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A relevância da reabilitação proprioceptiva com uso de planos
instáveis nas entorses de tornozelo por inversão com enfoque nas
lesões de grau II
Adriana Marques da Rocha¹
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A principal disfunção do tornozelo é a entorse por inversão. Sendo o grau mais comum
encontrado nas clinicas de reabilitação o grau II ou moderado. Após a fase aguda e no final
da subaguda é de consenso da maioria da literatura, o treinamento proprioceptivo com o
objetivo de recrutar os proprioceptores para a consciência corporal estática e dinâmica,
durante essa fase e a de reeducação funcional, para que não haja recidivas tornando o caso
crônico. O método mais citado foi o uso de planos instáveis como balancinho, cama elástica,
tábuas proprioceptivas e disco proprioceptivo. A pesquisa foi realizada em artigos
científicos, trabalhos de conclusão de cursos, mestrados e doutorados e livros encontrados
em sites na internet e na biblioteca José Maria Araújo do núcleo XII da UEPA. Após analisar
os materiais encontrados, verificou-se que o protocolo mais utilizado e com melhores
resultados foi com o uso de planos instáveis na fase final da subaguda com o paciente
sentado, apoio bipodal e por fim apoio unipodal em posição ortostática.
Palavras-chave: Tornozelo, Propriocepção, Planos instáveis
1. Introdução
A propriocepção descreve a consciência de postura, de movimento e das mudanças de
equilíbrio, englobando ainda o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos
relacionado ao corpo. É uma variação especializada da modalidade sensorial tátil e engloba as
sensações de cinestesia, movimentação articular e sensação posicional (SILVESTRE &
LIMA, 2003).
A estabilidade funcional da articulação é um resultado das propriedades mecânicas e
sensoriais dos ligamentos, da cápsula articular e da atividade fusal dos músculos ao redor da
articulação. Descreve ainda o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos
em relação ao corpo (FERREIRA et al, 2007). Para que haja um trabalho proprioceptivo
eficiente é necessário a aprendizagem motora, que explicará as mudanças internas do
individuo ao adquirir uma habilidade, ofertando coordenação motora e equilíbrio de acordo
com a necessidade de cada caso (OLIVEIRA et al, 2011)
O complexo tornozelo-pé é formado por estruturas anatômicas muito complexas consistindo
em articulações, ossos, ligamentos, tendões e músculos. São estruturas que unidas possuem
sincronismo anatômico e funcional proporcionando apoio, sustentação e deambulação com
pequeno gasto energético (ALKIMIN et al, 2009).
A entorse de tornozelo por inversão é comum devido o fato dos ligamentos colaterais laterais
serem mais vulneráveis que os medias, dentre os quais o talofibular anterior é o mais fraco,
portanto o com maior índice de lesão (TOMEZAK, 2005). As lesões mais frequentes
provenientes das entorses são: instabilidades crônicas, lesão osteocondral, impacto com
processo inflamatório tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. Na instabilidade
crônica sua principal causa é a falha na propriocepção (RODRIGUES & WAISBERG, 2008).
A instabilidade mecânica e os déficits funcionais proprioceptivos, resultantes do trauma
¹ Pós-graduando em Traumatologia e ortopedia com ênfase em terapia manual
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ligamentar, podem ocasionar microtraumas e novas lesões. As lesões ligamentares
proporcionam déficits proprioceptivos que comprometem os receptores articulares bem como
os receptores musculares, afetando também a função muscular (DOMINGUES, 2007;
FERREIRA et al, 2007 ). Deste modo a reabilitação deve ser programada a fim de reverter
esse quadro de alterações integrando as sensações periféricas à propriocepção, processando
estes sinais em respostas motoras eficientes, diminuindo ou anulando a instabilidade
provocada pela lesão (LEPORACE et al, 2009).
Muitos autores abordam a importância do treinamento proprioceptivo do tornozelo após
entorse por inversão, através da análise dos materiais destes autores pode se constatar a
significante utilização de planos instáveis no protocolo de atendimento fisioterapêutico da
referida lesão (SILVA, 2007; NISSAN & GAVAZZA, 2002; MOREIRA & ANTUNES,
2008; TOMEZAK, 2005; HALL & BRODY, 2007; GRISOGONO, 2000; ALKIMIN et al,
2009; SILVESTRE & LIMA, 2003; LEPORACE et al, 2009 ).
O tratamento cinesioterapêutico é muito utilizado para reabilitação desse tipo de lesão
articular. O treinamento proprioceptivo é extremamente visado no tratamento de entorses,
pois devido os prováveis danos nos ligamentos seja parcial ou total, é comum o déficit
proprioceptivo na articulação (ALKIMIN et al, 2009; NISSAN & GAVAZZA, 2002).
O alto índice de entorse de tornozelo por inversão e a necessidade eminente da reabilitação
proprioceptiva torna necessária a elaboração de um protocolo de tratamento com a utilização
dos recursos mais comumente empregados pelos profissionais da área, neste caso os planos
instáveis. Portanto esta pesquisa foi realizada com o intuito de elucidar quais os mais
adequados métodos de reabilitação proprioceptiva com uso de planos instáveis.
2. Entorse de tornozelo por inversão
- Biomecânica e anatomia
O pé, o tornozelo e a perna possuem 26 ossos, com o objetivo de impulsionar o corpo. A
divisão do pé consiste em antepé, mediopé e retropé. O pé e o tornozelo possuem 30
articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos, que precisam agir em
concordância para se obter um movimento compassado. Agir como um adaptador e
absorvedor de choque, braço rígido e conversor de torque são as principais funções
biomecânicas do pé (SILVA, 2007).
Figura 1 – anatomia óssea do pé
Na articulação talocrural a projeção distal da fíbula, ou maléolo lateral, se estende distalmente
mais do que o maléolo medial. A região articular da tíbia com o tálus é mais larga anterior
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permitindo a dorsiflexão. O calcâneo o maior dos ossos talares possui um formato irregular,
contém muitas inserções musculares e sulcos para os tendões. O tálus e o calcâneo formam o
retropé (HALL & BRODY, 2007). A estabilidade óssea é desenvolvida pelas cargas
compressivas na posição de carga corporal. Renström (1999) cita que sob carga, 30% da
estabilidade rotacional e 100% da estabilidade em inversão são ofertadas pela superfície
articular. Na ausência de carga as estruturas ligamentares promovem a estabilização,
principalmente com a flexão plantar onde a contenção óssea é diminuída e aumenta a
probabilidade de lesão ligamentar.
Figura 2 – Visualização radiográfica das principais estruturas ósseas do tornozelo
O tornozelo é uma articulação de suma importância para a mobilidade e suporte do peso
corporal. Por este motivo esta articulação é reforçada por vários elementos anatômicos,
preservando a mobilidade talar de ultrapassar os limites fisiológicos. Esta sua característica
explica seu privilegio de sofrer tênues alterações degenerativas e sua capacidade particular de
sofrer lesões traumáticas (MOREIRA e ANTUNES, 2008).
O tornozelo é uma articulação do tipo gínglimo sinovial, caracterizada como uma dobradiça
localizada entre a tíbia e a fíbula na horizontal e a tróclea e o tálus num traço vertical
(BEIRÃO e MARQUES, 2006). Em Silva (2007) e Hall e Brody (2007) as principais
articulações do tornozelo são: a) mediotársica: Consiste nas articulações talonavicular e calcaneocubóide. A articulação
mediotarsica apresenta dois eixos independentes: o longitudinal e o obliquo;
b) talocrural: é do tipo sinovial, na flexão plantar o corpo do talo desliza anteriormente. Nesta
articulação ocorre a pronação e a supinação. Na pronação há o domínio da dorsiflexão e
mínimas participações de eversão e abdução;
c) subtalar: em cadeia fechada a pronação desta articulação o calcâneo entra em eversão o
tálus completa o movimento triplanar por meio da abdução e da flexão plantar, permitindo a
rotação interna da tíbia e da fíbula. Já a supinação em cadeia cinética fechada ocorre o
inverso. Para Silva (2007) a principal função desta articulação é permitir a rotação no plano
transverso da perna durante a marcha;
Segundo Silva (2007) há ainda a articulação:
d) tibiofibular: durante a dorsiflexão a fíbula desliza superiormente nas articulações
tibiofibulares superior e inferior.
A estabilidade articular depende de uma estrutura ligamentar íntegra. Os dois principais
ligamentos para Hall & Brody (2007), são o colateral medial e o colateral lateral. O medial é
mais comumente conhecido como ligamento deltóide, localizado medialmente e
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proporcionando estabilidade a esta região do tornozelo, bem como os extremos da dorsiflexão
e flexão plantar dessa articulação. O ligamento colateral lateral é mais fraco que o medial,
formado por três cintas separadas e denominadas: talofibulares anterior e posterior e
calcaneofibular.
Na visão lateral do pé são de fácil visualização os ligamentos talofibular anterior e
calcaneofibular, porém o talofibular posterior encontra-se camuflado pelo maléolo lateral. O
ligamento talofibular anterior é uma faixa plana que se estende entre o bordo anterior e a
extremidade do maléolo lateral ao colo do talo, suas fibras correm ântero-medialmente. O
ligamento talofibular posterior se origina do fundo da fossa maleolar do maléolo lateral e
cruza póstero-medialmente para o tubérculo lateral do processo posterior do tálus
(TOMEZAK, 2005)
Os ligamentos absorvem importante parte do estresse, pois os músculos fibulares não
conseguem impedir a supinação do pé. Estas estruturas estabilizam o tornozelo, resistindo a
inversão do mesmo, sobretudo o talofibular anterior sendo portanto, o mais lesado durante
uma entorse por inversão, pois ao passo que o tornozelo entra em flexão plantar este
ligamento se contrai, porém se a tensão de inversão acontece em ângulo reto, o ligamento que
sofre impacto de distensão é o calcaneofibular, se a força de ruptura continua o próximo a se
lesionar será o talofibular posterior (MOREIRA e ANTUNES, 2008; BEIRÃO e MARQUES,
2006; SILVA, 2007; SACCO et al, 2004; RENSTRÖM, 1999).
Figura 3 – Ligamento Talofibular Anterior, o mais comumente lesado na entorse de tornozelo por inversão
indicado por uma seta
Os músculos mais importantes que cruzam o tornozelo são os fibulares longo e curto
responsáveis pela eversão e auxiliam na flexão plantar, o tibial anterior o principal
dorsoflexor contribuindo para a inversão do tornozelo e o tibial posterior que realiza a
inversão e auxilia a flexão plantar. Em uma entorse por inversão os fibulares podem,
reflexamente, se contrair com vigor resultando em uma subluxação anterior destes em relação
ao maléolo lateral (ALENCAR & MOURA, 2003).
A marcha pode ser prejudicada após uma entorse de tornozelo, pois a dorsiflexão geralmente
é depreciada após esta lesão. Na locomoção normal o tornozelo deve dorsifletir ativamente
em 10 graus e na flexão plantar entre 20 e 25 grau(ALENCAR & MOURA, 2003).
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- Entorse
Entorse, que vem do latim exprimere significa pressionar para fora, é definida como uma
lesão articular em que os ligamentos de sustentação são hiperextendidos, ocorrendo mais
frequentemente quando uma tensão é aplicada ao tornozelo em uma posição instável, como na
flexão plantar onde uma inversão ou eversão forçada distenderá os ligamentos (BEIRÃO e
MARQUES, 2006; SILVA, 2001). Pesquisas revelam que a entorse de tornozelo é a lesão
mais freqüente nesta articulação, acontecendo seis vezes mais que as outras lesões
combinadas, sendo o tipo mais comum o ocasionado por inversão. Esta lesão é caracterizada
pela inversão ao nível subtalar e adução no tornozelo (NISSAN e GAVAZZA, 2002;
FERREIRA, 2009). Já para Tomezak (2007) e Silva (2007) o mecanismo dessa lesão ocorre
com o pé em flexão plantar e inversão.
As entorses são mais comuns em jovens e indivíduos do sexo feminino, são relacionadas
comumente as práticas esportivas. Dentre os principais fatores de risco para entorse de
tornozelo estão: recidivas, excesso de peso, alteração na propriocepção, desequilíbrio
muscular e um tendão calcâneo rígido (ALENCAR & MOURA, 2003).
Figura 4 – mecanismo de uma entorse por inversão e ao lado os ligamentos mais lesionados acima o talofibular
anterior e o calcaneofibular abaixo
O mecanismo traumático ocorre geralmente ao caminhar em superfícies irregulares, pisar em
buraco, pisar no pé de outro individuo durante uma partida e saltar aterrissando de forma
desequilibrada forçando os movimentos de flexão plantar, inversão e adução do tornozelo.
Segundo Silva (2007), Pacheco (2008), Moreira e Antunes (2008), Tomezak (2005) e Silva
(2001), a partir de uma anamnese detalhada investigando a intensidade e mecanismo do
trauma, a localização da dor e edema e o tipo de perda de função e exames radiológicos as
entorses de tornozelos podem ser classificadas de acordo com a intensidade do trauma em: a) Grau I ou leve: Há estiramento de algumas fibras ligamentares, porém com a manutenção
da integridade do ligamento. Caracterizada por dor nos tecidos moles na hora da lesão, alívio
durante a continuidade da atividade e retorno de algia ao repouso, pequena reação
vasomotora, ocasionando ou não edema nos tecidos moles. Os testes e os exames radiológicos
demonstram estabilidade em todos os planos de movimento articular, caracterizando
estabilidade mecânica do tornozelo. Não há perda de força e de tensão. Pronto
restabelecimento do apoio e da marcha;
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b) Grau II ou Moderado: Presença de ruptura parcial de algumas fibras ligamentares. Sinais
inflamatórios maiores como dor, edema, hematoma devido maior lesão vaso motora. Nos
exames radiológicos e testes de gaveta anterior verifica-se pequena instabilidade. Com perda
funcional parcial e o apoio e retomada a marcha são dificultados sendo possível somente após
regressão de sintomas;
c) Grau III ou Grave: ruptura completa dos ligamentos calcaneofibular e tibiofibular e perda
da capacidade tensional do mesmo. Os sinais são intensos com presença de forte algia, ruptura
de vasos evidenciando edema importante, grande área com hematoma e tumefação. Presença
de instabilidade em exames radiológicos, podendo haver avulsão óssea. O teste de gaveta
anterior também pode evidenciar uma forte instabilidade na articulação do tornozelo. A perda
funcional é total, neste grau geralmente o tratamento é cirúrgico. Para Hall & Brody (2007)
neste grau as entorses são classificadas também pelos graus de lesão. No primeiro grau as
entorses sugerem ruptura completa do ligamento talofibular anterior, no segundo grau é uma
ruptura completa ligamento talofibular anterior e do ligamento calcaneofibular. No último
grau sugere uma luxação onde os ligamentos supracitados e o ligamento talofibular posterior
são rompidos.
3. Propriocepção
No entanto, e talvez ainda mais importante do que os elementos
passivos (ósseos e ligamentares), são as estruturas músculo-
tendinosas, que constituem os elementos efetores dos mecanismos
proprioceptivos, determinantes na manutenção da integridade
morfofuncional da articulação, especialmente os tendões
peroneais e tibiais. MOREIRA e ANTUNES, 2008
Propriocepção (do latim proprius, pertencente a si próprio, mais ceptive, receber) é um
conjunto de informações e mecanismos que contribuem para o controle postural e estabilidade
articular proporcionando a sensação de posição e movimento dos próprios membros e do
corpo, sem o uso da visão. Existem duas submodalidades de propriocepção: a sensação
estacionária dos membros (sentido de posição dos membros) e a de movimentação dos
membros (cinestesia). Pode ser considerada como uma variação especializada da sensibilidade
tátil, que engloba a sensação de movimento articular. Essas sensações são importantes para o
controle do movimento dos membros, para a manipulação de objetos que diferem em forma e
em massa e para a manutenção da postura ereta (KANDEL et al., 2003; SMITH, WEIS &
LEHMKUHL, 1997; OLIVEIRA, et al., 2011; VENTRAMINI et al,2007).
O sistema proprioceptivo descreve a consciência de postura, do movimento e das mudanças
no equilíbrio. Refere-se ao uso do input sensitivo a partir de receptores nos fusos musculares,
tendões e articulações para discriminar a posição articular, incluindo direção, amplitude e
velocidade, bem como a tensão relativa dentro dos tendões. Todos os receptores sensoriais se
adaptam a estimulação constante. A adaptação dos receptores é considerada uma das mais
importantes bases neurais para adaptação perceptual (SMITH, WEIS & LEHMKUHL, 1997;
PEREIRA et al, 2008; VENTRAMIN et al, 2007.
- Proprioceptores
As estruturas responsáveis por esta consciência de postura, movimento e equilíbrio são os
proprioceptores, que se localizam nos músculos, tendões, ligamentos, cápsulas articulares e
pele. Estes mecanoceptores enviam as informações provenientes do meio externo ao sistema
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nervoso central onde são processadas fornecendo por sua vez dados sobre a posição do
membro (OLIVEIRA, et al., 2011).
Existem três tipos de mecanoceptores nos músculos e articulações, eles sinalizam a posição
estacionária dos membros e a velocidade de direção dos membros em movimento (KANDEL
et al, 2003):
a) Fuso muscular: A maioria se encontra no ventre do músculo esquelético. Também chamado
de receptor de estiramento, este proprioceptor consiste em fibras musculares especializadas,
chamadas de fibras intrafusais, cercada por uma cápsula de tecido conjuntivo, compostas por
fibras nervosas do tipo Ia e fibras do tipo II e são orientadas paralelamente ás fibras
musculares, respondendo tanto ao estiramento passivo quanto ao ativo e servem como um
sistema de controle do alongamento muscular (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT,
2003; SILVESTRE & LIMA, 2003; BEAR et al, 2007).
b) Órgãos tendinosos de Golgi: Têm o formato de fuso e se localizam nos tendões,
aponeuroses (fáscias) e na junção músculo-tendinosa. Eles são ligados de quinze a vinte fibras
musculares. Os OTGs são encapsulados em tecidos tendinosos que são relativamente
inelásticos quando comparados ao músculo. É improvável que estes receptores sejam
estimulados por tensão de baixa magnitude, como ocorre em um estiramento passivo discreto
(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003; SILVESTRE & LIMA, 2003). Os
terminais estão envolvidos em feixes de fibra de colágeno no tendão de um músculo ou em
inscrições tendinosas no interior de um músculo. A extremidade sensorial esta organizada em
série com o músculo (BERNE, 2000).
c) Receptores articulares: receptores localizados nas cápsulas articulares que são sensíveis à
flexão ou extensão da articulação (KANDEL et al, 2003). A maioria destes receptores emite
vários potenciais de ação por segundo, numa aferência de “repouso”. O receptor é estimulado
através de sua deformação. Esta deformação pode ser por meio da tração ou da coaptação
articular. Dependo da localização e magnitude das forças deformantes que agem sobre a
articulação e da localização do receptor, alguns deles serão estimulados e dispararão uma
rajada de alta freqüência de impulsos nervosos quando a articulação se mover, adaptando-se
pouco depois que o movimento cessa (a freqüência de impulsos diminui). Então, passam a
transmitir impulsos nervosos constantes (SILVESTRE & LIMA, 2003).
Em um estudo experimental, onde a cápsula articular e os ligamentos foram anestesiados,
deixando intacta apenas as ações dos receptores musculares, foram observadas a ausência de
déficit proprioceptivo diante da falta de informações dos mecanorreceptores articulares. Além
disso, indivíduos submetidos à artroplastia do joelho, com ou sem manutenção dos
ligamentos, não apresentaram diferença entre pernas na acuidade proprioceptiva. Esses
achados sugerem que os fusos musculares são os principais responsáveis pela propriocepção
(AQUINO, et al, 2004).
4. Controle motor
A capacidade de regulação dos mecanismos que levam à execução dos movimentos é
chamada de Controle Motor, ocorrendo nessa habilidade uma interação entre o individuo,
tarefa e o ambiente (OLIVEIRA, 2004).
Todo controle motor parte das informações dos receptores proprioceptivos sobre o estado
atual do corpo no ambiente. As informações sensoriais cumprem muitas funções no controle
do movimento. Elas servem de estímulo para o movimento reflexivo organizado na medula
espinhal; modulam o resultado de movimento originado da atividade dos geradores de padrão
na medula espinhal; modulam os comandos que se originam nos centros superiores do sistema
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nervoso; e contribuem para a percepção e o controle do movimento(SILVESTRE & LIMA,
2003; SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Para Shumway-Cook e Woollacott (2003) é essencial reconhecer que o movimento surge de
uma interação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente no qual a tarefa está sendo executada.
O movimento surge da interação entre sistemas de percepção e ação, enquanto a cognição
afeta ambos os sistemas em muitos níveis diferentes.
O sistema somatossensitivo tem origem em receptores periféricos, presentes nos músculos,
nas cápsulas articulares e em outras estruturas de tecidos moles, fornece ao SNC informações
sobre a posição e o movimento do corpo, em referência às superfícies de apoio. Além disso,
as informações somatossensitivas de todo o corpo relatam dados sobre a relação de diferentes
segmentos do corpo uns com os outros. O sistema somatossensorial percebe a posição e a
velocidade de todos os segmentos corporais, o impacto dos segmentos com o solo e com
objetos externos e a orientação da gravidade (BARBOSA & MANFIO, 2007; SHUMWAY-
COOK & WOOLLACOTT, 2003)
Em circunstâncias normais, quando o indivíduo está em pé sobre uma superfície firme e
plana, os receptores somatossensitivos fornecem informações sobre a posição e o movimento
do corpo em relação à superfície horizontal. No entanto, quando o individuo está em pé sobre
uma superfície instável ou inclinada, os receptores não são apropriados para estabelecer uma
orientação vertical em referência a superfície. Porém pesquisadores observaram que o sistema
nervoso depende preferencialmente das informações somatossensitivas para controlar a
inclinação do corpo , quando o desequilíbrio é causado por um deslocamento rápido da
superfície de apoio (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
5. Reeducação proprioceptiva na reabilitação de entorse de tornozelo
Após lesões como a entorses de tornozelo, é de consenso da literatura que a propriocepção
desta articulação é significativamente alterada. Portanto faz-se necessário um aprofundamento
dos procedimentos mais adotados e adequados para a reabilitação proprioceptiva da referida
articulação.
Para Beirão e Marques (2006), Moreira e Antunes (2008), Silva (2007) o tratamento
conservador das lesões de grau I e II (leve ou moderada) divide-se em três fases:
a)Fase I, Aguda ou Inflamatória: controle da resposta inflamatória, do quadro álgico e do
edema limitando a extensão da lesão. Para isto podem ser utilizadas muletas e órteses
estabilização, repouso, elevação do membro, crioterapia, eletroterapia e hidroterapia. Os
exercícios isométricos também são indicados nesta fase para prevenir hipotrofias.
b)Fase II, Sub-aguda ou de cicatrização: foco na cicatrização da lesão ligamentar, através de
estabilização com suporte semi-rigido, eletroterapia e massagem transversa. Com o controle
da dor e edema, deve-se iniciar um programa com o objetivo de fortalecimento muscular,
sustentação do peso e início do restabelecimento proprioceptivo, através da utilização de
planos instáveis.
c)Fase III, Terminal e reeducação funcional: sem restrição de mobilidade devido algia em
todos os arcos de movimento. Enfatizar progressão funcional das atividades em cadeia
cinética fechada, reeducação proprioceptiva, com uso de planos instáveis com apoio bipodal
evoluindo para apoio unipodal, alongamento de tríceps sural, fibulares e tibiais, saltos com
apoio bipodal evoluindo para unipodal em cama elástica.
As lesões ligamentares podem diminuir acuidade proprioceptiva gerando indiretamente
alterações no controle neuromuscular levando consequentemente a uma instabilidade
funcional, predispondo, portanto a articulação a novas lesões. Para que esta situação seja
evitada é imprescindível o treinamento proprioceptivo através da integração das sensações
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periféricas desse sistema e ao processar desses sinais em respostas motoras eficientes
(Leporace, et al, 2009).
A propriocepção engloba a sensação de movimento articular e de posição articular. A pele,
articulações e mecanorreceptores musculares são os mediadores dessa aferência para o
encéfalo e vias medulares. Geralmente nas lesões ligamentares há uma descontinuidade desse
mecanismo de feedback, o que pode se restabelecer com a reabilitação (SILVESTRE &
LIMA, 2003) .
Os mecanorreceptores enviam ao sistema nervoso central (SNC) as informações
proprioceptivas por vias aferentes promovendo a estabilização articular. O mecanismo
intercessor da ativação muscular após uma sobrecarga articular é o feedback. Existem
diversas formas de reflexos relacionados com a ativação muscular, porém o mais estudado é o
de proteção ligamentar muscular. Para estes autores, certos ligamentos exercem a função de
órgãos sensoriais dinâmicos, agindo sobre estímulos para o início da contração sinérgica
muscular, atuando ainda passivamente ao limitar a mobilidade articular (Leporace, et al,
2009). Segundo Pacheco (2008), o déficit de coordenação motora decorrente de alterações na
propriocepção predispondo o tornozelo a recidivas decorre de um aumento no tempo de
resposta elétrica dos músculos que atravessam esta articulação após ter sofrido um
estiramento excessivo devido à inversão.
A propriocepção contribui para que o controle neuromuscular dos movimentos tenha precisão
para a programação motora, contribuindo ainda para o reflexo muscular proporcionando
estabilidade dinâmica conjunta. O trauma ligamentar provoca uma instabilidade devido os
déficits proprioceptivos funcionais, podendo levar a um microtrauma ou até mesmo a uma
nova lesão (FERREIRA, 2009).
É de senso comum dos autores Domingues (2007), Oliveira et al (2011), Pacheco (2008),
Moreira & Antunes (2008) Beirão e Marques (2006), Leporace, et al, (2009) que após lesões
articulares é de suma importância o treinamento proprioceptivo para restabelecer a
estabilidade articular. O método mais adotado é a utilização de planos instáveis como a
prancha de equilíbrio, cama elástica e balancinho recursos estes que serão abordados nesta
revisão bibliográfica com o intuito de elaborar o plano de tratamento mais adequado a entorse
de tornozelo por inversão nível II
6. Treinamento proprioceptivo para entorse de tornozelo em planos instáveis
Segundo Silva (2007) a reeducação proprioceptiva no tratamento da entorse de tornozelo
baseia-se numa serie de procedimentos com a finalidade de restaurar a função ou modificar os
conhecimentos da percepção com um novo programa neuromotor.
Em circunstâncias normais, quando o indivíduo está em pé sobre uma superfície firme e
plana, os receptores somatossensitivos fornecem informações sobre a posição e o movimento
do corpo em relação à superfície horizontal. No entanto, quando o individuo está em pé sobre
uma superfície instável ou inclinada, os receptores não são apropriados para estabelecer uma
orientação vertical em referência a superfície. Porém pesquisadores observaram que o sistema
nervoso depende preferencialmente das informações somatossensitivas para controlar a
inclinação do corpo , quando o desequilíbrio é causado por um deslocamento rápido da
superfície de apoio (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Para Ferreira (2009), o treinamento funcional em plataformas instáveis proporciona maior
ativação do sistema proprioceptivo estático e dinâmico. Para manter o equilíbrio postural
geral, os proprioceptores devem ser ativados durante as instabilidades. Esta ativação ocorre
quando os músculos responsáveis pela estabilização de determinada articulação são acionados
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pelas fibras musculares intrafusais, órgão tendinoso de Golgi e outras formas de
propriocepção, auxiliando na posição corporal e equilíbrio.
Ainda de acordo com Ferreira (2009) o treinamento funcional em plataformas instáveis é um
procedimento de suma importância para a reabilitação funcional do tornozelo e
condicionamento neuromotor, proporcionando uma coordenação com qualidade.
De acordo com os materiais analisados os planos instáveis mais utilizados para a reeducação
proprioceptiva são cama elástica, balancinho, disco proprioceptivo, tabuas proprioceptivas (de
Freeman)
Para Silva (2007) na fase subaguda da entorse de tornozelo os planos instáveis já podem ser
utilizados durante a transferência de peso corporal com o paciente sentado de modo que este
comece a praticar os movimentos no giroplano e até mesmo com o apoio unipodal na cama
Figura 5 – Tábuas proprioceptivas (de Freeman)
Figura 6 – Balancinho e cama elástica respectivamente
Figura 7 – Disco ou bolha proprioceptiva
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elástica. Segundo Nissan e Gavazza (2002) o treino proprioceptivo nas entorses de grau II
inicia-se na segunda fase do tratamento através de pranchas de equilíbrio evoluindo para
outras atividades como saltos com apoio bipodal em cama elástica, evoluindo para unipodal,
bipodal sobre os artelhos e finalizando com unipodal sobre os artelhos. Os autores Moreira e
Antunes (2008) também concordam que treino proprioceptivo começa na segunda fase da
reabilitação sugerindo a utilização de tábua de Freeman e da cama elástica com apoio
unipodal. Tomezak (2005) citou na segunda fase de seu plano de tratamento a utilização dos
planos instáveis: balancinho, cama elástica, disco de madeira e bolha proprioceptiva com
apoio unipodal nestes planos. Hall & Brody (2007) descrevem que a progressão dos
exercícios deve progredir de acordo com o controle da dor e tumefação bem como o aumento
da tolerância do apoio corporal. Do mesmo modo concordam com a utilização dos planos
instáveis, porém afirmam que os exercícios devem ser controlados com o objetivo de prevenir
a interrupção no processo de reparo. Em Grisogono (2000) o plano instável indicado para
recuperação do equilíbrio é tábua proprioceptiva, a autora indica exercitar primeiro o pé sadio,
com o objetivo de equilibrar-se com o pé no centro da tábua mantendo o rebordo da mesma
na horizontal, e depois realizar o exercício com o tornozelo lesado, após conseguir
permanecer por um longo período em pé na tábua a autora sugere que o paciente lance uma
bola leve contra a parede ou para alguém aumentando o nível de complexidade do exercício,
sugere ainda que alterne a posição dos braços para frente e para trás a fim de alterar o centro
de gravidade e finalmente equilibrar-se na tábua com os olhos fechados. Alkmin et al (2009)
também utilizaram em seu protocolo cinesioterapêutico para estimulação proprioceptiva na
segunda etapa, exercícios realizados em planos instáveis, onde a voluntária realizava
movimentos látero-laterais e ântero-posteriores com e sem auxílio de uma das mãos, e na
última fase onde a paciente fez exercícios em disco de propriocepção realizando os
movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão com apoio bipodal e unipodal.
Silvestre & Lima (2003) citam em sua pesquisa a utilização dos planos instáveis para a
reeducação proprioceptiva com o paciente sentado, para controlar a direção do movimento da
prancha e quando adquirir este controle realizar o exercício em pé. Leporace et al (2009),
igualmente concordam que no processo de reabilitação de uma lesão ligamentar, o que ocorre
nas entorses de grau II, é de suma importância a utilização de planos instáveis com apoio
unipodal, pois a partir do momento em que há este tipo de lesão ocorre uma atenuação na
acuidade proprioceptiva, gerando uma alteração no controle neuromuscular levando a uma
instabilidade funcional, o que predispõe uma nova lesão induzindo um ciclo de lesões. Deste
modo os autores afirmam que se torna necessário estimular postura vulneráveis que
necessitem de grande estabilização muscular, para que se gerem padrões de ativação muscular
adequado.
A instabilidade crônica do tornozelo que já sofreu entorse diversas vezes ocorre dentre outros
motivos com o enfraquecimento muscular, e mais notadamente pelo déficit proprioceptivo e
por ter ocorrido nos graus II ou III(PACHECO, 2008). Silva (2007), também concorda que o
fortalecimento muscular mais especificadamente dos fibulares e treino proprioceptivo
diminuem a probabilidade de instabilidade crônica do tornozelo.
A reabilitação das entorses de grau II do tornozelo portanto, geralmente inicia com o
treinamento proprioceptivo na fase II do tratamento conservador. Deste modo o protocolo
mais adequado para a terapêutica cinesiofuncional desta lesão, consiste na utilização de
planos instáveis ocorre após diminuição dos sinais inflamatórios, iniciando com o paciente
sentado, para que este seja capaz de dominar as direções dos movimentos, evoluindo então
para o apoio bipodal, progredindo para apoio unipodal, e realização de exercícios cinéticos
funcionais com apoio bipodal e com o ganho da habilidade evoluindo para o apoio unipodal.
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Considerações Finais
Tendo em vista a revisão bibliográfica realizada no presente artigo, deve-se evidenciar que o
tratamento fisioterapêutico conservador para entorse de tornozelo por inversão tem ofertado
melhores resultados, objetivando não apenas a melhora do quadro agudo, mas principalmente
a reeducação funcional e proprioceptiva diminuindo portanto, o número de recidivas.
A entorse de tornozelo é a lesão mais freqüente nesta articulação, sendo o tipo mais comum a
por inversão, acometendo geralmente o LTFA por ser o principal responsável pela
estabilização do tornozelo durante a inversão.
O conhecimento a cerca da anatomia, biomecânica e os graus da entorse de tornozelo é
clinicamente essencial para que o fisioterapeuta realize uma avaliação adequada, identificando
ainda a devida fase do tratamento que o paciente se encontra. Por tanto o esclarecimento da
complexidade das estruturas envolvidas e da lesão certifica a qualidade do protocolo a ser
utilizado.
As duas primeiras fases (aguda e sub-aguda) do tratamento conservador consistem
respectivamente em controle do processo inflamatório e inicio do retorno da funcionalidade
cinética da articulação. A fase final deste tratamento deve ter o intuito de devolver ou
proporcionar um engrama sensorial que será obtido com o treinamento proprioceptivo e de
preferência com o uso de planos instáveis.
As lesões ligamentares predispõem a articulação a uma instabilidade funcional decorrente do
déficit proprioceptivo. Deste modo faz-se necessário o treinamento proprioceptivo para
prevenir recidivas proporcionando a estabilidade articular necessária para o retorno as
atividades normais e função articular adequada. Os proprioceptores são ativados durante as
instabilidades, portanto as plataformas instáveis tornam-se instrumentos importantes para a
reabilitação funcional do tornozelo.
Com análise dos dados coletados nesta pesquisa, pode-se constatar que o uso dos planos
instáveis pode ser realizado com o paciente sentado, em pé com e sem apoio, realizando fases
da marcha e saltos, bipodal e unipodal.
A utilização dos planos instáveis possui uma gama de possibilidades, cabendo ao profissional
perceber o protocolo mais adequado ao grau da lesão e ao nível de evolução de cada paciente.
Para tanto faz necessário a elaboração de estudos que demonstrem a veracidade do protocolo
aqui proposto.
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