donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia si tratta di un...

Donna in trattamento Donna in trattamento emodialitico con dolore emodialitico con dolore

addominale, massa palpabile addominale, massa palpabile ed anemiaed anemia

Si tratta di un donna di 62 anni in Si tratta di un donna di 62 anni in trattamento renale sostitutivo da 14 trattamento renale sostitutivo da 14 annianni

La nefropatia di base era un glomerulo La nefropatia di base era un glomerulo sclerosi focale e segmentalesclerosi focale e segmentale

SintomiSintomi

dolore addominale severo al quadrante dolore addominale severo al quadrante inferiore sinistro insorto prima della seduta inferiore sinistro insorto prima della seduta emodialitica. Il dolore era profondo, emodialitica. Il dolore era profondo, continuo, non irradiato in assenza di continuo, non irradiato in assenza di nausea, vomito e di eventi esacerbanti e nausea, vomito e di eventi esacerbanti e lenitivi.lenitivi.

AnamnesticamenteAnamnesticamente

non erano riportati traumi. La paziente era non erano riportati traumi. La paziente era affetta da malattia cardiaca ischemica e 10 affetta da malattia cardiaca ischemica e 10 anni prima era stata sottoposta a anni prima era stata sottoposta a resezione trans uretrale di un carcinoma resezione trans uretrale di un carcinoma uroteliale della vescica. In seguito le uroteliale della vescica. In seguito le cistoscopie di controllo non hanno cistoscopie di controllo non hanno dimostrato recidive di malattia.dimostrato recidive di malattia.

Terapia Terapia

nitrati, nitrati, clonazepam clonazepam eparina durante la seduta emodialitica eparina durante la seduta emodialitica

Esame obiettivoEsame obiettivo

apiretica, 16 atti respiratori/minuto, PA apiretica, 16 atti respiratori/minuto, PA 149/74 mmHg, Fc 140 bpm, massa al 149/74 mmHg, Fc 140 bpm, massa al quadrante addominale inferiore sinistro, quadrante addominale inferiore sinistro, assenza di contrattura muscolare, assenza di contrattura muscolare, Blumberg negativo.Blumberg negativo.

LaboratorioLaboratorio

Hb 5.8 g/dl, Hb 5.8 g/dl, GB 8000/mmc, GB 8000/mmc, piastrine 249000/mmc, piastrine 249000/mmc, coagulazione e funzione epatica nella coagulazione e funzione epatica nella

norma.norma.

Valutazione del paziente con Valutazione del paziente con sintomatologia addominalesintomatologia addominale

Accuratezza anamnesiAccuratezza anamnesiValutazione sintomo “DOLORE”Valutazione sintomo “DOLORE”Valutazione sintomi di accompagnamentoValutazione sintomi di accompagnamentoValutazione tipo di canalizzazioneValutazione tipo di canalizzazioneComportamento parete addominaleComportamento parete addominaleCompromissione generaleCompromissione generaleCostanza nell’osservazioneCostanza nell’osservazione

Caratteristiche del dolore addominaleCaratteristiche del dolore addominale

A tipo “colica”A tipo “colica” IntermittenteIntermittente Fase di AcuzieFase di Acuzie

Fase di Fase di QuiescenzaQuiescenza

LocalizzatoLocalizzato (Es. Colica Biliare)(Es. Colica Biliare)

DiffusoDiffuso (Es. da occlusione intestinale) (Es. da occlusione intestinale)


Continuo, con esordio violentoContinuo, con esordio violentoPancreatite AcutaPancreatite AcutaPerforazioniPerforazioniEmbolie mesentericheEmbolie mesentericheRottura di aneurisma aorticoRottura di aneurisma aortico


Continuo, con aumento gradualeContinuo, con aumento gradualeFasi acute suppurativeFasi acute suppurative

appendiciteappendicitediverticolitediverticolitecolecistitecolecistite

Sede del DoloreSede del Dolore

ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasversoRene destro

StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoRene sinistro

AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie

Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie

IL DOLORE ADDOMINALE NON IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICOCHIRURGICO

Apparato cardiorespiratorioApparato cardiorespiratorioInfarto miocardicoInfarto miocardicoPolmonitePolmonitePericarditePericarditeEmpiema pleuricoEmpiema pleurico


Patologie MetabolichePatologie MetabolicheDiabete mellitoDiabete mellitoInsufficienza renale cronicaInsufficienza renale cronicaAvvelenamento da PiomboAvvelenamento da Piombo


Malattie ematologicheMalattie ematologicheLeucemiaLeucemiaPorfiria acuta intermittentePorfiria acuta intermittenteAnemia falciformeAnemia falciforme


Infezioni intestinaliInfezioni intestinaliSalmonellosiSalmonellosiEnteriti viraliEnteriti virali


Malattie neurologicheMalattie neurologicheHerpes ZosterHerpes ZosterTabe dorsaleTabe dorsale

ANAMNESIANAMNESI

ETÀ:ETÀ: > 70 aa> 70 aa

< 15 aa< 15 aa

SessoSesso DonneDonne

UominiUomini

Precedenti interventi e/o Precedenti interventi e/o patologie pregressepatologie pregresse

DiverticolitiDiverticoliti FecalomiFecalomi Arteriopatie addominaliArteriopatie addominali AppendiciteAppendicite Diverticolite di MeckelDiverticolite di Meckel InvaginazioneInvaginazione Annessiti e/o cisti ovaricheAnnessiti e/o cisti ovariche

Torsioni del funicoloTorsioni del funicolo

Aderenze (crisi subocclusive)Aderenze (crisi subocclusive) RecidiveRecidive

ANAMNESIANAMNESI

Sintomi e segni associati al dolore addominaleSintomi e segni associati al dolore addominaleFebbreFebbre ItteroIttero DiarreaDiarreaAlvo chiusoAlvo chiuso Vomito e/o nauseaVomito e/o nausea EmorragiaEmorragia Claudicatio intermittensClaudicatio intermittens Cardiopatie aritmogeneCardiopatie aritmogene

Ematemesimelenaproctorragiaematuriametrorragia

AscellareRettale

A feciA gas

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

ISPEZIONEISPEZIONEAddome globosoAddome globosoTumefazioniTumefazioniCicatrici chirurgicheCicatrici chirurgiche

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOPALPAZIONEPALPAZIONE

Masse endoaddominaliMasse endoaddominalitumoritumoricisti ovarichecisti ovaricheascessiascessianeurismaaneurisma

Localizzazione precisa del doloreLocalizzazione precisa del dolore

Valutazione del “BLUMBERG”Valutazione del “BLUMBERG”

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOPERCUSSIONE ED AUSCULTAZIONEPERCUSSIONE ED AUSCULTAZIONE

Valutazione GAS LIBEROValutazione GAS LIBEROAnse ripiene di GAS e LIQUIDOAnse ripiene di GAS e LIQUIDOVersamenti liberiVersamenti liberiPERISTALSIPERISTALSI

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALE

Valutazione MASSEValutazione MASSEValutazione corpi estraneiValutazione corpi estraneiPresenza di SANGUE e/o MUCOPresenza di SANGUE e/o MUCOAmpolla vuota o fecalomiAmpolla vuota o fecalomiDolore al DouglasDolore al Douglas

PRINCIPALI PATOLOGIE CON PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE

Indigestione da cibo obevande alcooliche

Nausea e/o vomitoEpigastralgiePirosiImportanza anamnesi

Provocare vomitoSNG

Anti H2 x E.V.Antiemetici

Ulcera oGastroduodenite

EpigastralgiePirosiNausea e/o vomitoAnamnesi:Storia di ulceraF.A.N.S.

Fleboclisi + Anti H2

+ antispastici+ antiemetici

SNG

Ulcera perforata e/osanguinante

Inizio violentoEpigastralgie

Dolore diffuso (peritonite)Difesa parietale

Blumberg positivoShock

Ematemesi o melena

RicoveroUrgente

Stomaco e Duodeno


“Colica Biliare”

Dolore intermittente localizzatoipocondrio destro a volteirradiato all’angolo scapolaredestro.Nausea e/o vomitoIttero e/o subitteroUrine ipercromiche

Terapia antispastica

Osservazione

Eventuale ricovero

Colecistite acuta

Dolore acuto localizzatoFebbreNausea e/o vomitoPeritonite localizzata

RICOVERO

Colangiti ascendenti

Anamnesi: Interventi subiti ERCPDolore: A colica Continuo SordoFebbreIttero

AntibioticiAntispastici

OSSERVAZIONE

RICOVERO

Colecisti e vie biliari


PancreasDolore a “sbarra”

continuo ed ingravescenteIleo paralitico

Nausea e vomitoFebbrePancreatite Acuta

Anamnesi x Colelitiasi Etanolo Dislipidemie Traumi

ricovero

Dolori continui sordi DigiunoFebbricolaAnamnesi OsservazionePancreatite Cronica

Nausea Esami diagnostici


Intestino Tenue

Enteriti

Dolore diffuso crampiformeDolore analePeristalsi >Diarrea acquosa

DisidratazioneFebbre alta viraliFebbre intermittente batteriemie

Liquidi E.V.Antidiarroici

X E.V.Ricovero per

bambini ed anziani

Occlusioni da:Briglie 50%

Volvolo 15%Ernie strozzate 25%Metastasi peritoneali

10%

1° Tempo:Dolore intermittentePeristalsi >Scariche alvineVomito2° Tempo:Dolore <Distensione addominalePeristalsi assenteVomito fecaloide Dopo qualche ora:occlusione alta Dopo molte ore: occlusione bassaDisidratazioneAlvo chiuso a feci e gas

OsservazioneFarmaci sintomatici(nella 1° fase)S.N.G. & ricovero(nella 2° fase)

(Dolore continuo)Nelle ernie strozzate


Intestino Tenue

PerforazioniDiastatiche

(da K colon o da infarto)

AnamnesiImportante!!!

Dolore diffuso e acutoSegni peritonitici

ShockBlumberg +

Ricovero

Infartointestinale

DIFFICILE LA DIAGNOSIPRECOCE

Anamnesi ImportantePazienti anzianiDolore viscerale intenso e costanteAd insorgenza graduale: trombosiAd insorgenza acuta: emboliaScariche alvine con sangue

Esame obiettivo:SCARSAMENTE ESPRESSIVOPER LUNGO TEMPO

Osservazione

Ricovero


Colon

Appendicite acuta

Febbre (> della differenziale) Blumberg +

Irradiazione del dolore (coscia, testicolo, colcisti)

Epigastralgie Nausea

Vomito (non sempre)

Liquidi Borsa del ghiaccio

Antibiotico Ricovero

(se presenti segni di peritonite)

Occlusione

I Fase Dolore lieve e localizzato Importanza Anamnesi Massa palpabile (a volte)

S.N.G. Liquidi

Clistere Asportazione

meccanica x fecalomi NO LASSATIVI

Ricovero

II Fase Dolore forte (se peritonite) Alvo chiuso (non sempre)

ESPLORAZIONE RETTALE

X fecalomiK retto

AmpollaVuota


Colon

Diverticolite

Anamnesi Importante !!!Pazienti anziani

DOLORE QUADRANTIINFERIORI

Segni di peritonite(se perforati)

FEBBRE

Dieta liquidaAntispasticiAntibiotici

Se Blumberg +

Ricovero

ColonIrritabile

Anamnesi importante per aspettipsicologici

Pazienti che abusano di lassativiTenesmo

Dolore diffusoDiarrea e stipsi

AntispasticiTranquillanti

Dieta(ricca di scorie)

Psicoterapia

MiscellaneaMiscellaneaColica Renale Dolore al fianco che si

irradia Vomito

Sudorazione Dolore sordo, poi sempre

più acuto Stick per sangue nelle urine

+ Febbre (a volte) GIORDANO +

Fisiologica da 500cc + miorilassanti

FANS I.M.

Se il dolore persiste:

RICOVERO

Salpingiti Cisti ovariche torte

Gravidanza extrauterina

Anamnesi ciclo mestruale Dolore quadranti inferiori

Peristalsi presente Febbre elevata

Dolore Fornici all’esplorazione rettale e vaginale

Pedite Talune volte shock

RICOVERO

Ritenzione acuta di urina

Dolore ipogastrico Bisogno impellente di minzione

Importanza anamnesi PROSTATA

Esplorazione Rettale Palpazione (massa in ipogastrio)

Percussione (Ottusità in ipogastrio)

Cateterismo vescicale

Svuotamento lento!!!

TC addomeTC addome

Rene destro atroficoRene destro atroficoRene sinistro aumentato di volume con Rene sinistro aumentato di volume con

idroureteronefrosi e presenza di ematoma idroureteronefrosi e presenza di ematoma perirenale.perirenale.

Brusca interruzione dell’uretere superiore Brusca interruzione dell’uretere superiore di sinistra.di sinistra.

Diagnosi Diagnosi

Sindrome di WunderlichSindrome di Wunderlich Viene riportata nel 1-3% degli emodializzati da Viene riportata nel 1-3% degli emodializzati da

lungo tempo. E’ solitamente legata ad lungo tempo. E’ solitamente legata ad angiomiolipomi, ma è stata anche imputata al angiomiolipomi, ma è stata anche imputata al carcinoma uroteliale.carcinoma uroteliale.

Il carcinoma uroteliale viene descritto negli Il carcinoma uroteliale viene descritto negli emodializzati soprattutto in donne che emodializzati soprattutto in donne che assumono erbe medicamentose ed analgesici. assumono erbe medicamentose ed analgesici.

Tre volte più frequente nell’uomoTre volte più frequente nell’uomo

4° tumore più frequente nell’uomo4° tumore più frequente nell’uomo

10° tumore più frequente nella donna10° tumore più frequente nella donna

L’età media di diagnosi è 65 anniL’età media di diagnosi è 65 anni

EpidemiologiaEpidemiologia

Neoplasie della vescicaNeoplasie della vescica

Fattori di rischioNeoplasie della vescicaNeoplasie della vescica

Fumo di sigaretta Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volteRischio relativo >2-5 volte50% ca vescicali50% ca vescicaliLa sospensione riduce del 30-60% il rischio relativoLa sospensione riduce del 30-60% il rischio relativo

Esposizione alle arilamineEsposizione alle arilamine

ChemioterapiaChemioterapiaCiclofosfamide, Ciclofosfamide, FenacetinaFenacetina

Irradiazione della pelviIrradiazione della pelvi

Aming CL Curr Probl Cancer 2001,25:219

Operai chimiciOperai chimici Lavoratori nelle industrie automobilisticheLavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori della gommaLavoratori della gomma VerniciatoriVerniciatori Lavoratori dell’alluminioLavoratori dell’alluminio Lavatori a seccoLavatori a secco Autisti di camionAutisti di camion MacchinistiMacchinisti


FATTORI OCCUPAZIONALIFATTORI OCCUPAZIONALI

Infezioni cronicheInfezioni croniche

Infezioni urinarie ricorrentiInfezioni urinarie ricorrenti

Schistosoma haematobiumSchistosoma haematobium

HPV (sierotipo 16 e 18)HPV (sierotipo 16 e 18)Payet,1962; Cohen,1992Payet,1962; Cohen,1992


EreditarietàEreditarietà

autosomico dominanteautosomico dominanteidentificato solo in poche famiglieidentificato solo in poche famiglie

multifattorialemultifattorialepredisposizione familiare + esposizione ambientalepredisposizione familiare + esposizione ambientale


Attività enzimaticheAttività enzimatichebassa attività dell’arilamina acetil-transferasibassa attività di glutatione transferasi

Alterazioni genetiche e progressione neoplastica


Tumori urotelialiTumori uroteliali

90% dei casi90% dei casi

70% sono superficiali, 30% invasivi70% sono superficiali, 30% invasivi

Alto rischio di recidiva (50-70%)Alto rischio di recidiva (50-70%)

Tumori non urotelialiTumori non uroteliali

Adenocarcinoma (0.5-2%)Adenocarcinoma (0.5-2%)

Ca squamoso (5%) ma il 75% in medio orienteCa squamoso (5%) ma il 75% in medio oriente

Melanoma,sarcoma,linfoma,endometriosiMelanoma,sarcoma,linfoma,endometriosi

Classificazione istologica


Morfologia


CLASSIFICAZIONE TNMCLASSIFICAZIONE TNM

Tis: in situ: “tumore piatto”Ta: papillare non invasivoT1: tessuto connettivo subepitelialeT2: parete muscolare

T2a: metà internaT2b: metà esterna

T3: tessuti perivisceraliT3a: microscopicamenteT3b: massa extravescicale

T4a: prostata, utero, vaginaT4b: parete pelvica o addominale

N1: unica < 2 cmN2: unica > 2 cmN3: > 5 cm


Otturatori:74%Otturatori:74%

Iliaci esterni:65%Iliaci esterni:65%

Presacrali:25%Presacrali:25%

Iliaci interni: 20%Iliaci interni: 20%


Metastasi ai linfonodi

Linf.pelvici:78%Linf.pelvici:78%

-Linf.Paravesc.:16%-Linf.Paravesc.:16%-Linf.Ottur.:74%-Linf.Ottur.:74%

-Linf.presacrali:25%-Linf.presacrali:25%

Linf. Iliaci: 20%Linf. Iliaci: 20%

-Linf.iliac.ester.:65%-Linf.iliac.ester.:65%

Tumori della vescica

EmaturiaEmaturia (80% dei casi)(80% dei casi)

Macro o microscopicaMacro o microscopica

Gravità è indipendente dal grado e stadio della Gravità è indipendente dal grado e stadio della neoplasianeoplasia

Spesso asintomaticaSpesso asintomatica

Irritabillità vescicaleIrritabillità vescicale

Frequente con il CISFrequente con il CIS

Pollachiuria, urgenza, disuriaPollachiuria, urgenza, disuria

DoloreDolore

Sedi metastatiche Sedi metastatiche

Colica renale in caso di ostruzione ureterale Colica renale in caso di ostruzione ureterale


Sintomatologia

Esame urineEcografia vescicaleCitologia urinariaUretrocistoscopia TAC - RMN

Diagnosi


ECOGRAFIA VESCICALE

CISTOSCOPIA: FORME SUPERFICIALI

UROGRAFIA E.V. E TAC: NEOFORMAZIONI PAPILLARI

MULTIPLE

UROGRAFIA E.V. E TAC: INTERESSAMENTO URETERALE

UROGRAFIA E.V. E TAC: GROSSE NEOFORMAZIONI

VESCICALE PARETE DESTRA

RMN: NEOPLASIA VESCICALE INVASIVA DELLA PARETE POSTERIORE

Trattamento:Trattamento:

TURBT(resezione transuretrale della neoplasia)TURBT(resezione transuretrale della neoplasia)

StagingStaging

Cr papillare a basso gradoRischio recidiva:80% a 5aaRischio progress.:20% a 5aa

T1G3Rischio rec:50-90%Rischio progress.:25-50%

Cr papillare infiltranteRischio rec:altaRischio progress.:alta

Chemioterapia endovescicale

Rischio recidiva:40%

- Immunoterapia endovescicale con BCG- Rischio di recidiva: 25-44% - Rischio progress.: 7-25% - Cistectomia radicale

- Cistectomia radicale- Chemioterapia sistemica- Radioterapia


TisTa (G1,G2,G3)T1(G1,G2)

Chemioterapia endovescicale: Mitomicina C 40 mg Epirubicina 50 mg MMC 30 mg + Epi 50 mg MMC o Epi in Early Treatment

T1-G3

BCG

Cistectomia radicale

T2,T3,T4,(qualsiasigrading) Cistectomia radicale


Instillazioni endovescicali nei tumori Instillazioni endovescicali nei tumori superficiali:superficiali:--Chemioterapici Chemioterapici :(Epirubicina, mitomicina C ):(Epirubicina, mitomicina C )

ScopoScopo: : riduzione del rischio di recidiva e di progressione nei riduzione del rischio di recidiva e di progressione nei tumori tumori superficiali (TaG1-2;T1G1-2) dopo superficiali (TaG1-2;T1G1-2) dopo TURBT.TURBT.

--Immunoterapici : Immunoterapici : (BCG bacillo di Calmette-Guerin (BCG bacillo di Calmette-Guerin ceppo ceppo attenuato del Mycobacterium bovis)attenuato del Mycobacterium bovis)

ScopoScopo:: riduzione del rischio di recidiva (soprattutto nei T1G3)riduzione del rischio di recidiva (soprattutto nei T1G3) trattamento del CIS primario o secondario post-trattamento del CIS primario o secondario post-

TURBT.TURBT.



Derivazione urinaria

Non continenteNon continente-ureterocutaneostomia-uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker

ContinenteContinente-derivazione ureterocolica (ureterosigmoidea; tasca sigmoidea)-sostituzione vescicale (Camey I e II, Mainz, Cock,VIP, Hautmann)

La sostituzione vescicale risulta possibile se:• intestino integro• biopsie uretrali negative• funzione renale conservata• buone condizioni generali del paziente

Carcinoma vescicale infiltrante

Caso clinicoCaso clinico

Nel caso di idroureteronefrosi da Nel caso di idroureteronefrosi da carcinoma uroteliale, l’aumento della carcinoma uroteliale, l’aumento della pressione intraddominale (per esempio se pressione intraddominale (per esempio se è presente tosse), può provocare una è presente tosse), può provocare una emorragia dalla pelvi o dalla massa emorragia dalla pelvi o dalla massa tumorale.tumorale.

Sintomi correlati alla sindrome di Sintomi correlati alla sindrome di WunderlichWunderlich

dolore addominale, dolore addominale, al fianco, al fianco, alla schiena, alla schiena, all’inguine all’inguine all’anca. all’anca. è presente un massa palpabile ed il è presente un massa palpabile ed il

quadro clinico può evolvere verso lo shock quadro clinico può evolvere verso lo shock emorragico in caso di sanguinamento emorragico in caso di sanguinamento massivo.massivo.

Evoluzione della pazienteEvoluzione della paziente

è stata emotrasfusa e sottoposta a è stata emotrasfusa e sottoposta a laparotomia esplorativa. Era presente un laparotomia esplorativa. Era presente un ematoma della pelvi renale e dello spazio ematoma della pelvi renale e dello spazio perirenale. E’ stato isolato un carcinoma perirenale. E’ stato isolato un carcinoma uroteliale di 4x1.5 cm a livello dell’uretere uroteliale di 4x1.5 cm a livello dell’uretere superiore sinistro. La paziente è stata superiore sinistro. La paziente è stata sottoposta a nefrouterectomia bilaterale e sottoposta a nefrouterectomia bilaterale e cistectomia.cistectomia.

In caso di emorragia perirenaleIn caso di emorragia perirenale

riposo a letto, riposo a letto, infusione di liquidi, infusione di liquidi, eventuale angiografia con embolizzazione eventuale angiografia con embolizzazione

selettiva selettiva nefrectomia nefrectomia

donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia si tratta di un...

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