Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh BENGET H SIMALANGO
132500079
PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2016
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. dr.
Pirngadi Medan. Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan pada Orangtua dan
Keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk moril dan
materil dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih atas semua
pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan.
Karya Tulis Ilmiah ini dibuat dalam rangka menyelesaikan Program Studi
Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir
ini tidak terlepas dari antuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam
kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih
kepada:
1. Bapak Setiawan S.Kep,MNS,Ph,D selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil
Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil dekan
III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
5. Ibu Nur Afi Darti S.Kp,M,Kep selaku Ketua Program DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
6. Ibu Reni Asmara S.Kp,MARS selaku Dosen Pembimbing yang telah
meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan
dan arahannya.
7. Ibu Dewi Elizadiani Suza S.Kp,MNS,Ph.D selaku Dosen Penguji yang
telah bersedia menjadi dosen penguji
Universitas Sumatera Utara
8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
9. Orangtua dan Keluarga yang memberikan dukungan dalam menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah.
10. Pasien saya yang bersedia menjadi pasien saya untuk melakukan Asuhan
Keperawatan.
11. Teman-teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara khususnya mahasiswa Program Studi DIII
Keperawatan Stambuk 2013.
12. Abang-abang dan teman-teman kostyang telah mendukung dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
13. Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah
mendukung bantuannya sehingga laporan ini dapat terselesaikan.
Medan, 2 Agustus 2016
Penulis
Benget H Simalango
132500079
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................................... ii
DAFTAR ISI .............................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1
1.1.Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2.Tujuan .................................................................................................. 6
1.2.1. Tujuan Umum .......................................................................... 6
1.2.2. Tujuan Khusus ......................................................................... 6
1.3.Manfaat ................................................................................................ 6
1.3.1. Peneliti ..................................................................................... 6
1.3.2. Bagi Institusi Pendidikan ......................................................... 6
1.3.3. Bagi Pasien ............................................................................... 7
BAB II PENGELOLAAN KASUS ........................................................... 8
2.1. Konsep Dasar ...................................................................................... 8
2.1.1. Pengkajian .................................................................................. 8
2.1.2. Analisa Data ............................................................................... 14
2.1.3. Rumusan Masalah ...................................................................... 14
2.1.4. Perencanaan................................................................................ 15
2.2. Asuhan Keperawatan Kasus ................................................................ 18
2.2.1. Pengkajian .................................................................................. 18
2.2.2. Analisa Data ............................................................................... 22
2.2.3. Perencanaan................................................................................ 25
2.2.4. Implementasi dan Evaluasi ........................................................ 28
BAB III PENUTUP ................................................................................... 31
3.1. Kesimpulan ......................................................................................... 31
3.2. Saran .................................................................................................... 31
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 33
LAMPIRAN ............................................................................................... 34
1. Kasus .............................................................................................. 34
2. Catatan Perkembangan ................................................................... 41
3. Lembar Konsul ............................................................................... 43
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi organ tubuh, pergerakan tubuh,
mempertahankan suhu, fungsi enzim, pertumbuhan dan pergantian sel yang rusak.
Metabolisme merupakan semua proses bio kimia pada sel tubuh. Proses
metabolisme berupa anabolisme (membangun) dan katabolisme (pemecahan).
Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan metabolisme tubuh
serta faktor-faktor mempengaruhinya.
Terhadap perkembangan anak, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap
perkembangan anak menurut (Nency & Arifin , 2005). Diantaranya menjadikan
anak apatis, gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain. Sedangkan
dampak jangka panjang adalah penurunan skor intelligence quotient (IQ),
penurunan perkembangan kognitif, penurunan integritas sensori, gangguan
pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja
merosotnya prestasi akademik di sekolah. Kurang gizi berpotensi menjadi
penyebab kemiskinan melalui rendahnya kualitas sumber daya manusia dan
produktivitas. Tidak heran jika gizi buruk yang tidak dikelola dengan baik, pada
jangka panjang akan menjadi ancaman hilangnya sebuah generasi penerus bangsa.
Pengertian yang umum kita gunakan selama ini terkait gizi untuk
diantaranya dikemukakan (gibson, 2005), yang mengemukakan bahwa gizi buruk
merupakan salah satu klasifikasi Status Gizi berdasarkan pengukuran
antropometri.
Sedangkan pengertian status gizi adalah suatu keadaan tubuh yang
diakibatkan oleh keseimbangan asupan zat gizi dengan kebutuhan. Keseimbangan
tersebut dapat dilihat dari variabel-variabel pertumbuhan, yaitu berat badan, tinggi
badan/ panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan dan panjang tungkai.
Menurut perkiraan WHO, sebanyak 54% penyebab kematian bayi dan
balita disebabkan oleh keadaan gizi anak yang buruk. Resiko meninggal dari anak
yang bergizi buruk 13 kali lebih besar dibandingkan anak yang normal. (World
Universitas Sumatera Utara
Bank, 2010). Sementara di Indonesia berdasarkan susenas tahun 2010 prevalensi
balita gizi buruk masih sebesar 8,8%.
Menurut Depkes RI (2010), gizi buruk adalah suatu keadaan kurang gizi
tingkat berat pada anak berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan
(BB,TB) <-3 standar deviasi WHO-NCHS dan atau ditemukan tanda-tanda klinis
marasmus, kwashiorkor dan marasmus kwashiorkor.
Beberapa pengertian gizi buruk menurut Depkes RI (2010) adalah sebagai berikut:
• Gizi buruk adalah keadaan kurang gizi tingkat berat pada anak
berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) <-3 SD
atau ditemukan tanda-tanda klinis marasmus, kwashiorkor dan
marasmus-kwashiorkor
• Marasmus adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan tampak
sangat kurus, iga gambang, perut cekung, wajah seperti orangtua dan
kulit keriput
• Kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema
seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wajah membulat dan
sembab, perut buncit, otot mengecil, pandangan mata sayu dan rambut
tipis/kemerahan
• Marasmus-kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda
gabungan dari marasmus dan kwashiorkor
Beberapa tanda-tanda klinis gizi buruk diatas menurut (Gibson, 2005), sebagai
berikut:
1. Marasmus
• Badan tampak sangat kurus
• Wajah seperti orangtua
• Cengeng atau rewel
• Kulit tampak keriput
• Jaringan lemak subkutis sampai tidak ada (pada daerah pantat
tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants)
• Perut cekung
• Iga gambang
• Seperti disertai penyakit infeksi (umumnya kronik) dan diare
Universitas Sumatera Utara
2. Kwashiorkor
• Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki
• Wajah membulat (moon face) dan sembab
• Pandangan mata sayu
• Rambut tipis, kemerahan seperti: warna rambut jagung, mudah
dicabut tanpa rasa sakit dan mudah rontok
• Perubahan status mental, apatis, dan rewel
• Pembesaran hati
• Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi
berdiri atau duduk
• Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
• Sering disertai penyakit infeksi (akut), anemia dan diare
3. Marasmus Kwashiorkor merupakan gabungan dari beberapa gejala klinis
marasmus dan kwashiorkor.
Terdapat sebuah model yang dikembangkan Unicef tahun 1990, untuk
mengurai faktor penyebab gizi buruk ini. (Soekirman 2000)
Dengan model tersebut, penyebab masalah gizi dibagi dalam tiga tahap, yaitu
penyebab langsung, penyebab tidak langsung dan penyebab mendasar.
• Terdapat dua penyebab langsung gizi buruk, yaitu asupan gizi yang
kurang dan penyakit infeksi
• Terdapat 3 faktor pada penyebab tidak langsung, yaitu tidak cukup
pangan, pola asuh yang tidak memadai, dan sanitasi, air
bersih/pelayanan kesehatan dasar yang tidak memadai
• Penyebab mendasar/akar masalah gizi buruk adalah terjadinya
krisis ekonomi, politik, dan sosial termasuk bencana alam, yang
mempengaruhi ketersediaan pangan, pola asuh dalam keluarga dan
pelayanan kesehatan serta sanitasi memadai, yang pada akhirnya
mempengaruhi status gizi balita/anak
Sebagai langkah awal penanggulangan masalah gizi buruk diatas, diperlukan
sistem kewaspadaan dini dengan indikator dan alat ukur sensitif. Menurut WHO,
Universitas Sumatera Utara
survailans gizi merupakan kegiatan pengamatan keadaan gizi, dalam rangka untuk
membuat keputusan yang berdampak pada perbaikan gizi penduduk.
Beberapa prinsip melaksanakan SKD-KLB gizi buruk tersebut antara lain:
kajian epidemiologi secara rutin, peringatan kewaspadaan dini, peningkatan
kewaspadaan dan kesiapsiagaan. Sedangkan berbagai upaya yang dapat dilakukan
dalam upaya penanggulangan masalah gizi buruk menurut Depkes RI (2010)
dirumuskan dalam beberapa kegiatan berikut:
a. Meningkatkan cakupan deteksi dini gizi buruk melalui penimbangan
bulanan balita di posyandu
b. Meningkatkan cakupan dan kualitas tata laksana kasus gizi buruk di
puskesmas/RS dan rumah tangga
c. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu dalam memberikan
asuhan gizi pada anak
Secara umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor
fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patofisiologi seperti adanya
penyakit tertentu yang menganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhan
nutrisi, faktor sosioekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi.
Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI)
dan Ideal ody Weight (IBW).
1. Body Mass Index (BMI)
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan.
BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tuuh dan sebagai panduan untuk
mangkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.
Rumus BMI diperhitungkan:
𝐵𝐵𝐵𝐵(𝐾𝐾𝐾𝐾)𝑇𝑇𝐵𝐵(𝑀𝑀)
𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝐵𝐵𝐵𝐵(𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝)𝑥𝑥704,5
𝑇𝑇𝐵𝐵(𝑖𝑖𝑝𝑝𝑖𝑖𝑖𝑖)2
2. Ideal Body Weight (IBW)
Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang
sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi dengan
100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, dinyatakan bahwa sebanyak 19
provinsi di Indonesia mempunyai prevalensi gizi buruk dan gizi kurang diatas
prevalensi nasional, yaitu nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Utara, Sumatera
Barat, Riau, Jambi, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan
Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Sulawesi
Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Sulawesi Barat, Maluku, Maluku Utara,
Papua Barat dan Papua. Selain itu, hasil laporan riset kesehatan dasar nasional
2013 bagi status gizi provinsi Sumatera Utara menurut berat badan per umur
(BB/U) mencatatkan angka gizi buruk 8.4% dan angka gizi kurang 14,3%
(Laporan Riskesdas.2013).
Prevalensi gizi buruk nasional berdasarkan presentase berat badan per
umur (BB/U) pada anak balita mencapai 5,4% dan gizi kurang adalah 18,4%. Bila
dibandingkan dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana
Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target
MGD untuk Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut
sudah terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi.
Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas
prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara
(22,7%), Sumatera Barat (24,8%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara
Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6%), Kalimantan Barat (22,5%),
Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur
(19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo
(25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua
Barat (23,2%) dan Papua (21,2%). (Badan Pusat Statistik.2014).
Berdasarkan hasil surve awal di RSUD. dr. Pirngadi Medan didapati
bahwa jumlah kasus malnutrisi pada balita diruang rawat anak sebanyak 61 kasus.
Sebelumnya belum pernah ada dilakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi
malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan sehingga tidak didapatkan data mengenai
angka kejadian malnutrisi. Oleh karena itu peneliti tertarik melakukan penelitian
untuk mengetahui prevalensi kejadian malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan
terutama pada anak balita. Penelitian ini dilakukan di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Universitas Sumatera Utara
karena rumah sakit ini merupakan salah satu rumah sakit rujukan masyarakat kota
Medan.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif bagi pasien malnutrisi dengan masalah
kebutuhan dasar gangguan nutrisi pada pasien.
1.2.2. Tujuan Khusus
- Melakukan pengkajian pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan
dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan diagnosa keperawatan pada pasien Malnutrisi dengan masalah
kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan intervensi pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan
dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan implementasi pada pasien Malnutrisi dengan masalah
kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
1.3. Manfaat
1.3.1. Peneliti
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi peneliti adalah untuk
menambah wawasan bagi peneliti dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada
pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh.
1.3.2. Bagi instansi pendidikan
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi instansi pendidikan adalah
sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk
Universitas Sumatera Utara
meningkatkan kualitas mahasiswa khususnya mahasiswa DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
1.3.3. Bagi Pasien
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi pasien adalah pasien dapat
menerima asuhan keperawatan secara komprehensif selama penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini berlangsung.
Universitas Sumatera Utara
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
2.1.1. Pengkajian
Pengkajian adalah dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam tiga tahap
kegiatan yang meliputi pengumpulan data, analisi data, dan penentuan masalah.
Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun
setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu :
status kesehatan pasien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan
data yang berisikan status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
media atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada pasien.
A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan pasien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
Universitas Sumatera Utara
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit ( Initial
Assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (On Going
Assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data
(Reassessment).
B. Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang kesehatan pasien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
C. Karakteristik Data
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pasien. Data
yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah pasien yang
adekuat. Misalnya pasien tidak mau makan, kaji secara mendalam kenapa pasien
tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk
makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan
nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati
dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
kiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang
suatu kondisi pasien. Misalnya, pasien tidak mau makan, perawat tidak boleh
langsung menuliskan : pasien tidak mau makan karena depresi berat. Diperlukan
penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
Universitas Sumatera Utara
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
d. Informasi Yang Diperlukan
1. Segala sesuatu tentang pasien sebagai makhluk bio-psiko-sosial dan
spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari,
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang menganggu kemampuan
pasien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan
yang dilakukan terhadap pasien
e. Sumber Data
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari pasien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan
yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat
pasien (keluarga), seperti orangtua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan
dekat dengan pasien.
3. Sumber data Lainnya
Catatan pasien (perawatan atau rekam medis pasien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan pasien dimasa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
adalah:
a. Pasien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
b. Orang terdekat
c. Catatan pasien
d. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
Universitas Sumatera Utara
e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
h. Perawat lain
i. Kepustakaan
f. Jenis Data
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), seperti: warna kulit, tanda-
tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui ‘senses’:
Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
pasien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,
dll.
g. Cara Pengumpulan Data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas pasien, keluhan utama,
riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-
hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang pasien antara lain:
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.
h. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh pasien, bisa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi pasien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.
Universitas Sumatera Utara
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan pasien, serta untuk menjalin hubungan anatara perawat
dengan pasien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu pasien, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.
Semua interaksi perawat dengan pasien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu tehnik yang berusaha untuk mengajak pasien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan. Tehnik tersebut mencakup keterampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Tehnik verbal meeliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon pasien. Tehnik non verbal meliputi:
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan
secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi
juga merupakan yang sulit dipelajari.
i. Pengamatan / Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi pasien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan dilakukan dijelaskan secara
terinci kepada pasien (meskipun komunikasi traupetik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
pasien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
baik). Misalnya : Pak, saya kan menghitung nafas bapak dalam satu
menit kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,
karena kemungkinan pasien akan berusaha untuk mengatur nafasnya
Universitas Sumatera Utara
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual pasien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain
j. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pada pasien untuk
menentukan masalah kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah:
1. Inspeksi
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti: Mata kuning (icteric), terdapat
struma dileher, kulit kebiruan (sianosis), dll.
2. Palpasi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema,
krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Askultasi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik pasien. Misalnya: kembung batas-batas jantung,
batas hepar paru-paru (mengetahui pengembangan paru); dll.
Universitas Sumatera Utara
2.1.2. Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data,
diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah dari keperawatan pasien.
Fungsi analisis data:
A. Dapat menginterprestasikan data keperawatan dan kesehatan, sehingga
data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah
dan kebutuhan pasien
B. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan
keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan
Cara analisis data:
A. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
B. Mengkelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
C. Membandingkan dengan standar berdasarkan kebutuhan keperawatan
D. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan
2.1.3. Rumusan Masalah
Apabila masalah telah didentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan
kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah
diatas bersama-sama sekaligus jadi diputuskan masalah mana yang dapat diatasi
terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan pasien hirarki maslow menjadi rujukan
perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan pasien. Kebutuhan fisiologi
menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan
psikososial seperti: aman-nyaman, pengetahuan, cinta memiliki, harga diri, dan
aktualisasi diri.
Universitas Sumatera Utara
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-
sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah
pasien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psikop-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan penegetahuan yang relevan
2.1.4. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada pasien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005). Dalam
menetapakan perencanaan seorang perawat perlu berkolaborasi dengan berbagai
pihak yakni: pasien, keluarga, serta petugas medis lain seperti: dokter, ahli
farmasi, dan nutrisionis.
A. Tahap-tahap merencanakan asuhan keperawatan
1. Menetapakan prioritas
Penetapan prioritas dibutuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasikan urutan
intervensi keperawatan ketika pasien mempunyai masalah dalam menetapkan
prioritas tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan,
kebutuhan, dan keselamatan pasien.
Prioritas diklasifikasikan menjadi tiga yakni: tingi, menengah, dan rendah:
a. Prioritas tinggi
Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat menghabiskan ancaman
bagi pasien atau orang lain bila tidak segera ditangani.
b. Prioritas menengah
Prioritas menengah mencakup kebutuhan pasien non emergency tidak
mengancam kehidupan.
Universitas Sumatera Utara
c. Prioritas rendah
Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan suatu
penyakit spesifik.
2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan
Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran yang ingin dicapai dalam pemberian
intervasi terhadap dua tipe tujuan dan harus dicapai yakni jangka pendek
(diarahkan rencana keperawatan mendesak) dan harus dicapai dalam waktu yang
relatif singkat. Tipe lain adalah tujuan jangka panjang yang dicapai dalam waktu
yang relatif lebih lama. Biasanya tujuan jangka panjang berfokus pada
pencegahan rehabilitasi dan pendidikan kesehatan.
Dalam menentukan tujuan dan beberapa kriteria yakni sebagai berikut:
a) Berfokus kepada pasien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku
pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah
tersebut telah didentifikasikan dalam diagnosis keperawatan
b) Jelas dan singkat
c) Dapat diukur dan diobservasi
d) Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
e) Realistik untuk kemampuan/kondisi pasien dalam waktu seperti yang
ditetapkan
f) Realistik untuk tingkat pengalaman dan keterampilan perawat
g) Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien
h) Tujuan harus sejalandan menyokong terapi lain
Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan
a) Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat
keputusan
b) Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status
kesehatan
c) Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
d) Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup
perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh pasien dan bagaimana
kemampuan pasien sebelum mencapai tujuan
Universitas Sumatera Utara
3. Menetapkan Intervensi
Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang
perawat menetapkan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.
4. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan
Mendokumentasikan perlu dilakukan sebagai bukti dan juga dapat digunakan
sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan keperawatan
lain di kemudian hari.
Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut:
a. Memakai tenaga kerja yang tepat
b. Dapat memodifikasikan
c. Bersifat spesifik
B. Manfaat membuat perencanaan asuhan keperawatan
Tujuan dan dalam pembuatan perencanaan agar setiap implementasi asuhan
keperawatan dapat dilakukan langkah yang tepat dan efisien.
1. Sebagai penghubung kebutuhan pasien
2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilakukan
3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan
pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan
4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan
keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2.2. Asuhan Keperawatan Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
2.2.1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai jadwal dinas mahasiswa praktik di RSUD. dr.
Pirngadi Medan pada tanggal 23-28 Mei 2016 mahasiswa melakukan pengkajian
keperawatan pada An. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan
dengan secara lengkap terdapat lampiran 1.
1. Biodata
Pasien adalah seorang laki-laki, pasien baru berumur 3 tahun 7 bulan dengan
agama yang dianut oleh pasien adalah agama Islam, alamat pasien di Ayahanda
Jln. Cangkir No.17, pasien masuk rumah sakit tanggal 24 Mei 2016 dan nomor
register pasien adalah 00.33.64.19 diruangan/kamar Melati 1` lantai 2, tanggal
pengkajian dilakukan pada tanggal 25-27 Mei 2016 dengan diagnosa medis
Malnutrisi.
Genogram:
Ket:
: :Laki-laki
Universitas Sumatera Utara
: Perempuan
: Garis Hubungan Keluarga
: Pasien
2. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan berat badan pasien turun secara
drastis dan pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,
hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan tubuh
pasien terasa lemas. Pasien hanya terbaring di tempat tidur dan terdiagnosa oleh
medis adalah Malnutrisi (Gizi Buruk).
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kesehatan pasien sekarang disebabkan oleh kurangnya nafsu makan pada 6 bulan
belakangan ini. Pasien tidak nafsu makan dan berat badan (BB) berkurang secara
tiba-tiba. Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak memiliki riwayat penyakit
yang lain.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien tidak
lengkap pada saat imunisasi dan sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah
sakit.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orangtua pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang mengalami
penyakit yang diderita/dialami oleh pasien.
Universitas Sumatera Utara
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pada saat pengkajian pasien tidak dapat ditanya karena pasien masih anak-anak
dan belum mengetahui tentang persepsi, konsep diri, gambaran diri, ideal diri,
harga diri, peran diri dan identitas diri.
7. Status Mental
Tingkat kesadaran pasien tidak begitu baik, karena pasien tampak lemas, dalam
pengkajian pasien hanya terbaring ditempat tidur pasien.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien tidak begitu sadar (lemah), pasien tampak lesu dan lemas.
Tanda-tanda vital pasien setelah diperiksa: suhu tubuh 37,8°C, tekanan darah:
80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB): 50 cm,
berat badan (BB): 10 kg. Bentuk kepala simetris dengan kulit kepala yang bersih,
rambut tidak lebat dan tidak berbau dengan warna kulit sawo matang. Struktur
wajah pasien simetris dan oval, kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata
pasien lengkap dan simetris, konjungtiva dan sclera pasien tampak merah, tekanan
bola mata pasien baik. Hidung pasien lengkap memiliki tulang hidung dan
seputum nasi, dalam lubang hidung pasien tidak ada kotoran dan pasien memiliki
cuping hidung. Bentuk telinga pasien simetris, memiliki daun telinga dengan
ukuran telinga yang normal, untuk ketajaman pendengaran pada pasien hasil
pemeriksaan tidak dapat dilakukan. Mulut dan faring pasien dengan keadaan bibir
pasien yang kering, keadaan gusi pasien merah muda dan bersih, keadaan gigi
pasien bersih dengan keadaan lidah bersih. Tidak ditemukan adanya
pembengkakan thyroid dan posisi trachea normal dibagian medial, suara pasien
normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis,
denyut nadi karotis teraba. Kebersihan kulit bersih, suhu tubuh pasien dalam
keadaan tidak normal, warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit pasien
kembali < 3 detik, kulit pasien tampak kering dan tidak ditemukan adanya
kelainan pada kulit pasien. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya
kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat
pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki
Universitas Sumatera Utara
dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk
melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan
untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang
diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam
pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.
9. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Pola makan dan minum pada pasien memiliki frekuensi makan 1-2 kali sehari
dengan porsi sedikit, pasien memiliki nafsu makan yang kurang baik, tidak ada
nyeri di ulu hati, pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan, pasien
selalu muntah ketika makan, dan pasien tidak pernah memisahkan diri ketika
makan, orangtua pasien mengatakan untuk makan pasien terlebih dulu harus
menggiling makanan yang akan dikonsumsi. Dalam perawatan diri, tubuh pasien
tampak bersih, untuk gigi dan mulut terlihat bersih, kebersihan kuku kaki dan
tangan pasien tampak bersih dan tidak ditemukan warna hitam pada ujung-ujung
kuku pasien. Pola kegiatan/aktivitas pasien tidak dapat melakukan dengan mandiri
dan dibantu oleh orangtua pasien, untuk aktivitas ibadah pasien tidak dapat
melakukan karena pasien hanya terbaring lemas ditempat tidur pasien. Dalam
Buang Air Besar (BAB) pasien memiliki pola BAB 2-4 x/hari untuk BAB, pasien
mengatakan karakter dari fesesnya adalah keras dan kadang-kadang berair, tidak
pernah mengalami perdarahan saat BAB, pasien mengatakan terakhir kali BAB
hari kamis pagi tgl 26 Mei 2016, pasien tidak ditemukan menggunakan laksatif
dan pasien mengatakan tidak mengalami diare. Untuk Buang Air Kecil (BAK)
pola dalam BAK pasien sering dengan karakter urine kuning bening, pasien
mengatakan tidak pernah mengalami rasa nyeri saat BAK, pasien juga tidak
memiliki riwayat penyakit ginjal dan tidak menggunakan obat diuretic. Dalam
mekanisme koping, pasien termasuk dalam adaptif untuk menghadapi suatu
masalah dan untuk bicara dengan orang lain.
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS:
- Orangtua pasien
mengatakan tidak
nafsu makan.
- Berat badan turun
secara drastis.
- Tubuh terasa
lemas.
DO:
- Pasien tampak
kurang makan.
- Membran mukosa
kering.
- Ketidakmampuan
memakan
makanan.
- Nyeri abdomen.
- Bising usus
hiperaktif.
Penurunan nafsu
makan menurun
Gangguan pada
saluran pencernaan
Kurangnya enzim
yang diperlukan
Ketidakseimbangan
Nutrisi: kurang dari
kebutuhan
Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kurang dari
Kebutuhan Tubuh.
Universitas Sumatera Utara
2. DS:
- Oragtua pasien
mengatakanpasie
n tidak nafsu
makan.
- Orangtua pasien
mengatakan
pasien sering
muntah.
- Orangtua pasien
mengatakan tidak
selera pada saat
makan.
DO:
- Pasien tampak
penurunan turgor
kulit
- Membran mukosa
kering
- Peningkatan suhu
tubuh
- Kelemahan pada
tubuh
- Penurunan berat
badan secara tiba-
tiba
Kurangnya
kemampuan absorsi
Kurangnya
kemampuan
memakan makanan
Adanya rasa nyeri
pada bagian
abdomen
Kekurangan Volume
Cairan
Kekurangan Volume
Cairan:
Mual dan Muntah.
Universitas Sumatera Utara
Masalah Keperawatan
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan.
2. Kekurangan Volume Cairan: Mual dan Muntah.
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan
kekurangan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala
umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan makanan yang cukup
atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan
penurunan energi, pucat pada kulit, membran mukosa dan konjungtiva.
2. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan Mual dan Muntah, gejala
umumnya adalah penurunan asupan cairan ditandai dengan penurunan
turgor kulit, membran mukosa kering, peningkatan suhu tubuh dan
penurunan berat badan secara tiba-tiba.
Universitas Sumatera Utara
2.2.3. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/
Tanggal
No.DX Perencanaan Keperawatan
Selasa/
24 Mei
2016
Ketidakseimb
angan Nutrisi:
Kurang dari
Kebutuhan
Tubuh.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
NOC: Nutritional Status/ Status Nutrisi
- Pasien mampu meningkatkan berat
badan.
- Pasien mampu menyeimbangkan asupan
gizi makan.
- Pasien mampu mengatur ketidakteraturan
makan.
Rencana Tindakan Rasional
Ketidakseimbangan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan:
1. Bina hubungan saling
percaya dengan pasien.
2. Bicarakan kemungkinan
penyebab penurunan berat
badan.
3. Anjurkan makanan yang
sesuai dan dalam bentuk
yang menarik untuk
pasien.
4. Ajarkan pasien dan
keluarga cara memilih
makanan yang bergizi
untuk pasien.
1. Mendekatkan
diri pada pasien
2. Memudahkan
pasien untuk
menambah
berat badan
3. Memudahkan
pasien untuk
memilih
makanan yang
sehat
4. Memudahkan
pasien dan
keluarga untuk
menyeimbangk
Universitas Sumatera Utara
5. Bicarakan dengan pasien
metode mencatat asupan
makanan setiap hari.
6. Kaji adanya mual dan
muntah.
an asupan
kalori
5. Memudahkan
pasien untuk
melihat catatan
kenaikan berat
badan pasien
6. Mengurangi
resiko
terhambatnya
ketidakseimban
gan nutrisi pada
pasien
Universitas Sumatera Utara
Hari/
Tanggal
No.DX Perencanaan Keperawatan
Selasa/
24 Mei
2016
Kekurangan
Volume
Cairan: Mual
dan Muntah.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
- Pasien mampu menyeimbangkan volume
cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
- Pasien mampu meningkatkan asupan
cairan.
- Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda
dehidrasi.
Rencana Tindakan Rasional
Kekurangan Volume Cairan:
Mual dan Muntah:
1. Rencanakan target
pemberian asupan cairan.
2. Kaji pemahaman pasien
tentang alasan
mempertahankan hidrasi
yang adekuat.
3. Catat asupan dan
haluaran.
4. Pantau asupan peroral dan
haluaran cairan.
1. Mempermudah
untuk
memantau
kondisi pasien.
2. Membantu
pasien dalam
mengatasi
gangguan.
3. Untuk
mengetahui
perkembangan
status
kesehatan
pasien.
4. Untuk
mengontrol
asupan pasien.
Universitas Sumatera Utara
2.2.4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/
tanggal
No. DX Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Rabu/ 25
Mei
2016
Ketidakseimban
gan Nutrisi:
Kurang dari
Kebutuhan.
1. Bina hubungan saling
percaya dengan pasien.
2. Bicarakan kemungkinan
penyebab penurunan berat
badan.
3. Anjurkan makanan yang
sesuai dan dalam bentuk
yang menarik untuk pasien.
4. Ajarkan pasien dan keluarga
cara memilih makanan yang
bergizi untuk pasien.
5. Bicarakan dengan pasien
metode mencatat asupan
makanan setiap hari.
6. Kaji adanya mual dan
muntah.
S:
- Pasien
mengatakan
adanya nyeri
pada bagian
abdomen
- adanya
demam yang
dirasakan
- tubuh pasien
terasa lemas
O:
- Pasien
tampak
kurang
makan
- membran
mukosa
kering
- ketidakmam
puan
memakan
makanan,
nyeri
abdomen
- bising usus
hiperaktif
A: Masalah
Universitas Sumatera Utara
belum teratasi.
P: Intervensi
dilanjutkan.
Kamis/
26 Mei
2016
Kekurangan
Volume Cairan:
Mual dan
Muntah.
1. Rencanakan target
pemberian asupan cairan.
2. Kaji pemahaman pasien
tentang alasan
mempertahankan hidrasi
yang adekuat.
3. Catat asupan dan haluaran.
4. Pantau asupan peroral dan
haluaran cairan.
S:
- Pasien
mengatakan
adanya rasa
hangat pada
tubuh
- Sering buang
air kecil
- Tidak selera
pada saat
makan
O:
- Pasien
tampak
penurunan
turgor kulit
- Membran
mukosa
kering
- Peningkatan
suhu tubuh
- Kelemahan
pada tubuh
- Penurunan
berat badan
secara tiba-
tiba
A: Masalah
belum teratasi.
Universitas Sumatera Utara
P: Intervensi
dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
BAB III
PENUTUP
Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada An. A Dengan Proritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh,
maka penulis menari kesimpulan sebagai berikut:
3.1. Kesimpulan
Pada pengkajian tahap awal dari proses keperawatan pada an. A dapat
diambil kesimpulan yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah
Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh. Pasien mengalami penurunan
berat badan secara tiba-tiba dan tubuh terasa lemas. Data-data yang mendukung
adalah adanya tidak nafsu makan, mual dan muntah. suhu tubuh 37,8°C, tekanan
darah: 80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB):
50 cm, berat badan (BB): 10 kg.
Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada an. A dibuat suatu
perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan
perencanaan dan prioritas masalah.
Implementasi yang dilakukan penulis pada an. A sesuai dengan rencana
tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.
3.2. Saran
Berdasarkan hasil yang diperoleh dan setelah membahas masalah-masalah
yang dihadapi didalam perawatan pasien dengan masalah kebutuhan. Gangguan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, maka penulis dapat memberikan saran
sebagai berikut:
1. Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan
menambah referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan
anak, agar dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan
secara optimal.
Universitas Sumatera Utara
2. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas
kesehatan dapat lebih optimal dalam melakukan praktek dan
melaksanakan asuhan keperawatan secara benar sesuai dengan standar
praktek keperawatan.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, A. Aziz (2006). Kebutuhan Dasar Manusia (Aplikasi Konsep
danProses Keperawatan), Edisi 2, Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:
EGC.
Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku
2. Jakarta: EGC.
Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku
3. Jakarta: EGC.
Tarwoto Wartonah (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,
Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.
Universitas Sumatera Utara
Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 Tahun 7 Bulan
Status Perkawinan : -
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : -
Alamat : Ayahanda, Jln Cangkir, No.17
Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2016
No. Register : 00.33.64.19
Ruangan/Kamar : Melati 1
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 24-26 Mei 2016
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Malnutrisi
Universitas Sumatera Utara
Genogram:
Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Hubungan Keluarga
: Pasien
II. KELUHAN UTAMA
Orangtua pasienmengatakan berat badan pasien turun secara drastis dan
pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,
hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan
tubuh pasien terasa lemas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya Orangtua pasien mengatakan kurangnya nafsu makan pada 6 bulan belakangan terakhir ini.
Universitas Sumatera Utara
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Keluhan pasien belum dapat diatasi.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan Pasien merasakan rasa hangat, lemas pada tubuh dan penurunan berat badan.
2. Bagaimana dilihat Pasien tampak lemas dan selama wawancara pasien hanya terbaring ditempat tidur.
3. Severity
Pasien merasa terganggu dengan keadaan yang sekarang. 4. Time
Pasien mengatakan kondisi yang dialami belum banyak yang berubah.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak memilki riwayat penyakit yang lain. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat selain anjuran dari rumah sakit. C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi. D. Lama dirawat
- E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat. F. Imunisasi
Imunisasi pasien tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua Baik
B. Saudara kandung
Baik
Universitas Sumatera Utara
C. Penyakit keturunan yang ada -
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa - E. Anggota keluarga yang meninggal
-
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Orangtua pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : - Ideal diri : - Harga diri : - Peran diri : - Identitas : -
C. Keadaan Emosi -
D. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti: - 2. Hubungan dengan keluarga:Pasien merupakan anak kandung dari
keluarganya 3. Hubungan dengan orang lain: - 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: -
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan: Orangtua pasien mengatakan agama yang dianut adalah agama Islam.
2. Kegiatan ibadah: Pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya.
VII. STATUS MENTAL
A. Tingkat Kesadaran : Kurang baik B. Penampilan : Baik C. Pembicaraan : Kurang baik D. Alam Perasaan : Lesu E. Afek : Datar F. Interaksi mata : Kontak mata kurang G. Persepsi : - H. Proses Pikir : - I. Isi Pikir : -
Universitas Sumatera Utara
J. Waham : - K. Memori : -
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum sedang dan tampak lemas. B. Tanda-tanda Vital 1. Suhu tubuh : 37,8°C 2. Tekanan darah : 80/60 mmHg 3. Nadi :72x/menit 4. Pernafasan :27x/menit 5. Skala Nyeri : - 6. TB : 50 cm 7. BB : 10 kg C. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala
- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Bersih - Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak lebat - Bau : Tidak berbau - Warna kulit : Sawo matang
3. Wajah
- Warna kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Simetris dan oval
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris - Palpebra : Baik - Konjungtiva dan sklera : Tampak merah - Pupil : Baik - Cornea dan iris : Baik - Visus : Baik - Tekanan bola mata : Baik
5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Memiliki tulang - Lubang hidung : Lengkap
Universitas Sumatera Utara
- Cuping hidung : Memiliki cuping 6. Telinga
- Bentuk telinga : Simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Normal - Ketajaman pendengaran : Tidak dapat dilakukan
7. Mulut dan Faring - Keadaan bibir : Kering - Keadaan gusi dan gigi : Merah muda - Keadaan lidah : Bersih - Orofaring : Normal
8. Leher
- Posisi trachea : Simetris - Thyroid : Tidak ada pembengkakan - Suara : Normal - Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan - Vena jugularis : Tidak ada kelainan - Denyut nadi karotis : Teraba
9. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Baik - Kehangatan : Tidak normal - Warna : Sawo matang - Turgor : < 3 detik - Kelembaban : Kurang baik - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
10. Pemeriksaan lainnya
Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 2-3 kali/hari - Nafsu/selera makan : Kurang baik - Nyeri ulu hati : - - Alergi : -
Universitas Sumatera Utara
- Mual dan muntah : Muntah ketika makan - Waktu pemberian makan : Pagi,siang dan sore - Jumlah dan jenis makan : Porsi sedikit - Waktu pemberian cairan/minum : Pagi, siang dan sore - Masalah makan dan minum : Tidak nafsu makan
B. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih
C. Pola kegiatan/Aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total: Kurang baik - Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: tidak dapat
dilaksanakan oleh pasien. X. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 2-4 kali - Karakter feses : Keras dan kadang-kadang berair - Riwayat pendarahan : - - BAB terakhir : Kamis, 26 Mei 2016 - Diare : - - Penggunaan laksatif : Tidak ditemukan
2. BAK
- Pola BAK : Sering - Karakter urine : Kuning bersih - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : - - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : - - Penggunaan diuretik : - - Upaya mengatasi masalah : -
XI. Mekanisme koping
Adaptif : Mampu menyelesaikan sebagian masalah.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx Hari/ tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan.
Rabu/ 25 Mei 2016
09.00 WIB Bina hubungan saling
percaya dengan pasien.
Mengajarkan pasien
untuk mengetahui
kemungkinan penyebab
penurunan berat badan.
Mengajarkan pasien
memilih makanan yang
sesuai dan dalam bentuk
yang menarik untuk
pasien.
Mengajarkan pasien dan
keluarga cara memilih
makanan yang bergizi
untuk pasien.
S: Pasien mengatakan sudah mulai mampu untuk melakukan yang telah diajarkan. O: Pasien tampak sudah mampu melaksanakan kontrak yang disetujui. A: Masalah sebagian teratasi. P: Intervensi dilanjutkan untuk memperbaiki gangguan nutrisi.
Universitas Sumatera Utara
Kekurangan Volume Cairan: Mual dan Muntah.
Kamis/ 26 Mei 2016
09.00 WIB Bina hubungan saling
percaya kepada pasien.
Rencanakan target
pemberian asupan
cairan.
Kaji pemahaman pasien
tentang alasan
mempertahankan hidrasi
yang adekuat.
Catat asupan dan
haluaran.
Pantau asupan peroral
dan haluaran cairan.
S: Pasien mengatakn pentingnya asupan dan haluaran bagi kesehatannya. O: Pasien tampak mulai nafsu makan dan tidak merasakan mual dan muntah. A: Masalah sebagian teratasi. P: Intervensi dilanjutkan untuk memperbaiki asupan dan haluaran.
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa : BENGET H SIMALANGO Nim : 132500079 Dosen Pembimbing : Reni Asmara Ariga, S.Kp MARS Judul : Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan.
No Tanggal Materi Konsul Saran Paraf
1. 8 Juni 2016
Mengajukan judul KTI: - Asuhan Keperawatan
Pada An. A Dengan Masalah Keperawatan Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan di RSUD. Dr. Pirngadi
- Asuhan Keperawatan Pada An. M Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD. Dr. Pirngadi
- Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Masalah Kebutuhan Kekurangan Volume Cairan
Judul yang disarankan: - Asuhan Keperawatan
Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
2. 9 Juni
2016
Konsul judul KTI yang
disarankan
Materi yang disarankan:
- Angka gizi buruk di
Indonesia
- Dampak kekurangan gizi
pada anak
- Angka gizi buruk di
RSUD. Dr. Pirngadi
Medan
- Tujuan harus dibuat ada
tujuan khusus dan umum
- Manfaat ditujukan bagi
peneliti, instansi
Universitas Sumatera Utara
pendidikan, pasien
- Cari buku refrensi
tentang kekurangan gizi
3. 15 Juni 2016
Konsul BAB I sampai BAB III
Disarankan untuk melengkapi lembar konsul
4. 21 juni 2016
Konsul BAB I sampai BAB III
Disarankan untuk belajar kembali tentang materi dan melengkapi materi yang telah dianjurkan
5.
12 Juli 2016
Konsul revisi materi BAB II
Disarankan untuk menambah materi yang telah diberikan dan harus melengkapi materi yang disarankan
6
14 Juli 2016
Konsul revisi analisis data dan catatan perkembangan
Disarankan untuk memperbaiki penyusunan dan menyelesaikan materi yang disarankan
7.
17 Juli 2016
Konsul revisi BAB II sampai BAB III
Materi yang disarankan harus sudah selesai dikerjakan
8. 20 Juli 2016
Acc KTI
Universitas Sumatera Utara