AULA 43 - MÓDULO: SAÚDE
SUPLEMENTAR
AULA 01 - INTRODUÇÃO À SAÚDE
SUPLEMENTAR
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Para proteger o consumidor em relação ao plano de saúde, o
Estado criou a Agência Nacional de Saúde por intermédio da Lei n.
9.961/2000, ratificando a proposição de que a saúde é tutelada pelo
Estado. Existe também a Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que
dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
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1. Conceito de contrato
O contrato é o instrumento que concretiza uma relação jurídica de
natureza obrigacional, normatizando direitos e deveres para os
contratantes.
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CARACTERÍSITCAS DO CONTRATO
Plurilateralidade: dá-se a plurilateralidade, quando o beneficiário
pertence a planos coletivos, entretanto, se o beneficiário contratar
individualmente o plano de saúde, a característica do contrato passa
a ser bilateral.
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Trato sucessivo e prazo indeterminado: os efeitos contratuais
prolongam-se no tempo, e a rescisão contratual opera-se por vontade
das partes. Contudo, em se tratando de contrato de plano de saúde, a
rescisão por parte da operadora somente será legal se houver expressa
autorização da ANS, nas hipóteses de inadimplemento superior a 60
dias.
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Onerosidade: trata-se de um contrato que envolve necessariamente
pagamento sucessivo e mensal do beneficiário. Ressalte-se que o
inadimplemento por si só não permite que a operadora do plano de
saúde suspenda ou interrompa o atendimento, muito menos a rescisão
unilateral sem expressa autorização da ANS, precedido do devido
processo administrativo.
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Comutatividade: refere-se à troca de obrigações. Nesse caso,
obrigações mútuas para os contratantes. Para o beneficiário, o
pagamento das mensalidades; para o plano de saúde, a
disponibilização de atendimento em rede de serviços médicos.
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Adesão: não há espaço para modificar as cláusulas contratuais. O
beneficiário assina o contrato já elaborado pela operadora do plano de
saúde.
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Aleatoriedade: contrato aleatório é aquele que repousa sobre um
acontecimento incerto. Nesse caso, a operadora do plano de saúde
assume o risco financeiro de arcar com o ônus dos gastos médicos,
tratamentos médicos, exames laboratoriais etc.
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1. Conceito de contrato de plano de saúde
O contrato de plano de saúde é um contrato celebrado entre
beneficiário e plano de saúde. Aquele paga as mensalidades, e este
disponibiliza o atendimento em rede hospitalar.
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A experiência indica que as operadoras de plano de saúde:
Negam cobertura de internação e exames laboratoriais.
Restrição no período de internação.
Aumento desproporcional no valor da mensalidade do beneficiário,
quando ele completa 59 anos de idade.
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A experiência indica que as operadoras de plano de saúde:
Negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que
a natureza do medicamento é experimental ou não está previsto no rol de
procedimentos da ANS.
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1. Conceito de plano privado de assistência à saúde
“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite
financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e
atendimento por profissionais ou serviços de saúde, visando a
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta e ordem do consumidor”. (Art. 1º, inc. I)
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2. Conceito de operadora de plano de saúde
“Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade
civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere
produto, serviço ou contrato, de que trata o inciso I deste artigo”. (Art.
1º, inc. II)
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3. Conceito de carteira
“Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos
assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em que qualquer das
modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os
direitos e obrigações nele contidos.” (Art. 1º, inc. III)
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A Lei n. 9.656/98 inclui as cooperativas que operam os produtos
de que tratam o inciso I, § 1º do artigo 1º da mencionada lei, bem assim
as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à
saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.
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ADMINISTRADORAS
São as empresas que administram planos ou serviços de
assistência à saúde, sendo que, no caso de administração de planos, são
financiadas por operadora, não assumem o risco decorrente da operação
desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada
de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.
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COOPERATIVAS MÉDICAS
São as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas
conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que
operam planos privados de assistência à saúde.
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AUTOGESTÃO
É o sistema fechado com público específico, vinculado a
entidades, públicas ou privadas, podendo ter personalidade jurídica
própria ou operar a assistência à saúde por meio de órgão interno
daquelas. A autogestão em assistência à saúde é o sistema no qual a
própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem
finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus
beneficiários, reduzindo os gastos decorrentes com a intermediação das
empresas de plano de saúde do mercado.
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MEDICINA EM GRUPO
Operam na modalidade medicina de grupo as empresas que
oferecem planos de saúde, abertamente, no mercado, prestando
serviços médicos em unidades próprias, em que os profissionais de
saúde são empregados da empresa de medicina em grupo, ou
através de unidades credenciadas por esta.
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“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou
similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças
listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12
desta lei, exceto:
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PLANO-REFERÊNCIA
O plano-referência define a cobertura mínima exigida pelos
contratos de planos de saúde.
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