-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
1/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
2/99
Katalog Dalam Te rbita
n
Kementerian Kesehatan
RI
362.
Ind
Indonesia . Kementerian Kesehatan RI. Direktorat
en e
ral
p Bina Upaya Kesehatan
Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
Jakarta Kementerian
Kesehatan RI 2014
ISBN 978 602 235 730 8
1
Judu:
I
COMMUNITY HEALTH SERVICES
II
HEALTH FACILITY PLANNING
III. ACCREDITATION
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
3/99
Pedoman
Penyusunan
Dokumen Akreditasi
FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
DIREKTORAT IENDERAL
BINA
UP Y KESEHATAN
DIREKTOR T BINA UP Y KESEH T N
DASAR
T HUN
2014
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
4/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
5/99
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama FKTP). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan
akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan
seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran,
karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa
yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-
contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen
akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenanan saya menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam
proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca
dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.
Jakarta, Desember 2014
Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar
~
drg. Kartini Rustandi,
M
Kes
i
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
6/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
7/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
8/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
9/99
BABI
PENDAHULUAN
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku .
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal
yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa kebijakan , pedoman, standar prosedur operasional (SPO)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi kepala Puskesmas/Fasiltas
Kesehatan Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas , dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di dinas
kesehatan kabupaten/kota untuk melakukan pendamping pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
3.
Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman
penyusunan dokumen bagi kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat
1
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
10/99
Pertama penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan
masyarakat i Puskesmas baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan pendamping tingkat kabupaten/kota
dan surveior akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata
naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan standar
prosedur operasional dengan tata penomorannya.
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
11/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
12/99
6). Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan(RPK)
7). KerangkaAcuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas
1). KebijakanKepala Puskesmas,
2). Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan
masyarakat,
3). StandarProsedurOperasional(SPO),
4). RencanaTahunanuntukmasing-masingUKM,
5)
. KerangkaAcuanKegiatanpadatiap-tiapUKM,
C.
Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan
1) . Kebijakantentangpelayananklinis,
2). StandarProsedurOperasional(SPO)klinis,
3). PedomanPelayananKlinis,
4). Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
KeselamatanPasien
2.
Dokumen di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Lainnya
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan
praktikdokter/doktergigimandiri,antaralainadalah:
a.
Rencanastrategiklrencanalimatahunan
b.
e n c a n a ~ h u n a n
c. KebijakanKepalaFasilitasKesehatanTingkatPertama
d.
Pedoman/panduanmutu
e. StandarProsedurOperasional(SPO)
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
13/99
f. Panduan-panduan teknis
g. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain ,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan
sebagainya.
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
14/99
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A
Kebijakan
Kebijakanadalahperaturan/keputusanyangditetapkanolehkepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/panduan dan
standarproseduroperasional (SPO)yang memberikan kejelasan
langkah-Iangkah dalam pelaksanaan kegiatan di Fasilitas
KesehatanTingkatPertama.
Penyusunan
peraturan/surat
keputusan
tersebut
harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri atau pedoman
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
KesehatanProvinsi,danDinasKesehatanKabupaten/Kota.
Peraturan/suratkeputusan kepala FKTPdapatdituangkandalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebutatau merupakan lampiran
dariperaturan/keputusan.
FormatPeraturanlsuratkeputusandisusunsebagaiberikut:
1. Pembukaan:
a.
Judul:
SuratKeputusanKepala .
b. Nomor:
ditulis sesuai sistem penomoran surat
keputusandi FKTP,
c.
Jabatanpembuatkeputusanditulissimetris,diletakkan
ditengahmarginsertaditulisdenganhurufkapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latarbelakang
danalasanpembuatankeputusan. Hurufawalkata
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
15/99
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan "
b"
huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat
keputusan tersebut Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran
yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2.
Diktum:
a. Diktum "Memutuskan" ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di
tengah margin;
b.
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( :
);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
3.
Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU
KEDUA
dst
7
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
16/99
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c.
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bag ian akhir
substansi peraturan/keputusan yang memuat
penanda tangan penerapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani.
e.
e n a n d a ~ n g a n a n
Peraturan/Keputusan kepala FKTP ditandatangani oleh
kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
f.
Lampiran peraturan/keputusan
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh
Kepala FKTP.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam
diktum tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
Contoh
Lampiran 1 : Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan
Mutu dan Keselamatan Pasien
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
17/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
18/99
c.
Infrastruktur
d.
Lingkungan kerja
8.
Penyelenggaraan pelayanan :
1
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas :
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian Uika ada)
d) Penyelenggaraan upaya :
Pengendalian proses penyelenggaraan
upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya
Identifikasi dan mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Pemeliharaan barang milik pelanggan
Uika
ada)
Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, anal isis, dan penyempurnaan :
Umum
Pemantauan dan pengukuran :
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
1
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
19/99
Tindakan korektif
Tindakan preventif
2) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
a) Perencanaan Pelayanan Klin is
b Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
Proses pembelian
Verifikasi barang yang dibeli
Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis :
Pengendalian proses pelayanan klinis
Validasi proses pelayanan
Identifikasi dan ketelusuran
Hak dan kewajiban pasien
Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, dsb)
Manajemen risiko dan keselamatan pasien
9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
20/99
10. Penutup
Lampiran
Uika
ada)
Contoh :
Lampiran
:
ContohTemplatePedomanMutu
C. Rencana
lim
Tahunan uskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana
kinerja lima tahunan dalam memberikanpelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
olehDinasKesehatanKabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,
misi ,tugaspokokdan fungsi Puskesmasberdasarkanpada
analisis kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakatsecaraoptimal.
Dalammenyusunrencanalimatahunan,kepalaPuskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di
Puskesmasmelakukananalisissituasiyangmeliputianalisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja , sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan
dalamkegiatandanrencanaanggaran.
2. SistematikaRencanaKinerjaLimaTahunanPuskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
dapatdisusundengansistematikasebagaiberikut:
Bab
I
Pendahuluan
A. KeadaanUmumPuskesmas
B. Tujuanpenyusunanrencanalimatahunan
C. Indikatordanstandarkinerja untuk tiapjenis
pelayanandanupayaPuskesmas
2
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
21/99
Babll.
Analisis Kinerja
A.
Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas
B.
Analisis
Kinerja :
menganalisis faktor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program
program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM,
yang dijabarkan dalam kegiatan
kegiatan misalnya pelatihan
pengusulan
penambahan SDM
seminar, workshop dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana,
yang dijabarkan dalam kegiatan
kegiatan , misalnya : pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan
Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran : yang merupakan
rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab
IV.
Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan
Puskesmasl Klinik,
3. Langkah-Iangkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima
Tahunan Puskesmas/Klinik :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmasl Klinik adalah sebagai berikut :
3
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
22/99
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
c.
Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja
untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran
pencapaian untuk tiap tahun
f.
Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator
kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan
untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima
tahunan:
a.
Nomor:
diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan
Klinis Upaya Kesehatan
Perseorangan),
dan
Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi
tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun
terakhir
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
23/99
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang
akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang
akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program
kerja pengembangan SOM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SOM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
h.
Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap
program yang direncanakan, misalnya untuk program
pengembangan SOM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume diisi dengan volume kegiatan yang
direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas daJam menyusun rencana kinerja lima
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan .
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
24/99
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan
upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayahl
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lainnya.
1 Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan
yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayahl
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan RUK) memperha-
tikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global,
nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana
Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas . RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maka
disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
6
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
25/99
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh
kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap anal isis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum,
data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3.
Tahap penyusunan RUK
Penyusunan
RUK
memperhatikan hal hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelmnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut
dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis lVIasalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui :
1)
Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan, melalui analisis
kesehatan masyarakat community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
7
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
26/99
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan
diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, danalatlainyangdapatdigunakan.
b.
PenyusunanRUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya
wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat
yangmeliputi:
1) Kegiatantahunyangakandatang,
2) Kebutuhansumberdaya,
3) Rekapitulasi rencanausulankegiatan.
4. PenyusunanRencanaPelaksanaanKegiatan
RencanaPelaksanaanKegiatanbaikupayakesehatanwajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana
inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
denganlangkah-Iangkah:
a.
Mempelajarai alokasikegiatan,
b. Membandingkanalokasikegiatanyangdisutujuidengan
RUK,
c. Menyusunrancanganawalsecararinci,
d. Mengadakanlokakaryamini,
e. MembuatRencanaPelaksanaanKegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
dengan menggunakan format-format sesuai dengan
Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan KementrianKesehatanDirektoratJenderalBina
Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-format
untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumenini.
E.
Pedoman Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-Iangkah yang harusdilakukan. Pedoman
merupakandasaruntukmenentukandanmelaksanakankegiatan.
8
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
27/99
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal , sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan . Pedomanl panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sang at bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskes menyusun/membuat sistematika buku pedomanl
panduan sesuai kebutuhan .
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
1.
Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedomanl panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4.
Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedomanl
Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB
Gambaran Umum Puskesmas
BAB Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB
VI
Uraian Jabatan
9
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
28/99
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pol a Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB
XI
Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
B BI PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
c.
Ruang Lingkup Pelayanan
D.
Batasan Operasional
E.
Landasan Hukum
BAB II
STAN DAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C.
Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan
Jaga (Rawat Inap)
BAB III STAN DAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B.
Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB
VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAII.J KERJA
2
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
29/99
BABVIII
PENGENDALIAN MUTU
BABIX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BABI
DEFINISI
BAB RUANG LlNGKUP
BAB
TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi panduan . Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan
e fi/e
tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola
oleh tim akreditasi Puskesmas atau bag ian Tata Usaha
Puskesmas.
Contoh
Lampiran 3 : Contoh Pedoman Pemberdayaan Masyarakat
F
Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas misalnya : program pengembangan
SDM program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien Program pencegahan bencana Program pencegahan
kebakaran Program Imunisasi dsb. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan . Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
2
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
30/99
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai dengan penjadualan yang jelas dan evaluasi
serta pelaporan.
1
Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan
adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c Tujuan umum dan tujuan khusus
d
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f
Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i
Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan tetapi tidak diperbolehkan mengurangi misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran .
Petunjuk Penulisan
a Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan
up y l
kegiatan.
b Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
31/99
c.
Tujuan
umum
dan
tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. egiatan pokok
dan
rincian
kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara
melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan .
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasarap.
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upayal
kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir
tU uan
tertentu ,
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi "SMART" yaitu :
1) Specif ic
sasaran harus
menggambarkan
hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan
landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik,
2) easurable sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
3
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
32/99
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upayal kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive
but
Attainable apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran
harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4)
Result oriented sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time
bound
sasaran sebaiknya dapat dicapai
dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan
waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h.
valuasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual
yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Programl
kegiatan secara keseluruhan. Karena
itu
yang ditulis
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
33/99
dalam kerangka acuan adalah kapan setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis
i
dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
h.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di
tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing- masing.
Contoh :
Lampiran 4 Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
G.
Stan
d r rosedur Operasional (SPO)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian , diantaranya :
1. tandard perating Procedures
SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah, Kepmenpan
No.021 tahun 2008).
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
34/99
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi
yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,
yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan Susilo,
2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi
kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unitl
profesi , sedangkan prosedur adalah suatu proses yang
melibat lebih dari satu bagianl unitl profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-Ianjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3.
Standar
Prosedur Operasional SPO) adalah
suatu
perangkat instruksi/langkah-Iangkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu . Istilah ini
digunakan
di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang
Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
eberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu
:
Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
Prosedur untuk panduan Kerja prosedur kerja,
disingkat PK),
Prosedur untuk melakukan tindakan,
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol
klinis, Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar
tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan
didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah
26
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
35/99
Standar Prosedur Operasional (SPO) . Sedangkan
pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsistenl seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-Iangkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus,
SPO Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta
dorong,
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak
format yang digunakan, contoh pad a lampiran,
dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena
itu format ini dapat diberi tambahan materil
kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit
yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan
agar memudahkan didalam melihat langkah
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SPO.
7
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
36/99
Format SPO sebagai berikut :
Logo
udul SPO
.
No. Dokumen
Ditetapkan Oleh
Kepala
Puskesmas ...
Nama. NIP.
SPO
No. Revisi
Nama
Organisasi
Tanggal Terbit
Halaman
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedurl Langkah
langkah
6. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan
spa
yang harus tetap didalam tabell
kotak adalah : nama Puskesmas dan logo,
judul sPa nomor dokumen , tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan , kebijakan, prosedurl
langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak
diberi kotakl tabel.
g. Petujuk Pengisian
spa
a).
Logo
yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
b)
.
Kotak eading masing-masing kotak
(Puskesmas , judul sPa , No. dokumen,
NO
.revisi ,
Halaman,
sPa
tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pad a halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman
halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas,
28
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
37/99
judul SPO, NO.dokumen , No.Revisi dan
halaman.
Kotak Puskesmas/Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
Judul SPO : diberi Judul
Inama
SPO sesuai
proses kerjanya
No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmasl
KTP
yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi , dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi hurufA dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya .
Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk
SPO terse but. misalnya : halaman pertama
: 1/5 , halaman kedua : 2/5 , halaman terakhir :
5/5.
SPO diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/FKTP,
misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap ,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan KTP memakai istilah SPO.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut.
9
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
38/99
Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/FKTP dan
nama jelasnya.
c). lsi
spa
lsi dari spa minimal adalah sebagai berikut:
1). Pengertian : yang paling awal diisi judul
spa
adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2).
Tujuan
:
berisi tujuan pelaksanaan
spa
secara spesifik . Kata kunci : " Sebagai acuan
penerapan langkah-Iangkah untuk "
3).
Kebijakan
berisi kebijakan Kepala
Puskesmas/FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya spa tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari spa tersebut,
contoh untuk
spa
imunisasi pada bayi,
pad a kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No
005 2014 tentang Pelayanan
Imunisasi.
4) . Referensi : berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan spa, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang
undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5).
Langkah Iangkah
prose ur
:
bagian ini
merupakan bag ian utama yang menguraikan
langkah-Iangkah kegiatan untuk menyelesai
kan proses kerja tertentu.
6). Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
3
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
39/99
Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di
atas dapat ditambahkan antala lain: bagan alir
dokumen terkait dsb menyesuaikan dengan
format SPO yang ditentukan oleh Pemerintah
Daerah yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam .
Diagram lirl bagan alir Flow
Chart :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi
kerja sebaiknya dalam langkah-Iangkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro menunjukkan kegiatan
kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan hanya mengenal satu
symbol yaitu simbol balok :
Diagram alir mikro menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
3
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
40/99
o Simbol Keputusan :
tidak
0
Penghubung :
--{
0
Dokumen
D
0 Arsip:
J
d). Tata Cara Pengelolaan SPO :
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SPO,
2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh SPO Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan penomoran
distribusi
,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi
SPO
e). Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
1
Siapa yang harus menulis atau menyusun
SPO
2) Bagaimana merencanakan dan mengem
bangkan SPO
3) Bagaimana SPO dapat dikenali
32
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
41/99
4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SPO : penomoran,
revisi yang keberapa, dan distribusi kepada
siapa.
6) Syarat penyusunan
SPO:
Identifikasi kebutuhan yakni
mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki
SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif
atau tidak, jika belum apakah kegiatan
terse but perlu disusun prosedurnya .
Perlu ditekankan bahwa SPO harus
ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi
SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/
unit kerja dalam penyusunan SPO.
SPO harus merupakan
flow ch rting
dari suatu kegiatan . Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
i
dalam SPO harus dapat dikenali
dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat
majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
42/99
SPO harus menggunakan kalimat
perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan
aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien . Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IImu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
f). Proses penyusunan SPO
1) SPO disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan
SPO dapat dikoordinir oleh
tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerjal upaya
menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana
atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutul tim akreditasi
Puskesmas didalam penyusunan SPO
adalah:
(1) Memberikan tanggapan ,mengkoreksi
dan memperbaiki SPO yang telah
disusun oleh pelaksana atau
unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
43/99
(2) Mengkoordinir proses pembuatan
SPO sehingga tidak terjadi
duplikasi SPO/tumpang tindih
SPO antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap
SPO-SPO yang akan ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SPO dilakukan
dengan mengidentifikasi kebutuhan
SPO . Untuk SPO pelayanan
dan SPO administrasi , untuk
melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis
di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan
di unit tersebut. Sedangkan untuk
SPO klinis, identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di
unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO dapat diketahui
berapa banyak dan macam SPO
yang harus dibuaUdisusun . Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan
SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian
pad a standar akreditasi, minimal
SPO-SPO apa saja yang harus
ada . SPO yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan
identifikasi SPO dengan meng
gambarkan terlebih dahulu proses
bisnis i
unit kerja adalah seluruh
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
44/99
spa secara lengkap yang harus
ada
i
unit kerja tersebut.
(5) Mengingat spa merupakan flow
ch rting
dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subyek, penulisan
spa adalah dimulai dengan
membuat
flow ch rt
dari kegiatan
yang dilaksanakan. Caranya
adalah membuat diagram kotak
sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh
proses.
Setelah dibuatkan diagram
kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
(6)
Semua spa harus ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas/kepala
Klinik,
(7) Agar spa dapat dikenali oleh
pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi
spa-spa
tersebut
dan bila
spa
tersebut rumit maka
untuk melaksanakan
spa
tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
g). Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan
spa
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP
yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun
spa.
6
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
45/99
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal
yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan
kemajuan penyusunan SPO.
5) Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen
lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
a Semua SPO harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat
kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SPO sesuai dengan tata naskah
yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah
Puskesmas/FKTP, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SPO
(bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk
pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit
kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat
berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Program Bab VI , dengan
VII SPO/KIAKB, dan lain sebagainya
(namun tergantung didalam pedoman
tata naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SPO adalah urutan
nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
7
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
46/99
c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari
satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit
terkaiUunit pemakai SPO.
7) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO
tersebut disimpan.
b) SPO asli (master
dokumenl
SPO
yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di
sekretariat Tim Akreditasi uskesmasl
KTP
atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SPO fotocopy disimpan di masing-
masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SPO tersebut dipergunakan.
Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada SPO yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SPO yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SPO
yang asli agar tetap disimpan , dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku i Puskesmas/FKTP.
8
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
47/99
d) SPO di unit upaya Puskesmas/FKTP
harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana .
8) Tata Cara Pendistribusian SPO
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan SPO kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan
SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b Distribusi harus memakai ekspedisi
dan/atau formulir tanda terima .
c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit
kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi
SPO bisa melalui jejaring area local, dan
diatur kewenangan otorisasi disetiap
unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SPO.
9) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun
penerapan SPO.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap
SPO dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah
langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar
tilikl he k list
9
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
48/99
Daftar tilik adalah daftar urutan
kerja
actions)
yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan , untuk diingat, dikerjakan ,
dan diberi tanda check-mark) .
Daftar tilik merupakan bagian dari
sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu
proses pelayanan .
Daftar tilik tidak dapat digunakan
untuk SPO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk
mendukung
mempermudah
pelaksanaan dan memonitor
SPO
,
bukan untuk menggantikan
SPO
itu sendiri.
1) Langkah-Iangkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan Identifikasi prsedur yang
membutuh kan daftartilik untu k mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus
dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai
dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik.
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan
terhadap SPO dalam langkah-Iangkah
kegiatan , dengan rumus sebagai berikut.
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
49/99
ompliancerate(CR)
=
a
x100%
Ya+Tidak
(2) Evaluasi isiSPO.
(a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai
kebutuhandanminimalduatahunsekali
yangdilakukanolehmasing-masingunit
kerja.
(b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa
dipergunakan ,atauSPO tersebutperlu
diperbaiki direv
isi .
Perbaikan revisi
isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(c) Perbaikanlrevisiperludilakukanbila :
Alur SPO sudah tidak sesuai
dengankeadaanyangada
Adanya perkembangan IImu dan
Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
Adanya perubahan organisasi
ataukebijakanbaru,
Adanyaperubahanfasilititas
(d) PergantiankepalaPuskesmas,bilaSPO
memang masih sesuail dipergunakan
makatidakperlud irevisi.
Contoh :
Lampiran5:ContohSPOInjeksiIntraMuskuler
H.
Pengendalian okumen dan Rekam Implementasi
1. Pengertian dokumen adalah : Semua dokumen yg harus
disiapkan Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi
internalyangberlakudiPuskesmas/FKTP.Dokumentersebut
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
50/99
disusun disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh
standar Akreditasi.
2.
Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan .
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah :
sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan
rekam implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana
dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi :
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b.
Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan
persetujuan pemebrlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini
dari dokumen teridentifikasi ,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen
yang dapat diterapkan tersedia ditempat pengguna,
e.
Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan
segeradapat teridentifikasi,
f.
Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar
organisasi yang ditetapkan oleh organisasi yang penting
untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang
sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.
Catatan rekam
implementasi sebagaibukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO
terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi , penyimpanan, perlindungan, pengambilan , lama
simpan dan permusnahan.
Catatan rekam
implementasi harus
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
51/99
dapat terbaca segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi
Puskesmas FKTP
dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini .
I
Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP i kelompokan berdasarkan masing-masing
bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara
berurutan .
4
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
52/99
BABIV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG
DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULlS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA . Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu . Penyusunan kebijakan , pedomanl
panduan , stan dar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan stat yang mampu
dan mau menyusun pedoman dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
diharapkan dapat membantu FKTP dan tasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi.
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
53/99
LAMPIRAN
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
54/99
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
55/99
L MPIR N 1. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu
Dan Keselamatan Pasien
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS
ABeD
Nomor:
009/KAPUS/III/2014
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
ABeD
KEPALA PUSKESMAS
ABeD
Menimbang: a.
bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh
pelayanan yang bermutu dan aman;
b.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di PUSKESMAS
ABeD
perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan
pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2.
Permenkes No. 1691/MENKES/PERNIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 tahun 2004, tentang Puskesmas;
4.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SKlX/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
7
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
56/99
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
Kedua
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PUSKESMAS
BeD
.
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas
BeD
sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikanl
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
pad a tanggal : 1 April 2014
KEPALA PUSKESMAS
BeD
Nama
8
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
57/99
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR .
TENTANG KEBIJAKAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEBIJ K N MUTU D N KESEL M T N P SIEN PUSKESM S
BeD
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
ABeD dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Wakil Manajemen Mutu.
4.
Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/
keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikatorkinerja UKM,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses,
dan outcome
9
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
58/99
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
g.
Penerapan manajemen risiko pad a semua lini pelayanan
baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM .
h. iV1anajemen
risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera ,
dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien .
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
I. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir
di bawah ini:
a. Konsisten dengan
VISI,
mlSI, tujuan dan tata nilai
Puskesmas,dan perencanaan Puskesmas,
b.
Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas,
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
59/99
g.
Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan sistem pelayanan .
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan .
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi , dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
60/99
LAMPIRAN
2
Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi :
A. Latar belakang :
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2.
Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan
Puskesmas X berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan . Kami berkomitmen untuk memperbaiki
proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien ada pad a lampiran pedoman
ini
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat: .....dst
b.
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
ISO 9001 :2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu ,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya ,
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
61/99
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya ..
dst, dan
Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaranipasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
C.
Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi
Puskesmas dalam membangun system manajemen
mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun
pedoman mutu ini adalah : (sebutkan peraturan yang terkait
dengan puskesmas)
Acuan yang digunakan
dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO
9001 :2008
E.
Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a.
Pelanggan
b.
Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h.
Dokumen
i.
Rekaman
j.
Efektivitas
k.
Efisiensi
I. Proses
m.
Sasaran mutu
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
62/99
n.
Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q.
Prasarana dsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem anajemen utu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan , mendokumentasikan, meme
lihara system manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001 :2008. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya , penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana , dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system
manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2:
pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur
operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur. Uelaskan bagaimana
pendendalian dokumen
di
puskesmas: proses
5
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
63/99
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran ,
pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
dsb)
2. Pengendalian rekam implementasi Uelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di puskesmas)
C. Tanggung jawab manajemen:
1 Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen
mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pad a manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan
dengan beriokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyeleng-
garakan pelayanan yang beriokus pad a pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerjal
standar pelayanan minimal yang meliputi indicator-
indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
64/99
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM
maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan
pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d.
Penilaian kontrakJkerjasama pihak ketiga
e.
Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu
dan keselamatan pasien
5. Tanggung jawab, wewenang Uelaskan tangung jawab
dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen
mutuJpenanggung jawab mutu , penanggung jawab UKM,
tanggung jawab
pelayanan klinis , dan seluruh karyawan
dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutuJPenanggung jawab manajemen
mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu
di
Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system
manajemen mutu dan kinerja pelayanan
6
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
65/99
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
8. Tinjauan Manajemen :
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal
dua kali dalam seta hun
b.
Masukan tinjauan manajemen meliputi :
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang
dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen
yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system
manajemen mutu/system pelayanan
c.
Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan
manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan
D. Manajemen sumber daya:
1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
7
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
66/99
pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis)
2.
Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis , proses rekrutmen,
proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan
kometensi
3.
Infrastruktur Uelaskan pengelolaan infrastruktur yang
harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja Uelaskan bagaimana upaya
memelihara lingkungan kerja tetap aman , hijau, dan
bersih , serta mengupayakan penghematan)
E. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat dan
pelayanan Klinis:
1.
Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,
akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b)
Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
8
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
67/99
2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran
keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5)
Penerapan manajemen risiko
III. Penutup
Lampiran
Uika
ada)
9
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
68/99
LAMPIRAN 3 Contoh Pedoman Pemberdayaan Masyarakat
PEDOMAN
PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT 01 PUSKESMAS ABCD
BABI
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan
kesehatan bertujuan
untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya dengan memberdayakan dan mendorong peran aktif
masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan.
Masih tingginya angka kematian ibu, angka kematian bayi dan
prevalensi gizi kurang pada balita menjadi masalah di Kecamatan
ABeD
yang tidak dapat ditangani sendiri oleh sektor kesehatan,
melainkan perlu ditangani bersama dengan sektor
di
luar
kesehatan dan masyarakat.
Pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan kesehatan
sangat penting sebagaimana dijelaskan dalam UU Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan juga sebagai berikut 1) Dari
hasil kajian ternyata 70 sumber daya pembangunan nasional
berasal kontribusi/partisipasi masyarakat; 2) Pemberdayaan
masyarakaUpartisipasi masyarakat berazaskan gotong royong,
merupakan budaya masyarakat Indonesia yang perlu dilestarikan;
3 Perilaku masyarakat merupakan faktor penyebab utama,
terjadinya permasalahan kesehatan, oleh sebab itu masyarakat
sendirilah yang dapat menyelesaikan masalah tersebut dengan
pendampingan/bimbingan pemerintah; 4) Pemerintah mempunyai
keterbatasan sumber daya dalam mengatasi permasalahan
kesehatan yang semakin kompleks di masyarakat, sedangkan
masyarakat mempunyai potensi yang cukup besar untuk dapat
dimobilisasi dalam upaya pencegahan di wilayahnya; 5) Potensi
6
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
69/99
yang dimiliki masyarakat diantaranya meliputi
community
leadership community organization community financing
community material community knowledge community
technology community decision making process
dalam upaya
peningkatan kesehatan , potensi tersebut perlu dioptimalkan;
6) Upaya pencegahan lebih efektif dan efisien dibanding upaya
pengobatan , dan masyarakat juga mempunyai kemampuan
untuk melakukan upaya pencegahan apabila dilakukan upaya
pemberdayaan masyarakat terutama untuk ber-perilaku hidup
bersih dan sehat PHBS).
Untuk keberhasilan penyelenggaraan berbagai upaya
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan lebih difokuskan
pada a) meningkatnya perubahan perilaku dan kemandirian
masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, b) meningkatnya
kemandirian masyarakat dalam sistem peringatan dini ,
penanggulangan dampak kesehatan akibat bencana ,
serta terjadinya wabah/KLB, c) meningkatnya keterpaduan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dengan kegiatan
yang berdampak pada
income generating.
Disamping itu, upaya
pemberdayaan masyarakat harus dimulai dari masalah dan
potensi spesifik daerah , oleh karenanya diperlukan pendelegasian
wewenang lebih besar kepada daerah.
B
Tujuan
Meningkatnya upaya kesehatan bersumber daya masyarakat
UKBM) sehingga masyarakat mampu mengatasi permasalahan
kesehatan yang dihadapi secara mandiri dan menerapkan perilaku
hidup bersih dan sehat PHBS).
C Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah semua pemangku kepentingan
terkait untuk bekerjasama dalam pelaksanaan dan pembinaan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di Kecamatan
BeD
6
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
70/99
D Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini meliputi pelaksanaan dan pembinaan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dan peran
pemangku kepentingan terkait dalam pelaksanaan dan pembinaan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di Kecamatan
ABeD
E atasan Operasional
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi
yang bersifat non instruktif, guna meningkatkan pengetahuan
dan kemampuan masyarakat, agar mampu mengidentifikasi
masalah yang dihadapi, potensi yang dimiliki, merencanakan
dan meiakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi
setempat.
Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan adalah proses
pemberian informasi kepada individu, keluarga atau kelompok
klien) secara terus menerus dan berkesinambungan mengikuti
perkembangan kiien, serta proses membantu klien, agar klien
tersebut berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau
sadar
aspek
pengetahuan atau
know/edge ,
dari tahu menjadi mau aspek
sikap atau attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan
perilaku yang diperkenalkan aspek tindakan atau
practice .
Pemberdayaan Masyarakat bidang kesehatan merupakan
suatu proses aktif, dimana sasaran/klien dan masyarakat
yang diberdayakan harus berperan serta aktif berpartisipasi)
dalam kegiatan dan program kesehatan. Ditinjau dari konteks
pembangunan kesehatan, partisipasi masyarakat adalah
keikutsertaan dan kemitraan masyarakat dan fasilitator
pemerintah, LSM) dalam pengambilan keputusan, perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan dan penilaian kegiatan dan program
kesehatan serta memperoleh manfaat dari keikutsertaannya
dalam rangka membangun kemandirian masyarakat.
UKBM adalah wahana pemberdayaan masyarakat, yang dibentuk
atas dasar kebutuhan masyarakat, dikelola oleh, dari, untuk dan
6
-
8/17/2019 2014_Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama_2
71/99
bersama masyarakat, dengan bimbingan dari petugas Puskesmas,
lintas sektor dan lembaga terkait lainnya.
Proses pemberdayaan masyarakat terkait erat dengan faktor
internal dan eksternal yang saling berkontribusi dan mempengaruhi
secara sinergis dan dinamis. Salah satu faktor eksternal dalam
proses pemberdayaan masyarakat adalah pendampingan oleh
fasilitator pemberdayaan masyarakat. Peran fasilitator pada
awal proses sangat aktif tetapi akan berkurang secara bertahap
selama proses berjalan sampai masyarakat sudah mampu
menyelenggarakan UK