Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo - UNESP
Faculdade de Filosofia de Ciecircncias - Campus de Mariacutelia SP
ALINE RODRIGUES PINTO
Mariacutelia
2015
2
ALINE RODRIGUES PINTO
DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA
RENAL CROcircNICA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa
de Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias ldquoJuacutelio de
Mesquita Filhordquo UNESP ndash Mariacutelia (SP) para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Fonoaudiologia
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Distuacuterbios da Comunicaccedilatildeo
Humana
Orientadora Dra Luciana Pinato
Co-orientadora Dra Roberta Gonccedilalves da Silva
Mariacutelia
2015
3
Pinto Aline Rodrigues
P659d Degluticcedilatildeo orofariacutengea e ritmos bioloacutegicos na
insuficiecircncia renal crocircnica Aline Rodrigues Pinto ndash
Mariacutelia 2015
78 f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Fonoaudiologia) ndash
Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias 2015
Bibliografia f 53-66
Orientador Luciana Pinato
Co-orientadora Roberta Gonccedilalves da Silva
1 Insuficiecircncia renal 2 Distuacuterbios da degluticcedilatildeo 3
Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo I Tiacutetulo
CDD 61632
4
ALINE RODRIGUES PINTO
DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA
RENAL CROcircNICA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Distuacuterbios da Comunicaccedilatildeo Humana da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias Universidade Estadual Paulista ndash UNESP ndash Campus de Mariacutelia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Fonoaudiologia
BANCA EXAMINADORA
Orientador __________________________________________
Drordf Luciana Pinato
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
2ordm Examinador__________________________________________
Drordf Jeniffer de Caacutessia Rillo Dutka
Universidade de Satildeo Paulo ndash USP FOB Bauru-SP
3ordm Examinador__________________________________________
Drordf Ceacutelia Maria Giacheti
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
Mariacutelia 23 de fevereiro de 2015
5
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus por sempre me conceder sabedoria nas escolhas dos melhores caminhos
coragem para acreditar forccedila para natildeo desistir e proteccedilatildeo para me amparar
Aos meus pais Rubens e Cleonice pelo amor incondicional pelos incentivos e
ensinamentos Tudo o que sou hoje devo a vocecircs
Ao meu irmatildeo Marcel a minha cunhada Marcela e a meu sobrinho Lucas pelo
carinho e companheirismo de sempre
Ao meu noivo Paulo por todo amor e dedicaccedilatildeo Por ter permanecido ao meu lado
me incentivando a percorrer este caminho por compartilhar anguacutestias e duacutevidas
sempre estendendo sua matildeo amiga
6
AGRADECIMENTOS
Agrave minha orientadora Drordf Luciana Pinato por acreditar em mim desde o
comeccedilo confiando a mim grandes desafios sempre disposta a me ouvir e a ensinar
Obrigada pela compreensatildeo e por me receber em seu laboratoacuterio sempre de braccedilos
abertos sem o qual este sonho natildeo teria sido possiacutevel Minha eterna gratidatildeo
Agrave minha coorientadora Drordf Roberta Gonccedilalves da Silva por compartilhar
seus conhecimentos sempre disposta a ouvir e a ajudar Pelo exemplo de pessoa e
profissional dedicada Obrigada por me permitir cumprir mais uma etapa ao seu
lado Minha eterna gratidatildeo
Agrave Drordf Paula Cristina Cola pelo carinho disponibilidade e prontidatildeo em
ajudar sempre
Agrave Drordf Ceacutelia Giacheti Dr Roberto Oliveira Dantas e Drordf Jeniffer Dutka
pelas indispensaacuteveis sugestotildees e por colaborarem para o aperfeiccediloamento deste
trabalho
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da UNESP ndash Mariacutelia
por todo auxiacutelio e suporte prestados
Agrave Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia por permitir a
realizaccedilatildeo deste sonho oferecendo sempre todo o suporte necessaacuterio
7
Agrave toda equipe meacutedica de Nefrologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia por abrir as portas deste universo incriacutevel sempre a disposiccedilatildeo
para ensinar e a ouvir minhas sugestotildees
Agrave toda equipe de enfermagem auxiliares de enfermagem e teacutecnicos em
radiologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia pela disposiccedilatildeo e
dedicaccedilatildeo de sempre Sem vocecircs esse sonho natildeo seria possiacutevel
Aos pacientes da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia sem
os quais esse trabalho natildeo se concretizaria
Aos integrantes do Laboratoacuterio de Estudos em Neuroinflamaccedilatildeo sob
coordenaccedilatildeo da Drordf Luciana Pinato especialmente a amiga Nathani pela
colaboraccedilatildeo e companheirismo nesta etapa tatildeo importante de minha carreira
profissional
As minhas amigas de trabalho da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade
de Mariacutelia que dia a dia foram pacientes em ouvir e compreender meus momentos
de alegrias e anguacutestias
Aos familiares e amigos pela amizade sincera respeito e carinho e por
serem pessoas tatildeo especiais em minha vida
Enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para
que este percurso pudesse ser concluiacutedo
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
2
ALINE RODRIGUES PINTO
DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA
RENAL CROcircNICA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa
de Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias ldquoJuacutelio de
Mesquita Filhordquo UNESP ndash Mariacutelia (SP) para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em Fonoaudiologia
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Distuacuterbios da Comunicaccedilatildeo
Humana
Orientadora Dra Luciana Pinato
Co-orientadora Dra Roberta Gonccedilalves da Silva
Mariacutelia
2015
3
Pinto Aline Rodrigues
P659d Degluticcedilatildeo orofariacutengea e ritmos bioloacutegicos na
insuficiecircncia renal crocircnica Aline Rodrigues Pinto ndash
Mariacutelia 2015
78 f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Fonoaudiologia) ndash
Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias 2015
Bibliografia f 53-66
Orientador Luciana Pinato
Co-orientadora Roberta Gonccedilalves da Silva
1 Insuficiecircncia renal 2 Distuacuterbios da degluticcedilatildeo 3
Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo I Tiacutetulo
CDD 61632
4
ALINE RODRIGUES PINTO
DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA
RENAL CROcircNICA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Distuacuterbios da Comunicaccedilatildeo Humana da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias Universidade Estadual Paulista ndash UNESP ndash Campus de Mariacutelia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Fonoaudiologia
BANCA EXAMINADORA
Orientador __________________________________________
Drordf Luciana Pinato
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
2ordm Examinador__________________________________________
Drordf Jeniffer de Caacutessia Rillo Dutka
Universidade de Satildeo Paulo ndash USP FOB Bauru-SP
3ordm Examinador__________________________________________
Drordf Ceacutelia Maria Giacheti
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
Mariacutelia 23 de fevereiro de 2015
5
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus por sempre me conceder sabedoria nas escolhas dos melhores caminhos
coragem para acreditar forccedila para natildeo desistir e proteccedilatildeo para me amparar
Aos meus pais Rubens e Cleonice pelo amor incondicional pelos incentivos e
ensinamentos Tudo o que sou hoje devo a vocecircs
Ao meu irmatildeo Marcel a minha cunhada Marcela e a meu sobrinho Lucas pelo
carinho e companheirismo de sempre
Ao meu noivo Paulo por todo amor e dedicaccedilatildeo Por ter permanecido ao meu lado
me incentivando a percorrer este caminho por compartilhar anguacutestias e duacutevidas
sempre estendendo sua matildeo amiga
6
AGRADECIMENTOS
Agrave minha orientadora Drordf Luciana Pinato por acreditar em mim desde o
comeccedilo confiando a mim grandes desafios sempre disposta a me ouvir e a ensinar
Obrigada pela compreensatildeo e por me receber em seu laboratoacuterio sempre de braccedilos
abertos sem o qual este sonho natildeo teria sido possiacutevel Minha eterna gratidatildeo
Agrave minha coorientadora Drordf Roberta Gonccedilalves da Silva por compartilhar
seus conhecimentos sempre disposta a ouvir e a ajudar Pelo exemplo de pessoa e
profissional dedicada Obrigada por me permitir cumprir mais uma etapa ao seu
lado Minha eterna gratidatildeo
Agrave Drordf Paula Cristina Cola pelo carinho disponibilidade e prontidatildeo em
ajudar sempre
Agrave Drordf Ceacutelia Giacheti Dr Roberto Oliveira Dantas e Drordf Jeniffer Dutka
pelas indispensaacuteveis sugestotildees e por colaborarem para o aperfeiccediloamento deste
trabalho
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da UNESP ndash Mariacutelia
por todo auxiacutelio e suporte prestados
Agrave Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia por permitir a
realizaccedilatildeo deste sonho oferecendo sempre todo o suporte necessaacuterio
7
Agrave toda equipe meacutedica de Nefrologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia por abrir as portas deste universo incriacutevel sempre a disposiccedilatildeo
para ensinar e a ouvir minhas sugestotildees
Agrave toda equipe de enfermagem auxiliares de enfermagem e teacutecnicos em
radiologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia pela disposiccedilatildeo e
dedicaccedilatildeo de sempre Sem vocecircs esse sonho natildeo seria possiacutevel
Aos pacientes da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia sem
os quais esse trabalho natildeo se concretizaria
Aos integrantes do Laboratoacuterio de Estudos em Neuroinflamaccedilatildeo sob
coordenaccedilatildeo da Drordf Luciana Pinato especialmente a amiga Nathani pela
colaboraccedilatildeo e companheirismo nesta etapa tatildeo importante de minha carreira
profissional
As minhas amigas de trabalho da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade
de Mariacutelia que dia a dia foram pacientes em ouvir e compreender meus momentos
de alegrias e anguacutestias
Aos familiares e amigos pela amizade sincera respeito e carinho e por
serem pessoas tatildeo especiais em minha vida
Enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para
que este percurso pudesse ser concluiacutedo
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
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e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
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ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
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Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
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Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
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SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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67
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Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
3
Pinto Aline Rodrigues
P659d Degluticcedilatildeo orofariacutengea e ritmos bioloacutegicos na
insuficiecircncia renal crocircnica Aline Rodrigues Pinto ndash
Mariacutelia 2015
78 f 30 cm
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Fonoaudiologia) ndash
Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias 2015
Bibliografia f 53-66
Orientador Luciana Pinato
Co-orientadora Roberta Gonccedilalves da Silva
1 Insuficiecircncia renal 2 Distuacuterbios da degluticcedilatildeo 3
Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo I Tiacutetulo
CDD 61632
4
ALINE RODRIGUES PINTO
DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA
RENAL CROcircNICA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Distuacuterbios da Comunicaccedilatildeo Humana da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias Universidade Estadual Paulista ndash UNESP ndash Campus de Mariacutelia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Fonoaudiologia
BANCA EXAMINADORA
Orientador __________________________________________
Drordf Luciana Pinato
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
2ordm Examinador__________________________________________
Drordf Jeniffer de Caacutessia Rillo Dutka
Universidade de Satildeo Paulo ndash USP FOB Bauru-SP
3ordm Examinador__________________________________________
Drordf Ceacutelia Maria Giacheti
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
Mariacutelia 23 de fevereiro de 2015
5
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus por sempre me conceder sabedoria nas escolhas dos melhores caminhos
coragem para acreditar forccedila para natildeo desistir e proteccedilatildeo para me amparar
Aos meus pais Rubens e Cleonice pelo amor incondicional pelos incentivos e
ensinamentos Tudo o que sou hoje devo a vocecircs
Ao meu irmatildeo Marcel a minha cunhada Marcela e a meu sobrinho Lucas pelo
carinho e companheirismo de sempre
Ao meu noivo Paulo por todo amor e dedicaccedilatildeo Por ter permanecido ao meu lado
me incentivando a percorrer este caminho por compartilhar anguacutestias e duacutevidas
sempre estendendo sua matildeo amiga
6
AGRADECIMENTOS
Agrave minha orientadora Drordf Luciana Pinato por acreditar em mim desde o
comeccedilo confiando a mim grandes desafios sempre disposta a me ouvir e a ensinar
Obrigada pela compreensatildeo e por me receber em seu laboratoacuterio sempre de braccedilos
abertos sem o qual este sonho natildeo teria sido possiacutevel Minha eterna gratidatildeo
Agrave minha coorientadora Drordf Roberta Gonccedilalves da Silva por compartilhar
seus conhecimentos sempre disposta a ouvir e a ajudar Pelo exemplo de pessoa e
profissional dedicada Obrigada por me permitir cumprir mais uma etapa ao seu
lado Minha eterna gratidatildeo
Agrave Drordf Paula Cristina Cola pelo carinho disponibilidade e prontidatildeo em
ajudar sempre
Agrave Drordf Ceacutelia Giacheti Dr Roberto Oliveira Dantas e Drordf Jeniffer Dutka
pelas indispensaacuteveis sugestotildees e por colaborarem para o aperfeiccediloamento deste
trabalho
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da UNESP ndash Mariacutelia
por todo auxiacutelio e suporte prestados
Agrave Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia por permitir a
realizaccedilatildeo deste sonho oferecendo sempre todo o suporte necessaacuterio
7
Agrave toda equipe meacutedica de Nefrologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia por abrir as portas deste universo incriacutevel sempre a disposiccedilatildeo
para ensinar e a ouvir minhas sugestotildees
Agrave toda equipe de enfermagem auxiliares de enfermagem e teacutecnicos em
radiologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia pela disposiccedilatildeo e
dedicaccedilatildeo de sempre Sem vocecircs esse sonho natildeo seria possiacutevel
Aos pacientes da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia sem
os quais esse trabalho natildeo se concretizaria
Aos integrantes do Laboratoacuterio de Estudos em Neuroinflamaccedilatildeo sob
coordenaccedilatildeo da Drordf Luciana Pinato especialmente a amiga Nathani pela
colaboraccedilatildeo e companheirismo nesta etapa tatildeo importante de minha carreira
profissional
As minhas amigas de trabalho da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade
de Mariacutelia que dia a dia foram pacientes em ouvir e compreender meus momentos
de alegrias e anguacutestias
Aos familiares e amigos pela amizade sincera respeito e carinho e por
serem pessoas tatildeo especiais em minha vida
Enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para
que este percurso pudesse ser concluiacutedo
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
4
ALINE RODRIGUES PINTO
DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA
RENAL CROcircNICA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Distuacuterbios da Comunicaccedilatildeo Humana da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias Universidade Estadual Paulista ndash UNESP ndash Campus de Mariacutelia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Fonoaudiologia
BANCA EXAMINADORA
Orientador __________________________________________
Drordf Luciana Pinato
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
2ordm Examinador__________________________________________
Drordf Jeniffer de Caacutessia Rillo Dutka
Universidade de Satildeo Paulo ndash USP FOB Bauru-SP
3ordm Examinador__________________________________________
Drordf Ceacutelia Maria Giacheti
Universidade Estadual Paulista ndash UNESP FFCMariacutelia-SP
Mariacutelia 23 de fevereiro de 2015
5
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus por sempre me conceder sabedoria nas escolhas dos melhores caminhos
coragem para acreditar forccedila para natildeo desistir e proteccedilatildeo para me amparar
Aos meus pais Rubens e Cleonice pelo amor incondicional pelos incentivos e
ensinamentos Tudo o que sou hoje devo a vocecircs
Ao meu irmatildeo Marcel a minha cunhada Marcela e a meu sobrinho Lucas pelo
carinho e companheirismo de sempre
Ao meu noivo Paulo por todo amor e dedicaccedilatildeo Por ter permanecido ao meu lado
me incentivando a percorrer este caminho por compartilhar anguacutestias e duacutevidas
sempre estendendo sua matildeo amiga
6
AGRADECIMENTOS
Agrave minha orientadora Drordf Luciana Pinato por acreditar em mim desde o
comeccedilo confiando a mim grandes desafios sempre disposta a me ouvir e a ensinar
Obrigada pela compreensatildeo e por me receber em seu laboratoacuterio sempre de braccedilos
abertos sem o qual este sonho natildeo teria sido possiacutevel Minha eterna gratidatildeo
Agrave minha coorientadora Drordf Roberta Gonccedilalves da Silva por compartilhar
seus conhecimentos sempre disposta a ouvir e a ajudar Pelo exemplo de pessoa e
profissional dedicada Obrigada por me permitir cumprir mais uma etapa ao seu
lado Minha eterna gratidatildeo
Agrave Drordf Paula Cristina Cola pelo carinho disponibilidade e prontidatildeo em
ajudar sempre
Agrave Drordf Ceacutelia Giacheti Dr Roberto Oliveira Dantas e Drordf Jeniffer Dutka
pelas indispensaacuteveis sugestotildees e por colaborarem para o aperfeiccediloamento deste
trabalho
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da UNESP ndash Mariacutelia
por todo auxiacutelio e suporte prestados
Agrave Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia por permitir a
realizaccedilatildeo deste sonho oferecendo sempre todo o suporte necessaacuterio
7
Agrave toda equipe meacutedica de Nefrologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia por abrir as portas deste universo incriacutevel sempre a disposiccedilatildeo
para ensinar e a ouvir minhas sugestotildees
Agrave toda equipe de enfermagem auxiliares de enfermagem e teacutecnicos em
radiologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia pela disposiccedilatildeo e
dedicaccedilatildeo de sempre Sem vocecircs esse sonho natildeo seria possiacutevel
Aos pacientes da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia sem
os quais esse trabalho natildeo se concretizaria
Aos integrantes do Laboratoacuterio de Estudos em Neuroinflamaccedilatildeo sob
coordenaccedilatildeo da Drordf Luciana Pinato especialmente a amiga Nathani pela
colaboraccedilatildeo e companheirismo nesta etapa tatildeo importante de minha carreira
profissional
As minhas amigas de trabalho da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade
de Mariacutelia que dia a dia foram pacientes em ouvir e compreender meus momentos
de alegrias e anguacutestias
Aos familiares e amigos pela amizade sincera respeito e carinho e por
serem pessoas tatildeo especiais em minha vida
Enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para
que este percurso pudesse ser concluiacutedo
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
5
DEDICATOacuteRIA
Agrave Deus por sempre me conceder sabedoria nas escolhas dos melhores caminhos
coragem para acreditar forccedila para natildeo desistir e proteccedilatildeo para me amparar
Aos meus pais Rubens e Cleonice pelo amor incondicional pelos incentivos e
ensinamentos Tudo o que sou hoje devo a vocecircs
Ao meu irmatildeo Marcel a minha cunhada Marcela e a meu sobrinho Lucas pelo
carinho e companheirismo de sempre
Ao meu noivo Paulo por todo amor e dedicaccedilatildeo Por ter permanecido ao meu lado
me incentivando a percorrer este caminho por compartilhar anguacutestias e duacutevidas
sempre estendendo sua matildeo amiga
6
AGRADECIMENTOS
Agrave minha orientadora Drordf Luciana Pinato por acreditar em mim desde o
comeccedilo confiando a mim grandes desafios sempre disposta a me ouvir e a ensinar
Obrigada pela compreensatildeo e por me receber em seu laboratoacuterio sempre de braccedilos
abertos sem o qual este sonho natildeo teria sido possiacutevel Minha eterna gratidatildeo
Agrave minha coorientadora Drordf Roberta Gonccedilalves da Silva por compartilhar
seus conhecimentos sempre disposta a ouvir e a ajudar Pelo exemplo de pessoa e
profissional dedicada Obrigada por me permitir cumprir mais uma etapa ao seu
lado Minha eterna gratidatildeo
Agrave Drordf Paula Cristina Cola pelo carinho disponibilidade e prontidatildeo em
ajudar sempre
Agrave Drordf Ceacutelia Giacheti Dr Roberto Oliveira Dantas e Drordf Jeniffer Dutka
pelas indispensaacuteveis sugestotildees e por colaborarem para o aperfeiccediloamento deste
trabalho
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da UNESP ndash Mariacutelia
por todo auxiacutelio e suporte prestados
Agrave Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia por permitir a
realizaccedilatildeo deste sonho oferecendo sempre todo o suporte necessaacuterio
7
Agrave toda equipe meacutedica de Nefrologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia por abrir as portas deste universo incriacutevel sempre a disposiccedilatildeo
para ensinar e a ouvir minhas sugestotildees
Agrave toda equipe de enfermagem auxiliares de enfermagem e teacutecnicos em
radiologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia pela disposiccedilatildeo e
dedicaccedilatildeo de sempre Sem vocecircs esse sonho natildeo seria possiacutevel
Aos pacientes da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia sem
os quais esse trabalho natildeo se concretizaria
Aos integrantes do Laboratoacuterio de Estudos em Neuroinflamaccedilatildeo sob
coordenaccedilatildeo da Drordf Luciana Pinato especialmente a amiga Nathani pela
colaboraccedilatildeo e companheirismo nesta etapa tatildeo importante de minha carreira
profissional
As minhas amigas de trabalho da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade
de Mariacutelia que dia a dia foram pacientes em ouvir e compreender meus momentos
de alegrias e anguacutestias
Aos familiares e amigos pela amizade sincera respeito e carinho e por
serem pessoas tatildeo especiais em minha vida
Enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para
que este percurso pudesse ser concluiacutedo
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
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e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
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ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
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Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
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Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
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SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
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Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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Satildeo Paulo Satildeo Paulo
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
6
AGRADECIMENTOS
Agrave minha orientadora Drordf Luciana Pinato por acreditar em mim desde o
comeccedilo confiando a mim grandes desafios sempre disposta a me ouvir e a ensinar
Obrigada pela compreensatildeo e por me receber em seu laboratoacuterio sempre de braccedilos
abertos sem o qual este sonho natildeo teria sido possiacutevel Minha eterna gratidatildeo
Agrave minha coorientadora Drordf Roberta Gonccedilalves da Silva por compartilhar
seus conhecimentos sempre disposta a ouvir e a ajudar Pelo exemplo de pessoa e
profissional dedicada Obrigada por me permitir cumprir mais uma etapa ao seu
lado Minha eterna gratidatildeo
Agrave Drordf Paula Cristina Cola pelo carinho disponibilidade e prontidatildeo em
ajudar sempre
Agrave Drordf Ceacutelia Giacheti Dr Roberto Oliveira Dantas e Drordf Jeniffer Dutka
pelas indispensaacuteveis sugestotildees e por colaborarem para o aperfeiccediloamento deste
trabalho
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia da UNESP ndash Mariacutelia
por todo auxiacutelio e suporte prestados
Agrave Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia por permitir a
realizaccedilatildeo deste sonho oferecendo sempre todo o suporte necessaacuterio
7
Agrave toda equipe meacutedica de Nefrologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia por abrir as portas deste universo incriacutevel sempre a disposiccedilatildeo
para ensinar e a ouvir minhas sugestotildees
Agrave toda equipe de enfermagem auxiliares de enfermagem e teacutecnicos em
radiologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia pela disposiccedilatildeo e
dedicaccedilatildeo de sempre Sem vocecircs esse sonho natildeo seria possiacutevel
Aos pacientes da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia sem
os quais esse trabalho natildeo se concretizaria
Aos integrantes do Laboratoacuterio de Estudos em Neuroinflamaccedilatildeo sob
coordenaccedilatildeo da Drordf Luciana Pinato especialmente a amiga Nathani pela
colaboraccedilatildeo e companheirismo nesta etapa tatildeo importante de minha carreira
profissional
As minhas amigas de trabalho da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade
de Mariacutelia que dia a dia foram pacientes em ouvir e compreender meus momentos
de alegrias e anguacutestias
Aos familiares e amigos pela amizade sincera respeito e carinho e por
serem pessoas tatildeo especiais em minha vida
Enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para
que este percurso pudesse ser concluiacutedo
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
7
Agrave toda equipe meacutedica de Nefrologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia por abrir as portas deste universo incriacutevel sempre a disposiccedilatildeo
para ensinar e a ouvir minhas sugestotildees
Agrave toda equipe de enfermagem auxiliares de enfermagem e teacutecnicos em
radiologia da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia pela disposiccedilatildeo e
dedicaccedilatildeo de sempre Sem vocecircs esse sonho natildeo seria possiacutevel
Aos pacientes da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia sem
os quais esse trabalho natildeo se concretizaria
Aos integrantes do Laboratoacuterio de Estudos em Neuroinflamaccedilatildeo sob
coordenaccedilatildeo da Drordf Luciana Pinato especialmente a amiga Nathani pela
colaboraccedilatildeo e companheirismo nesta etapa tatildeo importante de minha carreira
profissional
As minhas amigas de trabalho da Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade
de Mariacutelia que dia a dia foram pacientes em ouvir e compreender meus momentos
de alegrias e anguacutestias
Aos familiares e amigos pela amizade sincera respeito e carinho e por
serem pessoas tatildeo especiais em minha vida
Enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para
que este percurso pudesse ser concluiacutedo
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
8
ldquoEacute o tempo da travessia e se natildeo ousarmos fazecirc-la
teremos ficado para sempre aacute margem de noacutes mesmosrdquo
(Fernando Pessoa)
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
9
RESUMO
PINTO AR DEGLUTICcedilAtildeO OROFARIacuteNGEA E RITMOS BIOLOacuteGICOS NA INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA 2014 Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Fonoaudiologia Universidade Estadual Paulista UNESP FFC Mariacutelia ndash SP Baseado na observaccedilatildeo cliacutenica de prejuiacutezo no processo de degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em acircmbito hospitalar no presente estudo foi investigada a hipoacutetese de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo orofariacutengea nesta populaccedilatildeo Como as causas e possiacuteveis consequecircncias da disfagia na IRC ainda natildeo foram investigadas o presente estudo contemplou tambeacutem o estudo de variaacuteveis bioloacutegicas que comprovadamente influenciam paracircmetros cliacutenicos como este sendo estas o sono a produccedilatildeo de melatonina hormocircnio produzido pela glacircndula pineal com papel importante na modulaccedilatildeo do ritmo circadiano de sono-vigiacutelia e relacionado com sistema imune e os niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias A hipoacutetese deste estudo seria de que pacientes com IRC podem apresentar quadros de disfagia concomitantemente a distuacuterbios de sono sendo estes causados por deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina em consequecircncia a altos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias Objetivos Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as vaacuteriaveis ritmicas bioloacutegicas sono melatonina e
citocinas inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC Metodologia O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos O grupo controle foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis Para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo foram utilizados a Videofluoroscopia (VFD) e a Functional Oral Intake Scale (FOIS) e para avaliaccedilatildeo do sono o questionaacuterio do Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI ndash BR) Para a dosagem de melatonina foi coletada saliva dos indiviacuteduos em intervalos de 4 horas ao longo de 24 horas e para a dosagem de citocinas foi realizada coleta de sangue as 1300h e a 100h As quantificaccedilotildees foram realizadas utilizando-se kits comerciais pelo meacutetodo ELISA Resultados Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo na IRC a VFD mostrou que 16 indiviacuteduos apresentaram alteraccedilatildeo de fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo apresentou alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD foi verificado que quatro indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 da escala FOIS enquanto 16 indiviacuteduos (80) encontravam-se no niacutevel 7 apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD foi constatado mudanccedila da FOIS em seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o niacutevel 6 A alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD esta relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da dieta devido a prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados neste exame Aleacutem disso por meio da VFD foi constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos Com relaccedilatildeo ao sono os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI que os indiviacuteduos do grupo controle o que representa pior qualidade do sono para o grupo IRC Aleacutem disso o PSQI mostrou que o grupo IRC apresentou percetual maior de indiviacuteduos com distuacuterbios de sono quando comparados ao grupo controle Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina o grupo IRC apresentou conteuacutedo menor de melatonina do que o GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno Natildeo houve variaccedilatildeo entre o conteuacutedo dia e noite no grupo IRC demonstrando falta de ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina ao contraacuterio do GC que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo noturno Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que o grupo IRC apresentou meacutedia maior nos conteuacutedos de TNF e de IL6 durante o dia Conclusotildees Os dados indicam de forma ineacutedita a presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC com aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 dos sujeitos sugerindo investigaccedilatildeo
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
10
e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce Aleacutem disso indiviacuteduos com IRC apresentaram indicativo de distuacuterbios de sono baixa produccedilatildeo de melatonina com ausecircncia de ritmicidade dia e noite e altos niacuteveis diurnos de TNF e IL6
Palavras chaves 1 Insuficiecircncia Renal 2 Transtorno de Degluticcedilatildeo 3 Degluticcedilatildeo 4 Melatonina 5 Inflamaccedilatildeo
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
11
ABSTRACT
Based on clinical observation of injury in the swallowing process in patients with chronic renal failure in hospital environment in the present study the possibility of changes was investigated in oropharyngeal swallowing in this population As the causes and possible consequences of dysphagia in chronic renal failure were not yet investigated it also included the study of biological variables which demonstrably influence clinical parameters such as this one and these are sleep melatonin production a hormone produced by the pineal gland with important function in circadian rhythm modulation of sleep-wakefulness and related to the immune system and inflammatory cytokine levels The hypothesis of this study was that patients with chronic renal failure may have dysphagia conditions concomitant to sleep disorders which are caused by deficits in melatonin production due to high levels of inflammatory cytokines Objectives To characterize the swallowing profile and sleep biological rhythmic variables melatonin and inflammatory cytokines in patients with chronic renal failure Methodology The chronic renal failure group was composed of 20 people the control group consisted of 19 healthy adult people To swallowing assessment were used Videofluoroscopy and the Functional Oral Intake Scale (FOIS) and for sleep assessment - the Pittsburgh Sleep Quality Index questionnaire (PSQI - BR) For the melatonin dosage spit from people was collected at 4 hours break over 24 hours and to the cytokine dosage was performed the blood collect from 1 pm to 1 am The measurements were performed using commercial kits through ELISA method Results Relating to swallowing in chronic renal failure the Videofluoroscopy showed that 16 people had changes of oral and pharyngeal phase three individuals had change only in pharyngeal phase and only one person presented unique changes of oral phase of swallowing Previously to the Videofluoroscopy applying it was found that four people (20) were at level 5 in FOIS scale while 16 people (80) were at level 7 after Videofluoroscopy completionit was found a change in FOIS scale in six people for level 1 seven for the level 4 four for level 5 and 3 for level 6 The alteration of FOIS after Videofluoroscopy is related to the necessity of a diet change due to security losses and swallowing efficiency observed in this examination Furthermore through the Videofluoroscopy was found penetration and laryngo-tracheal aspiration in 30 of patients Related to sleep people from chronic renal failure group had a higher average in the global PSQI score than people from the control group which stands worse sleep quality for the chronic renal failure group In addition the PSQI showed that the chronic renal failure group had greater percentage of people with sleep disorders compared to the control group The analysis of melatonin content chronic renal failure group presented a lower content of melatonin than the control group during the day and at night There was no variation between day and night contents on chronic renal failure group demonstrating lack of rhythmicity in melatonin production unlike the control group that had normal rhythmicity in melatonin production with peak at night On the analysis of inflammatory cytokines levels it was found that the chronic renal failure group had a higher average in the TNF contents and IL6 ones during the day Conclusions The data indicate on an unheard way the presence of oropharyngeal dysphagia states in chronic renal failure with laryngo-tracheal aspiration in 30 of people suggesting research and early phonoaudiologic intervention Furthermore people with chronic renal failure presented indications of sleep disorders low melatonin production with absence of rhythmicity day and night and high day levels of TNF and IL6
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
12
Key words 1 Kidney Desease 2 Deglutition Disorders 3 Swallowing 4 Melatonin 5 Inflammation
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
13
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ndash Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)67
ANEXO 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE69
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow71
ANEXO 4 ndash Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)helliphelliphelliphelliphelliphellip72
ANEXO 5 ndash Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versatildeo em Portuguecircs do
Brasil (PSQI-BR)73
ANEXO 6 ndash Salivete78
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees com Fase Oral alterada com Fase
Fariacutengea alterada e com Fases Oral e Fariacutengea alteradas 35
Figura 1 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC em cada niacutevel de ingestatildeo oral
segundo a escala FOIS realizada preacute (2A) e poacutes (2B) a realizaccedilatildeo da
videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) 36
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com presenccedila de aspiraccedilatildeo
laringotraqueal constatado em videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) em cada
classificaccedilatildeo da FOIS preacute realizaccedilatildeo de VFD (3A) e de acordo com a caracterizaccedilatildeo
do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD (3B) 37
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global segundo Iacutendice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle e IRC 38
Figura 5 Percentuais () de indiviacuteduos dos grupos controle (GC) e insuficiecircncia
renal crocircnica (IRC) com ou sem distuacuterbios de sono 39
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno e noturno de melatonina salivar nos grupos insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 40
Figura 7 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurnos de TNF (A) e IL6 (B) entre o grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) e
controle 41
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
15
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina noturno e dados
do PSQI no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) 42
Figura 9 A Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
TNF B Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos noturnos de Melatonina e de
IL643
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AANAT - arilalquil-amina-N-acetiltransferase
CEP - Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FFC - Faculdade de Filosofia e Ciecircncias
FOIS ndash Functional Oral Intake Scale
IL - Interleucina
IRC - Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Pgml ndash picograma por mililitros
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF - Tumor Necrosis Factor
VFD - Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
17
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo 17
2 Justificativa 25
3 Objetivos 27
4 Casuiacutestica e Meacutetodo 28
41 Aspectos eacuteticos28
42 Casuiacutestica28
43 Meacutetodo30
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo30
431 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale 31
432 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono31
433 Coleta de saliva32
434 Coleta de sangue33
435 Anaacutelise dos Resultados 33
5 Resultados 35
6 Discussatildeo44
7 Conclusotildees52
8 Referecircncias Bibliograacuteficas53
9 Anexos67
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
A Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) eacute caracterizada pela presenccedila de
alteraccedilotildees na taxa de filtraccedilatildeo glomerular eou de lesatildeo parenquimatosa durante um
periacuteodo de trecircs meses ou mais (STRASINGER 2000 BARROS et al 2006) Dentre
as doenccedilas que podem evoluir para esta patologia estaacute a hipertensatildeo arterial a
diabetes e as glomerulo nefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
2008)
Em indiviacuteduos normais a filtraccedilatildeo glomerular eacute da ordem de 110 a 120 mLmin
correspondente agrave funccedilatildeo de filtraccedilatildeo de cerca de 2000000 de neacutefrons (glomeacuterulos
e tuacutebulos renais) Em pacientes com IRC a filtraccedilatildeo se reduz podendo chegar em
casos avanccedilados agrave 10-5 mLmin quando entatildeo o tratamento dialiacutetico ou o
transplante renal se fazem necessaacuterios A consequumlecircncia bioquiacutemica dessa reduccedilatildeo
de funccedilatildeo se traduz na retenccedilatildeo de solutos toacutexicos geralmente provenientes do
metabolismo proteacuteico que podem ser avaliados indiretamente por meio das
dosagens da ureacuteia e creatinina plasmaacuteticas que se elevam progressivamente
(DRAIBE 2002)
Progressivamente com a reduccedilatildeo inicial de um certo nuacutemero de neacutefrons
aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes hipertrofiam-se sofrem alteraccedilotildees
da superfiacutecie glomerular e modificaccedilotildees de permeabilidade da membrana glomerular
agraves proteiacutenas Essas alteraccedilotildees levam agrave produccedilatildeo renal de fatores de crescimento
citocinas inflamatoacuterias e hormocircnios (DRAIBE 2002) A inflamaccedilatildeo e o estresse
oxidativo estatildeo assim envolvidos no quadro da IRC (HIMMELFARB 2004 ALI et al
2013) sendo a microinflamaccedilatildeo crocircnica e a presenccedila de infecccedilotildees (VAMVAKAS et
al 1998) caracteriacutesticas proeminentes da proacutepria doenccedila e suas complicaccedilotildees
(CACHOFEIRO et al 2008 FILIOPOULOS et al 2009 CHEUNG et al 2010)
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
19
Pacientes com IRC tendem a apresentar assim altas concentraccedilotildees
plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o Fator de Necrose Tumoral (TNF)
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) aleacutem de marcadores do estress oxidativo (CARRERO
et al 2010) os quais caracterizam o estado inflamatoacuterio (MAŁYSZKO et al 2012)
Ainda que natildeo esteja claro quais satildeo os mecanismos envolvidos sabe-se que
pacientes com IRC aleacutem do quadro inflamatoacuterio podem apresentar alteraccedilotildees na
regulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise no sistema imune no padratildeo de sono no
humor e aparentemente na degluticcedilatildeo sendo que a ocorrecircncia destes sintomas
parece depender da doenccedila baacutesica dos haacutebitos alimentares e do grau de reduccedilatildeo
da funccedilatildeo renal (PARKER et al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006
KOCH et al 2009)
Alguns destes fenocircmenos tecircm sido investigados nos ultimos anos com o
intuito de compreender e intervir para a melhora do quadro clinico geral e da
qualidade de vida dos pacientes Apesar da observaccedilatildeo cliacutenica e relatos de
alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo que aparentam durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo hospitalar este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado cientificamente
nestes indiviacuteduos
Somente um estudo por meio de questionaacuterio estruturado referenciou
sintomas orais na IRC trazendo como principal queixa e achado durante avaliaccedilatildeo
cliacutenica a xerostomia (VESTERINEN et al 2012) fator este relevante jaacute que
pacientes com queixa de xerostomia estatildeo no grupo de risco para disfagia
orofariacutengea (BASSI et al 2014) As causas da xerostomia na IRC ainda natildeo foram
esclarecidas (MOLZAHN et al 1997) Ainda sintomas como distuacuterbios digestivos
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e hipertensatildeo ocorreriam devido a toxicidade urecircmica
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
20
(RUTKOWSKI et al 2006) Outra comorbidade frequente na IRC a anemia pode
apresentar como sintomas comuns a disgeusia e a disfagia (HANSEN et al 2008)
Sabe-se tambeacutem por investigaccedilotildees realizadas em outros quadros
patoloacutegicos que tais alteraccedilotildees podem estar relacionados dentre outros a
alteraccedilotildees no estado de alerta e na ritmicidade bioloacutegica do indiviacuteduo
(WESTERGREN et al 2001) sintomas estes presentes nesta populaccedilatildeo e que
podem assim interferir no prognoacutestico de reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo (HANSEN et al
2008 BRADY et al 2009)
Com relaccedilatildeo a degluticcedilatildeo esta define-se como um processo sineacutergico
composto por 5 fases intrinsecamente relacionadas sequumlenciais e harmocircnicas (fase
antecipatoacuteria fase preparatoacuteria oral fase oral fase fariacutengea e fase esofaacutegica) de
modo que o alimento e ou saliva seja transportado de forma eficiente e segura da
boca ateacute o estocircmago Para que seja eficiente esse ato depende de complexa accedilatildeo
neuromuscular (sensibilidade paladar propriocepccedilatildeo mobilidade tocircnus e tensatildeo)
aleacutem da intenccedilatildeo de se alimentar Portanto faz-se necessaacuteria completa integridade
de vaacuterios sistemas neuronais como vias aferentes integraccedilatildeo dos estiacutemulos no
sistema nervoso central comando motor voluntaacuterio resposta motora e vias
eferentes (FURKIM e MATTANA 2004) Assim considerando que na IRC haacute
alteraccedilotildees no niacutevel de consciecircncia e queixas de xerostomia justifica-se a
investigaccedilatildeo da hipoacutetese de que estes pacientes possam apresentar disfagia
orofariacutengea
Quanto ao estado de alerta e alteraccedilotildees em ritmicidades bioloacutegicas como o
ciclo sono-vigiacutelia sabe-se que o sistema de temporizaccedilatildeo circadiana atraveacutes do
qual diversos ritmos bioloacutegicos satildeo expressos eacute influenciado pelo hormocircnio
melatonina (RUSSCHER et al 2012) A melatonina em condiccedilotildees normais eacute
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
21
produzida durante a noite marcando esta fase e modulando a qualidade do sono
(RUSSCHER et al 2012) Na IRC por fatores ainda natildeo esclarecidos ocorre uma
queda na produccedilatildeo de melatonina noturna (VILJOEN et al 1992 KARASEK et al
2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) o que
poderia levar ao quadro de distuacuterbio de sono sonolecircncia diurna e deacuteficit no alerta
Os estudos sobre distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo tiveram inicio em 1992
e na sua maioria foram relacionados com a qualidade de vida em pacientes em
diaacutelise revelando que os mesmos influenciam a vitalidade e sauacutede geral desses
pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006 KOCH
et al 2009)
A baixa qualidade do sono neste indiviacuteduos poderia ser fator agravante do
quadro geral na IRC jaacute que a qualidade do sono eacute essencial para o desenvolvimento
adequado das funccedilotildees cognitivas emocionais psiacutequicas e fiacutesicas sendo uma
funccedilatildeo bioloacutegica fundamental na consolidaccedilatildeo da memoacuteria na termorregulaccedilatildeo na
conservaccedilatildeo e restauraccedilatildeo da energia e restauraccedilatildeo do metabolismo energeacutetico
encefaacutelico (REIMAtildeO 1996 FERRARA e de GENNARO 2001 ROTH et al 2002
MUumlLLER et al 2007) A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva pode ser alta em
indiviacuteduos com IRC em tratamento dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco
diagnosticada (RADIĆ et al 2010 SARNAK et al 2013)
Assim o sono destaca-se dentre os ritmos bioloacutegicos com maior influecircncia
nas alteraccedilotildees no estado de alerta (KIM et al 2013) O niacutevel de alerta por sua vez
influencia diretamente no processo de degluticcedilatildeo podendo ou natildeo favorecer
complicaccedilotildees no estado geral do indiviacuteduo ao longo do tempo sendo de grande
relevacircncia intervenccedilotildees aplicadas a este fator (WESTERGREN et al 2001) Apesar
disto nenhum estudo explorou a hipoacutetese dos efeitos indiretos dos niveis de alerta
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
22
rebaixados nesta populaccedilatildeo por problemas neuroloacutegicos ou distuacuterbios de sono
(MOLZAHN et al 1997) influenciando a biomecacircnica da degluticcedilatildeo
(WESTERGREN et al 2001)
O fato de pacientes com IRC especialmente aqueles que estatildeo em
hemodiaacutelise apresentarem distuacuterbios do sono (RUSSCHER et al 2012) levantou a
hipoacutetese de que estes apresentariam deacuteficit na produccedilatildeo de melatonina
Informaccedilotildees sobre as taxas de melatonina em pacientes com IRC mostraram
que o aumento de melatonina noturna endoacutegena que estaacute associada com o iniacutecio
da propensatildeo do sono estaacute ausente em pacientes em hemodiaacutelise (KARASEK et
al 2005 KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b RUSSCHER et al 2012) e que
a administraccedilatildeo exoacutegena de melatonina melhora paracircmetros objetivos e subjetivos
do sono (KOCH et al 2008 2010 RUSSCHER et al 2012) poreacutem falta ainda
esclarecer as causas da queda do conteuacutedo endoacutegeno de melatonina (VILJOEN et
al 1992 KARASEK et al 2005)
Ateacute o momento as hipoacuteteses levantadas para o bloqueio da melatonina seriam
de que o tratamento com diaacutelise durante o dia poderia levar a uma induccedilatildeo de sono
neste periacuteodo com consequente insocircnia noturna ficando o indiviacuteduo exposto a luz agrave
noite o que bloquearia a produccedilatildeo de melatonina (VAZIRI et al 1993 PARKER et
al 2000 PARKER et al 2003 NOVAK et al 2006) Dentre os possiacuteveis efeitos
indutores de sono da hemodiaacutelise estariam a elevaccedilatildeo da produccedilatildeo da citocina
interleucina 1 (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade (siacutendrome de
desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do estado de alerta (PARKER et
al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo na temperatura do corpo
(parcialmente causado pela IL-1) o que desencadeia processos reflexos de
esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do sono e resfriamento
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
23
corporal a hemodiaacutelise poderia assim aumentar a sonolecircncia (VAZIRI et al 1993
PARKER et al 2000 PARKER et al 2003)
A via de siacutentese da melatonina envolve a sinalizaccedilatildeo da alternacircncia claro-
escuro ambiental para a glacircndula pineal A retina oacutergatildeo sensiacutevel a luz ambiental ao
receber a informaccedilatildeo foacutetica sicroniza os nuacutecleos supraquiasmaacuteticos do hipotaacutelamo
(NSQ) de onde esta informaccedilatildeo eacute retransmitida por uma via polissinaacuteptica ao
gacircnglio simpaacutetico cervical superior e em seguida vatildeo atingir a glacircndula pineal que eacute
assim influenciada pelo sistema adreneacutergico (SIMMONEAUX e RIBELAYGA 2003)
Na ausecircncia da luz ocorre a acetilaccedilatildeo da serotonina pela accedilatildeo da enzima arilalquil-
amina-N-acetiltransferase (AA-NAT) originando o precursor N-acetilserotonina
(NAS) que eacute metilado em 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina O aumento de
secreccedilatildeo de melatonina agrave noite bem como sua liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea e
no liacutequido cefalorraquidiano marcam o escuro nestes dois importantes
compartimentos de distribuiccedilatildeo (MALPAUX et al 1997 SKINNER et al 2005)
Assim por ser um transdutor da informaccedilatildeo foacutetica ambiental para o corpo a
melatonina eacute considerada um modulador da qualidade de sono
O uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise ou o
comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal (SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989
KARASEK et al 2005) tambeacutem poderiam inibir a produccedilatildeo de melatonina pela
diminuiccedilatildeo da AA-NAT (HOLMES et al 1989)
Apesar das evidecircncias de que pacientes com IRC tendem a apresentar altas
concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios como o TNF A IL-1 e a IL-6
aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam um estado inflamatoacuterio
(PARKER et al 2000) uma causa ateacute entatildeo natildeo explorada neste caso seria o
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
24
bloqueio da produccedilatildeo pineal de melatonina por moleacuteculas da via inflamatoacuteria como
jaacute demonstrado em outras patologias (PONTES et al 2006 MARKUS et al 2007
PINATO et al 2013)
Outra hipoacutetese para o rebaixamento dos niveis de alerta na IRC seria a de
que a diaacutelise poderia ser responsaacutevel tambeacutem por um quadro conhecido por
ldquoDialysis Dementiardquo) que inclui alteraccedilotildees de linguagem e fala tremores
rebaixamento intelectual e convulsotildees (DRAIBE et al 2002) Este quadro se daacute
quando o centro de diaacutelise natildeo elimina convenientemente o alumiacutenio da aacutegua
utilizada para a composiccedilatildeo do banho de diaacutelise resultando em uma intoxicaccedilatildeo
neuroloacutegica central pelo metal causando demecircncia (RAKOWSKI et al 2006) Os
primeiros sinais podem ser distuacuterbios de linguagem e fala ou tambeacutem com distuacuterbios
da degluticcedilatildeo que podem ocorrer durante ou apoacutes a diaacutelise e apoacutes meses essas
caracteriacutesticas tornam-se persistentes associadas a mioclonias crises convulsivas
distuacuterbios do equiliacutebrio e alteraccedilotildees cognitivas especialmente comprometendo a
memoacuteria (RAKOWSKI et al 2006)
Por uacuteltimo outra possivel causa para o comprometimento do alerta nesta
populaccedilatildeo seria a presenccedila de encefalopatia urecircmica caracterizada por alteraccedilotildees
sensoriais irritabilidade sonolecircncia e coma sendo mais frequumlentes em pacientes
renais cuja diaacutelise eacute realizada com fluxos de sangue e banho elevados (DRAIBE et
al 2002 RUTKOWSKI et al 2006)
Forma-se assim uma hipoacutetese de eventos sequecircnciais de causas e
consequecircncias que levariam a complexa sintomatologia da IRC Baseada nos fatos
cliacutenicos encontrados e no conhecimento preacutevio demonstrado em diversos estudos
desenvolvidos em outras patologias com quadro inflamatoacuterio semelhante a ideacuteia eacute
de que o quadro inflamatoacuterio presente em pacientes com IRC participariam do
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
25
bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina Este por sua vez determinaria
distuacuterbios na ritmicidade circadiana destes indiviacuteduos evidenciado principalmente
em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigilia O ciclo sono-vigilia que comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos como o alerta a
atenccedilatildeo memoacuteria performances motoras o humor e o sistema imune (GASPAR et
al 1998 KIM et al 2013) poreria agravar o quadro geral contribuindo para
possiveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
26
2 JUSTIFICATIVA
Esta segue baseada na hipoacutetese de que o quadro inflamatoacuterio presente em
pacientes com IRC participariam do bloqueio da produccedilatildeo noturna de melatonina e
que este por sua vez determinaria distuacuterbios na ritmicidade circadiana evidenciado
principalmente em alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia no qual comprovadamente
modula a performance de diversos outros fenocircmenos fisioloacutegicos (GASPAR et al
1998 KIM et al 2013) podendo agravar o quadro geral contribuindo para
possiacuteveis problemas na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
A observaccedilatildeo de pacientes com IRC durante o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar mostra queixas de xerostomia e indicativo de que alteraccedilotildees na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer parte deste quadro cliacutenico Poreacutem apesar
da relevacircncia este fenocircmeno ainda natildeo foi investigado nesta populaccedilatildeo A
investigaccedilatildeo destes paracircmetros pode contribuir para uma intervenccedilatildeo precoce com
menor prejuiacutezo aos aspectos nutricional de hidrataccedilatildeo e no estado pulmonar destes
indiviacuteduos
Alteraccedilotildees na ritmicidade de algumas variaacuteveis bioloacutegicas podem
conhecidamente influenciar em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas O ciclo sono-vigiacutelia
eacute um estes fenocircmenos ciacuteclicos que quando alterado pode influenciar performances
cognitivas e motoras A presenccedila de distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo jaacute foi
demonstrada em estudos preacutevios e suas causas e consequecircncias comeccedilam a ser
investigadas A principal causa destes distuacuterbios seria um deacuteficit na produccedilatildeo do
hormocircnio melatonina que desempenha comprovada accedilatildeo no iniacutecio manutenccedilatildeo e
qualidade do sono Embora vaacuterios fatores tenham sido apontados como
responsaacuteveis pelo bloqueio na produccedilatildeo de melatonina a inflamaccedilatildeo perifeacuterica
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
27
presente neste quadro eacute uma das possiacuteveis causas ainda natildeo exploradas nesta
populaccedilatildeo
Sendo assim a investigaccedilatildeo sobre a biomecacircnica da degluticcedilatildeo da qualidade
do sono do padratildeo de produccedilatildeo de melatonina e de citocinas inflamatoacuterias visam
contribuir no entendimento das causas e consequecircncias de vaacuterios sintomas cliacutenicos
nestes indiviacuteduos aleacutem de levantar esclarecimentos que possam auxiliar em suas
futuras terapias farmacoloacutegicas e ou intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce no que se
refere a seguranccedila e eficaacutecia de degluticcedilatildeo
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
28
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo e as variaacuteveis riacutetmicas bioloacutegicas padratildeo de
sono ritmo de produccedilatildeo de melatonina e o padratildeo de expressatildeo de citocinas
inflamatoacuterias em indiviacuteduos com IRC
32 Objetivos especiacuteficos
1 Caracterizar o perfil de degluticcedilatildeo orofariacutengea em indiviacuteduos com IRC
2 Caracterizar o padratildeo de sono em indiviacuteduos com IRC
3 Analisar e Comparar o ritmo de produccedilatildeo de melatonina entre o grupo IRC e
grupo controle
4 Analisar e Comparar o padratildeo de expressatildeo de citocinas entre o grupo IRC e
grupo controle
5 Correlacionar a concentraccedilatildeo de melatonina e o niacutevel de citocinas no grupo IRC
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
29
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
41 Aspectos eacuteticos
Estudo cliacutenico transversal realizado por meio de parceria entre a
Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da Faculdade de Filosofia e
Ciecircncias de Mariacutelia UNESP e a Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia da
cidade de Mariacutelia SP seguindo protocolo de estudo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista ldquoJuacutelio de Mesquita Filhordquo da
Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Mariacutelia UNESP ndeg 06672013 (ANEXO 1)
Todos os indiviacuteduos eou representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE (ANEXO 2) segundo recomendaccedilotildees da
Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de Sauacutede (CNS 19696) sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
42 Casuiacutestica
Participaram desta pesquisa 39 indiviacuteduos adultos de ambos os gecircneros
divididos em dois grupos grupo IRC e grupo controle (GC)
O grupo IRC foi composto por 20 indiviacuteduos adultos atendidos na Irmandade
Santa Casa de Misericoacuterdia da cidade de Mariacutelia com diagnoacutestico meacutedico de IRC
sendo 7 do gecircnero masculino e 13 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 29 a
79 anos (meacutedia de 549 plusmn 33 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Diagnoacutestico meacutedico preacutevio de IRC
2 Indiviacuteduos em periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar que realizavam tratamento
de hemodiaacutelise
3 Indiviacuteduos que natildeo utilizavam drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciassem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
30
melatonina
4 Ausecircncia de acometimentos neuroloacutegicos como Traumatismo Cracircnio
Encefaacutelico ou Acidente Vascular Encefaacutelico e ausecircncia de intervenccedilatildeo
meacutedica invasiva como Intubaccedilatildeo Orotraqueal (IOT)
Afim de promover a comparaccedilatildeo entre os ritmos bioloacutegicos em presenccedila de
inflamaccedilatildeo crocircnica ou natildeo fez-se necessaacuterio o GC
O GC foi composto por 19 indiviacuteduos adultos saudaacuteveis sendo 5 do gecircnero
masculino e 14 do gecircnero feminino com faixa etaacuteria entre 30 a 74 anos (meacutedia de
556 plusmn 36 anos)
Os criteacuterios de inclusatildeo foram
1 Ausecircncia de diagnoacutestico evidecircncias eou queixas de insuficiecircncia renal
2 Ausecircncia de histoacuterico de doenccedilas neuroloacutegicas
3 Ausecircncia de queixas relacionadas a degluticcedilatildeo
4 Indiviacuteduos que natildeo utilizassem drogas psicoativas melatonina ou
medicamentos que influenciem a via de siacutentese eou de liberaccedilatildeo de
melatonina
Antes do procedimento de avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo realizamos uma
entrevista cliacutenica informal a todos os pacientes do grupo IRC sobre possiacuteveis
queixas orofariacutengeas Destas a uacutenica queixa presente foi a sensaccedilatildeo de xerostomia
relatada por 100 dos indiviacuteduos com IRC com a terminologia ldquoboca secardquo
Ainda nesta etapa foi aplicado a Escala de Coma de Glasgow (ANEXO 3)
uma escala neuroloacutegica com o objetivo de registrar o niacutevel de consciecircncia de um
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
31
indiviacuteduo no qual os indiviacuteduos do grupo IRC apresentaram niacutevel de consciecircncia
com pontuaccedilatildeo entre 14 e 15
43 MEacuteTODO
431 Avaliaccedilatildeo Videofluoroscoacutepica da Degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo (VFD) foi realizada somente nos
indiviacuteduos do grupo IRC Participaram deste exame o fonoaudioacutelogo um teacutecnico em
radiologia e um teacutecnico em enfermagem A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo envolveu adiccedilatildeo
do contraste radioloacutegico sulfato de baacuterio (bariogel) em proporccedilatildeo de 50 de baacuterio
para 50 da consistecircncia alimentar sem que a mesma sofresse alteraccedilatildeo nas
consistecircncias alimentares liacutequida neacutectar e mel que obedeceram ao padratildeo ADA
(ADA 2002)
Cada indiviacuteduo foi avaliado durante a degluticcedilatildeo das consistecircncias liacutequida
neacutectar e mel oferecidas em colher com 5mL 10mL e 15mL (totalizando 3 colheres
para cada consistecircncia alimentar) A consistecircncia liacutequida foi tambeacutem oferecida
inicialmente em colher em 5mL e posteriormente em degluticcedilatildeo livre (em copo)
Para a preparaccedilatildeo das consistecircncias e volumes supracitados utilizamos os
seguintes materiais copo plaacutestico descartaacutevel colher de plaacutestico descartaacutevel
seringa de 20mL (para mediccedilatildeo de volumes) sulfato de baacuterio (bariogel)
espessante alimentar instantacircneo com agente espessante de amido de milho
modificado e maltodextrina e suco em poacute dieteacutetico sabor pecircra (diluiacutedo previamente
em 500mL de aacutegua) Para preparaccedilatildeo de cada consistecircncia foi utilizado o medidor
fornecido pelo fabricante do espessante alimentar
Para a realizaccedilatildeo do exame os pacientes foram posicionados sentados a 90deg
Os limites anatocircmicos abrangiam desde a cavidade oral ateacute o esocircfago sendo o
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
32
limite anterior evidenciado pelos laacutebios posteriormente a parede da faringe
superiormente a nasofaringe e inferiormente o esocircfago cervical (CHEE et al 2005)
O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens modelo
cerimobil As imagens foram transmitidas a um monitor de viacutedeo acoplado ao arco e
gravadas por meio de ldquodupla-captaccedilatildeordquo a partir do qual as imagens foram captadas
por uma maacutequina filmadora em Hight Definition (HD) e gravadas em DVD
A classificaccedilatildeo dos achados do exame de VFD foi baseada nos paracircmetros
de eficaacutecia e seguranccedila propostos na literatura por Claveacute et al (2008) classificando
os achados de acordo com os seguintes criteacuterios biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
prejuiacutezos fase oral da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de incoordenaccedilatildeo oral prejuiacutezo
em propulsatildeo e resiacuteduo oral) fase fariacutengea da degluticcedilatildeo alterada (presenccedila de
resiacuteduo penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal) e fases oral e fariacutengea alteradas
432 Aplicaccedilatildeo da Functional Oral Intake Scale (FOIS)
Para classificar o niacutevel de ingestatildeo oral foi aplicada a Functional Oral Intake
Scale (FOIS) proposta por Crary et al (2005) preacute e poacutes a VFD (ANEXO 4)
Os achados videofluoroscoacutepicos da degluticcedilatildeo e o niacutevel de ingestatildeo oral
foram analisados individualmente e agrupados segundo as semelhanccedilas utilizando
como criteacuterio a presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal Na anaacutelise da VFD foi
considerada a faixa etaacuteria dos indiviacuteduos Aleacutem disso na anaacutelise dos dados a
presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada agraves caracterizaccedilotildees do padratildeo
da biomecacircnica da degluticcedilatildeo orofariacutengea e aos niacuteveis da FOIS
433 Aplicaccedilatildeo de instrumento para avaliaccedilatildeo da qualidade do sono
Responderam ao Iacutendice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) (ANEXO
5) os indiviacuteduos dos grupos IRC e controle Este questionaacuterio tem sido amplamente
utilizado para medir a qualidade de sono em diferentes quadros patoloacutegicos
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
33
incluindo pacientes com doenccedila renal crocircnica transplantados renais diabeacuteticos
portadores de dor crocircnica Doenccedila de Parkinson doenccedila inflamatoacuteria intestinal
asma e cacircncer (COSTA et al 2005 SABBATINI et al 2005 RANJBARAN et al
2007 YUKSEL et al 2007 MYSTAKIDOU et al 2007) e tem como objetivo
fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada faacutecil de ser respondida e
interpretada que discrimine os pacientes entre ldquobom dormidoresrdquo e ldquomaus
dormidoresrdquo e avalie transtornos do sono (BERTOLAZI et al 2011)
O questionaacuterio consiste de dezenove questotildees auto-administradas e cinco
questotildees respondidas por seus companheiros de quarto Estas uacuteltimas satildeo
utilizadas somente para informaccedilatildeo cliacutenica (Anexo 4) As 19 questotildees satildeo
agrupadas em 7 componentes (qualidade subjetiva do sono a latecircncia para o sono
a duraccedilatildeo do sono a eficiecircncia habitual do sono os transtornos do sono o uso de
medicamentos para dormir e a disfunccedilatildeo diurna) com pesos distribuiacutedos numa
escala de 0 a 3 As pontuaccedilotildees dos componentes satildeo somadas para produzirem um
escore global que varia de 0 a 21 onde quanto maior a pontuaccedilatildeo pior a qualidade
do sono Um escore global do PSQI gt 5 eacute indicativo de que o indiviacuteduo tem grandes
dificuldades em pelo menos 2 dos componentes ou dificuldades moderadas em
mais de 3 componentes (BERTOLAZI et al 2011)
434 Coleta de saliva
A coleta de saliva para quantificaccedilatildeo da melatonina foi realizada nos
indiviacuteduos do grupo IRC em leito de internaccedilatildeo hospitalar pela equipe de pesquisa
responsaacutevel com auxilio da equipe de enfermagem em 6 pontos do dia de 44
horas com iniacutecio as 800h da manhatilde por meio de pequenos rolos de algodatildeo
proacuteprios para este fim (Salivetestrade) (ANEXO 6) O algodatildeo permaneceu na boca por
cerca de um minuto ateacute que ficasse embebido de saliva Vale ressaltar que durante
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
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66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
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diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
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YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
34
a coleta das amostras de saliva 100 dos indiviacuteduos do grupo IRC referiram
sensaccedilatildeo de ldquoboca secardquo A presenccedila de xerostomia na maioria dos pacientes do
grupo IRC dificultou poreacutem natildeo inviabilizou a coleta O material coletado foi
armazenado em recipiente limpo sem acreacutescimo de conservantes ou inibidores de
protease e mantido congelado agrave -20ordmC A coleta de saliva do grupo controle foi
realizada pelos mesmos em domiciacutelio e o material foi mantido em -20degC ateacute o
momento do transporte para o laboratoacuterio utilizando-se gelo seco para evitar o
descongelamento
Com relaccedilatildeo a Anaacutelise laboratorial as quantificaccedilotildees dos conteuacutedos de
melatonina em saliva foram realizadas utilizando-se a metodologia de dosagem por
kit comercial ELISA Para anaacutelise estatiacutestica utilizamos a meacutedia dos pontos dia
(conteuacutedos da fase clara 800h 1200h e 1600h) e dos pontos noite (conteuacutedos da
fase escura 2000h 0000h e 0400h)
435 Coleta de sangue
A coleta de sangue dos indiviacuteduos do grupo IRC foi realizada pela equipe de
enfermagem especializada por meio de seringas previamente heparinizadas em dois
horaacuterios diferentes do dia sendo a primeira no meio da fase de claro (entre 1300h e
1500 horas) e a segunda no meio da fase de escuro (entre 100h e 400h) Apoacutes
centrifugaccedilatildeo agrave 1500 rpm durante 10 minutos agrave 4ordmC as amostras foram mantidas em
-80ordmC ateacute o momento das quantificaccedilotildees
As quantificaccedilotildees dos conteuacutedos citocinas em sangue foram realizadas
utilizando-se a metodologia de dosagem por kit comercial ELISA
436 Anaacutelise dos Resultados
Os resultados foram apresentados por meio de medidas descritivas para
observar as variaacuteveis e expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia A
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
35
comparaccedilatildeo de meacutedias foi feita por teste T de Student no caso de duas meacutedias e
a correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi feita a partir do coeficiente de correlaccedilatildeo de
postos de Spearman com o software Graphpad
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
36
5 RESULTADOS
Com relaccedilatildeo a caracterizaccedilatildeo do perfil de degluticcedilatildeo dos indiviacuteduos do grupo
IRC 16 indiviacuteduos (meacutedia de idade de 538 plusmn 38 anos) apresentaram alteraccedilatildeo de
fase oral e fariacutengea trecircs indiviacuteduos (meacutedia de idade de 65 plusmn 25 anos) apresentaram
alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea e um indiviacuteduo (43 anos) apresentou alteraccedilotildees
exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo Nenhum dos indiviacuteduos apresentou
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (Figura 1)
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo na IRC
0
5
10
15
20Fase Oral alterada
Fase Fariacutengea alterada
Fases Oral e Fariacutengeaalteradas
0n=0
5n=1
15n=3
80n=16
Nuacute
mero
de in
div
iacutedu
os
Figura 1 Perfil da biomecacircnica da degluticcedilatildeo na insuficiecircncia renal crocircnica (IRC)
obtido por exame de videofluoroscopia Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo IRC com
biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem alteraccedilotildees (0 n=0) com Fase Oral alterada (5
n=1) com Fase Fariacutengea alterada (15 n=3) e com Fases Oral e Fariacutengea
alteradas (80 n=16)
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
37
Com relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo da ingestatildeo oral no grupo IRC por meio da
aplicaccedilatildeo da FOIS foi verificado que previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD quatro
indiviacuteduos (20) encontravam-se no niacutevel 5 e que 16 indiviacuteduos (80)
encontravam-se no niacutevel 7 da escala FOIS (Figura 2A) Apoacutes a realizaccedilatildeo da VFD
com as adaptaccedilotildees alimentares necessaacuterias foi constatado alteraccedilatildeo da FOIS em
seis indiviacuteduos para o niacutevel 1 sete para o niacutevel 4 quatro para o niacutevel 5 e trecircs para o
niacutevel 6 (Figura 2B)
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
Niacuteveis da Escala FOIS
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
Figura 2 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) em cada
niacutevel de ingestatildeo oral (1-7) segundo a escala FOIS realizada preacute (A) e poacutes (B)
realizaccedilatildeo da Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD) n=20
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
38
Aleacutem disso por meio da VFD foi constatada penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo
laringotraqueal em 30 dos indiviacuteduos (n=6) Destes 333 (n=2) encontravam-se
no niacutevel 5 e os outros 666 (n=4) no niacutevel 7 da escala FOIS previamente agrave
realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Por outro lado quando a variaacutevel presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal foi relacionada a classificaccedilatildeo dos achados do exame de
VFD foi observada presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 166 (n=1) dos
classificados com alteraccedilatildeo de Fase Fariacutengea e de 833 (n=5) dos classificados
com alteraccedilatildeo nas Fases Oral e Fariacutengea da degluticcedilatildeo (Figura 3B)
Figura 3 Nuacutemero de indiviacuteduos do grupo insuficiecircncia renal crocircnica com presenccedila
de aspiraccedilatildeo laringotraqueal constatado em Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo (VFD)
em cada classificaccedilatildeo da FOIS preacute-realizaccedilatildeo de VFD (A) e em cada classificaccedilatildeo
fase oral alterada (FO-A) fase fariacutengea alterada (FF-A) e fases oral e fariacutengea
alteradas (FOF-A) de acordo com a caracterizaccedilatildeo do Perfil de Degluticcedilatildeo na VFD
(B) n=20
A
1 2 3 4 5 6 7
0
5
10
15
20
FOIS
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
B
0
5
10
15
20
Caracterizaccedilatildeo da degluticcedilatildeo
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
FO-A FF-A FOF-A
Nuacute
mero
de i
nd
iviacuted
uo
s
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
39
Com relaccedilatildeo ao padratildeo de qualidade de sono os indiviacuteduos do grupo IRC
apresentaram uma meacutedia maior no escore global do PSQI (83 plusmn 30) que os
indiviacuteduos do grupo controle (48 plusmn 30) o que segundo o instrumento de anaacutelise de
qualidade de sono utilizado representa indicativo de pior qualidade do sono para o
grupo IRC (Figura 4)
PSQI-BR
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
8
10
Meacuted
ia d
e e
sco
re g
lob
al
Figura 4 Meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia do escore global obtida atraveacutes de
aplicaccedilatildeo do Iacutendice de Qualidade do Sono de Pittsburgh nos grupos controle (n=19)
e IRC (n=20) Plt0001
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
40
Aleacutem disso os resultados do mesmo instrumento mostraram que os pacientes
do grupo IRC apresentaram um percentual maior de distuacuterbios de sono (presente em
100 dos indiviacuteduos n=20) quando comparados aos indiviacuteduos do grupo controle
(aproximadamente 316 n=6) (Figura 5)
PSQI - GRUPO CONTROLE E IRC
GC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
GC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC s
em d
istuacute
rbio
s de
sono
IRC c
om d
istuacute
rbio
s de
sono
0
20
40
60
80
100
d
e in
div
iacutedu
os
Figura 5 Percentuais () dos indiviacuteduos dos grupos controle (GC) n=19 e
Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC) n=20 agrupados em controles (GC) sem
distuacuterbios de sono GC com distuacuterbios de sono IRC sem distuacuterbios de sono e IRC
com distuacuterbios de sono segundo o questionaacuterio PSQI de avaliaccedilatildeo da qualidade de
sono
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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-
41
Quanto agrave anaacutelise do conteuacutedo de melatonina observou-se que os pacientes
do grupo IRC apresentaram conteuacutedo menor de melatonina do que os indiviacuteduos do
GC tanto no periacuteodo diurno quanto no periacuteodo noturno (Figura 6A e 6B)
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo diurno de melatonina os indiviacuteduos do grupo IRC
produziram aproximadamente 275 (073 plusmn 009 pgml) se comparado a meacutedia do
GC no mesmo periacuteodo (265 plusmn 025 pgml) jaacute em relaccedilatildeo ao conteuacutedo noturno os
indiviacuteduos do grupo IRC produziram aproximadamente 24 (111 plusmn 022 pgml) da
meacutedia do GC no mesmo periacuteodo (460 plusmn 056 pgml) Aleacutem disso natildeo houve
variaccedilatildeo entre o conteuacutedo diurno e noturno no grupo IRC o demonstrou falta de
ritmicidade na produccedilatildeo de melatonina neste grupo ao contraacuterio do grupo controle
que apresentou ritmicidade normal na produccedilatildeo de melatonina com pico no periacuteodo
noturno
A
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
B
CONTR
OLE
IRC
0
2
4
6
Mela
ton
ina (
pg
ml)
Figura 6 Comparaccedilatildeo entre as meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia dos conteuacutedos
diurno (A) e noturno (B) de melatonina salivar entre os grupos controle (n = 19) e
insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) (n = 20) Plt005
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
42
Na anaacutelise dos niacuteveis de citocinas inflamatoacuterias verificou-se que os indiviacuteduos
do grupo IRC apresentaram uma meacutedia maior no conteuacutedo diurno de TNF (623 plusmn
92) do que os indiviacuteduos do grupo controle no mesmo periacuteodo (316 plusmn 50) (Figura
7A) Da mesma forma os indiviacuteduos do grupo IRC tambeacutem apresentaram uma
meacutedia maior no conteuacutedo diurno de IL-6 (345 plusmn 166) do que os indiviacuteduos do grupo
controle no mesmo periacuteodo (055 plusmn 054) (Figura 7B)
A
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
TN
F (
pgm
l)
CONTR
OLE
IRC
0
20
40
60
80
B
IL6 (
pgm
l)
Figura 7 Em A Comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de TNF entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Em B comparaccedilatildeo dos conteuacutedos (meacutedias plusmn erro padratildeo da meacutedia)
diurnos de IL-6 entre o grupo controle (n=19) e o grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
(IRC) (n=20) Plt005
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
43
Na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees de melatonina e niacuteveis de
citocinas (figuras 8 e 9) foi encontrada correlaccedilatildeo negativa entre os conteuacutedos de
TNF (diurno) e Melatonina (noturno) (Figura 8A)
Apesar de alguns indiviacuteduos do grupo IRC com altas concentraccedilotildees de IL-6
apresentarem baixo conteuacutedo de melatonina o bloqueio tambeacutem esteve presente
em indiviacuteduos com baixas concentraccedilotildees de IL-6 o que resultou em falta de
correlaccedilatildeo estatiacutestica entre estas duas variaacuteveis (Figuras 8B e 9B) O mesmo
resultado foi encontrado na anaacutelise de correlaccedilatildeo entre melatonina noturna e TNF
(noturno) (Figura 9A)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
B
Melatonina salivar noturna (pgmL)
IL-6
pla
sm
a d
iurn
o (
pg
mL
)
Figura 8 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (diurno) R = - 0457 e Plt005 (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina
(noturno) e de IL-6 (diurno) (B) ambos no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
44
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
A
Melatonina salivar noturna (pgmL)
TN
F p
lasm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
0 2 4 6 8 100
100
200
300
400
Melatonina salivar noturna (pgmL)
B
IL-6
pla
sm
a n
otu
rno
(p
gm
L)
Figura 9 Anaacutelise de correlaccedilatildeo entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de
TNF (noturno) (A) e entre os conteuacutedos de Melatonina (noturno) e de IL-6 (noturno)
(B) no grupo Insuficiecircncia Renal Crocircnica
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
45
6DISCUSSAtildeO
61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
A produccedilatildeo de conhecimento sobre paracircmetros que indiquem mudanccedilas na
biomecacircnica da degluticcedilatildeo em diversas patologias ainda eacute um procedimento em
evoluccedilatildeo nas pesquisas em disfagia (SILVA et al 2010) Enquanto em muitas
patologias a presenccedila de disfagia jaacute eacute considerada como parte do quadro cliacutenico em
outras esta caracteriacutestica ainda eacute subestimada O presente estudo foi o primeiro a
descrever a biomecacircnica da degluticcedilatildeo em indiviacuteduos com IRC
Os resultados da VFD mostraram alta incidecircncia de alteraccedilatildeo de fase oral e
fariacutengea (80) nesta populaccedilatildeo casos com alteraccedilotildees somente de fase fariacutengea
(15) e com alteraccedilotildees exclusivas de fase oral da degluticcedilatildeo (5) Embora a falta de
outros estudos similares impossibilite comparar este dado epidemioloacutegico com outros
estudos nesta mesma populaccedilatildeo sabe-se que a disfagia orofariacutengea possui incidecircncia
semelhante em populaccedilotildees com quadros neuroloacutegicos como o acidente vascular
encefaacutelico (SCHELP et al 2004 CHAI et al 2008 MARTINO et al 2012) O fato de
nenhum dos indiviacuteduos com IRC ter apresentado biomecacircnica da degluticcedilatildeo sem
alteraccedilotildees inclui a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros
de disfagia orofariacutengea e apontam assim a necessidade da investigaccedilatildeo e intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica precoce
Fato ainda mais significativo da importacircncia desta avaliaccedilatildeo foi a presenccedila de
aspiraccedilatildeo laringotraqueal em seis indiviacuteduos (30) Eacute conhecido que este achado
quando natildeo diagnosticado ou frente ausecircncia de intervenccedilatildeo adequada pode favorecer
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
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- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
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- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
46
quadros de prejuiacutezo nutricional e de imunidade permitindo assim a aquisiccedilatildeo de novas
doenccedilas ou ateacute mesmo ser fatal (TERAMOTO S 2009)
Aleacutem disto e levando-se em consideraccedilatildeo que a escala FOIS aponta as
mudanccedilas ocorridas na alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010
ROFES et al 2013) o fato de quatro indiviacuteduos (20) com IRC encontrarem-se no
niacutevel 5 e de 16 indiviacuteduos (80) encontrarem-se no niacutevel 7 da escala FOIS
previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD mostra que esta populaccedilatildeo apresenta dieta via oral
natildeo gerenciada quando muitas vezes deveria estar com restriccedilatildeo de consistecircncia
alimentar da dieta via oral ou ateacute mesmo em uso de via alternativa de alimentaccedilatildeo
Sendo a FOIS um instrumento de classificaccedilatildeo do tipo de dieta que determinado
indiviacuteduo realiza a ingestatildeo pode-se dizer que a alteraccedilatildeo da FOIS verificada poacutes VFD
estaacute relacionada a necessidade de alteraccedilatildeo da consistecircncia da dieta via oral devido
prejuiacutezos de seguranccedila e eficiecircncia da degluticcedilatildeo constatados no exame objetivo de
degluticcedilatildeo (SILVA et al 2010 CARNABY-MANN et al 2010 ROFES et al 2013)
Na investigaccedilatildeo sobre a relaccedilatildeo entre presenccedila de aspiraccedilatildeo laringotraqueal e a
classificaccedilatildeo dos niacuteveis da FOIS foi demonstrado que dos seis indiviacuteduos nos quais foi
constatado penetraccedilatildeo e aspiraccedilatildeo laringotraqueal dois indiviacuteduos (333)
encontravam-se no niacutevel 5 e os outros quatro indiviacuteduos (666) no niacutevel 7 da escala
FOIS previamente agrave realizaccedilatildeo da VFD (Figura 3A) Com a alteraccedilatildeo da FOIS poacutes VFD
estes seis indiviacuteduos constatados com aspiraccedilatildeo laringotraqueal permaneceram com
via oral zero enquanto ainda instaacuteveis com relaccedilatildeo a qualidade de sono e ritmicidade
dia e noite afim de favorecer seguranccedila e eficiecircncia da biomecacircnica da degluticcedilatildeo
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
47
Estes dados sugerem que alteraccedilotildees na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podem fazer
parte do quadro cliacutenico da IRC necessitando intervenccedilatildeo sendo que as causas deste
fenocircmeno ainda precisam ser investigadas em futuros estudos
Um paracircmetro a ser investigado seria a presenccedila de sensaccedilatildeo de xerostomia
descritas nesta populaccedilatildeo no presente estudo podendo esta contribuir para
dificuldades na fase oral da degluticcedilatildeo uma vez que este sintoma dificulta o preparo de
forma adequada o bolo alimentar e isso pode interferir na qualidade e seguranccedila da
alimentaccedilatildeo (VESTERINEN et al 2012 BASSI et al 2014)
Outras possiacuteveis causas para a disfagia orofariacutengea na IRC seriam as
complicaccedilotildees eou comorbidades com repercussatildeo no sistema neuromotor como a
neuropatia urecircmica e a encefalopatia urecircmica niacutevel de consciecircncia niacuteveis de alerta
distuacuterbios de sono dano neuronal induzido pelas toxinas urecircmicas lesotildees
cerebrovasculares isquecircmicas estresse oxidativo inflamaccedilatildeo crocircnica e anemia
(BASTOS et al 2004) No caso da anemia vale ressaltar que como sintomas mais
comuns tem-se o cansaccedilo e exaustatildeo dispneia e arritmia aleacutem da possibilidade de
causar sintomas como cefaleia zumbido nos ouvidos disgeusia e disfagia (BASTOS et
al 2004)
Aleacutem disso sabe-se que haacute disfunccedilotildees cognitivas na IRC principalmente nos
domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem inflamaccedilatildeo
(PLISKIN et al 1996 YOON et al 2009 VESTERINEN et al 2012 BUGNICOURT et
al 2013 da MATTA et al 2014)
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente
elucidados mas pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
48
toxinas urecircmicas o risco de comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes
se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou
natildeo (BUGNICOURT et al 2013)
A presenccedila portanto do olhar fonoaudioloacutegico nas manifestaccedilotildees cliacutenicas da
IRC pode ser fator determinante para se evitar possiacuteveis complicaccedilotildees cliacutenicas
decorrentes da presenccedila ou natildeo de prejuiacutezos na biomecacircnica da degluticcedilatildeo
62 Ritmos Bioloacutegicos e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
Estudos sobre distuacuterbios de sono na populaccedilatildeo com IRC na sua maioria foram
relacionados com a qualidade de vida de pacientes em diaacutelise revelando que os
mesmos influenciam a vitalidade morbidez e satildeo determinantes para a sauacutede geral
desses pacientes (MOLZAHN et al 1997 PARKER et al 2000 PARKER 2003
NOVAK et al 2006 KOCH et al 2009) Os principais problemas de sono relatados por
esta populaccedilatildeo seriam sono atrasado sono fracionado e despertar de manhatilde muito
cedo (DE VECCHI et al 2000) Estudos tecircm confirmado a presenccedila de ampla
variedade de distuacuterbios como insocircnia tempo de latecircncia de sono aumentado sono
fragmentado e tempo de sono diminuiacutedo (APERIS et al 2012) Os resultados do
presente estudo mostraram a presenccedila de distuacuterbios do sono em 100 dos indiviacuteduos
com IRC percentual maior que de indiviacuteduos controle pareados por idade e sexo
(aproximadamente 32) e maior que o da literatura que descreve distuacuterbios de sono
em 50ndash80 dos pacientes com IRC incluindo aqueles submetidos a hemodiaacutelise
(PARKER et al 2003 RUSSCHER et al 2012)
A importacircncia dos achados do presente estudo quanto agrave presenccedila de distuacuterbios
de sono nesta populaccedilatildeo encontra subsiacutedios em dados da literatura que mostram que
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
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- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
49
distuacuterbios de sono levam ao comprometimento do desempenho em vaacuterias funccedilotildees e agrave
sonolecircncia diurna (BONNET 2005) Aleacutem disso haacute comprometimento da funccedilatildeo imune
e piora de perfis de risco cardiovascular (WELLENS et al 1972 WINGARD e
BERKMAN 1983 KRUEGER e MAIDE 1990 SHEPARD 1992)
As causas dos distuacuterbios de sono nesta populaccedilatildeo apesar de pouco exploradas
apontam para que em grande parte isso se deva a um ciclo circadiano anormal de
melatonina (KOCH et al 2010a KOCH et al 2010b) Nossos resultados corroboram
com esta ideacuteia jaacute que apontam para um bloqueio na produccedilatildeo diurna e noturna de
melatonina na IRC o que determina a falta de ritmicidade dianoite nestes indiviacuteduos
No presente estudo a meacutedia do conteuacutedo de melatonina salivar no iniacutecio da propensatildeo
do sono encontrada do grupo controle foi 59 pgmL em concordacircncia com a literatura
que descreve como normal o conteuacutedo de 4 pgmL para este periacuteodo (NAGTEGAAL et
al 1998) Quando a meacutedia fica abaixo deste valor e o tempo de latecircncia do sono eacute 15
min os pacientes satildeo considerados como candidatos ao uso da melatonina para
melhora de paracircmetros de sono (KOCH et al 2008) No presente trabalho foi
quantificado o conteuacutedo de 113 pgmL nos pacientes do grupo IRC para este periacuteodo
O uso da melatonina neste caso poderia ser uma boa opccedilatildeo jaacute que a precriccedilatildeo de
diversos hipnoacuteticos nesta populaccedilatildeo tecircm sido frequentemente ineficiente (KOCH et al
2008)
Segundo estudos anteriores as causas para o bloqueio da produccedilatildeo de
melatonina nesta populaccedilatildeo poderiam estar associadas com o tratamento de diaacutelise
durante o dia que pode levar a uma induccedilatildeo de sono neste periacuteodo e consequente
insocircnia noturna (PARKER et al2000 PARKER 2003 NOVAK et al 2006) A
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
50
hemodiaacutelise teria tambeacutem como outro possiacutevel efeito indutor de sono a elevaccedilatildeo da
produccedilatildeo da citocina interleucina (IL-1) e a induccedilatildeo de desequiliacutebrios de osmolaridade
no ceacuterebro e soro (siacutendrome de desequiliacutebrio) que estaacute associada com depressatildeo do
estado de alerta (PARKER et al 2000) Aleacutem disso a hemodiaacutelise causa uma elevaccedilatildeo
na temperatura do corpo (parcialmente causado pela IL-1) Este aumento por sua vez
desencadeia processos de esfriamento Devido a conhecida associaccedilatildeo entre inicio do
sono e resfriamento corporal a hemodiaacutelise pode assim aumentar a sonolecircncia
(PARKER et al 2000)
O comprometimento da capacidade de resposta dos receptores b-adreneacutergicos
relatados na insuficiecircncia renal poderiam diminuir a siacutentese de melatonina na pineal
(SOUCHET et al 1986 HOLMES et al 1989 KARASEK et al 2005) A supressatildeo da
AA-NAT neste caso jaacute foi descrita em modelo experimental em ratos (HOLMES et al
1989) Aleacutem disso o uso de beta bloqueadores comum em pacientes em diaacutelise
tambeacutem poderia inibir a produccedilatildeo de melatonina pela diminuiccedilatildeo da AA-NAT enzima
chave na biossiacutentese de melatonina (SOUCHET et al 1986 KARASEK et al 2005)
Contudo no presente estudo nenhum dos pacientes do grupo IRC faziam uso destes
medicamentos
Apesar de conhecido por outros modelos que a inflamaccedilatildeo perifeacuterica pode
bloquear a produccedilatildeo de melatonina (MARKUS et al 2007) a hipoacutetese de que os altos
indices de citocinas inflamatoacuterias presente na IRC bloqueariam a produccedilatildeo de
melatonina natildeo haviam sido exploradas Nossos resultados de dosagens de citocinas
inflamatoacuterias corroboram com estudos anteriores que afirmaram que pacientes com IRC
tendem a apresentar altas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de mediadores inflamatoacuterios
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
51
como o TNF A IL-1 e a IL-6 aleacutem de marcadores do estress oxidativo que caracterizam
um estado inflamatoacuterio (PALMA et al 2007)
O presente estudo foi assim o primeiro a demonstrar que altos niveis diurnos de
TNF apresentam correlaccedilatildeo negativa com os baixos niveis de melatonina noturna
encontradas nesta populaccedilatildeo Nossos resultados sugerem que os altos niacuteveis diurnos
de TNF podem bloquear a siacutentese de melatonina na glacircndula pineal na IRC Este
achado comprova a accedilatildeo do eixo-imune pineal jaacute demonstrado em outras condiccedilotildees
patoloacutegicas inflamatoacuterias De acordo com este conceito em condiccedilotildees patoloacutegicas a
siacutentese e liberaccedilatildeo de melatonina pela glacircndula pineal passa a ser controlada tambeacutem
pelo sistema imune e por sua vez influencia reciprocamente este sistema (MARKUS et
al 2007) Isto envolve uma rede dinacircmica e intrincada que atua ao longo da resposta
inflamatoacuteria integrando vias de sinalizaccedilatildeo e processos de regulaccedilatildeo nos niacuteveis
molecular celular e organiacutesmico que determinam que em condiccedilotildees de injuacuteria o pico
noturno de melatonina seja suprimido no iniacutecio da resposta inflamatoacuteria pela citocina
TNF (MARKUS et al 2007 CARRERO et al 2010)
Estes achados abrem perspectivas para o desenvolvimento de novas terapias
que possam restabelecer os niacuteveis fisioloacutegicos de melatonina amenizando diversos
problemas relacionados a falta deste hormocircnio e levando a melhora da qualidade de
sono e consequentemente da qualidade de vida deste pacientes
A falta de estudos sobre consequecircncias comportamentais dos baixos conteuacutedos
de melatonina e consequentemente dos distuacuterbios de sono na IRC ressaltam a
importacircncia de novas pesquisas que possam analisar as consequecircncias da diminuiccedilatildeo
do alerta pela sonolecircncia excessiva diurna em diversas caracteriacutesticas cliacutenicas como
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
52
na biomecacircnica da degluticcedilatildeo podendo assim auxiliar na construccedilatildeo do conhecimento
e contribuir para o tratamento multidisciplinar para esta populaccedilatildeo
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
53
7CONCLUSOtildeES
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo os achados do exame de videofluorocopia mostraram a
presenccedila de quadros de disfagia orofariacutengea na IRC em 100 dos indiviacuteduos sendo
dentre estes constatado aspiraccedilatildeo laringotraqueal em 30 sugerindo investigaccedilatildeo e
intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica precoce
Quanto agrave caracterizaccedilatildeo e comparaccedilatildeo os indiviacuteduos com IRC apresentaram
indicativo de distuacuterbios de sono provavelmente devido agrave baixa produccedilatildeo de melatonina
demonstrada com ausecircncia de ritmicidade dia e noite Com relaccedilatildeo as citocinas
inflamatoacuterias os indiviacuteduos com IRC apresentaram altos niacuteveis diurno de TNF e IL-6 em
comparaccedilatildeo ao grupo controle
Quanto agraves correlaccedilotildees os niacuteveis da citocina TNF diurna apresentaram correlaccedilatildeo
negativa com os niacuteveis de melatonina noturna em indiviacuteduos com IRC
54
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
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AA Protocolo para Controle de Eficaacutecia Terapecircutica em Disfagia Orofariacutengea
Neurogecircnica (Procedon) Rev CEFAC 20101275-81
65
SKINNER H MACKANESS C BEDFORTH N MAHAJAN R Cerebral
haemodynamics in patients with chronic renal failure effects of haemodialysis Br J
Anaesth 200594203-5
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Insuficiecircncia Renal Crocircnica 2008
Disponiacutevel emlthttpwww sbnorgbrgt Acesso em 10 fev 2013
SOUCHET T BREacuteE F BAATARD R FONTENAILLE C DrsquoATHIS PH
TILLEMENT JP KIECHEL JR LHOSTE F Impaired regulation of b-2-adrenergic
receptor density in mononuclear cells during chronic renal failure Biochem Pharmacol
1986 35 2513ndash9
STRASINGER S K Uroanaacutelise e fluidos bioloacutegicos 3 ed 2000 Satildeo Paulo SP
Premier
VAMVAKAS S BAHNER U HEIDLAND A Cancer in end-stage renal disease
potential factors involved -editorial Am J Nephrol 1998 18 89ndash95
VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
melatonin and 6-sulfatoxymelatonin in end-stage renal disease effect of hemodialysis
Artif Organs 1993 Sep17(9)764-769
66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
59
KIM MJ LEE JH DUFFY JF Circadian Rhythm Sleep Disorders JCOM Journal
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55(2)325-295
SILVA RG JORGE AG PERES FM COLA PC GATTO AR SPADOTTO
AA Protocolo para Controle de Eficaacutecia Terapecircutica em Disfagia Orofariacutengea
Neurogecircnica (Procedon) Rev CEFAC 20101275-81
65
SKINNER H MACKANESS C BEDFORTH N MAHAJAN R Cerebral
haemodynamics in patients with chronic renal failure effects of haemodialysis Br J
Anaesth 200594203-5
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Insuficiecircncia Renal Crocircnica 2008
Disponiacutevel emlthttpwww sbnorgbrgt Acesso em 10 fev 2013
SOUCHET T BREacuteE F BAATARD R FONTENAILLE C DrsquoATHIS PH
TILLEMENT JP KIECHEL JR LHOSTE F Impaired regulation of b-2-adrenergic
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1986 35 2513ndash9
STRASINGER S K Uroanaacutelise e fluidos bioloacutegicos 3 ed 2000 Satildeo Paulo SP
Premier
VAMVAKAS S BAHNER U HEIDLAND A Cancer in end-stage renal disease
potential factors involved -editorial Am J Nephrol 1998 18 89ndash95
VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
melatonin and 6-sulfatoxymelatonin in end-stage renal disease effect of hemodialysis
Artif Organs 1993 Sep17(9)764-769
66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
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ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
60
KRUEGER JM MAIDE JA Short analytical review sleep as a host defense its
regulation by microbial products and cytokines Clin Immunol Immunopathol 1990 57
188ndash9
MALPAUX B et al Control of the circannual rhythm of reproduction by melatonin in the
ewe Brain Research Bulletin 1997 44(4) 431-438
MAŁYSZKO J KOC-ŻOacuteRAWSKA E LEVIN-IAINA N et al New parameters in iron
metabolism and functional iron deficiency in patients on maintenance hemodialysis Pol
Arch Med Wewn 2012 122 537-542
MARKUS RF FERREIRA ZS FERNANDES PACM CECON E The Immune-
Pineal Axis A Shuttle between Endocrine and Paracrine Melatonin Sources
Neuroimmunomodulation 2007 14126-133
MARTINO R MARTIN RE BLACK S Dysphagia after stroke and its management
CMAJ 2012 184 (10) 1127-8
MOLZAHN AE NORTHCOTT HC amp DOSSETOR JB Quality of life of individuals
with end stage renal disease perceptions of patients nurses and physicians ANNA
Journal 1997 24 325ndash333
61
MUumlLLER MR GUIMARAtildeES SS Impacto dos transtornos do sono sobre o
funcionamento diaacuterio e a qualidade de vida Estudos de Psicologia I Campinas I 2007
outubro - dezembro 24(4) 519-528
MYSTAKIDOU K PARPA E TSILIKA E PATHIAKI M GENNATAS K
SMYRNIOTIS V VASSILIOU I The relationship of subjective sleep quality pain and
quality of life in advanced cancer patients Sleep 2007 Jun 30(6)737-742
NAGTEGAAL E PEETERS E SWART W SMITS M KERKHOF G VAN DER
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patients with delayed sleep phase syndrome Ther Drug Monit 1998 20 181ndash3
NOVAK M SHAPIRO CM MENDELSSOHN D MUCSI I Diagnosis and
management of insomnia in dialysis patients Semin Dial 2006 19 25ndash31
PALMA BD TIBA PA MACHADO RB TUFIK S SUCHECKI D Repercussotildees
imunoloacutegicas dos distuacuterbios do sono o eixo hipotaacutelamo-pituitaacuteria-adrenal como fator
modulador Rev Bras Psiquiatr 2007 May vol29 suppl1 Satildeo Paulo
PARKER KP BLIWISE DL RYE DB Haemodialysis disrupts basic sleep
regulatory mechanisms building hypotheses Nurs Res 2000 49 327ndash32
62
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PINATO L da SILVEIRA CRUZ-MACHADO S FRANCO DG CAMPOS LM
CECON E FERNANDES PA BITTENCOURT JC MARKUS RP Selective
protection of the cerebellum against intracerebroventricular LPS is mediated by local
melatonin synthesis Brain Struct Funct 2013 Dec 22
PLISKIN NH YURK HM HO LT UMANS JG Neurocognitive function in chronic
hemodialysis patients Kidney Int 1996491435- 40
PONTES GN CARDOSO EC CARNEIRO-SAMPAIO MMS MARKUS RP
Injury switches melatonin production source from endocrine (pineal) to paracrine
(phagocytes) ndash melatonin in human colostrum and colostrum phagocytes J Pineal Res
2006 41136-141
RADIĆ J LJUTIĆ D RADIĆ M KOVAĈIĆ V SAIN M CURKOVIĆ KD The
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Neth J Med 201068153-7
RAKOWSKI DA CAILLARD S AGODOA LY ABBOTT KC Dementia as a
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63
RANJBARAN Z KEEFER L FARHADI A STEPANSKI E SEDGHI S
KESHAVARZIAN A Impact of sleep disturbances in inflammatory bowel disease J
Gastroenterol Hepatol 2007 Nov 22(11)1748-1753
REIMAtildeO R Sono estudo abrangente (2a ed) 1996 Satildeo Paulo Atheneu
ROFES L VILARDELL N CLAVEacute P Post-stroke dysphagia progress at last Neu-
rogastroenterol Motil 201325(4)278-82
RUSSCHER M KOCH B NAGTEGAAL E VAN DER PUTTEN K TER WEE P
GAILLARD C The role of melatonin treatment in chronic kidney disease Front Biosci
2012 Jun 1 172644-2656
RUTKOWSKI P Clinical and metabolic consequences of uremic toxicity Przegl Lek
200663(4)209-17
SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G
FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never
investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004
Dec 7
64
SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG
LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis
patients Neurology 201380471- 80
SCHELP AO COLA PC GATTO AR SILVA RD amp CARVALHO LD Incidecircncia
de disfagia orofariacutengea apoacutes acidente vascular encefaacutelico em hospital puacuteblico de
referecircncia Arq Neuropsiquiatr 200462(2-B) 503-506
SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke
in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
SIMMONEAUX V RIBELAYGA C Generation of the melatonin endocrine message in
mammals a review of the complex regulation of melatonina synthesis by
Norepinephrine peptides and other pineal transmiters Pharmacology Reviews 2003
55(2)325-295
SILVA RG JORGE AG PERES FM COLA PC GATTO AR SPADOTTO
AA Protocolo para Controle de Eficaacutecia Terapecircutica em Disfagia Orofariacutengea
Neurogecircnica (Procedon) Rev CEFAC 20101275-81
65
SKINNER H MACKANESS C BEDFORTH N MAHAJAN R Cerebral
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Insuficiecircncia Renal Crocircnica 2008
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VAMVAKAS S BAHNER U HEIDLAND A Cancer in end-stage renal disease
potential factors involved -editorial Am J Nephrol 1998 18 89ndash95
VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
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66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
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diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
61
MUumlLLER MR GUIMARAtildeES SS Impacto dos transtornos do sono sobre o
funcionamento diaacuterio e a qualidade de vida Estudos de Psicologia I Campinas I 2007
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MYSTAKIDOU K PARPA E TSILIKA E PATHIAKI M GENNATAS K
SMYRNIOTIS V VASSILIOU I The relationship of subjective sleep quality pain and
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NAGTEGAAL E PEETERS E SWART W SMITS M KERKHOF G VAN DER
MEER G Correlation between concentrations of melatonin in saliva and serum in
patients with delayed sleep phase syndrome Ther Drug Monit 1998 20 181ndash3
NOVAK M SHAPIRO CM MENDELSSOHN D MUCSI I Diagnosis and
management of insomnia in dialysis patients Semin Dial 2006 19 25ndash31
PALMA BD TIBA PA MACHADO RB TUFIK S SUCHECKI D Repercussotildees
imunoloacutegicas dos distuacuterbios do sono o eixo hipotaacutelamo-pituitaacuteria-adrenal como fator
modulador Rev Bras Psiquiatr 2007 May vol29 suppl1 Satildeo Paulo
PARKER KP BLIWISE DL RYE DB Haemodialysis disrupts basic sleep
regulatory mechanisms building hypotheses Nurs Res 2000 49 327ndash32
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PINATO L da SILVEIRA CRUZ-MACHADO S FRANCO DG CAMPOS LM
CECON E FERNANDES PA BITTENCOURT JC MARKUS RP Selective
protection of the cerebellum against intracerebroventricular LPS is mediated by local
melatonin synthesis Brain Struct Funct 2013 Dec 22
PLISKIN NH YURK HM HO LT UMANS JG Neurocognitive function in chronic
hemodialysis patients Kidney Int 1996491435- 40
PONTES GN CARDOSO EC CARNEIRO-SAMPAIO MMS MARKUS RP
Injury switches melatonin production source from endocrine (pineal) to paracrine
(phagocytes) ndash melatonin in human colostrum and colostrum phagocytes J Pineal Res
2006 41136-141
RADIĆ J LJUTIĆ D RADIĆ M KOVAĈIĆ V SAIN M CURKOVIĆ KD The
possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients
Neth J Med 201068153-7
RAKOWSKI DA CAILLARD S AGODOA LY ABBOTT KC Dementia as a
Predictor of Mortality in Dialysis Patients Clin J Am Soc Nephrol 2006 1 1000ndash1005
63
RANJBARAN Z KEEFER L FARHADI A STEPANSKI E SEDGHI S
KESHAVARZIAN A Impact of sleep disturbances in inflammatory bowel disease J
Gastroenterol Hepatol 2007 Nov 22(11)1748-1753
REIMAtildeO R Sono estudo abrangente (2a ed) 1996 Satildeo Paulo Atheneu
ROFES L VILARDELL N CLAVEacute P Post-stroke dysphagia progress at last Neu-
rogastroenterol Motil 201325(4)278-82
RUSSCHER M KOCH B NAGTEGAAL E VAN DER PUTTEN K TER WEE P
GAILLARD C The role of melatonin treatment in chronic kidney disease Front Biosci
2012 Jun 1 172644-2656
RUTKOWSKI P Clinical and metabolic consequences of uremic toxicity Przegl Lek
200663(4)209-17
SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G
FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never
investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004
Dec 7
64
SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG
LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis
patients Neurology 201380471- 80
SCHELP AO COLA PC GATTO AR SILVA RD amp CARVALHO LD Incidecircncia
de disfagia orofariacutengea apoacutes acidente vascular encefaacutelico em hospital puacuteblico de
referecircncia Arq Neuropsiquiatr 200462(2-B) 503-506
SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke
in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
SIMMONEAUX V RIBELAYGA C Generation of the melatonin endocrine message in
mammals a review of the complex regulation of melatonina synthesis by
Norepinephrine peptides and other pineal transmiters Pharmacology Reviews 2003
55(2)325-295
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SOUCHET T BREacuteE F BAATARD R FONTENAILLE C DrsquoATHIS PH
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1986 35 2513ndash9
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Premier
VAMVAKAS S BAHNER U HEIDLAND A Cancer in end-stage renal disease
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VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
melatonin and 6-sulfatoxymelatonin in end-stage renal disease effect of hemodialysis
Artif Organs 1993 Sep17(9)764-769
66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
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Dec 7
64
SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG
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67
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Satildeo Paulo Satildeo Paulo
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ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
63
RANJBARAN Z KEEFER L FARHADI A STEPANSKI E SEDGHI S
KESHAVARZIAN A Impact of sleep disturbances in inflammatory bowel disease J
Gastroenterol Hepatol 2007 Nov 22(11)1748-1753
REIMAtildeO R Sono estudo abrangente (2a ed) 1996 Satildeo Paulo Atheneu
ROFES L VILARDELL N CLAVEacute P Post-stroke dysphagia progress at last Neu-
rogastroenterol Motil 201325(4)278-82
RUSSCHER M KOCH B NAGTEGAAL E VAN DER PUTTEN K TER WEE P
GAILLARD C The role of melatonin treatment in chronic kidney disease Front Biosci
2012 Jun 1 172644-2656
RUTKOWSKI P Clinical and metabolic consequences of uremic toxicity Przegl Lek
200663(4)209-17
SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G
FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never
investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004
Dec 7
64
SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG
LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis
patients Neurology 201380471- 80
SCHELP AO COLA PC GATTO AR SILVA RD amp CARVALHO LD Incidecircncia
de disfagia orofariacutengea apoacutes acidente vascular encefaacutelico em hospital puacuteblico de
referecircncia Arq Neuropsiquiatr 200462(2-B) 503-506
SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke
in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
SIMMONEAUX V RIBELAYGA C Generation of the melatonin endocrine message in
mammals a review of the complex regulation of melatonina synthesis by
Norepinephrine peptides and other pineal transmiters Pharmacology Reviews 2003
55(2)325-295
SILVA RG JORGE AG PERES FM COLA PC GATTO AR SPADOTTO
AA Protocolo para Controle de Eficaacutecia Terapecircutica em Disfagia Orofariacutengea
Neurogecircnica (Procedon) Rev CEFAC 20101275-81
65
SKINNER H MACKANESS C BEDFORTH N MAHAJAN R Cerebral
haemodynamics in patients with chronic renal failure effects of haemodialysis Br J
Anaesth 200594203-5
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Insuficiecircncia Renal Crocircnica 2008
Disponiacutevel emlthttpwww sbnorgbrgt Acesso em 10 fev 2013
SOUCHET T BREacuteE F BAATARD R FONTENAILLE C DrsquoATHIS PH
TILLEMENT JP KIECHEL JR LHOSTE F Impaired regulation of b-2-adrenergic
receptor density in mononuclear cells during chronic renal failure Biochem Pharmacol
1986 35 2513ndash9
STRASINGER S K Uroanaacutelise e fluidos bioloacutegicos 3 ed 2000 Satildeo Paulo SP
Premier
VAMVAKAS S BAHNER U HEIDLAND A Cancer in end-stage renal disease
potential factors involved -editorial Am J Nephrol 1998 18 89ndash95
VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
melatonin and 6-sulfatoxymelatonin in end-stage renal disease effect of hemodialysis
Artif Organs 1993 Sep17(9)764-769
66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
64
SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG
LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis
patients Neurology 201380471- 80
SCHELP AO COLA PC GATTO AR SILVA RD amp CARVALHO LD Incidecircncia
de disfagia orofariacutengea apoacutes acidente vascular encefaacutelico em hospital puacuteblico de
referecircncia Arq Neuropsiquiatr 200462(2-B) 503-506
SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke
in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
SIMMONEAUX V RIBELAYGA C Generation of the melatonin endocrine message in
mammals a review of the complex regulation of melatonina synthesis by
Norepinephrine peptides and other pineal transmiters Pharmacology Reviews 2003
55(2)325-295
SILVA RG JORGE AG PERES FM COLA PC GATTO AR SPADOTTO
AA Protocolo para Controle de Eficaacutecia Terapecircutica em Disfagia Orofariacutengea
Neurogecircnica (Procedon) Rev CEFAC 20101275-81
65
SKINNER H MACKANESS C BEDFORTH N MAHAJAN R Cerebral
haemodynamics in patients with chronic renal failure effects of haemodialysis Br J
Anaesth 200594203-5
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Insuficiecircncia Renal Crocircnica 2008
Disponiacutevel emlthttpwww sbnorgbrgt Acesso em 10 fev 2013
SOUCHET T BREacuteE F BAATARD R FONTENAILLE C DrsquoATHIS PH
TILLEMENT JP KIECHEL JR LHOSTE F Impaired regulation of b-2-adrenergic
receptor density in mononuclear cells during chronic renal failure Biochem Pharmacol
1986 35 2513ndash9
STRASINGER S K Uroanaacutelise e fluidos bioloacutegicos 3 ed 2000 Satildeo Paulo SP
Premier
VAMVAKAS S BAHNER U HEIDLAND A Cancer in end-stage renal disease
potential factors involved -editorial Am J Nephrol 1998 18 89ndash95
VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
melatonin and 6-sulfatoxymelatonin in end-stage renal disease effect of hemodialysis
Artif Organs 1993 Sep17(9)764-769
66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
65
SKINNER H MACKANESS C BEDFORTH N MAHAJAN R Cerebral
haemodynamics in patients with chronic renal failure effects of haemodialysis Br J
Anaesth 200594203-5
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Insuficiecircncia Renal Crocircnica 2008
Disponiacutevel emlthttpwww sbnorgbrgt Acesso em 10 fev 2013
SOUCHET T BREacuteE F BAATARD R FONTENAILLE C DrsquoATHIS PH
TILLEMENT JP KIECHEL JR LHOSTE F Impaired regulation of b-2-adrenergic
receptor density in mononuclear cells during chronic renal failure Biochem Pharmacol
1986 35 2513ndash9
STRASINGER S K Uroanaacutelise e fluidos bioloacutegicos 3 ed 2000 Satildeo Paulo SP
Premier
VAMVAKAS S BAHNER U HEIDLAND A Cancer in end-stage renal disease
potential factors involved -editorial Am J Nephrol 1998 18 89ndash95
VAZIRI ND OVEISI F WIERSZBIEZKI M SHAW V SPORTY LD Serum
melatonin and 6-sulfatoxymelatonin in end-stage renal disease effect of hemodialysis
Artif Organs 1993 Sep17(9)764-769
66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
66
VESTERINEN M RUOKONEN H FURUHOLM J HONKANEN E MEURMAN
JH Clinical questionnaire study of oral health care and symptoms in diabetic vs non-
diabetic predialysis chronic kidney disease patients Clin Oral Investig 2012
Apr16(2)559-563
VILJOEN M STEYN ME VAN RENSBURG BWJ REINACH SG Melatonin in
chronic renal failure Nephron 1992 60 138ndash43
YOON CH SEOK JI LEE DK AN GS Bilateral basal ganglia and unilateral
cortical involvement in a diabetic uremic patient Clin Neurol Neurosurg 2009
Jun111(5)477-9
YUKSEL H SOGUT A YILMAZ O DEMET M ERGIN D KIRMAZ C Evaluation
of sleep quality and anxiety-depression parameters in asthmatic children and their
mothers Respir Med 2007 Dec101(12)2550-2554
WELLENS HJ VERMEULEN A DURRER D Ventricular fibrillation occurring on
arousal from sleep by auditory stimuli Circulation 1972 46 661ndash5
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
67
WESTERGREN OHLSSON O HALLBERG IR Eating difficulties complications and
nursing interventions during a period of three months after a stroke J Adv Nurs 2001
35 (3) 416-426
WEY D Ciclo vigilia sono de crianccedilas transiccedilatildeo da educaccedilatildeo infantil para o ensino
fundamental 2002 Dissertaccedilatildeo de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de
Satildeo Paulo Satildeo Paulo
WINGARD DL BERKMAN LF Mortality risk associated with sleep patterns among
adults Sleep 1983 6 102ndash7
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
68
ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia-
UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
69
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
70
ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ndash TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Solicitamos sua participaccedilatildeo no projeto de pesquisa intitulado ldquoDegluticcedilatildeo
Orofariacutengea e Ritmos Bioloacutegicos na Insuficiecircncia Renal Crocircnicardquo do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciecircncias de Marilia ndash UNESP cujos
responsaacuteveis satildeo Fga Aline Rodrigues Pinto e Prof Dra Luciana Pinato
Este trabalho tem por objetivo Caracterizar o padratildeo de degluticcedilatildeo e o niacutevel de
ingesta oral e associa-lo com as variaacuteveis ritmicas bioloacutegicas em indiviacuteduos com
insuficiecirccia renal crocircnica e comparar estes com dados de referecircncia eou com
indiviacuteduos controles
Para que seja realizada a pesquisa eacute muito importante a sua participaccedilatildeo pois
haacute a necessidade de comparaccedilatildeo das respostas dos pacientes
Participar deste projeto eacute uma opccedilatildeo sua e natildeo acarretaraacute em alteraccedilotildees em seu
tratamento A qualquer momento vocecirc poderaacute solicitar junto aos responsaacuteveis pelo
projeto esclarecimentos de qualquer natureza
Esperam-se obter os seguintes benefiacutecios decorrentes da presente pesquisa
ampliar o conhecimento sobre a insuficiecircncia renal e sobre possiacuteveis formas de
tratamento
Se vocecirc decidir participar gostariacuteamos de informar-lhes que
a) Os instrumentos de registro utilizados neste estudo incluem para o grupo pesquisa
Protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e exames objetivos de degluticcedilatildeo para os
grupos pesquisa e controle Questionaacuterio do Sono coleta de sangue e de saliva sendo
a coleta realizada durante o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar para os indiviacuteduos com
doenccedila renal e em domiciacutelio para o grupo controle
b) Os resultados deste estudo talvez natildeo sejam de benefiacutecio imediato para a populaccedilatildeo
estudada e poderatildeo demorar meses para ficarem prontos
d) Assim que existam resultados estes seratildeo apresentados a vocecirc pelos responsaacuteveis
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
71
pela pesquisa e seratildeo divulgados em revistas cientiacuteficas que circulam entre os
profissionais da sauacutede que tenham interesse nesta aacuterea
g) Sempre que ocorrerem divulgaccedilotildees cientiacuteficas a sua identidade seraacute mantida em
absoluto sigilo
h) Somente pesquisadores envolvidos com o projeto teratildeo acesso aos dados
completos natildeo sendo permitido o acesso aos dados por terceiros
Eu_____________________________________________ portador (a) do
RG__________________________________________ responsaacutevel por
___________________________________________________________ concordo em
participar do referido projeto de pesquisa Declaro estar ciente sobre os itens acima
mencionados e ter recebido as devidas explicaccedilotildees sobre o referido projeto sendo a
minha participaccedilatildeo voluntaacuteria
____________________________
Responsaacutevel
Aline Rodrigues Pinto ndash email rodriguespalinehotmailcom (14) 8142-0148 (Tim)
Profa Dra Luciana Pinato- email lpinatomariliaunespbr (14) 3402-1300 ramal1719
Av Hygino Muzzy Fillho 737 - Dept Fonoaudiologia UNESPMariacutelia ndash SP
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
72
ANEXO 3 ndash Escala de Coma de Glasgow
Teasdale G Jennet B Assesment of coma and impaired consciosness a pratical scale Lancet 1974 787281-4
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
73
ANEXO 4
Functional Oral Intake Scale ndash FOIS (Crary et al 2005)
Niacutevel 1 Nada por via oral Niacutevel 2 Dependente de via alternativa e miacutenima via oral de
algum alimento ou liacutequido Niacutevel 3 Dependente de via alternativa com consistente via
oral de alimento ou liacutequido Niacutevel 4 Via oral total de uma uacutenica consistecircncia Niacutevel 5
Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem com necessidade de preparo especial
ou compensaccedilotildees Niacutevel 6 Via oral total com muacuteltiplas consistecircncias poreacutem sem
necessidade de preparo especial ou compensaccedilotildees poreacutem com restriccedilotildees alimentares
Niacutevel 7 Via ora total sem restriccedilotildees
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
74
ANEXO 5 - IacuteNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSAtildeO EM
PORTUGUES DO BRASIL (PSQI-BR)
Iacutendice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Nome_________________________________________________ Idade_____
Data____________
Instruccedilotildees
As seguintes perguntas satildeo relativas aos seus haacutebitos de sono durante o uacuteltimo mecircs
somente Suas respostas devem indicar a lembranccedila mais exata da maioria dos dias e
noites do uacuteltimo mecircs Por favor responda a todas as perguntas
1 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente foi para a cama agrave noite
Hora usual de deitar ___________________
2 Durante o uacuteltimo mecircs quanto tempo (em minutos) vocecirc geralmente levou para dormir
agrave noite
Nuacutemero de minutos ___________________
3 Durante o uacuteltimo mecircs quando vocecirc geralmente levantou de manhatilde
Hora usual de levantar ____________________
4 Durante o uacuteltimo mecircs quantas horas de sono vocecirc teve por noite (Este pode ser
diferente do nuacutemero de horas que vocecirc ficou na cama)
Horas de sono por noite _____________________
Para cada uma das questotildees restantes marque a melhor (uma) resposta Por
favor responda a todas as questotildees
5 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de dormir porque
vocecirc
(a) Natildeo conseguiu adormecer em ateacute 30 minutos
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
75
3 ou mais vezes semana _____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhatilde cedo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Natildeo conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
76
3 ou mais vezes semana _____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(i) Teve dor
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(j) Outra(s) razatildeo (otildees) por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com que frequumlecircncia durante o uacuteltimo mecircs vocecirc teve dificuldade para dormir devido a
essa razatildeo
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
6 Durante o uacuteltimo mecircs como vocecirc classificaria a qualidade do seu sono de uma
maneira geral
Muito boa _____
Boa _____
Ruim ____
Muito ruim _____
7 Durante o uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc tomou medicamento (prescrito ou
lsquolsquopor conta proacutepriarsquorsquo) para lhe ajudar a dormir
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
77
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
8 No uacuteltimo mecircs com que frequumlecircncia vocecirc teve dificuldade de ficar acordado enquanto
dirigia comia ou participava de uma atividade social (festa reuniatildeo de amigos trabalho
estudo)
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
9 Durante o uacuteltimo mecircs quatildeo problemaacutetico foi para vocecirc manter o entusiasmo (acircnimo)
para fazer as coisas (suas atividades habituais)
Nenhuma dificuldade _____
Um problema leve _____
Um problema razoaacutevel _____
Um grande problema _____
10 Vocecirc tem um(a) parceiro [esposo(a)] ou colega de quarto
Natildeo ____
Parceiro ou colega mas em outro quarto ____
Parceiro no mesmo quarto mas natildeo na mesma cama ____
Parceiro na mesma cama ____
Se vocecirc tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a eleela com que frequumlecircncia
no uacuteltimo mecircs vocecirc teve
(a) Ronco forte
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
-
78
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(b) Longas paradas na respiraccedilatildeo enquanto dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(c) Contraccedilotildees ou puxotildees nas pernas enquanto vocecirc dormia
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(d) Episoacutedios de desorientaccedilatildeo ou confusatildeo durante o sono
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana _____
(e) Outras alteraccedilotildees (inquietaccedilotildees) enquanto vocecirc dorme por favor descreva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nenhuma no uacuteltimo mecircs _____
Menos de 1 vez semana _____
1 ou 2 vezes semana _____
3 ou mais vezes semana ____
79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
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79
ANEXO 6 - Salivete
Fonte httpwwwhermespardinicombrkitsindexphpcod_kit=68
- 3 OBJETIVOS
- 31 Objetivo geral
- 4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
- 436 Anaacutelise dos Resultados
- 5 RESULTADOS
- 6DISCUSSAtildeO
- 61 Degluticcedilatildeo Orofariacutengea e Insuficiecircncia Renal Crocircnica
- 7CONCLUSOtildeES
- 8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
- AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Food and nutrition misinformation position of ADA J Am Diet Assoc 2002 102260-266
- HANSEN TS LARSEN K ENGBERG AW The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil 2008 Nov89(11)2114-20
- HIMMELFARB J Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease which is the chicken and which is the egg Semin Dial 2004 17 449ndash454
- KOCH BC NAGTEGAAL JE HAGEN EC VAN DER WESTERLAKEN MML BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM The effects of melatonin on sleepndashwake rhythm of daytime haemodialysis patients a randomized placebo-controlled cross-over study (EMS
- KOCH BC HAGEN EC NAGTEGAAL JE BORINGA JB KERKHOF GA TER WEE PM Effects of nocturnal hemodialysis on melatonin rhythm and sleep-wake behavior an uncontrolled trial Am J Kidney Dis 2009 Apr53(4)658-64
- SABBATINI M CRISPO A PISANI A GALLO R CIANCIARUSO B FUIANO G FEDERICO S ANDREUCCI VE Sleep quality in renal transplant patients a never investigated problem Nephrol Dial Transplant 2005 Jan 20(1)194-198 Epub 2004 Dec 7
- SARNAK MJ TIGHIOUART H SCOTT TM LOU KV SORENSEN EP GIANG LM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in hemodialysis patients Neurology 201380471- 80
- SHEPARD JWJr Hypertension cardiac arrhythmias myocardial infarction and stroke in reaction to obstructive sleep apnea Clin Chest Med 1992 13 437ndash58
- ANEXO 1 - Documento de aprovaccedilatildeo do CEP da Faculdade de Filosofia e Ciecircncia- UNESPMariacutelia (Processo nordm 06672013)
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