3/27/2018
1
หวหนาศนยวจยโรคตบอกเสบและมะเรงตบคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
ศ.นพ.พสฐ ต �งกจวานชย
27 มนาคม 2561
การดแลรกษาผปวยโรคไวรสตบอกเสบบแบบเร �อรง แนวทางการปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบจากแมสลก
ท�สดของท�สด
การดแลรกษาผปวยโรคไวรสตบอกเสบบแบบเร �อรง
แนวทางการปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบจากแมสลก
ท�สดของท�สด ท�สดของท�สด
เยอะท�สด
เกาท�สด
นากลวท�สด
เงยบท�สด ยากท�สด
3/27/2018
2
ไวรสตบอกเสบบ 350 ลานคนท�วโลกไวรสตบอกเสบซ 175 ลานคนไวรสเอชไอว 35 ลานคน
เยอะท�สด
ไวรสตบอกเสบบ 2-3 ลานคนไวรสตบอกเสบซ 1 ลานคนไวรสเอชไอว 1 ลานคน
ไวรสตบอกเสบบในไทย ประมาณ 2-3% ของประชากร
เยอะท�สด
Baruch Blumberg
การคนพบไวรสตบอกเสบบ
ไวรสตบอกเสบบเปนดเอนเอไวรสชนดหน�งถกคนพบในป พ.ศ. 2509
Australia antigenหรอปจจบนคอ HBsAg
เกาท�สด เกาท�สด การคนพบไวรสตบอกเสบบ
3/27/2018
3
Korean Mummy
DNA sequences from laparoscopic-derived liver biopsies. Analysis of the complete HBV genome (3,215 base pairs) revealed a unique HBV genotype C2 (HBV/C2) sequence commonly spread inSoutheast Asia, which probably represents an HBV that infected the Joseon Dynasty population in Korea.
Based on the observed mutations rates over time, the analysis suggests that the reconstructed mummy's HBV DNA had its origin between 3,000 to 100,000 years ago..This study describes the complete sequence of the oldest HBV isolate and the most ancient full viral genome known so far
Bar-Gal GK, et al. Hepatology 2012
การคนพบไวรสตบอกเสบบ
Mammalian HBV probably originated via a bird–mammal host switch by X gene
Suh A, et al. Nat Commun 2013
Molecular fossils
การคนพบไวรสตบอกเสบบ
“Hepatitis B virus originally infected ancient birds back when the dinosaurs still roamed the planet”
Fatty Liver
Alcohol
นากลวท�สด มะเรงตบ
ขอมลสถาบนมะเรงแหงชาตในป 2553 โรคมะเรงตบเปนสาเหตใหผชายเสยชวตมากเปนอนดบ 1 ของโรคมะเรง ขณะท�ในผหญงเปนอนดบท� 3 ซ�งปจจบนพบผปวยรายใหมเกดข �นไมต�ากวาปละ 2 หม�นราย
3/27/2018
4
สถานการณมะเรงตบในปจจบนอยในภาวะท�นาเปนหวง เน�องจากคนไทยปวยเปนโรคมะเรงตบจานวนมาก จากสถตขององคการอนามยโลก หรอ WHOพบวาในป 2553 ประเทศไทยมผปวยมะเรงตบ 23,410 ราย และเสยชวต 20,334 ราย คดเปนอตราการเสยชวตวนละ 55 คน หรอเฉล�ยช�วโมงละ 2 คน
มะเรงตบ เงยบท�สด
การตดตอของไวรสตบอกเสบบ
ผท�มเช �อไวรสตบอกเสบบอยในรางกาย ซ�งเราเรยกวาเปนพาหะสามารถถายทอดเช �อไปยงผอ�นได 2 ทางหลกคอ
-ทางเลอด -ทางเพศสมพนธ
การตดตอไวรสตบอกเสบบจากรนสรน
H
H
Hพาหะไวรสตบอกเสบบ
H
HH
H พาหะไวรสตบอกเสบบและมะเรงตบ
ผท�มเช �อไวรสตบอกเสบบอยในรางกาย ซ�งเราเรยกวาเปนพาหะสามารถถายทอดเช �อไปยงผอ�นได 2 ทางหลกคอ-ทางเลอดและทางเพศสมพนธ
การตดตอไวรสตบอกเสบบจากรนสรน
ตดตอทางเลอดขณะคลอด จากแมสลก
ตดตอทางเพศสมพนธ ระหวางสาม-ภรรยา
3/27/2018
5
เงยบท�สด
การตดตอของไวรสตบอกเสบบ
เงยบท�สด
การตดตอของไวรสตบอกเสบบ
ยากท�สด
รกษาใหหายขาดยากมากไวรสตบอกเสบบมความสามารถในการ “ลบ ลวง พราง”และหลบซอนอยในสวนกลางคอนวเคลยสของเซลลตบทาใหรกษาคอนขางยาก
cccDNAขอมลลาสดพบวาถารกษาดวยยากนตองใชเวลาเฉล�ย 52 ปจงจะหายขาด
Covalently Closed Circular DNA
3/27/2018
6
Unmet Medical Need in HBV Therapy
There is still no therapy that reliably cures the disease in chronically infected patients
Covalently closed circular DNA (cccDNA) is difficult to destroyed
ขอจากดของการรกษาในปจจบน
ทาไมตองรกษาไวรสตบอกเสบบ
ทาไมตองรกษาไวรสตบอกเสบบ?
ไดรบเช �อไวรส ตบอกเสบบ
ตบอกเสบแบบเฉยบพลน
หาย มภมคมกนโรค
ไมหาย ตดเช �อเกน 6 เดอน
ตดเช �อแบบเร �อรง
ตบอกเสบเร �อรง
ตบแขง
มะเรงตบ
X
X
ปจจยท�ทาใหความรนแรงของโรคในแตละคนตางกน
3/27/2018
7
Host Factors
Virus Factors
Environmental Factors
อาย
ปจจยของแตละคน
เพศ
พนธกรรม
สงอาย
เพศชาย
ประวตครอบครว
ปจจยของไวรส
ปรมาณไวรสในเลอด
การกลายพนธของไวรส
สายพนธของไวรส
ปจจยทางส�งแวดลอม
การสบบหร�
การด�มสรา
การไดรบสารกอมะเรง
(เชนสารอะฟลาทอกซน)
Chen CJ, et al. Risk of JAMA 2006
ปรมาณไวรสในเลอดท�สงสมพนธกบการเปนมะเรงตบในอนาคต
การศกษาท�ประเทศไตหวนท�ตดตามผตดเช �อมากกวา 3,000 คนเปนเวลานานกวา10 ปพบวาผท�มเช �อไวรสในเลอดสงกวา 2,000 IU/ml (หรอสงกวา 10,000 copies/ml)มโอกาสเส�ยงท�จะเปนมะเรงตบมากข �น 3-15 เทาเม�อเทยบกบผท�มปรมาณไวรสต�ากวาน �
การเ
กดมะ
เรงต
บ (เป
อรเซ
นต)
ปรมาณไวรส (HBV DNA, copies/ml)
ใครควรรกษาดวยยาตานไวรส?
ประชากรไทยตดเช �อไวรสแบบเร �อรงประมาณ 2-3 ลานคน
จะทราบไดอยางไรวาเปนพาหะ?
TALK
ประวตโรคตบในครอบครว
ตรวจเลอด
เปนพาหะ
TEST1 เคยหรอกาลงตดเช �อไวรสTEST2
TEST3
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs มภมตานทาน
3/27/2018
8
จะทราบไดอยางไรวาเปนพาหะ?
TALK
ประวตโรคตบในครอบครว
ตรวจเลอด
เปนพาหะ
TEST1
TEST2
TEST3
HBsAg
HBsAg
คาการอกเสบของตบ(ปกตไมเกน 40 U/l)
HBeAg
สวนใหญมจานวน
เช �อไวรสมาก
สวนใหญมจานวน
เช �อไวรสนอย
ปรมาณไวรสในเลอด
จะทราบไดอยางไรวาควรตองรกษา?
TALK
ซกประวต & ตรวจรางกาย
TEST1
ตรวจเลอด
การอกเสบของตบ
ปรมาณไวรสในเลอด
TEST2
ตรวจทางเอกซเรย -อลตราซาวด
-เอกซเรยคอมพวเตอร
-เอกซเรยคล�นแมเหลกไฟฟา
TEST3 การตรวจอ�นๆ
ตรวจช �นเน �อตบ เคร�องไฟโบร-สแกน
จะทราบไดอยางไรวาควรรกษา?
เคร�องไฟโบร-สแกน
ตรวจวดความแขงของตบ
คานอยกวา 6.2 แสดงวาไมนาจะมโรคตบท�รนแรงคามากกวา 9.4 แสดงวานาจะมโรคตบท�รนแรงเชนตบแขง
โอกาสท�จะทานายถกตองรอยละ 90
ใครควรรกษาดวยยา?
1. ผท�อยในระยะท�มเช �อไวรสมากและมการอกเสบของตบ (จากการตรวจเลอดมคา ALT สงกวาปกตและมเช �อไวรส(HBV DNA) มากกวา 2,000 IU/ml)
2. ผท�มความรนแรงของตบมากเชนเปนตบแขงหรอใกลเปนตบแขงแลว (จากอาการทางคลนก, จากการตรวจช �นเน �อตบหรอไฟโบร-สแกน แมเช �อไวรสจะไมมากกตาม)
3. ผท�มประวตครอบครว เชน พอ แมหรอพ�นองเปนมะเรงตบ จะมความเส�ยงสงตอการเปนมะเรงตบมากกวาคนท�วๆไป
3/27/2018
9
วธการรกษาไวรสตบอกเสบบในปจจบน
ยาฉดหรอยากน?
ยบย �งการแบงตวของไวรส= ยาคม(กาเนด)ไวรส
กระตนภมตานทานของรางกายใหแขงแรงข �น=ยากระตนภมตานทาน
ภมตานทาน เช �อไวรส
ยาท�รกษาไวรสตบอกเสบบม 2 แบบคอ ยาฉดหรอยากน
ยาฉด
เปนยาชวยกระตนการสรางภมตานทานของรางกายใหแขงแรงข �น ถาไดผลการตอบสนองท�ดจะสบายไปนาน เพราะสามารถควบคมไวรสไวไดเปนเวลานานๆหลายปหรอหายขาดได
ผท�รกษาดวยยาฉดมโอกาสไดผลด (ควบคมไวรส) ไดประมาณรอยละ 30-40 และมโอกาสหายขาดประมาณรอยละ 5
ยาฉดท�ใชในปจจบน คอ เพคอนเตอรเฟอรอน (peginterferon)[ทเอ (2a) และ ทบ (2b)] ฉดสปดาหละ 1 เขม จนครบ 48 สปดาห
ยาฉดไมเหมาะกบผสงอายหรอมสขภาพรางกายไมแขงแรง สวนผท�เปนโรคตบแขงมากๆแลวหามยาฉดเพราะอาจทาใหเกดการอกเสบของตบท�รนแรงได
ผลขางเคยงของการรกษา
• อาการคลายเปนไขหวดใหญ ปวดศรษะ ปวดกลามเน �อ
• เบ�ออาหาร น �าหนกลด คล�นไส อาเจยน
• โลหตจาง เหน�อยงาย
• หงดหงด ซมเศรา นอนไมหลบ
• ผมรวงช�วคราว
• ผ�นคน ผวหนงแหง
ยาฉด
3/27/2018
10
ออกฤทธ�โดยการยบย �งการแบงตวของไวรส ดงน�นจงตองใชยาตดตอกนนานหลายๆปเพ�อควบคมและลดจานวนไวรสในเซลลตบใหนอยลงเร�อยๆจนหมดไป
ยากน
cccDNA
ยากนม 5 ชนดคอ ลามวดน (lamivudine), อะดโฟเวย (adefovir), เอนเทคคาเวย (entecavir), เทลบวดน (telbivudine) และ ทนอฟโฟเวย (tenofovir)
ยากนมขอดคอไมคอยมผลขางเคยง
ดงน�นเวลาใชยาจงคอนขางสบาย และใชไดกบคนไขท�วๆไปไมวาจะมสขภาพรางกายหรอจตใจเปนอยางไร
ยาทกอยางตองกนทกวนวนละเมดตดตอกนโดยไมควรขาดยา สวนใหญแพทยจะใหยาชนดเดยวแตบางคร�งอาจใหยารวมกน 2 ชนด เพ�อลดการด �อยา
ยากน
ยากนมขอจากดคอตองกนเปนเวลานานหลายปและ
มโอกาสหยดยาคอนขางยาก เพราะมกมตบอกเสบกาเรบหลงหยดกนยา
Lamivudine(3TC) (100, 150 mg)
เง�อนไข
1. สาหรบโรคไวรสตบอกเสบบเร �อรง (chronic hepatitis B) ท�ม HBeAg positive หรอ
negative โดยตองมระดบ Alanine aminotransferase (ALT) สงกวาหรอเทากบ 1.5 เทาของคา
ปกต และม HBV DNA มากกวา 2,000 IU/ml
2. ในกรณมระดบ ALT นอยกวา 1.5 เทาของคาปกต ตองมผล liver histology ท�แสดงวาเปน
โรคไวรสตบอกเสบบเร �อรงท�ม HAI score มากกวาหรอเทากบ 4 หรอ fibrosis มากกวาหรอ
เทากบ 2
3. ใชสาหรบ compensated หรอ decompensate cirrhosis ท�ตรวจพบ HBV DNA
4. ใชกบผ ปวย HBsAg positive ท�ไดรบยาเคมบาบดหรอยากดภมคมกน
HBV DNA IU/ml
Significant fibrosis/Cirrhosis
Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) (300 mg)
เง�อนไข
ใชสาหรบโรคไวรสตบอกเสบบเร �อรงเฉพาะกรณดงตอไปน �
1. ใชในกรณ rescue ในผปวยท�ด �อตอยาในกลม nucleoside analog (NRTI)
เชน lamivudine โดยใช tenofovir เปนการรกษาเสรม
2. ใชในกรณท�ผปวยยงตรวจพบ HBV DNA หลงรกษาดวยยาในกลม
nucleoside analog (NRTI) ไดแก lamivudine, telbivudine, clevudine เปน
เวลา 24 สปดาห โดยท�ผปวยกนยาสม�าเสมอ
แนะนาใหตดตามระดบ serum creatinine,
serum phosphate, uric acid ทก 4-6 เดอน
HBV DNA
3/27/2018
11
Entecavir (ETV) (0.5 mg)
เง�อนไข
1. ผ ปวยตดเช �อ hepatitis B virus (HBV) ท�ตรวจพบ advance hepatic fibrosis และมขอใดขอ
หน�งดงตอไปน �
1.1 transient elastography (เชน Fibroscan®) มากกวาหรอเทากบ 12 kPa หรอ
1.2 liver biopsy ท�ม fibrosis score เทยบเทา metavir มากกวาหรอเทากบ F3
2. มปรมาณ HBV DNA กอนการรกษามากกวาหรอเทากบ 8 log10 copies/mL
3. ผ ปวยตบอกเสบบเร �อรงท�ด �อตอยา lamivudine และมคาการทางานของไตบกพรอง
3.1.1 ม serum creatinine มากกวาหรอเทากบ 1.5 mg/dL หรอ
3.1.2 ม eGFR นอยกวาหรอเทากบ 50 mL/min หรอ
3.1.3 ผปวยมภาวะ proximal tubular dysfunction รวมกบความผดปกตดงน � hypokalemia หรอ
hypophosphatemia หรอ glucosuria หรอ proteinuria มากกวาหรอเทากบ 1 g/day
Advanced fibrosisCirrhosis
HBV DNA
Inflammation (ALT)
Fibrosis
High HBV DNA
HBV DNA IU/ml
Advanced fibrosisCirrhosis
Prevention
วธการปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบ
การปองกนการตดเช �อไวรสตบอกเสบบ
1. ไมฉดยาเสพตดเขาเสน2. การสก เจาะหดวยเคร�องมอท�สะอาด3. ปองกนการตดเลอดจากผอ�น4. ไมสาสอนทางเพศหรอมคนอนหลายคน5. ฉดวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ
3/27/2018
12
วคซนไวรสตบอกเสบ เอ
วคซนไวรสตบอกเสบ บ
วคซนไวรสตบอกเสบ ซx
วคซนปองกนไวรสตบอกเสบ
• ความเส�ยงของการตดเช �อไวรสตบอกเสบแบบเร �อรงข �นกบอายตอนท�ไดรบเช �อไวรส
• ย�งตดตอนอายนอย ย�งมโอกาสเปนโรคตบอกเสบแบบเร �อรงสงข �น
Pro
gre
ssio
n t
o
Ch
ron
ic In
fecti
on
(%
)
100
80
60
40
20
0Newborns Infants/Children Adults
วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ
ตดตอนแรกเกด หายไดเองรอยละ 10ตดตอนเปนผใหญ หายไดเองรอยละ 90
วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ
The National Blood Center, Thai Red Cross Society
ประเทศไทยเร�มมการฉดวคซนในเดกแรกเกดอยางท�วถงต �งแต ป พ.ศ. 2535ประชากรชาวไทย อาย 1-60 ป ท�มารบบรการจากโรงพยาบาลของรฐ 5,964 คน
อตรดตถ พษณโลก
ขอนแกน
ลพบร อยธยา
ตรงนราธวาส
Prevalence of HBV (year 2014) = 2.2%
ความชกของไวรสตบอกเสบบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2557
Yimnoi P, et al. J Med Virol 2016
0.36 0.661.17
3.01
3.924.71
6.11
0
1
2
3
4
5
6
7
<5 5-10 11-20 21-30 31-40 41-50 >51
Pe
rce
nt
HB
sAg-
po
siti
ve
Age (years)
เร�มมการใชวคซน
Prevalence of HBV (year 2004) = 4.0%
3/27/2018
13
Wen WH, et al. J Hepatol 2013; 59: 24–30
การใหวคซนรวมกบ HBIG ปองกนการตดเช �อจากแมสลกไดประมาณ 90% เทาน�น
วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบจากแมสลก
สาเหตของการปองกนไมไดผลเกดจากกรณท�แมมปรมาณเช �อไวรสสงมาก เชนในผท�ม HBeAg positive หรอมปรมาณไวรสชวงระหวางคลอดเกนกวา 200,000
IU/ml ข �นไปPan CQ, et al. N Engl J Med 2016
ขอมลในปจจบนพบวาการใหยาตานไวรส(โดยเฉพาะ Tenofovir, TDF) ในชวงประมาณ 3 เดอนกอนคลอด สามารถลดอตราการตดเช �อจากแมสลกได HBsAg positivity
(0% versus 7%, P=0.01)
การใหยาตานไวรสสามารถปองกนการ ตดเช �อไวรสตบอกเสบบจากแมสลกได
ดงน �นจงมขอแนะนาการใหยาตานไวรส สาหรบแมท�มปรมาณเช �อไวรสสงมาก เชนในผท�ม HBeAg positive หรอมปรมาณไวรสเกนกวา 200,000 IU/ml ข �นไป
200 mothers who were HBeAg positive and who had HBV DNA level >200,000 IU/ml
3/27/2018
14
Anti-HBs
TENOFOVIR (TDF)
Weeks 28-32 pregnancy
Week 4 postpartum
HBV DNA
อยาลม Like เพจ ตดตามขาวสารผานเฟซบก