กองควบคมวตถเสพตด

สวนท 1 การตรวจสอบขอมลพนฐาน 1.1 ชอหนวยงาน/บรษท……………………………………………………………………ชอผด าเนนกจการ ........……………………………………………………………

**กรณหนวยงานราชการ : ใหมหนงสอแจงความประสงคในการน าเขา/สงออกจากหวหนาสวนราชการเทานน** (ขามไปสวนท 3) 1.2 การไดรบมอบหมายจากกระทรวงสาธารณสข/ อย. ไดรบมอบหมายตามสญญาซอขายเลขท…………………………….………….. ลงวนท…………….……………………………………..……………. หรอใบสงซอเลขท…………………..……………………………………….……..…. ลงวนท……………….……………………..………………….………. หรอบนทกฯ กระทรวงสาธารณสข ท สธ ………………………………………………………………… ลงวนท……………….………………......… หรอบนทกฯ ของกลมเงนทนหมนเวยนยาเสพตด ท สธ ……………………………….……….…… ลงวนท……………………......………..… ไมไดรบมอบหมาย

หากขาดขอ 1.2 ใหแจงผยนค าขอด าเนนการใหเรยบรอยกอน และขามไปสวนท 3 (คนเอกสารทงหมด)

สวนท 2 การตรวจสอบความครบถวนของเอกสารประกอบการขอรบใบอนญาต ส าหรบ ผประ

กอบการ

การตรวจรบเอกสาร ส าหรบเจาหนาทผรบค าขอ ม ไมม

ถกตอง ไมถกตอง 2.1 แบบค าขอรบหนงสอรบรองเพอน าเขาซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4

2.2 ส าเนาเอกสารการไดรบมอบหมายจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (ตามทอางองในขอ 1.2)

2.3 หนงสอมอบอ านาจจากนตบคคลใหเปนผยนค าขอฯ และรบหนงสอรบรองฯ

2.4 ส าเนาหนงสอรบรองจากส านกงานทะเบยนหนสวนบรษท กรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชย(รบรองไมเกน 3 เดอน)

2.5 ส าเนาบตรประจ าตวของผมอบอ านาจ (รบรองส าเนาถกตอง)

2.6 ส าเนาบตรประจ าตวของผรบมอบอ านาจ (รบรองส าเนาถกตอง)

ขาพเจาขอใหสญญาวา 1) จะปฏบตตามหลกเกณฑและเงอนไขตางๆ ทส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก าหนด 2) ยนยอมใหหนวยรบรองระบบงานหรอองคกรทเกยวของกบการรบรองด าเนนการสงเกตการการตรวจประเมนของคณะผตรวจประเมนของ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ณ สถานประกอบการของขาพเจาตามทไดรบการรองขอ ขาพเจาขอรบรองวาขอมลตางๆ ทใหไวนเปนความจรงทกประการ และไดรบเอกสารหลกเกณฑและเงอนไขทเกยวของกบการรบรองไวเรยบรอยแลว ลงชอ...................................................................ผด าเนนกจการ/ผยนค าขอ (...................................................................)

สวนท 3 ผลการตรวจสอบ ครงท 1 เอกสารครบถวน รบค าขอและเอกสารไวเพอด าเนนการตอไป เอกสารไมครบถวน เนองจากขาดเอกสาร ขอ………………………………………… ใหยนเอกสารหลกฐานเพมเตมภายในระยะเวลา 7 วนท าการนบจากวนทไดรบเรอง หากพนก าหนดจะสงวนสทธในการคนค าขอดงกลาว คนเอกสารค าขอ เนองจาก …………………………………………………………..

ผยนค าขอรบทราบแลว ลงชอ……………….…..…………………… วนท……...../………..……/………..…..

ผตรวจเอกสาร ลงชอ………………………………........................ วนท ………..…./…………..……./…………...

ครงท 2 เอกสารครบถวน เอกสารไมครบถวน คนเอกสารค าขอ เนองจาก ………………………………………………………….………………………

ผตรวจเอกสาร ลงชอ………………………………..............

วนท………..…./…………..……./…………...

F-N2-114 (0-01/01/2557) หนา 1/1

แบบตรวจสอบเอกสารประกอบ ค าขอรบหนงสอรบรองเพอน าเขาซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4