douleurs neuropathiques en soins primaire ......q i. la douleur présente-t-elle une ou plusieurs...
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DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE-
Savoir les reconnaître et les prendre en charge…
Douleur physiologique
Douleur nociceptive
Douleur neuropathique
Douleur fonctionnelle
lésion tissulaire non nerveuse
lésion nerveuse SNP/SNC
dysfonction SNP / SNC
stimulation phasique
DOULEURS NEUROPATHIQUESEPIDEMIOLOGIE
enquête postale panel > 30000 sujets pop. générale
adulte
23712 questionnaires analysables
Douleur quotidienne 8417 - 37,6 %
> 3 mois 7522 -31,7 %
Neuropathique (DN4) 1396 - 5,9 %
ETUDE
STOPNEP
> 3 mois > 4 (EVA) 29,9 %
Neurop. > 4 (EVA) 5,1 %
• « Facteurs de risque » (Etude StopNep)
• Sexe féminin
• Age entre 50-64 ans
• Milieu rural
• Travail manuel
• Impact / Retentissement (Etude StopNep II)• Anxiété – dépression – troubles du sommeil – qualité de vie
• HAD A > 8 : 63, 8 % - HAD D > 8 : 44,9 %
• Topographie (Etude StopNep)• > 1 localisation : 78,4 %
• Dos + Mb Inf. / Cou + Mb Sup.
DOULEURS NEUROPATHIQUESEPIDEMIOLOGIE
DOULEURS NEUROPATHIQUESETIOLOGIES
• Etiologies vastes et hétérogènes (lésion du SN)
• Etiologies « classiques »• Neuropathies diabétiques
• Algies post-zostériennes
• Douleurs centrales post-AVC
• Lésés médullaires
• Sclérose en plaques
• Etiologies les plus fréquentes +++• Radiculalgies (lombosciatiques et NCB)
• Lésions nerveuses traumatiques (post-chirurgicales/accidentelles)
DOULEURS NEUROPATHIQUESETIOLOGIES - DIAGNOSTIC
Contexte neurologique
Contexte non neurologique
Erreur par excès
Erreur par défaut
Vigilance Diagnostique
DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC
Douleurs spontanées
Douleurs évoquées
Continues
brûlure
froid douloureux
Paroxystiques
décharges électriques
coup de couteau
allodynie hyperalgésie
mécanique thermique
Stat. / Dyn. Chaud/Froid
• Signes sensitifs associés
• Négatifs ou Positifs
• Hypoesthésie (anesthésie) : tact – piqûre – froid/chaud
• Fourmillements / Picotements / démangeaisons
• Dans le territoire douloureux +++
• Systématisation neurologique• Evocatrice
• Non obligatoire
• Regroupement syndromique +++• Aucun signe spécifique en soi
• Diagnostic reposant sur leur association
• Développement d’outils métrologiques : DN4
DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC
DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC – DEPISTAGE PAR QUESTIONNAIRE DN4
Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
1 - Brûlure
2 - Sensation de froid douloureux
3 - Décharges électriques
Q II. La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
4 - Fourmillements
5 - Picotements
6 - Engourdissement
7 - Démangeaisons
Q III. La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?
8 - Hypoesthésie au tact
9 - Hypoesthésie à la piqûre
Q IV. La douleur est-elle augmentée ou provoquée par ?
10 - Frottement
INTER
RO
GTO
IRE
EXA
MEN
SEUIL DIAGNOSTIQUE
Q I - Q IV : 4/10
-Sensibilité : 82,9 %
-Spécificité : 89,9 %
Q I - Q II : 3/7
-Sensibilité : 78,0 %
-Spécificité : 81,2 %
DOULEURS NEUOPATHIQUESDIAGNOSTIC – PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Diagnostic strictement clinique +++
• Examens complémentaires à finalité étiologique• Electromyogramme
• Potentiels évoqués somesthésiques
• Tomodensitomètrie
• Imagerie par Résonance magnétique
• Examens complémentaires « expérimentaux »• Quantification des sensibilités (psycho-physique)
• Potentiels évoquées après stimulation laser
• Réflexe nociceptif RIII
• Imagerie fonctionnelle
DOULEURS NEUOPATHIQUESEVALUATION
• Evaluation de l’intensité (MG et algologues)
• Moyenne ou maximale sur les dernières 24 heures
• Par échelle visuelle analogique (EVA) ou numérique (0-10)
• Intérêt dans le suivi thérapeutique (valeur intra-individuelle)
• Evaluation du retentissement (MG + et algologues)• Anxiété / dépression (échelle HAD)
• Troubles du sommeil (échelle MOSleep)
• Qualité de vie (échelle SF-12)
• Fonctionnement (QCD)
• Evaluation syndromique (Algologues)• Composantes douloureuses / signes sensitifs
• Echelle NPSI
• Réponse thérapeutique différentielle ?
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
• Essentiellement par antiépileptiques et antidépresseurs
• Mais tous ne sont pas efficaces…
• Et seul un petit nombre d’entre eux possèdent une AMM spécifique pour les DN…
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
Médicaments Efficacité (EBM) AMM
amitriptyline (Laroxyl) +++ DN périphériques
clomipramine (Anafranil) +++ DN périphériques
imipramine (Tofranil) +++ DN périphériques
TRICYCLIQUES
ISRS
fluoxétine (Prozac) + ? Hors AMM
paroxétine (Deroxat) + ? Hors AMM
Mixtes
venlaflaxine (Effexor) ++ Hors AMM
duloxétine (Cymbalta) +++ DN diabétique
Médicaments Efficacité (EBM) AMM
gabapentine (Neurontin) +++ DN périphériques
prégabaline (Lyrica) +++ DN périph. et centrales
GABAPENTINOIDES
AE BLOQUEURS SODIQUES
carbamazépine (Tégretol) ++ DN (névralgie V)
oxacarbazépine (Trileptal) + ? Hors AMM
AE BENZODIAZEPINES
clonazepam (Rivotril) 0 Hors AMM
lamotrigine (Lamictal) + Hors AMM
ANESTHESIQUES LOCAUX
xylocaïne (Versatis) ++ DN post-zostériennes
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
afférences périphériques
neurones et afférences centraux
contrôles de la douleur
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
sensibilisationpériphérique (Na)
sensibilisation centrale (Ca)
desinhibition (5-HT & NE)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
sensibilisationpériphérique (Na)
sensibilisation centrale (Ca)
desinhibition (5-HT & NE)
AE bloqueurs Na
Anesth. locaux
Antidépresseurs
tricycliques/mixtes
Gabapentinoïdes
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT / ANTI-EPILEPTIQUES OU ANTIDEPRESSEURS ?
• Pas de supériorité globale démontrée à ce jour
– Pratiquement pas d’études comparatives
– Approche méta-analytique
• NNT- number need to treat
• Entre 3 et 4
• Pas d’efficacité différentielle selon la présentation clinique démontrée à ce jour
• Pas d’efficacité différentielle selon l’étiologie (mais influence possible sur la marge thérapeutique)
• Choix privilégiant la marge thérapeutique
– Aproche méta-analytique
• NNH - number need to harm
• Peu fiable – problème du recueil des EIs dans les ETCs
– Ajustement en fonction des comorbidités +++
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
• Monothérapie initiale avec un médicament à bon niveau de preuves
d’efficacité, bonne marge thérapeutique et AMM : AEs (gabapentinoïdes) ou
ADs (tricycliques / mixtes)
• Titration
– jusqu’à obtention de l’effet thérapeutique ou d’EIs
– paliers 5 à 7 jours
• 5 à 10 mg pour les tricycliques
• 300 à 400 mg pour la gabapentine
• 75 mg pour la prégababline
• 30 mg pour la duloxétine
• Choix privilégiant la marge thérapeutique
– Aproche méta-analytique
• NNH - number need to harm
• Peu fiable – problème du recueil des EIs dans les ETCs
– Ajustement en fonction de l’âge et des comorbidités +++
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
TRICYCLIQUES
sécheresse buccale, constipation, sueurs nocturnes, troubles du rythme cardiaque, rétention urinaire, hypotension orthostatique, troubles de l’accommodation,
sédation, tremblement, prise de poids
CI: adénome prostatique / glaucome à angle fermé
GABAPENTINOIDES
sédation, ataxie, nausées, prise de poids
sujet très âgé et prégabaline : adaptation posologie/clearance Cr
DULOXETINE
nausées, sensations vertigineuse
pas de prise de poids ++ (à long terme ?)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
ANESTHESIQUES LOCAUX TOPIQUES
intolérance locale
CLONAZEPAM
Sédation, troubles cognitifs (sujets âgés)
dépendance
CARBAMAZEPINE
sédation, ataxie, vertiges, nausées
hépatite toxique (bilan hépatique) / agranulocytose (NFS) / allergie
• Education patient :
• Information sur le caractère antalgique intrinsèque des AEs et ADs
• Information sur le nécessaire respect de la titration
• Information sur la nécessaire observance
• Consultation dans les 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement
• Objectif thérapeutique : réduction de l’intensité douloureuse de 50 % voire de 30 %
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES
EFFICACITE > 30 - 50 % / PAS ou PEU d’EIs
MAINTIEN MONOTHERAPIE
APRES 6 MOIS – DETITRATION LENTE
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES
EFFICACITE > 30 - 50 % / TROP d’EIs
SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES
EFFICACITE < 30 - 50 %
AUGMENTATION POSOLOGIQUE si possible (PAS ou PEU d’EIs)
SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)
BITHERAPIE AE-AD
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT – ANTALGIQUES ?
• Antalgiques usuels de palier 1 (paracetamol, aspirine, AINS)
• Aucune efficacité sur les DN
• Antalgiques de palier 2
• Codéine – dextropropoxyphène : aucune efficacité sur les DN
• Tramadol :
• une certaine efficacité sur DN (moindre que AEs et ADs)
• attention en cas de co-prescription (syndrome sérotoninergique)
• Antalgiques de palier 3
• Possiblement efficace (oxycodon et algie post-zostérienne)
• Pas d’AMM spécifique
• Mauvaise marge thérapeutique / problème au long cours ?
• Jamais en première intention (plutôt en centre tertiaire notamment si posologie quotidienne > 120 mg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT –TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES ?
• Relaxation
• Si composante anxieuse
• Rééducation
• Si composante de non utilisation
• Acupuncture
• EBM : présomption d’efficacité dans les algies post-zostériennes
• Neuro-stimulation transcutanée
• Si pas d’anesthésie totale dans le territoire douloureux et si pas d’allodynie importante
• Renforcement du contrôle segmentaire (gate-control)
• Prise en charge SS si prescription initiale dans une structure de prise en charge de douleur chronique
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT – RECOURS AUX CENTRES TERTIAIRES ?
• Indications
• En 2e intention :
• Échec thérapeutique de la 1e intention Aes-ADs
• En 1e intention :
• Importante comorbidité anxio-dépressive
• Mise en place d’une neurostimulation transcutanée
• Douleurs centrales ?
• Moyens
• Evaluation somato-psychologique
• Autres AEs et ADs de nouvelles génération (ETCs)
• Lidocaïne patch (AMM post-zoster sur prescription hospitalière)
• Lidocaïne systémique et autres anti-arythmiques
• Kétamine systémique et autres anti-NMDA
• Opioïdes (niveau 3)
• Neurochirurgie : stimulation cordonale (radiculalgie), stimalation corticale (DN
faciales), DREZtomie (avulsion plexique)