douleurs neuropathiques

EPU Dijon 12 mars 2014

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiques

Docteur Christian MINELLOCentre d’évaluation et de traitement de la douleur

Centre G.- F. Leclerc - Dijon


IntroductionIntroduction

• Appelées antérieurement douleur neurogène ou de désafférentation

• Neuropathique: traduction directe de l’anglais « neuropathic »

• Terminologie retenue par le comité de taxonomie de l’IASP

• Douleurs neuropathiques souvent méconnues, sous-estimées et sous-traitées


Définition (1)Définition (1)

• Physiopathologie– Douleurs initiées ou causées par une lésion primitive

ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou centrale

• Caractéristiques sémiologiques propres– Composante continue (brûlures ou étau)– Dysesthésies (fourmillements, picotements)– Composante fulgurante, intermittente (élancements,

décharges électriques)


Définition (2)Définition (2)

• Topographie– Territoire correspondant à la lésion neurologique

• Clinique– Toujours associées à une perturbation des fonctions

sensitives dans le territoire douloureux (hypo ou hypersensibilité), voire des fonctions motrices

– Douleurs retardées (intervalle libre variable) • Peu sensibles aux antalgiques classiques


Douleur neuropathique / Douleur neuropathique / douleur nociceptivedouleur nociceptive

Déficit sensitifNormalExamen neurologique

SystématiséeNon systématiséeTopographie

ContinueParoxystique

Évoquée

Mécanique

Inflammatoire

Caractères séméiologiques

Lésion nerveuseStimulation des

nocicepteursPhysiopathologie

Douleur neuropathiqueDouleur nociceptive


Épidémiologie (1)Épidémiologie (1)

• Peu de données épidémiologiques sur incidence et prévalence

• Informations parcellaires tirées d’études sur les neuropathies douloureuses du diabète et la douleur post-zostérienne

• Image peu fidèle car étiologies peu fréquentes par apport aux neuropathies post-traumatiques ou médicamenteuses



• Ne sont pas rares• Prévalence estimée : 7% de la population

générale (25% des patients douloureux chroniques)

• Ne sont pas l’exclusivité du neurologue et n’apparaissent pas toujours dans un contexte neurologique



• En médecine générale en France : 6 à 7 patients/mois

• En CETD : 25 à 30% des consultants



• Neuropathies périphériques : 5% des patients• Zona : 7% des patients à 6 mois • AVC : 10% des patients à 1 an • Sclérose en plaques : 48% des patients à 3 ans• Lésion médullaire : 65% des patients à 3 ans• Avulsion plexique : 90% des patients à 10 ans


Sémiologie (1)Sémiologie (1)

Topographie systématisée de la douleur: exemple d’une lésion médullaire



• Allodynie: réponse douloureuse à un stimulus normalement non douloureux

• Hyperalgésie: réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse

• Hyperpathie: réponse exagérée à une stimulation prolongée et perçue au-delà du champs de stimulation



Douleur spontanée Douleur provoquée

Continue Paroxystique

Superficielle

Brûlure

Profonde

Étau

Décharges électriques

Coups de poignard

Élancements

Allodynie Hyperalgésie

Dynamique(frottement cutané)

Mécanique(pression)

Thermique(chaud, froid)

Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies



• Troubles vasomoteurs et sudoraux parfois associés

• Phénomènes non spécifiques d’une étiologie mais plus volontiers observés dans les lésions traumatiques

• SDRC type 2 ou causalgie


DiagnosticDiagnostic

• Recherche d’une symptomatologie douloureuse correspondant aux caractéristiques décrites précédemment

• Questionnaire d’aide au diagnostic de la douleur neuropathique: DN4– 4 questions et 10 items– Répondre aux 4 questions par oui/non pour chaque

item


InterrogatoireQuestion 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes

1 - Brûlure2 - Sensation de froid douloureux3 - Décharges électriques

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs symptômes 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement7 - Démangeaisons

ExamenQuestion 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence

8 - Hypoesthésie au tact9 - Hypoesthésie à la piqûre

Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par10 - Le frottement

DN4DN4


Propriétés du DN4Propriétés du DN4

• Test positif si score égal ou supérieur à 4 – Sensibilité 83%, spécificité 90%

• Richesse– Items subjectifs douloureux et non douloureux + items d’examen

• Combinatoire– Aucun item spécifique ou pathognomonique mais combinaison

très évocatrice• Simplicité

– Items simples et peu nombreux


Examens complémentaires (1) Examens complémentaires (1)

• Non indispensables au diagnostic de nature neuropathique de la douleur

• Intérêt dans l’enquête lésionnelle et étiologique



• Electrophysiologie conventionnelle– Confirmation du diagnostic de lésion nerveuse – Évaluation de la sévérité, du pronostic – Surveillance de l’évolution– Normalité possible (exploration uniquement des

fibres de gros diamètre)



• Autres examens encore limités en pratique clinique– Microneurographie– Potentiels évoqués laser– Neuro-imagerie fonctionnelle

• Plutôt réservés aux protocoles de recherche


Étiologies les plus fréquentes (1)Étiologies les plus fréquentes (1)

• Périphériques– Radiculopathie (hernie discale, canal lombaire étroit,

post-chirurgie du rachis…)– Mononeuropathies/plexopathies: mononeuropathies

post-traumatiques ou post-chirurgicales, syndromes canalaires, douleurs post-zostériennes, douleurs neuropathiques cancéreuses, plexopathie radique



• Périphériques– Polyneuropathies: diabètiques, idiopathiques, alcooliques,

toxiques et chimio-induites– Plus rarement: VIH, maladies de système, neuropathies

carentielles ou métaboliques, neuropathies médicamenteuses (amiodarone, antirétroviraux…), neuropathies génétiques



• Centrales– AVC– Traumatisme médullaire– SEP– Plus rarement: autres lésions cérébrales

(métastases, tumeurs cérébrales,…), syringomyélie, autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires…)


Modalités de la prise en charge (1)Modalités de la prise en charge (1)

• Information du patient – Mécanismes de la douleur– Traitements (indication, durée, délai, effets

indésirables, essais itératifs)• Objectifs réalistes

– Soulagement partiel (30 à 50%)– Amélioration de la qualité de vie– Limitation du handicap



• Traitement symptomatique – Instauration progressive par titration jusqu’à

apparition d’une efficacité ou d’effets indésirables– Traitement pour plusieurs mois (>6 mois)– Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la

fin de la titration puis de façon régulière



• Traitement symptomatique – Tentative lente de sevrage au bout de 6 à 8

mois de traitement efficace à doses stables, avec réintroduction à l’identique si besoin

– Utilisation d’associations médicamenteuses d’emblée non justifiées (risque d’effets indésirables cumulés), possible secondairement


Traitements d’efficacité Traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)

• Antidépresseurs tricycliques―Clomipramine (Anafranil), Imipramine

(Tofranil), Amitriptyline (Laroxyl): AMM douleur neuropathique

―Posologie variable selon les études, sans effet dose-réponse net

―Effet sur la douleur continue et paroxystique


Traitements d’efficacité Traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)

• Antiépileptiques―Gabapentine (Neurontin ): AMM douleurs

neuropathiques périphériques ―Prégabaline (Lyrica ): AMM douleurs

neuropathiques périphériques et centrales―Effet dose-réponse établi surtout pour la

prégabaline―Effet sur la douleur paroxystique et continue


En pratiqueEn pratique

• En première intention prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique ou d’un antiépileptique gabapentinoïde

• Choix entre les deux classes fonction du contexte, des comorbidités, de leur sécurité d’emploi et de leur coût

Autres traitements d’efficacité Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)

• Opioïdes forts– Grande controverse, mais efficaces– Doses nécessaires souvent élevées– Recommandés après échec des traitements de

première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association

– Précautions d’emploi usuelles des opioïdes forts au long cours



• Tramadol– Efficace du fait de ses mécanismes opioïdes et non

opioïdes de type monoaminergique– Recommandé en deuxième intention ou en première

intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive (douleurs mixtes)



• Antidépresseurs ISRNA– Duloxétine (Yentreve, Cymbalta): AMM douleurs

neuropathiques du diabète – Venlafaxine (Effexor): pas d’AMM, en deuxième

intention



• Patch à la lidocaïne (Versatis)– AMM douleurs post-zostériennes– Efficacité modeste versus placebo– Si allodynie au frottement et CI des traitements

systémiques– Excellente tolérance avec absence d’effets indésirables

systémiques– Pas d’utilisation sur peau lésée


Traitements avec présomption Traitements avec présomption d’efficacité (grade B) d’efficacité (grade B)

• Maprotiline (Ludiomil): pas d’AMM• Valproate de sodium (Dépakine): pas d’AMM• Dronabinol (Marinol): cannabinoïde

disponible en ATU nominative dans les douleurs de la SEP

• Sativex: AMM accordée dans les douleurs de la SEP


Traitements d’efficacité modeste ou négative

• Antidépresseurs sérotoninergiques• Antiépileptiques bloqueurs des canaux

sodiques ou potassiques (lamotrigine, topiramate, oxcarbazépine,…)

• Neuroleptiques• Benzodiazépines



Quelques remarques sur Quelques remarques sur d’autres produits (1)d’autres produits (1)

• Carbamazépine (Tégrétol)– AMM douleurs neuropathiques – Mais études anciennes, souvent mal toléré,

nombreuses interactions médicamenteuses– Non recommandé sauf névralgie du trijumeau

• Clonazépam (Rivotril): – pas d’AMM– Risque potentiel de dépendance au long court



• Méxilétine– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Abandon du fait de la toxicité

• Kétamine et antagonistes NMDA– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Réservée en cas d’allodynie majeure ou de douleur

centrale (perfusions courtes)



• Baclofène– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Réservé au cas de spasticité douloureuse rebelle (voie

intrathécale)• Clonidine

– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Pas d’intérêt en pratique quotidienne


• Capsaïcine– Patch de capsaïcine (Qutenza) à haute concentration

(8%)• AMM: traitement des douleurs neuropathiques périphériques

non diabétiques• Intérêt du fait du faible risque d’effets indésirables systémiques

et d’une durée d’efficacité prolongée (3 mois)• Application initiale douloureuse• Effets à très long terme d’applications répétées non clairement

établis

Traitements émergentsTraitements émergents

Autres traitements émergentsAutres traitements émergents

• Toxine botulinique A en application sous-cutanée

• Cannabinoïdes par voie sublinguale• Nouvelles formulations de la gabapentine

(gabapentine ER) mieux tolérées, en cours d’évaluation



Traitements médicaux non Traitements médicaux non pharmacologiques (1)pharmacologiques (1)

• Neurostimulation transcutanée– Utilisée en mode à haute fréquence et basse intensité,

loco dolenti– Contre-indication en cas d’allodynie

– Aucune preuve scientifique d’efficacité, mais du fait de la facilité de mise en œuvre, possibilité d’effectuer une tentative au cas par cas (grade B)


• Stimulation magnétique transcrânienne– Stimulation répétitive du cortex moteur– Pas utilisable en routine– Efficacité à court terme dans le traitement des

douleurs neuropathiques périphériques et centrales




• Rééducation fonctionnelle– Réhabiliter le membre exclu

• Autres techniques de stimulation– Applications de chaud, de froid ou d’ultrasons– Présomption d’efficacité de l’acupuncture dans la douleur

post-zostérienne (grade B)• Techniques comportementales

– Relaxation, sophrologie, hypnose– Thérapie cognitivo-comportementale (grade B)


Traitements invasifs (1)Traitements invasifs (1)

• Blocs périphériques– Aucune démonstration scientifique de leur efficacité– Usage presque réservé aux anesthésistes – Variabilité des produits utilisés – Avec un anesthésique local

• Bloc de conduction transitoire, pour « passer un cap »– Avec de l’éthanol

• Lésion lytique

Traitements invasifs (2)Traitements invasifs (2)

• Analgésie inthrathécale – Utilisant la morphine, la clonidine ou le ziconotide– En cas de douleur neuropathique réfractaire– Preuves d’efficacité faible (grade C)

• Neurochirurgie– Lésionnelle– Fonctionnelle



Chirurgie lésionnelleChirurgie lésionnelle

1. Radicotomie postérieure

2. Radicellotomie sélective

3. Cordotomie antéro-latérale

4. DREZ otomie DREZ otomie (dorsal root entry zone)

dans les douleurs d’avulsion plexique (grade C)

2

1

3

4


Chirurgie fonctionnelleChirurgie fonctionnelle

• Stimulation corticale– A réserver à certaines situations rebelles, telles les

douleurs neuropathiques centrales et plexiques (grade B)

• Stimulation médullaire– À réserver en dernière ligne aux douleurs

monotronculaires rebelles, en particulier lomboradiculalgies postopératoires (grade B)

– Preuves insuffisantes dans les autres types de douleurs neuropathiques (grade C)


Conclusion (1)Conclusion (1)

• Survenue de douleur loin d’être exceptionnelle au cours de l’évolution des neuropathies

• Douleurs souvent chroniques et rebelles aux traitements

• Traitement encore fondé sur des bases empiriques, d’efficacité partielle, obtenue au prix d’effets indésirables souvent gênants


Conclusion (2)Conclusion (2)

• Sources d’espoir– Mise sur le marché de molécules mieux

tolérées– Progrès réalisés dans l’évaluation de ces

douleurs permettant d’affiner les indications des traitements chirurgicaux pour les douleurs réfractaires

douleurs neuropathiques

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