Download - 55266950 Ingrijirea Pacientilor Cu Irc
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ,,CAROL DAVILA”
FILIALA BLAJ
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST
LUCRAREA DE CERTIFICARE A COMPETENŢELOR PROFESIONALE
ABSOLVENT:
DÂRZU IULIA MARIA
ŞCOALA POSTICEALĂ SANITARĂ ,,CAROL DAVILA”
FILIALA BLAJ
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU
INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ
COORDONATOR ÎN ARIA CLINICĂ
AS.MED: STROIA SORIN
CUPRINS
Motivaţia alegerii temei
CAP I. Noţiuni de anatomie si fiziologie a aparatului renal
CAP II. Prezentarea teoretică a insuficienţei renale cronice
2.1. Definiţie
2.2. Etiologie şi epidemiologie
2.3. Anatomia patologică
2.4. Clasificare
2.5. Simptomatologie
2.6. Diagnostic pozitiv şi diagnostic diferenţial
2.7. Complicaţii şi sechele
2.8. Evoluţie şi pronostic
2.9. Tratament
2.10. Profilaxie
CAP III.Rolul asistentei medicale în îngrijirea şi tratarea bolnavului cu insuficienţă
renală cronică
3.1. Internarea bolnavului şi asigurarea condiţiilor de spitalizare
3.2. Participarea asistentului medical la examenul obiectiv
3.3. Asigurarea igienei corporale şi generale a pacientului
3.4. Pregătirea,asistarea şi efectuarea recoltărilor de produse biologice
3.5. Participarea asistentului medical la explorările paraclinice
3.6. Poziţia bolnavului în pat.Urmărirea faciesului
3.7. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative
3.8. Alimentaţia pacientului
3.9. Participarea asistentului medical la efectuarea tratamentului
3.10.Educaţia pentru sănătate
3.11.Externarea bolnavului
CAP IV. Planuri de îngrijire a pacienţilor cu IRC
Concluzii
Bibliografie
MOTIVAŢIE
Fiind o boală foarte răspândită în lume,insuficienţa renală cronică, mi-a atras atenţia şi
am fost curioasă să aflu cât mai multe informaţii în privinţa aceasta.Prin realizarea acestei
lucrări de diplomă,ca viitor asistent medical,sper să fiu pregătită şi să recunosc simptomele,
pentru a putea interveni la timp.
CAP.I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI RENAL
Aparatul urogenital este format din apatatul urinar şi genital. Cea mai mare parte a
produşilor de excreţie se elimină printr-un ansamblu de organe care alcătuiesc aparatul
excretor. Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi şi căile excretoare ale urinii:calicele
renale,bazinetul(pelvis renal),ureterul,vezica urinară şi uretra.
Rinichii sunt aşezaţi în cavitatea abdominală,retroperitoneal, în regiunea lombară,de o
parte şi de alta a coloanei vertebrale, fiecare rinichi fiind înconjurat de un strat celulo-adipos
şi învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă. Rinichii au o margine externă convexă,o
margine internă concavă şi doi poli:unul superior şi altul inferior. Pe partea concavă se află
hilul renal,alcătuit din artera şi vena renală,limfaticele,nervi şi joncţiunea uretero-bazinetală.
Rinichiul drept este situat mai jos decât cel stâng. Loja renală este limitată în sus de
diafragm,în spate de ultimele două coaste şi dedesubtul lor de muşchi şi de aponevrozele
lombare,iar înainte, de viscerele abdominale. În jos,loja renală este deschisă.
Nefronul este unitatea anatomică şi fiziologică a rinichiului,alcătuit din glomerul(polul
vascular) şi tubul urinifer(polul urinar). Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2
milioane.
Glomerulul este alcătuit dintr-o serie de capilare rezultate din ramificaţiile unei arteriole
aferente provenită din artera renală. Capilarele se reunesc şi formează o altă arteriolă aferentă ,
care se capilarizează din nou în jurul primei porţiuni a tubului urinifer.
Tubul urinifer are forma unui canal lung,de 50 mm şi este format din următoarele
segmente: capsula Browman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal şi tubii
colectori. Capsula Browman are forma unei cupe care înconjoară glomerulul şi este alcătuit din
două foiţe. Capsula Browman împreună cu glomerulul pe care îl conţine,poatră numele de
corpuscul Malpighi. Din tubii contorţi distali,prin canalele colectoare şi cele comune care se
deschid în papilele renale, urina trece în calice şi apoi în bazinet. Legătura bazinetelor cu vezica
urinară este realizată prin cele două uretere.
Uretra are la femeie un traiect mai scurt,spre deosebire de bărbat,la care treiectul este
lung şi treversează prostata.
Rinichiul este un organ de importanţă vitală şi are numeroase funcţii,dintre care fucţia
principală constă în formarea urinii.Prin aceasta se asigură epurarea organismului de substanţe
toxice. Formarea urinii se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor
şi de reabsorbţie şi secreţie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerulară se formează urina
primitivă(150 l urină primitivă/24 h,din filtrarea de 1500 l plasmă). Urina primitivă are
compoziţia plasmei,dar fără proteine,lipide şi elemente figurate. Conţine deci apă, glucoză ,
uree ,acid uric şi toţi electroliţii sângelui.
În faza următoare,la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomerular,se formează urina definitivă.Totuşi,la acest nivel,se face o selectare: tubii reabsorb
total sau în mare cantitate substanţele utile şi în cantitate mică pe cele toxice. Substanţele utile
sunt substanţe cu prag,care sunt eliminate prin urină numai când concentraţia sanguină a
depăşit limitele fiziologice: apă, glucoză, NaCl, bicarbonaţi. Substanţele toxice sunt substanţe
fără prag,eliminarea lor făcându-se imediat ce apar in sânge.
Apa este reabsorbită în proporţie de 99%, glucoza în întregime(condiţia este ca în sânge
să existe mai puţin de 1,60 g glucoză %),sărurile şi în particular clorura de sodiu în proporţie
variabilă(98-99%) Substanţele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporţie mai mică :33 %
uree,75 % acid uric.
Rinichiul are şi proprietăţi secretorii,putând elimina şi chiar secreta unele substanţe
precum amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic. Deci,procesul de formare a
urinii cuprinde o fază glomerulară în care prin filtrare se formează urina iniţială şi o fază
tubulară,în care prin reabsorbţie şi secreţie se formează urina definitivă.Caracterul de urină
definitivă este dobândit de tubii distali, prin procesul de concentrare sub influenţa hormonului
retrohipofizar.După cantitatea de apă pe care o are la dispoziţie,rinichiul elimină unele
substanţe într-o cantitate mai mică sau mai mare de apă,rezultând o urină cu densitate variabilă.
Urina formată permanent-diureza (1,5-2,5 ml/min) se depozitează în vezica urinară,de
unde, când se acumulează o anumită cantitate (250-300 ml ),se declanşează reflex micţiunea
adică deschiderea sfincterului vezical şi golirea vezicii.
Micţiunea este un act conştient,deschiderea şi închiderea sfincterului vezical putând fi
comandate voluntar.
Rinichiul are şi rol predominant în menţinerea echilibrului acido-bazic,prin eliminarea
de acizi şi cruţarea bazelor,menţinând pH-ul la cca. 7,35. Rinichii mai asigură constanta
presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reţinând,după caz,apa şi diferiţi electroliţi.
Prin urmare,rinichiul îndeplineşte trei mari functii:
-funţia de epurare sanguină;
-funcţia de menţinere a echilibrului osmotic;
-funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea funcţiilor renale duc la apariţia sindromului de insufucienţă renală,urmată uneori de
instalarea comei uremice.
CAP II. PREZENTAREA TEORETICĂ A INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE
2.1.DEFINIŢIE
Insuficienţa renală cronică reprezintă incapacitatea rinichilor de a excreta produşi de
metabolism şi de a reacţiona la excesul sau deficitul de lichide şi săruri,survenită ca urmare a
alterării ireversibile a funcţiei renale.În urma distrugerii unui număr mare de nefroni,rinichiul
nu mai poate răspunde necesităţiilor funţionale.
2.2.ETIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
Etiologia I.R.C. este multiplă cuprinzând :
-glomerulonefrite(GN) primare şi secundare;
-nefropatii interstiţiale de cauză medicală,urologică şi necunoscută;
-nefropatii vasculare;
-nefropatii tubulare primitive şi secundare;
-colagenoze;
-boli metabolice cu afectare renală: diabet zaharat,gută,nefrocalcinoză,mielom multiplu;
-boli ereditare congenitale : polichistoză renală,sindrom Alport…
-cauze rare: nefropatia de iradiere,sindrom nefrotic infantil…
-alte cauze: pionefroze,hidronefroze,TBC renală,tumori renale….
Cele mai frecvente cauze ale IRC sunt însă diabetul zaharat,hipertensiunea arterială şi
glomerulonefritele.Există şi numeroşi agenţi infecţioşi sau alergici care pot afecta
rinichiul,deteriorându-i funcţiile.Oboseala şi subalimentaţia,frigul şi umiditatea favorizează
adesea diferite boli renale.
Dintre factorii de acutizare a manifestărilor clinice amintim:
-efort fizic intens;
-dietă inadecvată:restricţie de apă şi sodiu nejustificate,aport de proteine necorespunzător
valorilor creatininei,ureei;
-medicaţie nefrotoxică;
-reducerea volemiei:vărsături, diaree, diuretice în exces…;
-accidente cardiovasculare;
-insuficienţă cardiacă.
2.3.ANATOMIA PATOLOGICĂ
În stadiile iniţiale apar leziunile bolii de bază însă în stadii avansate se evidenţiază:
-Macroscopic: -rinichi cu dimensiuni reduse
-consistenţă crescută
-chiste corticale şi medulare
-Microscopic: -număr redus de anse glomerulare
-proliferări celulare şi medulare
-fibroză:fibroblaşti,creşterea matricei mezangiale,lipide
-insule Bright:nefroni aproximativ normali
Reducerea populaţiei de nefroni determină numeroase modificări precum:
-La nivel glomerular:
-creşterea în dimensiune a glomerulului prin dilatare capilară şi hipertrofie;
-La nivel tubular:
-creşterea în dimensiune a tuturor segmentelor tubulare;
-scăderea fluxului plasmatic renal,a capacităţii maxime de transport a substanţelor
secretate sau reabsorbite activ;
-creşterea raportului între clearence-ul unei substanţe şi procentul filtrării glomerulare
a acesteia:
-scăderea capacităţii de diluţie şi concentraţie,scăderea capacităţii de conservare a
sodiului;
-hipertrofia anatomică şi funcţională a nefronilor restanţi care duce în cele din urmă
la IRC terminală;
Principalii factori implicaţi în progresia IRC sunt :
1.Hipertensiunea sistemică şi intraglomerulară;
2.Proteinuria;
3.Hipertrofia glomerulară;
4.Depozite intrarenale de sulfat de calciu;
5.Hiperlipidemia;
6.Dieta hiperproteică.
2.4. CLASIFICAREA IRC
Scăderea lentă a populaţiei de nefroni datorată bolii generatoare a insuficienţei renale
cronice dar şi fenomenelor de supraîncărcare adaptivă duce la alterarea treptată a funcţiei
renale astfel încât mecanismele compensatoare sunt depăşite. Acest fenomen va duce la
apariţia treptată a unor modificări clinico-biologice din ce în ce mai importante care între
anumite limite permit o clasificare stadială a insuficienţei renale cronice.
Astefel, se pot face două clasificări:
1.După Brenen şi Colab:
-IRC formă uşoară: clearance creatinină 80-50 ml/min;
-IRC formă medie: clearance creatinină 50-10 ml/min;
-IRC formă severă: clearance creatinină < 10 ml/min;
2.După Heinze,Ursea şi Zosin:
-Stadiul compensat:nu există retenţie azotată deoarece creatinina este sub 80 ml/min;
-Stadiul de retenţie azotată compensată: există retenţie azotată,iar creatinina serică este între
1,5-8mg%
-Stadiul de retenţie azotată decompensată(stadiul preuremic):creatinina serică fiind între 8-
16mg%
-Stadiul uremic(stadiul terminal) când creatinina serică este peste 16mg%,iar supravieţuirea
este posibilă doar prin mijloace de epurare renală sau transplant de rinichi
2.5. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia insuficienţei renale cronice este foarte variată si cuprinde tulburări
multiple:
-Tulburări neurologice de tip central şi periferic: schimbări de comportament;alterarea
nivelului de conştienţă;astenie,cefalee;crampe şi contracturi musculare; parestezii; convulsii;
comă.
-Tulburări cardiovasculare: HTA;insuficienţă cardiacă;pericardite;aritmii;edeme.
-Tulburări osoase: dureri osoase şi articulare;calcifieri osoase;deformări;fracturi.
-Tulburări digestive: anorexie;greaţă;vărsături;hemoragii digestive superioare; gastrite;
stomatite;diaree sau constipaţie.
-Tulburări respiratorii: respiraţie Cheyne-Stockes sau Kussmaul;
-Tulburări metabolice: hiperlipidemie;hiperlipoproteinemie;scăderea toleranţei la glucide;
-Tulburări cutanate: prurit,in special noaptea;leziuni de grataj;descuamări;zone de
hiperpigmentare;
-Tulburări oculare: calcificări conjunctivale şi corneene;scăderea secreţiei lacrimale.
-Tulburări hematologice: anemie
-Tulburări generale: scădere ponderală; slăbiciune;oboseală.
-Tulburări hidro-electrolitice: hiperhidratare celulară consecutivă hiponatriemiei.
-Tulburări acido-bazice: acidoză metabolică.
Simptomele se pot împărti în două grupe:
a) Unele sunt secundare nefropatiei de fond,care pot fi prezente de-a lungul întregii
evoluţii a bolii,având uneori chiar tendinţa să se atenueze pe măsură ce se avansează
în evoluţie,înţelegând prin aceasta modificarea sumarului de urină, edemele, HTA,
durerile si manifestările urinare.
b) Altele sunt expresia restrângerii numărului de nefroni: poliuria,nicturia,hipo-
izostenuria,tabloul uremiei.
Uremia este stadiul final al insuficienţei renale cronice,reprezentând manifestarea clinică a
tulburărilor homeostaziilor în care este implicat rinichiul şi cuprinde un tablou complex de
simptome şi semne clinice din partea tuturor organelor şi sistemelor.
1.Tulburările de micţiune care pot apărea in cazul pacienţilor cu insuficienţă renală
cronică sunt:
-Polakiuria:micţiuni frecvente în cantităţi mici,uneori chiar câteva picături-cistite;
-Iskiuria:retenţia de urină;incapacitatea vezicii urinare de a-şi evacua urina;
-Disuria:eliminarea urinei cu dificultate şi durere;
-Nicturia:inversarea raportului numărului de micţiuni şi a cantităţii de urină emisă în timpul
zilei şi nopţii;
-Incontinenţa de urină:emisiuni urinare involuntare şi inconştiente.
2. Tulburări ale volumului urinei:
-Poliuria: diureza peste 2000ml/zi;
-Oliguria: diureza sub 1000ml/zi ,care apar însoţite de transpiraţii abundente,vărsături,diaree
accentuată;
-Anuria: absenţa urinei în vezică.
3.Hematuria :reprezintă prezenţa sângelui în urină,care capătă o culoare roşie deschisă
sau închisă. Provenienţa hematuriei se stabileşte prin proba celor trei pahare.
4.Piuria reprezintă prezenţa puroiului în urină.Se traduce macroscopic printr-un aspect
tulbure al urinelor,dar nu poate fi afirmată decât prin examen microscopic,care arată prezenţa
unor leucocite polinucleice,mai mult sau mai puţin alterate. Piuria este datorată unor leziuni
ale aparatului urinar şi se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a o preciza.
Manifestările digestive sunt foarte variate,pot domina tabloul clinic al uremicului şi nu
depind numai de valorile retenţiei azotate.Manifestările digestive ale uremiei sunt:
-manifestări bucale: halena amoniacală,fetidă(uremică);limba prăjită,de papagal;uscăciunea
mucoasei buco-faringiene;senzaţie de gust metalic;stomatite,gingivite.
-manifestări esofagiene:pirozis, disfagie secundare esofagitei de reflux,la pacienţii
dializaţi;esofagite fungice sau virale,la imunodeprimaţi.
-manifestări gastro-duodenale: anorexie,epigastralgii,greţuri,vărsături bilioase şi acide,uneori
hematemeză.
-manifestări intestinale: balonare abdominală,colici abdominale-ileus funcţional de origine
umorală(hipotonie osmotică) care retrocedează după iniţierea terapiei de epurare
extrarenală;scaune diaretice abundente,cu mucus şi striuri sanguinolente,bogate în amoniac-
expresia enterocolitei uremice.
În stadiul compensat care poate dura ani de zile,starea generală este relativ bună.Pot
apărea semne clinice precum: astenie,cefalee,scăderea poftei de mâncare.Cel mai important
semn este poliuria,care se însoţeşte la început de hipostenurie,iar mai târziu de izostenurie.În
stadiul decompensat starea generală se alterează progresiv.Tulburările digestive se
accentuează,apărând inapetenţă,greţuri,vărsături sau diaree.Bolnavul prezintă prurit şi o
paloare galben-murdară a tegumentelor şi mucoaselor.Apar cefaleea,ameţeli,somnolenţă,crize
convulsive,bolnavul fiind dispneic.
Manifestări clinice:
-dureri osoase: lombare,şold,picioare,genunchi;-osteomalacie;
-prurit: hiperparatiroidism;
-miopie proximală: osteomalacie;
-fracturi spontane;
-necroze cutanate;
-calcificări corneene;
-anemie;
-artrite,periartrite;
-deformări scheletice;
-întârzierea creşterii;
-fasciculaţii şi fibrilaţii musculare limitate la suprafaţa muşchiilor;
-culoare gri-pământie a tegumentelor,mucoaselor şi fanerelor;
-unghii albe,plate şi opace ,,unghia jumătate-jumătate”sau cu linii transversale ,,liniile Hees”
2.6.DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul pozitiv al insuficienţei renale cronice cuprinde o serie de investigaţii de
laborator şi paraclinie.
Investigaţii de laborator Semne sugestive pentru IRC
Hemoleucogramă -anemie normocromă,normocitară
Uree şi creatinină serică -nivel crescut
RFG(rata filtraţiei glomerulare) -nivel scăzut
Acid uric în ser -hiperuricemie
Lipidogramă -hiperlipidemie
Echilibrul acido-bazic -acidoză metabolică
Ionogramă -hipocalcemie,hipofosfatemie….
pH urinar -nivel scăzut
Proba Zimniţki(suspectare la dereglarea
funcţiei de concentraţie a rinichilor
-hipo-izostenurie
USG organelor abdominale,rinichilor şi
vezicii urinare
-dimensiuni reduse ale rinichilor
Renogramă cu izotopi -diminuarea funcţiei renale
Radiografia renală simplă şi urografia -dimensiuni reduse ale rinichilor
-scăderea secreţiei substanţei de contrast
FG(filtrarea glomerulară) -nivel scăzut
Rezultatele obţinute la investigaţiile de laborator şi paraclinice pot fi diferite în dependenţă de
gradul insuficienţei renale cronice.
Diagnosticul diferenţial se face prin diferenţierea IRC şi IRA .Pentru aceasta,avem mai jos
tabelul cu elemente de diagnostic diferenţial.
Elementul IRA IRC
I.Anamnestic
Antecedente heredo-colaterale
Frecvent, nesemnificative Uneori DZ, polichistoză,
sindrom Alport
Debut brusc insiduos(3-6 luni)
Istoric de:
-expunere la toxine,
traumatisme, evenimente
obstetricale
-HTA,edeme,proteinurie,
nefropatie secundară la gravide
+
-
-
+
II.Examen obiectiv
-paloare murdară,semn Terry - +
-denutriţie - +
-pericardită - +
-polineuropatie - +
III.Explorări paraclinice
-valori normale ale
ureei,acidului uric,creatininei
serice,RFG cu 3-6 luni înainte
+ -
-creşteri rapide de la o zi la alta
a ureei serice + -
-uree/creatinină serică creşte scade
-anemie - +
-excreţia fracţionată a sodiului scade creşte
-semne radiologice ale
osteodistrofiei renale
- +
-dimensiunile rinichilor Normale sau crescute scăzute
2.7.COMPLICAŢII ŞI SECHELE
Complicaţiile IRC sunt frecvente,unele din acestea nu apar curent,dar sunt de o
gravitate deosebită şi de cele mai multe ori influenţează negativ evoluţia bolii.
Astfel,printre complicaţii se întâlnesc:
-Edemul pulmonar uremic-are cauze precum hiperhidratarea,insuficienţa ventriculară
stângă,creşterea permeabilităţii capilare;
-HTA:frecvenţa acesteia în IRC este crescută şi creşte cu progresia IRC dinspre uşor spre
sever;
-Cardiopatia ischemică:incidenţa la bolnavii cu IRC este mai mare datorită unui proces
accelerat de ateroscleroză;
-Modificări gastro-intestinale:leziuni bucale şi faringiene,leziuni esofagiene,leziuni gastro-
intestinale;
-Modificări hematologice:anemia apare la toţi bolnavii cu IRC la care nivelul creatininei
serice depăşeşte 3,5 mg%;
-Complicaţii hemoragice:digestivă,mediastinală spontană,intracraniene,digestive oculte.
Incidenţa fenomenelor hemoragipare creşte pe măsura creşterii retenţiei azotate;
-Alterările stării de conştienţă:confuzie,stare de letargie,comă;
Complicaţiile hemodializei pot fi induse de procedura de dializă şi sunt imediate sau pot
fi generate în timp, de tratamentul prin hemodializă.
Complicaţiile în timpul hemodializei sunt:
-tulburări cardio-vasculare;
-hipertensiune arterială,colaps;
-accident vascular cerebral;
-tulburări de ritm şi de conducere;
-insuficienţă cardiacă;
-tulburări vasculare periferice;
-sângerări în timpul dializei;
-coagularea sângelui în circuitul extracorporal;
-sindrom de dezechilibru dialitic;
-cefalee;
-convulsii;
-crampe musculare;
-pierderi de conştienţă;
2.8.EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia IRC se datorează distrucţiei lent,progresive a populaţiei de nefroni,în contextul
în care rinichiul nu poate regenera această populaţie.De aceea,pierderea funcţiei rinichiului
are loc relativ lent şi constant.Pe acest fond pot apărea episoade de acutizare favorizate de
complicaţii,ce accelereză cursul evoluţiei.Dacă episodul de acutizare este oprit,pierderea în
continuare a funcţiei rinichiului revine la rata iniţială.Evoluţia este foarte variabilă,uneori
poate fi rapidă (în câteva luni),alteori lentă(în câţiva ani). Supravegherea riguroasă,cu
menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi metabolic,permite o evoluţie îndelungată.
2.9.TRATAMENTUL IRC
Tratamentul IRC are trei obiective principale:
1.Tratamentul acutizărilor.
2.Încetinirea ratei de alterare a funcţiei renale.
3.Împiedicarea apariţiei simptomelor uremiei.
Tratamentul episoadelor de acutizare cuprinde:
-îndepărtarea factorilor obstructivi;
-tratamentul infecţiilor;
-corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice;
-interzicerea medicamentelor nefrotoxice;
-corectarea valorilor tensiunii arteriale.
Tratamentul profilactic vizează evitarea infecţiilor şi dacă acestea au apărut,tratarea lor ,
depistarea şi tratarea în faze incipiente a afecţiunilor renale,în special a celor bilaterale.
Tratamentul curativ vizează repaus parţial în stadiul compensat (12-14 ore/zi) şi total în
cel decompensat.Dieta trebuie să fie normocalorică (2000-3000 cal/zi ),moderat
hipoproteică , normolipidică şi hiperglucidică în faza compensată.În faza decompensată,
proteinele vor fi reduse la 20-30 g/zi administrând glucide în exces şi mai puţine grăsimi.În
acest stadiu se reduce cantitatea de sare la 5-6 g/zi sau mai puţin. În faza de uremie,când
alimentaţia pe cale orală nu este posibilă,se recurge la alimentarea cu sonda sau prin
perfuzii.Cantitatea de apă permisă este de 1500-2000 ml în stadiul compensar şi de 600-700
ml în stadiul decompensat, adăugându-se cantitatea de apă pierdută prin vărsături,diaree şi
urină.
Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe etape.Se combate acidoza administrând
alcaline sub formă de lactat de sodiu,bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu (se va evita
sodiul în exces).Hipokaliemia se corectează prin aport alimentar (fructe,legume,sucuri) şi
săruri de potasiu.Anemia implică transfuzii mici de sânge (100-200 ml),sughiţul se combate
administrând Clordelazin.Pentru restabilirea diurezei se administrează la indicaţia medicului
Manitol 60-80 ml şi Furosemid 150 mg din 3 în 3 ore timp de 12 ore,însă doar după
corectarea volemiei.În caz de hipercalcemie se administrează bicarbonat de Na 2-3%, 10-15
ml soluţie hipertonă de glucoză tamponată cu insulină.
Metodele de epurare extrarenală nu dau rezultate nete (rinichiul artificial este foarte
util).Trebuie încercate în faza uremică finală,în care se pot obţine ameliorări.Transplantul de
rinichi poate să dea rezultate bune.
O atenţie deosebită trebuie acordată toaletei bolnavului:
-igiena gurii cu glicerină boraxată sau apă bicarbonatată;
-prevenirea şi tratarea escarelor;
-igiena generală.
2.11. PROFILAXIA
Profilaxia primară are ca scop micşorarea tempoului scăderii funcţiei renale spre gradul
final al IRC şi micşorarea numărului pacienţilor cu afectarea funcţiei renale. Profilaxia
primară recomandă evidenţierea factorilor de risc potenţial modificabili pentru dezvoltarea
IRC la populaţia din grupul de risc.
Profilaxia secundară are ca scop diminuarea frecvenţei şi gravităţii complicaţiilor IRC şi
se recomandă evidenţierea factorilor de risc potenţial modificabili pentru progresarea IRC la
pacienţi cu boli cronice renale (BCR ).
Profilaxia terţiară (Screening-ul )urmăreşte depistarea precoce a pacienţilor cu BCR care
permite intervenţii curative timpurii,cu reducerea riscului progresiei IRC şi apariţiei
complicaţiilor. În acest caz este obligatoriu determinarea la populaţia din grupul de risc a:
-funcţiei renale (creatininei serice,RFG);
-proteinuriei;
-microalbuminurie;
-hematurie;
-nivelul Hb(hemoglobină)
CAP. III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ŞI TRATAREA
BOLNAVULUI CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ
3.1 INTERNAREA BOLNAVULUI ŞI ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE
SPITALIZARE
În spital se internează bolnavii care necesită o supraveghere permanentă şi o atenţie
deosebită din partea cadrelor medicale. Internarea în spital constituie pentru bolnav o etapă
deosebită în viaţa sa, deoarece se realizează în scopul vindecării sale. În cadrul serviciului de
primire bolnavul are primul contact cu spitalul, la biroul de internări. Primirea şi păstrarea
efectelor şi documentelor bolnavului are ca scop asigurarea evidenţei pacienţilor internaţi , la
serviciul de primire, prin înregistrarea lor la internare, pe baza documentelor acestora. Se
identifică bolnavul, se verifică biletul de internare, înregistrarea datelor personale în registrul
intrări-ieşiri din spital. Se face înregistrarea hainelor şi efectelor pacientului, dezinfectarea şi
deparazitarea acestora şi depozitarea hainelor la magazia de efecte de garderobă ale
bolnavului, unde vor fi preluate de bolnav pe baza bonului. Documentele de internare se
anexează la foaia de observaţie. De la serviciul de internare bolnavul este condus la secţia de
specialitate indicată de medicul care a internat pacientul. Aici, şeful secţiei hotărăşte salonul
unde este repartizat, ţinând cont de diagnostic, stadiul şi gravitatea bolii şi de sex. O primire
adecvată diminuează stresul suferit de bolnav la internare şi favorizează adaptarea acestora la
mediul spitalicesc. Înregistrarea datelor de identitate de pe foaia de observaţie în registrul de
intrări-ieşiri din spital, este primul pas făcut de şefa de secţie. Apoi, notează pe foaia de
observaţie numărul de înregistrare din registrul secţiei şi completează o anexă la foaia de
alimentaţie în care se menţionează regimul pacientului şi predă bolnavul asistentelor de salon.
Asistenta de salon introduce bolnavul în salonul indicat, îi face cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi
din salon, ajută să-şi aranjeze obiectele pe noptieră, îi prezintă secţia, cu sala de mese, de
tratament, grupul sanitar, cabinetul asistentelor. I se aduce la cunoştinţă pacientului
regulamentul de ordine interioară şi i se va explica ce are de făcut în vederea recoltării
produselor pentru analize de laborator şi pregătirea pentru investigaţii.
Asistenta şefă asigură în condica de intrare-ieşire evidenţa bolnavilor internaţi şi zilnic
totalizează datele primite de la celelalte asistente, trimiţând datele finale privind numărul de
paturi libere şi numărul bolnavilor internaţi din secţie, biroului de internări. Foaia de
observaţie este dosarul pacientului pentru perioada internării, este un document medico-legal,
ştiinţific şi de gestiune, constituind un instrument necesar activităţii personalului sanitar,
întrucât sintetizează riguros datele clinice şi paraclinice, evoluţia şi tratamentul.
3.2. PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv la pacientul cu IRC ne prezintă:
-schimbări de comportament ale pacientului:astenie,anxietate;
-greţuri,vărsături,anorexie,diaree sau constipaţie;
-respiraţie Kussmaul sau Cheyne-Stockes;
-prurit,descuamări,zone de hiperpigmentare;
-paloare galben-murdară a tegumentelor,mucoaselor şi fanerelor;
-calcificări conjunctivale şi corneene ,miopie proximală.
-edeme albe,nedureroase,moi care-şi păstrează amprenta degetului la apăsare.
Din anamneză reiese că edemele debuteaza la pleoape faţă şi maleole, la început
vizibile doar dimineaţa şi cu timpul cuprinzând faţa dorsală a labei piciorului , gambă,
coapsă, organe genitale,peretele abdominal şi faţa dorsală a mâinilor.
La palpare pacientul prezintă durere în regiunea lombară cu sediul unilateral sau
bilateral şi în zona articulaţiilor.Bolnavul este agitat şi caută o poziţie antalgică,are senzaţia
de micţiune.
În stadiul terminal la examenul obiectiv pacientul prezintă:
-halenă amoniacală,fetida;
-limba prăjită,de papagal;
-uscăciunea mucoasei buco-faringiene;
-gingivite,stomatite,pirozis;
-vărsături bilioase şi acide,hematemeză;
-balonare abdominală,meteorism abdominal;
-dispnee,crize convulsive.
Medicul efectuează examinarea obiectivă a bolnavului, în colaborare cu asistenta
medicală. Participarea asistentei la examenul obiectiv este o obligaţie profesională, aceasta
având următoarele atribuţiuni :
-pregătirea psihică şi fizică a bolnavului ( îmbrăcare/dezbrăcare);
-pregăteşte materialele şi instrumentele necesare pentru diferite examinări;
-pregăteşte documentele medicale ( foaia de observaţie, rezultate ale examinărilor);
-asigură iluminaţia necesară pentru examinarea unor cavităţi naturale ale organismului;
-asigură condiţiile de mediu necesare ( evitarea curenţilor de are, asigurarea liniştii);
-pregăteşte produsele biologice ale bolnavului care trebuie prezentate medicului.
3.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE ŞI GENERALE A PACIENTULUI
Igiena corporală cât şi cea generală are ca scop menţinerea tegumentelor într-o stare de
perfectă curăţenie ,în vederea prevenirii unor complicaţii cutanate ,pentru stimularea
funcţiilor pielii şi pentru asigurarea unei stări de confort fizic şi psihic.
Asigurarea igienei corporale şi generale a pacientului cuprinde:
-baia generală;
-toaleta zilnică;
-îmbrăcarea lenjeriei de corp şi pat curată;
-toaleta pe regiuni la bolnavii imobilizaţi sau baia parţială;
-toaleta generală prin îmbăiere a bolnavului imobilizat.
Toaleta bolnavului are o importanţă deosebită pentru evoluţia bolii,putând fi împărţită în trei
etape:igiena cavităţii bucale,igiena generală şi prevenirea şi tratarea escarelor.
Asistentul medical are un rol deosebit în realizarea şi asigurarea igienei bolnavului ,un
element primordial referindu-se la:
-aerisirea salonului (în perioadele reci se va avea în vedere ca pacientul să fie întors cu
spatele către fereastră sau să fie bine acoperit pe spate şi cap;se va evita aşezarea în zone
expuse curenţillor de aer;
-menţinerea curăţeniei riguroase a saloanelor şi dezinfecţia periodică,aplicând măsuri de
asepsie şi antisepsie;
-curăţenia aşternuturilor şi a lenjeriei de corp-schimbarea ori de cîte ori este nevoie sau
protejarea patului cu muşama şi aleză.Se urmăreşte ca lenjeria să nu fie strânsă şi mototolită
(favorizează escarele de decubit).
Pentru efectuarea toaletei,asistentul medical trebuie să aibă în vedere:
-să convingă pacientul cu mult tact şi delicateţe;
-să menajeze pacientul ,protejându-l cu un paravan;
-să asigure o temperatură adecvată în salon;
-să pregătească materialul necesar în prealabil pentru ca îngrijirile să fie cât mai operative;
-să acţioneze rapid,sigur,dar cu blândeţe pentru a scuti bolnavul de alte suferinţe şi de efort
sau obseală;
Indiferent de regiunea căreia i se face toaleta ,patul este protejat cu muşama şi aleză.
Dacă pacientul se poate deplasa ,se preferă efectuarea băii generale în sala de duş.
Măsurile de igienă trebuie să urmărească câteva obiective:
-să cureţe pielea de substanţe străine şi de produşii de excreţie;
-să menţină integritatea,elasticitatea şi starea de hidratare;
-să asigure permeabilitatea sa pentru păstrarea în condiţii adecvate a rolului de respiraţie,
absorbţie şi excreţie;
-să protejeze de agresiunea externă.
Asigurarea igienei pacientului este una din funcţiile autonome ale asistentei medicale.
Măsurile de igienă constituie o prioritate în îngrijirea pacientului, asistenta medicală fiind
responsabilă pentru :
-igiena secţiei (coridoare,saloane,săli de tratamente şi pansamente,grupuri sanitare );
-igiena patului bolnavilor ;
-igiena lenjeriei de corp a bolnavilor ;
-igiena personală a pacienţilor .
Asistenta medicală îndeplineşte următoarele sarcini :
-schimbă zilnic sau ,,ori de câte ori este nevoie” lenjeria de pat a pacientului ;
-schimbă lenjeria de corp a bolnavului ;
-asigură materialele necesare aplicării intervenţiilor ;
-execută/supraveghează toaleta parţială,baia generală, anumite manevre igienice necesare ;
-învaţă pacientul anumite reguli de igienă .
Este extrem de important ca igiena corporală şi generală a pacientului să fie bine efectuată
întrucât boala duce la pierderea calităţii vieţii,modifică relaţiile sociale la nivel de familie,
profesionale,timp liber şi generează anumite probleme sociale,motive care impun asistentului
medical şi celorlalte cadre medicale un efort deosebit în realizarea unui mediu de ingrijiri
optim.
3.4.PREGĂTIREA,ASISTAREA ŞI EFECTUAREA RECOLTĂRILOR PROBELOR
BIOLOGICE
Probele biologice de o importanţă deosebită în punerea unui diagnostic de IRC
sunt:proba de sânge şi de urină.Examenul urinei cuprinde:un examen macroscopic( volum,
transparenţă, culoare, luciu, miros, aspect,densitate);unul microscopic (sediment=elemnte
figurate,cilindrii,celule epiteliale);examen bacteriologic şi examen fizico-chimic al
urinei(reacţia=pH,ionogramă;compoziţie chimică = uree , creatinină,proteinurie…).
Recoltarea urinei se face solicitând pacientului să urineze;prin sondaj vezical(atunci când
micţiunea nu este posibilă) sau prin puncţie vezicală( se face doar de către medic,în caz de
vezică plină,când urina nu se poate recolta prin celelalte metode.Recoltatrea în toate cazurile
se face după efectuarea toaletei organelor genitale externe,în recipiente sterile.Probele
recoltate se etichetează şi se trimit la laborator.
Examenul sângelui are rolul de a urmări modul în care rinichiul îşi îndeplineşte funcţiile,
urmărind concentraţia în sânge a produşilor de catabolism azotat, izoionia, izotonia….
Recoltarea sângelui se face prin puncţie venoasă,în recipiente sterile,cu sau fără anticoagulant
(în funcţie de probă),cu garou. Probele recoltate se etichetează şi se trimit la laborator. Din
examenul de sânge ne interesează:
-ureea sanguină (V.N.=20-40 mg% );
-acidul uric (V.N.=3-5 mg% );
-creatinină (V.N.=0,6-1,3 mg% );
-pH sanguin (V.N.=7,3-7,4 );
-rezerva alcalină (V.N.=53-74 vol CO2/100ml);
De asemenea,din cele două recoltări putem afla funţionalitatea mecanismelor renale,cu
ajutorul clearance-urilor renale şi a unor probe ce se adresează activităţii tubulare ,
cercetându-se fiecare mecanism.
Se pot explora:
- fluxul plasmatic renal;
- filtratul glomerular;
- reabsorbţia tubulară;
- secreţia tubulară;
- clearance-ul ureei;
- capacitatea de diluţie şi concentraţie a rinichiului.
Ambele recoltări sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic corect,motiv pentru care i
se va explica pacientului tehnica ce va fi efectuată şi importanţa ei.
Scopul explorării funcţiei renale stabileşte dacă rinichiul satisface funcţiile în mod
normal sau nu, să se obţină relaţii asupra mecanismului perturbat calitativ şi cantitativ.
Activitatea rinichiului trebuie explorată pe trei direcţii principale :analiza urinei, examenul
sângelui, explorarea mecanismelor funcţionale renale propriu-zise glomerulare şi tubulare.
Studiul cantitativ al elementelor figurate şi ai cilindrilor din urină se face prin testul
ADDIS-HAMBURGER care presupune recoltarea urinei după o perioadă de 100-180 minute
de stat culcat pentru a se măsura numărul hematiilor şi leucocitelor. Se poate face apoi
interpretarea rezultatelor ştiind că în mod normal se elimină prin urină 1000 hematii/min şi
1000-2000 leucocite/min.
Studiul funcţiei renale de menţinere constantă a concentraţiei ionilor se apreciază prin
modificările ionogramei serice ( Na, K, Ca, Cl)
Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;
K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;
Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;
CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.
Studiul funcţiei renale de menţinere a echilibrului acido-bazic se face prin:
-determinarea pH-ului sanguin :se recoltează sânge fără garou, pe heparină, în condiţii de
strictă anaerobioză, în seringi perfect etanşe.V.N.=7,30-7,40
-determinarea rezervei alcaline.Se recoltează 10 ml sânge pe 50 mg oxalat de potasiu,
eprubeta va fi bine închisă pentru a evita degajarea bioxidului de carbon dizolvat în plasmă.
Scăderea sub 50% arată o stare de acidoză, creşterea peste 75% reprezintă alcaloză. Ph-ul şi
R.A. se determină mai exact la aparatul Astup, care presupune recoltarea de sânge capilar în
condiţii de anaerobioză, în tuburi heparinizate, livrate odată cu aparatul.
Fluxul plasmatic renal este volumul de plasmă care perfuzează cei doi rinichi în
decurs de un minut.Se determină cu ajutorul Clearence-urilor acidului paraminohipuric, care
este eliminat integral de către glomeruli şi tubi la o singură trecere prin rinichi. Clearence-ul
P.A.H. se efectuează prin perfuzarea continuă a P.A.H. Determinarea concentraţiei se face
fotometric şi are V.N.=500-700 ml/min.
Explorarea filtratului glomerular se face prin măsurarea unor substanţe precum :
creatinina endogenă sau insulina exogenă, care se elimină prin filtrare glomerulară.
Creatinina se elimină prin urină, prin filtrare glomerulară fără să mai fie reabsorbită sau
secretată de tubi. Valori normale 140 ml/min, valori scăzute sub 70 ml/min apar în
insuficienţa renală.
Reabsorbţia tubulară. Ureea trece prin filtratrea glomerulară parţial reabsorbită la
nivelul tubilor proximali. La ora 7 bolnavul este rugat să urineze, acea cantitate fiind
aruncată. I se dă bolnavului să ingere 250 ml apă după care va urina şi se va măsura volumul
urinei. Se vor recolta 5 ml de sânge prin puncţie venoasă după care bolnavul va ingera încă
250 ml apă.Se va recolta urina în alt vas şi se măsoară volumul urinei. Din cele două probe se
trimit la laborator 10 ml urină împreună cu sângele recoltat. V.N. a filtratului glomerular este
de 75 de ml/min. Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurarea a ureei din
plasmă.
Explorarea secreţiei tubulare se bazează pe capacitatea tubului renal de a secreta
anumite substanţe introduse în organism. Presupune administrarea de fenolsulfonaftaleină i.v.
1 ml. Bolnavul este rugat să urineze la 17 şi 75 de min de la administrarea substanţei,
determinarea făcându-se colorimetric. În mod normal o persoană sănătoasă elimină în primele
15 min. 20% din substanţa injectată, iar în următoarele 70 de min. între 55-70% din
substanţă.
Capacitatea de diluţie şi concentraţie a rinichiului poate fi determinată prin mai
multe probe :
Proba de diluţie şi concentraţie Volhard are două etape: diluţia şi concentraţia.
Proba de concentraţie presupune administrarea unei alimentaţii solide, fără lichide, după
care din două în două ore se colectează patru eşantioane de urină. De la orele 20 până la orele
8, urina se colectează într-o singură probă. În cursul după-amiezii şi noaptea , ca răspuns la
proba de concentraţie, diureza scade mult, iar densitatea trebuie să crească, depăşind 1028 cel
puţin într-o probă. Se consideră patologic, când predominând diureza nocturnă, lichidul
ingerat se elimină cu întârziere sau când capacitatea de concentraţie este redusă sau dispărută.
În insuficienţa renală severă densitatea variază puţin în jurul valorii de 1010(izostenurie).
Proba de diluţie presupune administrarea unui regim alimentar mixt,cu consum de lichide.
La ora 7.30 îşi evacuează vezica urinară după care va ingera 1500 ml ceai sau apă, timp de ½
ore. Între orele 8-12 timp de 4 ore, se recoltează 8 probe de urină, din 30 în 30 de min. În
mod normal în primele patru ore ,se elimină întreaga cantitate de lichid. În cel puţin una din
probele de dimineaţă volumul urinar depăşeşte 300 ml, iar densitatea urinei trebuie să fie sub
1005, în cel puţin una din probe.
Proba Zimniţki presupune administrarea unui regim alimentar şi hidric normal,
recoltându-se urina din 3 în 3 ore, timp de 24 ore.Se notează volumul şi densitatea fiecărei
probe. Normal, cu cât cifrele obişnuite sunt mai îndepărtate între ele, cu atât capacitatea de
adaptare a rinichiului este mai bună.
3.5.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXPLORĂRILE
PARACLINICE
Explorările paraclinice ne permit stabilirea corectă a diagnosticului întrucât prin ele se pot
evidenţia forma,dimensiunile,poziţia rinichilor şi prezenţa unor calculi renali, ureterali,
vezicali. Explorarea radiologică a rinichilor şi a căilor urinare se efectuează prin: radiografie
simplă,cistografie,arteriografie, cistoscopie,pielografie,retropneumo-peritoneu.
Asistentul medical explică pacientului tehnica şi-i va explica simptomele şi semnele ce
pot apărea pe parcursul explorărilor.De asemenea el va pregăti pacientul fizic şi va pregăti
materialele necesare.Pentru explorările menţionate pacinetului i se va impune un regim
alimentar,iar înaintea examinărilor nu va mânca şi nu va consuma lichide.Asistentul medical
conduce pacientul la serviciul de radiologie unde va fi ajutat să se dezbrace-îmbrace şi să se
aşeze pe masa radiologică .După examinare asistentul ajută pacientul să se întoarcă în
salon.Unele explorări presupun administrarea unor medicamente precum:cărbune
animal ,triferment,ulei de ricin,substanţă de contrast şi necesită efectuarea clismelor
evacuatoare.
Tehnicile se vor nota în foaia de observaţie a pacientului precum şi eventualele
accidente/incidente.Dacă tehnica necesită administrarea de substanţă de contrast sau
tablete,asistentul are obligaţia să testeze sensibilitatea pacientului la ele,înainte de efectuarea
tehnicii.Asistentul explică pacientului eventuale semne şi simptome ce pot apărea în caz de
intoleranţă iar dacă acestea apar se vor administra de urgenţă antihistaminice şi se anunţă
medicul.La tehnicile care se efectuează doar de către medic,asistentul medical pregăteşte
materialele necesare şi serveşte medicul în timpul examinării.
Radiografia renală permite evidenţierea formei,poziţia rinichilor şi prezenţa unor calculi
renali,uretrali,vezicali radioopaci.
Materiale necesare: cărbune animal,ulei de ricin, materiale necesare unei clisme
evacuatoare .Se anunţă bolnavul şi i se explică importanţa tehnicii pentru stabilirea
diagnosticului.Cu două-trei zile înainte de examinare ,bolnavului i se impune un regim fără
alimente care conţin celuloză şi dau reziduri multe si fără băuturi carbogazoase.Înaintea
examinării nu va mânca şi nu va consuma lichide.Cu două zile înainte de examinare se
administrează cărbune animal şi triferment 2x3 tab/zi,iar în seara precedentă zilei radiografiei
se administrează două linguri de ulei de ricin. În dimineaţa zilei examinatoare se efectuează o
clismă cu apă caldă. Bolnavul este condus de asistenta medicală la serviciul de radiologie
unde este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masă. După efectuarea tehnicii pacientul este
condus la salon şi ajutat să se aşeze comod în pat. Tehnica se notează în foaia de observaţie.
Pielografia reprezintă radiografia aparatului renal executată cu substanţă de contrast
administrată prin cateterism uretral sub control citoscopic.
Materiale necesare : cele pentru radiografia simplă ,substanţă de contrast Odinston sau iodură
de sodiu, medicaţie antihistaminică. Se efectuează pregătirea bolnavului ca şi pentru
radiografia renelă (psihică,alimenteră,medicamentoasă). Se efectuează testarea sensibilităţii
bolnavului la substanţa de contrast şi i se explică eventualele simptome ce pot apărea în caz
de intoleranţă.Dacă bolnavul prezintă o reacţia hiperalergică,se întrerupe administrarea
substanţei de contrast şi se administrează antihistaminice ,anunţând imediat medicul.Dacă
toleranţa organismului este bună,bolnavul va fi condus în sala de cistoscopie,unde va fi ajutat
să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare.Sub control cistoscopic se introduce sonda
în ureter,se introduce substanţa de contrast uşor încălzită ,5-10 ml în fiecare parte,la presiune
mică.După terminarea radiografiei se încearcă să se extragă cu o seringă substanţa de
contrast.Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus la salon.Tehnica se notează în
foaia de observaţie.
Accidente/ incidente:contracţii spastice ale bazinetului dacă substanţa de contast nu este uşor
încălzită;rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal dacă injectarea substanţei de contrast nu
se face cu presiune moderată;
Cistografia este o metodă de explorare radiologică a vezicii urinare care se poate
executa prin radiografie simplă după golirea în prealabil a vezicii urinare,sau după umplerea
acesteia cu substanţă de contrast.Radiografia simplă se face după golirea vezicii urinare şi
poate să evidenţieze calculi intrarenali şi nu necesită o pregătire prealabilă a pacientului.
Cistografia cu substanţă de contrast necesită: materiale necesare pentru clismă, sondă Nelaton
sterilă, substanţă sterilă de acid boric, seringa Guyon, substanţă de contrast, pense
hemostatice, mănuşi sterile, tăviţă renală. Se pregăteşte bolnavul fizic, psihic. I se efectuează
o clismă evacuatorie după care va fi condus la serviciul de radiologie.Se poziţionează
pacientul în decubit dorsal, se introduce sonda în vezica urinară. Se va capta urina în tăviţa
renală şi se va efectua spălătura vezici cu soluţie sterilă de acid boric. În seringa Guyon se
aspiră 100-200 ml de substanţă de contrast şi se va introduce în vezică.Se închide sonda cu o
pensă hemostatică şi se atenţionează pacientul să nu urineze până după examinarea
cistografică. Vezica urinară poate fi evidenţiată cu ocazia urografiei la 1-2 ore după injectarea
substanţei de contrast.După efectuarea cistografiei, substanţa de contrast va fi eliminată şi se
va conduce pacientul la salon.
Arteriografia renală este o metodă de explorare a aparatului renal,prin administrarea
substanţei de contrast pe cale arterială,renală sau femurală.
Accidente/incidente:durere intensă de-a lungul venei provocată de injectarea rapidă a
substanţei de contrast.
Retro-pneumo-peritoneul reprezintă introducerea de aer sau oxigen în spaţiul
retroperitoneal pentru evidenţierea contururilor rinichilor.
Cistoscopia este o metodă de evaluare a endovezicii cu ajutorul cistoscopului.Are ca scop
identificarea proceselor patologice endovezicale,inflamaţiilor specifice sau nespecifice,
tumorilor , malformaţiilor anatomice,calculilor,corpilor străini.
Accidente/incidente:accese febrile trecătoare,dureri lombare asemănătoare cu colica renală ,
mici hemoragii produse spontan sau în urma spălăturii vezicale,ruptura de uretră cu
uretroragie.
Urografia este o metodă de examinare morfo-funcţională a rinichilor şi căilor urinare, cu
substanţă de contrast iodată, administrată i.v. Prin urografie se pot evidenţia conturul
rinichilor şi poziţia acestora, calculi renali, ureterali sau vezicali, tumori.
Accidente/incidente : reacţie alergică la iod manifestată prin: roşeaţă,furnicături, tahicardie,
hipo TA, greţuri, urticarie, ameţeli, stări de rău până la şoc anafilactic ;injectare perivenoasă ;
flebalgie; hematom; lipotimie; colaps; valuri de căldură; senzaţie de uscăciune în faringe
datorită injectării prea repede.
Nefrograma este o metodă prin care se urmăreşte capacitatea fiecărui rinichi în parte de a
capta,secreta şi excreta o substanţă marcată cu radioizotopi, substanţa având un tranzit renal
exclusiv şi rapid. Proba se execută numai în laborator de medicină nucleară. Ea permite
depistarea tulburărilor funcţionale ale fiecărui rinichi,fără a da informaţii cu privire la cauza
acestora. Proba pune în evidenţă capacitatea tubului proximal de a secreta substanţa
radioactivă administrată şi capacitatea tubului distal de a-l excreta. Bolnavului i se
administrează i.v. izotopul şi se înregistrează radiaţiile emise timp de 15-30 minute, cu
ajutorul a două sonde de scintilaţie, dispuse la nivelul regiunilor lombare. Proba se execută
dimineaţa şi nu cere condiţii de pregătire prealabilă, bolnavul putând mânca înainte de probă.
Proba nu se execută la femei gravide sau în lactaţie.
Scintigrafia renală presupune injectarea i.v. a unei substanţe de contrast radioactive pentru
detectarea repartizării substanţei în parechimul renal,cu ajutorul unui aparat scintigraf.
Proba cu indigo-carmin are ca scop aprecierea capacităţii de eliminare a fiecărui rinichi în
parte.Se realizează prin injectarea i.v. a unei soluţii indigo-carmin după care se urmăreşte
apariţia acestui colorant în urină prin cistoscop.
3.6. POZIŢIA BOLNAVULUI ÎN PAT.URMĂRIREA FACIESULUI
Pacientul este agitat,căutând o poziţie antalgică ,,colică agitată’’,are senzaţia de micţiune.
Faciesul pacientului este tipic renal:infiltrat palid cu piele pătată prin depunere de urocromie ,
edemele au localizare palpebrală şi sunt mai accentuate dimineaţa.Edemele sunt moi,pufoase
cu temperatură cutanată normală,dominând la nivelul feţei şi având tendinţa de generalizare.
Părul este friabil,işi pierde strălucirea şi culoarea devine cenuşie.Pielea este uscată (xtrozis) şi
apar cearcăne profunde.Pleoapele devin groase datorită retenţiei de apă.La nivel ocular apar
calcifieri conjunctivale şi corneene.Buzele îşi pierd culoarea,sunt uscate iar limba este
prăjită ,,de papagal’’.
Pacientul prezintă diminuări ale mobilităţii datorită edemelor la nivelul membrelor inferioare
şi a stării generale alterate.
După intervenţii renale pacienţii vor fi aşezaţi în decubit lateral şi se vor lua măsuri pentru a
împiedica apariţia escarelor: între genunchi şi maleole se introduc inele de vată,iar sub
trohanterul mare,un colac de cauciuc îmbrăcat. Vârstnicii,adinamicii vor fi întorşi la intervale
regulare de 1-2-3 ore pentru prevenirea complicaţiilor.
Pacienţii imobilizaţi sau cu dificultăţi de mobilizare vor fi supravegheaţi şi li se asigură
condiţiile de prevenire a complicaţiilor:schimbarea de poziţie; asigurarea confortului şi
menţinerea bolnavului într-o stare de igienă perfectă; folosirea materialelor complementare
necesare pentru prevenirea escarelor; alimentaţie şi hidratare echilibrată; favorizarea
vascularizaţiei în zonele comprimate.
3.7. URMĂRIREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative este de o importanţă majoră pentru evoluţia
bolnavului cu IRC. HTA deşi apare frecvent în IRC,trebuie menţinută între valorile normale,
care poate fi realizat prin mai multe mijloace.Cel mai indicat ar fi scăderea aportului de
sodiu.Toate funcţiile vitale vor fi supravegheate ,mai ales dimineaţa şi seara sau dacă apare
vreo schimbare în starea pacientului.Pacientul va fi cântărit zilnic şi se va măsura diureza
zilnic.Se observă semnele de deshidratare extracelulară şi se corecteză dezechilibrele
hidroelectrolitic şi acido-bazic prin :
-bicarbonat de sodiu în acidoza metabolică;
-clorură de sodiu în deshidratare extracelulară;
-diuretice în hiperhidratare extracelulară;
Se ajută pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale!
Se vor urmări cantitatea de lichide pierdute (urină,vărsături,diaree…) şi se vor administra
lichide,câte 50-60 ml pentru fiecare grad de febră, deoarece cantitatea de lichide administrată
în 24 de ore este în funcţie de pierderi, la care se adaugă 400-500 ml.
Pentru a preveni hiperhidratarea se controlează zilnic greutatea corporală întrucât este ideal să
se obţină o pierdere ponderală zilnică în jur de 300 grame.
Pentru restabilirea diurezei,asistenta va administra la indicaţia medicului Manitol şi
Furosemid.Valorile obţinute la măsurarea funcţiilor vitale vor fi notate în foaia de observaţie
a pacientului.
În timpul hemodializei şi dializei peritoneale asistenta medicală controlează din 15 în 15
minute pulsul,TA,temperatura,respiraţia.La bolnavii comatoşi,în caz de hipotermie se va
încălzi bolnavul cu termofoare sau sticle cu apă caldă,învelite într-o flanelă sau prosop.În
hiperpirexie se fac împachetări reci, antipiretice sub formă de supozitoare.În caz de
constipaţie se face o clismă evacuatoare.
Se observă scaunul (număr ,aspect) şi vărsăturile (număr,cantitate,aspect).
Scaunul se recoltează şi se trimite la laborator după ce se etichetează şi se închide etanş
pentru a fi analizate macroscopic,microscopic şi chimic.La rândul lor,vărsăturile se vor păstra
într-o tăviţă renală pentru a le arăta medicului şi la nevoie se vor trimite la laborator pentru
analiză.
3.8.ALIMENTAŢIA PACIENTULUI
Pentru a diminua retenţia de produşi azotaţi şi catabolismul protidic ,se va asigura un regim
alimentar bogat în glucide (230-300g) şi lipide (100-150g) care să asigure un aport caloric de
2000 cal./zi.Regimul va cuprinde : orez fiert şi sub formă de piure;paste făinoase;unt;zahăr;
untdelemn;biscuiţi Se exclud : pâinea,lactatele,ouăle,carnea,peştele,alimentele ce conţin mult
potasiu (fructe uscate,sucuri de fructe).
Dacă bolnavul nu poate înghiţi sau varsă,de cele mai multe ori uremia producând intoleranţă
digestivă,nutriţia se va asigura pe cale parenterală. Necesarul de calorii se va acoperi prin
perfuzii de soluţii concentrate de glucoză 20-40%,câte 500-700 ml/zi ,având în vedere
restricţia de lichide la anurici,pe cateter central şi foarte lent,pentru a evita hiperglicemia,
asociată cu insulină,20-40 UI pentru un flacon de glucoză,administrată subcutanat,fracţionat
la 6 ore.Necesarul proteic se acoperă prin perfuzii de soluţii de aminoacizi (Salviamin,
Leviamin)în paralel.
Dieta va fi suplimentată cu vitamine.Suprimarea completă a proteinelor nu trebuie să
depăşească 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor esenţiali creşte catabolismul protidic.
Regimul se îmbunătăţeşte treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare:ouă, lapte,
brânză,carne.Se creşte raţia calorică adoptând un regim uşor hiperglucidic,normolipidic şi
hiposodat. Se introduc alimente bogate în K. Când diureza atinge 1-1,5 l bolnavul va putea
primi un regim normal sărat.
3.9.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA
TRATAMENTULUI
Asistentul medical participă la efectuarea tratamentului având următoarele atribuţii:
-acordă primul ajutor în situaţii de urgenţă şi cheamă medicul;
-identifică problemele de îngrijire ale pacientului,stabileşte priorităţile,elaborează şi
implementează planul de îngrijire şi evaluează rezultatele obţinute pe tot parcursul
tratamentului;
-prezintă medicului pacientul pentru examinare şi îl informează asupra stării acestuia ,
observând simptomele şi starea pacientului,le înregistrează în dosarul de îngrijire şi
informează medicul;
-pregăteşte bolnavul şi ajută medicul la efectuarea tratamentului;
-administrează personal medicaţia,efectuează tratamente conform prescripţiei medicale;
În timpul şedinţei de hemodializă asistentul medical:
-controlează din 15 în 15 minute funcţiile vitale,urmărind comportamentul bolnavului;
-din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea Ht şi administrează la indicaţia
medicului mici cantităţi de heparină şi antibiotice;
-urmăreşte funcţionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor şi schimbă lichidul de
dializă din 2 în 2 ore;
-pregăteşte materialele necesare şi serveşte medicul cu instrumentarul.
Tratamentul presupune respectarea unor reguli care au ca scop evitarea unor greşeli care pot
avea efecte nedorite asupra pacienţilor,uneori efecte mortale.Asistenta medicală trebuie să
cunoască şi să controleze anumite reguli de administrare a medicamentelor:
-medicamentele prescrise de medic să fie administrate pacientului la care au fost prescrise;
-doza corectă de administrare;
-timpii de execuţie;
-acţiunea farmacologică a medicamentelor;
-frecvenţa de administrare;
-efectul ce trebuie obţinut şi timpul necesar după care poate fi aşteptat efectul;
-contraindicaţiile şi efectele secundare;
-interacţiunea dintre medicamente;
Asistenta medicală verifică şi identifică:calitatea,integritatea,culoarea,decolorarea sau
supracolorarea medicamentelor precum şi sedimentarea,precipitarea sau opalescenţa soluţiilor
Asistenta medicală respectă:
-calea de administrare prescrisă de medic;
-doza prescrisă,orarul de administrare şi somnul pacientului;
-incompatibilitatea dintre medicamente;
-ordinea administrării:tablete,soluţii,picături,injecţii,ovule vaginale,supozitoare;
-administrarea imediată a soluţiilor injectabile aspirate din fiole sau flacoane;
-servirea pacientului cu doza unică de tratament pe cale orală;
Asistenta medicală efectuează administrarea medicamentelor în condiţii de igienă,asepsie ,
dezinfecţie pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale.
În cazul pacienţilor cu IRC asistenta medicală administrează la indicaţia medicul tratamentul:
-pentru restabilirea diurezei se administrează Manitol 60-80 ml şi Furosemid 150 mg din 3 în
3 ore timp de 12 ore (doar după corectarea volemiei);
-pentru hipercalcemie se administrează bicarbonat de Na 2-3 %, 10-15 ml soluţie hipertonă
de glucoză tamponată cu insulină;
-pentru combaterea acidozei se administrează alcaline sub formă de lactat de sodiu,bicarbonat
de sodiu sau citrat de sodiu;
-hipokaliemia se corectează prin săruri de potasiu;
-anemia se combate prin transfuzii mici de sânge(100-200 ml);
-sughiţul se combate administrând Clordelazin;
-HTA se tratează prin tripla asociere tonicardiac digitalic,diuretic sau asociere de diuretice şi
inhibitori ai enzimei de conversie.În caz de intoleranţă aceştia din urmă se înlocuiesc cu
asocierea dintre nitriţi retard şi vasodilatatoare directe de tipul hidralazinei. Fiecare
administrare de diuretic,de ansă sau triazidic,impune o suplimentare cu clorură de potasiu 1-3
g/zi.
-insuficienţa cardiacă presupune administrarea unor doze mici de beta blocante şi
medicamente antiaritmice de tipul amiodaronei.
3.10.EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Educaţia pentru sănătate cuprinde mai multe etape:
Educaţia pacientului :
-explicarea cauzelor care au declanşat IRC;
-explicarea dietei şi necesităţii restricţiei de lichide;
-necesitatea îngrijirilor igieno-riguroase;
-modul de prevenire a complicaţiilor;
-modul de administrare a medicamentelor (doză,orar,efecte secundare,reacţii adverse);
-necesitatea controalelor medicale ulterioare;
Educaţia familiei se referă la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.
Educaţia pentru sănătate a bolnavului cu IRC cuprinde:
1.Dobândirea obişnuinţelor corecte de eliminare.
2.Evitarea inhibării refluxului de micţiune care produce distensia vezicii urinare,stază urinară
care favorizează formarea de calculi.
3.Asigurarea unui aport corespunzător de lichide.
4.Evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic şi nefrotoxic fără prescripţie
medicală.
5.Toaleta regiunii perineale pentru a evita pătrunderea microorganismelor în tractul urinar.
6.Tratarea corespunzătoare a anginei streptococice,pentru prevenirea GNA.
7.Evitarea aportului excesiv de săruri minerale(alimente,apă minerală)
8.Cunoaşterea factorilor favorizanţi în apariţia şi evoluţia afecţiunilor renale: oboseală, frig,
umiditate,reumatisme,agenţi toxici,afecţiuni cardiovasculare.
9.Creşterea tonusului muşchilor perineali şi abdominali prin exerciţii fizice pentru favorizarea
contracţiilor vezicii şi al sfincterului extern al uretrei.
10.Evitarea excesului de proteine şi sare care suprasolicită funcţional rinichiul.
3.11.EXTERNAREA BOLNAVULUI
Asistenta medicală observă starea de sănătate a pacientului pe parcursul spitalizării,iar
când acesta prezintă o ameliorare vizibilă a stării de sănătate,înseamnă că tratamentul a dat
roade şi pacientul poate fi externat.Şefa de secţie întocmeşte la indicaţia medicului foaia de
externare şi tratamentul care trebuie continuat de către pacient la domiciliu.
La externare pacientul primeşte următoarele recomandări :
-Să evite inhibarea refluxului de micţiune.
-Să-şi asigure un aport corespunzător de lichide.
-Să evite consumul de medicamente cu efect diuretic şi nefrotoxic fără prescripţie medicală.
-Să evite aportul excesiv de sare şi proteine.
-Să evite factorii favorizanţi în apariţia şi evoluţia afecţiunilor renale.
-Să efectueze exerciţii fizice pentru favorizarea contracţiilor vezicii şi al sfincterului extern al
uretrei.
-Să efectueze controale de rutină.
CAP.IV. PLANURI DE ÎNGRIJIRE A PACIENŢILOR CU INSUFUCIENŢĂ
RENALĂ CRONICĂ
CAZ I
I.Date fixe
-Numele şi prenumele : B.A.
-Naţionalitatea : română
-Limba vorbită : română
-Religia : ortodoxă
-Vârsta : 60 ani
-Sex : feminin
-Greutate : 70 kg
-Deficienţe : -
-Înălţime : 1,68 m
-Diagnostic la internare : Glomerulonefrită cronică
-Diagnostic la externare : Insuficienţă renală cronică, secundară glomerulonefritei cronice
II.Date variabile
-Domiciliul : Valea Lungă
-Ocupaţia : casnică
-Echipa de susţinere : familia
III.Istoricul bolii.
În urmă cu câteva zile pacienta a început să prezinte dureri osoase şi articulare,greţuri
şi vărsături,HTA,ameţeli.Se prezintă la serviciul de urgenţă cu stare generală alterată,motiv
pentru care este internată,pentru investigaţii,diagnostic şi tratament.
IV.Anamneza asistentei medicale
Din discuţia cu pacienta, asistenta medicală constată că pacienta prezintă dureri osoase,
articulare şi la nivelul lojelor renale; respiraţie Kussmaul, prurit, zone de hiperpigmentare,
oligurie, ochi încercănaţi, pleoape îngroşate, culoare gri-pământie a tegumentelor,
TA=170/110, Puls=96puls/min, oligurie, disurie, insomnie.
V.Anamneza medicală
-Antecedente heredo-colaterale : mama : HTA
tata : DZ
-Antecedente personale fiziologice : bolile copilăriei : varicelă
-Antecedente personale patologice : glomerulonefrită acută, în urmă cu 2 ani
-Condiţii de viaţă şi muncă :
Pacienta în vârstă de 60 de ani locuieşte într-o casă cu 4 camere şi se întreţine din pensia
soţului. Este căsătorită, are 3 copii, căsătoriţi şi ei. Bolnava nu fumează, nu bea cafea şi nu
consumă băuturi alcoolice
-Condiţii faţă de mediu : este orientată tempo-spaţial, fără alterarea percepţiei senzoriale.
VI. Capacitatea de adaptare la perioada deficitară :
Medicul îi explică pacientei diagnosticul pus şi necesitatea internării în spital, având în
vedere gravitatea bolii. Pacienta înţelege necesitatea internării şi o acceptă, nu este anxioasă,
putem comunica cu ea. La aflarea diagnosticului pacienta a avut o reacţie normală, de interes
despre boala sa, fiind curioasă să afle cât mai multe.
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ ÎN FUNCŢIE DE CELE 14
NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE
1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:
-Respiraţie Kussmaul, 21 resp/min;
-Torace simetric, normal conformat;
-TA=170/110 mmhg;
-Puls=96 puls/min;
2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata:
-Greţurile şi vărsăturile diminuează apetitul, este anorexică;
-Inapetenţă;
3.Nevoia de a elimina:
-Abdomen suplu, elastic;
-Tranzit intestinal prezent, cu greţuri şi vărsături;
-Oligurie 800 ml urină;
4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:
-Datorită durerii, pacienta se mişcă greu şi are o postură inadecvată, adoptând o poziţie
antalgică;
-Refuză să facă activităţi fizice, datorită lipsei de interes cauzată de boală şi artralgii;
-Dureri la nivelul lojelor renale;
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni:
-Incapacitate de a dormi datorită durerii, anxietăţii, cu privire la prognosticul bolii;
-Insomnie cauzată de alterarea stării generale;
6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:
-Pacienta prezintă dezinteres faţă de ţinuta vestimentară, datorită stării depresive dată de
boală;
7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale:
-Temperatura 37,5 grade C;
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele:
-Părul este friabil, moale, fără strălucire şi culoarea devine cenuşie;
-Unghiile plate, albe şi opace, unghia ,,jumătate-jumătate”;
-Culoare gri-pământie a tegumentelor, mucoaselor şi fanerelor;
9.Nevoia de a evita pericolele:
-Pacienta este anxioasă, prezentând agitaţie, insomnie;
-Starea depresivă se manifestă prin lipsă de interes şi idei pesimiste;
10.Nevoia de a comunica:
-Comunicarea este bună;are o expresie clară a gândurilor, asupra nevoilor şi dorinţelor sale;
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori:
-Pacienta este de origine ortodoxă,crede şi se roagă la Dumnezeu;
12.Nevoia de a fi util, de a se realiza:
-Prezintă o dorinţă expresă de a se realiza;
13.Nevoia de a se recrea:
-Desfăşoară discuţii libere cu colegii de salon, citeşte;
14.Nevoia de a învăţa:
-Pacienta prezintă interes în a învăţa deprinderi sănătoase;
-Pune întrebări în legătură cu afecţiunea sa;
NEVOI
FUNDAMENTALE
DEFICITARE
SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENŢĂ
DIAGNOSTIC DE
NURSING
1.Nevoia de a
respira şi a avea o
bună circulaţie
-deprimarea
funcţiei cardiace
şi respiratorii
-tahicardie
-HTA
-respiraţie Kussmaul
Respiraţie şi circulaţie
deficitară datorită
deprimării funcţiei cardio-
respiratorii , manifestată
prin HTA, tahicardie,
respiraţie Kussmaul.
2.Nevoia de a se
alimenta şi hidrata
-inapetenţă
-anorexie
-lipsa cunoaşterii
-greţuri şi vărsături
-pierdere în greutate
Alimentaţie inadecvată
prin deficit datorită lipsei
poftei de mâncare,a lipsei
de cunoaştere şi a
restricţiilor alimentare
impuse de boală.
3.Nevoia de a
elimina
-tulburări de
emisiune urinară;
-alterarea funcţiei
renale;
-disurie
-oligurie
Deficit de eliminare din
cauza alterării funcţiei
renale,manifestat prin
oligurie, disurie.
4.Nevoia de a se
mişca şi a avea o
bună postură
-durere
-poziţie antalgică
-limitarea mişcărilor Mobilitate deficitară
datorită prezenţei durerilor
manifestată prin poziţii
antalgice.
5.Nevoia de a dormi
şi a se odihni
-durere
-surmenaj
-anxietate
-ochi încercănaţi
-insomnie
-disconfort
Deficit de a dormi şi a se
odihni legat de durere,
manifestat prin insomnie,
disconfort.
6.Nevoia de a evita
pericolele
-dezechilibru
electrolitic
-infecţii,
-anxietate
-nelinişte
Potenţial de apariţie a
complicaţiilor.
7.Nevoia de a învăţa -lipsa de
cunoştinţe
-teamă
-stres
Deficit de cunoştinţe cu
privire la boală,manifestat
prin teamă, stres.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE
Obiectivul I :
-Pacienta să beneficieze de o îngrijire medicală corespunzătoare
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale :
-Am primit pacienta în salon;
-Am însoţit-o în salon;
-Am schimbat patul şi lenjeria acesteia;
-Am ajutat-o în satisfacerea nevoilor fundamentale;
-Am educat pacienta cu referire la tehnicile ce se vor efectua, modul de recoltare a analizelor;
-Am discutat cu pacienta îngrijirile ce urmează a-i fi acordate;
-Am însoţit pacienta la examinările radiologice.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului am recoltat sânge şi urină pentru examenul de laborator;
-Am administrat tratamentul prescris de medic;
-Am participat la efectuarea investigaţiilor paraclinice:EKG, ecografie abdominală, C:T.
Evaluare
-Pacienta şi-a însuşit cunoştinţele suficiente cu privire la boala sa.
Obiectiv II
-Pacienta să respire fără dificultate
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Măsor şi notez în foaia de observaţie respiraţia pacientei, dimineaţa şi seara;
-Aşez pacienta într-o poziţie care să-i favorizeze respiraţia;
-Educ pacienta să facă exerciţi de respiraţie;
-Aerisesc salonul şi umidific aerul din încăpere cu apă alcoolizată;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului am administrat oxigen;
-Am montat sondă vezicală Foley, pentru supravegherea diurezei;
Evaluare
-Pacienta are o respiraţie corespunzătoare.
Obiectiv III
-Normalizarea micţiunilor şi controlul diurezei.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Urmăresc şi notez în foaia de observaţie numărul micţiunilor şi aspectul urinii;
-Determin diureza;
-Informez pacienta în legătură cu recoltarea urinii pentru proba Addis-Hamburger şi
urocultură;
-Pregătesc pacienta fizic şi psihic, pentru recoltarea produselor biologice;
-Asigur igiena corporală a pacientei;
-Cântăresc zilnic pacienta.
Intervenţile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului recoltez urină pentru determinarea concentraţiei urinare;
-La indicaţia medicului administrez Furosemid 3 fiole/zi şi Manitol 20% ½ flacon /zi.
Evaluare
-Pacienta are diureza în limite normale.
Obiectiv IV
-Pacienta să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Aşez pacienta în poziţie semişezând sau decubit dorsal, cu capul într-o parte;
-Ajut pacienta în timpul vărsăturilor, sprijinind-o;
-Învăţ pacienta să inspire profund;
-Ajut pacienta să efectueze toaleta cavităţii bucale după vărsături;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului impun pacientei regim alimentar,hiposodat;
-La indicaţia medicului administrez Metoclopramid 2x1 fiole/zi;
Evaluare
-Pacienta nu mai prezintă vărsături şi greţuri.
Obiectiv V
-Pacienta să fie echilibrată hidric şi nutriţional.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientei, tinând cont de indicaţii;
-Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar;
-Efectuez bilanţul intrări-ieşiri;
-Educ pacienta cu privire la regim ;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului administrez perfuzii cu Glucoză (1000ml), Vitamine în perfuzie B1,
B6, 1 fiolă/zi, sau B12 i.m.
-La indicaţia medicului administrez alcaline sub formă de bicarbonat de Na, pentru
combaterea acidozei.
Evaluare
-Pacienta acceptă regimul impus şi se obişnuieşte cu el.
Obiectiv VI
-Pacienta să fie odihnită, cu tonusul fizic şi psihic bun.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Identific cauza oboselii;
-Ajut pacienta să-şi planifice activităţile cotidiene;
-Învăţ pacienta să execute tehnici de relaxare;
-Observ şi notez funcţiile vitale şi vegetative, perioada de somn şi odihnă al pacientei;
-Aerisesc salonul;
-Asigur liniştea necesară odihnei;
-Ajut pacienta să adopte o poziţie în pat.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului administrez Diazepam 1comp/seară şi calmante Piafen 2 fiole/zi im,
Algocalmin 2 fiole/zi i.v., dizolvat în ser fiziologic.
-La indicaţia medicului se extrage sonda vezicală.
Evaluare
-După calmarea durerii, pacienta s-a liniştit şi are un somn odihnitor.
Obiectiv VII
-Prevenirea apariţiei complicaţiilor.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Măsor şi notez în foaia de observaţie funcţiile vitale şi vegetative;
-Asigur pacientei repaus;
-Urmăresc şi apreciez potenţialul infecţios al pacientei;
-Asigur pacientei condiţiile de microclimat;
-Iau măsuri de prevenire a apariţiei infecţiei: curăţarea, dezinfecţia, sterilizarea corectă a
instrumentarului;
-Asigur igiena tegumentelor şi mucoaselor pacientei;
-Aleg proceduri de investigare şi tratament, cu risc minim de infecţie.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-Recoltez urină pentru examenul sumar de urină, urocultură, Addis-Hamburger, proba de
concentraţie;
-Recoltez sânge pentru examenul de laborator ,VHS, Hb, Ht, uree,creatinină, acid uric,
electroliţi, R.a.
Evaluare
-Pacienta nu prezintă semne de infecţie sau manifestări care să denote complicaţii.Bilanţul
hidric este normal.
PRELEVĂRI DE PRODUSE BIOLOGICE.RECOMANDĂRI LA EXTERNARE.
VALORILE PACIENTEI VALORI NORMALE
RECOMANDĂRI LA
EXTERNARE
-SÂNGE :
Hb=9 g% 11-15 g%
Pacienta se externează cu
recomandările:
Ht=34,8%
Leucocite=16.000mm
Uree sang=91 mg%
36-42%
5000-10000mm
20-40mg%
-evitarea efortului fizic
-interzicerea consumului de
alcool;
Creatinină=2,2 mg/dl
Acid uric=7 mg/dl
VHS=39 mm/h
RA=16 mmol/L
0,6-1,3 mg %
2-5 mg
2-12 mm/h
22-29 mmol/L
-evitarea consumului de
medicamente cu efect
nefrotoxic sau diuretic, fără
prescripţie medicală;
-UROCULTURĂ
negativă negativă
-regim hoposodat,
hipoproteic
-PROBA
ADDIS-HAMBURGER
Leucocite= -
Hematii= -
1000-2000 leuc/min
1000 hem/min
-continuarea tratamentului
indicat de medic şi controale
de rutină;
-FILTRAT
GLOMERULAR
-asigurarea unui raport
corespunzător de lichide;
-creatinină
endogenă=70ml/min
-uree= 60ml/min
140 ml/min
75ml/min
-evitarea pătrunderii
microorganismelor în tractul
urinar ,prin toaleta regiunii
perianale;
-URINĂ
pH urinar=4,5
Ca =7,4 mg
Cl+ =90 mEg/L
Na+ =128 mmoli/L
K+ =4,4 mEg/L
4,8-6,8
8-10 mg/dl
94-106 mEg/L
135-143 mmoli/L
3,5-4,5 mEg/L
-evitarea factorilor
favorizanţi în apariţia şi
evoluţia afecţiunilor renale.
REGIMUL ALIMENTAR MEDICAŢIA
Se recomandă un regim alimentar desodat.
Lichidele se dau în raport cu diureza,
aprox. 2.000 ml/zi.
Pentru menţinerea balanţei proteice se
consumă 40 cal/kg corp /zi .
Grăsimile permise se vor lua din unt, frişcă,
smântână.
Glucide se consumă 300-400 g, luate din :
marmeladă, jeleuri, miere, compot.
Seara, înainte de culcare, este indicată o
cană cu ceai de tei, pentru liniştire.
Alimentele bogate în proteine vor fi
consumate în cantităţi mici : cacao, banane,
legume uscate, suc de fructe.
PIAFEN 2 fiole/zi i.m.
ALGOCALMIN 2 fiole/zi i.v. dizolvat în ser
fiziologic
GLUCOZĂ 5% 1000 ml/zi
VIT. B1. B6, B12 1 fiolă/zi
SER FIZIOLOGIC 500 ml/zi
FUROSEMID 3 fiole/zi
MANITOL 20% ½ flacon/zi
DIAZEPAM 1 comp/seară
METOCLOPRAMID 2x1 fiole/zi
BICARBONAT DE NA 8,4% , 100 ml/zi,i.v.
ZIUA PULS T.A. RESPIRAŢII TEMPERATURĂ
18.04 D
S
96 puls/min92 puls/min
170/110
165/105
21 resp/min
20 resp/min
37,5 grade C
37,4 grade C
19.04 D
S
95 puls/min90 puls/min
170/105
165/100
21 resp/min
20 resp/min
37,2 grade C
37,5 grade C
20.04 D
S
90 puls/min87 puls/min
160/95
165/90
20 resp/min
19 resp/min
37,5 grade C
37,5 grade C
21.04 D
S
85 puls/min80 puls/min
160/90
155/85
18 resp/min
16 resp/min
37,4 grade C
37,4 grade C
22.02 D
S
80 puls/min76 puls/min
160/90
155/85
18 resp/min
16 resp/min
37,5 grade C
37,5 grade C
ZIUA DIUREZĂ SCAUN TRANSPIRAŢII VĂRSĂTURI MICŢIUNI
I 800 ml 1 minime 3 Sondă Foley
II 1900 ml - minime 1 -
III 1700 ml 2 - - -
IV 1400 ml 1 - - -
V 1400 ml 1 - - -
CAZUL II
I.Date fixe :
-Numele şi prenumele : H.D.
-Naţionalitatea : română
-Limba vorbită : română
-Religia : ortodoxă
-Vârsta : 65 ani
-Sex : masculin
-Greutate : 75 kg
-Deficienţe : -
-Înălţime : 1,72
-Diagnostic la internare : Litiază renală
-Diagnostic la externare : Insuficienţă renală cronică; litiază renală
-Data internării : 21.03.2012
-Data externării : 25.03.2012
-Secţia internării : INTERNE
II.Date variabile
-Domiciliul : Şona
-Ocupaţia : pensionar
-Echipa de susţinere : familia
III.Istoricul bolii
În urmă cu câteva zile pacientul în vârstă de 65 de ani, a început să prezinte dureri în lojele
renale,greţuri şi vărsături, ameţeli, HTA.Se prezintă la medicul de familie, cu stare generală
alterată, motiv pentru care este trimis pentru investigaţii,stabilirea unui diagnostic şi
tratament.
IV.Anamneza asistentei medicale
Din discuţia cu pacientul asistenta medicală constată că pacientul prezintă dureri în lojele
renale, dureri articulare şi osoase, respiraţie Cheyne-Stokes, slăbiciune, necroze cutanate,
oligurie, senzaţie de gust metalic a cavităţii bucale, halenă amoniacală, balonare abdominală,
Puls=100 puls/min, T.A.=175/115, T=37,6 grade C, R=22 resp/min, culoare gri-pământie a
tegumentelor, insomnie.
V.Anamneza medicală
-Antecedente heredo-colaterale : mama: HTA
tata : D:Z.
-Antecedente personale fiziologice : bolile copilăriei
-Antecedente pesonale patologice : Litiază renală în urmă cu 4 ani.
-Condiţii de viaţă şi muncă :
Pacientul locuieşte într-o casă cu 3 camere şi se întreţine din pensia lui şi a soţiei.Este
căsătorit, are 2 copii, căsătoriţi si ei. Bolnavul este fumător (1 pachet/zi), bea cafea ocazional
şi nu consumă băuturi alcoolice.
-Condiţii faţă de mediu :
Este orientat spaţio-tempal, nu prezintă alterări ale percepţiei senzoriale.
VI.Capacitatea de adaptare la perioada deficitară
Medicul îi explică pacientului diagnosticul pus, Litiază renală şi necesitatea internării în
spital, având în vedere gravitatea bolii.Pacientul înţelege necesitatea spitalizării şi o acceptă,
este puţin anxios, dar, putem comunica cu el.La aflarea diagnosticului pacientul a avut o
reacţie normală, de interes despre boala sa, fiind curios să afle cât mai multe.
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE
1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:
-Respiraţie Cheyne-Stokes, 22 resp/min ;
-Torace simetric, normal conformat;
-T.A.=175/115 mmhg;
-Puls=100 puls/min;
2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata:
-Inapetenţă;
-Greţurile şi vărsăturile diminuează apetitul bolnavului;
3.Nevoia de a elimina:
-Greţuri şi vărsături prezente;
-Tranzit intestinal prezent;
-Oligurie;
4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:
-Pacientul refuză să facă activităţi fizice datorită artralgiilor şi a durerilor la nivelul lojelor
renale;
-Datorită durerii, pacientul se mişcă greu şi are o postură inadecvată, adoptând poziţii
antalgice;
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni:
-Insomnie cauzată de alterarea stării generale;
-Incapacitatea de adormi, datorită durerii;
6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:
-Pacientul prezintă interes pentru ţinuta vestimentară, îşi alege singur îmbrăcămintea ;
-Pacientul nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi;
7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale:
-Temp=37,6 grade C
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele:
-Unghii albe, plate, cu linii transversale, ,,liniile Hees” ;
-Necroze cutanate;
-Culoare gri-pământie a tegumentelor, mucoaselor şi fanerelor;
9.Nevoia de a evita pericolele:
-Starea psihică a pacientului este bună, nu este anxios;
-Pacientul este optimist şi doreşte să cunoască cât mai multe despre boala sa;
10.Nevoia de a comunica:
-Comunicarea este bună;are o expresie clară a gândurilor, asupra nevoilor şi a dorinţelor sale;
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori:
-Pacientul este de origine ortodoxă, crede în Dumnezeu, se roagă ;
12.Nevoia de a fi util, de a se realiza:
-Prezintă o dorinţă expresă de a se realiza;
13.Nevoia de a se recrea:
-Desfăşoară discuţii libere cu colegii de salon; citeşte; ascultă radioul;
14.Nevoia de a învăţa:
-Pacientul prezintă interes în a învăţa deprinderi sănătoase;
-Pune întrebări în legătură cu afecţiunea sa.
NEVOI
FUNDAMENTALE
DEFICITARE
SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTĂRI
DE
DEPENDENŢĂ
DIAGNOSTIC DE
NURSING
1.Nevoia de a respira
şi a avea o bună
circulaţie.
-deprimarea funcţiei
cardiace şi
respiratorii;
-HTA;
-respiraţie Cheyne-
Stokes;
Respiraţie şi circulaţie
deficitară datorită
deprimării funcţiei
cardio-respiratorii,
manifestată prin HTA,
respiraţie Cheyne-
Stockes.
2.Nevoia de a se
alimenta şi hidrata
-dezechilibru
electrolitic;
-inapetenţă;
-lipsa de cunoştinţe;
-greţuri şi vărsături
-consum redus de
lichide şi săruri
minerale;
Alimentaţie inadecvată
prin deficit datorită
lipsei poftei de
mâncare, a lipsei de
cunoştinţe .
3.Nevoia de a
elimina
-alterarea funcţiei
renale;
-tulburări ale
emisiunii urinare;
-oligurie;
-sete intensă;
Deficit de eliminare
din cauza alterării
funcţiei renale,
manifestat prin
oligurie, sete intensă.
4.Nevoia de a se
mişca şi a avea o
bună postură
-durere;
-poziţii antalgice;
-limitarea mişcărilor;
-scăderea tonusului
muscular;
Mobilitate deficitară
datorită prezenţei
durerilor, manifestată
prin poziţii antalgice.
5.Nevoia de a dormi
şi a se odihni
-durere;
-surmenaj;
-anxietate;
-oboseală;
-insomnie;
-disconfort;
Deficit de a dormi şi a
se odihni, legat de
durere, manifestat prin
insomnie, disconfort.
6.Nevoia de a învăţa -lipsa de cunoştinţe; -teamă;
-stres;
Deficit de cunoştinţe
cu privire la boală,
manifestat prin
teamă,stres.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Obiectiv I:
-Pacientul să beneficieze de o îngrijire medicală corespunzătoare.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale:
-Am primit pacientul în salon;
-L-am însoţit în salon;
-Am schimbat patul şi lenjeria acestuia;
-Am ajutat pcientul în satisfacerea nevoilor fundamentale;
-Am educat pacientul cu referire la tehnicile ce se vor efectua, modul de recoltare a
analizelor;
-Am discutat cu pacientul îngrijirile ce urmează a-i fi acordate;
-Am însoţit pacientul la examinările radiologice.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului am recoltat sânge şi urină pentru examenul de laborator;
-Am administrat tratamentul prescris de medic;
-Am participat la efectuarea investigaţiilor paraclinice:EKG, ecografie abdominală, C:T.
Evaluare
-Pacientul şi-a însuşit cunoştinţele suficiente cu privire la boala sa.
Obiectiv II
-Pacientul să respire fără dificultate
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Măsor şi notez în foaia de observaţie respiraţia pacientului, dimineaţa şi seara;
-Aşez pacientul într-o poziţie care să-i favorizeze respiraţia;
-Educ pacientul să facă exerciţi de respiraţie;
-Aerisesc salonul şi umidific aerul din încăpere cu apă alcoolizată;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului am administrat oxigen;
-Am montat sondă vezicală Foley, pentru supravegherea diurezei;
-La indicaţia medicului administrez Enap 10 mg 2x1/zi pentru aducerea TA în limite
normale.
Evaluare
-Pacientul are o respiraţie corespunzătoare.
Obiectiv III
-Normalizarea micţiunilor şi controlul diurezei.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Urmăresc şi notez în foaia de observaţie numărul micţiunilor şi aspectul urini;
-Determin diureza;
-Informez pacientul în legătură cu recoltarea urinii pentru proba Addis-Hamburger şi
urocultură;
-Pregătesc pacientul fizic şi psihic, pentru recoltarea produselor biologice;
-Asigur igiena corporală a pacientului;
-Cântăresc zilnic pacientul.
Intervenţile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului recoltez urină pentru determinarea concentraţiei urinare;
-La indicaţia medicului administrez Furosemid 3 fiole/zi şi Manitol 20% ½ flacon /zi.
Evaluare
-Pacientul are diureza în limite normale.
Obiectiv IV
-Pacientul să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Aşez pacientul în poziţie semişezând sau decubit dorsal, cu capul într-o parte;
-Ajut pacientul în timpul vărsăturilor, sprijinindu-l;
-Învăţ pacientul să inspire profund;
-Ajut pacientul să efectueze toaleta cavităţii bucale după vărsături;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului impun pacientului regim alimentar,hiposodat, hipoproteic.
-La indicaţia medicului administrez Metoclopramid 2x1 fiole/zi
-La indicaţia medicului administrez alcaline, sub formă de citrat de Na, pentru combaterea
acidozei.
Evaluare
-Pacientul nu mai prezintă vărsături şi greţuri.
Obiectiv V
-Pacientul să fie echilibrat hidric şi nutriţional.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului, tinând cont de indicaţii;
-Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar;
-Efectuez bilanţul intrări-ieşiri;
-Educ pacientul cu privire la regim ;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului administrez perfuzii cu Glucoză (1000ml), Vitamine în perfuzie B1,
B6, 1 fiolă/zi, sau B12 i.m.
Evaluare
-Pacientul acceptă regimul impus şi se obişnuieşte cu el.
Obiectiv VI
-Pacientul să fie odihnit, cu tonusul fizic şi psihic bun.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Identific cauza oboselii;
-Ajut pacientul să-şi planifice activităţile cotidiene;
-Învăţ pacientul să execute tehnici de relaxare;
-Observ şi notez funcţiile vitale şi vegetative, perioada de somn şi odihnă al pacientului;
-Aerisesc salonul;
-Asigur liniştea necesară odihnei;
-Ajut pacientul să adopte o poziţie în pat.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului administrez Diazepam 1comp/seară şi calmante Piafen 2 fiole/zi im,
Algocalmin 2 fiole/zi i.v., dizolvat în ser fiziologic.
-La indicaţia medicului se extrage sonda vezicală.
Evaluare
-După calmarea durerii, pacientul s-a liniştit şi are un somn odihnitor.
Obiectiv VII
-Prevenirea apariţiei complicaţiilor.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Măsor şi notez în foaia de observaţie funcţiile vitale şi vegetative;
-Asigur pacientului repaus;
-Urmăresc şi apreciez potenţialul infecţios al pacientului;
-Asigur pacientului condiţiile de microclimat;
-Iau măsuri de prevenire a apariţiei infecţiei: curăţarea, dezinfecţia, sterilizarea corectă a
instrumentarului;
-Asigur igiena tegumentelor şi mucoaselor pacientului;
-Aleg proceduri de investigare şi tratament, cu risc minim de infecţie.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-Recoltez urină pentru examenul sumar de urină, urocultură, Addis-Hamburger, proba de
concentraţie;
-Recoltez sânge pentru examenul de laborator ,VHS, Hb, Ht, uree,creatinină, acid uric,
electroliţi, R.a.
Evaluare
-Pacientul nu prezintă semne de infecţie sau manifestări care să denote complicaţii.Bilanţul
hidric este normal.
PRELEVĂRI DE PRODUSE BIOLOGICE.RECOMANDĂRI LA EXTERNARE.
VALORILE
PACIENTULUI VALORI NORMALE
RECOMANDĂRI LA
EXTERNARE
-SÂNGE :
Hb=7 g% 11-15 g%
Pacientul se externează cu
recomandările:
Ht=32,7%
Leucocite=18.000mm
Uree sang=87 mg%
36-42%
5000-10000mm
20-40mg%
-evitarea efortului fizic
-interzicerea consumului de
alcool;
Creatinină=2,6 mg/dl
Acid uric=5 mg/dl
VHS=41 mm/h
RA=14 mmol/L
0,6-1,3 mg %
2-5 mg
2-12 mm/h
22-29 mmol/L
-evitarea consumului de
medicamente cu efect
nefrotoxic sau diuretic, fără
prescripţie medicală;
-UROCULTURĂ
negativă negativă
-regim hoposodat,
hipoproteic
-PROBA
ADDIS-HAMBURGER
Leucocite= -
Hematii= -
1000-2000 leuc/min
1000 hem/min
-continuarea tratamentului
indicat de medic şi controale
de rutină;
-FILTRAT
GLOMERULAR
-asigurarea unui raport
corespunzător de lichide;
-creatinină
endogenă=68ml/min
-uree= 64ml/min
140 ml/min
75ml/min
-evitarea pătrunderii
microorganismelor în tractul
urinar ,prin toaleta regiunii
perianale;
-URINĂ
pH urinar=4,2
Ca =7,1 mg
Cl+ =88 mEg/L
Na+ =124 mmoli/L
K+ =4,2 mEg/L
4,8-6,8
8-10 mg/dl
94-106 mEg/L
135-143 mmoli/L
3,5-4,5 mEg/L
-evitarea factorilor
favorizanţi în apariţia şi
evoluţia afecţiunilor renale.
REGIMUL ALIMENTAR MEDICAŢIA
Se recomandă un regim alimentar desodat.
Lichidele se dau în raport cu diureza,
aprox. 2.000 ml/zi.
Pentru menţinerea balanţei proteice se
consumă 40 cal/kg corp /zi .
Grăsimile permise se vor lua din unt, frişcă,
smântână.
Glucide se consumă 300-400 g, luate din :
marmeladă, jeleuri, miere, compot.
Seara, înainte de culcare, este indicată o
cană cu ceai de tei, pentru liniştire.
Alimentele bogate în proteine vor fi
consumate în cantităţi mici : cacao, banane,
legume uscate, suc de fructe
PIAFEN 2 fiole/zi i.m.
ALGOCALMIN 2 fiole/zi i.v. dizolvat în ser
fiziologic
GLUCOZĂ 5% 1000 ml/zi
VIT. B1. B6, B12 1 fiolă/zi
SER FIZIOLOGIC 500 ml/zi
FUROSEMID 3 fiole/zi
MANITOL 20% ½ flacon/zi
DIAZEPAM 1 comp/seară
METOCLOPRAMID 2x1 fiole/zi
CITRAT DE NA 8,4% , 100 ml/zi,i.v.
ENAP 10 mg 2x1/zi
ZIUA PULS T.A. RESPIRAŢII TEMPERATURĂ
21.03 D
S
100 ps/min96 ps/min
175/115
165/105
22 resp/min
20 resp/min
37,6 grade C
37,4 grade C
22.03 D
S
95 ps/min90 ps/min
170/105
165/100
21 resp/min
20 resp/min
37,2 grade C
37,5 grade C
23.03 D
S
89 puls/min87 puls/min
160/95
165/90
20 resp/min
19 resp/min
37,5 grade C
37,5 grade C
24.03 D
S
85 puls/min80 puls/min
160/90
155/85
18 resp/min
16 resp/min
37,4 grade C
37,4 grade C
25.03 D
S
80 puls/min76 puls/min
160/90
155/85
18 resp/min
16 resp/min
37,5 grade C
37,5 grade C
ZIUA DIUREZĂ SCAUN TRANSPIRAŢII VĂRSĂTURI MICŢIUNI
I 700 ml 2 minime 4 Sondă Foley
II 1800 ml - minime 2 -
III 1600 ml 1 - - -
IV 1400 ml 1 - - -
V 1400 ml 1 - - -
CAZUL III
I.Date fixe :
-Numele şi prenumele : M.S.
-Naţionalitatea : română
-Limba vorbită : română
-Religia : ortodoxă
-Vârsta : 55 ani
-Sex : masculin
-Greutate : 68 kg
-Deficienţe : -
-Înălţime : 1,70
-Diagnostic la internare : Hidronefroză
-Diagnostic la externare : Insuficienţă renală cronică; hidronefroză
-Data internării : 27.08.2010
-Data externării : 31.08.2010
-Secţia internării : INTERNE
II.Date variabile
-Domiciliul : Blaj
-Ocupaţia : pensionar
-Echipa de susţinere : familia
III.Istoricul bolii
În urmă cu câteva zile pacientul în vârstă de 55 de ani, a început să prezinte dureri în lojele
renale,greţuri şi vărsături,cefalee .Se prezintă la medicul de familie, cu stare generală
alterată, motiv pentru care este trimis pentru investigaţii,stabilirea unui diagnostic şi
tratament.
IV.Anamneza asistentei medicale
Din discuţia cu pacientul asistenta medicală constată că pacientul prezintă dureri în lojele
renale, dureri articulare şi osoase, respiraţie Kussmaul, slăbiciune, oligurie,paloare galben-
murdar a tegumentelor, balonare abdominală, Puls=106 puls/min, T.A.=180/110,T=37,5grade
C, R=24 resp/min, sughiţ, oboseală, acidoză metabolică.
V.Anamneza medicală
-Antecedente heredo-colaterale : mama: Polichistoză renală
tata : HTA
-Antecedente personale fiziologice : bolile copilăriei
-Antecedente pesonale patologice : Hidronefroză în urmă cu 2 ani.
-Condiţii de viaţă şi muncă :
Pacientul locuieşte într-o apartament cu 3 camere şi se întreţine din pensia lui .Este
căsătorit, are 3 copii, căsătoriţi si ei. Bolnavul este fumător (1 pachet/zi), bea cafea zilnic şi
consumă ocazional băuturi alcoolice.
-Condiţii faţă de mediu :
Este orientat spaţio-tempal, nu prezintă alterări ale percepţiei senzoriale.
VI.Capacitatea de adaptare la perioada deficitară
Medicul îi explică pacientului diagnosticul pus şi necesitatea internării în spital, având în
vedere gravitatea bolii.Pacientul înţelege necesitatea spitalizării şi o acceptă, este puţin
anxios, dar, putem comunica cu el.La aflarea diagnosticului pacientul a avut o reacţie
normală, de interes despre boala sa, fiind curios să afle cât mai multe.
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE
1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:
-Respiraţie Kussmaul, 24 resp/min ;
-Torace simetric, normal conformat;
-T.A.=180/110 mmhg;
-Puls=106 puls/min;
2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata:
-Inapetenţă;
-Greţurile şi vărsăturile diminuează apetitul bolnavului;
3.Nevoia de a elimina:
-Greţuri şi vărsături prezente;
-Tranzit intestinal prezent;
-Oligurie;
4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:
-Pacientul refuză să facă activităţi fizice datorită artralgiilor şi a durerilor la nivelul lojelor
renale;
-Datorită durerii, pacientul se mişcă greu şi are o postură inadecvată, adoptând poziţii
antalgice;
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni:
-Insomnie cauzată de alterarea stării generale;
-Incapacitatea de adormi, datorită durerii;
6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:
-Pacientul prezintă interes pentru ţinuta vestimentară, îşi alege singur îmbrăcămintea ;
-Pacientul nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi;
7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale:
-Temp=37,5 grade C
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele:
-Buzele sunt uscate,limba prăjită, ,,de papagal”
-Pielea este uscată,are cearcăne profunde;
-Paloare galben-murdar a tegumentelor şi mucoaselor;
9.Nevoia de a evita pericolele:
-Starea psihică a pacientului este bună, nu este anxios;
-Pacientul este optimist şi doreşte să cunoască cât mai multe despre boala sa;
10.Nevoia de a comunica:
-Comunicarea este bună;are o expresie clară a gândurilor, asupra nevoilor şi a dorinţelor sale;
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori:
-Pacientul este de origine ortodoxă, crede în Dumnezeu, se roagă ;
12.Nevoia de a fi util, de a se realiza:
-Prezintă o dorinţă expresă de a se realiza;
13.Nevoia de a se recrea:
-Desfăşoară discuţii libere cu colegii de salon; citeşte; ascultă radioul;
14.Nevoia de a învăţa:
-Pacientul prezintă interes în a învăţa deprinderi sănătoase;
-Pune întrebări în legătură cu afecţiunea sa.
NEVOI
FUNDAMENTALE
DEFICITARE
SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTĂRI
DE
DEPENDENŢĂ
DIAGNOSTIC DE
NURSING
1.Nevoia de a respira
şi a avea o bună
circulaţie.
-deprimarea funcţiei
cardiace şi
respiratorii;
-HTA;
-respiraţie
Kussmaul;
Respiraţie şi circulaţie
deficitară datorită
deprimării funcţiei
cardio-respiratorii,
manifestată prin HTA,
respiraţie Kussmaul.
2.Nevoia de a se
alimenta şi hidrata
-dezechilibru
electrolitic;
-inapetenţă;
-stres;
-greţuri şi vărsături
-lipsa poftei de
mâncare;
-tegumente uscate;
Alimentaţie inadecvată
prin deficit datorită
lipsei poftei de
mâncare, a stresului .
3.Nevoia de a
elimina
-alterarea funcţiei
renale;
-tulburări ale
emisiunii urinare;
-oligurie;
-sete intensă;
Deficit de eliminare
din cauza alterării
funcţiei renale,
manifestat prin
oligurie, sete intensă.
4.Nevoia de a se
mişca şi a avea o
bună postură
-durere;
-poziţii antalgice;
-limitarea mişcărilor;
-scăderea tonusului
muscular;
Mobilitate deficitară
datorită prezenţei
durerilor, manifestată
prin poziţii antalgice.
5.Nevoia de a dormi
şi a se odihni
-durere;
-surmenaj;
-anxietate;
-cearcăne profunde;
-insomnie;
-disconfort;
Deficit de a dormi şi a
se odihni, legat de
durere, manifestat prin
insomnie, disconfort.
6.Nevoia de a evita
pericolele
-dezechilibru
electrolitic;
-infecţii;
-spitalizare;
-anxietate;
-nelinişte;
Potenţial de apariţie a
complicaţiilor.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Obiectiv I:
-Pacientul să beneficieze de o îngrijire medicală corespunzătoare.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale:
-Am primit pacientul în salon;
-Am insoţit pacientul în salon;
-Am schimbat patul şi lenjeria acestuia;
-Am ajutat pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale;
-Am educat pacientul cu referire la tehnicile ce se vor efectua, modul de recoltare a
analizelor;
-Am discutat cu pacientul îngrijirile ce urmează a-i fi acordate;
-Am însoţit pacientul la examinările radiologice.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului am recoltat sânge şi urină pentru examenul de laborator;
-Am administrat tratamentul prescris de medic;
-Am participat la efectuarea investigaţiilor paraclinice:EKG, ecografie abdominală, C:T.
Evaluare
-Pacientul şi-a însuşit cunoştinţele suficiente cu privire la boala sa.
Obiectiv II
-Pacientul să respire fără dificultate
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Măsor şi notez în foaia de observaţie respiraţia pacientului, dimineaţa şi seara;
-Aşez pacientul într-o poziţie care să-i favorizeze respiraţia;
-Educ pacientul să facă exerciţi de respiraţie;
-Aerisesc salonul şi umidific aerul din încăpere cu apă alcoolizată;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului am administrat oxigen;
-Am montat sondă vezicală Foley, pentru supravegherea diurezei;
-La indicaţia medicului administrez Enap 10 mg 2x1/zi pentru aducerea TA în limite
normale.
Evaluare
-Pacientul are o respiraţie corespunzătoare.
Obiectiv III
-Normalizarea micţiunilor şi controlul diurezei.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Urmăresc şi notez în foaia de observaţie numărul micţiunilor şi aspectul urini;
-Determin diureza;
-Informez pacientul în legătură cu recoltarea urinii pentru proba Addis-Hamburger şi
urocultură;
-Pregătesc pacientul fizic şi psihic, pentru recoltarea produselor biologice;
-Asigur igiena corporală a pacientului;
-Cântăresc zilnic pacientul.
Intervenţile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului recoltez urină pentru determinarea concentraţiei urinare;
-La indicaţia medicului administrez Furosemid 3 fiole/zi şi Manitol 20% ½ flacon /zi.
Evaluare
-Pacientul are diureza în limite normale.
Obiectiv IV
-Pacientul să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Aşez pacientul în poziţie semişezând sau decubit dorsal, cu capul într-o parte;
-Ajut pacientul în timpul vărsăturilor, sprijinindu-l;
-Învăţ pacientul să inspire profund;
-Ajut pacientul să efectueze toaleta cavităţii bucale după vărsături;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului impun pacientului regim alimentar,hiposodat, hipoproteic.
-La indicaţia medicului administrez Metoclopramid 2x1 fiole/zi
-La indicaţia medicului administrez alcaline, sub lactat de citrat de Na, pentru combaterea
acidozei.
-La indicaţia medicului administrez Clordelazin pentru combaterea sughiţului;
Evaluare
-Pacientul nu mai prezintă vărsături şi greţuri.
Obiectiv V
-Pacientul să fie echilibrat hidric şi nutriţional.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului, tinând cont de indicaţii;
-Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar;
-Efectuez bilanţul intrări-ieşiri;
-Educ pacientul cu privire la regim ;
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului administrez perfuzii cu Glucoză (1000ml), Vitamine în perfuzie B1,
B6, 1 fiolă/zi, sau B12 i.m.
Evaluare
-Pacientul acceptă regimul impus şi se obişnuieşte cu el.
Obiectiv VI
-Pacientul să fie odihnit, cu tonusul fizic şi psihic bun.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Identific cauza oboselii;
-Ajut pacientul să-şi planifice activităţile cotidiene;
-Învăţ pacientul să execute tehnici de relaxare;
-Observ şi notez funcţiile vitale şi vegetative, perioada de somn şi odihnă al pacientului;
-Aerisesc salonul;
-Asigur liniştea necesară odihnei;
-Ajut pacientul să adopte o poziţie în pat.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-La indicaţia medicului administrez Diazepam 1comp/seară şi calmante Piafen 2 fiole/zi im,
Algocalmin 2 fiole/zi i.v., dizolvat în ser fiziologic.
-La indicaţia medicului se extrage sonda vezicală.
Evaluare
-După calmarea durerii, pacientul s-a liniştit şi are un somn odihnitor.
Obiectiv VII
-Prevenirea apariţiei complicaţiilor.
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale
-Măsor şi notez în foaia de observaţie funcţiile vitale şi vegetative;
-Asigur pacientului repaus;
-Urmăresc şi apreciez potenţialul infecţios al pacientului;
-Asigur pacientului condiţiile de microclimat;
-Iau măsuri de prevenire a apariţiei infecţiei: curăţarea, dezinfecţia, sterilizarea corectă a
instrumentarului;
-Asigur igiena tegumentelor şi mucoaselor pacientului;
-Aleg proceduri de investigare şi tratament, cu risc minim de infecţie.
Intervenţiile delegate ale asistentei medicale
-Recoltez urină pentru examenul sumar de urină, urocultură, Addis-Hamburger, proba de
concentraţie;
-Recoltez sânge pentru examenul de laborator ,VHS, Hb, Ht, uree,creatinină, acid uric,
electroliţi, R.a.
Evaluare
-Pacientul nu prezintă semne de infecţie sau manifestări care să denote complicaţii.Bilanţul
hidric este normal.
PRELEVĂRI DE PRODUSE BIOLOGICE.RECOMANDĂRI LA EXTERNARE.
VALORILE
PACIENTULUI VALORI NORMALE
RECOMANDĂRI LA
EXTERNARE
-SÂNGE :
Hb=9 g% 11-15 g%
Pacientul se externează cu
recomandările:
Ht=33.4%
Leucocite=17.000mm
Uree sang=87 mg%
36-42%
5000-10000mm
20-40mg%
-evitarea efortului fizic
-interzicerea consumului de
alcool,tutun şi cafea;
Creatinină=2,9 mg/dl
Acid uric=8 mg/dl
VHS=40 mm/h
RA=17 mmol/L
0,6-1,3 mg %
2-5 mg
2-12 mm/h
22-29 mmol/L
-evitarea consumului de
medicamente cu efect
nefrotoxic sau diuretic, fără
prescripţie medicală;
-UROCULTURĂ
negativă negativă
-regim hiposodat, hipoproteic
-PROBA
ADDIS-HAMBURGER
Leucocite= -
Hematii= -
1000-2000 leuc/min
1000 hem/min
-continuarea tratamentului
indicat de medic şi controale
de rutină;
-FILTRAT
GLOMERULAR
-asigurarea unui raport
corespunzător de lichide;
-creatinină
endogenă=75ml/min
-uree= 61ml/min
140 ml/min
75ml/min
-evitarea pătrunderii
microorganismelor în tractul
urinar ,prin toaleta regiunii
perianale;
-URINĂ
pH urinar=3,9
Ca =7,0 mg
Cl+ =86 mEg/L
Na+ =120 mmoli/L
K+ =4,4 mEg/L
4,8-6,8
8-10 mg/dl
94-106 mEg/L
135-143 mmoli/L
3,5-4,5 mEg/L
-evitarea factorilor
favorizanţi în apariţia şi
evoluţia afecţiunilor renale.
REGIMUL ALIMENTAR MEDICAŢIA
Se recomandă un regim alimentar desodat.
Lichidele se dau în raport cu diureza,
aprox. 2.000 ml/zi.
Pentru menţinerea balanţei proteice se
consumă 40 cal/kg corp /zi .
Grăsimile permise se vor lua din unt, frişcă,
smântână.
Glucide se consumă 300-400 g, luate din :
marmeladă, jeleuri, miere, compot.
Seara, înainte de culcare, este indicată o
cană cu ceai de tei, pentru liniştire.
Alimentele bogate în proteine vor fi
consumate în cantităţi mici : cacao, banane,
legume uscate, suc de fructe
PIAFEN 2 fiole/zi i.m.
ALGOCALMIN 2 fiole/zi i.v. dizolvat în ser
fiziologic
GLUCOZĂ 5% 1000 ml/zi
VIT. B1. B6, B12 1 fiolă/zi
SER FIZIOLOGIC 500 ml/zi
FUROSEMID 3 fiole/zi
MANITOL 20% ½ flacon/zi
DIAZEPAM 1 comp/seară
METOCLOPRAMID 2x1 fiole/zi
LACTAT DE NA 8,4% , 100 ml/zi,i.v.
ENAP 10 mg 2x1/zi
CLORDELAZIN 2X1/zi
ZIUA PULS T.A. RESPIRAŢII TEMPERATURĂ
21.03 D
S
106 ps/min96 ps/min
180/110
170/90
24 resp/min
22 resp/min
37,5 grade C
37,4 grade C
22.03 D
S
94 ps/min90 ps/min
170/105
165/100
22 resp/min
20 resp/min
37,2 grade C
37,5 grade C
23.03 D
S
88 puls/min86 puls/min
165/95
160/90
20 resp/min
19 resp/min
37,5 grade C
37,5 grade C
24.03 D
S
84 puls/min80 puls/min
160/90
155/85
18 resp/min
16 resp/min
37,4 grade C
37,4 grade C
25.03 D
S
80 puls/min76 puls/min
165/90
155/85
18 resp/min
16 resp/min
37,5 grade C
37,5 grade C
ZIUA DIUREZĂ SCAUN TRANSPIRAŢII VĂRSĂTURI MICŢIUNI
I 800 ml 1 minime 3 Sondă Foley
II 1800 ml - minime 1 -
III 1700 ml 2 - - -
IV 1400 ml 1 - - -
V 1400 ml 1 - - -
CONCLUZII
În urma îngrijirilor a trei pacienţi cu Insuficienţă Renală Cronică am putut observa că
toţi prezintă o stare alterată, oligurie, acidoză metabolică, HTA; unii dintre ei prezintă cefalee
şi scădere în greutate.
Cei trei pacienţi au avut o evoluţie favorabilă şi s-au externat cu o stare generală bună.
La externare li s-a recomandat:
Evitarea aportului excesiv de săruri minerale
Evitarea excesului de proteine şi sare (regim hipoproteic şi hiposodat) care
suprasolicită funcţional rinichiul
Restricţie de lichide pentru evitarea supraîncărcării hipervolemice
Tratamentul corespunzător al HTA şi IC
Creşterea tonusului muşchilor perineali şi abdominali prin exerciţii fizice,
pentru favorizarea contracţiilor vezicii şi a sfincterului extern al uretrei.
Bibliografie
MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ …….Redacţia Corneliu Borundel Editura All 2000
MEDICINĂ INTERNĂ vol. II………………Redacţia L. Gherasim Editura Medicală, Bucureşti
2002
TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI…….Redacţia Carol Mozes Editura Medicală, Bucureşti
URGENŢE MEDICALE……………………..Redacţia Florea Voinea şi Cristina Suta Editura Ex.
Ponto C-ta 1999
ACTUALITĂŢI ÎN MEDICINA INTERNĂ....…V. Nicolaescu Editura Medicala, Bucuresti
ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENŢILOR DE CĂTRE ASISTENŢII
MEDICALI..............................................Redacţia Lucreţia Titircă. Editura Viaţa medicală
românească,Bucureşti 2008
URGENŢE MEDICO CHIRURGICALE SINTEZE........Redacţia Lucreţia Titircă, Editura
Medicală,Bucureşti 2008
MEDICINĂ INTERNĂ SPECIALITĂŢI ÎNRUDITE ŞI ÎNGRIJIRI
PALIATIVE............Redacţia Mioara Mincu,Editura Carol Davila,Bucureşti 2002
EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI ÎNGRIJIRI SPECIELE ACORDATE BOLNAVULUI…
BREVIAR……………Editura Viaţa medicală românească,Lucreţia Titircă