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臨床疑問の解決方法
兵庫県立尼崎総合医療センター臨床研究推進ユニット
片岡裕貴
2016/4/9 チーム関西
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2
この WS の目標
• 臨床疑問の分類: background とforeground の違いを説明できる
• Background question を適切に調べられる
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3
タイムテーブル
・アイスブレイク・レクチャー:臨床疑問の分類・グループワーク:日頃の調べ方・レクチャー: Background question の調べ方・グループワーク:検索・まとめ
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4
Ground rules
BLAME SHAME
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グループで
今朝のケースで出てきた臨床疑問あるだけメモ →後で調べるものを 2 つ選ぶ
5
3分
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共有
各班 2 つまで
6
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7
臨床疑問の分類
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臨床医が疑問を持つ頻度は?
家庭医の外来: 15 人に 1 つ
教育病院への入院患者: 1 人あたり 5 つ
S Straus,2011
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医療従事者としての成長
9
S Straus,2011
Foreground questionsBackground questions
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疑問のレベル?
• Background questions• 状態、検査、診断への一般知識を問う• 漠然としている
• Foreground questions• 臨床判断や行動のための情報を提供してく
れる” specific” な疑問• 「構造化」される
10
S Straus,2011
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仕事を始めたばかり
11
Back-ground
Back-ground
Back-ground
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慣れてくると
12
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
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慣れてくると
13
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
Back-ground
foreground
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構造化とは?
項目ごとに分けて記載すること整理されて抜けがなくなる素早く理解できる
14
https://www.nlm.nih.gov/bsd/policy/structured_abstracts.html福原 ,2013
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構造化の例
● 症例: 75 歳 男性● 主訴:呼吸困難● 現病歴:
X-7 日頃より何となく胸のあたりに違和感を自覚し、よくさすっていた。歩行時に息苦しいような感じもしていた。ここ最近元気がなく、食欲もなかった。● 生活社会歴:● 既往:● 内服歴:
15
……
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臨床疑問の構造化!
PI(E)CO
16
福原 ,2013
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例えば
肺炎球菌肺炎ってどんな病気?= background question
17
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例えば
肺炎球菌肺炎ってどんな病気?= background question
18
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例えば
肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを用いた治療を行った場合、カルバペネムを用いた治療と比較して、28日生存率は良いか?=foreground question
19
Patients 肺炎球菌肺炎の患者Intervention ペニシリン G を用いた治
療Comparison カルバペネムを用いた治療Outcome 28 日生存率
副作用コスト などなど
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例えば
肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを用いた治療を行った場合、カルバペネムを用いた治療と比較して、28日生存率は良いか?=foreground question
20
Patients 肺炎球菌肺炎の患者Intervention ペニシリン G を用いた治
療Comparison カルバペネムを用いた治療Outcome 28 日生存率
副作用コスト などなど
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21
そういえば EBM って
ここまでを振り返ると?診療
漠然とした疑問 「構造化」 検索
批判的吟味応用 21
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22
再掲
EBM の枠組み:臨床判断のための文献検索?
Foreground questionsBackground questions
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範囲の広い疑問には構造化は無力
23
ムダなスタープラチナの絵
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24
片岡からみなさんの疑問へフィードバック
☑ Background ? Foreground ?
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グループで
日頃の実習での疑問はどう解決?(ヒント)• 誰に聞く?• どんな本?• どんなデータベース?
25
10分
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共有
26
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27
みなさんの疑問へのフィードバック
☑ background として広すぎない?
→ そもそも活字になっていない場合 広すぎる範囲は狭める /概略を知りたい場合 は聞くのが早い
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Background question の調べ方
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医学生に頻出の background question
ある疾患の一般的な知識ある身体所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法
29
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30
本の場合
良い指導医の勧める「良い本」
※詳細は配布資料で
「マツケン」先生の写真
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グループで競争
出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう
31
ある疾患の一般的な知識ある検査所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法
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ウェブで調べる場合
ある疾患の一般的な知識 “疾患名” “疾患名” +“pdf” “疾患名” +“ガイドライン” “ 疾患名” + “medscape”
32
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33
CM
ACP学生会員 :年会費無料
使い放題
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34
CM
6/4-5 京都大学百周年時計台記念館香坂 俊(慶応義塾大学) 須藤 博(大船中央病院) 徳田 安春(地域医療機能推進機構( JCHO))野口 善令(名古屋第二赤十字病院)林 寛之(福井大学) 本郷 偉元(武蔵野赤十字病院) 山本 舜悟(神戸大学) など多数
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ウェブで調べる場合
ある疾患の一般的な知識
35
![Page 36: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/36.jpg)
ウェブで調べる場合
ある疾患の一般的な知識
36
![Page 37: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/37.jpg)
グループで競争
出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう
37
ある疾患の一般的な知識ある検査所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法
![Page 38: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/38.jpg)
ある身体所見・検査の一般的な知識
PubMed で、“所見” “ sensitivity” といった単語で原著を調べるか“systematic review” で系統的レビューを探すGoogle で ” JAMA rational clinical exam” “所見”
38
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グループで競争
出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう
39
ある疾患の一般的な知識ある検査所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法
![Page 40: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/40.jpg)
ある症候を呈する疾患リスト , アプローチ方法
“症候名”
“ American family physician” + “ 症候名”
40
![Page 41: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/41.jpg)
グループで競争
出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう
41
その他 -14:15
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注意点
ブログ記事Wikipediaをそのまま引用しない
42
BMJ 348, g1585–g1585 (2014).
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43
Take home message
• 臨床疑問は background とforeground
• Background question を調べるには、 情報に当たりそうなリソース、 キーワードを用いる
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44
Further research
EBM の枠組み:臨床判断のための文献検索
系統的レビューガイドライン
自分で研究
Foreground questionsBackground questions
![Page 45: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/45.jpg)
尼崎のアスベスト工場
45
![Page 46: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/46.jpg)
46
![Page 47: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/47.jpg)
漠然とした臨床疑問
先生、あとどれくらい持つんやろう?
47
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What is known48
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 500 1000 1500 2000 2500analysis time
score_eortc = 0 score_eortc = 1
Kaplan-Meier survival estimates
EORTC index(良い/悪い)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 500 1000 1500 2000 2500analysis time
stage = 1 stage = 2stage = 3 stage = 4
Kaplan-Meier survival estimates
IMIG Stage(手術可能かの判断)
![Page 49: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/49.jpg)
疑問の構造化
P :ペメトレキセドを含む化学療法を受けた患者BSC に留まった患者
E: PS 、上皮型、 Stage 、 レジメンの組み合わせスコア良いC: 悪いO :全生存期間
49
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方法
50
• デザイン– 後視的コホート研究
• セッティング– 兵庫県立尼崎病院、兵庫医科大学病院
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最終モデル regimene, PS, Histology, Stage index51
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実測と予測
52
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
Sur
viva
l Pro
babi
lity
(pro
porti
on)
0 500 1000 1500 2000 2500analysis time
Observed: score = 0 Observed: score = 1Observed: score = 2 Observed: score = 3Observed: score = 4 Predicted: score = 0Predicted: score = 1 Predicted: score = 2Predicted: score = 3 Predicted: score = 4
![Page 53: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/53.jpg)
53
![Page 54: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Further research
EBM の枠組み:臨床判断のための文献検索
系統的レビューガイドライン
自分で研究
Foreground questionsBackground questions
![Page 55: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/55.jpg)
55
CM
![Page 56: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/56.jpg)
56
CM: 尼崎総合医療センター
呼吸器診療 × 教育 × 臨床研究(×虎)
興味がある方はぜひ見学に!
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参考文献
『臨床研究の道標』 福原俊一 2013“Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It”, 4th Straus SE 2011
57
![Page 58: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/58.jpg)
58
事後参考資料
![Page 59: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/59.jpg)
本で調べる場合
ある疾患の一般的な知識
59
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ある身体所見の一般的な知識
60
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ある症候を呈する疾患リストアプローチ方法
61
![Page 62: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/62.jpg)
ある症候を呈する疾患リストアプローチ方法
62
![Page 63: 20160409午後チーム関西background question 配布版](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062503/58f9b288760da3da068bcc6a/html5/thumbnails/63.jpg)
あまり良くない
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患者さんの情報↓原著論文↓教科書
コア・カリキュラム↓国家試験↓year note