dolore toracico · dolore acuto • 5 cause principali: - infarto miocardico - dissezione aortica -...
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Dolore toracico
• problema frequente e complesso
• cause numerose- toraciche- extratoraciche
• quadri acuti e cronici
• un bilancio clinico e di esami ∼ semplici consente diinquadrare il problema nella maggior parte dei casi
Dolore toracico
Dolore acuto
• 5 cause principali: - infarto miocardico - dissezione aortica - pericardite acuta - embolia polmonare - pneumotorace
• altre cause: 1 - cardiache (angor) 2 - respiratorie (polmoniti, pleuriti) 3- addominali
Dolore toracico
Dolore cronico
A• cause cardiovascolari: - angor - pericarditi - valvulopatie
B• cause pleuropolmonari: - pleuriche - polmonari
C• cause parietali
D• cause digestive
• tipico- paziente coronarico noto, angor stabile o instabile- dolore tipico precedente- intensità, sede, estensione, irradiazioni, durata- resistente alla TNT- alterazioni ECG/ecocardio- alterazioni enzimatiche
1) Infarto miocardico
• atipico- dolore meno intenso (anche assente)- singhiozzo, nausea, sintomi digestivi- esordio come turbe del ritmo, eventualmente lipotimia/sincope- mancanza di onde Q/ST all’ECG- rapporti non chiari con lo sforzo, enzimi
mioglobina → 2-3 h troponina → 2 h CPK-MB → 3-6 h- il sintomo chiave è spessso la dispnea → edema polmonare
- ECO /ECG /ENZIMI- cercare complicazioni: - turbe del ritmo/blocchi
- soffio musicale, ad alta frequenza, a getto di vapore - rottura di muscolo papillare/corde tendinee - disfunzione di muscolo papillare - rottura del setto = perforazione• tamponamento• insufficienza cardiaca acuta
ECG:1) lesione (sliv ST)2) Ischemia (onda T invert)3) necrosi (onda q patol)
• dolore spontaneo, brutale, intensissimo, a tipo “spaccatura”
• dolore migrante: anteriore → scapolare → dorsale → lombare
• terreno: - paziente iperteso- sindrome di Marfan
• esame obiettivo: - soffio diastolico da insufficienza aortica- sfregamento pericardico- riduzione/abolizione dei polsi
• ECG paradossalmente normale!
• Rx torace: - allargamento mediastino superiore- doppio contorno dell’aorta
• eco transesofageo diagnostico per aorta ascendente
• TAC torace diagnostica per segmenti distali
2) Dissezione aortica
• dolore precordiale, costrittivo, durevole
• è influenzabile: - esagerato da: • tosse• respiro profondo• decubito dorsale
- ridotto da: posizione genu-pettorale
• è spesso associato a: - febbre- tosse- dispnea- disfagia
• esame obiettivo: - sfregamento pericardico, incostante, solo se scarso liquido- se tamponamento = segni di insufficienza cardiaca destra (e sinistra)
• ECG: - sottoslivellamento P-Q- sopraslivellamento tratto ST “concordante”, concavo in alto
• ECO diagnostico = spazio pericardico tra epicardio ventricolare e pericardio parietale
• Rx torace: allargamento ombra cardiaca a sacca, triangolare, normale
Tamponamento → puntura evacuativa → analisi del liquido
3) Pericardite acuta
} secompressioneestrinseca
quadro “tipico” (?) e quadri atipici• dolore brutale + polipnea + angoscia• trafittivo• dx o sin• contesto ed antecedenti: - fattori di rischio
- flebiti - condizioni favorenti - interventi
esame obiettivo: - tachicardia esagerata rispetto alla febbre- febbre moderata (≤ 38°)- segni di flebite- insufficienza cardiaca destra- insufficienza respiratoria acuta- aritmia (da fibrillazione atriale) assoluta
Rx torace: - iperchiarezza parenchimale, localizzata + dilatazione del ramo corrispondentedell’arteria polmonare “albero potato”ECG (incostanti): - S1Q3T3
- alterazione della conduzione a destra (BBD incompleto)- onde P polmonari- ingrandimento ventricolare destro/deviazione assiale QRS
emogasanalisi: - ipossia + ipocapnia (shunt)esami di laboratorio: - D-dimero
- FDP- LDH
ECO-doppler venoso degli arti inferioriECOcardio: - dilatazione cavità destre
- spostamento del setto - stima pressioni cuore destro insufficienza tricuspidale funzionale
(transitoria!!)scintigrafia perfusoriaTAC spiraleangiopneumografia
4) Embolia polmonare
• dolore brutale, a tipo pugnalata+ tosse, dispnea, tachicardia• segni di insufficienza respiratoria acuta
esame obiettivo: - distensione emitorace omolaterale- silenzio ventilatorio omolaterale- abolizione FVT (rinforzo contolaterale)- timpanismo omolaterale
Rx: - distensione ed iperchiarezza emitorace omolaterale- assenza trama vascolare- polmone retratto, di cui si vedono i contorni- spostamento del mediastino
→ drenaggio d’urgenza, soprattutto se meccanismo a valvola
5) Pneumotorace
Esami
/+ + +++ + +/TC/scintigrafia
/+ + +///doppler artiinferiori
/••/•laboratorio
+ -+ + +--- +• emogas
- -+ ++ + +(+ +)(Trans-esof)
+ + +• ECOcardio
+ + ++ ++ -+- - +• Rx
- -+ ++- - -+ + +• ECG
Pneumotor.emboliapolmonarepericarditedissezioneinfarto
1) Cardiache• angor di Prinzmetal:
- spastico, a riposo- ECG = corrente di lesione subepicardica percritica
• eventualmente normale intercritico- ECG holter- coronarografia con test provocativi
• angor instabile (e stabile)
Altre cause di dolore toracico acuto
2) Respiratorie• polmonite acuta:
- dolore puntorio laterale- contesto infettivo = febbre, tremori, leucocitosi- esame obiettivo
• ipofonesi• riduzione MV• rumori umidi localizzati• soffio tubarico• tosse
- Rx torace = opacità ± localizzata• pleuriti:
- dolore talvolta intenso, puntorio, laterale/centrale- aumenta nell’inspirazione profonda- tosse secca- dispnea, talora grave- rumori da sfregamento pleurico- Rx evidenzia il versamento
• opacità omogenea non sistematica• a partire dal basso• curva di Damoiseau
puntura evacuativa se dispnea intensa
3) Addominali
• rottura esofago- dispnea- enfisema sottocutaneo precordiale
• pancreatite acuta → amilasi, lipasi
• ernia jatale strangolata
• ulcera justacardiale
Altre cause di dolore toracico acuto
- dolore retrosternale breve, costrittivo, a tenaglia/pinza/soffocazione/strangolamento- simula colica epatica, dolore dentario, indigestione- irradiazione a braccia (soprattutto al sinistro), spalle, mascella- da sforzo, esaltato da freddo o vento- da atto sessuale, postprandiale- scomparsa con arresto dello sforzo- scomparsa dopo TNT
- subentrante anche a riposo, notturno
Dolore cronico A) Cause cardiovascolari 1-Angina pectoris
{quadrodi angorstabile
instabile →ECGdurante il dolore:
- sottoslivellamento ST- inversione onde T
- sopraslivellamento ST- onde T larghe
- slivellamento del punto J- alterazioni dell’onda T isolate
- aritmie- normale
postcritico:- alterazioni aspecifiche- alterazioni come sopra- normale- aritmia
{ }{ }
• dolore retrosternale• sfregamento• insufficienza cardiaca destra
A) Cause cardiovascolari - 2) Pericardite costrittiva cronica
anamnesi: - TBC- irradiazioni- pericarditi acute
Rx torace: - calcificazioni - cuore “piccolo e tranquillo”
ECO: - ispessimento pericardico
(cateterismo destro)
A) Cause cardiovascolari - 3) Valvulopatie
• cardiomiopatia ipertrofica - angor vero e proprio• stenosi aortica - aritmie, tachicardia parossistica• prolasso mitrale - quadri sincopali
- esame obiettivo- ECOcardio
}
• pleuriche: - tumori = mesotelioma (amianto)
B) Cause pleuropolmonari
• polmonari: - embolia polmonare- tumori bronchiali
→ compressione nervosa→ invasione pleurica parietale
sindrome di Pancoast (apici) e nevralgia cervicotoracica:• dolori ai gomiti• dolori al lato ulnare• distruzione 1^ - 2^ costa
sindrome di Claude Bernard Horner• enoftalmo• ptosi• miosi• anidrosi omolaterale
- ipertensione polmonare primitiva
diagnosi facile (!) perchè il dolore è risvegliato dalla palpazione/compressione
C) Cause parietali
• artrite condrosternale: dolore margino/latero-sternale con rigonfiamento localizzato = sindrome Tietze
infiltrazione di xylocaina cortisonici
• fratture costali:- traumi- tumori
• herpes zoster (nella fase prodromica)
• tumori vertebrali
• spondilo/discopatie infettive
• neurinomi
• spasmo esofageodiagnosi differenziale talora complessa:
- disfagia a liquidi freddi- si calma con spasmolitici e Ca inibitori- manometria esofagea- ECG = normale...?- stimolabile
D) Cause digestive
• ernia jatale/reflusso gastroesofageo:- pirosi posturale- pHmetria- stimolabile (posizione)
• tumori dell’esofago:- iperscialorrea- singhiozzo- disfagia dolorosa
• ulcera gastrica
• calcolosi/coliche della colecisti
• coliti
• dolore acuto:
- 5 cause? --> urgenza- altre cause?
• dolore cronico:
- angor?- tumori polmonari/pleurici?
Inquadramento sistematicoSCOPO
• caratteristiche del dolore: - sede- estensione- irradiazioni- tipo- intensità
Inquadramento sistematico - ANAMNESI
• data di comparsa• durata del dolore• evoluzione nel tempo
• circostanze di comparsa: - spontaneo- da sforzo- da posizione- da movimenti particolari
• fattori che lo attenuano: - cessazione dello sforzo- posizione genu-pettorale- TNT
• segni di accompagnamento – funzionali respiratori: - dispnea- tosse- espettorazione
cardiovascolari: - palpitazioni- lipotimie
digestivi: - nausea- vomito- pirosi- singhiozzo• segni generali: - febbre
- perdita appetito/dimagramento- ipotensione/shock/collasso
antecedenti
• contesto della comparsa: - traumatismo- allettamento- intervento chirurgico, parto- patologia generale evolutiva
• tumori• connettiviti
Inquadramento sistematico- Anamnesi
• fattori di rischio: - fumo (e alcool)- malattia ateromatosa- ipertensione- ipercolesterolemia- diabete- antecedenti trombo-embolici franchi o frusti- antecedenti coronarici tipici o no- antecedenti famigliari- esposizione all’amianto flebiti anche banali
dolori parossistici atipicidispnee parossistiche atipiche
Ispezione: • torace- vertebre- coste/sterno- espansione di un emitorace- circoli collaterali
• viso- sindrome di Claude Bernard Horner
• mani- cianosi- ippocratismo digitale
Inquadramento sistematico - Esame obiettivo/esami strumentali
Palpazione: • ricercare un dolore risvegliabile, localizzato sul torace ← origine parietale• apofisi spinose ← patologie reumatologiche/neurologiche• polsi periferici• polpacciPercussione
Ascoltazione del torace/cuore
Misura della pressioneEsami: • ECG/ECOcardio
• Rx torace• emogasanalisi• enzimi
- transaminasi- troponina, CPK (CPK-MB) → altri- amilasi, lipasi- LDH ed isoenzimi
Inquadramento sistematico - ANGOR, ESAMI STRUMENTALI
ECG da sforzo: - esame chiave per angina stabile- controindicato per angina instabile
Scintigrafia da sforzo
ECG 24h: - esame chiave per angina di Prinzmetal
Coronarografia: - sede, estensione, numero delle lesioni- letto vascolare a valle- circoli collaterali→ dimostrazione dello spasmo→ PTCA