TRAUMATRAUMA ABDOMINALABDOMINAL

DEFINICION

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

REGIONES ANATOMICAS Anatomía externa

1. Abdomen anterior: localizada entre la línea superior que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como línea Inferior y las líneas axilares anteriores lateralmente.

2. Flanco: esta es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal en esta localización actúa como una barreara parcial para las heridas penetrantes ,particularmente por arma blanca.

3. Espalda: localizada atrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas.

ETIOLOGÍA

La alta incidencia del TA. está favorecida por:

Los accidentes en el tránsito automotor Los accidentes de aviación Las guerras La delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y

las drogas Los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez más

competitivos y violentos La mecanización del agro y de las industrias

El abdomen puede ser traumatizado en forma específica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos.

INCIDENCIA DE LESIÓN A ÓRGANOS

Bazo 40-55%Hígado 35-45%Hematoma Retroperitoneal 15%Riñón12%Intestino delgado9%Vejiga6%Mesenterio5%Intestino Grueso4%Páncreas3%Diafragma2%Grandes Vasos2%

BAZO

Es el órgano que más se lesiona en tos traumatismos cerrados de abdomen.

25 – 50% tienen fracturas costales y un 21% lesión traumática del riñón izquierdo.

Lesiones parenquimatosas que no causan desgarro cápsular y producen hematomas subcapsulares.

Roturas transversas, son variables y pueden extenderse hasta el hilio. Fragmentación con hemorragia intraperitoneal. Puede haber hematomas subserosos mínimos, rupturas del parénquima

esplénico y cápsula en diferente magnitud, destrucción total del bazo quedando sólo los vasos del pedículo.

Cuando el trauma es severo, la inundación hemática de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensación de los signos vitales son inmediatos.

Cuando la lesión es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplénico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contención de la celda esplénica, manteniendo los signos vitales en términos normales por

espacio de muchas horas y días, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplénico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la “ hemorragia en 2 tiempos”, característica sólo del bazo.

HÍGADOHÍGADO Después del bazo, el hígado es el órgano que se lesiona con más

frecuencia.

La muerte en un paciente con traumatismo hepático grave es levada 35 – 60% por hemorragia no controlada.

Además de la demostración de laceración del parénquima hepático, resulta de suma importancia la detección de hemoperitoneo.

La TAC tiene valor en el seguimiento y la demostración de la resolución de las lesiones o en la evaluación de posibles complicaciones.

En el hígado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeño, mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un lóbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parénquima.

Los hematomas centrales pequeños pueden ir a la organización o reabsorción; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirúrgico a cielo abierto o drenaje por punción transparietal con trócar bajo control en pantalla ecográfica. Existen lesiones de parénquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de bordes netos, o sinuosos, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vías venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parénquima.

Otras veces, puede verse trituración del parénquima en poca o gran extensión. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo.

MECANISMO DE LESIÓNMECANISMO DE LESIÓN

Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusión.

Traumatismo abierto o penetrante denominado Herida.

A.- Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusión.

•Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. •El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timón, puño, etc •Los accidentes de tránsito son su causa principal(puede causar compresion o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales ).•Pueden pasar desapercibidos.•La lesión resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas.•Su magnitud se relaciona con la masa de los objetos involucrados, aceleración, desaceleración y dirección relativa.•Las lesiones de páncreas y duodeno tienden a permanecer ocultas por lo que pueden ser fatales.Los pacientes sometidos a una laparotomia por trauma cerrado, los organos mas frecuentes lesionados:bazo(45%),higado(35-45%)y H.R(15%)

CLASIFICACION DE LA LESIÓNCompresión.

Aplastamiento.

Deformación.

Estiramiento.

Aceleración desaceleración.

Empalamiento

EVALUACIÓNA. Historia: la información pertinente de lo ocurrido en una

colisión vehicular debe incluir: Velocidad del vehículo. Tipo de colisión (impacto frontal,lateral,trasero o volcadura) Que parte del vehículo se introdujo en el compartimente del

pasajero. La posición del paciente en el vehículo y el estado de los otros

pasajeros. La informacion puede ser proporcionada por el paciente ,otros

pasajeros, la policia o el personal paramedico. Cuando se evalua un paciente que presenta TAP,la

informacion de la historia d ela lesion debe incluir el tiempo desde la lesion,tipo de arma,distancia del asaltante(importante en heridas por arma de fuego,ya que disminuyen las lesiones viscerales de importancia cuando el disparo se hizo mas alla de los 7 pies de distencia.

Numero de puñaladas o balazos. Una aprox de la hemorragia del paciente en la escena del

accidente

Inspección

Auscultación

Palpación

Percusión

B. Exploración física

Examen físico :Inspección

El paciente debe estar completamente desvestido. De modo que se pueda observar el tórax, abdomen,

espalda, pelvis y periné. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. El abdomen anterior y posterior así como el torax bajo y el

perine,deben ser inspeccionados por abrasiones, contusiones por los dispositivos de seguridad,laceraciones,heridas penetrantes, cuerpos extraños, impactados evisceración del epiplón o el intestino y estado de gravidez.. El paciente debe ser rotado cuidadosamente para facilitar

un examen completo.

Auscultación

• La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.

•La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales.

• Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo: costillas, columna o pelvis, también pueden producir íleo, aún cuando no se encuentren lesiones intraabdominales, por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal.

Percusión •Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis.

•La percusión también puede demostrar sonidos timpánicos en caso de una dilatación gástrica aguda en el cuadrante superior izquierdo o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.

Palpación•La defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploración abdominal no confiable.

•En contraste ,la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. La meta de la palpaciones es descubrir y localizar (frecuentemente en la pared abdominal)signo de rebote superficial y profundo.

•El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal.•También puede determinarse presencia de un útero grávido así como la edad fetal.

C. Intubación

Sonda gástrica : La meta terapéutica al insertar una SG precozmente en el proceso de reanimación es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un LPD, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de bronco aspiración.

La presencia de sangre en las secreciones gástricas después de excluir después de excluir un origen nasofaríngeo u orofaringeo sugiere una lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior.

Precaución : si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda gástrica debe ser por la boca para evitar el paso del tubo hacia el cerebro atraves de la lamina cribiforme.

Catéter urinario:

Las metas de colocar un catéter en etapa precoz durante el proceso de resucitación es el de aliviar la retención y descomprimir la vejiga antes de realizar un LPD y permitir un un monitoreo del gasto urinario como índice de la perfusión tisular.

Precaución :incapacidad, una fractura pélvica inestable, sangre en el meato, hematoma escrotal o equimosis perineal o bien la prostata cabalgada e el examen rectal ,obligan a realizar una urogarfia retrograda para confirmar que la uretra esta intacta antes de insertar un cateter urinario.

EXAMENES DE LABORATORIO

HemoglobinaAmilasa séricaHematocritoRecuento de leucocitos Glucosa Creatinina séricaPrueba de embarazo Prueba de alcoholDrogas Gases sanguíneos

ESTUDIOS CONTRASTADOS

Uretrografía

Cistografía

Tomografía computarizada/pielografia endovenosa

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

Radiografía lateral de columna cervical Radiografía simple del tórax (anteroposterior) Radiografía de pelvis Radiografía simple de abdomen ( aunque de valor limitado

ene l trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del psoas que s asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas oseas,se debe seleccionar solo en casos seleccionados)

1.-LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Indicaciones: documentar sangrado en presencia de disminución de la PA.

Ventajas: diagnostico temprano y sensible,98% confiabilidad.

Desventajas: invasivo no detecta lesiones en diafragma o retroperitoneo.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

2.-FAST(evaluación de trauma por ultrasonido)

Indicaciones: documentar líquido en presencia de disminución de la PA.

Ventajas: diagnóstico temprano, no invasivo y repetible ,86-97%confiabilidad.

Desventajas: depende del operador ,se distorsiona con gas intestinal o aire subcutáneo , no detecta lesiones en diafragma ,intestino y algunas lesiones de páncreas.

TOMNOGRAFIA COMPUTARIZADA

Indicación: documentar lesión de un órgano cuando la PA es normal.

Ventajas: mas especifico para lesiones 92-98% confiabilidad.

Desventajas: costoso y consume tiempo, no detecta algunas lesiones en diafragma tracto GI y páncreas.

Indicaciones de la laparotomía en adultos

A. Indicaciones basadas en la evaluación abdominal.

Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo.

Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada resucitación.

Datos tempranos de peritonitis. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Sangrado de estomago, recto o tracto genitourinario

debido a trauma penetrante . Heridas por arma de fuego que involucren la cavidad

peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.

Evisceración.

B. Indicaciones basadas en los estudios radiológicos

Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado.

Cuando después de trauma cerrado o penetrante la TAC

con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.

MANEJO DE TRAUMA MANEJO DE TRAUMA ABDOMINAL CERRADOABDOMINAL CERRADO

TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA ABDOMINAL ABIERTOABIERTO

Trauma Abdominal AbiertoDefinición:

Se entiende como trauma abierto (o penetrante) a la exposición de las vísceras intrabdominales con el exterior.

El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetración, a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitación. Las lesiones guardan relación directa entre el tamaño del cuerpo extraño, el lugar de la penetración, y la cercanía de las vísceras comprometidas. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante, y consiste en la lesión que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión( Ej. Paciente ensartado en una reja, o arma aun ensartada en el abdomen.). En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer.

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado mas frecuentemente por armas blancas (Cuchillos, navajas, puñales, empalamientos) y por proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granada.

Epidemiología

Constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisan ingreso en un centrohospitalario, estimándose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios deurgencias de un hospital de una de nuestras grandes ciudades.

Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:

1. Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.

2. Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en

la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por contusión de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave.

Etiología

Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente.

Las heridas por arma blanca producen lesiones intraabdominales en el 34.78% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 63.77% y por cornada de toro un 1.45% de los casos.

Traumatismos Abiertos

INCIDENCIA DE LESIÓN A ÓRGANOS

Intestino Delgado 30%Mesenterio, Epiplón 18%Hígado 16%Colon 9%Diafragma 8%Estómago 7%Bazo 6%Riñón 5%Grandes vasos 4%Páncreas 3%Duodeno 2%

Trauma abdominal abierto

Clasificación:Puede ser resultado de la injuria por :

- Arma blanca - Arma de fuego de: a) alta velocidad

b) baja velocida c) escopeta

Otros objetos que penetren el abdomen provocando incineración.

Heridos por arma blanca

Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente, debido a la penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno l que no siempre es necesario llegar a una operación .Los efectos secundarios, como la infección , están relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraños, trozos de ropa. etc. Por otro lado el derrame del contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades tan bien pueden ser causa de infección.

Heridas con arma de fuego

Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la mayor parte de las veces son mas perjudiciales.

Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balística del arma, trayectoria, del misil y los órganos involucrados.

El poder destructivo de los proyectiles dependen también de la velocidad del arma, lo que nos lleva clasificar las heridas según la velocidad del arma que los provoca:

1. Heridas por arma de alta velocidad

Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 600m/seg.. como rifles militares y fusiles. La fuerza cinética de estos, puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque. Las perforaciones que producen hacen aparecer los bordes inicialmente lo que induce a suturar las vísceras huecas, pero en un lapso de 48 a 72 hrs. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tardía.

Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su entrada , produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia simultáneamente.

2. Heridas por arma de baja velocidad

Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 600m/seg.. como perdigones (escopetas), armas cortas (revólveres y pistolas). Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes. El daño que producen es predominantemente por aplastamiento y desgarro.

3. Heridas por escopeta

Las lesiones producidas por este tipo de armas son múltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersan en el trayecto producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios órganos. Además los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confección artesanal pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades.

División Anatómica del Abdomen

1 - Epigastrio.2 - Mesogastrio.3 - Hipogastrio.4 - Hipocondrio Derecho.5 - Hipocondrio Izquierdo.6 - Flanco Derecho.7 - Flanco Izquierdo.8 - Fosa Iliaca Derecha.9 - Fosa Iliaca Izquierda.

Métodos DiagnósticosHistoria Clínica.

Anamnesis. Ella es fundamental en el diagnóstico, y si no puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los acompañantes, familiares, paramédicos, policías o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia.

Examen Físico: El examen físico debe puede aportar signos claros de complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención quirúrgica. Sin embargo, el examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación; por ésta razón debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la evaluación, que puede variar sustancialmente en las horas siguientes.

Inspección : el paciente debe ser examinado desnudo completamente, por su cara anterior y posterior, incluyendo el tórax y la región perineal. Abrasiones, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes serán cuidadosamente inspeccionadas. La presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de laceración uretral. A la inspección nos fijaremos en le palidez de la piel, respiración anhelante, sed de aire, sequedad de los labios, estos son signos de sospecha de hemorragia intraabdominal.

Auscultación : el abdomen debe ser auscultado, para determinar ausencia o presencia de ruidos intestinales. El aire, la sangre o el contenido intestinal producen habitualmente íleo y ausencia de ruidos hidroaéreos. Pueden auscultarse soplos en relación a fístulas arteriovenosas, en la embarazada tratar de auscultar latido fetal.

Percusión : la percusión puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en etapas precoces de la evolución. Puede encontrarse una pérdida de la matidez hepática por neumoperitoneo secundario a lesión de víscera hueca o aparecer timpanismo en los lugares no comunes, indicando ruptura de vísceras huecas.

Palpación : puede aportar hechos subjetivos y objetivos en la evaluación del paciente. Al palpar el abdomen, el paciente puede informar de dolor, su localización , magnitud e irradiación. En el primer momento el dolor visceral es mal definido; si embargo, la aparición de resistencia muscular involuntaria y los signos de irritación peritoneal señalan la presencia de una complicación intraabdominal. Deben igualmente palparse lo flancos, buscando sensibilidad, al igual que ambas crestas ilíacas y la sínfisis pubiana, para pesquizar fracturas pelvianas. En el paciente pediátrico la palpación se hará con máxima precaución tratando de ser cortes y cariñoso, si éste está consciente, inicialmente no palparemos profundamente para no aumentar el estado ansioso del niño. En la embarazada palpar buscando integridad uterina.

Tacto rectal : sangre en el recto debe suponer una lesión penetrante en el colon. Igualmente el tacto informa sobre el tono del esfínter, que informa a su vez sobre la integridad de la espinal, la posición de la próstata, que puede señalar una lesión uretral, y el dedo puede palpar fragmentos óseos intraabdominales o que comprimen extrínsecamente el recto.

Tacto vaginal : laceraciones de vagina pueden ocurrir directamente por heridas penetrantes o por fragmentos de huesos fracturados. El sangramiento vaginal deberá evaluarse de acuerdo a la existencia o no de embarazo.

Diagnostico por Imágenes

Radiología. La radiología simple, que debe practicarse a todo paciente politraumatizado, compromete radiografía lateral de columna cervical, radiografía de pelvis. Aire subdiafragmático o aire extraabdominal en el retroperitoneo, señalan lesión visceral y requieren urgente laparotomía.Radiología contrastada con gastrografin, es utilizada para el diagnóstico de lesiones duodenales.

Pielografía endovenosa puede utilizarse en el box de recuperación junto con la placa simple de abdomen mediante la inyección de un bolo de medio de contraste yodado (2 ml/k de peso, hasta n máximo de 100 ml) y permite evaluar la función renal y al mismo tiempo descartar lesiones traumáticas renales o del sistema excretor.

Ecotomografía. La mayor facilidad con que se dispone de este examen y la menor complejidad para que su realización permiten su utilización en el paciente con duda diagnóstica. Puede demostrar la presencia de líquido intraperitoneal y precisar lesiones parenquimatosas o hematomas de los órganos sólidos. Está limitado por el íleo o la presencia de aire intraperitoneal.

Ecografía diagnóstica

El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rápido, no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente.

La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos, diagnósticos o terapéuticos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas.

La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y saco de Douglas. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control con un intervalo de 30 minutos.

El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial.

En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización.

Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicación es absoluta en casos de embarazo, cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación.

Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. En muchos centros están entrenados los médicos de urgencias y los cirujanos para realizarla.

Tomografía axial computarizada (TAC). Este examen, que requiere de mayor complejidad y tiempo para su ejecución, tiene el valor de precisar en mejor forma las lesiones traumáticas, pero requiere de pacientes estables, conscientes y que puedan recibir medio de contraste oral y endovenoso. Es un examen de alto costo y requiere de 45 a 60 minutos para completar el estudio.

En general se acepta, que es un buen elemento complementario para el diagnóstico en el paciente que se ha decidido una conducta expectante o el tratamiento no quirúrgico, pro no tiene indicación en la evaluación primaria del paciente con trauma abdominal.

Laparoscopia diagnóstica. Si bien el LPP tiene una gran utilidad y sensibilidad para demostrar la presencia de hemoperitoneo, la experiencia ha demostrado que no todos los lavados positivos requieren de una intervención quirúrgica; las cifras de laparotomías innecesarias fluctúan entre el 15% y 20%. La mayoría de estos pacientes corresponden a lesiones que han dejado de sangrar en el momento de la intervención, incidencia que no se ha modificado a pesar de la utilización de la TAC complementaria.

La laparoscopia diagnóstica ha sido propuesta como una excelente alternativa diagnóstica y eventualmente terapéutica en el trauma abdominal cerrado y penetrante con resultados altamente satisfactorios y prometedores, aun cuando no existe unanimidad para usarla como método rutinario, especialmente en relación al costo del procedimiento. En todo caso, las publicaciones señalan que permite disminuir la cantidad de laparotomías innecesarias y sería una excelente modalidad de exploración de las lesiones del abdomen, especialmente en la porción intratorácica y el diafragma.

MANEJO DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

HEMATOMA HEMATOMA RETROPERITONEALRETROPERITONEAL

RETROPERITONEORETROPERITONEO

Es el espacio areolar ubicado posteriormente al saco de la cavidad peritoneal que se extiende desde el diafragma hasta la pelvis y envuelve numerosas estructuras sólidas, huecas, vasculares, músculoesqueléticas y nerviosas.

ANATOMÍA DEL ANATOMÍA DEL RETROPERITONEORETROPERITONEO

DAVID FELICIANODAVID FELICIANO

I. Medial•Supramesocólica: aorta suprarrenal, tronco celiaco, arteria mesentérica superior y sus ramas, arteria y vena renal y del páncreas.•Inframesocólica: aorta infrarrenal, ramas lumbares, vena cava infrahepática.

II. Lateral•Perirrenal: riñón, hilio renal•Paraduodenal: 2° y 3° porción duodenal, vena cava y arteria renal derecha.•Pericólica: arterias lumbares, ramas musculares.

III. Pélvica: vasos iliacosIV. Portal : vena portaV. Retrohepática: venas hepáticas y cava retrohepática.

GENERALIDADESGENERALIDADES

El trauma retroperitoneal se manifiesta por hematoma.

Ocurre por mecanismo cerrado o abierto.

Debe plantearse ante un paciente traumatizado con compromiso hemodinámico o descenso del hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a nivel abdominal, tóraxico o externo.

No tiene síntomas ni signos específicos.

INCIDENCIAINCIDENCIA

La incidencia del HRP es variable y fluctúa entre 5.9 y 44%.

El traumatismo predominante es el cerrado con un 70%.

La causa más común de HRP es una fractura pélvica con un 60%.

La posibilidad de encontrar un hematoma en una laparotomía fluctúa entre un 33 y 97%.

CLÍNICACLÍNICA

Puede existir:

En casi 60% de los casos hay dolor abdominal y en un 25% en la espalda. Dolor vago y generalizado que en ocasiones se localiza sobre el hematoma. Presencia de equimosis en los flancos (signo de Grey – Turner) hasta en el 34% de los pacientes, luego de 24 horas. El shock no es propio de esta patología, pero de existir sólo por HRP la mortalidad es del 80%. Hematuria macro o microscópica ocurre en la mitad de los casos, motivando el estudio de las vías urinarias altas y bajas. Hipersensibilidad local o generalizada. En ocasiones es posible palpar una masa sensible a través del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una exploración rectal revelará una masa pastosa adelante o atrás del recto. Matidez a la percusión en los flancos o el abdomen que no varía cuando se cambia de posición al paciente. La disminución progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteración constante y en 80% de los pacientes hay hematuria.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Rayos X de tórax: pueden hacer sospechar hernias diafragmáticas por elevación del hemidiafragma, detectar neumoperitoneo (perforación de víscera hueca), y hemoneumotórax asociado.

Rayos X de abdomen: íleo, borramiento del psoas, neumoperitneo, silueta renal alterada.

Rayos X de pelvis: sirven para evaluar la fractura.

Ecografía: señala lesiones retroperitoneales ( riñón, páncreas, hematoma de grandes vasos) aunque puede ser insuficiente para determinar estas estructuras ; y lesiones intraabdominales (bazo, hígado, líquido libre en cavidad).

Urografía excretora: define el grado de la lesión y si se explora un hematoma retroperitoneal en la zona II.

Arteriografía: diagnostica lesiones en el hilio renal (trombosis, exclusión renal, extravasación del medio de contraste) y otras lesiones vasculares retroperitoneales y como diagnóstico y tratamiento de la fractura pélvica con sangrado severo.

Cistografía y uretrografía

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

TAC: es el examen de elección, evalúa el grado de lesión renal y pancreática, así como de órganos intraabdominales y en fracturas pélvicas.

Lavado peritoneal diagnóstico.

MANEJOMANEJO

NO OPERATORIO

En pacientes asintomáticos o moderadamente sintomáticos, estables hemodinámicamente, aún cuando el estudio diagnóstico haya revelado lesión visceral (hígado, bazo, riñón) o fractura de pelvis o exista o se presuma de HRP, una laparotomía no está indicada.

95% de los traumas renales son considerados no complicados, sólo de existir laceración parenquimatosa profunda (medular), extravasación urinaria, avulsión polar de más del 20% o lesión renovascular, será necesario operar.

Hematomas de la zona III, asociados a fractura de pelvis. Los sitios de hemorragia son múltiples y no susceptibles de control quirúrgico. El mejor elemento de contención lo proporciona la hoja peritoneal posterior y la medida más útil constituye la estabilización pelviana. En el 10% q continúa sangrando, es útil la arteriografía selectiva y embolización de ramas dependientes de la arteria iliaca interna, como la glútea superior y la obturatriz. Excepto en hemorragia exanguinante, lesión asociada (vejiga, recto, uretra), pacientes con herida perineal (fx. Expuesta), o si hay o se sospecha de lesión vascular mayor.

OPERATORIOOPERATORIO

ZONAS LOCALIZACIÓN T. PENETRANTE T. CERRADOMEDIAL Supramesocólico Abrir Abrir

MEDIAL Inframesocólico Abrir Abrir

LATERAL Perirrenal Abrir No abrir si estudio preoperatorio Demuestra riñón sin lesión mayor

LATERAL Paraduodenal Abrir Abrir

LATERAL Pericólico Discutible Abrir

PÉLVICO Pélvico Abrir No abrir en fractura de pelvis y siNo existen lesiones asociadas

PORTARETROHEPÁTICO

Porta Abrir Abrir

PORTA RETROHEPÁTICO

Retrohepático Discutible. No en Paciente estable

Discutible. No en paciente estable

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

No se han descrito factores que incidan directamente sobre el pronóstico; sin embargo, en los adultos se ha observado que la integridad del peritoneo se traduce en un eficiente efecto tampón a grado tal que el riesgo de morir aumenta 20 veces en aquellos pacientes en los que hay ruptura de la serosa.

SCORES DE TRAUMA SCORES DE TRAUMA ABDOMINALABDOMINAL

GRADO I

- Trauma Moderado

- No signos de shock

- PO2 Normal

- Trauma Importante

- Presenta signos de shock

- PO2 levemente disminuida

- del 25% vol.

- Sanguíneo circulante

- Trauma severo con riesgo vital.

- Shock severo

- PO2 muy disminuida

- de la volemia por debajo del 50%

GRADO II

GRADO III

LAVADO LAVADO PERITONEALPERITONEAL

El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía, continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.

Indicaciones

Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones:

1. Hallazgos abdominales equívocos

2. Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos).

3. Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal, o necesidad de estudios diagnósticos prolongados como arteriografía).

4. Hipotensión inexplicable.

5. Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado.

TÉCNICA ABIERTA.TÉCNICA ABIERTA.

1. Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.

2. Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.

3. Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estériles. Como una laparotomia.

4. Localizar el punto de incisión. En un punto situado en la línea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra anestesia local; se prefiere lidocaína al 1% con epinefrina. Para evitar contaminación de la piel y TCSC.

6. Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia.

7. Se toma la fascia con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo

8. Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catéter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empates distales, al cual se le hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del tubo

9. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, líquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es considerado positivo y se procede con la laparotomía. Si la aspiración es negativa se continúa con los pasos siguientes

10. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan 10-20 ml/kg de lactato de Ringer o de solución salina tibias, hasta un total de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos

11. Una vez que el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla) para lograr su distribución en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que allí pueda encontrarse

12. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso (a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posición del paciente y se comprime suavemente el abdomen con la mano. Si el líquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma.

13. Se examina el líquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloración con Gram.

14. Se sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda.

TÉCNICA CERRADA.TÉCNICA CERRADA.

6. Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis.

7. Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.

8. Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo.

9. Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre.

10. Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.

CRITERIOS PARA UN LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO POSITIVO

HERIDAS POR ARMA BLANCARecuento de >20.000 hematíes/ml. Recuento de >500 leucocitos/mlAspirado * 10 ml de sangre no coaguladaNivel de amilasa > que el de amilasa séricaPresencia de :- Bilis- Bacterias- Contenido intestinal.- Salida del líquido de lavado por:- Sonda vesical- Tubo de tórax

TRAUMA CERRADORecuento de >100.000 hematíes/mlRecuentos de 50 a 100 x 103 hematíes son dudososRecuento de > 500 leucocitos/mlAspiración de 10 ml de sangre no coaguladaNivel de amilasa > que el de la amilasa séricaPresencia de :- Bilis- Bacterias- Contenido fecal- Salida del líquido de lavado por:- Sonda vesical- Tubo de tórax

INTERPRETACIÓN LPD.

Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos.Los criterios de positividad del LPD que ya han sido expuestos.

COMPLICACIONES.

El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se utiliza la técnica cerrada. Las principales complicaciones son:

- Perforación del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales.- Infección de la herida en el sitio del lavado. Es una complicación tardía.

CONTRAINDICACIONES.Las contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal previa, útero grávido y obesidad mórbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media, el LPD puede ser realizado a través de una incisión transversal en el cuadrante inferior izquierdo. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía.