ในเวชปฏบตทวไป
ผปวยธาลสซเมยผปวยธาลสซเมยผปวยธาลสซเมย
ผปวยธาลสซเมย
แนวทางการดแลรกษา
• กรมการแพทย� และกรมว�ทยาศาสตร�การแพทย� กระทรวงสาธารณสข• สำนกงานหลกประกนสขภาพแห�งชาต • ศนย�บร�การโลหตแห�งชาต สภากาชาดไทย• มลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแห�งประเทศไทย • คณะแพทยศาสตร� มหาว�ทยาลยขอนแก�น• สถาบนสขภาพเดกแห�งชาตมหาราชน • โรงพยาบาลพระมงกฎเกล�า• โรงพยาบาลขอนแก�น • สถาบนชวว�ทยาศาสตร�โมเลกล มหาว�ทยาลยมหดล
Guidelines
for the care of thalassemia patients
in general practice
• กรมการแพทยและกรมวทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสข
• สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต • ศนยบรการโลหตแหงชาตสภากาชาดไทย
• มลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย • คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
• สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน • โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
• โรงพยาบาลขอนแกน • สถาบนชววทยาศาสตรโมเลกลมหาวทยาลยมหดล
แนวทางการดแลรกษา
Guidelines
for the care of thalassemia patients
in general practic
ชอหนงสอ แนวทางการดแลรกษาผปวยธาลสซเมยในเวชปฏบตทวไป
Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
บรรณาธการ แพทยหญงจตสดาบวขาว
ทปรกษากรมการแพทยและผอ�านวยการส�านกวชาการแพทย
ทมบรรณาธการ
1. นางสาวศวาพร สงรวม ส�านกวชาการแพทย
2. นายสมทธกร เยนวฒนา ส�านกวชาการแพทย
3. นางสาวภทราภรณ สมศร ส�านกวชาการแพทย
4. นางสาวลลตา พนาคร ส�านกวชาการแพทย
5. นางสาวบหลน ภสดสง ส�านกวชาการแพทย
6. นายโสภณ เกษส�าโรง ส�านกวชาการแพทย
7. นางสาวสภทรา ฝอฝน ส�านกวชาการแพทย
8. นางสาวสาวตร ยาหอม ส�านกวชาการแพทย
จดท�าโดย ส�านกวชาการแพทยกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข
ถนนตวานนทอ�าเภอเมองจงหวดนนทบร11000
โทรศพท025906220โทรสาร025918244
พมพครงท1 กนยายน2560
พมพท ส�านกงานกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ
ISBN978-974-422-837-6
ก แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ค�ำน�ำ
ธาลสซเมย เปนโรคทางพนธกรรมทพบบอยมากทสดในโลกและในประเทศไทย เปนปญหาทส�าคญ
ดานทางสขภาพเศรษฐกจและสงคมยงเปนปญหาทยากตอการบรหารจดการเนองจากมลกษณะของโรคทซบซอน
ยากตอการเขาใจทงในบคลากรทางการแพทยและในประชาชนทวไป
กรมการแพทย โดยส�านกวชาการแพทย ไดวางแผนจดท�าแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคธาลสซเมย
ในเวชปฏบตทวไป (Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice) โดยไดรบ
ความรวมมอจากผเชยวชาญจากหนวยงานตางๆ ไดแก กรมวทยาศาสตรการแพทย ส�านกงานหลกประกนสขภาพ
แหงชาต (สปสช.) มลนธโรคโลหตจางธาลสเมยแหงประเทศไทย สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน โรงพยาบาลขอนแกน ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย
ศนยวจยธาลสซเมย มหาวทยาลยมหดล เปนตน ในการด�าเนนงานทผานมา ไดท�าการ การศกษารวบรวมขอมล
ทเกยวของ ทงจากการส�ารวจ การวจย การทบทวนวรรณกรรม การพฒนารปแบบการด�าเนนงาน (Model)
รวมถงขอคดเหนจากผเชยวชาญ แมวาทผานมาจะมการด�าเนนงานดานการพฒนาแนวทางการดแลรกษาผปวย
โรคธาลสซเมยมาโดยตลอดโดยหนวยงานตางๆ แตยงมชองวางของขอมลบางสวนทจ�าเปนส�าหรบการวางแผน
เพอพฒนาระบบบรการเพอใหหนงสอแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคธาลสซเมยในเวชปฏบตทวไป(Guidelines
for the care of thalassemia patients in general practice) เลมนมความแตกตางจากเอกสารวชาการ
ทวไป และเปนขอมลทเปนประโยชนส�าหรบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทเกยวของ รวมถงประชาชน
ทสนใจ ซงจะประกอบไปดวยขอมล ระบาดวทยา สถานการณคณภาพการดแลรกษาในปจจบน ภาระโรค
แนวทางการดแลรกษา รวมทงขอมลตวอยางการด�าเนนงานทชดเจน ซงคณะท�างานหวงเปนอยางยงวาขอมล
ดงกลาวจะเกดประโยชนตอผสนใจศกษาคนควา เพอเพมพนความร หรอสามารถน�าไปประยกตใชไดอยาง
เหมาะสมตามบทบาทหนาท อยางไรกตามการทจะชวยลดอตราการเกดผปวยโรคธาลสซเมยรายใหม รวมถง
การเพมคณภาพชวตของผปวยธาลสซเมยในปจจบนและอนาคต จ�าเปนตองไดรบความรวมมอจากทกภาคสวน
เพอสขภาพของประชาชนไทยไทยตอไป
คณะท�ำงำน
ข Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
หวขอ หนา
บทน�า(Introduction) 1
ระบาดวทยา(Epidemiology) 3
ภาระโรค(Burdenofdisease) 5
สถานการณปจจบนของระบบรการ 8
การวนจฉยและการตรวจคดกรองพาหะ 17
แนวทางการดแลรกษาผปวยธาลสซเมย 25
แนวทางการบรการโลหตส�าหรบผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมย 40
การตรวจวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทางหองปฏบตการ 45
แนวทางการจดบรการของเขตบรการสขภาพรอยแกนสารสนธ(Model) 53
ขอเสนอแนะเพอการพฒนา 80
ภาคผนวก
แบบส�ารวจขอมลพนฐานการด�าเนนการพฒนาระบบบรการโรคธาลสซเมย 82
ขอมลหนวยบรการธาลสซเมยในประเทศไทย 84
สำรบญ
1 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
โรคโลหตจางธาลสซเมยเปนโรคทเกดจากความผดปกตในการสงเคราะหฮโมโกลบนซงเปนโปรตนส�าคญ
ในเมดเลอดแดง โดยเปนตวน�าออกซเจนจากปอดไปยงอวยวะตางๆ ทวรางกายและน�าคารบอนไดออกไซดมาสง
ทปอด ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมยนโกลบนทผดปกต ท�าใหสรางโปรตนโกลบนไมไดหรอสรางไดนอยลง
เมดเลอดแดงจงเกดพยาธสภาพ ขาดความยดหยนและถกมามจบท�าลาย ผปวยทเปนโรคโลหตจางธาลสซเมย
มอาการโลหตจางมาแตก�าเนดและตาเหลองถาเปนมากจะเตบโตไมสมอาย
การเกดพยาธสภาพยงพบไดในแทบทกอวยวะทวรางกายเชนการมตบโตมามโตหวใจวายและมอาการ
แทรกซอนอน เนองจากธาลสซเมยเปนโรคพนธกรรม วธการรกษาใหหายขาดไดในปจจบน ท�าไดโดยการปลกถาย
เซลลตนก�าเนดเมดโลหตจากผอน ซงมลกษณะพนธกรรมของเมดเลอดขาวเหมอนกบผปวย แตมโอกาสเกดภาวะ
แทรกซอนจากการรกษาและอาจมความเสยงจนถงเสยชวตได จงใชวธนไดเฉพาะในผปวยเดกบางรายเทานน
การรกษาสวนใหญเปนการรกษาโรคตามอาการและรกษาภาวะแทรกซอนตางๆทเกดขนจากอาการซด
โรคธาลสซเมย เปนโรคทางพนธกรรมทพบบอยมากทสดในโรคและประเทศไทย เปนปญหาทส�าคญทง
ทางสขภาพเศรษฐกจและสงคมเปนปญหาทยากตอการบรหารจดการเนองจากมลกษณะของโรคทซบซอนยากตอ
การเขาใจทงในบคลากรทางการแพทยและในประชาชนทวไปเปนโรคเรอรงทมมตความเชอมโยงทหลากหลายเชน
การตรวจเลอดในคสมรส เพอลดโอกาสเสยงการเกดโรคธาลสซเมยในทารกเกดใหม เมอเดกเกดมาและมอาการ
ผดปกตจ�าเปนตองไดรบการดแลรกษาทมคณภาพมาตรฐานจากผเชยวชาญในสถานบรการอาการผดปกตทเกดขน
ใหเดกทปวยเปนโรคธาลสซเมย สญเสยโอกาสพฒนาตนเองในดานตางๆ โดยเฉพาะอยางยงในดานการศกษา
ซงนบวาเปนพนฐานส�าคญของชวตในการสรางอนาคตสงผลกระทบในดานสงคมทตองเขารบการรกษาอยางตอเนอง
และสภาพจตใจของผปวย ในขณะทประเทศไทยทเปนประเทศก�าลงพฒนา แตผปวยสวนใหญมรายไดนอย
มขอจ�ากดดานการศกษา และบรบทของสงคมทอยอาศย ท�าใหยงมขอจ�ากดในการเขาถงการรกษา การตดตาม
การรกษา และการดแลรกษาตนเอง และฐานะทางเศรษฐกจของครอบครวผปวยการคดกรองเพอควบคมจ�านวน
ผปวยธาลสซเมยรายใหมจงมความส�าคญ ในขณะเดยวกนการดแลรกษาผปวยธาลสซเมยกตองเพมระดบหรอ
ปรบเปลยนตามบรบทของโรคทมการเปลยนแปลงไปไดแกการตรวจคดกรองพาหะการตรวจวจยทางหองปฏบต
การทมมาตรฐาน การใชวธการดแลรกษาแบบตางๆ ทชวยเพมคณภาพชวตผปวยธาลสซเมย เชน การใหเลอด
บทน�ำ
(Introduction)
2 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
การใหยาขบเหลก การตดมาม การปลกถายเซลลตนก�าเนด เปนตน นอกจากนนโรคธาลสซเมยเปนโรคเรอรง
การดแลผปวยหลงจากเขารบการรกษาทโรงพยาบาลกเปนสวนหนงทตองด�าเนนการตอเนอง โดยใชการดแล
แบบองครวมทค�านงถงผปวยมากกวาในฐานะของผปวยมกระบวนการในการดแลเยยวยาสภาพจตใจใหค�าแนะน�า
ผปวยและครอบครวใหอยในสงคมได
อยางไรกตามเนองจากปจจยทเกยวของมการเปลยนแปลงองคประกอบทเกยวของในการพฒนาการด�าเนน
งานยอมมการปรบเปลยนเพอความเหมาะสมขอมลตางๆจงเปนสงส�าคญอยางยงในการวางแผนในระดบเขตบรการ
สขภาพระดบภมภาคหรอระดบประเทศจงตองทราบถงขอมลสถานการณเชงระบบของการดแลรกษาทเปนอยใน
ปจจบนเพอใหสามารถก�าหนดแนวทางการพฒนาการด�าเนนงานใหใกลเคยงเปาหมายอยางทควรจะเปนไดแกขอมล
ระบาดวทยาขอมลภาระโรคขอมลคณภาพการดแลรกษาขอมลทเปนเนอหาของแนวทางปฏบตทมคณภาพมาตรฐาน
ไดแกการคดกรอง(screening)การวนจฉย(diagnosis)การรกษา(treatment)การตดตาม(followup)ขอมล
ของหองปฏบตการ รวมถงการถอดบทเรยนการถายทอดประสบการณจากผเชยวชาญในการด�าเนนงานในพนท
เพอคนหาปจจยความส�าเรจ สามารถน�าไปปรบใชในพนทอนๆ และใหสามารถมนใจไดวาจะน�าไปสการพฒนาการ
ด�าเนนงานการดแลรกษาผปวยโรคธาลสซเมยของประเทศตอไป
3 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
โรคโลหตจำงธำลสซเมย (thalassemia) เปนโรคพนธกรรมทางโลหตวทยาซงมอบตการณ
สงมากในประเทศไทยประมาณรอยละ20.0–30.0ของประชากรมยนalpha(a)-thalassemiaรอยละ3.0-9.0
มยน beta (β)-thalassemia และพบยนของฮโมโกลบน ผดปกต 2 ชนด คอ hemoglobin E (Hb E)
โดยเฉลยประมาณรอยละ13.0และพบสงขนในคนอสานถงรอยละ30.0-40.0ทจงหวดสรนทรพบHbEสงถง
รอยละ 52.0 ฮโมโกลบนผดปกตอกชนดหนงทพบไดบอย คอ Hb Constant Spring (Hb CS) พบประมาณ
รอยละ1.0–8.0อบตการณดงตารางท1
ตารางท 1:อบตการณของพาหะโรคโลหตจางธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตในประเทศไทย
ระบำดวทยำ (Epidemiology)
โดย มลนธโรคโลหตจำงธำลสซเมยแหงประเทศไทย
จากอบตการณของยนผดปกตดงกลาวน�ามาค�านวณจ�านวนผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยเกดใหมและ
มชวตอยโดยประมาณตามภมภาคตางๆของประเทศในปจจบนไดดงตารางท2
ตารางท 2: จ�านวนผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยเกดใหมและมชวตอยโดยประมาณในประเทศไทย
(ค�านวณจากประชากรเฉลย65ลานคน)
4 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ยนธาลสซเมยมการถายทอดในลกษณะยนดอย (autosomal recessive) ผ ทมยนธาลสซเมยบน
โครโมโซมเพยงขางเดยว(พาหะ,trait,carrier,heterozygote)จงไมมอาการแตการทประชากรไทยจ�านวนมาก
มยนผดปกตดงกลาวแฝงอย จงท�าใหพบผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยซงเกดจากปฏสมพนธ (interaction)
ของยนเหลานไดหลายชนด โดยประมาณรอยละ 1.0 ของประชากรไทยจะเปนโรคโลหตจางธาลสซเมยชนดใด
ชนดหนงทส�าคญคอโรคHbBart’shydropsfetalis,HbHdisease,homozygousβthalassemiadisease
และβthalassemia/HbEdisease
ผ ปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมอาการแตกตางกน ตงแตการมโลหตจางเพยงเลกนอยจนถงการม
โลหตจางมาก ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยบางชนดมอาการทรนแรงมากและเสยชวตทงหมดตงแตอยในครรภ
หรอภายหลงคลอดเพยงไมกนาท ทงนอาการสวนใหญขนอยกบชนดของความผดปกตของยน (genotype)
อยางไรกตามความรนแรงของโรคทแตกตางกนนนอาจแตกตางกนได แมในกลมผปวยทมความผดปกตของยน
แบบเดยวกน จงท�าใหการรกษาผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมความละเอยดออน จ�าเปนทแพทย พยาบาลและ
บคลากรทเกยวของจะตองพจารณาใหมความเหมาะสมในผปวยแตละราย ในกลมผปวยทมอาการรนแรงจะม
โลหตจางเรอรงและมความผดปกตของรางกายการเจรญเตบโตชาและมภาวะแทรกซอนตางๆจงเปนความเจบปวย
ทมผลกระทบตอทงสขภาพกาย สขภาพใจ และเปนปญหาเศรษฐกจของครอบครวทมลกหลานปวยเปน
โรคโลหตจางธาลสซเมย เพราะจะตองใหการดแลรกษาโรคทเรอรงและรกษาไมหายขาด นบวาเปนภาระทาง
การแพทยสงคมและเศรษฐกจของประเทศ
เอกสารอางอง
1. แนวทางการวนจฉยและการรกษาโรคโลหตจางธาลสซเมย(Clinicalpracticeguidlinefor
diagnosisandmanagementofthalassemiasyndromes)2557โดยมลนธโรคโลหตจางธาลสซเมย
แหงประเทศไทยจดพมพโดยสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนพมพทพเอลฟวงจ�ากด
2. ธาลสซเมยแบบองครวม 2550 โดยแพทยหญงอรณ เจตศรสภาพ คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยขอนแกนจดพมพโดยมหาวทยาลยขอนแกน
5 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
คำใชจำยในกำรดแลรกษำ
ขอมลจากการศกษาของคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน โดยแพทยหญงอรณ เจตศรสภาพ
ทไดศกษาและรวบรวมไวในหนงสอธาลสซเมยแบบองครวม ตพมพเมอป 2552 มขอมลการค�านวณคาใชจาย
ในการรกษาพยาบาลเดกปวยทจะตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลตามการศกษาของศาสตราจารยนายแพทย
ตอพงศสงวนเสรมศรพบวาเดกปวยโรคธาลสซเมยชนดรนแรงทมอายขยเฉลย10ปจะเสยคาใชจายในการรกษา
พยาบาลเปนจ�านวนเงน 1,260,000 บาทตอคน หากมอายขยเฉลย 20 ป จะเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาล
เปนเงน 3,480,000 บาทตอคน และหากมอายขยเฉลย 30 ป จะเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลเปนเงน
6,600,000 บาทตอคน ดงนนหากผปวยโรคβ-thalassemiamajor ซงมอายเฉลย 10 ป มจ�านวนเพมขนปละ
207คนจะเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลตลอดอายขยเปนเงน260,820,000บาทตอผปวยรายใหมทเพมขน
ใน 1 ป อยางไรกตามเปนเพยงขอมลการศกษาในป 2552 เทานน ในปจจบนคาดวาจะมคาใชจายเพมมากขน
สาเหตมาจากแนวโนมของผปวยธาลสซเมยรายใหมทเพมมากขน และการเขาถงวธการดแลรกษาแบบตางๆ ทม
มากขนดวย
แพทยหญงบญเชยรปานเสถยรกลพบวาหญงตงครรภทมบตรเปนHbBart’shydrops fetalisจะม
โรคแทรกซอนชนดใดชนดหนง เชนantepartumhemorrhage,toxemiaofpregnancyและบตรจะเสยชวต
ในการผาตดเอาเดกออกและรวมถงการรกษาตวในโรงพยาบาล10วน(คาโรงพยาบาล1,500บาทตอวนเทากบ
15,000 บาท คาใชจายในการผาตดหรอหตถการอนเทากบ 10,000 บาท รวม 25,000 บาท) โดยคดจ�านวน
833 ราย จะเสยคารกษาพยาบาลเปนเงน 20,825,000 บาทตอป คาใชจายส�าหรบผปวยโรคบตาธาลสซเมย
ฮโมโกลบนอจ�านวน3,213รายตลอดอายขย30ปเปนเงน21,205,800,000รวมคาใชจายในการรกษาพยาบาล
ผปวยทกชนดตลอดอายขยเปนเงน21,487,445,000บาทตอผปวยธาลสซเมยชนดรนแรงรายใหมทเพมขนทก1ป
จะเหนไดวาธาลสซเมยเปนภาระหนกทงทางการแพทยทางสงคมและเศรษฐกจของประเทศ
ภำระโรค (Burden of disease)
6 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
กำรสนบสนนคำใชจำยในกำรดแลรกษำโรคโลหตจำงธำลสซเมย
ขอมลจากส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ระบวาในการรกษาผปวยโรคโลหตจาง
ธาลสซเมยชนดรนแรงในเดก 1 ราย จะมคารกษาพยาบาล 10,500 บาทตอเดอน ถารวมตลอดอายของเดก
จะเสยคาใชจายในการรกษาประมาณ6,600,000บาทซงเปนคาใชจายทสงมาก
นบตงแตป 2555 เปนตนมา ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดจดสรรงบประมาณสนบสนน
ในการปองกนและควบคมโรคโลหตจางธาลสซเมยในหญงตงครรภ การดแลรกษาผปวยนอก และผปวยใน และ
การสนบสนนเพมเตมแกหนวยบรการทขนทะเบยนเพอใหผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยชนดรนแรงทพงพาเลอด
เขาถงการไดรบเลอด(regulartransfusion)และยาขบเหลกสทธหลกประกนสขภาพดงน
1. การปองกนและควบคมโรคโลหตจางธาลสซเมยในหญงตงครรภส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ไดสนบสนนใหหญงตงครรภไดรบการตรวจคดกรองดวยวธ OF/MCV, MCH และ DCIP หากหญงตงครรภ
มผลการตรวจคดกรองผดปกต ใหตดตามสามมาตรวจ โดยใชงบประมาณจากคาใชจายบรการสรางเสรมสขภาพ
และปองกนโรคส�าหรบบรการพนฐาน (P&P Basic service) เมอผลการตรวจคดกรองผดปกตทงค ใหสงตรวจ
ยนยนทางหองปฏบตการดวยวธ Hb tying และหากเสยงตอ Hb Bart’s hydrop fetalis, Homozygous
β thalassemia และβ thalassemia/Hb E ตองสงเลอดตรวจวเคราะหระดบ DNA β – thalassemia 1,
β - thalassemia เมอประเมนคเสยงจากการตรวจวเคราะห DNA ทารกในครรภมความเสยงตอโรคโลหตจาง
ชนดรนแรง จะไดรบการตรวจวนจฉยทารกในครรภ ดวยวธใดวธหนง ไดแก Chrorionic villus sampling,
Amniocentesis, Cordocentesis เมอผลการตรวจยนยนทารกในครรภเปนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง
บคลากรทางการแพทยใหค�าปรกษาเสนอทางเลอกในการยตการตงครรภ โดยมคาใชจายป 2555, 2556
จ�านวน 24 ลานบาท, ป 2557 จ�านวน 28 ลานบาท ป 2558, 2559 จ�านวน 37 ลานบาท และป 2560
จ�านวน 40 ลานบาท จากคาใชจายบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคระดบประเทศ (P&P National
priorityprogramandcentralprocurement)
2. การดแลรกษาผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยทมารบบรการผปวยใน โดยส�านกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาตจายชดเชยคาบรการไปยงหนวยบรการทใหบรการป2555–2560จ�านวน40,000–50,000บาท
คาใชจาย600ลานบาทตอปจากคาใชจายบรการผปวยใน
3. การสนบสนนเพมเตมแกหนวยบรการทลงทะเบยนผปวยธาลสซเมยชนดรนแรงสทธหลกประกนสขภาพ
ทตองไดรบเลอดประจ�า(regulartransfusion)เพอรกษาระดบฮโมโกลบนใหอยระหวาง9.5–10.5g/dlและให
ยาขบธาตเหลกอยางสม�าเสมอทกราย ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดเรมด�าเนนงานเมอป 2557
จ�านวนผปวย 4,532 ราย งบประมาณ 10 ลานบาท, ป 2558, 2559 จ�านวนผปวย 9,835, 11,940 ราย
งบประมาณ 40 ลานบาท และ ป 2560 จ�านวนผปวย 11,439 ราย งบประมาณ 130 ลานบาท จากคาใชจาย
กรณโรคทตองบรหารแบบเฉพาะโรค
7 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ทงน จะเหนไดวางบประมาณโดยรวมทส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตสนบสนนการดแล
โรคโลหตจางธาลสซเมยนนประมาณเกอบ1,000ลานบาทตอป
กำรสญเสยปสขภำวะ (Disability-Adjusted Life Years: DALYs)
จากการศกษาและรวบรวมขอมลของส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ (International
HealthPolicyProgram:IHPP)ในรายงานภาระโรคและการบาดเจบของประชากรไทยพ.ศ.2557ไดระบขอมล
การสญเสยปสขภาวะ (Disability-Adjusted Life Years: DALYs) วาโรคธาลสซเมยซงจดอยในกลมของโรค
ความผดปกตของตอมไรทอและเมตะบอลสม มปทสญเสยจากความเจบปวยหรอพการ (Years Lost due to
Disability:YLDs)รวมเพศชายและหญงเทากบ4,833ปจ�าแนกเปนในเพศชายเทากบ2,490ปและในเพศหญง
เทากบ 2,344 ป (ไมคดอตราลดทอน) หลงจากทปรบอตราลดทอน (Discount rate) รอยละ 3.0 พบวา
โรคธาลสซเมยม YLDs รวมเพศชายและหญงเทากบ 3,181 ป ในเพศชายเทากบ 1,638 ป และในเพศหญง
เทากบ1,542ป
รายการอางอง
1. ธาลสซเมยแบบองครวม 2550 โดยแพทยหญงอรณเจตศรสภาพ คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยขอนแกนจดพมพโดยมหาวทยาลยขอนแกน
2. ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
3. การสญเสยปสขภาวะ (Disability-Adjusted Life Years: DALYs) รายงานภาระโรคและ
การบาดเจบของประชากรไทย พ.ศ. 2557 โดยมลนธเพอการพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ
ส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศพมพทเดอะกราฟโกซสเตมส
8 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
กำรวเครำะหขอมลคณภำพกำรบรกำรดแลรกษำทำงกำรแพทย
จากการส�ารวจขอมลพนฐานการด�าเนนการระบบบรการโรคธาลสซเมยโดยสงแบบส�ารวจไปยงโรงพยาบาล
จ�านวน 132 แหง เปนโรงพยาบาลศนย (ระดบ A) จ�านวน 28 แหง โรงพยาบาลทวไป (ระดบ S และM1)
จ�านวน88แหงและโรงพยาบาลมหาวทยาลยจ�านวน16แหงมโรงพยาบาลทสงแบบส�ารวจกลบมารอยละ72.0
เปนโรงพยาบาลมหาวทยาลยมากทสดรอยละ93.8รองลงมาคอโรงพยาบาลศนยรอยละ71.4และโรงพยาบาล
ทวไปรอยละ68.2
ขอมลพนฐานการด�าเนนการพฒนาระบบบรการโรคธาลสซเมย จะถกน�ามาเพอวเคราะหการใช
ClinicalPracticeGuidelines:CPGในการวนจฉยและการรกษา
Clinical practice guideline ในการดแลผปวยโรคธาลสซเมยในเดกและผใหญ จากแบบสอบถามโรงพยาบาลทง 95 โรงพยาบาล พบวาม Clinical practice guideline (CPG)
ในการดแลผปวยโรคธาลสซเมยในเดกและผใหญเทากบรอยละ64.2และ44.2ตามล�าดบ(ตารางท4)
ตารางท 4: แสดงจ�านวนและรอยละของการใช Clinical practice guideline ในการดแลผปวยโรคธาลสซเมย
ในเดกและผใหญ(n=95)
การใช Clinical practice guidelineในการดแลผปวยโรคธาลสซเมยในเดกและผใหญ
ม* ไมม**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
1. ม Clinical practice guideline ในการดแลผปวยโรคธาลสซเมยในเดก
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
61 (64.2)
14 (70.0)
42 (70.0)
5 (33.3)
34 (35.8)
6 (30.0)
18 (30.0)
10 (66.7)
ขอมลสถำนกำรณปจจบน
โดยส�ำนกวชำกำรแพทยกรมกำรแพทย
9 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
การใช Clinical practice guidelineในการดแลผปวยโรคธาลสซเมยในเดกและผใหญ
ม* ไมม**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
2. ม Clinical practice guideline ในการดแลผปวยโรคธาลสซเมยในผใหญ
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
42 (44.2)
13 (65.0)
24 (40.0)
5 (33.3)
53 (55.8)
7 (35.0)
36 (60.0)
10 (66.7)
*ม หมายถง โรงพยาบาลม Clinical practice guideline ในการดแลผปวยโรคธาลสซเมยในเดกและผใหญ** ไมม หมายถง โรงพยาบาลไมมการใช Clinical practice guideline ทเปนมาตรฐานสวนกลางของประเทศ แตมแนวทางการปฏบตของแพทย พยาบาบาลและบคลากรทางดานสขภาพเปนแนวทางในการดแลผปวยโรคธาลสซเมย
ส�าหรบการวเคราะหจากแบบสอบถามโดยใชกระบวนการคณภาพการบรการดแลรกษาทางการแพทยสามารถแบงเปน4กระบวนการไดดงน
1. กำรคดกรอง
กำรท�ำ Hemoglobin typing
โรงพยาบาลมากกวาครงสามารถท�าHemoglobintypingไดมรอยละ67.4โดยโรงพยาบาลศนยสามารถท�าไดมากทสดรอยละ90.0รองลงมาคอโรงพยาบาลมหาวทยาลยรอยละ66.7และโรงพยาบาลทวไปรอยละ60.0สวนโรงพยาบาลทไมสามารถท�า hemoglobin typing ได จะใชวธตรวจแบบChromatography แบบHPLC(โรงพยาบาลขอนแกนโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม)และแบบLPLC(โรงพยาบาลศนยบรรมย)หรอสงตอไปยงศนยวทยาศาสตรการแพทยโรงพยาบาลศนยแมและเดกราชบร (โรงพยาบาลราชบร โรงพยาบาลบานโปง)และ labภายนอก (โรงพยาบาลชลบร โรงพยาบาลสงขลา โรงพยาบาลชยภม โรงพยาบาลสระแกว โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา)(ตารางท5)
ตารางท 5:แสดงจ�านวนและรอยละของโรงพยาบาลทสามารถท�าhemoglobintyping(n=95)
โรงพยาบาลทสามารถท�า hemoglobin typingได* ไมได**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
สามารถท�า hemoglobin typing โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง) โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง) โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
64 (67.4) 18 (90.0) 36 (60.0) 10 (66.7)
31 (32.6) 2 (10.0) 24 (40.0) 5 (33.3)
*ได หมายถง โรงพยาบาลสามารถ hemoglobin typing ได**ไมได หมายถง โรงพยาบาลไมสามารถท�า hemoglobin typing ไดแตมการสงตอไปยงหนวยงานอน
ตารางท 4: แสดงจ�านวนและรอยละของการใช Clinical practice guideline ในการดแลผปวยโรคธาลสซเมย
ในเดกและผใหญ(n=95)(ตอ)
10 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
2. กำรวนจฉยโรค
กำรตรวจ DNA ตรวจวนจฉยชนดโรคธำลสซเมย
การตรวจDNAส�าหรบวนจฉยโรคธาลสซเมยพบวาโรงพยาบาลทสามารถตรวจไดเองมเพยงรอยละ24.2
โดยโรงพยาบาลมหาวทยาลยมการตรวจDNAไดมากทสดรอยละ66.7รองลงมาคอโรงพยาบาลศนยรอยละ25.0
และโรงพยาบาลทวไปรอยละ 13.3 สวนโรงพยาบาลทตอบวาไมสามารถตรวจเองได จะสงตรวจ DNA ไปยง
ศนยแมและเดกและ lab เอกชน เชน โรงพยาบาลนครพงค โรงพยาบาลยโสธร โรงพยาบาลรอยเอด เปนตน
(ตารางท6)
กำรตรวจ nucleic acid amplification (NAT)
การตรวจnucleicacidamplification(NAT)พบวามเพยง1ใน5ของโรงพยาบาลทงหมดทสามารถ
ตรวจNATไดโดยโรงพยาบาลมหาวทยาลยสามารถตรวจNATไดมากทสดรอยละ46.7โรงพยาบาลทวไปและ
โรงพยาบาลศนยมการตรวจNAT ไดใกลเคยงกนคอรอยละ16.7รอยละ15.0ตามล�าดบส�าหรบโรงพยาบาล
ทไมสามารถตรวจ NAT ไดจะสงตรวจไปทหนวยงานอน คอศนยวทยาศาสตรการแพทย จงหวดขอนแกน
ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย หรอหองปฏบตการโรงพยาบาลศรราช เชน โรงพยาบาลล�าปาง
โรงพยาบาลสมทรปราการโรงพยาบาลขอนแกนเปนตน(ตารางท6)
ตารางท 6:แสดงจ�านวนและรอยละการตรวจวนจฉยโรคธาลสซเมย(n=95)
การตรวจวนจฉยโรคธาลสซเมยได* ไมได**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
1. สามารถตรวจ DNA ตรวจวนจฉยชนดโรคธาลสซเมย
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
2. สามารถตรวจ nucleic acid amplification test (NAT)
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
23 (24.2)
5 (25.0)
8 (13.3)
10 (66.7)
20 (21.1)
3 (15.0)
10 (16.7)
7 (46.7)
72 (75.8)
15 (75.0)
52 (86.7)
5 (33.3)
75 (78.9)
17 (85.0)
50 (83.3)
8 (53.3)
*ได หมายถง โรงพยาบาลสามารถตรวจได
**ไมได หมายถง โรงพยาบาลทไมสามารถตรวจเองไดและมการสงตอไปยงหนวยงานอน
11 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
3. กำรรกษำ
มกำรใหบรกำรคลนกโรคเลอด
พบวาบรการคลนกโรคเลอดโดยแยกเปนผปวยเดกและผใหญอยางชดเจนรอยละ85.3และตอบวามการ
ใหบรการโดยแพทยทวไปมากทสดรอยละ54.7การใหบรการโดยแพทยผเชยวชาญในเดกพบวามรอยละ48.4และ
การใหบรการโดยแพทยผเชยวชาญในผใหญมรอยละ47.4ส�าหรบในแหงทไมการใหบรการโดยผเชยวชาญเดกหรอ
ผใหญนนถาเปนผปวยเดกจะไดรบการรกษาจากกมารแพทยโดยตรงและในผใหญจะไดรบการรกษาจากอายรแพทย
ในหองตรวจทวไปเทานน(โรงพยาบาลอทยธานโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสวางแดนดน)(ตารางท7)
ตารางท 7:แสดงจ�านวนและรอยละของการใหบรการคลนกโรคเลอด(n=95)
การใหบรการคลนกโรคเลอดม* ไมม**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
มการใหบรการคลนกโรคเลอด (Hemato-clinic)
- แยกเดก/ผใหญ
- การใหบรการโดยแพทยเชยวชาญในเดก
- การใหบรการโดยแพทยเชยวชาญผใหญ
- การใหบรการโดยแพทยทวไป
18 (85.3)
46 (48.4)
45 (47.4)
52 (54.7)
14 (14.7)
49 (51.6)
50 (52.6)
43 (45.3)
*ม หมายถง มการใหบรการคลนกโรคเลอด
**ไมม หมายถง ไมมการใหบรการคลนกโรคเลอดแตจะมการใหบรการจากกมารแพทยในผปวยเดกและอายรแพทยในผใหญ
มควำมร ควำมเขำใจในกำรใหเลอดและมกำรเฝำระวงอำกำรแทรกซอนและ
ผลขำงเคยงเปนอยำงดในเดกและผใหญ
การส�ารวจพยาบาลทมความร ความเขาใจในการใหเลอดแกผปวยธาลสซเมย พบวา สวนใหญพยาบาล
มความร ความเขาใจในการใหเลอดในผปวยเดกและผใหญ รอยละ 71.6 โดยพบในโรงพยาบาลศนยมากทสด
รอยละ85.0รองลงมาคอ โรงพยาบาลมหาวทยาลยรอยละ73.3และโรงพยาบาลทวไปรอยละ66.7นอกจากน
การตอบค�าถามของเจาหนาทพบวา พยาบาลมความร ความเขาใจในการใหเลอดสวนหนงมาจากการอบรม
ระยะสนหรอในหองตรวจรกษามคมอในการใหเลอดอยแลว เชน โรงพยาบาลจอมทองและโรงพยาบาลกาฬสนธ
(ตารางท8)
12 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
พยาบาลทมความรในการดแลผปวยม* ไมม**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
1. พยาบาลมความร ความเขาใจในการใหเลอดและมการเฝาระวง
อาการแทรกซอนและผลขางเคยงเปนอยางดในเดก
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
2. พยาบาลมความร ความเขาใจในการใหเลอดและมการเฝาระวง
อาการแทรกซอนและผลขางเคยงเปนอยางดในผใหญ
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
68 (71.6)
17 (85.0)
42 (70.0)
9 (60.0)
68 (71.6)
17 (85.0)
40 (66.7)
11 (73.3)
27 (28.4)
3 (15.0)
18 (30.0)
6 (40.0)
27 (28.4)
3 (15.0)
20 (33.3)
4 (26.7)
*ม หมายถง พยาบาลมความร ความเขาใจในการใหเลอดและมการเฝาระวงอาการแทรกซอนและผลขางเคยงเปนอยางดในเดกและผใหญ**ไมม หมายถง ไมมพยาบาลทมความเชยวชาญดานการใหเลอดและเฝาระวงอาการแทรกซอนและผลขางเคยงเปนอยางดในเดกและผใหญ
กำรใหยำขบเหลกชนดรบประทำน
โรงพยาบาลสวนใหญมการใหยาขบเหลกชนดรบประทานรอยละ76.8เมอแยกตามระดบสถานพยาบาล
พบวา โรงพยาบาลศนยมการใหยาขบเหลกชนดรบประทานมากทสดถงรอยละ 90.0 สวนโรงพยาบาลทวไปและ
โรงพยาบาลมหาวทยาลยมการใหยาขบเหลกชนดรบประทานรอยละ73.3เทากน(ตารางท9)
จากแบบสอบถามการใชยาของแตละระดบโรงพยาบาล พบวา Deferiprone เปนยาขบเหลกชนด
รบประทานทโรงพยาบาลจายใหผปวยมากทสดรองลงมาคอGPOL1®และDeferasirox(ตารางท10)
ตารางท 9 :แสดงจ�านวนและรอยละการใหยาขบเหลกชนดรบประทาน(n=95)
การใหยาขบเหลกชนดรบประทานม ไมม
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
มการใหยาขบเหลกชนดรบประทาน
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
73 (76.8)
18 (90.0)
44 (73.3)
11 (73.3)
22 (23.2)
2 (10.0)
16 (26.7)
4 (26.7)
ตารางท 8:แสดงจ�านวนและรอยละของพยาบาลทมความรในทการดแลผปวย(n=95)
13 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ตารางท 10:แสดงขอมลของการใหยาขบเหลกชนดรบประทานในผปวยธาลสซเมย
ระดบโรงพยาบาลยาขบเหลกชนดรบประทาน
Deferiproneจ�านวน
Deferasiroxจ�านวน
GPOL 1จ�านวน
รวมจ�านวน (รอยละ)
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
รวม
3
16
1
20
4
4
3
11
2
11
1
14
9 (45.0)
31 (51.7)
5 (33.3)
45 (47.4)
กำรใหยำขบเหลกชนดฉด
โรงพยาบาลมการใหยาขบเหลกชนดฉด เพยงรอยละ56.8 เมอแยกตามระดบสถานพยาบาลพบวา
โรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลมหาวทยาลยมการใหยาขบเหลกชนดฉดใกลเคยงกนคอรอยละ75.0และ73.3
ตามล�าดบสวนโรงพยาบาลทวไปมการใหยาขบเหลกชนดฉดเพยงรอยละ46.7เทานนและเมอพจารณาจากการใช
ยาฉดจะพบวาโรงพยาบาลแตละระดบเลอกใหยาDeferalในการขบเหลก(ตารางท11)
ตารางท 11:แสดงจ�านวนและรอยละการใหยาขบเหลกชนดฉด(n=95)
การใหยาขบเหลกชนดฉดม ไมม
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
มการใหยาขบเหลกชนดฉด โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง) โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง) โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
54 (56.8) 15 (75.0) 28 (46.7) 11 (73.3)
41 (43.2) 5 (25.0) 32 (53.3) 4 (26.7)
ตารางท 12:แสดงขอมลการใหยาขบเหลกชนดฉดDeferalในผปวยธาลสซเมย
ระดบโรงพยาบาลการใหยาขบเหลกชนดฉด
Deferal
จ�านวน (รอยละ)
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
รวม (โรงพยาบาล) (จ�านวน 95 แหง)
3 (รอยละ15.0)
7 (รอยละ11.7)
2 (รอยละ13.0)
13 (รอยละ13.7)
14 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
กำรตรวจ/สงตรวจกำรหำคำระดบ ferritin
โรงพยาบาลสวนใหญสามารถตรวจ/ สงตรวจการหาคาระดบ ferritin ไดรอยละ 81.1 ตามล�าดบโดยโรงพยาบาลศนยทสามารถตรวจไดมากทสดรอยละ 95.0 รองลงมาคอ โรงพยาบาลมหาวทยาลยรอยละ 86.7และโรงพยาบาลทวไปรอยละ 75.0 โดยบางโรงพยาบาลสามารถท�าไดเพยงการคดกรองและสงตรวจไปยงหนวยงานอน เชน ศนยวทยาศาสตรการแพทย กรมวทยาศาสตรการแพทย หองพยาธวทยาคลนก ธนาคารเลอดหรอหองปฏบตการเอกชน (โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสวางแดนดน โรงพยาบาลยโสธร โรงพยาบาลระนอง)(ตารางท13)
ตารางท 13:แสดงจ�านวนและรอยละของการสงตรวจหาคาระดบferritin(n=95)
การตรวจ/ สงตรวจหาคาระดบ ferritinม* ไมม**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
มการตรวจ/ สงตรวจการหาคาระดบ ferritin โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง) โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง) โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
77 (81.1) 19 (95.0) 45 (75.0) 13 (86.7)
18 (18.9) 1 (5.0) 15 (25.0) 2 (13.3)
*ม หมายถง โรงพยาบาลมการตรวจ/ สงตรวจการหาคาระดบ ferritin
*ไมม หมายถง โรงพยาบาลไมมการตรวจ/ สงตรวจการหาคาระดบ ferritin และมการสงตอไปยงหนวยงานอน
กำรตรวจ/สงตรวจกำรหำระดบ minor blood group alloantibody
มเพยง2ใน3ของทส�ารวจสามารถตรวจ/สงตรวจการหาคาระดบminorbloodgroupalloantibodyไดรอยละ63.2โดยโรงพยาบาลศนยทสามารถตรวจไดมากทสดรอยละ85.0รองลงมาคอโรงพยาบาลมหาวทยาลยรอยละ 60.0 และโรงพยาบาลทวไปรอยละ 56.7 นอกจากน โรงพยาบาลทไมสามารถตรวจไดจะท�าเพยงคดกรองและสงตรวจไปยงหนวยงานอนเชนศนยวทยาศาสตรการแพทยกรมวทยาศาสตรการแพทยพยาธวทยาธนาคารเลอดหรอlabเอกชน(โรงพยาบาลยโสธรโรงพยาบาลบางพลโรงพยาบาล50พรรษามหาวชรลงกรณ)(ตารางท14)
ตารางท 14:แสดงจ�านวนและรอยละ(n=95)
การตรวจ/สงตรวจหาคาระดบ minor blood group alloantibodyม* ไมม**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
มการตรวจ/ สงตรวจการหาคาระดบ minor blood group alloantibody โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง) โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง) โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
60 (63.2) 17 (85.0) 34 (56.7) 9 (60.0)
35 (36.8) 3 (15.0) 26 (43.3) 6 (40.0)
*ม หมายถง โรงพยาบาลมการตรวจ/ สงตรวจการหาระดบ minor blood group alloantibody
*ไมม หมายถง โรงพยาบาลไมมการตรวจ/ สงตรวจการหาระดบ minor blood group alloantibody และมการสงตอไปยงหนวยงานอน
15 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
กำรรกษำภำวะแทรกซอนจำกโรคธำลสซเมยไดทงอำรกรรมและศลยกรรมในเดก
โรงพยาบาลสวนใหญมการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมยไดทงอารกรรมและศลยกรรมในเดก
ไดถงรอยละ 72.6 โดยพบการรกษาในโรงพยาบาลศนยมากทสดรอยละ 80.0 รองลงมาคอโรงพยาบาลทวไป
รอยละ 73.3 และโรงพยาบาลมหาวทยาลยรอยละ 60.0 สวนบางโรงพยาบาลทมรกษาทางอายรกรรมไดเพยง
อยางเดยว โดยการใหยาขบธาตเหลกแกผปวย ไดแก โรงพยาบาลพระจอมเกลา โรงพยาบาลสมเดจพระยพราช
สวางแดนดน โรงพยาบาลเวชศาสตรเขตรอน และโรงพยาบาลทรกษาทางศลยกรรมเพยงอยางเดยว โดยการให
บรการตดมามในผปวยเดกไดแกโรงพยาบาลเพชรบรณ(ตารางท15)
จากการส�ารวจ พบวาโรงพยาบาลศนยสามารถรกษาภาวะแทรกซอนไดทงอายรกรรมและศลยกรรมได
มากทสดรอยละ 85.0 รองลงมาคอโรงพยาบาลมหาวทยาลยรอยละ 73.3 และโรงพยาบาลทวไปรอยละ 63.3
(ตารางท15)
ตารางท 15:แสดงจ�านวนและรอยละการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมย(n=95)
การรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมยม* ไมม**
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
1. มการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมยไดทงอายรกรรม
และศลยกรรมในเดก
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
2. สามารถรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมยไดทงอายรกรรม
และศลยกรรมในผใหญ
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
69 (72.6)
16 (80.0)
44 (73.3)
15 (60.0)
66 (69.5)
17 (85.0)
38 (63.3)
11 (73.3)
26 (27.4)
4 (20.0)
16 (26.7)
6 (40.0)
29 (30.5)
3 (15.0)
22 (36.7)
4 (26.7)
*ม หมายถงโรงพยาบาลมการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมยไดทงอารกรรมและศลยกรรมในเดก
*ไมม หมายถง โรงพยาบาลไมมการรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมยไดทงอายรกรรมและศลยกรรมในเดกแตมการสงตอไป
ยงหนวยงานอน
16 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
กำรใหบรกำรดำน stem cell transplantation
การใหบรการดานstemcelltransplantationพบวามการใหบรการเพยงรอยละ3.3โดยใหบรการได
เฉพาะในโรงพยาบาลมหาวทยาลยเทานนโดยพบเพยง1ใน3ของโรงพยาบาลทส�ารวจ(ตารางท16)
ตารางท 16:แสดงจ�านวนและรอยละการใหบรการดานstemcelltransplantation(n=95)
การใหบรการดาน stem cell transplantation ม ไมม
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
การใหบรการดาน stem cell transplantation
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
5 (5.3)
0 (0.0)
0 (0.0)
5 (33.3)
90 (94.7)
20 (100.0)
60 (100.0)
10 (66.7)
4. กำรตดตำม
ระบบกำรสอนและกำรสนบสนนกำรดแลตนเองของผปวย
โรงพยาบาลสวนใหญมระบบการสอนและการสนบสนนการดแลตนเองของผปวย รอยละ 64.2 และ
เมอแยกตามระดบสถานพยาบาลพบวาโรงพยาบาลศนยโรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลมหาวทยาลยมระบบ
การสอนและการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยใกลเคยงกนคอรอยละ70.0,63.3และ60.0ตามล�าดบ
ขอมลสถานการณดงกลาวนบวามความจ�าเปนและเปนสวนส�าคญพนฐานส�าหรบการวางแผนเพอพฒนา
แนวทางการด�าเนนตางๆทเกยวของเชนการพฒนาสถานบรการการพฒนาดานหองปฏบตการกระบวนการรกษา
การใหยาขบเหลกการใหเลอดและการพฒนาดานบคลากรเปนตน(ตารางท17)
ตารางท 17:แสดงจ�านวนและรอยละของระบบการสอนและการสนบสนนการดแลตนเองของผปวย(n=95)
ระบบการสอนและการสนบสนนการดแลตนเองของผปวย ม ไมม
จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)
มระบบการสอนและการสนบสนนการดแลตนเองของผปวย
โรงพยาบาลศนย(รพศ.) (จ�านวน20แหง)
โรงพยาบาลทวไป(รพท.) (จ�านวน60แหง)
โรงพยาบาลมหาวทยาลย (จ�านวน15แหง)
61 (64.2)
14 (70.0)
38 (63.3)
9 (60.0)
34 (35.8)
6 (30.0)
22 (36.7)
6 (40.0)
17 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
กำรวนจฉยและกำรตรวจคดกรองพำหะ
โดยพนเอกรองศำสตรำจำรยนำยแพทยกตตตอจรส
โรคธาลสซเมยเปนโรคทางพนธกรรมมการถายทอดแบบ autosomal recessive โดยมความผดปกต
ของการสรางฮโมโกลบนท�าใหเมดเลอดแดงมลกษณะผดปกตและแตกงาย (hemolytic anemia) ผปวยมอาการ
ซดเหลองตบมามโตผทเปนพาหะ(carrierหรอtraitหรอheterozygote)ไมมอาการทางคลนกจะมอาการซด
เลกนอยการวนจฉยพาหะและโรคธาลสซเมยจ�าเปนอยางยงตองรgenotypeและphenotypeของธาลสซเมย
ชนดของธำลสซเมย
โรคธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยและเปนปญหาทางการแพทยทส�าคญสามารถจ�าแนก
ประเภทตามล�าดบความรนแรงของโรคไดดงน
1. HbBart’shydropsfetalisหรอHomozygousα-thalassemia(α-thal1/α-thal
1หรอ--/--)
เปนชนดทรนแรงทสดผปวยจะเสยชวตตงแตอยในครรภหรอหลงคลอด ปญหาทพบในแมระหวางตงครรภคอ
ครรภเปนพษความดนเลอดสงบวมการคลอดผดปกตและมการตกเลอดหลงคลอด
2. Homozygousβ-thalassemia (β-thal /β-thal) จะเรมมอาการซดตงแตขวบปแรก อาการอนๆ
ทพบได คอ ตบ มามโต ใบหนาเปลยนเปนแบบ thalassemic face รางกายแคระแกรน การเจรญเตบโต
ไมสมอายจ�าเปนตองใหเลอดและมภาวะแทรกซอนจากธาตเหลกเกนไดแก ตบแขง เบาหวาน และหวใจลมเหลว
ส�าหรบβ-thalassemia/HbE (β-thal /HbE)อาการทางคลนกมตงแตนอยปานกลางจนถงรนแรงมากเหมอน
homozygousβ-thalassemia(β-thal/β-thal)
3. HbHdisease (α-thal1/α-thal
2หรอ - -/ -α,orα-thal
1/HbCSหรอ - -/αCSα)สวนใหญ
มอาการนอยไดแกซดเหลองตบมามโตไมมากแตถามไขสงจะมภาวะซดลงอยางรวดเรว
ความรนแรงของโรคแบงตามอาการทางคลนก ระดบความเขมขนของเลอดและชนดของธาลสซเมย
ดงแสดงในตารางท18
18 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ตารางท 18:แสดงระดบความรนแรงของธาลสซเมยแบงตามอาการระดบHbและชนดของธาลสซเมย
Severity Clinical Steady-state Hb Thalassemia type(genotype)
Severe -ซดภายในอาย2ป
-ไดรบเลอดครงแรกอาย4ป
-น�าหนกสวนสงต�ากวาเกณฑ
-หนาตาเปลยน
-มามโตมาก
Hb<7ก/ดล Homozygousβ-thalassemia
(β0/β0และβ0/β+บางราย),
β0-thalassemia/HbE(β0/βE)
บางราย
Moderate ซดเหลองตบโตมามโต Hb>7–9ก/ดล Homozygousβ-thalassemia
(β0/β+บางราย),β0-thalassemia/
HbE(β0/βE)บางราย
Mild ซดมามโตเลกนอย Hb>9ก/ดล Homozygousβ-thalassemia
(β+/β+)β+-thalassemia/HbE
(β+/βE)HbH(--/-αหรอ--/αCSα)
Asymptomatic ไมมอาการทางคลนก NormalHbforage
orlownormal
Thalassemiatrait,HbEtrait,
HomozygousHbE
กำรวนจฉยผทเปนโรคธำลสซเมย
อาการและลกษณะทางคลนกของผปวยเปนขอมลทส�าคญในการวนจฉยโรค แตมผปวยโรคธาลสซเมย
บางชนดทอาการไมรนแรงการตรวจทางหองปฏบตการจงมความจ�าเปนและสามารถชวยแยกชนดตางๆของโรคได
กำรวนจฉยโดยกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร
การวนจฉยโรคธาลสซเมยตองใชเทคนคทเหมาะสมเพอใหการวนจฉยชนดของโรคหรอพาหะไดอยางถกตอง
แมนย�าอนจะมผลตอการใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตรตอไปการวนจฉยแบงเปน2ขนตอนคอการวนจฉย
ผเปนโรคและผเปนพาหะ
1. การตรวจเลอด CBC พบวาซด Hematocrit (Hct) และ Hemoglobin (Hb) ต�ากวาปกต ดชน
เมดเลอดแดง (red cell indices) พบ mean corpuscular volume (MCV) มขนาดเลกและ mean
corpuscular hemoglobin (MCH) มคาต�ากวาปกต ลกษณะเมดเลอดแดงบนสเมยรเลอด (red cell
morphology) พบขนาดเลก (microcytic) การตดสจาง (hypochromia) มเซลลหลายขนาด (anisocytosis)
และรปรางผดปกต(poikilocytosis)คาเฉลย(mean)และคาทต�ากวา2เทาของสวนเบยงเบนมาตรฐาน(-2SD)
ของHb,HctและMCVในอายตางๆซงใชเปนคาทตด(cutoff)วาผลCBCผดปกตดงแสดงในตารางท19
19 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ตารางท 19:แสดงคาmeanและ-2SD(คาcutoff)ของHb,HctและMCVในอายตางๆ*
อาย (ป)Hb (g/dl) Hct (%) MCV (fL)
Mean (-2 SD) Mean (-2 SD) Mean (-2 SD)
0.5-1. 12.5(11.0) 37(33) 77(70)
2-4 12.5(11.0) 38(34) 79(73)
5-7 13.0(11.5) 39(35) 81(75)
8-11 13.5(12.0) 40(36) 83(76)
12-14
หญง 13.5(12.0) 41(36) 85(78)
ชาย 14.0(12.5) 43(37) 84(77)
15-17
หญง 14.0(12.0) 41(36) 87(79)
ชาย 15.0(13.0) 46(38) 86(78)
18-49
หญง 14.0(12.0) 42(37) 90(80)
ชาย 16.0(14.0) 47(40) 90(80)
*ทมาของขอมล Brugnara C, Oski FA, Nathan DG.Diagnostic Approach to the Anemic Patient. In: Orkin SH,
Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE, editors. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and
Childhood.7 ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009. p. 456-66.
2. การตรวจนบ reticulocytesบอกถงhemolyticanemiaผปวยธาลสซเมยคาreticulocytes>2%
3. การตรวจหา inclusion bodyในเมดเลอดแดงสามารถใหการวนจฉยโรคธาลสซเมยชนดHbH
4. การตรวจวเคราะหหาชนดของฮโมโกลบน (Hb analysis) หรอ Hb typingสามารถใหการวนจฉย
โรคธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตแตละชนดไดปจจบนมการตรวจวเคราะหหาชนดฮโมโกลบนดวยเครองอตโนมต
ไดแกHighperformanceliquidchromatography(HPLC),Lowpressureliquidchromatography(LPLC)
และCapillaryelectrophoresis(CE)เปนตนสามารถใหการวนจฉยพาหะของβ-thalassemiaซงจะมคาHb
A2 มากกวา รอยละ 3.5 และใหการวนจฉยโรคธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตไดเชน Hb E และ Hb CS
การแปลผลHbtypingในฮโมโกลบนผดปกตα-thalassemiaและβ-thalassemiaดงตารางท20และ21
20 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ตารางท 20:แสดงการตรวจชนดฮโมโกลบนปกตและαthalassemia
ภาวะหรอชอโรค ความผดปกตของยน(genotype)
MCV(fL)
MCH(pG)
ผลการตรวจชนดของฮโมโกลบน(Hb typing)
คนปกต(ผใหญ) (αα/αα)(β/β) 80-100 27-34 HbA2A(A
2=2.5-3.5%)
HbBart’shydrops (--/--) 96+8 26+2 HbBart’s>80%
HbHdisease (--/-α) <80 <27 HbA2AHหรอHbA
2ABart’sH
HbHwithHbCS (--/αCSα) <80 <27 HbCSA2ABart’sH
HbCSA2ABart’sH
HomozygousHbCS (αCSα/αCSα) <80 <27 HbCSA2ABart’s
HbCStrait (αCSα/αα) <80ornormal
<27ornormal
HbCSA2A
α-thal1trait (--/αα) <80 <27 HbA2A(A
2<3.5%)
α-thal2trait (-α/αα) <80 <27 HbA2A(A
2<3.5%)
* เปอรเซนตของฮโมโกลบนแตละชนดทแสดงในตารางนตรวจดวยวธ HPLC
ตารางท 21:แสดงการตรวจชนดฮโมโกลบนในβ thalassemiaและα&βthalassemiainteraction
ภาวะหรอชอโรค ความผดปกตของยน(genotype)
MCV(fL)
MCH(pG)
ผลการตรวจชนดของฮโมโกลบน(Hb typing)
βthalassemiadisease
(β0/β0),(β0/β+),(β+/β+) <80 27-34 HbA2ForHbA
2FA
βthalassemia/HbE (β0/βE)or(β+/βE) <80 26+2 HbEForHbEFA
HomozygousHbE (βE/βE) <80 <27 HbEE(HbE>80%,HbF<5%)
HbEtrait (βE/β) <80ornormal
<27ornormal
HbEA(E=25-35%)
βthalassemiatrait (β0/β)or(β+/β) <80 <27 HbA2A(A2>3.5%)
HbAEBart’sdisease
(--/-α)(βE/β) <80ornormal
<80ornormal
HbAEBart's
HbCSAEBart's (--/αCSα)(βE/β) <80 <27 HbCSAEBart's
HbEFBart's (--/-α)(βE/βE)or(--/-α)(β0/βE)
<80 <27 HbEFBart's
* เปอรเซนตของฮโมโกลบนแตละชนดทแสดงในตารางนตรวจดวยวธ HPLC
21 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
5. การตรวจวเคราะหยนดวยวธ PCR(polymerasechainreaction)จะสามารถวนจฉยผทเปนพาหะ
ของ α-thalassemia 1 ชนด SEA และ Thai deletion, พาหะของ α-thalassemia 2 ชนด 3.7 และ
4.2deletion,HbCSและHbPakse
กำรตรวจกรองพำหะ (screening)
เปาหมายการตรวจกรองพาหะเพอสบคนผทเปนβ-thalassemia,HbEและα-thalassemia1trait
เพอการปองกนโรคโลหตจางธาลสซเมยชนดรนแรง3โรคไดแก
1.Homozygousβ-thalassemia
2.β-thalassemia/HbE
3.HbBart’shydropsfetalis
กำรตรวจกรองพำหะประกอบดวย
1. การตรวจคาดชนเมดเลอดแดง(redcellindices)โดยพาหะจะมคาMCV<80fL,MCH<27pg
(ในผใหญ)ส�าหรบกลมเดกดในตารางท2แตαthalassemia2traitจะไดคาปกตและHbEtraitอาจมคาMCV
ปกตได
2. Onetubeosmoticfragilitytest(OF)ใหผลบวกในβ-thalassemiaและα-thalassemai1trait
3. Dichlorophenolindolphenolprecipitaiontest(DCIP)ใหผลบวกในHbEtraitและHbH
4. HbEscreenใหผลบวกในHbEtrait,β-thalassemia/HbEและhomozygousHbE
22 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ขนตอนการตรวจกรองและการตรวจวนจฉยพาหะของโรคโลหตจางธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกต
ดงแสดงในภาพท1
OF+DCIP หรอ MCV/MCH+DCIP หรอ MCV/MCH+Hb E screen
ผลการตรวจคดกรองเปน -/- ผลการตรวจคดกรองเปน -/+ หรอ +/- หรอ +/+
ตรวจ Hb typing*โดยวธ HPLC/LPLC/CE
Non-thalassemia orNon-clinical significant thalassemia
A2A(Hb A2 < 3.5%)
Suspectedthalassemia trait
A2A(Hb A2 > 3.5%)thalassemia trait
with or without**thalassemia trait
EA(Hb E 25-35%)
Hb E trait
EA(Hb E < 25%)
Suspected Hb E traitwith or without
thalassemia
EA(Hb E > 80%)
Homozygous Hb Ewith or without
thalassemia
PCR forthalassemia 1
Thalassemia disease- Thalassemia : A2A Bart’s H, CS A2A Bart’s H- thalassemia : A2F, EF, A2FA, EFA- thalassemia : EA Bart’s, CS EA Bart’s- Others : EF Bart’s, CS EF Bart’s
ภาพท 1: แสดงขนตอนการตรวจกรองและการตรวจวนจฉยพาหะของโรคโลหตจางธาลสซเมยและ ฮโมโกลบนผดปกต
(ดดแปลงจากคมอทางหองปฏบตการตรวจวนจฉยธาลสซเมยและปรมาณฮโมโกลบนผดปกต. 2 ed. นนทบร: บรษทหมด
เดด จากด; 2552. p. 23.) หมายเหต การแปลผล -/- การตรวจกรองใหผลลบ, -/+ การตรวจกรองใหผลลบและบวก, +/- การตรวจกรองใหผลบวกและลบ, +/+การตรวจกรองใหผลบวกทงหมด * เปอรเซนตของฮโมโกลบนแตละชนดทแสดงในแผนภมนตรวจดวยวธ HPLC/LPLC ** ปรมาณ Hb A2 จะแยกกบปรมาณ Hb E ถาตรวจโดยวธ CE ดงนนการวนจฉยโดยใชเกณฑตามตารางท 3, 4 และแผนภมท 1 จาเปนตองนาคา Hb A2 มารวมกบคา Hb E ทวดได ในกรณทตรวจโดยวธ CE *** กรณทสงสยวาคสมรสเปน -thal 1 ควรตรวจ PCR for -thal 1 ในผทเปน thalassemia trait
ภาพท 1: แสดงขนตอนการตรวจกรองและการตรวจวนจฉยพาหะของโรคโลหตจางธาลสซเมยและฮโมโกลบน
ผดปกต
(ดดแปลงจากคมอทางหองปฏบตการตรวจวนจฉยธาลสซเมยและปรมาณฮโมโกลบนผดปกต. 2 ed. นนทบร: บรษทหมดเดด จ�ากด; 2552. p. 23.)หมำยเหตการแปลผล -/- การตรวจกรองใหผลลบ, -/+ การตรวจกรองใหผลลบและบวก, +/- การตรวจกรองใหผลบวกและลบ, +/+การตรวจกรองใหผลบวกทงหมด* เปอรเซนตของฮโมโกลบนแตละชนดทแสดงในแผนภมนตรวจดวยวธ HPLC/LPLC** ปรมาณ Hb A2 จะแยกกบปรมาณ Hb E ถาตรวจโดยวธ CE ดงนนการวนจฉยโดยใชเกณฑตามตารางท 3, 4 และแผนภมท 1 จ�าเปนตองน�าคา Hb A2 มารวมกบคา Hb E ทวดได ในกรณทตรวจโดยวธ CE*** กรณทสงสยวาคสมรสเปน α-thal 1 ควรตรวจ PCR for α-thal 1 ในผทเปน α thalassemia trait
23 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
กำรตรวจ DNA เพอวนจฉยชนดโรคโลหตจำงธำลสซเมย
การตรวจในระดบอณพนธศาสตรหรอการตรวจในระดบยน (DNA) เพอหาการกลายพนธ (mutation)
ทท�าใหเกดโรคโลหตจางธาลสซเมยมขอบงชดงน
1. การตรวจเพอวนจฉยพาหะ α-thal 1 ในคสมรสหรอหญงตงครรภและสาม เพอก�าหนดคสมรส
ทเสยงตอการจะมบตรเปนโรคธาลสซเมยชนดHbBart’shydropsfetalisดวยวธPCRเชนการท�าGap-PCR
ซงเปนวธทเหมาะกบการตรวจ large deletion โดยทวไปจะตรวจหา α-thal 1 สองชนดทมรายงาน
ในประเทศไทยคอชนดSoutheastAsiandeletionและTHAIdeletion
2. การตรวจเพอวนจฉยทารกในครรภของคสมรสทเสยงจะมบตรเปนโรคโลหตจางธาลสซเมยชนด
Hb Bart’s hydrops fetalis ซงเปนการตรวจ DNA จากชนเนอรก น�าคร�า หรอเลอดจากสายสะดอของทารก
โดยใชวธGap-PCRเชนเดยวกน
3. การตรวจเพอบอกชนดของการกลายพนธของβthalassemiaในคสมรสหรอหญงตงครรภและสาม
ทเปนคสมรสทเสยงตอการจะมบตรเปนโรคโลหตจางธาลสซเมยชนด homozygous β-thalassemia และ
β-thalassemia/HbEdiseaseเพอจะไดทราบชนดการกลายพนธทอาจถายทอดไปสทารกในครรภซงตรวจดวย
PCR-basedmethod ไดหลายวธ เชน การใชเทคนค amplification refractorymutational system
(ARMS-PCR), reverse dot-blot hybridization, PCR and high resolutionmelting (HRM) analysis
ส�าหรบการกลายพนธ ชนด point mutation และการใชเทคนค Gap-PCR ส�าหรบ large deletion
และเนองจากการกลายพนธทเปนสาเหตของ β-thalassemia ในประเทศไทยมหลายชนด การตรวจในหอง
ปฏบตการสวนใหญมกครอบคลมเพยงการกลายพนธชนดทพบไดบอย กรณทสงสยวาเปนการกลายพนธชนด
ทพบไมบอยและการตรวจไมครอบคลม เมอตรวจตามปกตแลวยงไมทราบชนดของการกลายพนธ จ�าเปนตอง
ตรวจตอดวยวธDNAsequencingซงเปนการตรวจล�าดบเบสในยนเบตาโกลบนของผปวยแลวน�ามาเทยบกบล�าดบ
เบสปกต
4. การตรวจเพอวนจฉยทารกในครรภของคสมรสทเสยงจะมบตรเปนโรคโลหตจางธาลสซเมยชนด
homozygousβ thalassemia และβ-thalassemia/Hb E เปนการตรวจดเอนเอจากชนเนอรกน�าคร�าหรอ
เลอดจากสายสะดอของทารก ดวย PCR-based method เชนเดยวกน ชนดของการกลายพนธ ของยน
βthalassemiaในภมภาคตางๆทพบไดบอยในประเทศไทยแสดงในตารางท22
24 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ตารางท 22: แสดงชนดและความถของการกลายพนธของยนเบตาธาลสซเมยในภมภาคตางๆ
ชนดของการกลายพนธภาคกลาง ภาคใต
ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ
ภาคใต
No. % No. % No. % No. %
β0-thalassemia
1.codon41/42(-TCTT) 50 36.3 109 15.1 19 31.6 108
2.codon17(A->T) 24 17.4 41 5.7 13 21.7 75 34.4
3.codon35(C->A) 2 1.4 4 0.6 0 0 - -
4.IVS1-1(G->T) 3 2.2 35 4.8 1 1.7 15 6.9
5.codon71/72 6 4.3 4 0.6 8 13.3 13 6
6.ชนดอนๆ 5 3.5 35 4.8 1 1.7 - -
β+-thalassemia
7.IVS1-5(G->C) 7 5.1 98 13.6 0 0 - -
8.IVS2-654(C->T) 8 5.8 16 2.2 5 8.3 1 0.4
9.codon19(A->G) 3 2.2 57 7.9 0 0 - -
10.-28(A->G) 20 14.5 20 2.8 1 1.7 3 1.4
11.codon26(HbE) - - 243 33.7 9 15. - -
12.etc. 10 7.3 9 1.2 - - 3 1.4
13.δβthalassemia - - 14 1.9 - - - -
14.ไมทราบชนด - - 37 5.1 3 5 - -
Total 138 100 722 100 60 100 218 100
ทมา: มลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย
25 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
การจดการเกยวกบปญหาธาลสซเมยประกอบดวยหลกการส�าคญ คอการควบคมปองกนโรคธาลสซเมย
ชนดรนแรงอยางมประสทธภาพ ไมใหมผปวยรายใหมทมอาการรนแรงเกดขน และอกประการหนงคอการรกษา
ผปวยโรคธาลสซเมยทเกดมาแลวใหมสขภาพดทงสขภาพกายและใจมคณภาพชวตทดพงตนเองไดไมแปลกแยก
มชวตอยในครอบครวและสงคมไดอยางเปนสข สามารถเรยนและประกอบอาชพได มความรสกวาตนเองเปนคนม
คณคาคนหนง
แพทยและบคลากรทางการแพทยเปนผทมความส�าคญอยางยงทจะชวยรกษาผปวยธาลสซเมยทเกดมา
แลวใหไดบรรลเปาหมายดงกลาวโดยค�านงถงสทธทผปวยควรไดรบการดแลรกษาอยางเทาเทยมกน
ปจจบนไดแบงผปวยธำลสซเมยตำมควำมรนแรงเพอกำรรกษำดงน
1. Transfusion dependent thalassemia (TDT) กลมนเปนผปวยทตองการรบเลอดเปนประจ�า
เพอการมชวต หากไมไดรบเลอดจะมอาการเหนอย ไมสามารถท�ากจวตรตางๆได ผปวยสวนใหญจะมอาการตงแต
อายนอยกวา2ปมอาการซดมากฮโมโกลบนต�ากวา7ก./ดล.ตวเลกตบมามโตมหนาตาเปลยนชนดของโรค
ธาลสซเมยทพบในกลมนไดแกhomozygousβ-thalassemia0,β-thalassemia/HbEบางรายα-thalassemia
และกลมAEBart’sทมอาการรนแรงบางรา
2. Non transfusion dependent thalassemia (NTDT) กลมนไมจ�าเปนตองรบเลอดประจ�า
กสามารถมชวตอยไดแตจะมบางชวงเวลาและบางสถานการณทจ�าเปนตองไดรบเลอดไดแกกลมผปวยทเหลอจาก
กลมแรก
การดแลรกษาทส�าคญทไดเขยนไวเปนแนวทางนไดแก การใหเลอด การใหยาขบธาตเหลก การตดมาม
การรกษาโดยการปลกถายเซลลตนก�าเนดเมดเลอดการเฝาระวงและรกษาภาวะแทรกซอนตางๆทงนเปนการรวบรวม
ใหอานงายเนอหากะทดรดและปฏบตไดจรงส�าหรบแพทยในโรงพยาบาลระดบตางๆ
แนวทำงกำรดแลรกษำผปวยธำลสซเมย
โดย ศำสตรำจำรยแพทยหญงอรณเจตศรสภำพ คณะแพทยศำสตรมหำวทยำลยขอนแกน แพทยหญงอรโณทยมแกวกญชร สถำบนสขภำพเดกแหงชำตมหำรำชน
26 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ผปวยธาลสซเมยบางรายมขอบงชทควรไดรบการรกษาโดยการใหเลอดหรอยาขบธาตเหลกซงสามารถ
รบการรกษาไดตามสทธแตยงไมไดรบการรกษาตามทควรไดแพทยหรอบคลากรทางการแพทยไมมนใจ และไมม
ประสบการณในการรกษาโรคธาลสซเมยมากอน บางครงผปวยขาดโอกาสเนองจากไมสามารถเขาถงสถานบรการ
ทมการรกษาโรคธาลสซเมย (สามารถเปดหาขอมลเพมเตมไดจาก Guidelines for TheManagement of
TransfusionDependentThalassemia(TDT)2014,GuidelinesforTheManagementofNonTransfusion
Dependent Thalassemia (NTDT) 2013 ซงจดท�าโดย Thalassemia International Federation รวมทง
แนวทางการวนจฉยและการรกษาโรคธาลสซเมย” ฉบบท 2 พ.ศ. 2557 ดวยความรวมมอของสถาบนสขภาพ
เดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขมลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย
ทบวงมหาวทยาลย มหาวทยาลยมหดล และหนวยงานท เ กยวของ (CPG Thalassemia_TFT-text)
www.thalassemia.or.th/thal.../CPG_Thalassemia_2014-content.pdf)แนวทางในเอกสารดงกลาวไดกลาว
ถงเหตผลในการใหการรกษาในเรองตางๆรวมทงเอกสารอางอง
แนวทำงกำรรกษำโดยกำรใหเลอดในผปวยธำลสซเมย
โรคธาลสซเมยยงผลใหผ ป วยมอาการซดเรอรง มภาวะ ineffective erythropoiesis และ
extramedullaryhemopoiesis การใหเลอดชวยแกไขปญหาเหลาน แพทยและบคลากรทางการแพทยจงควรหา
เลอดทเหมาะสมและปลอดภยใหผปวยตลอดจนพงระวงปญหาทอาจเกดตามมาจากการใหเลอด
1. ผปวยธำลสซเมยชนดพงพำเลอด (TDT)
พจารณาโดยผปวยม hemoglobin (Hb) นอยกวา 7 ก./ดล.2 ครง โดยตรวจซ�าหางกนมากกวา2สปดาห(ในการเปลยนเปนคาhematocrit(Hct)แมการเอา3คณคาจะไมแมนย�าในผปวยธาลสซเมยหากไมมคาHbใหใชคาHctเปน3เทา)
2. ผปวยธำลสซเมยชนดไมพงพำเลอด (NTDT)
ผปวยกลมนมชวตอยไดโดยไมตองรบเลอดประจ�าแตมบางกรณและบางชวงเวลาทตองไดรบเลอดไดแก - ซดมากHbนอยกวา5ก./ดล. - ในกรณทตองรบการผาตด - หญงตงครรภ(ในผทไมเคยไดรบเลอดมากอน หรอใหเลอดนานๆครง หากตองใหเลอดพจารณาตรวจหมเลอดใหเขากนไดทงmajorและminorbloodgroupเพอปองกนการเกดalloimunization) - มปญหาเรอง ineffective erythropoiesis และ extramedullary hematopoiesis ไดแกผปวยทมHbมากกวา7ก./ดล.รวมกบมการเจรญเตบโตผดปกตหนาตาเปลยนกระดกผดรปตบหรอมามโตมาก(หรอมามโตมากกวา 3 เซนตเมตรตอปในระยะทมการเจรญเตบโตมากทสด) มการพฒนา secondary sexualdevelopmentลาชามปญหาในการเรยนและการท�ากจวตรประจ�า - มความเสยงตอการเกดลมเลอดอดกน - มแผลเรอรงทขา - มการตดเชอแลวซดลง - มปญหาในระบบหวใจและหลอดเลอด - มความดนเลอดในปอดสง - มextramedullaryhematopoieticpseudotumors
27 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ชนด ปรมำณและระยะเวลำในกำรใหเลอด
การใหเลอดใหเปนleukocyte-poorหรอleukocyte-depletedpackedredcellเปนเลอดใหมอาย
นอยกวา7วน(หากไมมใหเลอดอายไมเกน14วน)มการตรวจแอนตเจนทงmajorและminorbloodgroup
ตามแนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตสภากาชาดไทย
ใหปรมาณ10-15มล./กก(ผใหญให1-2ยนต/ครง)ใน2-4ชวโมงใหทก2-5สปดาหใหfurosemide
0.5-1มก./กก.ทางหลอดเลอดด�ากอนใหเลอด
เปาหมายใหรกษาระดบHbกอนใหเลอดใหได9-10.5ก./ดล.(ถาHbนอยกวา9ก./ดล.ควรใหเลอด)
ในผปวยทมปญหาทหวใจใหรกษาระดบHbกอนใหเลอด11-12ก./ดล.เมอปญหาหมดไปแลวใหรกษาระดบHb
กอนใหเลอดใหได9-10.5ก./ดล.
ถาผปวยซดมากและเหนอยหวใจเตนเรว ควรใหเลอดครงละไมเกน 5 มล./ กก.(อตราไมเกน 2 มล./
กก./ชวโมง) ใหชาๆ และใหยาขบปสสาวะกอนใหเลอดซ�าไดภายใน 24-48 ชงโมงใหการรกษาประคบประคอง
อนๆดวยโดยใหนอนพกใหออกซเจนและตดตามอาการอยางใกลชด
ผปวยทมประวตแพเลอด ควรให chlorpheniramine (0.1-0.2 มก./กก) ฉดเขาหลอดเลอดด�าและ
ใหพาราเซตามอล(10-15มก./กก/ครง)รบประทานกอนใหเลอด
ถามไขขณะใหเลอด ใหหยดการใหเลอดทนท วดสญญาณชพให normal saline แทนเลอด ใหยา
antihistamineและพาราเซตามอลถาผปวยมอาการรนแรงหรอไมดขนตองนกถงภาวะhemolytictransfusion
reactionหรอมbacterialcontamination
ผปวยทวางแผนจะปลกถายเซลลตนก�าเนดเมดเลอดใหเลอดชนด leukocyte depleted (หรอใช set
กรองเมดเลอดขาว)และไมใหเลอดจากญาตใกลชดกนเพอปองกนgraftrejection
ผปวยทม alloantibody ตอแอนตเจนหลายชนดตองหาเลอดทไมมแอนตเจนนนมาใหโดยสามารถ
ตดตอขอเลอดจากศนยบรการโลหตแหงชาต (หรอศนยบรการโลหตในภมภาค) การใหยากดภมค มกนไมม
ประโยชนยกเวนผปวยทมautoantibodyรวมดวย
แนวทำงกำรใหยำขบธำตเหลกในผปวยธำลสซเมย
ธาตเหลกเกนเปนปญหาส�าคญอยางยงในผปวยธาลสซเมย ซงท�าใหการท�างานของอวยวะตางๆ เชน
หวใจ ตบ ตอมไรทอผดปกต ธาตเหลกเกนในผปวยกลมนเกดจากการรบเลอดบอยๆและการดดซมธาตเหลกจาก
ทางเดนอาหารเพมขนเนองจากภาวะซด การรกษาดวยยาขบธาตเหลกจงมความจ�าเปนเพอไมใหธาตเหลกมากเกน
จนเกดปญหาตอรางกายในขณะเดยวกนตองระวงปญหาจากยาทอาจเกดผลเสยตอรางกายดวย
ขอบงช ในกำรใหยำขบธำตเหลกในผปวยธำลสซเมยชนดพงพำเลอด (TDT)
โดยมขอใดขอหนงดงน
1) ระดบserumferritinมากกวา1,000ng/mlโดยวด2ครงหางกน1-3เดอน
2) ผปวยไดรบเลอดเปนประจ�าสม�าเสมอมากกวา1ปหรอไดรบpackedredcellมาแลว10-20ครง
3) ระดบธาตเหลกในตบ จากการตรวจMRIT2* มากกวา 7 มก./ก.ของน�าหนกเนอตบทแหง (หรอ
ตรวจR2-MRIโดยวธFerriscan)
4) ระดบธาตเหลกในหวใจโดยเทคนคMRIT2*นอยกวา20millisecond
28 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ยำขบธำตเหลกทใหในผปวยเดกและผใหญ
1. ผปวยเดกอาย 2-6 ป Desferrioxamine หรอ Deferoxamine (DesferalR) 20-40 มก./กก./วน (1 ขวด ม 500 มก.
ผสมน�ากลน5มล.จะไดยาความเขมขน10%)ฉดเขาใตผวหนงนาน8-12ชวโมงโดยใชเครอง infusionpump
ให5-6วนตอสปดาหใหวตามนซไมเกน2-3มก./กก./วน.กอนใหDeferoxamine เพอชวยใหขบธาตเหลกดขน
หากไมสามารถให Deferoxamine ไดหรอใหแลวไมไดผล ควรให Deferasirox 20-40 มก./กก./วน ผสมน�าสม
หรอน�าแอปเปลดมวนละครงกอนอาหารเชาหรอกอนอาหารเยนครงชวโมงในแตละวนควรใหเวลาเดยวกน
2. ผปวยอายมากกวา 6 ป และผใหญ 2.1 Deferoxamine (DesferalR) 20-40 มก./กก./วนในเดกและ 50-60 มก./กก./วน ในผใหญ
ควรฉดเขาใตผวหนงนาน 8-12 ชวโมง 5-6 วนตอสปดาห ใหวตามนซไมเกน 2-3 มก./กก./วน. กอนให
Deferoxamineเพอชวยใหขบธาตเหลกดขน
2.2 Deferiprone (GPOL1®) 75มก./กก./วน แบงให 3 เวลาหลงอาหาร (เรมตนขนาด 50 มก./
กก./วนถาไมมอาการขางเคยงใหเพมขนาดยา)หากการรกษาไมไดผลดอาจเพมจนถง90หรอ100มก./กก./วน
แบงให3เวลาหลงอาหาร(ส�าหรบการใหยาขนาดสงตองตดตามอาการขางเคยงใหไดด)
2.3 หากไมสามารถใหDeferoxamineหรอDeferiproneไดหรอใหแลวไมไดผลควรใหDeferasirox
20-40 มก./กก./วน ผสมน�าน�าสมหรอน�าแอปเปลดมวนละครงกอนอาหารเชาหรอเยนครงชวโมงควรใหเวลา
เดยวกนในแตละวน
2.4 อาจใชยา 2 ชนดรวมกนคอ Deferoxamine (DesferalR) ซงอาจลดจ�านวนวนทตองฉดลง
และ Deferiprone (GPOL1®) 50 มก./กก./วน แบงให 3 เวลาหลงอาหารทกวนอาจปรบขนาดเปน 75 มก./
กก./วนแบงให3เวลาหลงอาหารตามการตอบสนองและผลการรกษา
ในกรณทไมสามารถใหยา2อยางตามขอ2.4มการใหยาชนดรบประทาน2อยางรวมกน
กำรปรบลดยำขบธำตเหลก
เมอ serum ferritin ต�ากวา 1,000 ng/ml ใหลดขนาดยาขบธาตเหลกลงระวง toxicity ของ
desferrioxamine ตดตามใหม therapeutic index นอยกวา 0.025 (คดจากmean daily dose/serum
ferritinmcg/L)
(หากไมมเครอง infusion pump ใหใชยางวงรดของโดยใชยางวงคลองสวนคอคอดของไซรนจพลาสตก
พลกเสนยางเพอใหรดทสวนคอคอด แลวคลองยางวงอกดานหนงกบแปนของไซรนจทบากเปนรองสามเหลยม
เลกๆ 2 อนตรงขามกน โดยใชทตดเลบตดเพอใหยางพาดลงไปในสามเหลยมท�าใหมแรงดนยา สามารถเปลยน
ยางวงเลกหรอใหญเพอใหมแรงดนตามความเหมาะสม หากยาไมเดนขยบเขมออกมาเลกนอยเพราะอาจม
เนอเยอปดทปลายเขมหากยาเดนไมดชวยดนใหยาเขาไปหรอเปลยนยางวงทมแรงดนมากขน)
29 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
การใหยา Desferrioxamine แบบ continuous intravenous infusion หรอ
subcutaneous infusion มขอบงชดงน 1. ม cardiac problemจาก iron overload เชน cardiac dysrhythmias, มการท�างานของหวใจ
หองลางซาย(leftventricularejectionfraction,LVEF)ลดลงโดยLVEFนอยกวารอยละ65.0
2. มระดบเฟอรตนในเลอดสงมาก
3. มปรมาณธาตเหลกในตบสงกวา15มก./ก.ของน�าหนกเนอตบทแหง
4. ผปวยทวางแผนตงครรภหรอเตรยมปลกถายเซลลตนก�าเนดเมดเลอด
ขนาดของยา ควรให Desferrioxamine ขนาด 50-60 มก./กก. Continuous intravenousinfusion
ใน 24 ชวโมงหรอ subcutaneous infusion ใน 12-24 ชวโมง และผปวยทมปญหาหวใจวายหรอ cardiac
dysrhythmiasควรสงตอไปรกษาในโรงพยาบาลทมผเชยวชาญ
ขอบงชในการใหยาขบธาตเหลกในผปวยธาลสซเมยชนดไมพงพาเลอด (NTDT)โดยมขอใดขอหนงดงน
1. ระดบserumferritinมากกวา800ng/mlโดยวด2ครงหางกน1-3เดอน
2. ระดบธาตเหลกในตบจากการตรวจMRIT2*มากกวา5มก./ก.ของน�าหนกเนอตบทแหง
การใหยาขบธาตเหลกในผปวยกลมนกลมนยงมการศกษาจ�ากด กลมทมการศกษาแบบ prospective
randomized, double-blind, placebo controlled trial ในกลมทมผ เขารบการรกษามากกวากลมอน
ให Deferasirox 5 มก./กก./วน หรอ 10 มก./กก./วน สามารลดภาวะธาตเหลกเกนลงใน 1 ป ไดมากกวา
กลมควบคม อยางไรกตามมการศกษายา Deferasirox20 มก./กก./วน หรอ Deferiprone 25-75 มก./กก./วน
หรอ Deferoxamine ขนาดตางๆ ในกลมผปวยจ�านวนจ�ากด การรกษากไดผลในการลดธาตเหลกสะสมเชนกน
ดวยขอจ�ากดในการใชยา ผรกษาสามารถพจารณาการใชยาตามความเหมาะสมโดยมการตดตามผลการรกษาและ
อาการขางเคยงจากยา
แนวทางการรกษาดวยยา Deferasirox คอเรมใหการรกษาดวย Deferasiroxขนาด 10 มก./กก./วน
เมอ serum ferritin 800 ng/ml หรอ LIC มากกวา 5 มก./ก. ของน�าหนกเนอตบทแหง (ยาชนดอนใชขนาด
ตามทมขอมล)หากserumferritin1,500-2,000ng/mlหรอLICมากกวา7มก./ก.ของน�าหนกเนอตบทแหง
หรอธาตเหลกสะสมลดลงนอยกวารอยละ 15.0 ภายใน 6 เดอน เพม Deferasirox เปน 20 มก./กก./วน
(เทยบขนาดเทากบDeferoxamine40มก./กก./วนหรอใหDeferiprone75มก./กก.วน)
การตดตามผลการรกษาในการใหยาขบธาตเหลก 1. ตรวจserumferritinทก3เดอนดการลดลงของserumferritinในภาวะทผปวยไมมการอกเสบ
เปนมะเรงหรอมภาวะตดเชอหรอผทเปนalcoholismซงภาวะดงกลาวท�าใหคาserumferritinสง
2. หากท�าไดตรวจปรมาณธาตเหลกสะสมทตบและหวใจโดยMRIT2*เมอเรมรกษาตดตามท6เดอนกอน
หลงจากนนตดตามปละครงเพอประเมนการลดลงของธาตเหลกสะสมปจจบนไมแนะน�าใหท�าliverbiopsy
30 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
การรกษาไดผลเมอธาตเหลกสะสมลดลงมากกวารอยละ 15.0 ใน 6 เดอนหากธาตเหลกไมลดลงใหเพม
ขนาดยาหรอใหยา2ชนดรวมกนเพอลดอาการขางเคยงของยาแตละชนด
หยดใหยาขบธาตเหลกเมอ serum ferritin นอยกวา 300 ng/ml หรอ LIC นอยกวา 3 มก./ก.
ของน�าหนกเนอตบทแหง
ยาขบธาตเหลกแตละชนดมผลขางเคยง ผรกษาจงควรตดตามอาการขางเคยงตางๆ อยเสมอ และ
ควรเนนใหผปวยทราบถงอาการขางเคยงและการปฏบตตวเชนผทไดรบยา Deferiprone (GPOL1®) เมอมไขให
หยดยาและรบไปพบแพทยบอกแพทยวาไดรบยาทอาจท�าใหเมดเลอดขาวต�าเพอจะไดรบการเจาะเลอดประเมน
เรองfebrileneutropeniaผปวยทไดรบยาDeferoxamineเมอมไขตดเชอใหหยดยาเชนกน
หญงทเปนโรคธาลสซเมยทตงครรภ ไมใหยาขบธาตเหลก ยกเวนหากจ�าเปนให Deferoxamine
ในไตรมาสท3
การตดตามการรกษาและเฝาระวงภาวะแทรกซอนในผปวยธาลสซเมย 1. ซกประวตเกยวกบอาการตางๆ ของผปวยทมาพบแพทยแตละครงระวงเรองการตดเชอโดยเฉพาะ
ในผปวยทตดมามแลวและผปวยทไดรบยาDeferiprone(GPOL1®)ตรวจรางกายประเมนภาวะซดปญหาเรองหวใจ
มอาการหวใจวายหรอไม
2. วดระดบHb (หรอHct)ทกครงเพอประเมนภาวะซดรวมกบอาการอนๆและพจารณาความจ�าเปน
ในการใหเลอด
3. ในผปวยทไดรบยาขบธาตเหลกชนดDeferiprone(GPOL1®)ตดตามดระดบเมดเลอดขาวทกสปดาห
ในชวง 3 เดอนแรกทไดรบยา หลงจากนนตดตาม ระดบเมดเลอดขาวและเกลดเลอดทกเดอนหาก absolute
neutrophil count (ANC)ต�ากวา 1,500 เซลล/ ลบ.มม. ใหลดขนาดยาและตดตามANCถขนหากไมขนหรอ
หากมANCต�ากวา500เซลล/ลบ.มม.ใหหยดใชยาน เปลยนเปนยาขบธาตเหลกชนดอนหากมไขรวมกบANC
ต�ากวา500เซลล/ลบ.มม.ใหรบรกษาตวในโรงพยาบาลเพอรกษาภาวะfebrileneutropeniaและใหยากระตน
เมดเลอดขาวตดตามและประเมนอาการอยางใกลชด
4. ผปวยเดกประเมนน�าหนก สวนสง และตดตาม growth velocity ทก 6 เดอนวาอยในเกณฑปกต
โดยใช growth chart ส�าหรบเดกไทย ตามเพศและอาย (คาผดปกตคอความสงนอยกวา 3 เปอรเซนตไทล
การเจรญเตบโตชา คอ growth velocity เปน ซม./ป ต�ากวา 1SD ส�าหรบเพศและอาย) หากผดปกตพจารณา
ใหเลอดเพอใหระดบHbอยทระดบ9-10.5ก./ดล.ตลอดเวลาแลวตดตามผลการเจรญเตบโต
5. ประเมนขนาดตบและมาม หากโตมากควรพจารณาใหเลอดตามขอบงช เพอลดปญหามามโตจน
ตองตดมาม
6. ตดตามระดบ serum ferritin ทก 3 เดอนและในผปวยทไดรบยาขบธาตเหลก หากใน 6 เดอน
ระดบserumferritinมากขนหรอไมลดลงมากกวารอยละ15.0พจารณาเพมยาขบธาตเหลกหากสามารถประเมน
MRIT2* ได พจารณาตดตามMRIT2* เพอตดตามระดบธาตเหลกสะสมในตบและหวใจทก 1 ป ในชวงแรก
ทเรมรกษาดวยยาขบธาตเหลกถาเปนไปไดควรประเมนMRIT2*หลงรกษา6เดอนแรกกอน
31 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
7. ในผปวยทไดรบยาขบธาตเหลก ตดตามอาการขางเคยงจากยา ไดแก ตรวจตาและการท�างานของ
ตาและหกอนใหยาและปละครงส�าหรบยาขบธาตเหลกทกชนด การท�างานของไต (serum creatinine) ทก 1-3
เดอนในผทใชยา Deferasirox (ทดทสดคอตดตามทกเดอน แตหากไมสามารถท�าไดควรตดตามเดอนละครง
เมอมการเพมขนาดยา หรอเมอมการเพมของ serum creatinine ควรตดตามทกสปดาหจนกลบสปกต)
คาการท�างานของตบ (ALT) ทก 1-3 เดอน ในกรณทใชยา Deferasiroxและ Deferiprone (ทดทสดคอตดตาม
ทกเดอน แตหากไมสามารถท�าไดตดตามทกเดอนเมอมการเพมขนาดยาและเมอมการเปลยนแปลงคา ALT
ทมากขนใหลดยาหรอหยดยาและตดตามทกสปดาหจนปกต
8. ตรวจปสสาวะเปนระยะเพอดวามproteinuriaหรอไมในกรณทรกษาดวยDeferasirox
9. เมอผปวยอาย 10 ปใน NTDT (อาย 9 ป หรอเมอมอาการใน TDT) ควรเรมประเมนการท�างาน
ของตอมไรทอตรวจหาภาวะเบาหวานhypothyroid(ตรวจFreeT4และTSH)ตรวจประเมนhypoparathyroid
hormone(เรมเมออาย16ป)และหาคา25-OHvitaminD,calcium,phosphorus,alkalinephosphatase
รวมดวยปละครงหากพบความผดปกตปรกษาผเชยวชาญ
10. ประเมนภาวะ puberty ในเดกหญงเมออาย 13 ป เดกชายเมออาย 14 ป เมอผปวยเขาสวยรน
หากผดปกตควรปรกษาผเชยวชาญ
11. ตรวจหาzincเปนระยะหากต�าใหzincทดแท
12. ตดตามตรวจechocardiographyปละครงหากผดปกตควรปรกษาผเชยวชา
13. ท�า ultrasonography upper abdomen 1-2 ปตอครง หากพบนวในถงน�าด ปรกษาศลยแพทย
เพอผาตดออก
14. เจาะเลอดตดตามเรองการตดเชอ ตบอกเสบบและซ และภมค มกนส�าหรบตบอกเสบบ รวมทง
ภมตานทานส�าหรบHIVปละครงหากไมมภมคมกนส�าหรบตบอกเสบบใหฉดวคซนตบอกเสบบอก1ชด (3เขม)
หากพบมการตดเชอตบอกเสบบและซหรอHIVใหปรกษาผเชยวชา
15. เมอเรมเขาสวยรนเอกซเรยกระดกและอายกระดกหรอbonemineraldensityโดยเฉพาะในผปวย
TDTหากผดปกตปรกษาผเชยวชา
16. แนะน�าใหพบทนตแพทยเพอตรวจฟนทก6เดอน
กำรตดมำม
การตดมามเปนสงทควรหลกเลยงถาท�าไดหากมามมขนาดใหญมากอาจเกดจากภาวะซดท�าใหมามโต
ควรลองใหการรกษาโดยใหเลอดใหเพยงพอและถขนสกระยะหนงแลวประเมนซ�า มามอาจลดขนาดลงไดหาก
จ�าเปนตองตดมามพยายามท�าเมอผปวยอายมากกวา5ป
ขอบงช ในกำรตดมำม
1. มามโตมากจนเกดอาการจากการกดเบยดอวยวะหรอเสยงตอการแตกของมาม
2. มความตองการเลอดมากกวา200-220มล./กก./ป
3. มเมดเลอดขาวและหรอเกลดเลอดต�า
32 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ขอปฏบตเมอตองตดมำมและหลงตดมำม
1. ใหวคซนปองกนเชอ Streptococcus pneumoniae, Hemophilusinfluenzaetype B (HIB)
และ Neisseriameningitides (ถาม) 2 สปดาหกอนตดมาม หรอถาไมเคยใหมากอนตดมาม หลงตดมามแลว
กใหได
2. อายนอยกวา5ปใหยาปฏชวนะรบประทานดงนอายนอยกวา2ปใหpenicillin125มก./ครง2
ครงเชาเยนอาย2-5ปใหpenicillin250มก./กก.เชาเยน
3. ในผปวยทอายมากกวา 5 ป ใหยาปฏชวนะตอเนองทกวน 2 ปหลงตดมามการใหยาปฏชวนะ
อาจขนกบแพทยผรกษา วธทสะดวกและยงไดผลดคอการใหผปวยเกบยาไวตดตว เมอมไขไมสบายใหรบประทาน
ยาปฏชวนะตามน�าหนกแลวรบไปพบแพทยไมรอดอาการเองทบานเนองจากยาปฏชวนะทใหไมครอบคลมเชอ
ทอาจท�าใหเกดปญหาไดทงหมดและการตดเชอหลงตดมามอาจด�าเนนไปเรวท�าใหผปวยมอาการหนกมา
4. ใหวคซนทกลาวขางตนซ�าทก 3-5 ป (ควรเนนย�าวาถงแมไดรบวคซนครบแตวคซนท�าใหเกด
ภมคมกนเชอไมไดทงหมดเมอมไขใหรบประทานยาปฏชวนะทใหตดตวไวแลวรบไปโรงพยาบาล
5. ใหวคซนส�าหรบไขหวดใหญทกป
6. วคซนอนๆ ใหเชนเดยวกบเดกปกต ผปวยโรคธาลสซเมยแนะน�าใหฉดวคซนคมกนไวรสตบอกเสบเอดวย
7. แนะน�าให low dose aspirin (80-160 มก./วน) เพอปองกนภาวะ thrombosis โดยเฉพาะ
เมอเกลดเลอดมากกวา 500,000/ลบ.มม. (เมอตองท�าหตถการทมโอกาสท�าใหเลอดออก ใหงด aspirin 7-10
วนกอน)
กำรรกษำดวยยำกระตนกำรสรำงฮโมโกลบนเอฟ
ยา hydroxyurea (เมดละ 500 มก.) ขนาด 5–20 มก./ กก./วน มประสทธภาพในการเพมระดบ
ฮโมโกลบนเอฟ รอยละ 10.0–30.0 จากระดบกอนเรมการรกษา สวนประสทธภาพในการเพมระดบฮโมโกลบน
มเพยงเลกนอย โดยระดบฮโมโกลบนมคาเฉลยเพมขน 0.5–1 กรม/ดล. ขนาดยาดงกลาวไมมผลขางเคยง
อยางรนแรง ผปวยทตอบสนองตอยา hydroxyurea มกจะเปนผปวยทไมไดรบเลอดประจ�าโดยผลการตอบสนอง
จะปรากฏในระยะเวลาไมเกน3เดอน
กำรดแลทวไปและโภชนำกำรส�ำหรบผปวยโรคโลหตจำงธำลสซเมย
การดแลรกษาโรคโลหตจางธาลสซเมยเพอใหผปวยสามารถใชชวตไดอยางเตมทโดยการสรางสมดลระหวาง
การรกษาทใหอาการอนเนองมากจากโรคโลหตจางธาลสซเมยและคณภาพชวตทผปวยเลอกผานกระบวนการให
ค�าปรกษาเพอใหผปวยสามารถใชชวตอยางสรางสรรค ในทางปฏบต ขอควรพจารณาของแพทยและทมบคคลากร
ตอผปวยคอความถของการนดตรวจรกษาและใหเลอดพงใหมผลกระทบนอยทสดตอกจกรรมการใชชวตของผปวย
เชนการไปโรงเรยนการท�างานผลกระทบทางจตวญญาณทอาจพบในผปวยโรคเรอรงเปนตน
33 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
กำรรกษำควำมเปนสวนตวของผปวย
เนองจากผปวยบางรายและครอบครวไมอยากเปดเผยใหบคคลทวไปไดรบรวาเปนโรคธาลสซเมยผปวย
พงมสทธทจะแบงปนเรองราวความเจบปวยหรอไมกได แพทยและทมบคลากรพงเคารพสทธพนฐานนและ
ใหความมนใจแกผปวยวาการรกษาความลบของผปวยเปนมาตรฐานของการท�างานผลดและผลเสยของการเปดเผย
ขอมลการเจบปวยใหผทเกยวของทราบเชนครหวหนางานเปนตนซงการปดบงขอมลเหลานอาจท�าใหคนรอบขาง
สงสยและเดาสมวาผปวยเปนโรครายแรงทไมอยากพดถงสวนการเปดเผยอาจท�าใหผปวยหรอผปกครองตองสนทนา
ในประเดนทไมอยากสนทนา อาจไดค�าวจารณทไมอยากไดรบแตอาจท�าใหคนรอบขางสบายใจวาเปนสภาวะ
ทจดการไดไมเปนโรคตดตอไดรบความเขาใจจากเพอนรวมงานในการทตองลางานบอยและไดรบก�าลงใจในการอย
รวมกบโรค
กำรไปโรงเรยน
ผปวยทไดรบเลอดอยางเตมทมระดบฮโมโกลบนสงตามทแนะน�าในแนวทางปฏบตนสามารถรวมกจกรรม
ในโรงเรยนไดโดยไมมขอจ�ากดผทมระดบฮโมโกลบนต�าลงอาจจะมขอจ�ากดบางประการในการรวมกจกรรมบางอยาง
แตสมรรถนะของผปวยแตกตางกนไดมากในสภาวะเลอดจางดงนนผปวยควรแจงใหคณครทราบวาเขาท�ากจกรรม
ไหวหรอไมหรอใหรวมกจกรรมอยางเตมทแตใหพกไดถาเดกรสกเหนอย
การใหเลอดอยางเตมทอาจท�าใหตองหยดเรยนบอย ทมผใหการรกษาอาจตองชวยผปกครองอธบายกบ
ทางโรงเรยนหรอเขยนใบรบรองแพทยวาเปนการหยดดวยความจ�าเปนทางการแพทยหรอเลอนนดการใหเลอดเพอ
ไปสอบ
กำรท�ำงำน
ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมสตปญญาและศกยภาพในการท�างานไมตางจากคนทวไป จงควรไดรบ
การสนบสนนและไดรบทศนคตเชงบวกดานศกยภาพในการท�างาน ส�าหรบผปกครองหลายคน การมลกปวย
อาจท�าใหเดกไดรบการเลยงดแบบทะนถนอมกวาเดกทวไป และถกปฏบตราวกบวาเปนเดกพการ เดกอาจจะได
สทธพเศษในการท�ากจกรรมหรองดกจกรรมบางอยางทบานหรอทโรงเรยน ทมผ รกษาพยาบาลควรสนทนา
ประเดนนเพอใหเปดมมมองในแนวทสรางสรรค และยอมใหเดกไดแสดงศกยภาพเพอทเดกจะเตบโตอยางเดกปกต
และสามารถท�างานพงพาตนเองและสรางสรรคสงคมไดเมอเปนผใหญผปวยผใหญสามารถท�างานทเตมศกยภาพได
แมวาโรคหวใจและกระดกพรนอาจท�าใหมขอจ�ากดในการท�างานบางอยางซงอาจตองใหแพทยและทมผใหการรกษา
แนะน�าเฉพาะราย
กำรดแลสขภำพทวไป
ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยพงไดรบการการฉดวคซนและเสรมภมคมกนโรคเชนเดยวกบประชากรปกต
ไมมเหตผลทจะงดหรอชะลอการใหวคซนชนดใด วคซนทางเลอกอนๆ ทควรพจารณาฉดในผปวยโรคโลหตจาง
ธาลสซเมยถาสามารถฉดไดเชนวคซนไวรสตบอกเสบเอไขหวดใหญและไอพดเปนตน
34 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ทนตกรรม
ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยทไดรบการรกษาไมเตมทอาจมการขยายตวอยางผดปกตของกระดกใบหนา
และขากรรไกร ท�าใหการสบฟนผดปกต ควรปรกษาทนตแพทยจดฟนเพอใหค�าแนะน�าทเหมาะสม โดยพจารณา
ภาวะกระดกพรนทมกพบรวมดวย
โภชนำกำรส�ำหรบผปวยโรคโลหตจำงธำลสซเมย
ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมย ไมมความจ�าเปนในการรบสารอาหารเปนพเศษแตกตางไปจากประชากร
ปกตเวนแตมโรคแทรกซอนอยางอนหรอมความจ�าเปนเฉพาะรายในการแนะน�าอาหารพเศษเปนเรองยากทจะปฏบต
ไดในระยะยาวผปวยควรไดรบสารอาหารทใหพลงงานใหเพยงพอจากอาหารจ�าพวกแปงและคารโบไฮเดรตเชงซอน
และจ�ากดการบรโภคน�าตาลเชงเดยวเพอลดความเสยงทจะเกดเบาหวาน
ดวยเหตทผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมการดดซมธาตเหลกสงกวาปกตโดยเฉพาะในผปวยทตดมามออก
แลว อตราการดดซมธาตเหลกขนอยกบความรนแรงของภาวะเลอดจาง การสรางเลอดและปจจยอนอกมาก
การดมชาพรอมกบมออาหารลดการดดซมธาตเหลกไดแตกยงไมมหลกฐานทนาเชอถอทจะอางไดวาการรบประทาน
อาหารทมธาตเหลกนอยจะมประโยชนตอสขภาพผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยแตผปวยกควรงดอาหารทอดมไป
ดวยธาตเหลก เชน ตบ เลอด และไมควรรบประทานยาเสรมธาตเหลก ควรเลยงอาหารทธาตเหลกสง โดยเฉพาะ
เครองดมธญพชทเสรมธาตเหลกหรอน�าเตาหเปนตน
นอกจากนผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมปจจยหลายประการทจะท�าใหพรองแคลเซยมจงพงรบประทาน
อาหารทมแคลเซยมสงเชนอาหารนมปลากรอบผปวยผใหญบางรายมนวในไตเปนตนดงนนจงไมแนะน�าใหกน
ยาเสรมธาตแคลเซยมเวนแตจะมขอบงชทชดเจนควรเลยงอาหารทมออกซาเลตสงเชนยอดผกเปนตน
วตามนด จะชวยใหการใชแคลเซยมและเสรมความแขงแรงของกระดกอยางมประสทธภาพ โดยเฉพาะ
ในผปวยทมปญหาพรองฮอรโมนพาราธยรอยด การเสรมวตามนดควรระวงมใหเกดการเสรมมาก จนเปนพษ
ผปวยไมควรกนอาหารเสรมเหลานดวยตนเองแตควรไดรบการดแลจากแพทย
ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยทไมไดรบเลอดหรอไดรบการรกษาดวยการใหเลอดไมเตมท จะมความ
ตองการกรดโฟลกสงกวาปกตจงอยในภาวะพรองโฟลกสมพทธการเสรมโฟลก1มก.ตอวนกเพยงพอสวนผปวย
โรคโลหตจางธาลสซเมยทไดรบเลอดอยางเตมทไมจ�าเปนตองไดรบกรดโฟลกเสรม
ภาวะธาตเหลกเกนท�าใหวตามนซถกออกซไดสเพมขนท�าใหผปวยบางรายพรองวตามนซนอกจากนวตามน
ซอาจชวยใหธาตเหลกในรางกายอยในสภาวะทถกขบออกไดมากขน แตยงไมมหลกฐานทางการแพทยชดเจนวา
การเสรมวตามนจะมประโยชนตอผปวยทไดรบการขบธาตเหลกดวยยาเดเฟอรโพรนหรอเดอเฟอราซรอกซ การให
วตามนอาจท�าใหการดดซมธาตเหลกจากล�าไสมประสทธภาพดขน ดงนนจงไมแนะน�าใหเสรมวตามนซเปนประจ�า
ทกราย ผปวยควรไดรบค�าแนะน�าใหกนผลไมทมวตามนซสง แตไมแนะน�าใหกนอาหารเสรมทมวตามนซสงผด
ธรรมชาตหลายเทา
35 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมความตองการวตามนอสงกวาปกตและพบวาผปวยจ�านวนมากมการพรอง
วตามนอผปวยควรรบประทานอาหารทมวตามนอสงเชนปลาและน�ามนปลาเปนตนแตยงไมมหลกฐานทชดเจน
วาการเสรมวตามนอจะมประโยชนตอผปวยธาลสซเมยจงยงไมสามารถแนะน�าใหกนเปนประจ�าทกรายนอกจากน
ผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยทไดรบการขบธาตเหลกอาจเกดภาวะพรองธาตสงกะส ควรตรวจหาและใหการเสรม
ในรายทพรองแรธาตสงกะสเนองจากผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยมภาวะออกซเดชนสงกวาปกตนอกจากวตามน
ซและอทกลาวมายงมสารตานอนมลอสระหลายชนดต�ากวาปกต ดงนนการรบประทานอาหารทอดมดวยสารตาน
อนมลอสระ ไดแก พชสมนไพรหลายชนด ผลไมทมวตามนเอและซสง นาจะมประโยชนรวมทงการรบประทาน
สารประกอบธรรมชาตเชนเคอรควมนสามารถลดภาวะออกซเดชนลงไดบางแตไมสามารถเพมปรมาณฮโมโกลบน
และไมสามารถทดแทนการรกษามาตรฐานคอการใหเลอดและการขบธาตเหลก
กำรออกก�ำลงกำย
ควรแนะน�าและสงเสรมใหผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยไดออกก�าลงกายสม�าเสมอ ไมแตกตางจาก
ประชากรปกต ควรใหก�าลงใจและสนบสนนใหผปวยไดท�ากจกรรมและกฬาทตนเองสนใจและถนด ใหผปวยเปน
ผตดสนเองวาจะท�ากจกรรมไดเพยงใด เวนแตจะมโรคแทรกซอนอนทควรจ�ากดการออกก�าลงกายบางอยาง
ภาวะมามโตอาจเพมความเสยงทจะเกดมามแตกระหวางการเลนกฬาทกระทบกระแทกรางกายสวนทองและล�าตว
เชน รกบ ฟตบอล เปนตน จงควรเลยงกฬาเหลาน ผปวยบางรายมโรคหวใจแทรกซอน อาจท�าใหออกก�าลงกาย
อยางหนกไมได จงควรใหออกก�าลงกายตามความเหมาะสมภาวะกระดกพรนหรอปวดหลงทเกด ในผปวยผใหญ
อาจเสยงตอกระดกหกเมอเลนกฬาทกระทบกระแทกจงควรหลกเลยงกฬาเหลาน
กำรตงครรภ
หญงวยเจรญพนธทเปนโรคโลหตจางธาลสซเมยชนดรนแรงทวางแผนตงครรภ ควรไดรบการประเมน
การท�างานของหวใจและควรมระดบฮโมโกลบน 10 กรม/ดล.โดยการไดรบเลอดอยางสม�าเสมอและควรไดรบ
ค�าแนะน�าปรกษากอนตงครรภดงน
1) คสมรสควรไดรบการตรวจคนหาการเปนพาหะหรอเปนโรคโลหตจางธาลสซเมย โดยตรวจชนดของ
ฮโมโกลบนหรอชนดของการกลายพนธ
2) ภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดขนกบแมและทารกในครรภ แปรตามความรนแรงของภาวะซดและ
อวยวะภายในทเสยหนาทจากภาวะเหลกเกนกอนการตงครรภ ภาวะแทรกซอนดงกลาวไดแก การเกดเบาหวาน
ขณะตงครรภการตดเชอการแทงบตรการคลอดกอนก�าหนดความดนโลหตสงการคลอดบตรยากการตกเลอด
หลงคลอด ภาวะแทรกซอนของทารก ไดแก การเจรญเตบโตชาในครรภ การคลอดกอนก�าหนดและทารกแรกเกด
น�าหนกนอยควรไดรบการดแลรกษาโดยทมแพทยสหสาขามดงตอไปน
(1) งดการรกษาดวยยาขบเหลกใหเลอดเพอรกษาระดบHbใหอยทระดบไมต�ากวา7-10g/dL
(2) ภาวะโภชนาการและการด�าเนนชวตทดไดแกการรบประทานกรดโฟลกเสรมทงกอนและระหวาง
การตงครรภรบประทานอาหารทมโปรตนสงงดการเสรมธาตเหลกงดการสบบหรและสารเสพตด
(3) เฝาระวงการตดเชอ เชน การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ใหการดแลชองปากและรกษา
ฟนผหลกเลยงการรบเชอจากผอนและระวงการตดเชอจากการรบเลอด
36 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
(4) ตรวจคดกรองหรอคนหาภาวะแทรกซอนทเกดขนไดบอยเมอตงครรภไดแกการทดสอบความทน
ตอกลโคส(glucosetolerancetest)การประเมนการท�างานของหวใจดวยคลนเสยงสะทอนในรายทตดมามหรอ
ไดรบเลอดไมสม�าเสมอจะมเพมความเสยงทจะเกดลมเลอดอดตนจงควรพจารณาใหยากนเลอดแขงตวหลงคลอด
(5) เฝาระวงภาวะแทรกซอนอนๆ ทางสตกรรม เชน การคลอดกอนก�าหนด ความดนโลหตสง
การตกเลอดหลงคลอด
(6) ก�าหนดเวลาคลอดและวธคลอดพยายามใหคลอดทางชองคลอดยกเวนมขอบงชจงผาตดท�าคลอด
(7) หลงคลอดสามารถใหนมแมไดถาแมไมมการตดเชอ เรมใหการรกษาดวยยา ขบธาตเหลกและ
แนะน�าวธการคมก�าเนดทเหมาะสมหลกการดแลรกษามดงตอไปน
– วนจฉยทารกกอนคลอดกรณทบดาเปนพาหะทเสยงตอการเกดโรคชนดรนแรง
– เฝาระวงการเตบโตของทารกในครรภเปนระยะทงทางคลนกและการตรวจดวยคลนเสยง
ความถสง
– ตรวจตดตามสขภาพทารกในครรภเปนระยะ ทงทางคลนกและการตรวจคลนหวใจไฟฟา
ทารกในครรภ(electronicfetalmonitoring;EFM)
– หลงคลอดใหฉดวคซนปองกนตบอกเสบบแกทารกแรกเกด
กำรปลกถำยเซลลตนก�ำเนดเมดเลอด
การปลกถายเซลลตนก�าเนดเมดเลอดเปนการรกษาโรคธาลสซเมยใหหายขาดและเปนขอบงชในผปวย
โรคธาลสซเมยทมอาการรนแรงคอกลมทมอาการกอนอาย2ปหรอมHbนอยกวา7ก./ดล.ตองใหเลอดประจ�า
ตงแตอายนอยกวา4ป
การปลกถายเซลลตนก�าเนดเมดเลอด ยงมขอจ�ากดหลายอยางทงในเรองของผ ใหเซลลตนก�าเนด
เมดเลอดและเรองคาใชจายซงในปจจบน (พ.ศ.2560)ยงไมรองรบจากระบบประกนสขภาพถวนหนาครอบครว
ตองรบภาระในคาใชจายทงหมดหรอสวนหนง (ขนกบสทธการรกษา) การรกษาโดยวธน ตองท�าในสถาบนทม
ผเชยวชาญและบดา มารดา ตลอดจนผปวยควรไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาโดยวธน ทงขอดและขอดอย
โอกาสในการเกดภาวะแทรกซอนและผลของการรกษา อกทงทางเลอกอนๆ แพทยควรอธบายใหครอบครวและ
ผปวยเขาใจเปดโอกาสใหซกถามและตดสนใจรวมกน
ผใหเซลลตนก�าเนดเมดเลอดทดทสดคอพนองของผปวยทไมเปนโรคธาลสซเมย (เปนพาหะหรอเปนคนปกต
ใหเซลลตนก�าเนดเมดเลอดได) ทมลกษณะทางพนธกรรมของเมดเลอดขาวเหมอนกน (matched relatedHLA)
ผใหเซลลตนก�าเนดเมดเลอดทดรองลงมาคอผทไมใชพนองกนแตมลกษณะทางพนธกรรมของเมดเลอดขาวเขากนได
(matched unrelated HLA) ซงอาจพบได 1 ตอ 25,000 ถง 1 ตอ 100,000 ของประชากร ในกรณหลงน
ตองประสานกบศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย ซงเปนศนยกลางทะเบยนของผบรจาคเซลลตนก�าเนด
เมดเลอด
ในปจจบนมการพฒนาการปลกถายเซลลตนก�าเนดเมดเลอดโดยมารดาหรอบดาของผปวยเปนผใหเซลล
ตนก�าเนดเมดเลอด (haploidentical stem cell transplantation) นอกจากนก�าลงมการพฒนาการรกษา
ดวยวธgenetherapy
37 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ดงนนการรกษาผปวยเดกทมอาการรนแรงในปจจบนคอการใหเลอดใหไดตามขอบงช (ให leukocyte
reduced PRC) และการใหยาขบธาตเหลกเพอปองกนการสะสมของธาตเหลกทมากเกนไปจนท�าใหการท�างาน
ของอวยวะตางๆบกพรองเพอปองกนภาวะแทรกซอนและหากมโอกาสดมผใหเซลลตนก�าเนดเมดเลอดทเหมาะสม
ในอนาคตอกทงมความพรอมดานคาใชจายหรอสทธในการรกษาทอาจเปลยนในอนาคต สามารถรกษาดวยการ
ปลกถายเซลลตนก�าเนดเมดเลอดได จะท�าใหผปวยหายจากโรคได หรอแมหากไมไดรบการรกษาดวยการปลกถาย
เซลลตนก�าเนดเมดเลอด ผทไดรบการรกษาตามมาตรฐานจะเตบโตเปนผใหญทมคณภาพพงพาตนเองไดท�า
คณประโยชนแกครอบครวและสงคมไดเปนอยางดและยงพบอาการแทรกซอนนอย
ภำวะทตองกำรกำรรกษำรบดวนในผปวยธำลสซเมย
1. การตดเชอและม hemolytic crisis รบใหการรกษาเรองการตดเชอ และใหเลอดโดยใชหลกการ
การใหเลอดผปวยทซดมากเนองจากผปวยโรคธาลสซเมยเปนผ ทมภมค มกนต�าการตดเชอรนแรงทพบไดแก
Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Salmonella, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas,
Staphylococcus, Burkholderiapsudomalei (melioidosis) และ Aeromonas หรออาจมการตดเชอ
Pythium insidiodum ซงเปน fungus like ในกรณหลงผปวยทมอาการรนแรงจะมแผลแบบเนอตายลกลามเรว
ตองรบปรกษาผเชยวชาญ
2. ระวงเรองการตดเชอไขเลอดออก ผปวยจะมภาวะซดมากกวาภาวะ hemoconcentration เชน
คนปกต หากสงสยควรตดตามอาการอยางใกลชด และตดตามเรองเกลดเลอดต�า หรออาการ leakage เชน
pleuraleffusionหากสามารถตรวจเลอดหาหลกฐานของการตดเชอเชนNS1antigenควรตรวจดดวยเปนตน
3. ภาวะตดเชอหรอมไขในผปวยทตดมามแลว(ดเรองการตดมาม)
4. ภาวะfebrileneutropeniaจากDeferiprone(ดเรองการใหยาขบธาตเหลก)
5. ภาวะทมการกดเบยดจากกอนเนอเยอไขกระดกนอกโพรงกระดก(extramedullaryhemopoiesis)
ซงอาจมอาการจากการกดทบเสนประสาทหรอบางกรณมการกดล�าไสจนเกด gut obstruction การรกษามทง
การใหเลอด การใหรงสรกษา การใหยา hydroxyurea หรอการผาตดในกรณ gut obstruction การรกษาทท�า
ไดกอนและรวดเรวคอการใหเลอดเพอลดขนาดของกอนและปรกษาผเชยวชาญตอไป
กำรรกษำผปวยธำลสซเมยตองค�ำนงถงสงตอไปน
1. การรบประทานอาหารใหหลกเลยงอาหารทมธาตเหลกสงเชนเลอดสตวเครองในสตวใหรบประทาน
เนอปลาเนอไกขาวๆดมนมในขณะรบประทานอาหารเพอลดการดดซมธาตเหลกและเพมแคลเซยมชวยใหกระดก
แขงแรง
2. ใหแปรงฟนหลงรบประทานอาหารหรออยางนอยวนละ2ครงและพบทนตแพทยทก6เดอนเนองจาก
พบฟนผไดบอยในผปวยธาลสซเมย
3. ใหวคซนตามวย และใหวคซนไขหวดใหญทกป เจาะเลอดตดตามภมค มกนตอไวรสตบอกเสบบ
(anti-hepatitisBantibody)หากใหผลลบควรฉดวคซนตบอกเสบบกระตน3เขม
4. ในผปวยเดกแนะน�าใหเลยงดเดกใหมการชวยเหลอตนเองชวยเหลอครอบครวมระเบยบวนย
38 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
5. สนบสนนใหผปวยออกก�าลงและท�ากจกรรมตามศกยภาพ ใหมบทบาทรบผดชอบตนเองในการรกษา
และการใหยาขบธาตเหลกสม�าเสมอไมกนเหลาสบบหรหรอใชยาต�ารบลบอนจะกอใหเกดผลเสยตอรางกา
6. ใหก�าลงใจผปวยและครอบครวใหสามารถอยกบโรคนได และดแลรกษาตนเองใหไดผลดมการตดตาม
การรกษาการใหยาขบธาตเหลกตามทควรได
7. มการประสานกบแพทยหรอบคลากรอนทเกยวของหรอมลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย
เพอสงเสรมใหผปวยไดรบการรกษาตามมาตรฐานทจ�าเปนตามขอบงช โดยค�านงถงสขภาวะดานรางกาย จตใจ
และการมชวตอยในสงคมเชนในผปวยทประสงคจะมครอบครวและมบตรแนะน�าปรกษาผเชยวชาญในการเตรยม
ความพรอมกอนตงครรภและดแลระหวางการตงครรภเนนเรองการควบคมปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง
กำรตดตำมและกำรสงตอ
มการพฒนาระบบเครอขายเพมคณภาพการรกษาใหทดเทยมนานาชาต มการจดทมรกษาแบบสหสาขา
วชาชพโดยโรงพยาบาลแมขายแตละจงหวด จดอบรมใหโรงพยาบาลลกขาย และโรงพยาบาลขายจงหวดตอๆมา
สรางเครอขายอยางตอเนองในการตดตอประสานงานสรางระบบปรกษาแบบOnline,Lineเปนการเพมศกยภาพ
ในการรบสงตอตดตามดแลรกษาใหบคลากรทางการแพทยดงภาพท2
ภาพท 2:เครอขายการตดตามและการสงตอของสถานบรการ
โรงพยาบาลระดบ S
โรงพยาบาลระดบ M
โรงพยาบาลระดบ M
โรงพยาบาลระดบ M
โรงพยาบาลระดบ A
โรงพยาบาลระดบ S
โรงพยาบาลระดบ S
โรงพยาบาลระดบ S
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
โรงพยาบาลระดบ A
39 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ในระบบการตดตามและการสงตอจะมระบบการสอนและการสนบสนนการดแลตนเองของผ ปวย
โดยโรงพยาบาลแมขายและโรงพยาบาลลกขายจดอบรมใหประชาชนผปวยและครอบครวมทศนคตทด
มความรในการดแลและปองกนมากขน ใหครอบครวผปวยมความตงใจและเชอมนในการรกษาเพอน�า
ผปวยมารบการรกษาอยางสม�าเสมอมการจดตงศนยอบรมในเชงปฏบตโดยประกอบดวยองคความรตอไปน ซงจะ
ท�าเหมอนกนทงในภาคประชาชน
• การใชยาขบเหลก
• การตดตามอาการ
• Familyplan:การเฝาระวงโรคและการปองกน
• Supportivecare:ดานโภชนศาสตร,กายภาพบ�าบด,ทนตาภบาลเบองตนรวมถงการสงเสรมอาชพ
• Safeblood
40 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
สถำนกำรณปจจบนของงำนบรกำรโลหตใหผปวยธำลสซเมย
ผปวยธาลสซเมยมความตองการใชเลอดเปนประจ�าตามลกษณะอาการของโรค โลหตและสวนประกอบ
โลหตทจดหาส�าหรบใหผปวยธาลสซเมยทกยนตตองมคณภาพตามมาตรฐานของประเทศตามทศนยบรการโลหต
แหงชาตก�าหนดในมาตรฐานงานธนาคารเลอดและงานบรการโลหต(1)งานบรการโลหตของประเทศไทยประกอบดวย
งานบรการโลหตระดบประเทศและระดบภมภาค โดยมศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทยและโรงพยาบาล
ของกระทรวงทบวงกรมเปนหนวยงานทรบผดชอบในการจดหาโลหตใหกบผปวยรวมทงหมดมากกวา879แหง
ศนยบรการโลหตแหงชาตเปนหนวยงานหลกของประเทศในการจดหาโลหตใหกบผปวยประกอบดวยหนวยงาน
ทงหมด 14 หนวยงานดงน ศนยบรการโลหตแหงชาต ภาคบรการโลหตแหงชาต 12 แหง และงานบรการโลหต
1แหงขอมลจากการส�ารวจความสามารถในการจดหาโลหตทงประเทศจากศนยบรการโลหตแหงชาตภาคบรการ
โลหตแหงชาตและโรงพยาบาลจ�านวน730แหงในปพ.ศ.2559พบวามความสามารถในการจดหาโลหตทงประเทศ
คดเปนจ�านวน2,481,043ยนต เปนการจดหาโลหตโดยสภากาชาดไทยด�าเนนการโดยศนยบรการโลหตแหงชาต
และภาคบรการโลหตแหงชาตจ�านวน 941,446 ยนต และเปนการจดหาโลหตโดยกระทรวงสาธารณสขโดย
โรงพยาบาลศนยประจ�าจงหวดจ�านวน1,539,597ยนตคดเปนรอยละ38.0และ62.0ของโลหตทจดหาทงหมด
ทงประเทศตามล�าดบโลหตทจดหาไดทงประเทศมเปาหมายทจะตองจดหาใหเพยงพอทจะใหผปวยและมคณภาพ
ตามมาตรฐานทก�าหนด
จากขอมลส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)มรายงานผปวยธาลสซเมยจ�านวน22,622ราย
ซงจ�าเปนตองไดรบโลหตเปนประจ�า ปจจบนศนยบรการโลหตแหงชาต และภาคบรการโลหตแหงชาต สามารถ
จายโลหตไดประมาณรอยละ 70.0-80.0 ในจ�านวนนรวมถงโลหตทจายใหกบโรงพยาบาลเพอเตรยมไวใหผปวย
ธาลสซเมยดวยแลว ดงนนกรณผปวยธาลสซเมยมความจ�าเปนตองใชโลหตจงไมควรเลอนหรองดการใหโลหตแก
ผปวยโดยไมจ�าเปน
แนวทำงกำรบรกำรโลหต
ส�ำหรบผปวยโรคโลหตจำงธำลสซเมย
โดยศนยบรกำรโลหตแหงชำตสภำกำชำดไทย
41 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
แนวทำงกำรจดเตรยมโลหตส�ำหรบผปวยธำลสซเมย
โลหตทกยนตทใหผปวยธาลสซเมย เปนโลหตทไดรบบรจาคจากผบรจาคดวยความสมครใจโดยไมหวง
สงตอบแทน โดยผานกระบวนการคดเลอกผบรจาคโลหต การเจาะเกบโลหต การเตรยมสวนประกอบโลหต
การทดสอบโลหตบรจาคการจดเกบและการขนสงทไดตามมาตรฐานสากลตามขอก�าหนด(1)ดงน
1. ผบรจาคโลหตจะไดรบการซกประวตสขภาพและตรวจรางกายโดยแพทยหรอบคลากรทางการแพทย
ทไดรบการฝกอบรมโดยเฉพาะ โดยปฏบตตามเกณฑและคมอการคดเลอกผบรจาคโลหตของศนยบรการโลหต
แหงชาต(2)เพอใหแนใจวาโลหตทไดมคณภาพ
2. การเจาะเกบโลหตท�าการเจาะเกบโดยใชระบบปดและเทคนคทท�าใหปราศจากเชอและตองมนใจวา
มการเตรยมผวหนงตามขอก�าหนดเพอปองกนการตดเชอหรอปนเปอนของเชอบรเวณต�าแหนงทแทงเขม
3. ปรมาตรของโลหตทเจาะเกบจะมสดสวนทเหมาะสมกบปรมาตรของน�ายากนเลอดแขงตวโดยไมเจาะ
เกบโลหตทมปรมาตรนอยหรอเกนมาตรฐาน เพอไมใหเกดอนตรายตอผปวยทไดรบโลหต บรรจและขนสงโลหต
ในอณหภมทเหมาะสมในการเตรยมสวนประกอบโลหต
4. สวนประกอบโลหตทปนแยกจะถกเกบรกษาในอณหภมทเหมาะสมของผลตภณฑแตละชนดจนถงเวลา
ทจะใหผปวย
5. โลหตทกยนตผานการตรวจกรองเชอทตดตอไดทางเลอดไดแกเชอไวรสเอชไอวเชอไวรสตบอกเสบบ
เชอไวรสตบอกเสบซและซฟลสและผานการตรวจกรองเชอไวรสเอชไอวเชอไวรสตบอกเสบบเชอไวรสตบอกเสบซ
ดวยวธชวโมเลกล(Nucleicacidtesting,NAT)โดยการตรวจตวอยางแบบเดยว(NATindividualtest)
6. สวนประกอบโลหตชนดเมดโลหตแดงส�าหรบผปวยธาลสซเมยควรผานการลดจ�านวนเมดเลอดขาว
เพอปองกนภาวะ febrile transfusion reaction(3) ซงศนยบรการโลหตแหงชาต และภาคบรการโลหตแหงชาต
มบรการเตรยมสวนประกอบโลหตชนดเมดเลอดแดงทแยกเมดเลอดขาวออกโดยการปน (Leucocyte Poor
Packed Red Cells, LPRC) และเมดเลอดแดงทมจ�านวนเมดเลอดขาวนอย (Leuko Depleted Packed Red
Cells,LDPRC)ในจ�านวนรอยละ70.0ของโลหตทรบบรจาคทงหมดซงเพยงพอส�าหรบส�ารองใหผปวยธาลสซเมย
นอกจากนนศนยบรการโลหตแหงชาตยงใหบรการเมดเลอดแดงเขมขนจากผบรจาครายเดยว(SingleDonorRed
Cell)ซงเปนเมดเลอดแดงทมจ�านวนเมดเลอดขาวนอยขนาด2ยนตจากผบรจาคคนเดยวส�าหรบผปวยทตองการ
โลหตเกน1ถงและมขอดคอสามารถเลอกโลหตผบรจาคทมแอนตเจนตรงกนกบผปวยไดมากกวาทงยงลดจ�านวน
ผบรจาคท�าใหลดโอกาสการตดตอของโรคทผานมาทางโลหตรวมทงลดความเสยงในการสรางแอนตบอดซงจะกอให
เกดปญหาในอนาคตทงการตรวจหาชนดของแอนตบอดและการจดหาโลหตใหผปวย
7. เนองจากผปวยธาลสซเมยจะไดรบเลอดหลายครง ท�าใหมโอกาสสรางแอนตบอดไดหลายชนด ซงจะ
พบปญหาในการตรวจหาชนดของแอนตบอดและการจดหาโลหตทเขากนไดใหกบผปวยศนยบรการโลหตแหงชาต
ด�าเนนการตรวจแอนตเจน (antigen typing) ทมโอกาสพบแอนตบอดได โดยตรวจแอนตเจนในกลมผบรจาค
โลหตประจ�า ดงน C, E, c, e, M, N, S, s, Jka, Jkb, K, k, Cw, Fya, Fyb, Mia, Dia, Kpa, Kpb, Lua, Lub,
Wra,U,Lea,และLebเพอใหโรงพยาบาลมสวนประกอบโลหตชนดเมดเลอดแดงเพยงพอในการคดเลอกใหผปวย
สามารถเลอกโลหตทมแอนตเจนตามทตองการใหกบผปวยไดโดยไมตองเสยเวลาตรวจเองนอกจากนนภาคบรการ
โลหตบางแหงเชน ภาคบรการโลหตแหงชาตจงหวดภเกต ด�าเนนการตรวจแอนตเจนC, E, c, e,M, N,Mia, K,
และ Cw ในกลมผบรจาคโลหตประจ�า และภาคบรการโลหตแหงชาตท 8 จงหวดนครสวรรค ด�าเนนการตรวจ
42 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
แอนตเจนE,c,Lea,และLebในกลมผบรจาคโลหตประจ�าเพอเพมความสามารถในการจดหาโลหตทมแอนตเจน
เหมาะสมกบผปวยในภมภาค
8. ผปวยธาลสซเมยควรไดรบเมดเลอดแดงทมอายนอยทสด โดยทวไปไมเกน 7 วน แตถาไมมและ
จ�าเปนตองใชโลหต ควรพจารณาใหเมดเลอดแดงทอายไมเกน 14 วน(3) โดยปกตศนยบรการโลหตแหงชาตและ
ภาคบรการโลหตแหงชาตมการรบบรจาคโลหตทกวนไมเวนวนหยดราชการจงสามารถตดตอขอเบกเมดเลอดแดงได
ตลอดเวลา
9. กอนใหโลหตครงแรกกบผปวยธาลสซเมย ควรตรวจแอนตเจนผปวย (antigen typing) ทมโอกาส
พบแอนตบอดไดบอยในคนไทย ไดแก C, c, E, e และ Mia(3) เมอตรวจพบวาผ ปวยไมมแอนตเจนชนดใด
ควรหลกเลยงการใหโลหตทมแอนตเจนชนดนนๆ เพอปองกนการเกด alloimmunizationซงสามารถตดตอขอใช
บรการไดทศนยบรการโลหตแหงชาตและภาคบรการโลหตแหงชาตบางแหงเชน ภาคบรการโลหตแหงชาตจงหวด
ภเกต และควรตรวจระบบอนดวยเทาทท�าไดเชน Kidd, Duffy, Kell,MNS, Lewis และ P(3)ทงนเพอประโยชน
ในการเลอกโลหตทมแอนตเจนหมเลอดตรงกบผปวยเปนการปองกนalloimmunizationและในการตรวจหาชนด
ของแอนตบอดกรณผปวยสรางแอนตบอดหลายตวซงสามารถตดตอขอใชบรการไดทศนยบรการโลหตแหงชาต
10. โลหตทใหผปวยธาลสซเมยทกยนตตองผานการทดสอบ crossmatch ซงตองใชวธ Indirect
antiglobulin test (IAT) รวมดวยและในการท�า crossmatch ทกครงตองตรวจ antibody screening
รวมดวย ถาผล antibody screen ใหผลบวก จะตองท�าการตรวจหาชนดของแอนตบอดตอดวยทกครง
รวมทงท�าantigentypingในตวอยางเลอดผปวยและเลอดทน�ามาทดสอบcrossmatchใหผปวยแมวาผลการ
ทดสอบcrossmatchผลลบแกผปวยกตองท�าantigentypingดวยเพอความปลอดภยของผปวยในกรณทตรวจ
พบวามแอนตบอดตองลงบนทกไว และทกครงทจะใหโลหตผปวยตองใหโลหตทไมมแอนตเจนชนดเดยวกนกบ
แอนตบอดทเคยตรวจพบเสมอแมวาในครงนจะตรวจไมพบแอนตบอดนนแลวกตามทงนเพอปองกนภาวะdelayed
hemolytictransfusionreactionแตถาไมสามารถตรวจหาแอนตเจนของโลหตทจะใหไดใหใชโลหตทมผลการท�า
crossmatchเปนลบแกผปวยโดยเฉพาะในกรณทจ�าเปนและรบดวนเทานนผปวยทมalloantibodyตอแอนตเจน
หลายชนดตองหาโลหตทไมมแอนตเจนนนมาให(3)
11. ศนยบรการโลหตแหงชาต มการใหบรการจดหาโลหตใหกบผปวยทมปญหาในการรบโลหตโดยรบ
ตวอยางเลอดผปวยจากโรงพยาบาลตางๆทไมสามารถจดหาโลหตใหกบผปวยได ด�าเนนการทดสอบหาชนดของ
แอนตบอดในผปวยและจดหาโลหตทเขากนไดใหกบผปวยสงใหโรงพยาบาลและจดหาโลหตทผานการตรวจแอนตเจน
ของเมดเลอดแดง (antigen typing) จดสงใหโรงพยาบาลคดเลอกโลหตทไมมแอนตเจนตรงกบแอนตบอดของ
ผปวย หรอคดเลอกโลหตทมแอนตเจนตรงกบผปวย โดยสามารถจดหาโลหตใหกบผปวยไดมากกวารอยละ90.0
ของความตองการภายในระยะเวลา3วน
43 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
กำรใหบรกำรระดบตตยภม
ศนยบรการโลหตแหงชาต มบทบาทหนาทเปนหองปฏบตการอางองในการตรวจคดกรองแอนตบอดใน
ตวอยางโลหตผปวยทรบสงตอจากโรงพยาบาลในกรณทโรงพยาบาลไมสามารถตรวจแยกชนดของแอนตบอดและ
ไมสามารถหาโลหตทเขาไดกบผปวยโดยใหบรการในผปวยทมความยงยากซบซอนดงน
1.ตรวจคดกรองแอนตบอดและแยกชนด
2.Crossmatchเพอจดหาโลหตใหผปวย
3.ตรวจวนจฉยในรายทมalloantibodyรวมกบautoantibody
ศนยบรการโลหตแหงชาต ไดเพมการตรวจหาชนดแอนตเจนในผบรจาคโลหตประจ�า เพอใหทราบชนด
ของแอนตเจนไวลวงหนาซงจะเปนผลดตอการคดหาโลหตมาcrossmatchไดเรวขนโดยจะคดโลหตทมแอนตเจน
ไมตรงกบแอนตบอดมาcrossmatchใหการตรวจหาชนดแอนตเจนในผบรจาคนไดเรมตนพฒนาเปนงานประจ�า
โดยใชวธทาง serological phenotyping จงท�าใหม pooldonors ททราบชนด และก�าลงพฒนาการตรวจแบบ
genotypingดวยแตยงคงมจ�านวนdonorsทไดรบการตรวจจ�ากดอย
กำรบรณำกำร กำรใหบรกำรโลหตระหวำงศนยบรกำรโลหตแหงชำต และโรงพยำบำล
1. โรงพยาบาลทดแลผปวยธาลสซเมยควรสามารถตรวจกรองและทดสอบหาชนดของแอนตบอดในผปวย
และตรวจแอนตเจนของเมดเลอดแดงในโลหตทรบบรจาคเพมมากขนแทนการสงมาตรวจทศนยบรการโลหตแหงชาต
โดยตรงยกเวนกรณทเปนปญหายากและไมสามารถแกปญหาเองไดเพอใหสามารถจดหาโลหตใหกบผปวยไดถกตอง
เหมาะสมและมความรวดเรว
2. โรงพยาบาลควรมระบบบรการคลนกผปวยธาลสซเมยอยางครบวงจร
3. กระทรวงสาธารณสขเรงรดการจดท�าระบบทะเบยนและขอมลผปวยทเชอมโยงกนทงประเทศการเกบ
ขอมลประวตการใหโลหตชนดของแอนตบอดทพบและผล redcellantigenของผปวยทสามารถดจากทโรง
พยาบาลศนยบรการโลหตแหงชาตและภาคบรการโลหตแหงชาตไดจากเลขทบตรประชาชน
4. สรางมาตรฐานรวมกนในการขอใชโลหตในปรมาณทเหมาะสมเชน1-2ยนต/ครงโดยลดการส�ารอง
เกนความจ�าเปน
5. โรงพยาบาลเรงรดการสรางเครอขายในการดแลระบบการจดหาโลหตใหผปวยโดยมหนาทในการตรวจ
ทางหองปฏบตการและจดจายใหโรงพยาบาลเครอขาย
6. รวมกนก�าหนดบทบาทหนาทของโรงพยาบาลและศนยบรการโลหตแหงชาตในการจดหาโลหตใหกบ
ผปวยใหชดเจน ทงนเพอลดเวลาการรอคอยการขอใชโลหตจากศนยบรการโลหตแหงชาต และเพอใหศนยบรการ
โลหตแหงชาตจดหาโลหตทมผลredcellphenotypeใหมมากเพยงพอซงจะขยายงานตรวจไปทภาคบรการโลหต
แหงชาตโดยบทบาทหนาทของโรงพยาบาลและศนยบรการโลหตแหงชาตจะมหนาทแตกตางกนดงตารางท23
44 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ตารางท 23:บทบาทหนาทของโรงพยาบาลศนยและศนยบรการโลหตแหงชาตในการจดหาโลหตใหกบผปวย
โรงพยาบาลศนย ศนยบรการโลหตแหงชาต
1.การตรวจ screening antibody ทโรงพยาบาล
กอนสงมาขอโลหต
1.จดหาโลหตทมผล red cell phenotype ใหมมาก
เพยงพอมแนวโนมขยายการตรวจไปทภาคบรการโลหต
แหงชาต
2.การตรวจ antigen typing ในผปวยกอนการให
เลอดครงแรกไดแก C, c, E, e และ Mia ซง
แอนตบอดตอแอนตเจนเหลานเปนแอนตบอดทพบ
ไดบอยในคนไทย
2.ตรวจเพอบอกชนดของแอนตบอดและจดหาโลหต
ในกรณทเปน rare antibody และกรณทผ ปวยม
multipleantibodies
3.การตรวจcrossmatchทโรงพยาบาล 3.การใหความรทางเทคนคกบนกเทคนคการแพทยในการ
ตรวจทางหองปฏบตการ
4.การจดการฐานขอมลของผปวย เพอทราบความ
ตองการการใชโลหตเพอผปวยธาลสซเมยทถกตอง
ใกลเคยงความจรง
4.การใหความรกบแพทยใหใชโลหตทเหมาะสม
เอกสารอางอง
1. มาตรฐานธนาคารเลอดและงานบรการโลหตฉบบพมพครงท4พ.ศ.2558ศนยบรการโลหต
แหงชาตสภากาชาดไทย
2. คมอการคดเลอกผบรจาคโลหต ฉบบพมพครงท 6 พ.ศ. 2560 ศนยบรการโลหตแหงชาต
สภากาชาดไทย
3. แนวทางการวนจฉยและการรกษาโรคโลหตจางธาลสซเมย ฉบบพมพครงท 1 พ.ศ. 2557
สถาบนสขภาพแหงชาตมหาราชน
45 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ควำมส�ำคญของโรคธำลสซเมยชนดรนแรง
ธาลสซเมยเปนโรคโลหตจางเรอรงทางพนธกรรมทเกดจากความผดปกตของยนทควบคมการสราง
ฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงผทมยนธาลสซเมยมทงผทเปนโรคและไมเปนโรค(พาหะ)ผทเปนโรคชนดรนแรงจะม
อาการโลหตจางมาก เรอรงและพบความผดปกตกบแทบทกอวยวะในรางกาย สวนผทเปนพาหะจะมสขภาพปกต
เหมอนคนทวไปแตสามารถถายทอดยนทผดปกตไปสลกหลานไดจากการศกษาพบวาประชากรไทยมากถง18-24
ลานคนเปนพาหะแตเนองจากผทเปนพาหะมสขภาพปกตจงท�าใหไมทราบวาตนเองเปนพาหะมยนทผดปกตแฝงอย
และหากคสมรสมยนทผดปกตเชนเดยวกน สามภรรยาคนจะสามารถถายทอดยนทผดปกตรวมกนไปสลกท�าให
ลกเปนโรคธาลสซเมยได
โรคธำลสซเมยชนดรนแรงทพบบอยในประเทศไทยม 3 ชนด คอ
1. โรคฮโมโกลบนบารทไฮดรอพสฟทลลส(HbBart’HydropsFetalis)เปนชนดทมอาการรนแรงทสด
เดกจะบวม ซด และเสยชวตตงแตอยในครรภหรอหลงคลอดไมนาน สวนมารดาจะเกดภาวะแทรกซอนมอาการ
ครรภเปนพษ ความดนโลหตสง บวม มการคลอดผดปกต ตกเลอด หากอาการรนแรงมากอาจเสยชวตได ดงนน
การตรวจวนจฉยความผดปกตของทารกในครรภไดอยางรวดเรวจะชวยใหสตแพทยปองกนอนตรายทจะเกดขนกบ
มารดาไดอยางทนทวงท
2. โรคโฮโมซยกสเบตาธาลสซเมย (Homozygous β-thalassemia) ผปวยกลมนจะเรมมอาการซด
ภายในขวบปแรก ตวเหลอง ทองปอง ตบและมามโต หากอาการรนแรงมากจ�าเปนตองไดรบเลอดเปนประจ�าทก
2-3 สปดาห เมอรบเลอดบอยๆ จะมธาตเหลกมากเกนไปสะสมตามอวยวะตางๆ มผลใหเปนตบแขง เบาหวาน
และหวใจลมเหลวตองไดรบฉดยาขบเหลกเขาใตผวหนงสปดาหละ4-7ครงคาใชจายในการรกษาพยาบาลโดยเฉลย
รายละ6ลานบาทตลอดอายขย30ป
3. โรคเบตาธาลสซเมย/ฮโมโกลบนอ (β-thalassemia/HbE) ผปวยกลมนมอาการรนแรงแตกตางกน
ตงแตมอาการเลอดจางเลกนอยไปจนถงอาการรนแรงมากเชนเดยวกบชนดท 2 หากไมมการควบคมและ
ปองกนโรคในแตละปประเทศไทยจะมผปวยรายใหมโรคธาลสซเมยกวา 10,000 ราย จ�านวนผปวยโดยรวม
กวา5แสนรายการดแลรกษาผปวยทกรายอยางเหมาะสมตองใชงบประมาณปละหลายพนลานบาทอกทงตองเตรยม
กำรตรวจวนจฉยธำลสซเมยและ
ฮโมโกลบนผดปกตทำงหองปฏบตกำร
โดยกรมวทยำศำสตรกำรแพทย
46 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ความพรอมดานบคลากรในการดแลผปวยเปนจ�านวนมากผปวยและครอบครวตองสญเสยเวลาและโอกาสรวมทง
อาจเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายตอแมและเดกในครรภ หรอขณะคลอดอกดวย ธาลสซเมยจงเปนโรคทาง
พนธกรรมทเปนปญหาส�าคญทางสาธารณสข และสงผลกระทบตอเศรษฐกจและสงคมของประเทศ หากไมม
การควบคมและปองกนโรคในอนาคตจ�านวนผปวยจะเพมขนเรอยๆจนยากจะแกไขได
โดยทวไปการควบคมและปองกนโรคทางพนธกรรมประกอบดวย 5 ขนตอนส�าคญทตองด�าเนนการไป
ดวยกนอยางตอเนองดงน
1. การใหความรแกประชาชนและบคลากรทางสาธารณสขทเกยวของ ประชาชนควรไดรบความร
ทเพยงพอจนท�าใหตระหนกถงความส�าคญของโรคและทราบแนวทางในการปองกนโรค ในขณะเดยวกนตองให
ความรแกบคลากรทางสาธารณสขใหมความรทถกตองและเพยงพอในการปฏบตหนาทไดอยางเหมาะสม
2. การตรวจทางหองปฏบตการเพอคดกรองและวนจฉยพาหะและผปวยธาลสซเมย
3. การวนจฉยคเสยงทมโอกาสใหก�าเนดบตรเปนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง 3 ชนด ตามนโยบายของ
กระทรวงสาธารณสขคอHbBart’sHydropsFetalis,Homozygousβ-thalassemiaและβ-thalassemia/
HbE
4. การตรวจวนจฉยกอนคลอด (Prenatal Diagnosis) เพอยนยนวาทารกในครรภเปนโรคชนดรนแรง
หรอไม
5. การใหค�าปรกษาและแนะน�าทางพนธกรรมอยางครบวงจรเพอใหหญงตงครรภและสามมความเขาใจ
อยางถกตอง และมขอมลทเพยงพอในการตดสนใจ โดยเฉพาะอยางยงในกรณทผลการตรวจวนจฉยทารกในครรภ
บงชวาเดกเปนโรคชนดรนแรง การตดสนใจทจะยตการตงครรภหรอตงครรภตอไปขนกบความสมครใจของหญง
ตงครรภและสามเปนส�าคญ
ถงแมวากระบวนการควบคมและปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรงจะมดวยกนหลายขนตอนและมความ
เกยวของกบบคลากรทางสาธารณสขหลากหลายสาขาวชาชพนบตงแตสตแพทยกมารแพทยอายรแพทยพยาบาล
นกเทคนคการแพทย นกวทยาศาสตรการแพทย นกจตวทยา นกวชาการสาธารณสขและผใหค�าปรกษาแนะน�า
ทางพนธกรรม หากบคลากรทกคนมความตงใจจรง และใหความรวมมอซงกนและกน ในการปฏบตหนาท
อยางถกตองเหมาะสม ยอมจะน�าไปสความส�าเรจในการด�าเนนงานควบคมและปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง
ของประเทศ ซงนอกจากจะมความคมทนในการด�าเนนงานสงแลว ยงชวยใหเดกไทยมสขภาพแขงแรงสมบรณเปน
ก�าลงส�าคญในการพฒนาประเทศชาตตอไป
47 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
แนวทำงกำรตรวจวนจฉยธำลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทำงหองปฏบตกำร
เนองจากชนดของธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตในประชากรไทยมความหลากหลาย จงไมมการ
ทดสอบใดการทดสอบหนงทางหองปฏบตการทสามารถใหการวนจฉยไดครอบคลมความผดปกตไดทกชนดโดยทวไป
การตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตในหญงตงครรภและสามม 3 ระดบ
(ภาพท3)ทตองด�าเนนการอยางตอเนองดงน
ระดบท 1 การตรวจคดกรอง (Screening Tests) เปนขนตอนแรกทมเปาหมายหลกในการคดกรอง
เอาคนปกตหรอคนทมความผดปกตชนดทไมรนแรงออกไป เพอจะไดไมตองตรวจเลอดตอและเปนการประหยด
คาใชจายคงเหลอแตผทนาจะมความผดปกตของธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทเขาสกระบวนการตรวจวเคราะห
ในขนตอนตอไป
ระดบท 2 การตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนในเลอด (Hb typing) สามารถตรวจ
วนจฉยธาลสซเมยทไมซบซอนไดเกอบทกชนดทพบบอยในประชากรไทยยกเวนพาหะα-thalassemia
ระดบท 3 การตรวจวเคราะหระดบดเอนเอ (DNA analysis) ใชในกรณทผลการตรวจ Hb typing
ในระดบท2ไมสามารถใหการวนจฉยไดชดเจนหรอกรณตองการทราบชนดของมวเตชนของธาลสซเมยทวนจฉยได
ในระดบท2และกรณการตรวจวนจฉยทารกในครรภทมความเสยงตอการเปนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง
การด�าเนนงานทางหองปฏบตการทกขนตอนลวนมความส�าคญทงสนบคลากรทเกยวของควรพจารณา
ใหเหมาะสมตามหลกวชาการ และสอดคลองกบขอก�าหนดดานคณภาพ เพอใหผลการตรวจวเคราะหมความนาเชอถอ
สามารถสนบสนนการควบคมและปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรงไดอยางมประสทธภาพ
48 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ภาพท 3: ขนตอนการตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตในหญงตงครรภและสาม
ตวอยางเลอดชนด EDTA Bloodของหญงตงครรภและสาม
ตรวจคดกรอง โดยใช OF+DCIP หรอ MCV/ MCH+DCIP
ระดบท 1 การตรวจคดกรอง (Screening Tests)
เปนขนตอนแรกทมเปาหมายหลกในการคดกรองเอาคนปกตหรอคนทมความผดปกตชนดทไมรนแรงออกไป เพอจะไดไมตองตรวจเล อดต อและเป นการประหยดคาใชจายคงเหลอแตผทนาจะมความผดปกตของธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทเขาสกระบวนการตรวจวเคราะหในขนตอนตอไป
ระดบท 2การตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนในเลอด (Hb typing)
สามารถตรวจวนจฉยธาลสซเมยทไมซบซอนไดเกอบทกชนดทพบบอยในประชากรไทย
ยกเวนพาหะ α-thalassemia
ระดบท 3 การตรวจวเคราะหระดบดเอนเอ
(DNA analysis)
ผลการตรวจคดกรองคนใดคนหนงเปนลบหรอเปนไปในลกษณะทไมมโอกาสเสยงในการใหกำเนดบตรเปนโรคชนดรนแรง
ทง 3 โรค
ผลการตรวจคดกรองเปนบวกทงค หรอเปนไปในลกษณะทมโอกาสเสยง
ในการใหกำเนดบตรเปนโรคชนดรนแรง
ไมใชคเสยงตงครรภไดตามปกตตองสงเลอดทงค ตรวจวเคราะหหาชนดและปรมาณฮโมโกลบน
ในเลอด (Hb Typing)
เสยงตอ Hb bart’s hydrops fetalis, beta-thal/E และ beta-thal major
ทารกในครรภไมมความเสยงตอ โรคธาลสซเมยชนดรนแรง
ประเมนคเสยงจากการตรวจ Hb Typing
ไมใชคเสยงตงครรภไดตามปกต
ใชในกรณทผลการตรวจ Hb typing ในระดบท 2 ไมสามารถใหการวนจฉยไดชดเจน หรอกรณตองการทราบชนดของมวเตชนของธาลสซเมยทวนจฉยไดใน
ระดบท 2 และกรณการตรวจวนจฉยทารกในครรภทมความเสยงตอการเปน
โรคธาลสซเมยชนดรนแรง
ตองสงเลอดตรวจวเคราะหระดบ DNA (DNA analysis)-α-thal 1 กรณเสยงตอ Hbbart’shydropsfetalis
- beta thal mutation กรณเสยงตอ beta-thal/E หรอ beta-thalmajor
ประเมนคเสยงจากการตรวจวเคราะหระดบ DNA
ทารกในครรภมความเสยงตอโรคธาลสซเมยชนดรนแรง
ตงครรภตามปกตตรวจวนจฉยกอนคลอด (PND)
ทารกในครรภไมเปนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง
ทารกในครรภเปนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง
ตงครรภตามปกต ไดรบคำปรกษาแนะนำทางพนธกรรมโดยละเอยด
49 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ภาพท 4:แนวทางการด�าเนนงานทางหองปฏบตการ
ภาพท 4:แนวทางการดาเนนงานทางหองปฏบตการ
ตวอยาง EDTA Blood
ตรวจคดกรอง โดยใช OF+DCIP หรอ MCV/MCH+ DCIP
ผลการตรวจคดกรองเปน -/- ผลการตรวจคดกรองเปน -/+ หรอ +/- หรอ ++
ตรวจ Hb typing โดย HPLC/LPLC/CE
A2A (Hb A2≤ 3.5%)
Suspected -thalassemia
A2A (Hb A2 3.6-8%)
-thalassemia trait With or without
EA (Hb E ≥ 25%)
Hb E trait
EA (Hb E < 25%) Suspected Hb E trait
With or without
EE (Hb E ≥ 80%)
Homozygous Hb E With or without -thalassemia
Thalassemia disease --thalassemia: A2A Bart’s H/CS A2A Bart’s H --thalassemia: A2F, EF,A2FA, EFA --thalassemia: EA Bart’s/CS EA Bart’s
PCR for -thalassemia
Non-thalassemia or Non-clinically significant thalassemia
50 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ตารางท 24: สรปการแปลผลการตรวจHbtyping
51 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ตารางท 24: สรปการแปลผลการตรวจHbtyping(ตอ)
หมำยเหตสามารถดาวนโหลดขอมลเพมเตมไดท http://www.dmsc-library.moph.go.th/
52 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
เอกสารอางอง
1. คณะกรรมการทบทวนคมอปฏบตงานการตรวจวนจฉยโรคธาลสซเมยและฮโมโกลบน
ผดปกตทางหองปฏบตการ. คมอทางหองปฏบตการตรวจวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกต.
พมพครงท7.นนทบร:สถาบนชววทยาศาสตรทางการแพทยและสถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข
กรมวทยาศาสตรการแพทย,ฉบบปรงปรง,2558.
2.สมชายแสงกจพรและสรภากรแสงกจพร. ธาลสซเมยโรคเลอดจางทางพนธกรรม
ทปองกนได.พมพครงท8.นนทบร:สถาบนชววทยาศาสตรทางการแพทยและสถาบนวจยวทยาศาสตร
สาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทย,2558.
3.คณะกรรมการจดท�าคมอการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน.คมอการตรวจ
วเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน. พมพครงท 5.นนทบร: ศนยวจยทางคลนกกรมวทยาศาสตร
การแพทย,2556.
4. คณะท�างานทบทวนแนวทางปฏบตในการตรวจทางหองปฏบตการเพอสนบสนนการ
ควบคมและปองกนโรคธาลสซเมย. แนวทางปฏบตในการตรวจทางหองปฏบตการเพอสนบสนน
การควบคมและปองกนโรคธาลสซเมย.พมพครงท1.นนทบร:กรมวทยาศาสตรการแพทย,2559.
53 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
1. ปญหำและสภำพกำรปฏบตงำนเดมกอนทจะรเรมกำรปรบปรง
ธาลสซเมยเปนโรคโลหตจางเรอรงทถายทอดทางพนธกรรม เกดจากความผดปกตของยนทเกยวของ
ในการสงเคราะหฮโมโกบนของเมดเลอดแดง จากการศกษาพบวาความชกของการเกดโรคธาลสซเมยรายใหมยงคง
เพมขนเรอยๆมประชากรไทยทมยนทางพนธกรรมแฝงอยในตวโดยไมมอาการ(พาหะ)ประมาณรอยละ30.0–40.0
หรอประมาณ18-24ลานคนหากบคคลเหลานแตงงานกนจะท�าใหมลกหลานเปนโรคนไดในแตละปมเดกเกดใหม
ปวยเปนโรคธาลสซเมยประมาณ12,000รายปจจบนเรามผปวยทเปนธาลสซเมยประมาณ6แสนรายผปวยเหลาน
จะมอาการซดเหลองเจรญเตบโตไมสมอายเจบปวยเรอรงตองไดรบการรกษาพยาบาลรบการใหเลอดอยเปนประจ�า
มผลตอสขภาพกายสขภาพจตของตนเองและครอบครวเปนอนมากนอกจากนยงเปนปญหาส�าคญยงทางสาธารณสข
สงผลกระทบตอเศรษฐกจสงคมและการพฒนาประเทศดงนนการวางแผนควบคมปองกนการรกษาพยาบาลทม
ประสทธภาพ และเขาถงบรการดานการรกษาทมมาตรฐานอยางสม�าเสมอ จงเปนหวใจส�าคญทจะชวยปองกน
การเกดผปวยรายใหม และท�าใหผปวยเดกเกดใหมทเปนโรคธาลสซเมยมคณภาพชวตทดเทยบเทาเดกปกตและ
สามารถเตบโตขนเปนอนาคตทดของชาตไดตอไป
ในปจจบนเนองจากแผนงานสงเสรมปองกนและควบคมโรคธาลสซเมยยงขาดการวางแผนทครบวงจรและ
ขาดการเชอมโยงงานกนอยางตอเนอง ประกอบกบผเชยวชาญสวนใหญอยเฉพาะในสถาบนโรงเรยนแพทยเทานน
ท�าใหประสทธภาพในการวางแผนปองกนโรคลดนอยลงเนนปรมาณแตไมสามารถพฒนางานในเชงลกไดเนองจาก
กลไกการท�างานทมการปรบเปลยนต�าแหนงของบคลากรภายในหนวยงานอยบอยครง จงขาดความตอเนองและ
ความเชยวชาญทจะท�างานดานการปองกนไดอยางเตมประสทธภาพ
ดานการรกษาพยาบาลผปวยเดกธาลสซเมยในประเทศไทยไดมการพฒนามาตรฐานการพยาบาลมานาน
กวา60ปโดยมการใหบรการรบเลอดอยางสม�าเสมอและขบธาตเหลกทเกนออกไปเพอท�าใหผปวยเดกมชวตและ
มพฒนาการทสมวยเหมอนเดกปกตทวไปแตเนองจากประชากรสวนใหญไมสามารถเขาถงการรกษาได เพราะตอง
ใชงบประมาณสงทงเครองมอเลอดเวชภณฑตางๆรวมทงผเชยวชาญทางการแพทยท�าใหผปวยสวนใหญไมไดรบ
แนวทำงกำรจดบรกำรของเขตบรกำรสขภำพ
(รอยแกนสำรสนธ Model)
โดยแพทยหญงมนธนำจนทรนยม โรงพยำบำลขอนแกน
54 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
การรกษาพยาบาล สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนและมชวงอายทสนกวาเดกปกต ซงปญหาเหลานลวนแลวแตจะ
สงผลกระทบตอตวผปวยเองทตองทกขทรมานจากโรคเรอรงและสงผลกระทบระยะยาวตอครอบครวผปวยดวย
ดงนน โรงพยาบาลขอนแกน จงไดเรมพฒนาแนวทางการดแลรกษาผปวยเดกธาลสซเมยและแนวทาง
การปองกนการเกดโรครายใหมจากเดม (ภาพท 5) ใหมประสทธภาพมากยงขน ในรปแบบการพฒนาเครอขาย
เพอผปวยธาลสซเมยตงแตปพ.ศ.2550เปนตนมาอยางตอเนองจนถงปจจบน
- Hct < 22 % Admit กลบบาน
สงเลอดใหหอผปวย
ภาพท 5:ขนตอนการดแลผปวย Thalassemia แบบเดม
* หมายเหต มกระบวนการทงสน 10 ขนตอนใชเวลาทงสน 2 วน 1 คน
เวลา 13.00 น.
สงธนาคารเลอด G/M
เลอดหมดประมาณ 24.00 น.
- Hct > 22 %
ผปวยยนบตรนดท OPD เดก- ซกประวต ชงนำหนก/วดสวนสงเวลา 8.00 น.
นำผลเลอดกลบมา ทหองตรวจโรคเดกรอพบกมารแพทย
เจาะเลอดทหอง LABรอผลเลอด
ทำ Admit ทศนย Admitเวลาประมาณ 15.00 น.
Admit เดกโต- เจาะเลอด G/M- OnNSS lock
รอรบเลอดทหอผปวย
ผปวยไดรบเลอดและยาขบปสสาวะเวลาประมาณ 20.00 น.
รบยาทหองยาผปวยในเวลาประมาณ 10.00 น.
รบยากลบบานทหองยาผปวยนอก
- ผปวยบานไกล D/C วนตอมา เวลาประมาณ 12.00 น-ผปวยบานไกลD/Cวนตอมาเวลาประมาณ12.00น
ภาพท 5:ขนตอนการดแลผปวยThalassemiaแบบเดม
* หมายเหต มกระบวนการทงสน 10 ขนตอนใชเวลาทงสน 2 วน 1 คน
เวลา16.00น.
55 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ภาพท 6:ขนตอนมารบการตรวจคดกรองและฝากครรภของคสมรสแบบเดม
* หมายเหต: จากขนตอนดงกลาวใชระยะเวลาทงสน 4-8 สปดาห ขนกบระยะเวลาในการตดตามคสมรส
(1) ตองใหค�าปรกษาถง 3 ครง และขาดความตอเนอง
- คสมรสตองเดนทางมารบการตรวจมากกวา 1 ครง และการตรวจดงเดมไมสามารถตรวจคนภาวะ Bart’s
hydrops fetalis ได 100%
OF, DCIP, MCV
Hb typing คสมรส
No couple at risk
Pregnancy and delivery
Couple at risk
Bart’s hydrops fetalis Couple at risk
Homo β -thal. Or β -thal / HbE
DNA analysis
Pregnancy and deliver
Terminated pregnancy and counseling 3.
Pregnancy and delivery
ปกต ผดปกต
ปกต
ปกต
1
รพ.ขอนแกน 2
ศนยอนามยแมและเดก
3
4
คณะเทคนค
การแพทย 5
รพ.ขอนแกน
6
7
ANC ตรวจเลอดหญงฝากครรภใหความรเบองตน
ตงครรภตอ ตามสามมาตรวจเลอด พรอมใหคำปรกษา (Counselling 1.)
* มโอกาสเสยงตอการเกดBart’ hydrops fetalis
Couselling 2. forDNA analysis
PCR for α- thal 1
+
+ -
56 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
2. แนวทำงในกำรพฒนำคณภำพกำรใหบรกำรประชำชน
2.1 การก�าหนดนโยบายขององคการ
1) ลดอตราการเกดผปวยธาลสซเมยรายใหม โดยการสรางเครอขายใหโรงพยาบาลตางๆ และ
เจาหนาทสาธารณสขในส�านกตรวจราชการสาธารณสขเขตสขภาพท 12 ไดแก จงหวดขอนแกน จงหวดรอยเอด
จงหวดกาฬสนธและจงหวดมหาสารคาม
2) ยกระดบมาตรฐานการรกษาผปวยเดกธาลสซเมยใหมคณภาพชวตทดขน
3) พฒนาเครอขายการรกษาเพอใหผปวยสวนใหญสามารถเขาถงการรกษาไดงายขน
2.2 การก�าหนดกลยทธแผนงานโครงการ
การพฒนาการปองกนและรกษาผปวยใหมมาตรฐานเทยบเทาสากลตองพฒนาทงดานบคลากร
ทางการแพทยผปวยและผดแลไปพรอมกนดงน
1) การพฒนาองคความรใหกบบคลากรทางการแพทย เรมตงแตภายในโรงพยาบาลขอนแกนและ
โรงพยาบาลเครอขายในทกระดบในรปแบบของสหสาขาวชาชพประกอบดวยแพทยพยาบาลเภสชกรทนตแพทย
โภชนากร,เทคนคการแพทยและนกกายภาพบ�าบดเพอใหเกดการดแลผปวยแบบองครวมไดอยางเตมประสทธภาพ
และมการตดตามประเมนผลในระยะยาว
2) การพฒนาองคความรและศกยภาพใหแกผปวยและผดแลมความสามารถในการดแลตนเอง
และพฒนาตนเองไมใหเปนภาระแกสงคมในอนาคตไดโดยเนนการมสวนรวมของครอบครวและแบงปนแลกเปลยน
ประสบการณเรยนรการด�าเนนชวตในวถทางของผปวยธาลสซเมยทมคณภาพ
2.3 การก�าหนดวตถประสงคของการปรบปรงคณภาพการใหบรการ
1) มเครอขายในการปองกนการเกดผปวยรายใหมชนดรนแรง(βthalassemia/HbE,Homozygousβ
thalassemia)ทมประสทธภาพและลดภาวะแทรกซอนจากการตงครรภBart’sHydropsfetalis
2) มเครอขายในการรกษาผปวยธาลสซเมยทมมาตรฐานเทยบเทาสากลเพมมากขน และสามารถ
เพมศกยภาพของโรงพยาบาลชมชนเพอใหผปวยเขาถงการบรการทสะดวกรวดเรว
3) มเครอขายในภาคประชาชนหรอผปวยทสามารถเผยแพรความรเรองโรคสสาธารณชนได
3. แนวคด วธกำร และกำรเปลยนแปลงระบบกำรบรหำรจดกำรเพอกำรปรบปรงคณภำพ
กำรใหบรกำร
3.1 การก�าหนดและการสรางวฒนธรรมองคการ เนองจากการพฒนาการดแลผปวยเดกธาลสซเมยใหไดมาตรฐานเทยบเทาสากล ตองมการใหเลอด
และใหยาขบธาตเหลกกบผปวยอยางสม�าเสมอ ซงตองใชทรพยากรทงบคลากรทางการแพทยและคาใชจายทม
ราคาสง ดงนน การก�าหนดแนวคดและวฒนธรรมในองคกรจงเปนสงส�าคญ ทจะท�าใหเกดการเปลยนแปลงและ
แรงขบเคลอนไปสผลงานทจะเกดขนกบผปวยหวใจส�าคญคอองคความรทเขาใจถงสาเหตทเปนปจจยส�าคญทท�าให
การรกษาผปวยทกคนมประสทธภาพ ใหผปวยเหลานนมคณภาพชวตทดขน เปนความหวงของเดกไทยทรางกาย
เจบปวยแตความสามารถไมเคยดอยกวาเดกทวไปและแนวคดการทเหนคนไขเปนชวตไมใชแคชนสวนของรางกาย
เปนชวตของเดกๆทมความฝนและความหวง
57 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
3.2 การสรางการมสวนรวมของบคลากรในการเปลยนแปลงระบบการท�างาน เรมจากการพฒนาศกยภาพของผปวยและผ ดแล ใหมความสามารถเขาใจในการดแลตนเอง
มความเปนผน�ากลาแสดงออก (จากเดกหลงหองกลายเปนเดกหนาหอง) โดยการจดคายเสรมสรางความรและ
ทกษะการเปนผน�าใหกบผปวยและผดแลตอมาจดคายใหผปวยและเจาหนาทแบบสหสาขาวชาชพในหนวยงานตางๆ
ในการถายทอดความร และพฒนาองคความรของผปวยแบบองครวม สรางความสมพนธการดแลรกษาผปวยดวย
หวใจ(humanizehealthcare)สอดแทรกไปในกจกรรมของคายท�าใหเจาหนาทสวนใหญมองเหนแนวคดการดแล
รกษาผปวยดวยหวใจมากขนซงการจดกจกรรมคายท�าตอเนองทกๆปจนเกดความสมพนธทอบอนและเหนยวแนน
เหมอนค�ากลาวทวา“รกษาแบบลกแบบหลาน”
3.3 การสงเสรม สนบสนนการใชระบบสาระสนเทศในการบรหารจดการ 1) ดานการรกษามการท�าแฟมประวตผปวยเพอความตอเนองและเพมประสทธภาพของการรวบรวม
ขอมล มงน�าไปวจยและพฒนาการรกษาตอไป หลงจากนนไดมการพฒนาระบบการลงทะเบยนทางคอมพวเตอร
เพอเกบขอมลผปวย และน�ามาวเคราะห วจย จนมแนวทางการรกษาผปวยเปนแบบแผนของตนเองได และการม
“คมอธาลสซเมย”ส�าหรบสอนผปวยและผดแลรวมทงมสอแนะน�าขนตอนการขอรบบรการ
2) ดานการปองกนไดมการตรวจคดกรองและตรวจเชงลกระดบโมเลกลแลวสงผลใหกบโรงพยาบาล
เครอขายทางระบบคอมพวเตอร มการ log in เขาดขอมล นอกจากนยงมระบบการรายงานผลและบนทกขอมล
สงกลบสวนกลาง คอ ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ในการวเคราะหและสรปผลจนพฒนาเปน
รปแบบการตรวจคดกรองเปนของตนเองไดส�าเรจ
นอกจากนนยงมระบบสารสนเทศตดตอระหวางผปวย และชมรมของผปวยทางสอออนไลน คอ
facebookท http://www.facebook.com/ศนยธาลสซเมย รพ.ขอนแกน เพอใหผปวยสามารถสอบถามปญหา
และแลกเปลยนเรยนรซงกนและกนและมการใหค�าปรกษาดานสขภาพการปองกนโรคและแนวทางการพบแพทย
ในรายทตองการค�าปรกษาหรอมขอของใจตองการทราบเกยวกบโรคธาลสซเมย
3.4 การสรางวฒนธรรมการดแลผปวย การสรางวฒนธรรมการดแลผปวยแบบเพอนชวยเพอนและพสอนนองในกรณทมารบบรการทโรงพยาบาล
ผปวยจะตองดแลตนเอง เชน เมอผปวยทเปนเดกโตมาถงโรงพยาบาลทกคนจะมหนาทดแลเดกรนนองทเปนผปวย
เหมอนกนโดยการพาชงน�าหนกวดสวนสงสวนผปกครองทมาถงกอนจะชวยแนะน�าขนตอนการมารบบรการหรอ
พาผปวยรายอนๆไปรบการตรวจในทตางๆของโรงพยาบาลเชนทแผนกหคอจมกหรอแผนกตาเปนตน
การสรางวฒนธรรมการรบผดชอบตนเองของผปวยและผดแลเชนการรจกโรคทตนเองเปนอยวธการดแล
ตนเองชอยาและรหมเลอดของตน เพอใหผปวยรสกมสวนรวมในการรกษาและการมารบการรกษาอยางสม�าเสมอ
หรอโทรตดตอเพอเลอนนดเมอจ�าเปน
58 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
4. แนวคด วธกำรด�ำเนนกำรใหควำมส�ำคญกบประชำชนและกำรใหบรกำรกบประชำชน
4.1 การรบฟงและรวบรวมความตองการ ความคดเหน ความพงพอใจ การรบฟงและรวบรวมความตองการของผปวยและครอบครวท�าโดยผานกจกรรมคายและกจกรรม
การประชมวชาการทจดใหผ ปวยเปนประจ�าทกป โดยมการจดกจกรรมกลมใหผ ปวยและผดแลแลกเปลยน
ประสบการณและความร (peer group support) มเจาหนาทเปนผสงเกตการณในการถอดบทเรยน เพอน�ามา
พฒนาปรบปรงรปแบบการท�างานตอไปเชนผดแลบางรายอยากใหมหนวยรกษาพยาบาลใกลบานเพอทจะลดระยะ
เวลาการเดนทาง ซงการมารบการรกษาทโรงพยาบาลส�าหรบคนตางจงหวดเปนเรองทยากล�าบาก และตองเสย
คาใชจายสงเพราะไมมรถสวนตว ระยะทางไกลบางครงไมมรถโดยสารผานหรอหากผานกเพยงวนละเทยวเทานน
จากการเดนทางทล�าบากท�าใหไมสามารถพาผปวยมารบการรกษาตามนดไดนอกจากนนผปวยกลมนเมอมาโรงพยาบาล
จะไดรบเลอดเปนกลมสดทายเพราะถอวาไมเรงดวนบางครงตองนอนรอทโรงพยาบาลหลายวนเนองจากไมมเลอด
ใหผปวยดงนน จงมการพฒนารปแบบการบรการone stop service ใหผปวยไดรบการรกษาทสะดวก รวดเรว
ลดระยะการรอคอยและสามารถรบเลอดแลวกลบบานไดทนท
4.2 การสรางการท�างานแบบหนสวน การท�างานแบบหนสวนแบงเปน2สวนคอ
1) ทมดแลรกษาสรางการท�างานแบบเปนทมทงภายในทมและระหวางทมทมดแลรกษานอกจาก
จะตองรบผดชอบงานในดานการรกษาทครอบคลมทงการตรวจวนจฉยการเตรยมเลอดจดหาเลอดใหเพยงพอและ
การดแลรกษาผปวยใหมประสทธภาพโดยมเปาหมายรวมกนคอยดผปวยเปนจดศนยกลางการรกษาเพอประโยชน
สงสดของผปวย และยงตองท�าการเผยแพรความรวชาการใหกบโรงพยาบาลเครอขายเพอเพมศกยภาพในการดแล
รกษาและปองกนโรคตอไป
2) ทมผปวยและผดแล ตองท�าหนาทรบผดชอบในการดแลตนเองใหมาตามนดทกครงและ
มสวนรวมในการออกเผยแพรความรในชมชนและรวมออกหนวยบรการจดหาโลหตกบเจาหนาทโรงพยาบาลขอนแกน
สงผลใหมการท�างานประสานกนอยางเปนทมตางฝายตางมองเหนคณคาของกนและกน“เหมอนกงกอรอยขาทตอง
ใชทกขารวมกนเดน”
4.3 ชองทาง วธการ ในการเขาถงการบรการแบบบรณาการ ดานการสงเสรมศกยภาพผปวย
1) มfacebookของชมรมผปวยธาลสซเมยทสามารถเขาถงขอมลเครอขายผปวยทงประเทศไดเชน
ชมรมผปวยธาลสซเมยโรงพยาบาลจฬาลงกรณและโรงพยาบาลศรราช
2) มการใหค�าปรกษาปญหาดานสขภาพการรกษารวมทงปญหาการดแลเลยงดผปวยหรอแมกระทง
ปญหาในครอบครวในระบบonline
59 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ดานการพฒนาการรกษา
มโรงพยาบาลชมชนตนแบบน�ารองในการรกษาผปวยธาลสซเมยใกลบานเพอไมใหผปวยตองเดนทาง
มารบบรการทโรงพยาบาลจงหวด รวมทงมโรงพยาบาลจงหวดขางเคยงรองรบผปวยเขารบการรกษาทมมาตรฐาน
เพมขนเชนโรงพยาบาลกาฬสนธโรงพยาบาลมหาสารคามและโรงพยาบาลรอยเอด
ดานการวางแผนปองกนแบงเปน 2 ระดบ คอ
1) โรงพยาบาลทมสตแพทยสามารถตรวจวนจฉยกอนคลอดไดเอง
2) โรงพยาบาลทวไปทไมมสตแพทย สามารถรวมเครอขายในการตรวจวนจฉยและใหค�าปรกษา
ทเหมาะสมกอนสงตวผปวย ในกรณทตองตรวจวนจฉยกอนคลอด และมระบบการปรกษาแบบ online ในการให
ค�าปรกษาแกคสมรสคเสยงทเขามารบบรการทโรงพยาบาลชมชน เพอใหผมารบบรการมนใจในการบรการ ไดรบ
ความสะดวกรวดเรวถกตองและสามารถลดการเดนทางมารบการปรกษาทโรงพยาบาลจงหวดได
4.4 การขยายโอกาสในงานบรการภาครฐในกลมตางๆ อยางทวถง 1) มการจดระบบการใหบรการตามมาตรฐานสากลทงดานการปองกนและรกษาโดยขยายnode
ในการรกษาระดบโรงพยาบาลชมชน ซงไมจ�าเปนตองมแพทยผเชยวชาญทางโลหต ไดแก โรงพยาบาลชมแพ
โรงพยาบาลบานไผและโรงพยาบาลโพนทอง รวมทง node ระดบโรงพยาบาลจงหวด 3 แหง ไดแก โรงพยาบาล
กาฬสนธโรงพยาบาลชยภมและโรงพยาบาลมหาสารคามท�าใหผปวยเดกธาลสซเมยเขาถงการรกษาอยางสม�าเสมอ
มากขน
2) การขยาย node ในการปองกน ระดบโรงพยาบาลชมชน ไดแก โรงพยาบาลชมแพ และ
โรงพยาบาลระดบจงหวด ไดแก โรงพยาบาลบานไผ โดยการตรวจวนจฉยกอนคลอด (PND) ซงกอนหนานตองท�า
โดยผเชยวชาญ (perinatologist) แตหลงจากทมการฝกอบรมท�าใหโรงพยาบาลตางๆ ทมสตแพทยมนใจใน
การตรวจวนจฉยมากขนคเสยงสามารถเขารบการตรวจคดกรองไดอยางรวดเรวขน
3) การขยายโอกาสการเพมศกยภาพใหกบโรงพยาบาลตางๆทสนใจโดยการถายทอดองคความร
ตางๆใหเจาหนาททางการแพทยมความตระหนกในการพฒนาการรกษาและปองกนผานทางการฝกอบรมประจ�าป
อยางตอเนองและกระตนใหเกดการขยายผลงานในงานธาลสซเมยส�าหรบผปฏบตมากขนโดยสงเสรมใหมการประกวด
ผลการด�าเนนงานธาลสซเมยระดบภมภาคในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ
5. แนวคดและนวตกรรมในกำรท�ำงำน
5.1 การใหความส�าคญกบสงทาทาย จากขอมลการศกษาประชากรในพนทจงหวดขอนแกน ในป พ.ศ. 2550ทเรมท�าโครงการในปแรก
พบวา ประชากรมภาวะของพาหะธาลสซเมยเพมขนสงถงรอยละ 40 ถาเปรยบเทยบกบขอมลของประเทศ คอ
เปนพาหะธาลสซเมยประมาณรอยละ30.0ท�าใหเกดเปนแรงขบเคลอนทจะพฒนารปแบบการปองกนธาลสซเมย
รายใหมอยางจรงจงและสบคนหาจดออนเพอพฒนาแนวทางทเหมาะสมเนนการท�างานเชงรกมากขนเพอลดภาระ
งานเชงรบในอนาคต โดยมวตถประสงคหลก คอ “ลดการเกดผปวยธาลสซเมยรายใหม” และผปวยธาลสซเมย
ทมอยสามารถเขาถงการรกษาทมมาตรฐานไดมากขน
60 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
จากการศกษาของโรงพยาบาลศรราชพบวา การพฒนาการรกษาผปวยธาลสซเมยโดยการใหเลอด
อยางสม�าเสมอและใหยาขบธาตเหลกทเพยงพอสามารถท�าใหผปวยมอายขยปกตและสามารถใชชวตไดอยางปกต
ซงการรกษารปแบบนในประเทศไทยมมานานกวา 50 ป แตในจงหวดขอนแกนมผปวยธาลสซเมยเปนสวนนอย
ทจะเขาถงการรกษาแบบมาตรฐาน ถาเทยบกบปรมาณคนไขทมการกระจายอยในทกพนท แตมโรงพยาบาลเพยง
แหงเดยวทใหบรการ คอ โรงพยาบาลศรนครนทร ซงเปนโรงเรยนแพทย ดงนน ความทาทายของการรกษาคอ
เรมตงแตการใหความรเพอเปลยนแนวคดจากเดมทวา “เปนโรคธาลสซเมยไมตองรกษากมชวตอยได แคหนาตา
เปลยน เลยงไมโต ขาดเรยนบอย ปวยงาย” เปนแนวคดใหมทวา “เปนโรคธาลสซเมยตองเขารบการรกษาเพอให
คนไขสามารถใชชวตไดอยางปกตและไดรบบรการอยางทวถง”
5.2 การสรางสรรคการใหบรการใหมเพอสงผลใหเกดการเปลยนแปลง มการจดตงศนยธาลสซเมยโรงพยาบาลขอนแกนตงแตปพ.ศ.2550เพอใหการปองกนโรคธาลสซเมย
แบบครบวงจร
5.1 การใหความสาคญกบสงทาทายขององคการ จากขอมลการศกษาประชากรในพนทจงหวดขอนแกน ในป พ.ศ. 2550 ทเรมทาโครงการในปแรก
พบวา ประชากรมภาวะของพาหะธาลสซเมยเพมขนสงถงรอยละ 40 ถาเปรยบเทยบกบขอมลของประเทศ คอ เปนพาหะธาลสซเมย ประมาณรอยละ 30 ทาใหเกดเปนแรงขบเคลอนทจะพฒนารปแบบการปองกนธาลสซ
เมยรายใหมอยางจรงจง และสบคนหาจดออน เพอพฒนาแนวทางทเหมาะสม เนนการทางานเชงรกมากขน เพอ
ลดภาระงานเชงรบในอนาคต โดยมวตถประสงคหลก คอ “ลดการเกดผปวยธาลสซเมยรายใหม” และผปวย
ธาลสซเมยทมอยสามารถเขาถงการรกษาทมมาตรฐานไดมากขน จากการศกษาของโรงพยาบาลศรราชพบวา การพฒนาการรกษาผปวยธาลสซเมยโดยการใหเลอด
อยางสมาเสมอและใหยาขบธาตเหลกทเพยงพอสามารถทาใหผปวยมอายขยปกตและสามารถใชชวตไดอยางปกต
ซงการรกษารปแบบนในประเทศไทยมมานานกวา 50 ป แตในจงหวดขอนแกนมผปวยธาลสซเมยเปนสวนนอย
ทจะเขาถงการรกษาแบบมาตรฐาน ถาเทยบกบปรมาณคนไขทมการกระจายอยในทกพนท แตมโรงพยาบาล
เพยงแหงเดยวทใหบรการ คอ โรงพยาบาลศรนครนทร ซงเปนโรงเรยนแพทย ดงนน ความทาทายของการรกษา
คอ เรมตงแตการใหความรเพอเปลยนแนวคดจากเดมทวา “เปนโรคธาลสซเมยไมตองรกษากมชวตอยได แคหนาตาเปลยน เลยงไมโต ขาดเรยนบอย ปวยงาย” เปนแนวคดใหมทวา “เปนโรคธาลสซเมยตองเขารบ
การรกษาเพอใหคนไขสามารถใชชวตไดอยางปกตและไดรบบรการอยางทวถง”
5.2 การสรางสรรคการใหบรการใหมเพอสงผลใหเกดการเปลยนแปลง มการจดตงศนยธาลสซเมย โรงพยาบาลขอนแกนตงแต ป พ.ศ. 2550 เพอใหการปองกนโรคธาลสซเมย
แบบครบวงจร
Empowerment ให Health education ขณะรอรบ
เตรยมประวตกอนนดจองเลอด
Admit ท Thalassemia Clinic ใน ward เดกโต
bl.transfusion
D/C in 6 hr
ภาพท 7: รปแบบการท�างานของThalassemiaClinic
มการจดตงonestopserviceของThalassemiaClinicใหเปนรปแบบ“onedaycare”ท�าใหผปวย
ไมเสยการเรยนส�าหรบเดกโตจะมาตรวจเลอดในชวงเชาหลงจากนนกไปโรงเรยนไดและกลบมารบเลอดในชวงบาย
ท�าใหผปวยมNormallifestyleมากทสดมการใหการดแลและใหค�าปรกษาเปนรายกรณเนองจากผปวยบางราย
ทเขาสชวงวยรนมกไมคอยใหความรวมมอในการรกษา และมการใช peer group support เพอท�าใหเดกมความ
มนใจในการเขาสงคมมากขน
61 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ภาพท 8:รปแบบการใหบรการของศนยธาลสซเมย
การพฒนารปแบบการปองกนแนวใหมแบบครบวงจร one stop service ใหกบคสมรสทมาฝากครรภ
ณศนยธาลสซเมยโรงพยาบาลขอนแกนอาคารตรวจผปวยนอกเพอท�าใหคสมรสเขาถงขอมลทถกตองชดเจนจาก
ผเชยวชาญมากขน
5.3 การปรบใชเทคโนโลยหรอองคความรใหมมาปรบใชในการปฏบตงาน
มตการรกษา
1) Peergroupsupport:การจดกลมผปวยเมอเขารบบรการพรอมกนตามนดท�าใหผปวยมโอกาส
ไดแลกเปลยนเรยนรประสบการณซงกนและกนเชนการสอนการฉดยาขบธาตเหลกเปนตน
2) Empowerment:การพฒนาศกยภาพใหผปวยและผดแลเปนปจจยเสรมทส�าคญท�าใหการดแล
ผปวยประสบความส�าเรจ เพราะการรกษาควบคกนทงดานรางกายและจตใจ ท�าใหเกดเมลดพนธทดส�าหรบชวต
และอนาคตของผปวยท�าใหผปวยทกรายไดเขาเรยนตามเกณฑจนส�าเรจการศกษา
มตการปองกน
1) การพฒนาระบบสารสนเทศทงการรายงานผลตรวจคเทยว/คสมรสทางระบบออนไลนท�าใหทราบ
ผลการตรวจอยางรวดเรวทนเวลา
2) การพฒนาระบบเครอขาย ท�าใหสามารถใหค�าปรกษา ผานระบบ Online Center 1171
(043-336789)เพอการปองกนโรคทมประสทธภาพมากขน
3) การออกแบบระบบการรายงานผลทสามารถลดความผดพลาดจาก Human error from
knowledgeจากแพทยผเชยวชาญ โดยการพฒนาระบบ logistic ในการรบสงสงตรวจและรายงานผลเลอดของ
คสมรสท�าใหคสมรสไดรบการตรวจอยางครบถวนจนถงระดบมาตรฐานสากล
4) การพฒนาการตรวจวนจฉยระดบ DNA ในคเทยวทตองการยนยนผลการตรวจทชดเจนทง
β-thalassemiamutationและα-thalassemiadeletionซงกอนหนานการตรวจวนจฉยมเพยงในโรงพยาบาล
ทเปนโรงพยาบาลแพทยเทานน ผลจากการพฒนาท�าใหเกดการลดชองวางการสงตอผปวย เกดความคลองตว
ในการท�างาน และเปนการท�างานทครบวงจร ในระดบโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสขทมเพยงโรงพยาบาล
ขอนแกนแหงเดยวทสามารถพฒนางานเชงลกและงานเชงรกไปพรอมกน
ใหคาปรกษา
ตรวจวนจฉย DNA
วางแผนครอบครวตงครรภตอ
วางแผนครอบครวเพอยตการตงครรภ
ตรวจวนจฉยเบองตน
ตรวจวนจฉยกอนคลอดในคเสยง
62 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
6. กำรเพมประสทธภำพในกำรด�ำเนนงำน
6.1 การลดขนตอนและระยะเวลาการปฏบตงาน
ดานการรกษา
ลดระยะเวลาวนนอนในโรงพยาบาล โดยกอนหนาน ยงไมมแนวทางการรกษาผปวยกลมโรคน
อยางชดเจน จงไมมการวางแผนในการรกษาลวงหนา เมอผปวยมารบบรการทโรงพยาบาลจงไมมเลอดใหผปวย
เพราะขนอยกบปรมาณเลอดทเหลอใชจากงานอบตเหตและคนไขวกฤตจงท�าใหผปวยตองนอนคางคนทโรงพยาบาล
เพอรอรบเลอดดงนนเมอมการจดระบบรปแบบการบรการใหมจากทมสหสาขาวชาชพท�าใหมการวางแผนลวงหนา
ชดเจน ผปวยจงไดรบเลอดตรงเวลาทนดหมาย ลดเวลาการรอคอยเหลอเพยง 6 ชวโมง กสามารถกลบบานได
นอกจากนนยงไดรบการบรการทครบวงจรทงตรวจหตรวจตาตรวจฟนพรอมกนโดยไมตองเสยเวลามาโรงพยาบาล
หลายครง ซงแตเดมการเขารบการตรวจพเศษตางๆ เหลานผปวยตองเสยเวลาเดนทางมารบการตรวจแตละครง
อยางนอย1วนการจดระบบรปแบบการบรการOnestopserviceจากทมสหสาขาวชาชพจงสรางประสทธภาพ
ในการรกษาและปองกนภาวะแทรกซอนจากการรกษาในระยะเวลาทสนทสดดงภาพท9
ภาพท 9:รปแบบการบรการonestopservice
ดานการตรวจวนจฉย
จากเดมทมรปแบบการตรวจเลอดจากการฝากครรภแบบทละราย โดยตรวจภรรยากอนหากพบวา
ผดปกตจงใหสามมาตรวจHb typingถาผลHb typingผดปกตจงนดมาใหค�าปรกษาเพอเจาะตรวจDNA ใหม
ซงจะตองใชระยะประมาณ 4–6 สปดาห คสมรสตองเสยเวลาเดนทางมาโรงพยาบาลหลายครง เจาหนาทตอง
ใหค�าปรกษาและเจาะเลอดหลายรอบ นอกจากนน ขนตอนการตรวจและระยะเวลาทจะตรวจวนจฉยกอนคลอด
(PND) มความจ�ากดท�าใหคเสยงหลายรายไมสามารถเขารบการตรวจยนยนไดเพราะอายครรภเกน 22 สปดาห
ท�าใหโอกาสในการปองกนการเกดใหมของโรคลดลงซงจะสงผลเสยระยะยาว จงมการพฒนาแนวทางการตรวจ
วนจฉยใหมในคสมรสดงภาพท10
Blood transfusion
พบจกษแพทย เภสชกรกายภาพบาบด
นดตรวจหประจำป พบโสต ศอ นาสกแพทย โภชนศาสตรบำบด
นดตรวจตาประจำป
Admit ท
Thalassemia clinic
ตรวจทนตกรรมโดยทนตแพทย
63 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ภาพท 10:แนวทางการตรวจวนจฉยใหมในคสมรส
6.2 การกระจายอ�านาจการตดสนใจ เนนการกระจายอ�านาจในการดแลรกษาและปองกนโรคสโรงพยาบาลตางๆทงในระดบโรงพยาบาล
ชมชนและจงหวดใหมมาตรฐานการรกษาเดยวกน โดยมระบบเครอขายรองรบการใหค�าปรกษาแก node ตางๆ
เมอมปญหาในขณะปฏบตงานและใหอ�านาจในการตดสนใจกบโรงพยาบาลทเปนเจาของผปวยอยางเตมทโดยสามารถ
สรปรปแบบในการด�าเนนงานไดดงน
เจาะเลอดคสมรส สาม–ภรรยา
DNA analysis ในคเสยง
ใหคาปรกษาคเสยง หรอรายงานผล
กลบสโรงพยาบาลตางๆ
1 สปดาห
1 สปดาห
ตรวจ DCIP,CBC เบองตน
Hb typing ในกรณ DCIP หรอ MCV < 80 fL
64 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ภาพท 11: รปแบบการพฒนาระบบเครอขาย
“ใกลบำนใกลใจ” เนนใหทกโรงพยาบาลมศกยภาพในการดแลผปวยถงแมไมมผเชยวชาญอยประจ�า
แตสามารถด�าเนนงานโดยมระบบการเรยนรและการปรกษาทรวดเรว(onlineundersupervision)เพอลดภาวะ
แทรกซอนจากการรกษาและเพมประสทธภาพในการรกษาไดเทยบเคยงระดบสากล เนองจากโรคธาลสซเมยม
ความจ�าเพาะในการดแลจงมการพฒนา guideline ในการดแลรกษา และการตรวจวนจฉย ใหโรงพยาบาลทเปน
node ตางๆ สามารถปฏบตตามในเบองตนได สวนการใหค�าปรกษาจะเนนใหเจาหนาทในพนทเปนผใหค�าปรกษา
แกผปวยเอง เนองจากมความใกลชดและเขาใจในสภาพปญหาของผปวยไดมากกวา โดย center จะเปนผให
ค�าปรกษาในดานแนวทางปฏบตเทานน
6.3 การสรางมาตรฐานการปฏบตงาน มแนวทางในการปฏบตงานตามCPGของตนเองและเผยแพรไปยงโรงพยาบาลเครอขายตางๆโดย
เรมจากการพฒนาguidelineใหเหมาะสมกบผปวยในพนทของตนเองและสภาวะของทองถนซงการท�าguideline
เกดจากการน�าขอมลการรกษายอนหลง3ปมาวเคราะหและวางแนวทางปฏบตใหชดเจนจนสามารถใชเปนแนวทาง
ในการปฏบตใหกบโรงพยาบาลตางๆทไมมผเชยวชาญได
แนวทางดานการปองกน หลงจากลงพนทโรงพยาบาลชมชนหลกในเขตจงหวดขอนแกน จงหวด
กาฬสนธ จงหวดมหาสารคาม และจงหวดรอยเอด ท�าใหเขาใจถงปญหาของการปองกนโรคทขาดประสทธภาพ
เนองจากไมมการควบคมมาตรฐานนอกจากนนยงพบวาการแปลผลการตรวจเบองตน(Hbtyping)เจาหนาทยงม
ความรไมถงเกณฑจงมการแกปญหาโดยการจดระบบการอบรมเชงปฏบตการและสรางเครอขายสงตอการสงตรวจ
เพอfeedbackผลการตรวจและพฒนาการรายงานผลการตรวจรปแบบใหม(RtoR)โดยสามารถสรปขนตอนการ
ด�าเนนงานไดดงน
Thalassemia Center Laband counselling
ธนาคารเลอด จดเตรยมโลหตพฒนาการตรวจและ
ระบบ logistic
รพ. node ตางๆ- พฒนาการรกษาใหมมาตรฐานมากขน (Regular transfusion and iron chelation) - พฒนาการตรวจวนจฉยและความรตลอดเวลา (learning by doing)
รพ. node ตางๆ - รบผปวยกลบไปรกษาตอใกลบาน และผปวย รายใหมในทองถนเขารบการรกษาไดมากขน - เพมศกยภาพในการจดหาโลหตทำโครงการ 5 for 1 หรอ พอแกวแมขวญ ใหมผบรจาค โลหตประจำใหผปวย
สนบสนนการพฒนา
ถายทอดองคความร
65 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ภาพท 12:ขนตอนการสรางเครอขายการสงตอขอมล
* มแนวทางการรกษาและการตรวจคดกรองในแนวทางเดยวกน โดยมการ direct feedback อยางตอเนอง
6.4 การสรางความเปนเอกลกษณของหนวยงาน มกรอบแนวคดวฒนธรรมการปฏบตในแนวเดยวกน คอ การดแลผปวยแบบสหสาขาวชาชพ โดยม
ผปวยและญาตเปนศนยกลาง มจตสาธารณะ มงมนท�างานเพอประโยชนสงสดแกผปวย ใหความรกในการดแล
ดจญาตมตรและมสมพนธภาพอนดกบผรวมงานดจพนองทชวยเหลอเกอกลซงกนและกน
ลงพนทใหความรและทดสอบความร
กจกรรมกลมเฉพาะสาขา
แพทย, พยาบาล, เทคนคการแพทย
เพอรบฟงอปสรรคและแนวทางแกไข
เผยแพรความรและประเมนผล
วางระบบการสงตอผปวยรายใหม
วางระบบการสงตรวจใหม
ถอดบทเรยนสมมนาทมสหสาขาวชาชพ
รวมกนวางแนวทางใหม
สราง guidelineCPG ของตนเองจากขอมลทม
Feedback
66 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
6.5 การน�าองคความรหรอเทคโนโลยใหม มาใชในการปฏบตงานและใหบรการ การสรางแนวคดแบบนอกกรอบนโยบายและแผนโดยยดผปวยเปนจดศนยกลางจดรปแบบการรกษา
เพอผปวยและโดยผปวยพฒนาศกยภาพใหผปวยและญาตมความเชอมน มความรความเขาใจในตวโรค และน�าไป
ปฏบตจนสามารถกลบมาเปนผน�า(ครข)ในกลมผปวยดวยกนเองสอนกนเองในการปฏบตตวและการปองกนโรค
ทถกตองรวมทงสอนความรใหกบประชาชนทวไปไดโดยผานสอตางๆเพอสรางแรงจงใจใหประชาชนไดเขาถงขอมล
งายขน รเรมการบรณาการรกษาแบบสหสาขาวชาชพและน�าองคความรในการรกษาผปวยเดกธาลสซเมยแบบ
regular transfusion และ iron chelation มารกษาผปวยเดกกลมนเปนครงแรกทโรงพยาบาลขอนแกน ท�าให
ผปวยม normal life style & normal growth ตามมาตรฐาน National guideline of thalassemia
management
การสรางแนวคดเชงรกท�าใหเหนปญหาในการปองกนโรคทถกแบงแยกสวนในการบรหารจดการ
นนคอ กรมอนามยและกรมวทยาศาสตรรบผดชอบในการตรวจวนจฉยและปองกน สวนกระทรวงสาธารณสข
รบผดชอบในการรกษาพยาบาล เมอไดผลตรวจจากกรมอนามย/กรมวทยาศาสตร หลงจากนนผปวยหรอคสมรส
สวนใหญจะตองไดรบการดแลรกษาซงอยในความรบผดชอบของกระทรวงสาธารณสขคอ โรงพยาบาลตางๆ แต
เนองจากปญหาขาดความตอเนองและการเชอมตอขอมลกนระหวางหนวยงาน ประกอบกบบรบทของผปวยแตละ
รายตางกนรวมทงความรของเจาหนาทในแตละหนวยงานไมเทาเทยมกนจงท�าใหประสทธภาพในการปองกนลดลง
เพราะยงไมมแนวทางปฏบตในการปองกนการเกดโรคใหมทชดเจนดงนนเมอลงปฏบตในพนทจงไมบรรลเปาหมาย
ดงนนจงเกดการปรบเปลยนรปแบบบรการใหมแบบonestopserviceทศนยธาลสซเมยโรงพยาบาล
ขอนแกนโดยมการพฒนาเทคโนโลยการตรวจDNAforthalassemiaและใหค�าวนจฉยโดยผเชยวชาญเฉพาะสาขา
(hematologist, perinatologist) ทโรงพยาบาลขอนแกน เพอรองรบการพฒนาระบบการปองกนทสมบรณแบบ
มากขน
67 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
7. ขนตอนในกำรปรบปรงคณภำพกำรใหบรกำร
ใหความรพฒนาความเขาใจในการดแลผปวยเดกธาลสซเมยกบเจาหนาทในโรงพยาบาลขอนแกนโดย
มขนตอนการปฏบตงานดงน
ภาพท 13:ขนตอนในการปรบปรงคณภาพการใหบรการ
จดประชมวชาการใหบคลากรทางการแพทยของ รพ.ขอนแกนเรอง “Update in thalassemia” เพอวางรากฐานความรใหม
จดตงทมสหสาขาวชาชพเรมแรกเปนทมนำ ไดแก หองตรวจปฏบตการ ธนาคารเลอดพยาบาล และกมารแพทยสาขาโลหต
ใหความรพฒนาศกยภาพของผปวยและญาต (จดคาย) ใหเหนความสำคญในการมารบการรกษาอยางสมำเสมอและกลาแสดงออกรบฟงปญหาของผปวยและผดแล
พฒนารปแบบการรกษาแบบ one day care จาก learn to base of problemปญหาของผปวยทตองขาดเรยนบอย เรยนไมทนเพอน ถกลอเลยนบานไกลและ ยากจน
พฒนาศกยภาพของหองปฏบตการใหทำการตรวจเพม ตงแตวนจฉย เรมทำ Hb typing เองพฒนาการตรวจตดตามการรกษา ตรวจ ferritin level
พฒนาการตรวจตดตามการรกษา ตรวจ ferritin level
พฒนาศกยภาพของธนาคารเลอด: เตรยมหาเลอดลวงหนาใหเพยงพอเพมคณภาพของเลอดโดยตรวจพเศษ minor blood group ตามมาตรฐานสากล
พฒนารปแบบการบรการแบบสหสาขาวชาชพทชดเจนเพมขน มทมยอยเพมเตมไดแก เภสชกร กายภาพ ครไดแกอาสา โภชนากร ทนตกรรม ทม Park จดกจกรรม
ออกเผยแพรความรรวมกบสตนรแพทยและทมสหสาขาวชาชพ และตดตาม หาอปสรรค และแนวทางแกไขใหกบโรงพยาบาลชมชนหลก 4 มมของจงหวดขอนแกน
ไดแก รพ.ชมแพรพ.กระนวนรพ.นำพอง และรพ.บานไผ
พฒนาเครอขายในระดบเขต พนทสำนกตรวจราชการสาธารณสขเขตสขภาพท 12 คอ รพ.รอยเอดรพ.กาฬสนธ และรพ.มหาสารคาม
ขยาย node ในการดแลรกษาและปองกน รบฟงอปสรรคและคนหาแนวทางแกไข
ประชมทมสหสาขาวชาชพเปนระยะเพอหาทางแกไข
ในอปสรรคตางๆ
เกบรวบรวมขอมลการดแลรกษาและวจย
วเคราะหปญหา โดยใชงบประมาณหลก
จาก สปสช.
68 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
สรปปญหาและอปสรรค ถอดบทเรยนพบวาสถานการณการกระจายของโรคเพมมากขน ประกอบกบความรความเขาใจ
การตรวจวนจฉยทตองมความเชยวชาญชำนาญ ทำใหการปองกนธาลสซเมย จงยงไมมคณภาพเทาทควร จงพฒนารปแบบการปองกนใหม
จดตงศนยธาลสซเมยเพอใหการปองกนแบบครบวงจร โดยมตนแบบจากโรงพยาบาลศรราชและมหาวทยาลยเชยงใหม
พฒนาเครอขายในระดบเขต พนทสำนกตรวจราชการสาธารณสขเขต 12 และ รพ. อนๆ ทสนใจคอ รพ.รอยเอดรพ.กาฬสนธ, รพ.มหาสารคามและรพ.ชยภม
ขยาย node ในการดแลรกษาและปองกน รบฟงอปสรรคและคนหาแนวทางแกไข
จดประชมเครอขายในจงหวดทก 4 เดอนจดประชมเครอขายระดบจงหวดทก 1 ป : จดประชมวชาการธาลสซเมย (practical in thalassemia) ตงแตป 2551จนถงปจจบน
พฒนาศกยภาพของผปวยและญาตอยางตอเนอง: จดตงชมรมผปวยตงแตป พ.ศ. 2551ประชมวชาการประจำปจากทมสหสาขาวชาชพ empowerment ใหผปวยมสวนรวม
ในการออกสอประชาสมพนธ การรณรงคออกรบบรจาคโลหต และออกทำงานในพนทโรงพยาบาลเครอขาย เพอใหเกดความรวมมอในการดแลผปวย
ใชงบประมาณจากภายนอก
โดยม สปสช. เปนงบหลก
ภาพท 13: ขนตอนในการปรบปรงคณภาพการใหบรการ(ตอ)
69 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
- พฒนาการตรวจวนจฉยระดบDNAPCRforα-thalassemia
- พฒนารปแบบการรายงานผลตรวจทสอดคลองกบปญหาสถานการณปจจบน
- จดหางบประมาณเพอตรวจวนจฉยโดยไดรบงบหลกจากสปสช.
- พฒนาการตรวจวนจฉยระดบDNAformutationβ-thalassemia
- พฒนาการบรการตรวจวนจฉยแบบonestopserviceใหโรงพยาบาลเครอขาย
- พฒนารปแบบlogisticทงการรบสงสงตรวจและการรายงานผล
- จดท�าทะเบยนขอมลผลการตรวจและconferencecasestudyทกเดอนเพอตดตามสถานการณ
ระหวางกมารแพทยโลหต,สตนรแพทย(perinatologist),นกเทคนคการแพทยและพยาบาล
- พฒนาการบรการใหค�าปรกษาครบวงจรทงโดยตรงกบผปวยและในรปแบบเครอขาย
8. ผมสวนรวมทท�ำใหกำรด�ำเนนกำรประสบควำมส�ำเรจ
1) ผปวยและญาต ทมการพฒนาศกยภาพอยางตอเนองท�าใหเหนความเปลยนแปลงของผปวยในทาง
ทดขนและทมรกษามแรงใจทจะพฒนางานอยางตอเนองซงควรมการพฒนาชองทางในการสอสารระหวางทมงาน
และผปวยอยางตอเนองเชนการจดกจกรรมทกครงทมารบบรการการจดกจกรรมประจ�าทกปการจดคายเพอสราง
ความรก ความผกพนระหวางเจาหนาทกบผปวยเดก เปนตน ทมสหสาขาวชาชพทมหวใจบรการแบบ humanize
healthcareและทมผบรหารโรงพยาบาลขอนแกน โดยเฉพาะทานผอ�านวยการทมวสยทศนและใหการสนบสนน
การจดโครงการตางๆ สนบสนนทมงานไปศกษาดงานทโรงพยาบาลศรราชและโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม
ท�าใหทมงานเหนแนวทางตนแบบในการพฒนางานธาลสซเมยทมมาตรฐานระดบสากล รวมทงไดถายทอดความร
เพอน�ากลบมาพฒนาในการดแลรกษาและปองกนโรคใหกบผปวย นอกจากนยงไดรบค�าแนะน�าจากผเชยวชาญ
หลายๆ หนวยงาน กอนเรมท�าโครงการในปแรกๆ ไดแก ส�านกงานสาธารณสขจงหวด อาจารยแพทยหลายทาน
เชนศาสตราจารยอรณเจตศรสภาพโรงพยาบาลศรนครนทรและรองศาสตราจารยสพรรณฟเจรญคณะเทคนค
การแพทยมหาวทยาลยขอนแกนรวมทงผสนบสนนงบประมาณหลกคอสปสช.ทสนบสนนงบประมาณPParea
base ของส�านกตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข เขตสขภาพท 12 เพอจดท�าโครงการอยางตอเนองทกปตงแต
ปแรกถงปจจบนสวนรปแบบในการพฒนาองคกรมrolemodelจากศนยธาลสซเมยโรงพยาบาลศรราชซงมการ
บรหารจดการแบบ individual ภายใตระบบทบวงมหาวทยาลย ทมผเชยวชาญเชงลกมากมายท�างานเฉพาะสาขา
และไดน�ามาประยกตใหเขากบระบบของกระทรวงสาธารณสขทเนนงานบรการแตตองพฒนางานเชงลกไปควบคกน
ท�าใหทมงานตองท�างานหนกเพมมากขนแตมจดยนเดยวกนคอ“ยดผลประโยชนของผปวยหรอผมารบบรการเปน
ทตงบรการดจญาตมตรคณภาพระดบสากล”
สรปปญหาและอปสรรค ถอดบทเรยนพบวาสถานการณการกระจายของโรคเพมมากขน ประกอบกบความรความเขาใจ
การตรวจวนจฉยทตองมความเชยวชาญชำนาญ ทำใหการปองกนธาลสซเมย จงยงไมมคณภาพเทาทควร จงพฒนารปแบบการปองกนใหม
จดตงศนยธาลสซเมยเพอใหการปองกนแบบครบวงจร โดยมตนแบบจากโรงพยาบาลศรราชและมหาวทยาลยเชยงใหม
พฒนาเครอขายในระดบเขต พนทสำนกตรวจราชการสาธารณสขเขต 12 และ รพ. อนๆ ทสนใจคอ รพ.รอยเอดรพ.กาฬสนธ, รพ.มหาสารคามและรพ.ชยภม
ขยาย node ในการดแลรกษาและปองกน รบฟงอปสรรคและคนหาแนวทางแกไข
จดประชมเครอขายในจงหวดทก 4 เดอนจดประชมเครอขายระดบจงหวดทก 1 ป : จดประชมวชาการธาลสซเมย (practical in thalassemia) ตงแตป 2551จนถงปจจบน
พฒนาศกยภาพของผปวยและญาตอยางตอเนอง: จดตงชมรมผปวยตงแตป พ.ศ. 2551ประชมวชาการประจำปจากทมสหสาขาวชาชพ empowerment ใหผปวยมสวนรวม
ในการออกสอประชาสมพนธ การรณรงคออกรบบรจาคโลหต และออกทำงานในพนทโรงพยาบาลเครอขาย เพอใหเกดความรวมมอในการดแลผปวย
ใชงบประมาณจากภายนอก
โดยม สปสช. เปนงบหลก
70 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ภาพท 14:แสดงเครอขายในการด�าเนนงานของศนยธาลสซเมย
9. ผลของกำรด�ำเนนงำนและประโยชนท ไดรบ
9.1 สภาพการปฏบตงานใหมภายหลงมการปรบปรงและพฒนาบรการแบงเปน2ดานดงน
ดำนกำรดแลรกษำ
1) การจดแยกผปวยไวเปนกลมเฉพาะเพอสะดวกในการดแลและมการตดตามประเมนผลความกาวหนา
ของผปวยและผดแลและการใหบรการของทมสหสาขาวชาชพ
2) มการจดการใหความรแกผปวยและผดแลในเรองโรคเกดอยางไรเมอเปนโรคจะอยกบโรคใหมความสข
อยางไรการปองกนโรคท�าไดอยางไร
3) การเสรมพลงอ�านาจใหแกผปวยและผดแลดงน
(1) ทมงานพยายามดงความสามารถภายในตวผปวยออกมาและสงเสรมสนบสนนใหมแสดงออก
ในวาระตางๆ ไดแก การฟอนร�า การรองเพลง การวาดรป ตามความสามารถของผปวย จดใหมครมาสอนและ
ผลกดนใหเขาไปน�าเสนอในเวทตางๆ เชนการร�าเปดงานการชวยงานในการรบบรจาคโลหตหรอชวยงานในชมชน
เชนงานผาปาตางๆเปนตน
(2) ในดานผดแลจดครมาฝกการท�าอาหารและการท�าดอกไมจ�าหนวยเปนรายไดเสรมของครอบครว
(3) สงเสรมใหผปวยสามารถใหความรเรองโรค, การดแลรกษาและการปองกนโรคใหกบประชาชน
ทวไปไดเชนการใหความรในงานรบบรจาคโลหตการใหความรในงานกาชาดและงานไหมของจงหวด
(4) สงเสรมใหผปวยไดเขารวมประชมวชาการทโรงพยาบาลศรราช โรงพยาบาลจฬาลงกรณ และ
โรงพยาบาลพระมงกฎ
(5) สงเสรมใหผปวยเขาประชมรวมกบชมรมธาลสซเมยแหงประเทศไทย
ศนยธาลสซเมย สปสช. ผบรหารโรงพยาบาล
Partner Co-partner
- ศนยธาลสซเมย รพ.ศรราช
- คณะเทคนคการแพทย มข.
- กรมวทยาศาสตร
- คณะแพทยศาสตร มข.
- มลนธโรคโลหตจางธาลสซเมย
- ภาคสวนเอกชนตางๆ ทเขารวม
การจดหาโลหต, จดกจกรรมกบผปวย
- สอมวลชนในการเผยแพรขอมล
ชอง 11, ชอง 9, สอทองถน,
หนงสอพมพ, เคเบล
- ผปวยธาลสซเมย
- คสมรสคดกรอง
โรงพยาบาลเครอขาย
71 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
4) การพฒนาnodeใหกบโรงพยาบาลเครอขายทงในระดบโรงพยาบาลชมชนและระดบจงหวดดงน
(1) โรงพยาบาลชมชนพบวามจ�านวนผปวยถกสงกลบจากโรงพยาบาลขอนแกนไปเขารบการรกษา
ตอทชมชนดงน
- โรงพยาบาลชมแพจ�านวน6รายตงแตปพ.ศ.2553และขณะนโรงพยาบาลชมแพใหการ
รกษาผปวยเดกธาลสซเมยถง60ราย/เดอน
- โรงพยาบาลบานไผจ�านวน 5 ราย ตงแต ป พ.ศ. 2554 และขณะนมผปวยเดกธาลสซเมย
เขารบการรกษาทงสน30ราย/เดอน
รวมทงมการจดตงสนบสนนใหมการหาregulardonorใหกบโรงพยาบาลชมชนท�าใหประชาชน
เขาถงการบรการทรวดเรวมากขนท�าใหลดคาใชจายในการเดนทาง
(2) โรงพยาบาลจงหวดสนบสนนใหเกดการรกษาตามมาตรฐานดงน
- สนบสนนใหโรงพยาบาลชยภม เปดThalassemiaClinicตงแตปพ.ศ.2552และสามารถ
พฒนาตอเนองจนไดรบรางวลจากมลนธชมรมโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทยในดานการพฒนาเครอขาย
- สนบสนนใหโรงพยาบาลกาฬสนธ เปด Thalassemia Clinic ตงแตป พ.ศ. 2554 ขณะน
มผปวยเขารบบรการรบเลอดประจ�าประมาณ60ราย/เดอน
ดำนกำรปองกน
ผลจากการพฒนาguidelineการตรวจคดกรองใหมสามารถลดระยะเวลาการรอคอยจาก4-8สปดาห
เปน2สปดาหและไดผลตรปแบบขนตอนการตรวจคดกรองวนจฉยทเหมาะสมกบสถานการณปจจบน(ตามขนตอน
ในภาพท15)ซงวทยาการเทคโนโลยกาวหนาถงระดบโมเลกล
ผลทไดจากการพฒนาทงหมดท�าใหเกดรปแบบการตรวจวนจฉยอยางองครวมสามารถลดขนตอนลดภาระ
งาน อกทงยงเปนการท�างานเชงลกในระดบโมเลกล (DNA) เปนครงแรกในระดบโรงพยาบาลศนยของกระทรวง
สาธารณสข(ตามขนตอนในภาพท16)และการท�างานเชงรกทลงเกบขอมลในพนทจากโรงพยาบาลตางๆท�าใหเกด
รปแบบการรายงานผลคสมรสในการตรวจคดกรองใหม(ตามภาพท17)
ซงผลจากการพฒนาขางตนท�าใหเกดการบรหารจดการงานปองกนและการดแลรกษาผปวยธาลสซเมย
เปน“ศนยธาลสซเมย” ภายใตระบบของกระทรวงสาธารณสขเปนแหงแรกของประเทศไทยทมการปองกนครบวงจร
ทงตรวจวนจฉยเชงลกและปองกนเชงรก โดยไดงบประมาณสนบสนนจากองคการภายนอก คอ สปสช. เปนหลก
ตงแตปพ.ศ.2553ถงปจจบนและมโรงพยาบาลเครอขายเขารวมถง20โรงพยาบาล
72 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ภาพท 15:รปแบบขนตอนการตรวจคดกรองวนจฉย
ภาพท 16: การท�างานเชงลกในระดบโมเลกล(DNA)ในระดบโรงพยาบาลศนย
73 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ภาพท 17:รปแบบการรายงานผลคสมรสในการตรวจคดกรองใหม
9.2 ประโยชนและจดเดนของการด�าเนนงาน
1) เปนหนวยบรการแรกของกระทรวงสาธารณสขทมการพฒนางานทงเชงลกและบรการไปพรอมกน
ท�าใหมความเชอมโยงมองเหนปญหาไดชดเจนและสามารถแกไขปญหาไดตรงจด
2) ลดระยะเวลาการตรวจวนจฉยและรกษา
3) เพมคณภาพและประสทธภาพในการปองกนและรกษา
4) การสรางเครอขายเพอใหผปวยเขาถงบรการไดงายขนและลดภาระตนทนการเดนทางของผปวย
5) ลดภาวะแทรกซอนจากการเขาไมถงการรกษาพยาบาลหรอการรกษาทต�ากวามาตรฐาน
6) มการท�าแนวทางการรกษาและตรวจวนจฉยใหเหมาะสมกบทองถนขนกบสภาวะของผปวย
7) พฒนาการมสวนรวมของผปวยในการดแลตนเองและรบผดชอบตอสงคม โดยการออกเผยแพร
ความรเรองโรคแกผปวยดวยกนและประชาชนทวไป
8) เปนการใชทรพยากรอยางคมคาแมตนทนในการกษาผปวยกลมนจะสงแตผลทไดรบคอการพฒนา
ผปวยจนสามารถลดภาระของครอบครว และประเทศชาตในภายหนาได โดยผปวยทกรายทเขารวมโครงการตอง
ไดรบการศกษาขนต�าตามเกณฑทรฐบาลก�าหนด
9) มการท�างานทเปนระบบแบบแผนHolisticapproachอยางแทจรงดแลตงแตผปวยจนถงครอบครว
ทงสภาพรางกายและจตใจตอเนองจนผปวยกลบไปอยในสงคมไดอยางคมคา
10) มการท�างานแบบสหสาขาวชาชพรวมกนอยางมความสข
74 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
9.3 ผลของตวชวดในมตตาง ดงน
มตประสทธภำพกำรใหบรกำร
1) การลดขนตอนและระยะเวลาในการใหบรการ
(1) การลดขนตอนในการดแลผปวยคอเดมผปวยธาลสซเมยจะอยรบการรกษาในโรงพยาบาลตงแต
08.00–12.00น.ของวนรงขนซงเทากบ2วน1คนดงนนการแยกผปวยธาลสซเมยออกมาเปนกลมเฉพาะท�าให
เกดขอตกลงทชดเจนระหวางผใหและผรบบรการ มการก�าหนดจ�านวนทเหมาะสมกบอตราก�าลงทใหบรการ
ก�าหนดชวงเวลาทเจาะเลอด สงเลอด และรบเลอดของผปวย เชน ผปวยทกคนจะไดรบการเจาะเลอดเสรจภายใน
08.00-10.00น.ผปวยจะไดรบเลอดไดไมเกน12.00น.และจะกลบบานไมเกน16.00น.ในกรณผปวยบางราย
ทตองการเจาะเลอดกอนนด หองเลอดจะเตรยมเลอดไวให เมอไดเลอดสามารถโทรตดตอผปวยใหมารบเลอดได
เปนการชวยลดขนตอนและระยะเวลาในการรอคอยของผปวย
(2) ลดระยะเวลาการรอคอยผลตรวจคดกรองและตรวจวนจฉยจาก6สปดาหเหลอภายใน2สปดาห
(3) ลดขนตอนการบรการทซบซอนท�าใหคสมรสลดการตรวจเลอดหลายครง
(4) ใหบรการแบบ one stop service เพมความสะดวกในการเขาถงบรการทครบวงจรสมบรณ
ซงเดมคสมรสตองเดนทางมาตดตอตามจดตางๆของโรงพยาบาลซงมขนตอนหลายขนตอน
(5) การใหบรการการตรวจคดกรองใหกบโรงพยาบาลเครอขายสามารถรบผลตรวจภายใน2สปดาห
และมระบบlogisticลดความสบสนของสงสงตรวจ
2) การด�าเนนการตามมาตรฐานงานทก�าหนด
(1) การใหบรการทก�าหนดตามมาตรฐานเชนการประเมนการเจรญเตบโตตามวยของผปวย
(2) การรบเลอดทมอายไมเกน7วนไดคณภาพการเตรยมเลอดตามมาตรฐานสากล
(3) ผปวยจะตองมความรเรองโรคการดแลการปองกนและผลขางเคยงจากการรบเลอด
(4) ผปวยไดรบการตรวจรกษาจากทมสหสาขาวชาชพอยางตอเนองเชนการตรวจฟนเปนประจ�าทก
ครงทมาพบแพทยและการตรวจผลFerritinทก3เดอน
(5) การตรวจหาโรคทมากบเลอดทก6เดอนการตรวจตาการตรวจการไดยนทกป
(6) ผปวยไดรบยาขบเหลกเมอมFerritinเกนมาตรฐาน
(7) สามารถตรวจพบคเสยงไดกอนอายครรภ22สปดาหมากกวารอยละ90
(8) ใหค�าปรกษาเพอลดภาวะแทรกซอนจากการตงครรภBart’sHydropfetalis
(9) คสมรสทเปนคเสยงทกคไดรบค�าปรกษาใหทางเลอกอยางถกตองไดส�าเรจทกค
3) ผลของตวชวดทสะทอนใหเหนถงประสทธภาพของการใหบรการอนๆ
(1) ผปวยมคาHct<25vol.%
(2) ผปวยสขภาพแขงแรงขนไมเจบปวยดวยโรคทสามารถปองกนได
(3) ผปวยมน�าหนกและสวนสงเหมาะสมกบวยตามเกณฑมาตรฐาน
(4) ผปวยสามารถสอบเรยนตอในระดบอดมศกษาได
(5) ผปวยมความสามารถเปนผน�าในการท�ากจกรรมเปนทยอมรบของสงคมได เชน มความสามารถ
ในการใหความรในชมชน
75 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
มตคณภำพกำรใหบรกำร
1) ความพงพอใจของผรบบรการจากการประเมนความพงพอใจ พบวา ผรบบรการมความพอใจอยใน
ระดบดมากคดเปนรอยละ98
2) ความพงพอใจของผมสวนไดสวนเสย/ความพงพอใจของภาคสวนตางๆทเขามารวมในการปฏบตงาน
หรอบรการ
ผมสวนไดสวนเสยมความพงพอใจในระดบดมาก เนองจากโครงการนเกดจากทมสหสาขาวชาชพ
ซงมปญหาเกยวกบการท�างานทมภาระงานลนมอโดยไมไดมการวางแผนไวลวงหนาระยะเรมแรกทมสหสาขาวชาชพ
ทเขามารวมเปนทมงานประกอบดวย แพทย, พยาบาลตกเดก, พยาบาลOPD,เวชระเบยน, เจาหนาทหอง Lab
และหองเลอดไดรวมกนจดระบบการท�างานทมประสทธภาพขนและน�าระบบนนมาประยกตใชมการประเมนผล
ทกสปดาหและปรบปรงเปลยนแปลงระบบตามความเหมาะสม ซงตองใชเวลาถง 1 ปในการปรบปรงระบบงาน
จนสามารถใชเปนแนวทางในการปฏบตงานใหมประสทธภาพ จงท�าใหทมสหสาขาวชาชพเกดความพอใจ และ
น�าระบบการท�างานนนมาเผยแพรสเครอขาย โรงพยาบาลขอนแกน ไดแก โรงพยาบาลชมชนและ โรงพยาบาล
สงเสรมสขภาพต�าบลในเขตเมองขอนแกน ซงปแรกของการขยายเครอขาย โรงพยาบาลทเปนลกขายรายแรก คอ
โรงพยาบาลชมแพ และในปตอมามโรงพยาบาลทเปนลกขาย คอโรงพยาบาลชยภมโรงพยาบาลโพนทอง และ
โรงพยาบาลบานไผตามล�าดบ
3) การจดการขอรองเรยนหรอความไมพงพอใจของผรบบรการ
การดแลผปวยในโครงการนกอนทผปวยจะเขารวมโครงการจะมการพดคยและมขอตกลงถงแนวทาง
ในการดแลรกษาท�าใหผลทไดรบจงไมมขอรองเรยนหรอเกดความไมพงพอใจคอนขางนอย
มตควำมคมคำ
1) การลดคาใชจายในการเขาถงบรการของประชาชน
จากแผนงานธาลสซเมยแหงชาตป2550-2554พบวาเดกปวยดวยโรคธาลสซเมยชนดรนแรงจะเสย
คาใชจายในการรกษาพยาบาลตลอดอายขยประมาณ 1,260,000 ถง 6,600,000 บาทโดยเฉลย 10,550 บาท/
คน/เดอน(ตอพงษสงวนเสรมศร:2545)สวนคาใชจายในการปองกนและควบคมโรคเฉพาะคาใชจายในการตรวจ
วนจฉยจะพบเพยงคสมรสคละ48.28บาท(เชนนทวนาภรกษ:2545)ซงเมอเปรยบเทยบกบคาใชจายในการรกษา
จะแตกตางกนสงมากยงไปกวานนผลดทไดจากการชวยเหลอความทกขทรมานของพอแมและครอบครวของผปวย
นนเกนกวาจะประมาณเปนคาเงนไดดงนนการเพมประสทธภาพในการปองกนและควบคมโรคนอกจากจะชวยลด
คาใชจายในการรกษาแลว ยงสามารถลดการเกดผปวยรายใหมไดอยางชดเจน ซงการจะน�าไปสการปองกนทม
ประสทธภาพนนยอมผานปจจยหลายประการ เรมจากคสมรสตองมารบการตรวจเลอดตงแตเรมตงครรภ และตอง
มกระบวนการตรวจวนจฉยทถกตองแมนย�า หลงจากทมการพฒนา node ในการปองกนและสงเสรมความรให
เจาหนาทสาธารณสข ท�าใหคสมรสเขาถงการบรการไดงาย ลดคาใชจายในการเดนทางใหความรวมมอในการมา
ฝากครรภและตรวจเลอดไดดขน ประกอบกบระบบ logistic และการรายงานผลทมาจากผเชยวชาญ ท�าใหลด
ความผดพลาดเพมความมนใจใหผปฏบตหนางานรวมทงเพมประสทธภาพการปองกนไดอยางถกตองแมนย�า
76 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
เดมเมอผปวยจะมาโรงพยาบาลในกรณของชาวนาจะตองเตรยมหญาส�าหรบเลยงสตวจะตองจางคน
เฝาบานหรอฝากเพอนบานไว เพราะพอแมตองเตรยมของเพอพาลกมานอนโรงพยาบาล ยงในฤดหนาวจะตอง
เตรยมเสอกนหนาว ผาหมมาโรงพยาบาลดวย เพราะเตยงและผาหมโรงพยาบาลไมเพยงพอ ดงนนการทพอแมจะ
พาลกมาโรงพยาบาลแตละครงจงเปนเรองทยากล�าบากท�าใหมการขาดนดการรบการรกษาจงไมตอเนองซงการพา
ผปวยมาโรงพยาบาลแตละครงนนแสดงวาผปวยมอาการซด ออนเพลย สวนใหญจะพบHCT ไมเกนรอยละ20.0
ดงนนการมาโรงพยาบาลแตละครงครอบครวของผปวยจงจ�าเปนตองมากนหลายคนเพราะตองอมผปวยและ
ถอขาวของตางๆมาดวยนนหมายถงคาใชจายทเพมมากขนแทบทงสน
หลงจากการปรบเปลยนระบบแบบใหมมการแยกกลมผปวยออกจากโรคอนๆมการใหความรเกยวกบโรค
การดแลและการปองกน มการประเมนผลและตดตามผปวยอยางตอเนอง จากทเคยตองเดนทางมาโรงพยาบาล
ทงครอบครว กเปลยนเปนมาแคผปวยและผดแล 2 คนเทานน ซงบางรายผปวยมาโรงพยาบาลเพยงคนเดยว
ญาตไมตองมาดวยกไดหรอบางคนน�าลกมาฝากไวแลวหลงจากนนแมกกลบไปท�างานตอไดหากไมสะดวกสามารถ
เลอนนดไดและผปวยใชเวลาอยในโรงพยาบาลไมเกน 8ชวโมงท�าใหผใหบรการและผรบบรการเกดความพงพอใจ
ทง2ฝายผดแลไมขาดงานหลายวนผปวยไมขาดเรยนหลายวนคาใชจายในสวนผรบบรการกลดลงอยางเหนไดชด
2) การลดตนทน/ผลตภาพการใหบรการของหนวยงาน
(1) การลดตนทนการผลต เปนผลมาจากการศกษาเกบรวบรวมขอมลคสมรส ท�าใหทราบถง
การกระจายของโรคและวางกรอบแนวคดใหม สรางรปแบบการท�างานตรวจคดกรองใหม ลดความซ�าซอน
ในการท�างานหลายรอบจากการท�างานแบบเดมทตองมการตดตามคสมรสมารบค�าปรกษาตรวจคดกรอง2-3รอบ
เปลยนเปนมการเจาะตรวจเลอดคสมรสตงแตครงแรกทมาฝากครรภยกเลกการตรวจOF-testแตใชคาMCVแทน
เพอลดความผดพลาดจากhumanerror
(2) การลดตนทนอนดบแรกของหนวยงานคอลดความแออดของโรงพยาบาลเรมตงแตOPDผปวย
ไมตองเสยเวลาในการรอคอยทOPDเพยงยนบตรและรบใบadmitและเดนไปทwardหลงจากนนwardจะจด
แยกผปวยไวเฉพาะโรค จดพยาบาลดแลโดยเฉพาะ มจ�านวนการนดของผปวยชดเจน เจาหนาทของคลงเลอด
และหองปฏบตการสามารถบรหารจดการอตราก�าลงใหเหมาะสมกบภาระงานไดไมมากหรอนอยเกนไปผปวยไมม
การนอนคางคน และใชเวลาอยในward ไมเกน 16.00 น. กสามารถกลบบานได ซงจะท�าใหลดความแออดของ
wardลดการใชน�า-ไฟฟาและทรพยากรอนๆได
3) ความคมคาทางเศรษฐกจสงคมและชมชนโดยรวม
(1) สงคมเศรษฐกจและชมชนโดยรวม การสงเสรมกจกรรมออกเผยแพรความรในการปองกน
รณรงคการตรวจเลอดกอนแตงงานและกอนตงครรภ ท�าใหชมชนและสงคมเกดความตระหนกในการเฝาระวงและ
มความรความเขาใจเกยวกบโรคธาลสซเมยเพมขน
(2) เมอผปวยและผดแลมความรและไดน�าความรนนไปแจงใหญาตพนองและชาวบานไดทราบ
สาเหตการเกดของโรคการปองกนและการดแลรกษาแลวท�าใหมชาวบานใหความสนใจตองการตรวจเลอดกอน
(3) แตงงานและมบตรเพมขนเพอปองกนไมใหมบตรหลานเปนโรคธาลสซเมยเมอชมชนใดไมม
ผปวยธาลสซเมยเกดขนกจะท�าใหชมชนนนมความสข
77 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
(4) การทญาตไมตองมาหลายคนท�าใหคาใชจายลดลงอกคนทตองมากบลกดวยกไดท�างานและ
มเงนเพมขน
(5) เกดกลมเพอนชวยเพอนชวยเหลอกนดานประกอบอาชพขนเชนชวยกนหางานท�าเปนตน
10. แนวทำงกำรพฒนำในอนำคต
10.1 แนวทางการปรบปรงในอนาคต 1) สามารถพฒนา node ในระดบโรงพยาบาลชมชนไดเพมขน เพอใหผปวยเขารบและเขาถงบรการได
มากขนและเผยแพรสโรงพยาบาลชมชนตางๆใหสามารถปฏบตตามแนวทางทถกตองเหมาะสมได
2) พฒนาตอยอดความรในการดแลรกษาและปองกนโรคอยางตอเนองโดยการฝกอบรมเจาหนาทเฉพาะ
ทางธาลสซเมยเปนประจ�าทกป
3) สนบสนนใหเหนความส�าคญของการท�างานเฉพาะโรคทตองอาศยความช�านาญความเชยวชาญและ
ความตอเนองเพอมงผลแหงความเปนเลศเชนการผลกดนใหมคาตอบแทนพเศษในรปแบบcasemanager
4) การท�าระบบการเรยนรlearningbydoingโดยการfeedback&testเพอรกษาประสทธภาพการ
ท�างานอยางตอเนอง
เนองจากกลมโรคนมความพเศษคอสามารถปองกนไมใหเกดใหมแตการรกษาหายขาดนอยหากผปวย
ไดรบการรกษาอยางถกวธ จะเปนการเพมศกยภาพใหผปวยเปนประชากรทมคณภาพในอนาคตได เพราะผปวย
กลมนไมไดพการทางสมอง และจะเปนโทษมหนต หากละเลยตอการรกษาเพราะจะเพมอตราการกระจายโรค
ออกไปมากขนนอกจากนนการรกษาภาวะแทรกซอนตางๆทเกดจากundertreatmentเปนการสญเสยทรพยากร
จ�านวนมากไปแบบไรประโยชนเพราะผปวยไมสามารถกลบมามnormallifeได
10.2 ความยงยนและการขยายผลการพฒนา เนองจากผปวยธาลสซเมยมจ�านวนมากและมแนวโนมเพมขนเรอยจงถอเปนภาวะส�าคญทจะตองผลกดน
ใหเปนนโยบายหลกของประเทศ ใหมการวางแผนการปองกนและควบคมโรคทมประสทธภาพมากขน โดยศนย
ธาลสซเมยท�าการรวบรวมขอมลการพฒนาโครงการสรางเครอขายเพอผปวยธาลสซเมยสงตอ สปสช. เขตสขภาพท 7
ตอเนองกนมาเปนระยะเวลา3ปจนสามารถขยายผลไดรบการเขารวมเปนคณะกรรมการในการพจารณาแนวทาง
การปองกนโรคธาลสซเมยระดบประเทศกบส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและไดสะทอนถงปญหาตางๆของ
ผปฏบตเพอใหเกดแนวทางแกไขปญหาในระดบประเทศอยางยงยน
การสราง node เพอการรกษา ท�าใหลดภาระงานของโรงพยาบาลศนย โดยทผปวยกลบเขาถงการ
บรการทเพมขนสนบสนนใหมเวทในการแลกเปลยนเรยนรในแงการท�างานกบผปวยเกดแรงผลกดนและเปนตนแบบ
ใหโรงพยาบาลชมชนและโรงพยาบาลระดบจงหวดตอไป
78 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
เภสชกรเชงรก กจกรรมรวมกบเดกทปวยธาลสซเมยและครอบครว
พฒนาศกยภาพบคลากรในเขตบรการสขภาพ
กจกรรมรวมกบเดกทปวยธาลสซเมยและครอบ
ครว
79 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
รวมกจกรรม
วนธาลสซเมยโลก
80 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
ขอเสนอแนะเพอกำรพฒนำ
1
3
6
1011
8
5
2
9
12
4
7
การเผยแพรถอดบทเรยนรปแบบการด�าเนนงานในพนททด�าเนนการไดดประสบความส�าเรจเพอใหพนทอนๆสามารถน�าไปปรบประยกตใชไดตามความเหมาะสม
การพฒนาศกยภาพการของหองปฏบตการในโรงพยาบาลใหมคณภาพมาตรฐานเพอเพมขดความสามารถใจการตรวจและควบคมก�ากบหองปฏบตการของเอกชน
พฒนาแนวทางการวนจฉยพาหะและโรคธาลสซเมยตลอดจนหาคเสยงตอการเกดโรคธาลสซเมยชนดรนแรงทไดประสทธภาพและคมคา
ศกษาการรกษาโดยการปลกถายไขกระดกและการท�าgenetherapyซงขณะนมการรกษาแลวโดยศกษาในดานความคมคาและคณภาพชวตของผปวย
การพฒนาการใหค�าแนะน�าปรกษาทางพนธศาสตรแกครอบครวผมโอกาสเสยงตอการมบตรเปนโรคธาลสซเมย
การตดตามผลการรกษารวมทงการพฒนาการวนจฉยและปองกนภาวะแทรกซอนจากโรคธาลสซเมยจากการรกษา
ควรมการศกษารวบรวมขอมลระบาดวทยาในภาพรวมของประเทศเชนจ�านวนผปวยทมอยและการวนจฉยทถกตองเพอวางแผนในการจดท�างบประมาณเพอการดแลรกษาและเพอการควบคมปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรงในครอบครวและเครอญาต
การศกษารวบรวมขอมลเชงระบาดวทยาในภาพรวมของประเทศ
การศกษาวจยดานคณภาพชวตของผปวยและครอบครว
การพฒนาการหาเลอดทเหมาะสมและปลอดภยใหผปวยไดรบไดมากขน
การผลกดนใหผปวยธาลสซเมยไดรบสทธการรกษาตามทสมควรไดรบ
ควรมการศกษาระบบการสงตอผปวยธาลสซเมยทเปนไปไดและมคณภาพและมประสทธภาพ
13 เชอมโยงการจดระบบบรการ(รวมการคดกรองการวนจฉยการรกษาการตดตาม
ระบบสารสนเทศ)เพอเปนขอมลสการบรหารจดการในภาพประเทศและสามารถน�าไปเปนนโยบายระดบชาตเพอปองกนการเกดโรคทรนแรงรายใหมตลอดถงลดพาหะของโรคดวย
81 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ภำคผนวก
แบบส�ารวจขอมลพนฐาน
การด�าเนนการพฒนาระบบบรการโรคธาลสซเมย
โดยส�ำนกวชำกำรแพทยกรมกำรแพทย
ขอมลหนวยบรการธาลสซเมยในประเทศไทย
โดยกรมวทยำศำสตรกำรแพทย
82 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
แบบส�ารวจขอมลพนฐานการด�าเนนการพฒนาระบบบรการโรคธาลสซเมย
ชอโรงพยาบาล.............................................................อ�าเภอ......................................จงหวด....................................
โรงพยาบาลขนาด (A)รพศ. (S)รพท. โรงพยาบาลมหาวทยาลย อนๆ(ระบ)……....…….…………
ประเดนค�าถาม ใช ไมใช รายละเอยด เพมเตม
1. โรงพยาบาลของทานมการใหบรการคลนกโรคเลอด (Hemato-clinic) 1.1ถามแยกเปนเดก/ผใหญ 1.2 ใหการบรการโดย -แพทยผเชยวชาญ โรคเลอดเดก โรคเลอดผใหญ -แพทยทวไป
โปรดระบ:จ�านวน
(ถาม) :ลกษณะการท�างาน
2. โรงพยาบาลของทานสามารถท�าhemoglobintyping
3. โรงพยาบาลของทานสามารถตรวจDNAส�าหรบวนจฉยชนดโรคธาลสซเมย
4. โรงพยาบาลของทานสามารถตรวจnucleicacid amplificationtest(NAT)ไดหรอไม
5. โรงพยาบาลของทานมพยาบาลทมความร ความเขาใจในการใหเลอดแกคนไขธาลสซเมยและมการเฝาระวงอาการขางเคยงและภาวะแทรกซอนเปนอยางด
-ในเดก -ในผใหญ
6. โรงพยาบาลของทานสามารถตรวจ/สงตรวจการหาคาระดบ
-ferritin -minorbloodgroupalloantibody
โปรดระบหากสามารถสงตรวจไปทใดมก�าหนดเวลาทราบผลเทาใด
7. โรงพยาบาลของทานสามารถรกษาภาวะแทรกซอน จากโรคธาลสซเมยไดทงดานอายรกรรมและศลยกรรม
-ในเดก -ในผใหญ
โปรดระบแนวทางการรกษาหากไมมการบรการ
8.โรงพยาบาลของทานมการใหยาขบเหลกได -แบบรบประทาน-แบบฉด
โปรดระบgenericname
83 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
ประเดนค�าถาม ใช ไมใช รายละเอยด เพมเตม
9. โรงพยาบาลของทานสามารถใหบรการดาน stem celltransplantation
โปรดระบชนด
10.โรงพยาบาลของทานมclinicalpracticeguidelineในการดแลผปวยโรคธาลสซเมย -ในเดก -ในผใหญ
11.โรงพยาบาลของทานมระบบการสอนและสนบสนนการดแลตนเองของผปวย
โปรดระบ
นยาม องคประกอบของคลนกโรคเลอดตองมครบทง4ดานดงน
1.1 มบคคลทปฏบตงานในคลนก
1.1.1 แพทย
1.1.2พยาบาล
1.1.3นกเทคนคการแพทย
1.2 โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในดานตางๆดงน
1.2.1 การรบประทานอาหารประเดนขอดและขอเสยในชนดอาหารตางๆทจ�าเปนตองทราบ
1.2.2 การปฏบตตวเพอปองกนภาวะแทรกซอนอาท:กระดกหกงาย
1.2.3 การประเมนตนเองเพอพบแพทยในภาวะซดมากตดเชอและภาวะแทรกซอนอนๆ
1.2.4 ไดรบวคซนไขหวดใหญประจ�าทกปและหรอหลงการตดมาม
1.3 มระบบขอมลผปวยโรคธาลสซเมย
1.3.1 มการลงทะเบยนผปวยทกราย
1.3.2 มระบบฐานขอมลเพอใชในการตดตามการรกษาผปวย
1.3.3 มระบบฐานขอมลการใหบรการซงสามารถน�ามาใชประเมนผลและพฒนาระบบบรการ
1.3.4 มระบบฐานขอมลเพอรายงานตวชวดตางๆ
1.4มการท�างานในรปแบบเครอขายกบชมชนและโรงพยาบาลในระดบสงและต�ากวา
84 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 1
เชยง
ใหม
ล�าพ
น ล�า
ปาง
แมฮอ
งสอน
เชยง
ราย
พะเ
ยา แ
พร
และน
าน
α-th
al 1
β-th
alm
utat
ionm
utat
ion-
-05
3 11
2188
-90
ตอ
605-
6
--
น.ส.
อมร
า โย
วง08
9 85
3224
0am
ara.
y@dm
sc.m
ail.g
o.th
น.ส.อญ
ชษฐา
สมเ
งน08
4 22
3123
9an
chith
a23@
gmai
l.com
ภาคว
ชากม
ารเวชศ
าสตร
รศ
.พญ
.พมพ
ลกษณ
เจรญ
ขวญ
053
9464
80pc
haro
en@
med
.cm
u.ac
.th
คณะแ
พทย
ศาสต
ร อ.
อรณ
ภเส
อ05
3 94
5417
cmu.
labt
hal@
gmai
l.com
มหาว
ทยาล
ยเชย
งใหม
อ. ท
ศนยา
จาร
สรตน
กรcm
u.la
btha
l@gm
ail.c
om
ศนยบ
รการ
เทคน
คการ
แพทย
คลนก
053
9492
97
คณะเทค
นคกา
รแพทย
-
-05
3 94
5078
มหาว
ทยาล
ยเชย
งใหม
โรงพ
ยาบา
ลสงเสร
มสขภ
าพเช
ยงให
ม-
-
ศนยอ
นามย
ท 1
เชยง
ใหม
โรงพ
ยาบา
ลนคร
พงค
-
--
hem
ato-
mic
ros.
nkp@
hotm
ail.c
om
จงหว
ดเชย
งใหม
--
-
8โรงพ
ยาบา
ลลาป
าง จ
งหวด
ลาปา
ง
--
-นา
งอาไพ
ภาษ
ต05
4 23
7400
ตอ
3003
yaye
e_lp
@ho
tmai
l.com
9หน
วยธา
ลสซเ
มย ม
หาวท
ยาลย
พะเ
ยา
ศ.ดร
.นพ
.ตอพ
งศ ส
งวนเ
สรมศ
ร05
4 46
6666
ตอ
3461
tsan
guan
@m
ail.m
ed.c
mu.
ac.th
--
-คณ
ณฐว
ฒน
จโนร
ส05
4 40
9300
ตอ
1237
, 123
3
คณคน
งนจ
ถงคา
089
8523
492
khan
ungn
itt@
yaho
o
--
-05
4 53
3500
ตอ
2204
086
1928
192
-
hem
.lpnh
@gm
ail.c
om
นายป
ระเส
รฐ จ
นทนส
กลวง
ศ
โรงพ
ยาบา
ลพะเยา
โรงพ
ยาบา
ลแพร
10 11
รศ.ดร.
สาค
ร พรป
ระเส
รฐam
scm
u.hb
pts@
gmai
l.com
5
น.
ส. ก
ญญาก
าญจน
คงไทย
053
2768
56 ต
อ 20
5Id
mt3
8@gm
ail.c
om
6 7โรงพ
ยาบา
ลลาพ
น จง
หวดล
าพน
น.ส.
พชร
าภรณ
ตะร
โย
น.ส.
พสท
ธน ก
นธาร
กษ
053
5691
87 ต
อ 13
053
9992
00 ต
อ 22
72
3
4
รายช
อหน ว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พเข
ตสขภ
าพท
1 เชย
งใหม
ลาพน
ลาป
าง แ
มฮอง
สอน
เชยง
ราย
พะเยา
แพร
และ
นาน
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
1 2
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทย
ท 1
เชยง
ใหม
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทย
ท 1/
1 เช
ยงรา
ย
นายส
มคด
ธจกร
so
mki
d.t@
dmsc
.mai
l.go.
th
12โรงพ
ยาบา
ลนาน
-
--
นางห
ทยกา
ญจน
สอน
ธรรม
087
6756
951
nokh
atha
ikan
@ya
hoo.
com
85 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
α-th
al 1
β-th
alm
utat
ionm
utat
ionน.
ส. ด
จดาว
บญยอ
ด08
1 68
0464
0Du
jdao
.b@
dmsc
.mai
l.go.
th
-นา
งเรณ
วรย
ะประ
สทธ
089
8580
293
Renu
.w@
dmsc
.mai
l.go.
th
055
3228
24-2
7
055
2703
00
087
5206
861
น.ส.
เพญศร
ใยด
089
7022
314
Pk_p
ensir
i@ya
hoo.
com
--
นายร
ณรง
ค แก
วประ
เสรฐ
088
9059
939
Kaow
9kao
w@
gmai
l.com
055
6820
30-4
3
นางง
ามตา
หมน
ยา09
1 13
9207
5ng
amta
mue
@ho
tmai
l.com
-นา
ยนภด
ล เพ
มศรพ
งษ
081
8328
635
perm
srip
ong@
yaho
o.co
m
055
4110
64
-นา
ยธเด
ช อน
ใจ08
6 93
0029
3-
นายย
งยศ
แกวเนต
ร05
5 53
1224
Ying
yot.y
yk.m
tlab@
gmai
l.com
-08
1 68
8360
7
055
5110
24
7โรงพ
ยาบา
ลเพชร
บรณ
สง
ตอ-
-นา
งมยร
จนท
รโท
081-
9721
002
vanu
slab
@gm
ail.c
om
056
7176
03, 0
56 7
1763
3
ศนยว
จยโล
หตวท
ยา
ร.ศ.นพ
. พรพ
ล วอ
ง05
5 96
5058
-
หองป
ฏบตก
ารธา
ลสซเ
มย
น.ส.
สวช
ญาพ
ร เจ
มนม
081
2531
878
Nana
cha2
0@ho
tmai
l.com
มหาว
ทยาล
ยนเรศว
ร
น.ส.
บณฑรก
า มว
งสข
085
1429
395
Bunt
arig
a_m
eei1
8@ho
tmai
l.com
นายส
มชาย
เขยว
รด05
5 61
1782
-
สง
ตอสง
ตอสง
ตอ
8 9โรงพ
ยาบา
ลสโข
ทย
1
สง
ตอ
นายป
ระนอ
ม ปท
ทม
St
rip
พมพ
ภา ราช
ขวญ
หนวย
งาน
budd
hahe
m@
hotm
ail.c
om
popr
apat
@gm
ail.c
om
สงตอ
สงตอ
สงตอ
2 3 4 5 6
โรงพ
ยาบา
ลแมส
อด
โรงพ
ยาบา
ลสมเ
ดจพระ
เจาต
ากสน
มหาร
าช
โรงพ
ยาบา
ลอตร
ดตถ
โรงพ
ยาบา
ลศรส
งวรส
โขทย
โรงพ
ยาบา
ลพทธ
ชนรา
ช พษณ
โลก
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทย
ท 2
พษณ
โลก
สงตอ
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พเข
ตสขภ
าพท
2 พษณ
โลก
เพชร
บรณ
อตรด
ตถ ส
โขทย
และ
ตาก
ลาดบ
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
055
6117
02
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 2
พษณ
โลก
เพชร
บรณ
อตร
ดตถ
สโขท
ย แล
ะตาก
86 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 3
นครส
วรรค
ก�าแ
พงเ
พชร
พจต
ร อท
ยธาน
และ
ชยนา
ท
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
นายเ
จตน
วนแต
ง09
7 17
4379
7ja
tew
@ho
tmai
l.com
--
น.ส.
อษา
ถนอ
มเงน
089
8605
011
tato
_usa
@ho
tmai
l.com
056
2456
18 ต
อ 31
5
โรงพ
ยาบา
ลสงเสร
มสขภ
าพนา
ยอภช
า อภ
รตนอ
าภา
092
9497
892
labh
pc8@
gmai
l.com
ศนยอ
นามย
ท 3
น.ส.
ปณชน
กา บ
ญเล
ศ08
6 93
5999
6ao
nspi
der@
gmai
l.com
056
2554
51 ต
อ 25
7, 2
60
--
-08
9 64
3709
5
056
2198
88
--
-08
9 70
7663
8
055
7142
24-6
ตอ
2305
นายเ
อกธง
ลมว
ระปร
ะจกษ
น.ส.วร
งรอง
เอยม
กาย
ekth
ong@
yaho
o.co
.th
beel
and1
971@
hotm
ail.c
om
1ศน
ยวทย
าศาส
ตรกา
รแพท
ยท 3
นคร
สวรร
ค
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
3 นค
รสวร
รค กา
แพงเพ
ชร พ
จตร อ
ทยธา
น แล
ะชยน
าท
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอง
ปฏบต
การ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
2
3 4
โรงพ
ยาบา
ลสวร
รคปร
ะชาร
กษ
โรงพ
ยาบา
ลกาแ
พงเพ
ชร
87 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
น.ส.สา
วตร ดว
งเรอ
ง08
0 44
3119
4sa
witr
ee.d
@dm
sc.m
ail.g
o.th
-น.
ส.วร
าลกษ
ณ เล
ศสภา
งคกล
086
6201
450
war
alak
.l@dm
sc.m
ail.g
o.th
02 9
5100
00 ต
อ 99
321
2โรงพ
ยาบา
ลสระ
บร
-
--
นางป
ยะนช
สงส
นธ08
9 48
4149
3-
3โรงพ
ยาบา
ลพระ
นงเก
ลา
--
-น.
ส. น
นทชญ
าน ส
งหแก
ว08
3 04
9680
5-
4โรงพ
ยาบา
ลปทม
ธาน
-
--
น.ส.
ศรว
รรณ
จลศ
ย08
1 53
5274
7-
--
--
โรงพ
ยาบา
ลศนย
การแ
พทย
037
3950
85-6
สมเด
จพระ
เทพร
ตนรา
ชสดา
--
-ตอ
103
71-
สยาม
บรมร
าชกม
าร
081
9234
417
1 5 6
สถาบ
นวจย
วทยา
ศาสต
รสาธ
ารณสข
น.ส.
วรา
ภรณ
บปผ
า08
9 67
9556
0
น.ส.
ประ
ภาพร
พาน
ชชอบ
โรงพ
ยาบา
ลธรร
มศาส
ตรเฉ
ลมพร
ะเกย
รต
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
4 พร
ะนคร
ศรอย
ธยา ส
ระบร
ลพบร
สงหบ
ร อาง
ทอง น
นทบร
ปทม
ธาน
และน
ครนา
ยก
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 4
พระ
นครศ
รอยธ
ยา ส
ระบร
ลพ
บร ส
งหบร
อาง
ทอง
นนทบ
ร ปท
มธาน
และ
นครน
ายก
88 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 5
กาญ
จนบร
สพ
รรณ
บร ร
าชบร
นคร
ปฐม
เพชร
บร ส
มทรส
าคร
สมทร
สงคร
าม แ
ละปร
ะจวบ
ครขน
ธ
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
-08
4 13
1652
2
034
7206
68-7
1 ตอ
119
--
-08
6 79
9989
9
034
5878
00 ต
อ 60
84
โรงพ
ยาบา
ลสงเสร
มสขภ
าพ-
--
น.ส.
สกน
ตลา ปอ
มเชย
งพณ
084
6477
743,
032
310
368-
71ch
aaim
_pom
@ho
tmai
l.com
ศนยอ
นามย
ท 5
ราชบ
รน.
ส.อา
ภาพร
จงน
วกจ
082
2989
019
--
-09
0 95
3002
0pk
.kim
nara
k@gm
ail.c
om
034
2541
50-4
ศนยว
จยธา
ลสซเ
มย
081
5669
770
สถาบ
นชวว
ทยาศ
าสตร
โมเล
กล
-02
8 89
2558
มหาว
ทยาล
ยมหด
ล
pant
ip.@
dmsc
.mai
l.go.
th
usan
ikan@
hotm
ail.c
omน.
ส. อ
ษณ วรพ
สทธว
งศ
นายพ
ทกษ
คมนา
รกษ
น.ส.
พรน
ภา ค
าพนธ
fay_
euy@
hotm
ail.c
om
นางป
านทพ
ย ศร
โชต
สง
ตอ
1 2 3 4 5
โรงพ
ยาบา
ลพหล
พลพย
หเสน
า
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทยท
5 ส
มทรส
งครา
ม
โรงพ
ยาบา
ลนคร
ปฐม
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
5 กา
ญจนบ
ร สพร
รณบร
ราชบ
ร นคร
ปฐม เ
พชรบ
ร สมท
รสาค
ร สมท
รสงค
ราม แ
ละปร
ะจวบ
ครขน
ธ
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอง
ปฏบต
การ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
89 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
น.ส.วน
วสาข
เนตร
เรอง
แสง
089
6809
201
wan
visa
.n@
dmsc
.mai
l.go.
th
--
น.ส.ศร
นาถ
โชยร
มย
082
8971
923
sirin
ath.
c@dm
sc.m
ail.g
o.th
038
7840
06-7
ตอ
322
--
-นา
งจนต
นา ส
วรรณ
วก03
8 93
1000
-
นายช
วลต
คงงา
ม08
9 49
9883
9sh
ellk
k41@
gmai
l.com
--
-น.
ส. จ
ฑารต
น นอ
ยเจร
ญ08
9 93
6947
7ju
tara
t_m
t@ho
tmai
l.com
นางก
ญญสร
เจรญ
ธรรม
โชค
081
7823
939
--
-น.
ส.อม
รวรร
ณ ท
องโก
มล08
6 51
9816
8-
น.ส.
สธา
ทพย
อนนต
089
8340
869
s.anu
n@ya
hoo.
com
5โรงพ
ยาบา
ลพระ
ปกเก
ลา
--
-น.
ส. ช
ฎา ศ
าสตร
สข08
7 36
5420
7cs
sarts
uk22
@gm
ail.c
om
--
-น.
ส. น
ฤมล
สขศร
08
9 61
6888
5na
mon
sook
siri@
gmai
l.com
นางเบญ
จพร พณ
สมบต
085
0854
177
japo
rnla
b@gm
ail.c
om
--
-นา
ยณรง
ค บว
ศร
095
7509
155
-
น.ส.นฐ
พร บ
วเผอ
น08
9 11
2696
8nu
ttap
ornb
uaph
urn@
gmai
l.com
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
6 ชล
บร สม
ทรปร
าการ
ฉะเชง
เทรา
ปรา
จนบร
สระแ
กว ระ
ยอง จ
นทบร
และต
ราด
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทยท
6 ช
ลบร
โรงพ
ยาบา
ลชลบ
ร
โรงพ
ยาบา
ลสมเ
ดจพร
ะบรม
ราชเ
ทว ณ
ศรร
าชา
โรงพ
ยาบา
ลพทธ
โสธร
โรงพ
ยาบา
ลระย
อง
โรงพ
ยาบา
ลเจา
พระย
าอภย
ภเบศ
ร
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
3 4ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
Hb ty
ping
PND
1 2
6 7
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 6
ชลบร
สมท
รปรา
การ
ฉะเช
งเทร
า ปร
าจนบ
ร สร
ะแกว
ระย
อง จ
นทบร
และ
ตราด
90 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
กรงเ
ทพมห
านคร
α-th
al 1
β-th
alm
utat
ionm
utat
ionภา
ควชา
อายร
ศาสต
ร
--
-
โรงพ
ยาบา
ลศรร
าช
ภาคว
ชากม
ารเวชศ
าสตร
-
นางอ
จจมา
ตรส
คนธ
-
โรงพ
ยาบา
ลศรร
าชน.
ส.วร
าภรณ
กลม
เกลา
-
ศนยธ
าลสซ
เมย
น.ส.ชม
พนช
กาญจน
ากร
-
โรงพ
ยาบา
ลศรร
าชน.
ส.กม
ลรตน
โพธข
าว-
คณะแ
พทยศ
าสตร
02
256
4564
-
โรงพ
ยาบา
ลจฬา
ลงกร
ณ08
0 21
6766
2
ภาคว
ชาพย
าธวท
ยา ค
ณะแ
พทยศ
าสตร
-
อ.สม
าล จ
นดาด
ารงเวช
02 2
0110
76 ต
อ 14
45-
โรงพ
ยาบา
ลราม
าธบด
อ.กอ
บกร พง
ศจนท
รเสถ
ยร08
5 81
5575
4-
6โรงพ
ยาบา
ลราช
วถ
นางภ
ทราภ
รณ บ
ญขน
ท02
354
8108
ตอ
3602
-1-
โรงพ
ยาบา
ลเวช
ศาสต
รเขต
รอน
--
--
มหาว
ทยาล
ยมหด
ล
ศนยว
จยธา
ลสซเ
มยน.
ส.พร
นภา คา
พนธ
02 8
8725
57-8
-
สถาบ
นชวว
ทยาศ
าสตร
โมเล
กลน.
ส.นส
รา วาป
สทธพ
นธ02
441
9003
-7
-
มหาว
ทยาล
ยมหด
ลตอ
135
7
กองพ
ยาธว
ทยา
-02
354
7711
-
โรงพ
ยาบา
ลพระ
มงกฏ
เกลา
ตอ 9
9358
กลมง
านพย
าธ-
--
02 3
5482
08-
โรงพ
ยาบา
ลตาร
วจตอ
121
, 141
11โรงพ
ยาบา
ลเจร
ญกร
งประ
ชารก
ษ
--
-คณ
ฐตพร
นอย
บวทพ
ย02
291
0160
, 02
2897
000
-
12โรงพ
ยาบา
ลกลา
ง
--
-น.
ส. วรา
ภรณ
เรอ
งราย
086
7771
284
-
น.ส.สก
ณา ศร
บลยพ
พฒนา
089
1408
027
02 4
1970
00 ต
อ 59
71-3
ร.ต.หญ
งปญญสา
บญเพ
ง
ร.ต.อ.กต
ตพงศ
สงว
นวงษ
น.ส.พท
รา ช
ลสวส
ด08
9 20
6761
2
1 2 3 4 5
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
7 8 9 10
02 4
1993
58
น.ส.
รง เศ
รษฐพ
บลย
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
กรงเท
พมหา
นคร
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
91 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
โรงพ
ยาบา
ลสงเสร
มสขภ
าพ-
--
02 5
2165
50-2
-
ศนยอ
นามย
ท 1
กรงเทพ
ฯตอ
105
กลมง
านพย
าธวท
ยา
--
น.ส.พอ
น สง
หามา
ตร02
354
8333
-
สถาบ
นสขภ
าพเด
กแหง
ชาตม
หารา
ชน
นางส
ายพณ
สวร
รณจณ
ตอ 3
516
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
หองป
ฏบตก
ารโล
หตวท
ยา แ
ละเค
มบาบ
ด -
--
-
โรงพ
ยาบา
ลสมเ
ดจพร
ะปนเ
กลา
กลมง
านพย
าธวท
ยา-
--
-
โรงพ
ยาบา
ลตาก
สน
17โรงพ
ยาบา
ลภมพ
ลอดล
ยเดช
-
--
น.ต.ศร
พงษ
ฉตรด
ฐลกษ
ณ02
534
7048
-
18สถ
าบนร
าชาน
กล-
-
-นา
ยธนย
ภทร วณ
ชชาน
นท
02 6
4020
38-
19สา
นกอน
ามย
กรงเทพ
มหาน
คร
--
-นา
งนาร
รตน
พลขน
ธโฆษ
ต08
1 68
5569
1-
addr
ess
PND
Hb ty
ping
นางณ
ชชา หร
โอตป
ปะ
02 4
6000
00-5
081
7502
024
นาวา
โท เศ
รษฐพ
งศ ธมา
หาร
นา
งพภา
พร อ
ารกษ
สมบร
ณ
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
14 15 16
ลาดบ
หนวย
งาน
13
โรงพ
ยาบา
ลสงเสร
มสขภ
าพ-
--
02 5
2165
50-2
-
ศนยอ
นามย
ท 1
กรงเทพ
ฯตอ
105
กลมง
านพย
าธวท
ยา
--
น.ส.พอ
น สง
หามา
ตร02
354
8333
-
สถาบ
นสขภ
าพเด
กแหง
ชาตม
หารา
ชน
นางส
ายพณ
สวร
รณจณ
ตอ 3
516
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
หองป
ฏบตก
ารโล
หตวท
ยา แ
ละเค
มบาบ
ด -
--
-
โรงพ
ยาบา
ลสมเ
ดจพร
ะปนเ
กลา
กลมง
านพย
าธวท
ยา-
--
-
โรงพ
ยาบา
ลตาก
สน
17โรงพ
ยาบา
ลภมพ
ลอดล
ยเดช
-
--
น.ต.ศร
พงษ
ฉตรด
ฐลกษ
ณ02
534
7048
-
18สถ
าบนร
าชาน
กล-
-
-นา
ยธนย
ภทร วณ
ชชาน
นท
02 6
4020
38-
19สา
นกอน
ามย
กรงเทพ
มหาน
คร
--
-นา
งนาร
รตน
พลขน
ธโฆษ
ต08
1 68
5569
1-
addr
ess
PND
Hb ty
ping
นางณ
ชชา หร
โอตป
ปะ
02 4
6000
00-5
081
7502
024
นาวา
โท เศ
รษฐพ
งศ ธมา
หาร
นา
งพภา
พร อ
ารกษ
สมบร
ณ
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
14 15 16
ลาดบ
หนวย
งาน
13
โรงพ
ยาบา
ลสงเสร
มสขภ
าพ-
--
02 5
2165
50-2
-
ศนยอ
นามย
ท 1
กรงเทพ
ฯตอ
105
กลมง
านพย
าธวท
ยา
--
น.ส.พอ
น สง
หามา
ตร02
354
8333
-
สถาบ
นสขภ
าพเด
กแหง
ชาตม
หารา
ชน
นางส
ายพณ
สวร
รณจณ
ตอ 3
516
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
หองป
ฏบตก
ารโล
หตวท
ยา แ
ละเค
มบาบ
ด -
--
-
โรงพ
ยาบา
ลสมเ
ดจพร
ะปนเ
กลา
กลมง
านพย
าธวท
ยา-
--
-
โรงพ
ยาบา
ลตาก
สน
17โรงพ
ยาบา
ลภมพ
ลอดล
ยเดช
-
--
น.ต.ศร
พงษ
ฉตรด
ฐลกษ
ณ02
534
7048
-
18สถ
าบนร
าชาน
กล-
-
-นา
ยธนย
ภทร วณ
ชชาน
นท
02 6
4020
38-
19สา
นกอน
ามย
กรงเทพ
มหาน
คร
--
-นา
งนาร
รตน
พลขน
ธโฆษ
ต08
1 68
5569
1-
addr
ess
PND
Hb ty
ping
นางณ
ชชา หร
โอตป
ปะ
02 4
6000
00-5
081
7502
024
นาวา
โท เศ
รษฐพ
งศ ธมา
หาร
นา
งพภา
พร อ
ารกษ
สมบร
ณ
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
14 15 16
ลาดบ
หนวย
งาน
13
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
กรงเ
ทพมห
านคร
92 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 7
ขอนแ
กน ก
าฬสน
ธ มห
าสาร
คาม
และร
อยเอ
ด
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
นางส
ทศนย
วมล
เศรษ
ฐ08
9 57
3273
2Su
tuds
anee
.v@
dmsc
.mai
l.go.
th
-นา
งอธช
า มห
าโยธ
า09
3 32
7522
6
2โรงพ
ยาบา
ลศรน
ครนท
ร ขอ
นแกน
--
นายย
ศสมบ
ต จง
ตระก
ล08
5 01
1442
3-
3คณ
ะเทค
นคกา
รแพท
ย มห
าวทย
าลยข
อนแก
น
รศ
.ดร.สพ
รรณ
ฟเจ
รญ08
1 96
5186
9-
4ศน
ยอนา
มยท
6 ขอ
นแกน
--
นางส
นทอง
ไชยบ
ญเรอง
089
4187
019
-
5โรงพ
ยาบา
ลขอน
แกน
-
นางส
าวมล
ธชา
สญกล
าง09
8 09
6970
7-
6โรงพ
ยาบา
ลโพน
ทอง
-
--
นายภ
วนาท
พลเ
ยยม
092
6973
607
-
7โรงพ
ยาบา
ลรอย
เอด
-
--
นายส
ยาม
จาปา
ไตร
087
2201
669
-
8โรงพ
ยาบา
ลมหา
สารค
าม
--
-น.
ส. ส
มพศ
ปนะเ
ก08
1 26
0688
7-
1ศน
ยวทย
าศาส
ตรกา
รแพท
ยท 7
ขอน
แกน
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
7 ขอ
นแกน
กาฬส
นธ มห
าสาร
คาม แ
ละรอ
ยเอด
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอง
ปฏบต
การ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
93 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
042
2073
64-6
ตอ
108
-08
1 87
2724
4
น.ส.
ดลน
ภา บ
รรณบด
083
3293
919
timo_
cpm
o@ho
tmai
l.com
น.ส.
นสร
า ศร
ว06
2 56
2473
4ch
anee
.indi
19@
gmai
l.com
--
-04
2 24
5555
ตอ
1253
086
6420
608
น.ส.ยพ
าพรร
ณ จ
ารตน
06
1 16
1805
6yu
phap
han2
845@
gmai
l.com
--
-นา
ยบญเล
ศ ก
องสว
รรณ
083
5001
912
boon
lertn
b@ho
tmai
l.com
042
3119
99 ต
อ 22
04
--
-04
2 86
2123
ตอ
725
085
7551
303
--
-04
2 41
3456
ตอ
166
081
3869
943,
081
769
3180
--
-น.
ส. น
ตยา ทอ
งนา
080
4616
544
น.ส.
อยร
ตนดา
จยเ
ตย08
4 79
3573
8la
bsaw
angd
andi
n@gm
ail.c
om
042
7211
11 ต
อ 11
15, 1
302
--
-04
2 51
1422
ตอ
1062
081
2605
670
--
-04
2 71
1615
ตอ
2332
086
3869
943
นา
ยอรญ
บตร
ศร
cher
dcha
i.p@
mop
h.m
ail.g
o.th
5 6 7 8
โรงพ
ยาบา
ลหนอ
งคาย
โรงพ
ยาบา
ลสมเ
ดจพร
ะยพร
าชสว
างแด
นดน
โรงพ
ยาบา
ลนคร
พนม
โรงพ
ยาบา
ลสกล
นคร
msc
ytol
ab@
hotm
ail.c
om
pich
aila
b@ho
tmai
l.com
orat
hai.k
u@m
oph.
mai
l.go.
th
3 4
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทยท
8 อ
ดรธา
น
โรงพ
ยาบา
ลอดร
ธาน
โรงพ
ยาบา
ลเลย
boon
nipa
.s@dm
sc.m
ail.g
o.th
น.
ส.อร
ทย ก
จนา
นายพ
ชย ท
องธร
าดล
นายว
รตน
นลเก
ต
นายค
งเดช
ถนส
พง
สง
ตอสง
ตอ
นางบ
ญนภ
า สว
รรณกา
ล
thin
saph
ung_
loei
@ho
tmai
l.com
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
8 อด
รธาน
หนอ
งบวล
าภ เล
ย หนอ
งคาย
นคร
พนม ส
กลนค
ร และ
บงกา
ฬ
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
โรงพ
ยาบา
ลหนอ
งบวล
าภ
1 2
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 8
อดรธ
าน ห
นองบ
วล�าภ
เลย
หนอง
คาย
นครพ
นม ส
กลนค
ร แล
ะบงก
าฬ
94 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 9
นครร
าชสม
า ชย
ภม บ
รรมย
และ
สรนท
ร
α-th
al 1
β-th
alm
utat
ionm
utat
ionโรงพ
ยาบาล
สงเส
รมสข
ภาพ
-08
1 78
9790
4
ศนยอ
นามย
ท 9
นคร
ราชส
มา04
4 30
5136
--
-นา
ยณรง
ค สง
คะรม
ย08
1 18
6255
7-
นางอ
จฉรา
งาม
สะอา
ด04
4 61
5002
-
--
-นา
ยสนต
มงส
นต04
4 51
9017
-
นายว
จตร เส
าวรจ
044
5117
57 ต
อ 47
1-
นางจ
ารกร
วศา
ลสวส
ด04
4 23
5000
(รพ
.มหา
ราช)
-
--
-นา
งสาว
สมาพ
ร ฮม
โฮม
081
260
3082
-
044
3419
29 (เ
ซนทรล
แลป
)
Hb ty
ping
PND
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
1
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พเข
ตสขภ
าพท
9 นค
รราช
สมา ช
ยภม
บรรม
ย แล
ะสรน
ทร
ลาดบ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
ดร. ย
พน
โจแป
งjo
pang
08@
gmai
l.com
โรงพ
ยาบาล
บรร
มย
โรงพ
ยาบาล
สรนท
ร
นครร
าชสม
าเซน
ทรล
แลบ
โทรศ
พท
add
ress
2 3 4
α-th
al 1
β-th
alm
utat
ion
mut
atio
nศนยว
ทยา
ศาส
ตรก
ารแพ
ทยท
10
อบลร
าชธา
น
--
นาง
วภาว
ด เจ
ยรกล
045
3122
30-3
ตอ
113
jear
akul@
hotm
ail.c
om
นาง
ขวญใจ
วงค
ะฮาต
ตอ 1
08kh
wan
jai.w
@dm
sc.m
ail.g
o.th
วทยา
ลยแพ
ทยศ
าสตร
และก
ารสา
ธารณ
สข
-04
5 35
3900
ตอ
5853
มหาว
ทยา
ลยอบ
ลราช
ธาน
086
8006
146
--
-04
5 24
0074
-87
ตอ 1
331,
158
7
4โรงพ
ยาบาล
ศรส
ะเกษ
-
--
นาย
สธร คนศร
045
6163
80-1
ตอ
2902
suth
ee.s
sh@
gmai
l.com
5โรงพ
ยาบาล
ยโสธ
ร
--
-นาย
พงศ
ธร ศ
รพลศ
กด04
5 71
4043
ตอ
2322
pong_
1472
5830
9@hotm
ail.c
om
--
-04
2 61
1285
ตอ
1285
087
2345
657
ดร. ร
สรน ก
ารเพ
ยร
นาย
โภคาก
ร พลา
คงเดช
ากร
นาง
หวา
นใจ
กรร
มย
ross
arin
k4@
gmai
l.com
poka
korn
0203
@gm
ail.c
om
wan
jai2
513@
yahoo.c
o.th
1 2 3 6
โรงพ
ยาบาล
สรรพ
สทธป
ระสง
ค
โรงพ
ยาบาล
มกด
าหาร
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พเข
ตสขภ
าพท
10 อ
บลรา
ชธาน
ศรส
ะเกษ
ยโส
ธร อ
านาจ
เจรญ
และ
มกดา
หาร
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
E-m
ail a
ddre
ssHb
typi
ngPN
D
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 10
อบล
ราชธ
าน ศ
รสะเ
กษ ย
โสธร
อ�าน
าจเจ
รญ แ
ละมก
ดาหา
ร
95 แนวทางการดแลรกษา ผปวยธาลสซเมย ในเวชปฏบตทวไป
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 11
ชมพ
ร นค
รศรธ
รรมร
าช ส
ราษฎ
รธาน
ระน
อง ภ
เกต
พงง
า แล
ะกระ
บ
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
-09
5 09
6700
7
077
3553
01-6
ตอ
210
--
นางก
รรณทม
า พร
หมศร
ไพบล
ณ08
9 29
0561
2po
opro
msir
i@gm
ail.c
om
นายเ
จรญฤท
ธ สม
ฤทธ
081
3262
075
jods
umrit
@ho
tmai
l.com
นายส
จจะ
สรพจ
น08
1 89
1315
6ss
ursp
ot@
gmai
l.com
--
คณกต
ต รต
นพงศ
09
7 23
5580
1to
mta
m_f
riend
@ho
tmai
l.com
075
3402
50 ต
อ 43
35, 4
323
--
089
7235
136
-
076
4116
16 ต
อ 60
05
--
086
9408
232
-
076
5842
95
--
085
6402
966
-
076
3612
34 ต
อ 11
39
091
0342
122
075
6112
12 ต
อ 20
62
สง
ตอนา
งราต
ร สง
วนนา
ม
น.ส.
จรญ
ญา
ศรโสภ
โน
สงตอ
สงตอ
4 5
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทยท
11
สราษ
ฎรธา
น
โรงพ
ยาบา
ลสรา
ษฎรธ
าน
โรงพ
ยาบา
ลมหา
ราชน
ครศร
ธรรม
ราช
โรงพ
ยาบา
ลพงง
า
โรงพ
ยาบา
ลตะก
วปา
32
สงตอ
suth
atip
.r@dm
sc.m
ail.g
o.th
สงตอ
สงตอ
1
PND
Hb ty
ping
addr
ess
โทรศ
พท
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
การต
รวจท
างหอง
ปฏบต
การ
หนวย
งาน
ลาดบ
นางพ
ทธนน
ท ธน
พตสร
ยกล
น.ส.
อาแ
อเสา
ะ หะ
ระต
7-
-
--
นางเกศ
ณ แ
จมวฒ
ปรชา
โรงพ
ยาบา
ลกระ
บ
6โรงพ
ยาบา
ลวชร
ะภเก
ต
สงตอ
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
11 ชม
พร น
ครศร
ธรรม
ราช ส
ราษฎ
รธาน
ระนอ
ง ภเกต
พงงา
และก
ระบ
96 Guidelines for the care of thalassemia patients in general practice
รายช
อหนว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแ
บงตา
มเขต
สขภา
พ
เขตส
ขภาพ
ท 12
นรา
ธวาส
ปตต
าน ย
ะลา
สงขล
า ตร
ง พ
ทลง
และส
ตล
α-tha
l 1β-
thal
mutat
ionmu
tation
--
053
1121
88-9
0
ตอ
605-
6
--
น.ส.
อมร
า โย
วง08
9 85
3224
0am
ara.
y@dm
sc.m
ail.g
o.th
น.ส.อญ
ชษฐา
สมเ
งน08
4 22
3123
9an
chith
a23@
gmai
l.com
ภาคว
ชากม
ารเวชศ
าสตร
รศ
.พญ
.พมพ
ลกษณ
เจรญ
ขวญ
053
9464
80pc
haro
en@
med
.cm
u.ac
.th
คณะแ
พทยศ
าสตร
อ.
อรณ
ภเส
อ05
3 94
5417
cmu.
labt
hal@
gmai
l.com
มหาว
ทยาล
ยเชย
งใหม
อ. ท
ศนยา
จาร
สรตน
กรcm
u.la
btha
l@gm
ail.c
om
ศนยบ
รการ
เทคน
คการ
แพทย
คลนก
053
9492
97
คณะเทค
นคกา
รแพท
ย-
-05
3 94
5078
มหาว
ทยาล
ยเชย
งใหม
โรงพ
ยาบา
ลสงเสร
มสขภ
าพเช
ยงให
ม-
-
ศนยอ
นามย
ท 1
เชยง
ใหม
โรงพ
ยาบา
ลนคร
พงค
--
-he
mat
o-m
icro
s.nkp
@ho
tmai
l.com
จงหว
ดเชย
งใหม
--
-
8โรงพ
ยาบา
ลลาป
าง จ
งหวด
ลาปา
ง
--
-นา
งอาไพ
ภาษต
054
2374
00 ต
อ 30
03ya
yee_
lp@
hotm
ail.c
om
9หน
วยธา
ลสซเ
มย ม
หาวท
ยาลย
พะเย
า
ศ.ดร
.นพ.
ตอพง
ศ สง
วนเส
รมศร
05
4 46
6666
ตอ
3461
tsan
guan
@m
ail.m
ed.c
mu.
ac.th
--
-คณ
ณฐว
ฒน
จโนร
ส05
4 40
9300
ตอ
1237
, 123
3
คณคน
งนจ
ถงคา
089
8523
492
khan
ungn
itt@
yaho
o
--
-05
4 53
3500
ตอ
2204
086
1928
192
-
hem
.lpnh
@gm
ail.c
om
นายป
ระเส
รฐ จ
นทนส
กลวง
ศ
โรงพ
ยาบา
ลพะเยา
โรงพ
ยาบา
ลแพร
10 11
รศ.ดร.
สาค
ร พร
ประเสร
ฐam
scm
u.hb
pts@
gmai
l.com
5
น.
ส. ก
ญญาก
าญจน
คงไทย
053
2768
56 ต
อ 20
5Id
mt3
8@gm
ail.c
om
6 7โรงพ
ยาบา
ลลาพ
น จง
หวดล
าพน
น.ส.
พชร
าภรณ
ตะร
โย
น.ส.
พสท
ธน ก
นธาร
กษ
053
5691
87 ต
อ 13
053
9992
00 ต
อ 22
72
3
4
รายช
อหน ว
ยงาน
ใหบร
การต
รวจธ
าลสซ
เมยแบ
งตาม
เขตสข
ภาพ
เขตสข
ภาพท
1 เชย
งใหม ล
าพน
ลาปา
ง แมฮ
องสอ
น เชย
งราย
พะเย
า แพร
และน
าน
ลาดบ
หนวย
งาน
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
ผรบผ
ดชอบ
/ผปร
ะสาน
งาน
โทรศ
พท
addr
ess
Hb ty
ping
PND
1 2
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทยท
1 เ
ชยงใหม
ศนยว
ทยาศ
าสตร
การแ
พทยท
1/1
เชยง
ราย
นายส
มคด
ธจกร
so
mkid
.t@dm
sc.m
ail.g
o.th
1ศน
ยวทย
าศาส
ตรกา
รแพ
ทยท
12 ส
งขลา
-
--
นางส
าวเย
าวมา
ลยส
ตวจต
ร
นางส
าววร
รธน
สงขห
รญ
นางเสา
วภาว
ณศ
รจนท
รงาม
074
4470
248
ตอ1
10
089
4677
966
089
4653
623
089
8783
418
2ศน
ยวทย
าศาส
ตรกา
รแพ
ทยท
12/1
ตรง
--
น.ส.ทพ
วรรณ
กงแ
ฮ
นางย
นดน
�าเพช
ร07
550
1050
ตอ
111,1
12Ka
ngha
e@ho
tmail.c
om
3โร
งพยา
บาลส
งขลา
นครน
ทร
-
นางช
วดน
พรตน
07
445
5000
ตอ
1562
080
5428
838
ncha
wad
ee@gm
ail.c
om
4โร
งพยา
บาลห
าดให
ญ
-
--
นางส
กญญาบ
นหล
074
2731
00
086
2841
119
-
5โร
งพยา
บาลป
ตตาน
--
-นา
ยธรพ
งศจ
นทรพ
ร07
333
5134
-8ต
อ52
05
081
6909
261
-
6โร
งพยา
บาลน
ราธว
าสรา
ชนคร
นทร
-
--
นางส
ภทรา
มนะ
073
5155
61
089
7398
564
-
7โร
งพยา
บาลย
ะลา
-
--
นางร
าณต
าเดอ
นทร
073
2447
11-8
ตอ
167
-
081
8961
993
8โร
งพยา
บาลส
งขลา
-
--
นางป
ยะรต
นแ
สงทอ
ง07
433
8100
ตอ
1427
-
081
9594
476
9โร
งพยา
บาลส
งเสร
มสขภ
าพ
ศนยอ
นามย
ท 12
ยะล
า
--
-น.
ส.โรฮา
นาจ
ารง
073
2142
00ต
อ14
4
089
9767
164
-
10โร
งพยา
บาลห
นองจ
ก
--
-นา
ยพงษ
ศกด
บญละ
เอยด
073
4371
74ต
อ22
7
089
4635
699
-
แนวทางการดแลรกษาผปวยธาลสซเมย
ผปวยธาลสซเมย
ในเวชปฏบตทวไป
Guid
elin
es fo
r th
e care
of th
ala
ssem
ia patie
nts
in
genera
l pra
ctic
e
กรมการแพทยDEPARTMENT OF MEDICAL SERVICES