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EL DOLOR, LA PERSONA CON DOLOR, DOLORES CRÓNICOS MÁS FRECUENTES EN ODONTOESTOMATOLOGIA Y SU

TRATAMIENTO CON FARMACOS E INFILTRACIONES CON ANESTESICOS LOCALES.

Notas por Raúl Jiménez Gómez. 1 Profesor Facultad de Odontología. U. de Antioquia.

Temario.

1.- Embriología del sistema odontoestomatológico.

2.- Atención de la persona con dolor.

3.- Exploración clínica de la persona con dolor.

4.- Diagnósticos más comunes.

5.- Tratamiento.

1.- ATM y músculos.

2.- Neuritis.

3.- Dolor por amputación o deaferentación.

4.- Dolor crónico.

5.- Dolor crónico como referente o referido.

1.- EMBRIOLOGIA DEL SISTEMA ODONTOESTOMATOLOGICO.(1,12)

Conocer la filogenia y la embriología de los tejidos en donde la persona experimenta dolor es fundamental. Si no, es difícil comprender porqué se presentan ciertos dolores, en especial los que son de tipo referido.

Ectodermo: A.- Epitelio Externo corporal: Epitelio de revestimiento: Epidermis (piel) y anexos: Pelos, uñas, glándulas sudoríparas y sebáceas. Epitelio de los órganos de los sentidos: Cristalino, procesos ciliares e iris. Oído externo y capa externa del tímpano. Fosas nasales, senos paranasales, ( ¿? ver nota 7)epitelio olfatorio y

1 Quien escribe estas notas no es un experto en embriología, fisiología ni neuro-anatomía. Es un clínico que ha

tenido el privilegio de ayudar a personas con dolor oro-facial crónico y de haber tenido la oportunidad de aprender sobre Medicina Alternativa. Todos los errores en este escrito deben atribuirse al autor y no a los autores de la bibliografía consultada.

En ese escrito se mencionan ideas y opiniones que pueden ser nuevas para el lector. Por favor, debe tomarlas como hipótesis, que el autor propone, para comprender mejor a las personas y con dolor.

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N. Olfatorio. Vesícula ótica: epitelios del oído interno. Epitelios glandulares: Gl. Exocrinas: Gl. Salivares (Parótida y Gl. Salivares Menores ).Glándulas lagrimales y mamarias. Glándulas sebáceas orales (Fordyce). Glándulas salivares menores superiores: ¿? Ver nota 1. Glándulas endocrinas: Lóbulo anterior de la hipófisis. Epitelio del canal anal: (epitelio proctodaeal) Epitelio de la mucosa oral o estomodeo superficial: Epitelio de revestimiento: Labios, carrillos. Epitelio masticatorio: paladar duro y gingiva. Epitelio de la mucosa oral superior: Ver nota 1. Epitelio de unión en el fondo del surco gingival. Epitelio especializado: Dorso de la lengua (¿?). Ver nota 2. Epitelio masticatorio palatino de la premaxila: Zona del reflejo trigémino-recurrencial, neuroectodermo ¿?. Ver nota 3. Epitelio odontogénico: Órgano del esmalte, ameloblastos y esmalte. Epitelio odontogénico con sus restos: Malassez y Serres. Nota 1.- Aunque en los textos no se hace el énfasis adecuado, es lógico suponer que las glándulas salivares menores superiores y la mucosa oral superior, se originan en el ectodermo superficial, pero las glándulas salivares menores inferiores, al estar relacionadas con la lengua, el piso de la boca y primer arco branquial, deben considerarse originadas en el endodermo. Pues los autores reconocen un origen endodérmico (aunque discutido?) para las gl. Submaxilares, Sublinguales y las de Von Ebner linguales. Nota 2.- Dentro de los epitelios de la mucosa oral originados en el ectodermo, se coloca en los textos, el epitelio del dorso de la lengua, pero como es un epitelio con capacidades de absorción, con corpúsculos gustativos, y relacionado con el primer arco branquial debería considerarse como de origen endodérmico. (Ver nota anterior). Nota 3.- En la premaxila, en la mucosa palatina anterior, el epitelio tiene la capacidad de percibir sonidos, es la llamada Zona del Reflejo Trigémino-Recurrencial. No parece lógico aceptar que tales células se originen del ectodermo, es preferible pensar que tales células tienen origen en la cresta neural o neuroectodermo. B.- Tubo neural.. Sistema Nervioso Central. Raíces de los nervios motores espinales. Nervios motores craneanos. Cuerda o medula espinal. Lóbulo posterior de la Hipófisis o neurohipófisis.

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Vesícula óptica: Retina (porción epitelial) y Nervio óptico. C.- Cresta neural o neuroectodermo: Ganglios y nervios sensitivos y sensoriales craneanos. V,VII,IX y X. Ganglios de la raíz dorsal espinal: Raíces nervios sensoriales espinales. Células medula adrenal, cel C. tiroideas. Ganglios simpáticos: cervicales superior, medio e inferior o estrellado y cadena prevertebral u paravertebral ( cresta neural del tronco) Ganglios parasimpáticos: ciliar, etmoidal, esfenopalatino, submandibular y entérico. Melanocitos. Células de Schwann de todos los nervios mielínicos. Algunas células meníngeas y de la glía. Ectomesénquima cefálico: Esqueleto facial: Dermis facial y huesos membranosos. Cartílagos craneanos y branquiales. Tejido conectivo cefálico. Papila dental y pulpa dental. Odontoblastos y dentina. Saco dental: Ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento. Músculos faciales, masticatorios y del cráneo: (??: ver nota 5) Endotelio de las arterias del arco aórtico y el septum entre la aorta y la arteria pulmonar.(1) Nota 4.- Se originan, por lo tanto, en el Ectomesénquima cefálico, que es derivado de la cresta neural los osteoblastos para los huesos membranosos, el periostio (neuroperiostio), y el hueso alveolar (neurohueso). Tienen el mismo origen los condroblastos para los huesos cartilaginosos de la base del cráneo y el cartílago de Meckel. Es la ATM ecto o endodérmica?: Como la mitad posterior del disco interarticular de la ATM se origina en el blastema glenoideo, relacionado con el hueso temporal escamoso, debería considerarse como más neural que la mitad anterior que se origina en el blastema condilar, mandíbula y primer arco branquial, por lo tanto con alguna influencia endodérmica(?). Es importante insistir en el origen neuroectodérmico de todos los cartílagos y huesos membranosos relacionados con los arcos branquiales como martillo, yunque, estribo, proceso estiloides, hioides y clavícula. Nota 5.- Aunque los músculos de la cabeza ( masticatorios, del piso de la boca, oído y paladar blando y músculos faciales supraclaviculares. ) se consideran de origen mesodérmico, hay que insistir en que no son somíticos (salvo los

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linguales), son dérmicos, profundos, y relacionados con los arcos branquiales. Como las estructuras relacionadas con los arcos branquiales se originan en la cresta neural, sorprende que los autores no indiquen claramente que la musculatura facial y craneal se origina en la cresta neural, o mejor, en el ectomesénquima cefálico. Lo es tanto, que ejecuta acciones automáticas no conscientes, reflejas, como la deglución, la masticación, el vómito, la respiración, el habla, que indican unas funciones diferentes a la otra musculatura somítica.

Mesodermo:

Se consideran en el mesodermo: El de la noto corda, el intermedio, el lateral y el dorsal o para-axial que origina las sclerotomas (esqueleto), las miotomas (músculos) y las dermatomas (dermis). Se considera aparte, dentro del mesodermo, el mesénquima de la cabeza que es Ectomesénquima y por lo tanto íntimamente relacionado con la cresta neural. Músculos faciales y del cráneo ¿?(ver nota 5) Todos los músculos somíticos. Los somites occipitales originan los músculos intrínsecos de la lengua. Los huesos del cuerpo, excepto los del cráneo. Esqueleto cartilaginoso y articulaciones del cuerpo y la dermis. Tejido muscular liso, cardíaco y estriado del cuerpo. Tejido sanguíneo: células de la sangre.. Sist. Cardiovascular, linfático y hematopoyético: Endotelios, ganglios linfáticos, bazo. Sistema urogenital, serosas, Corteza suprarrenal.

Endodermo: Epitelios de revestimiento: Raíz o base de la lengua., faringe y laringe. Epitelio de la mucosa oral inferior: ¿? Ver nota 6. Epitelios respiratorios de tráquea y bronquios, pulmones. Epitelio nasal y de senos paranasales: ¿? Ver nota 7. Epitelio del tracto digestivo. Epitelios de vejiga, uretra y vagina. Bolsas faríngeas: I: Oido medio y trompa de Eustaquio. II: Recesos tonsilares. III: Timo primitivo, paratiroides y cuerpos pos-branquiales. IV: paratiroides. Epitelios glandulares: Exocrinas: Glándula salivar submaxilar y sublingual, y las linguales de Von Ebner.

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Gl. Salivares menores inferiores: Ver nota 8. Próstata. Endocrinas: Paratiroides.Tiroides. Mixtas: Hígado, páncreas. Nota No. 6. El epitelio que recubre la mucosa oral inferior, es decir, del piso de la boca, vientre de lengua y dorso de lengua, deberían considerarse como de origen endodérmico, incluso los dientes antero inferiores, con sus mucosas vecinas(¡!). Tienen íntima relación con el primer arco branquial; en la mucosa del piso de la boca y en el dorso de la lengua se realiza la indudable absorción de alimentos, enjuagues o medicamentos, indicando su naturaleza similar al epitelio de absorción intestinal; además, se han descrito en la literatura quistes en el piso de la boca con epitelio gástrico e intestinal. Todo esto nos lleva a pensar que la mucosa oral inferior es de origen endodérmico, pues se comporta como tal. En cambio la mucosa oral superior es ectodérmica. Nota 7.- Si el epitelio respiratorio de tráquea y bronquios es endodérmico, si el epitelio respiratorio del oído medio y la trompa de Eustaquio es endodérmico y el de los recesos tonsilares, también es endodérmico, porqué el epitelio nasal y de los senos paranasales, que es respiratorio y en la más estrecha vecindad con las zonas descritas se lo clasifica como ectodérmico??. Parece lógico pensar que es de naturaleza endodérmica, lo que tiene más relación con su función de absorción, no sólo de moléculas en el olfato, sino de otras substancias, indicando su naturaleza similar al tracto intestinal y al piso de la boca. Nota No. 8.- Si se acepta que la glándula salivar submaxilar, la sublingual y las linguales de Von Ebner, son de origen endodérmico y surgiendo éstas de una invaginación del epitelio bucal, porqué no se agrega que las glándulas salivares menores inferiores, también, son endodérmicas??. Parece razonable pensar así.

2.- ATENCION DEL LA PERSONA CON DOLOR.

Escucharlo. Dejarlo hablar. Preguntar para cualificar lo que dice, no imponer. En lo posible debe salir de la cita sin dolor. Qué le duele y donde le duele . Cómo le duele. Qué lo mejora y empeora. Qué le han dicho sobre su problema. Qué y donde: Bien localizado, mal localizado. Cómo le duele: Sitio que lo dispara: tipo neuralgia , dolor miofascial, o deaf.

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Jalón. Corrientazo eléctrico = tipo neuralgia. o deaf. Ardor, quemadura, calor, = tipo neurítico o deaf. Malestar, cansancio = deaferentación. Pulsátil: vascular pulpar o vascular. Además de dolor: paresia, parestesia, sintomas neurovegetativos: Neuritis. Qué lo mejora: frío, calor, reposo, analgésicos periféricos, antiinflamat. Qué lo empeora: movimiento, tacto, frío, calor, estrés.

3.- EXPLORACION CLINICA: QUE EXAMINAR.

1.- Piel de la cara: Tacto, punción, pincel, explorador. Supraclavicular. Motilidad, sudoración, palidez, edema. 2.- A.T.M. Palpación Lateral y posterior: boca cerrada, en mov. de cierre. Palpación del periostio condilar en apertura media. 25 mm. RMD: resonancia magnética digital para saber donde está el disco. Si se practica de rutina una atenta palpación de la ATM es posible determinar donde está el disco y hacia donde se desplaza: hacia dentro, hacia afuera, adelante o atrás. 3.- Músculos masticatorios:, dolor, puntos gatillos. temporal, masetero, pt. Interno, digastrico anterior, pt. externo. 4.- Músculos del cuello: ECM, trapecio,elevador de la escápula, post del cuello y hombro. 5.- Tendones musculares: Ins apof coronoides del temporal. Ins. del masetero. Ins en ang. Mand. Del pt interno. Ins mastoidea, clavicular y external del ECM. Proceso estiloides del temporal : lig, estilomandibular. 6.- Ganglios linfáticos del cuello. Tamaño, dolor. Ganglio simpático cervical inferior: ganglio estrellado !!! 7.- Pabellón auricular. Halar, para otitis externa: martillo ! 8.- Sitios reflejos de senos paranasales. 9.- Arteria temporal superficial. 10.- Gl salivares: permeabilidad, dolor. 11.- V par: ramas terminales I,II y III. 12.- Mucosa oral: zonas enrojecidas, despulidas, pálidas, o lesiones. 13.- Periostio: Palpar zona apical de todos los dientes o En la zona. Linea oblicua externa e interna, zona retromolar, paladar. 14.- Periodonto: sondaje periodontal. Ojo con compromisos de furca. Pericoronitis

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PPI: palpacion papilar instrumentada. 15.- DIENTE: Percusión vertical y horizontal. Presión. Calor y frío. Tocar zonas con dentina expuesta. Tocar y soplar con aire en cuellos: ojo blanqueamientos. En todo dolor dental: con lupa buscar posibles fracturas en la corona en el borde de obturaciones. Con explorador, Rx, sonda: posibles estallidos radiculares. 16.- Obturaciones fracturas de amalgamas. Resinas. Dolorosas luego de su colocación ??. Medir el electrogalvanismo. 17.- Oclusión. Prematuros y deaferentación oclusal. Prematuros por sobreerupción debida a inflamación apical. Perdida de tejido duro por parafunción. Buscar las guías activas. 18.- Rx panorámica. Apices. Restauraciones. Caries, fracturas etc....

4.- DIAGNOSTICOS MAS COMUNES.

1.- DOLOR DE LA ATM: De la cápsula, del periostio = es dolor miofascial. Estas son las denominadas tendinitis, sinovitis, disquitis, retrodisquitis por otros. Dolor tipo espasmo en músculos, o neuromúsculos. Dolor tipo miofascial en músculos, o neuromiofascias. Esta es la llamada miositis en muchas publicaciones. Dolor miofascial de tipo tendinoso, o neurotendones. Esta es la denominada tendinitis en muchos artículos publicados. Luego de la caries dental y la enfermedad periodontal, los trastornos más frecuentes en el sistema odonto-estomatológico son los de la ATM. Lo que se enseña y se aprende no siempre está de acuerdo con esta realidad epidemiológica.

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2.- NEURITIS. Dolor pulpar tipo neurítico Neuritis del n. maxilar superior. Neuritis del n. mandibular. Neuritis odontoblástica coronal localizada pos restauración. Neuritis odontoblástica generalizada en bruxadores. Neuritis odontoblástica en cuellos dentales: cuellos sensibles. Neuritis odontoblástica durante el blanqueamiento dental. Neuritis apical pos endodoncia. Neuritis papilar gingival. Neuritis de mucosa oral o lingual: estomatodinia, glosopirosis. Neuritis asociada a otras enfermedades o tumores bucales. 3.- DOLOR O MALESTAR AGUDO O CRONICO LUEGO DE TRAUMAS O AMPUTACIONES : DEAFERENTACION. El gran simulador. Deaferentación de tipo neurítico. Deaferentación de tipo neurálgico. Deaferentación de tipo vascular. Sensaciones por deaferentación. 4.- DOLOR CRONICO OROFACIAL: Dolor crónico con componente neurítico. Dolor crónico del tipo miofascial: músculos, fascias, tendones, periostio, piel, mucosas = puntos gatillos miofasciales. Dolor crónico del tipo neuralgia del trigémino. Dolor crónico del tipo vascular: cefalea trigémino-vascular. 5.- DOLOR CRONICO DEL SISTEMA ODONTO-ESTOMATOLOGICO COMO REFERENTE O REFERIDO DEL SISTEMA ORGANICO GENERAL Terapia Neural y Odontología neurofocal. Existe la tendencia a pensar que los dolores que se presentan en la zona oral y facial, son de la zona oral y facial, pero esto no siempre es cierto. El sistema odonto-estomatológico, en particular los dientes, los labios, la lengua, la ATM y muy probablemente el paladar y el piso de la boca tienen representación del todo en la parte. En tales sitios se han encontrado las denominadas somatotopías reflejas. Es decir, sitios privilegiados en donde la información del todo está en la parte.

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La comunicación del todo con la parte en la somatotopía tiene función en dos sentidos: del todo a la parte en la zona somatotópica (la parte es, entonces, referida) o de ésta hacia el todo (la parte es referente). Esto hace que el sistema odonto-estomatológico pueda afectar el todo y viceversa. Es decir, un problema en un diente (somatotopía), como por ejemplo una exodoncia previa, una endodoncia, un perno, una corona, una malposición, puede afectar el sistema orgánico. Por ejemplo una endodoncia con defectos técnicos en un segundo molar inferior, puede relacionarse con una colitis. A la inversa, una colitis puede ocasionar dolor dental, inexplicable, en un primer molar inferior que está aparentemente sano u originar enfermedad periodontal o un absceso en ese sitio, que se interpretan como sitio de drenaje de patología del colon. Este es el gran descubrimiento que ha enfatizado la terapia neural alemana y que luego elaboró el término odontología neurofocal. Los dientes como focos referentes de patología a distancia o como referidos de patología general. Los sitios en donde se maneja mal la información (campos interferentes) se tratan en terapia neural, de preferencia, con infiltraciones de anestésicos locales sin vasoconstrictores, tales como la lidocaína y la procaína. Siempre que se utilicen infiltraciones de este tipo, se podría decir estamos aplicando la terapia neural alemana, si se quiere dar crédito a los pioneros en este campo. Ellos trataron el tema de los campos interferentes, además, el de las miogelosas, o sitios de “empantanamiento” del colágeno en los músculos. En la medicina norteamericana se hacen infiltraciones para el tratamiento de los dolores por deaferentación y el dolor miofascial. Estas entidades son asimilables a los campos interferentes dentales y a las miogelosas de la terapia neural.

5.- TRATAMIENTO.

1.- ATM Y MUSCULOS BRANQUIALES.

• Dolor de cápsula o periostio: infiltrar con xilocaína 1% y luego procaína,

aspirando. Si el dolor es exactamente en el cóndilo mandibular, se debe tocar el periostio con la aguja. Es un error pensar que se trata de sinovitis, o disquitis.

• dolor tipo espasmo: analgésico-relajante, calor, ejercicios. • dolor tipo miofascial2 agudo : infiltrar con procaína 1% los puntos gatillos, o

aplicar hielo húmedo en la zona y estirar el músculo o músculos afectados. Es un error pensar que se trata de miositis.

2 El dolor miofascial (8) es un síndrome doloroso músculo-esquelético regional acompañado de puntos(s)

gatillos(s). Para su diagnóstico se deben cumplir cinco criterios mayores y por lo menos uno de 3 criterios menores. Los mayores son: 1.- Queja dolorosa regional. 2.- Bandas palpables en músculos examinables. 3.- Punto exquisitamente doloroso en la banda palpable. 4.- Queja dolorosa o sensaciones alteradas en la

distribución esperada del dolor referido del punto doloroso miofascial. 5.- Limitación de movimientos, en la zona afectada. Los criterios menores son: 1.- Reproducción clínica de la queja dolorosa, o sensación alterada cuando se presiona el punto doloroso. 2.- Respuesta de contracción en la banda palpable muscular al pinzar

transversalmente, o al insertar una aguja. 3.- Mejoría del dolor al estirar el músculo luego de infiltrar o aplicar frío en el punto o puntos gatillo dolorosos miofasciales.

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• dolor tendinoso agudo : infiltrar y frío húmedo. Es un error pensar que se trata de tendinitis.

Con el dolor miofascial existe un grave problema en medicina y odontología. Muy pocos profesionales lo diagnostican e incluso se llega a afirmar en publicaciones que es dudosa su existencia. Esto ha llevado a que no se enseñe en las facultades, a que los profesionales no lo diagnostiquen y a un gran sufrimiento por parte de los pacientes, a enormes gastos y a cronificación de su dolor, cuando con medidas muy sencillas se podrían haber mejorado. Estas afirmaciones son particularmente aplicables a muchos artículos y libros de texto sobre trastornos de la ATM, que a veces, incluso, ni mencionan el tema. El dolor miofascial, es probablemente, el trastorno más frecuente en la población. Afecta con gran frecuencia los músculos del cuello, la nuca y los masticatorios por lo que el odontólogo está en la obligación de conocerlo. Es , en pocas palabras, el agotamiento muscular por el trabajo continuado y por muchos años, con ciertos grupos musculares y por eso afecta a amas de casa, secretarias, digitadoras de computador, odontólogos, taxistas etc.. No se debe confundir el dolor miofascial con fibromialgia3, ni con otros dolores musculares o neurales. Como los músculos afectados por dolor miofascial presentan puntos gatillo primarios disparadores del dolor, se lo confunde fácilmente con una neuralgia del trigémino. Por ello, muchas de las denominadas neuralgias del trigémino, son dolores miofasciales mal diagnosticados.

2.- NEURITIS.(2) Afirmación lógica: “ Si un dolor responde al tratamiento antineurítico es que se trata de una neuritis”. !!. La razón de colocar esta afirmación aquí, es porque con los pacientes que sufren los dolores que se mencionarán a continuación, se cometen muchos errores en odontología, por no aceptar o saber, que se trata de neuritis. El dolor neurítico se ha denominado, también, neuralgia neurítica.

3 La fibromialgia (8) es un tipo de reumatismo articular que se caracteriza por dolor y limitación de

movimientos, difuso, del sistema osteo-esquelético, así como dolor a la palpación en sitios característicos, llamados puntos dolorosos. Se trata de 9 puntos bilaterales, para un total de 18. Para hacer el diagnóstico de fibromialgia se deben encontrar dolor por lo menos en 11 de los 18 puntos. Se sitúan en: 1.- La inserción de los

músculos occipitales. 2.- En la zona cervical, en la parte anterior de los espacios intervertebrales de C5-C7. 3.- El músculo trapecio, en la parte media de su borde superior. 4.- El músculo supraespinoso. 5.- La segunda costilla, en la unión costo-condral. 6.- El epicóndilo lateral, del radio. 7.- En el glúteo, cuadrante superior

externo. 8.- Trocánter mayor del férmur. 9.- En la rodilla, en el cojín de grasa proximal medial a la línea de la rodilla.

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La neuritis se ha asociado a una inflamación o irritación de las fibras nerviosas, debida a causas traumáticas, bacterianas, virales o tóxicas. A veces, esto no es tan evidente. No se demuestra una inflamación previa, por lo tanto, utilizamos el término desde un punto de vista amplio, es decir, para

indicar que las fibras nerviosas están excitadas, “irritadas”, como si la inflamación

las hubiera afectado. El término ”itis” se utiliza para designar inflamación. Quizás

sería mejor utilizar el término neuropatía no inflamatoria o inflamatoria, según lo

evidente del compromiso inflamatorio de las fibras nerviosas. Como consecuencia, las fibras alteradas originan una característica sensación de quemadura, calor, ardor y se trata de dolores bien localizados ( relacionados con la distribución anatómica del nervio afectado) y estimulantes. Dependiendo de las fibras comprometidas se presentarán síntomas: sensitivos (hiperestesia, hipoestesia, parestesia, disestesia e incluso anestesia); motores (paresia, parálisis, tics, debilidad muscular, espasmos); sensoriales ( trastornos del gusto, del olfato) o vegetativos, como palidez, sudoración, erección pilomotora ( “piel de gallina” o “piel de ganso” para otros), frío local, edema subjetivo ( el paciente narra edema, pero no se lo observa). El tratamiento de la neuritis implica, en la fase aguda, el uso de vitaminas antineuríticas como las del complejo B. Una vez pasada la fase aguda se deben hacer infiltraciones de la zona afectada, primero con lidocaína y cuando la sintomatología prácticamente ha desaparecido, con procaína, para tratar la inadecuada información neural que deja la neuritis. Y esto porqué?. Porque la neuritis puede producir una deaferentación y un compromiso simpático. R/ Complejo B Amp. # de acuerdo a lo agudo del dolor. Complejo B Cápsulas # 100 T.i.d. por un mes. Analgésico potente: Acetaminofén con codeína. C/4-6 horas por 10 días. Antihistamínico: hidroxicina, loratadina, cetirizina. Antiinflamatorio: Vitamina C. 1 g t.i.d. Cuando pase un poco la fase aguda infiltrar con lidocaína 1%, para mejorar la aferencia. Cuando haya una buena mejoría infiltrar con Procaína 1%. Para restablecer la aferencia. Porqué la Procaína es mejor que la lidocaína ?. (3) La lidocaína, sin vasoconstrictor, es un anestésico local, de corta duración. Su efecto es sólo anestésico.

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La procaína es un anestésico local de corta duración, pero tiene dos efectos: uno irritante de las fibras nerviosas y otro anestésico local. Es una acción doble muy interesante y que la hace muy efectiva. Hace parte de esa tendencia de la naturaleza a presentarse con dos caras: positivo, negativo; arriba, abajo; adentro, afuera; hombre, mujer; día, noche; amor, odio; por lo tanto, irritante-anestésico. Las fibras nerviosas traumatizadas se pueden tratar, para buscar su recuperación, por medio de soluciones salinas hipertónicas (irritantes), estos son métodos estimulantes de la aferencia. Al aumentarla se busca hacer predominar la aferencia mediada por las fibras gruesas y por lo tanto el efecto inhibitorio descendente del SNC. Otro método consiste en disminuir la aferencia a niveles mínimos, esto se puede lograr con anestésicos locales. La procaína tiene los dos efectos. La procaína es el éster del ácido paraaminobenzóico y etanol con un grupo dietilamino terciario adherido en el otro extremo de la molécula de alcohol. Es hidrolizada rápidamente en el suero sanguíneo por la esteraza de la procaína a ácido paraaminobenzóico y dietilaminoetanol. Este es un agente antiarrítmico como la misma procaína y es un efectivo anticonvulsivante. El ácido paraaminobenzóico se considera como miembro del grupo de las vitaminas del complejo B, puesto que es necesario para la síntesis del ácido fólico por las bacterias que producen la vitamina. Los efectos de la hidrólisis de la procaína tienen potentes efectos por sí mismos y ser, por lo tanto, antineuríticos y antineurálgicos. La procaína tiene toxicidad sistémica mínima, pero a la vez es de las que más pueden provocar reacciones alérgicas; no produce irritación local de los tejidos infiltrados, tiene una duración de acción razonable y es de bajo costo. Es la menos miotóxica de todos los anestésicos locales de uso rutinario. Produce dilatación arteriolar local, como los otros anestésicos, pero con una mayor duración. Produce una acción de tipo curare en la placa motora muscular terminal, en concentraciones de 1:10.000. Produce importantes efectos en la movilización de iones de calcio. No produce inflamación, ni necrosis de las fibras musculares. ¿Cómo se realiza la infiltración?. (Neuritis, neuralgia, deaferentación)

Si se trata de un diente. Se infiltra en vestibular y lingual, en la mucosa alveolar, en la zona apical, tocando con la aguja el periostio (neuro-periostio). Se coloca 1 cc. en cada sitio. Cuando es mucosa palatina, menor cantidad, apenas unas cuantas gotas. Si se trata de varios dientes. Se infiltra la rama terminal completa. En el maxilar superior: el infraorbitario, alveolares posteriores, palatino anterior y naso-palatino. Como para realizar una cirugía oral menor. En la mandíbula: el dentario inferior, largo bucal, lingual y mentoniano.

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Para infiltrar músculos con puntos gatillos miofasciales (miogelosas), se utiliza de preferencia la procaína al 1%. Se debe encontrar el punto gatillo miofascial activo primario. Si se infiltra éste, desaparecen, “milagrosamente” o “en segundos” los dolores en todos los demás músculos con puntos gatillos miofasciales secundarios y asociados. Si se infiltra un secundario o asociado, la mejoría no es tan clara, y entonces, se debe deducir que no se trató el primario o que se trata de otra entidad. Para colocar la procaína, se hace cuidadosa asepsia de la piel, se coloca una pápula sub-cutánea, unas gotas, que levanten la epidermis y luego se llega al músculo y se infiltra el punto gatillo. Esta técnica pretende utilizar el llamado reflejo cutivisceral4, que está basado en el principio demostrado de que cada víscera tiene un punto de referencia específico y concreto en la piel ( que a la vez se basa en la relación en la medula espinal de piel y vísceras, según la conocida distribución laminar: Rexed,1952). Si se detecta una pequeña área en la piel, que dispara el dolor en un órgano profundo (víscera), como el músculo masticatorio (que es víscera), basta infiltrar la piel para lograr claros efectos en el músculo. Este es el denominado punto gatillo miofascial cutáneo. También llamado, zona de referencia de la víscera en la piel, según el principio de que todo lo de adentro está afuera, y todo lo de afuera adentro. O, si se prefiere, según el principio del reflejo cutivisceral, también denominadas Zonas de Head en la literatura. ¿Cuantas veces?. Si luego de tres infiltraciones, con intervalo de una semana, no se obtienen resultados se debe concluir que no se trata de un dolor que responda a las infiltraciones (diferente a deaferentación, neuralgia, dolor miofascial). ¿Con cual anestésico?. Si la sintomatología es muy aguda, no infiltrar en la primera cita, o utilizar lidocaína que no tiene el efecto irritante. Cuando la sintomatología ha mejorado con los antineuríticos que se prescribieron, se infiltra con procaína. Si la persona tiene antecedentes alérgicos de cualquier naturaleza, no se debe utilizar procaína en el consultorio odontológico. ¿Sólo el sitio con el dolor?.

4 En muchos casos el dolor procedente de una estructura profunda, hace que ciertos músculos y ciertas áreas de la piel se vuelvan hipersensitivas, produciendo una sensación dolorosa exagerada cuando son estimulados. La zona cutánea hipersensible tiene límites bien definidos y se han estudiado objetivamente ( Head, 1893). El

dolor procedente de la víscera tiende a referirse a una región somática que es inervada por el segmento espinal que a su vez inerva la víscera ((Fields,1989, pag. 84.)

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En una cita se debe infiltrar el lado contralateral sano, puesto que por medio de un estímulo en el lado sano se puede llegar con la información a los núcleos trigeminales, en los cuales las neuronas del lado enfermo y del lado sano están, indudablemente, muy próximas y relacionadas. Esto se ha comprobado en la práctica clínica. Este acto terapéutico se basa en el hecho, informado en la literatura, de dos pacientes a quienes se les hizo rizotomía de la raíz sensitiva del trigémino en el lado equivocado a su dolor, es decir en el lado sano. No obstante, se curaron de su neuralgia en el lado afectado. Esto debe llevarnos a deducir, que el lado sano debe ser tenido en cuenta, siempre, para tratar a la persona con dolor.

Dolores de tipo neurítico de común ocurrencia en odonto-estomatología. Dolor pulpar de tipo neurítico.

Si el dolor dental es de tipo neurítico (calor, ardor, quemadura) y compromete la gingiva vecina, no se debe pensar sólo en la pulpa y por lo tanto en endodoncia; hay que pensar primero en neuritis y tratarla, antes de proceder a la pulpectomía. El dolor pulpar de tipo neurítico se siente como malestar e invariablemente puede haber hiperalgesia, parestesia e incluso anestesia. Los dientes vecinos al afectado se pueden sentir “raros”, “muertos”, pero responden al estímulo eléctrico. En los tejidos blandos vecinos puede haber dolor, disestesia, parestesia o anestesia. Muchas personas han recibido como tratamiento para su dolor neurítico un procedimiento irreversible como la endodoncia. Estas personas requieren complejo B, infiltraciones con anestésicos locales sin vasoconstrictor (lidocaína) en la fase aguda y anestésicos locales irritantes ( procaína) cuando hayan disminuido o desaparecido los síntomas agudos. Requieren, además, evaluar cuidadosamente la naturaleza referente o referida de su dolor dental. • Neuritis del nervio maxilar superior asociada a sinusitis no infecciosa , llamada

alérgica, a síndrome V2L2 o V2EO u otras razones.

La sinusitis se puede interpretar como una inflamación de los senos paranasales de origen alérgico o infeccioso. Puede estar asociada a problemas en los ápices dentales de premolares y molares superiores. La neuritis del nervio maxilar superior no tiene que presentar relación directa con una sinusitis a nivel apical, sino que basta la relación neural por vecindad en el tallo cerebral. Los dientes relacionados con una sinusitis pueden tener hiperestesia, parestesia y raramente anestesia; estos mismos síntomas se pueden encontrar en la gingiva o la piel correspondiente a la II rama del trigémino. Los dientes con endodoncia, en la

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zona, son dolorosos a la percusión e incluso responden al estímulo eléctrico, lo que parece anatómicamente imposible. La sinusitis puede ser interpretada, también, como la manifestación de una información inadecuada que circula, se entretiene, en uno de los “basureros” orgánicos, una cavidad alrededor de la cual circula toda la electricidad continua negativa generada en los maxilares por la función y la parafunción. Puede ser la manifestación de una intoxicación crónica del epitelio respiratorio y parte de un cuadro más general de rinitis, sinusitis, amigdalitis, laringitis, bronquitis y asma bronquial. También se puede considerar como parte de síndromes en donde está claramente involucrado el sistema endocrino, pasando por la zona de los senos maxilares un eje energético de tipo endocrino. Puede ser la manifestación en el terreno de la segunda rama del V par, de un problema orgánico en el que participa esa zona del maxilar. En el síndrome V2L2 (13), se presenta edema “idiopático” crónico de miembros inferiores, lumbago crónico, cefalea intermitente, con exámenes de laboratorio normales y sinusitis maxilar. Nosotros hemos encontrado como componente las alteraciones de la ATM, que corresponden V2. En el síndrome V2EO(13), se presenta gastritis (E) , trastornos hormonales del tipo hiperestrogénico (O) y sinusitis maxilar o problemas de la ATM. Entonces, ¿qué es la sinusitis?. La respuesta depende de la información que se esté dispuesto a manejar o aceptar. De tal información dependerá el tratamiento. Para la terapia adecuada de una sinusitis no se deben olvidar medidas antiinfecciosas naturales (caléndula, vitamina C) y facilitar que la secreción mucosa producida en el epitelio respiratorio sea más delgada (acetilcisteína), para que pueda ser evacuada por los ostii, que son pequeños. • Neuritis del nervio mandibular luego de trauma quirúrgico.

Es más común de lo que fuera deseable, el trauma al nervio dentario inferior o a sus ramas, por procedimientos quirúrgicos (como exodoncia de terceros molares retenidos) realizados por profesionales con entrenamiento no apropiado o con instrumental inadecuado. Esto lleva a procedimientos que toman demasiado tiempo ( 2-3 horas, en lugar de máximo media hora), o cirugías apicales en zona mentoniana y otras, y que son causantes de trauma directo al nervio, lo que altera su estructura y la información que maneja. Además, no hay que olvidar que el paquete vasculonervioso comprende no sólo el nervio, arteria, vena, sino también, fibras del sistema nervioso vegetativo!.

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Los efectos del trauma al dentario inferior y la consecuente neuritis o sensaciones y dolor por deaferentación son múltiples: sensaciones de parestesia o anestesia en la zona, sensación de dientes “apretados” como en los bruxadores, paresia y salida de líquidos por la comisura oral del lado intervenido, trastornos del gusto en la hemilengua del lado afectado, palidez, mayor sudoración en la zona; dolor, con sensaciones de calor, ardor, prurito, de quemadura en la piel, la gingiva, los dientes; hipoestesia o anestesia de la gingiva y la piel de la zona comprometida, lagrimeo más abundante y otros. Además de las medidas antineuríticas mencionadas antes, se puede agregar estimulación eléctrica transcutánea (TENS), indicar suplemento de minerales y realizar infiltraciones, de preferencia con procaína a la rama mandibular completa (dentario inferior, largo bucal, lingual, mentoniano). • Neuritis odontoblástica coronal pos-restauración:

El corte de dentina, o mejor de los procesos citoplasmáticos de los neuroodontoblastos, puede producir inflamación leve en la pulpa subyacente a la zona de corte. En este caso se amputan neuroodontoblastos, fibras nerviosas del V par y fibras vegetativas. Si luego de colocar una resina u otra restauración aparece dolor con frío, calor, al masticar, al cepillarse e incluso se compromete la gingiva vecina, tenemos todo el derecho a pensar en una neuritis odontoblástica coronal ( odontoblasto=cresta neural=neuro-odontoblasto)5.

5 Neuro-odontoblasto. El autor de estas notas acepta que el odontoblasto desempeña un papel más importante, del que se le atribuye, en la experiencia dolorosa. Muchas de las opiniones e hipótesis mencionadas en estas

notas se basan en la aceptación del odontoblasto como neuro-odontoblasto. Para ello se pueden presentar los siguientes argumentos: 1.- Es una célula derivada de la cresta neural. 2.- El proceso citoplasmático del odontoblasto (9) tiene las organelas típicas de tejido neural: gránulos, vesículas, tubulos y mitocondrias. 3.- Se

ha demostrado la unión de unos a otros odontoblastos por medio de uniones intermedias, que permiten el intercambio de iones y pequeñas moléculas; por uniones estrechas y por desmosomas, luego se pueden comunicar. 4.- Los odontoblastos se unen por medio de uniones intermedias con fibras nerviosas intra

tubulares. 5.- Los odontoblastos al llegar a la unión dentino-amélica se pueden bifurcar lo que podría explicar, por lo menos en parte, la, por otros medios, inexplicable alta sensibilidad de esa zona. 6.- Como los

odontoblastos, al igual que los ameloblastos y cementoblastos, son células que producen una secreción, o sea se pueden asimilar a glándulas, deben tener inervación como glándulas. En efecto, en la dentina se han demostrado fibras nerviosas que no desaparecen luego de la sección de la raíz sensitiva del V par, o sea fibras

del sistema nervioso vegetativo, antes llamado autónomo. 7.- En la literatura se ha descrito (9) que el odontoblasto es activado por estímulos dentales y luego ellos transmiten tal excitación a las fibras nerviosas por medio de la acetilcolina. 8.- Puede haber cambios de potencial que a través de la dentina lleguen a la

pulpa. Se refiere esto a la transformación de fuerza mecánica en potenciales eléctricos, lo que se entiende como un efecto piezoeléctrico, que está demostrado en la dentina y otros materiales cristalinos como el hueso, el cemento, el cuarzo y muchos otros. Sin embargo, no sólo la dentina puede hacer tal transformación, se lo ha

demostrado, también, para el colágeno (10). Estos argumentos son contrarios a la, tan aceptada, hipótesis hidrodinámica, para explicar la sensibilidad de la dentina.

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Antes de retirar la restauración se debe instaurar tratamiento para neuritis y realizar infiltración con lidocaína, lo cual puede mejorar en gran medida la persona. Luego, si es necesario, quitar la restauración y colocar obturación temporal e infiltrar de nuevo y finalmente colocar en la zona procaína. Todo esto antes de pensar que estamos ante una pulpitis y que lo que se requiere es endodoncia. • Neuritis odontoblástica en bruxadores:

El bruxismo o apretamiento oclusal durante períodos prolongados de tiempo se puede interpretar como un hábito inducido por interferencias oclusales y por lo tanto ha sido denominado parafunción. En odontología por mucho tiempo se ha recomendado tratarlo por medio de las placas denominadas neuro-mio-relajantes. Otra manera de explicarlo es considerarlo como un trastorno del sueño, puesto que se realiza durante el período del sueño donde no hay movimientos oculares rápidos (No MOR), período que está regulado por la serotonina cuyos precursores en la alimentación son el triptofano y la vitamina B6. Se puede considerar, también, que el bruxador está haciendo presión sobre todas las terminales nerviosas apicales, más de mil axones para cada diente. Es decir un aumento innecesario de la aferentación, que lleva a un trastorno que debería considerarse como un aumento de la aferentación por trauma. El bruxador, típicamente, relata que amanece con sensación de aumento de tamaño dental, con sensación de “dientes flojos” e incluso dolor dental matutino generalizado. ¿Qué es todo esto? Una neuritis apical generalizada. Una sobre-estimulación de los axones apicales que puede llevar, también, a dolor generalizado de los cuellos dentales (neuritis odontoblástica vía pulpar o reacción exagerada a los estímulos térmicos en el cuello dental por un odontoblasto alterado a nivel pulpar ) y a dolor en algunas o muchas de las papilas interdentales (neuritis papilar generalizada o no). De acuerdo con estos conceptos se debe tratar la neuritis, elaborar una buena placa oclusal ( para disminuir la aferencia) y prescribir suplementos de magnesio (del que se ha demostrado déficit en bruxadores) y de vitamina B6, junto con la recomendación de consumir alimentos ricos en triptofano. • Neuritis odontoblástica de cuellos dentales:

En Odontología cuando una persona padece de “cuellos sensibles”, se le aplican substancias o se hacen procedimientos que buscan disminuir o quitar la “sensibilidad” en sus cuellos expuestos. Incluso se realizan obturaciones en el cuello de los dientes afectados.

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Sin embargo, lo que la persona realmente tiene es un descubrimiento de la porción terminal de los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos en el cuello de sus dientes, de los neuro-odontoblastos. Se presenta una reacción exagerada a estímulos como el frío, calor, el cepillado, es una neuritis odontoblástica en el cuello del diente o si se ha perdido parte del tejido duro del cuello dental, que es lo usual, ya se ha perdido parte del odontoblasto y se puede tratar de una sensación por deaferentación de neuro-odontoblastos que cuando se asocia a dolor debemos llamar neuritis cervical odontoblástica. Después, en las personas con este trastorno, si no hay un tratamiento apropiado, puede aparecer dolor a la percusión que puede ser “universal”, es decir, duelen todos los dientes a la percusión. Se trata, ya, de una neuritis que ha afectado el ápice, una neuritis apical. Este hallazgo clínico parece contrario a lo que se informa en la literatura (5) sobre la densidad de inervación dentinaria, en humanos, en las diferentes partes del diente. En los cuernos pulpares Mayor del 40%. En la mitad de la corona 4 a 8%. En el cuello dental 0.2 a 1%. En la mitad de la raíz menor de 0.2%.

Según esto, los cuellos dentales no deberían ser tan sensibles. Pero aquí se mencionan son las fibras nerviosas que llegan apenas a un tercio de distancia de la pulpa hacia afuera. No se está hablando de procesos citoplasmáticos de los neuro-odontoblastos, de los que hay por lo menos 20.000 por mm2 !!. Por lo tanto lo que realmente necesita la persona es antineuríticos, elaborar una buena placa oclusal que disminuya la aferentación y hacer infiltraciones con anestésicos locales sin vasoconstrictor en el diente, los dientes o la zona afectada. En algunas personas se puede hacer coagulación de las proteínas en las terminales de los procesos citoplasmáticos con un electrobisturí, pero sólo después de tratar la neuritis. • Neuritis odontoblásica en blanqueamientos dentales:

Cuando una persona a quien se le está realizando blanqueamiento de sus dientes con substancias incluidas en jalea, experimenta la aparición de dolor localizado en algunos o muchos dientes sometidos al procedimiento, es que se ha desencadenado una neuritis. Hay que recordar que estas substancias, generalmente, son de ph ácido. Como a través del esmalte hay intercambio de información iónica con el medio oral y con

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la pulpa es comprensible cómo tales substancias pueden afectar los neuroodontoblastos y dar lugar a la aparición de una verdadera neuritis. Por lo tanto estos pacientes requieren es el tratamiento con complejo B y con infiltraciones con anestésicos sin vasoconstrictores, puesto que las fibras nerviosas con neuritis o traumatizadas, mecánica o químicamente, se vuelven muy sensibles a ellos. • Neuritis apical pos endodoncia:

Uno de los problemas más frecuentes que deben enfrentar los odontólogos y endodoncistas cuando amputan la pulpa dental, es el dolor, pos amputación que a veces no se explica, puesto que técnicamente los procedimientos no presentan deficiencias. La persona experimenta dolor a la percusión vertical y horizontal, hay dolor al masticar e incluso con el cepillado. Cuando se palpa la zona apical de tales dientes se la encuentra dolorosa a la presión. Una medida que se realiza de rutina es “sacar de oclusión” el diente afectado, lo que indudablemente disminuirá la aferencia de miles de axones mielinizados y no mielinizados que fueron amputados en el ápice dental. Pero, qué es lo que realmente tiene el paciente?. Un dolor por deaferentación de tipo neurítico en el ápice dental. Una neuritis apical pos endodoncia. Por lo tanto, es necesario tratar la neuritis e infiltrar, además de disminuir el contacto oclusal normal. Los axones que penetran por el ápice de un incisivo o canino humanos (5) son: Incisivo: 359 axones mielinizados con desviación patrón de 46. 1591 axones no mielinizados: dolor, temperatura, simpático. Canino: 361 axones mielinizados con desviación patrón de 82. 2240 axones no mielinizados. De esto se deduce que en premolares y molares, el número de axones apicales es mayor y , por lo tanto, puede haber una sintomatología más intensa. A esto se suma el efecto periodontal es decir, en la zona vecina al ápice dental, que puede hacer una inflamación de origen pulpar que produzca una neuritis en ese espacio tan reducido y altamente inervado. La densidad de inervación relativa de fibras aferentes ubicadas en el núcleo trigeminal y en el núcleo mesencefálico del trigémino (5) (propriocepción), de caninos de gato, son 10 para el primero y 252 para el segundo. Esto quiere decir, que por lo menos en los gatos, la densidad de inervación periodontal lateral al ápice es tan grande que puede explicar el porqué una neuritis apical que produce no sólo dolor espontáneo, sino dolor intenso cuando se toca el diente, se ha aumentado en un alto grado la propriocepción normal.

• Neuritis papilar gingival.

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Muchas personas, altamente conscientes de su cuerpo, y de las partes de su cuerpo, son capaces de experimentar pequeñas anomalías que son indicio o inicio de trastornos de mayor importancia. Aquí se aplica el principio de que si se tratan las alteraciones menores se evitarán las mayores.

Uno de tales síntomas es una exquisita sensibilidad al utilizar la seda dental y una gran sensibilidad, hiperestesia, cuando se apoya la parte semicircular del explorador en la papila interdental ( este examen es denominado por nosotros palpación papilar instrumentada). La persona incluso llega a notar ardor y sensación de quemadura en esa pequeña zona. Todo esto induce a pensar en una verdadera neuritis papilar por inflamación de terminales nerviosas libres no mielinizadas. La hemos observado en personas bruxadores, con “cuellos sensibles”, en personas con neuralgia o neuritis de las ramas terminales del V par y en personas con dolor por deaferentación. Estas personas, en muchos casos, narran sabor metálico bucal, malestar generalizado y mal aliento. Esto induce a pensar en un cambio en el ph oral y en un cambio del equilibrio normal de la microflora oral, sobre todo, si antes la persona ha utilizado antibióticos por alguna razón.

De acuerdo con estos conceptos, lo que la persona necesita es tratamiento de la neuritis, hacer infiltraciones de la papila o papilas si son pocas. Además alcalinizar el ph oral por medio de enjuagues de bicarbonato (que a la vez es antibacteriano y antimicótico) y restablecer la flora oral e intestinal por medio de enjuagues de yogur con lactobacilo del tipo bifidus o ampollas bebibles de lactobacilos. La densidad de inervación periodontal, en canino de gato, en el cuello del diente, o sea en la zona papilar es de 7 para el núcleo trigeminal y de cero para el núcleo mesencefálico. Por lo que esta neuritis no estaría explicada por la riqueza de inervación periodontal. Aquí debe tratarse de inervación de la mucosa oral con sus terminaciones libres intraepiteliales y , quizás, los complejos neurales de Merkel.

• Neuritis de mucosa oral o lingual crónicas.

Uno de los trastornos de más difícil tratamiento en estomatología es el de la persona que consulta por la denominada glosopirosis o estomatopirosis, glosodinia, estomatodinia etc. Se ha sugerido que se trata de dolores psicogénicos o deficiencias de ácido fólico o de otras vitaminas. Como la persona narra ardor, sensaciones de quemadura generalizadas, hay enrojecimiento e incluso atrofia de papilas linguales o de la mucosa oral. A veces,

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acompañada de zonas focales o extensas de “despulimiento” de la mucosa oral, con mal aliento, tenemos que pensar en neuritis de mucosa oral y en una candidiasis, hasta que no se demuestre lo contrario. Por lo tanto el tratamiento debe comprender medidas antineuríticas, infiltraciones con anestésicos locales sin vasoconstrictor de los nervios afectados. Además se debe tratar la candidiasis y en casos muy agudos incluso prescribir corticosteroides de depósito. Se debe, además, restablecer la flora oral e intestinal. Hay que recordar, que la mucosa oral (así como la piel), además de tener terminaciones libres intra-epiteliales que generan la aferencia trigeminal desde el epitelio, tiene además otra estructura sensorial: la célula de Merkel. La célula de Merkel (5), es considerada como un mecanoreceptor de adaptación lenta (Sa1) y se denomina ahora “complejo neural de Merkel” y está constituido por una célula epitelial modificada y una placa o disco en expansión, de terminales de fibras nerviosas. La célula de Merkel (7)está situada en la capa basal del epitelio oral y de la epidermis, no es dendrítica y posee tonofilamentos y desmosomas que la unen a las células adyacentes. Lo característico de esta célula es la presencia de vesículas con membrana en el citoplasma, y se ubica adyacente al axón de una fibra nerviosa amielínica. Estas vesículas pueden liberar substancias a través de una unión parecida a una sinapsis y entonces producir un estímulo. Los neurofisiólogos (12) indican que son células sensoriales, especialmente adaptadas para la percepción de la presión, o sea que responden al tacto. La célula de Merkel secreta sustancia P, que estimula los queratinocitos. Estas células según algunos autores, se originan en la cresta neural. La sustancia P, es un polipéptido compuesto de 11 aminoácidos (2) y se libera en las neuronas nociceptoras centrales y periféricas. En el SNC actúa como un neurotransmisor excitatorio par los impulsos nociceptivos. La liberación de esta sustancia por los nervios aferentes no mielinizados es la que origina la hiperemia en los tejidos por el llamado reflejo de axón. Si las células de los complejos de Merkel, liberan sustancia P, son asimilables a las fibras nerviosas amielínicas con las que se relacionan. Por ello tenemos que entender que en la estomatopirosis, estomatodinia, glosopirosis o glosodinia, hay una neuritis, no sólo de terminaciones libres intraepiteliales sino también de células sensoriales táctiles que deben estar comprometidas. La sustancia P se ha considerado un modulador de la nocicepción, pero ahora ( 14 ) se ha redefinido su papel y se lo considera como una parte integral de las vías del SNC relacionadas con el estrés psicológico. Es un miembro de los neurotransmisores denominados taquiquininas. Se han identificado en los

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mamíferos dos de ellas, la neuroquinina A ( NKA) y la neuroquinina B (NKB). Se han identificado, además, tres categorías de receptores para las neuroquininas, que captan la sustancia P. La sustancia P. se encuentra no sólo en el asta dorsal, como se creía antes, sino en muchas regiones del SNC. Casi el 40% de los contactos con fibras nociceptivas aferentes, lo que incluye los complejos de Merkel, contienen terminales con esta sustancia, mientras que sólo el 2% de los contactos son con fibras no nociceptivas. Este neurotransmisor se encuentra en pequeños grupos de neuronas en todo el neuroeje involucrándose en la integración del dolor, estrés y ansiedad. Además se encuentra en el sistema límbico, incluyendo el hipotálamo y la amigada, áreas asociadas con la conducta emocional con las respuestas neuroquímicas al estrés. Como la sensación al picante, es mediada por el trigémino en la mucosa oral, a diferencia de las otras sensaciones gustativas ( salado, dulce, ácido) que son mediadas por el facial y el glosofaríngeo (amargo); entonces, deberíamos considerar que cuando un paciente describa sensaciones de ardor, picazón oral, estamos no sólo ante una neuritis de las terminaciones libres intraepiteliales del V par, sino también ante una reacción de los complejos neurales de las células de Merkel. • Neuritis como fenómeno asociado a diversas enfermedades y lesiones orales. Muchas enfermedades y lesiones orales llevan a las personas a consultar porque tienen dolor, lo cual es su preocupación inicial, aunque lo que realmente padezca sea, por ejemplo, un tumor benigno o maligno. Todas las personas con estomatitis tienen dolor. A veces no investigamos con cuidado que tipo de dolor padecen. Frecuentemente es del tipo neurítico y pocas veces se observan en las prescripciones que el profesional haya tenido en cuenta tal síntoma. Se presentan con ardor y sensación de quemadura, las candidiasis (en especial la atrófica aguda y crónica); las queilitis, el liquen plano ( en especial el atrófico o erosivo), las leucoplasias con candidiasis asociada y muy en particular las lesiones herpéticas ( ya sean por Herpes Simple I o Herpes Zoster ). En éstas es característica la neuritis y muchas veces no se trata apropiadamente, con lo cual se facilita la neuritis posherpética, que se puede convertir en dolor crónico de muy difícil tratamiento. Hay personas que consultan por un tumor benigno, como linfagioma, hemangioma o tumores malignos y no les preocupa la lesión como tal, sino el dolor que les produce. Por ello se debe tener siempre en cuenta, que además de

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tratar de solucionar el problema neoplásico, se debe solucionar también el síntoma doloroso. Para estas personas, no sólo son útiles las medidas antineuríticas como el complejo B, sino, también, las infiltraciones de la rama nerviosa que inerve la zona donde se encuentre la lesión. Siempre, primero infiltrar con lidocaína y luego con procaína, el tronco nervioso o la rama, o zona comprometida.

3.- DOLOR POR AMPUTACION O DEAFERENTACION.(2)

EL GRAN SIMULADOR.

El primer dolor de importancia en odonto-estomatología es la neuritis. En segundo lugar y tan importante como el primero es el dolor asociado a amputaciones del sistema, que pueden dar lugar a dolores del tipo neurítico. La estructura humana más amputada, hasta años recientes era la pulpa dental y los dientes. Nuestros jóvenes probablemente no padecerán estos dolores, pero esto no debido a la Odontología sino a medidas de salubridad pública. Sin embargo, si están padeciendo los trastornos consecutivos a la extracción de terceros molares. Todo el sistema nervioso periférico genera una aferencia hacia el sistema nervioso central. La periferia está, entonces, representada, primero en el ganglio de la raíz dorsal, luego en la medula espinal y, finalmente, en el SNC constituye la tan conocida somatotopía que denominamos la corteza somatosensorial. La aferencia periférica está informando permanentemente que todo el sistema se encuentra en equilibrio y las sinapsis de todo el cuerpo se encuentran inhibidas tónicamente, por el influjo descendente inhibitorio del sistema nervioso central ( hipótesis del control de la compuerta: está abierta hacia la periferia). Es más importante la inhibición que desciende que la aferencia que asciende. Los órganos funcionan en silencio. Si se amputa, si se corta, si se traumatiza la periferia de alguna manera, la aferencia hacia el SNC disminuye o se pierde. Esto al principio es tolerado, hay una adaptación normal, pero cuando la pérdida de la aferencia llega a cierto punto, o nivel crítico, que es variable, aparece una alteración del funcionamiento normal de los nervios periféricos. Empiezan, entonces, a disparar de manera anormal y a generar sensaciones y anormales. Esto debido a que la representación central continúa intacta y ya no hay una correspondencia entre la periferia y el centro. Prima, entonces, la aferencia ascendente sobre la inhibición descendente, se abre la compuerta hacia arriba y deja de funcionar el organismo en silencio. Si se disminuye la aferencia, por medio de un anestésico local, en la zona amputada se pueden normalizar la información anormal que se está originando en el sitio. Sin embargo, lo más curioso, es que, también, se obtengan buenos resultados aumentando aún más la aferencia, es decir aumentando aún

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más el nivel crítico, lo que probablemente obliga al SNC a adoptar medidas para “contener” tal hecho, y aumentando su influencia descendente inhibitoria. Es como si un dolor se tratara con algo que produce más dolor, he aquí, el fundamento del enfoque terapéutico de tipo homeopático. El fenómeno descrito, es lo que se conoce como una deaferentación, de tipo sensitivo, que hasta años recientes se denominada sensación o dolor fantasma, o pos-amputación. Pero, no hay que olvidar, que a las glándulas exocrinas (como las salivares), la musculatura lisa (de los vasos sanguíneos y del intestino) y a las vísceras ( entre las cuales están incluidas: la pulpa dental y los músculos masticatorios (por su naturaleza branquial, puesto que realizan funciones automáticas, como si fueran músculo liso) llegan, también, fibras del sistema nervioso vegetativo simpático y parasimpático. Estas fibras son eferentes, es decir provienen de los ganglios simpáticos y parasimpáticos. Por lo tanto, cuando se corta o traumatiza un paquete vasculo-nervioso periférico (como cuando se realiza una pulpectomía), se amputan, no sólo axones de nervios sensitivos aferentes del V par, sino también y esto es muy importante: axones de fibras nerviosas eferentes que provienen de los ganglios del sistema nervioso vegetativo, antes denominado autónomo, motor, y que regulan los vasos sanguíneos.6 Por lo tanto se produce una deaferentación, no sólo de tipo somático sensitivo sino también una interrupción de la comunicación eferente del ganglio simpático con la periferia. Es bien sabido, para quienes manejan de rutina personas con dolor, que el vegetativo simpático puede incrementar o sostener el dolor asociado con el sistema nervioso periférico y central. Hoy se da mucha importancia a los dolores crónicos, sostenidos o mantenidos por el vegetativo, entre los que se encuentra la, antes llamada, causalgia. Denominamos las sensaciones o dolor por deaferentación el gran simulador, porque puede generar síntomas similares a una neuralgia, a una neuritis y a un dolor de tipo vascular. La literatura médica y odontológica tiene muchos informes de los denominados dolores atípicos ( odontalgia atípica, dolor facial atípico, dolor oral atípico, dolor dental atípico, etc.). En la experiencia de quien escribe estas notas, no ha encontrado tales entidades en las personas con dolor, lo que puede decir es que la inmensa mayoría de tales dolores no son sino dolores asociados a deaferentación o dolores de tipo miofascial (puntos gatillos miofasciales activos, latentes, primarios, secundarios, satélites o asociados, puntos gatillos mucosos, cutáneos y en cicatrices; puntos gatillos en fascias, cápsulas, ligamentos o en el periostio). O, en otras personas, la evidencia clínica de un compromiso de fibras simpáticas por deaferentación. 6 La regulación simpática vasoconstrictora se ha demostrado en los vasos sanguíneos de la mucosa oral, el

periodonto y la pulpa dental (9). La regulación parasimpática de estos lechos vasculares, parece, todavía no haberse comprobado, pero es lógico que debe estar presente.

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El sistema nervioso tiene dos componentes (6): el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP). El primero está constituido por el encéfalo y la medula espinal, el segundo por grupos neuronales denominados ganglios y nervios periféricos situados en el exterior de la columna espinal y del encéfalo. Ambos sistemas están separados anatómicamente, pero funcionan interconectados. El sistema nervioso periférico se divide en dos elementos: somático y autónomo o vegetativo. La parte somática proporciona al sistema nervioso central información sensorial acerca del estado muscular, de la posición de las extremidades y del medio ambiente externo al organismo. Esta subdivisión incluye a las neuronas sensoriales del ganglio de la raíz dorsal y de los ganglios craneanos que inervan la piel, los músculos y las articulaciones. Las neuronas somáticas que inervan los músculos esqueléticos, poseen axones que se proyectan a la periferia, pero están localizadas en el sistema nervioso central (corteza motora). El sistema autónomo o vegetativo, es el sistema motor de las vísceras, la musculatura lisa del organismo y las glándulas exocrinas. Consiste en tres elementos o sistemas (11): el sistema parasimpático ( o cráneo-sacro), el sistema simpático (o toracolumbar) y el sistema entérico. El simpático participa en la respuesta del organismo ante el estrés, mientras que el parasimpático actúa para preservar los recursos del organismo y recuperar el equilibrio propio del estado de reposo .El sistema nervioso entérico controla la función del músculo liso del tubo digestivo. Origen del SN simpático y entérico (4 ). En la quinta semana de vida intrauterina las células de la cresta neural torácica emigran a cada lado de la medula espinal, hacia la región situada inmediatamente por detrás de la aorta dorsal. En este sitio forman una cadena bilateral de ganglios simpáticos de disposición segmentaria, conectados entre sí por fibras longitudinales. En conjunto forman las cadenas simpáticas situadas a cada lado de la columna vertebral. Desde su posición en el tórax, los neuroblastos emigran hacia las regiones cervical y lumbosacra, y de tal modo extienden las cadenas simpáticas en toda la longitud. Los neuroblastos en los ganglios simpáticos originan las células ganglionares multipolares. En la cabeza, los ganglios simpáticos cervicales superior, medio e inferior, reciben fibras preganglionares desde los nervios raquídeos sensitivos dorsales superiores, a través de los ramos comunicantes blancos, cuyas fibras dejan la medula espinal por las raíces ventrales de los nervios raquídeos dorsales. Desde los ganglios simpáticos del cuello las fibras eferentes simpáticas se dirigen hacia las estructuras correspondientes (vasculares, glandulares y vísceras del sistema) como fibras pos-ganglionares en los nervios raquídeos cervicales, craneanos, o como viscerales directos. Las ramas hacia el cráneo y la cabeza corren con las arterias ( troncos vasculo-nerviosos ). El ganglio cervico-torácico, anterior o estrellado, habitualmente se fusiona con el primer ganglio torácico y algunas veces con el segundo. Se encuentra por delante de la apófisis transversa de C7, encima del cuello de la primera costilla. Las fibras pre-ganglionares son mielinizadas y estimulan las células del ganglio simpático. Los axones de las células ganglionares simpáticas se denominan fibras pos-ganglionares eferentes y son no mielinizadas ( como las fibras C, delgadas, sensitivas, para temperatura y dolor). Origen del sistema nervioso vegetativo parasimpático. Las células ganglionares de los ganglios parasimpáticos, provienen de neuroblastos originados en los ganglios sensitivos del V,VII y IX pares craneanos. Las fibras pos-ganglionares eferentes se dirigen a los arcos branquiales y plexos cardíaco, pulmonar e intestinal. Su acción es antagónica a la del sistema nervioso vegetativo simpático.

Los dientes son vísceras (2), por eso el dolor dental presenta características tan particulares. La pulpa dental, parece funcionar como un órgano autónomo, aunque no independiente del sistema orgánico. Además, su inervación es muy especial. Esto se comprende fácilmente cuando se consideran dos pacientes, informados en la literatura7, a los cuales para tratarles un dolor crónico muy severo relacionado con cáncer, se les había realizado tractotomía trigeminal ( sección del tracto trigeminal) y rizotomía ( corte de la raíz sensitiva) del noveno (glosofaríngeo) y décimo (vago) pares craneanos. Además, rizotomía de varios nervios cervicales espinales. Esto entonces debería conducir a una completa 7 Young,R.F. J. Neurosurg. 56:812-818, 1982.

No hay que olvidar que, siempre, el paquete vasculonervioso contiene no sólo el nervio periférico sensitivo, arteria y vena, sino que, también, está acompañado por una inervación vegetativa. El olvido de este hecho elemental, ha conducido a grandes errores terapéuticos en medicina y odontología.

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ausencia de sensibilidad dental, puesto que se había eliminado toda la aferencia de la zona oral y facial. Los pacientes, en efecto, presentaban analgesia o hipoalgesia de las zonas de distribución cutánea del trigémino. Pero, tenían una respuesta normal sensorial a la estimulación de sus pulpas dentales. Esto, muy probablemente, debido a las fibras eferentes del simpático, que no se habían seccionado. Las fibras simpáticas eferentes para todas las estructuras de la cabeza son posganglionares (2). Las preganglionares provienen de los nervios torácicos espinales superiores desde donde llegan al ganglio cervical inferior o estrellado, de ahí hacen sinapsis con las fibras posganglionares del ganglio cervical superior. Luego acompañan las arterias carótidas externa e interna y se convierten en un plexo muy laxo de donde las fibras se unen a varios nervios craneanos para llegar a la pupila, músculos de la órbita y a las glándulas de la cavidad nasal, paladar y faringe. Las fibras que siguen la carótida externa inervan el músculo liso de vasos sanguíneos y la piel, así como a las glándulas cutáneas y glándulas salivares mayores. El plexo simpático luego de acompañar la carótida externa, continúa con sus ramas hasta llegar, por ejemplo, a la A. Maxilar y luego a las alveolares para finalmente llegar al ápice dental y penetrar en la pulpa.

DOLORES POR AMPUTACIÓN O DEAFERENTACIÓN. • Deaferentación de tipo neurítico: Se debe tratar como neuritis por medio de antineuríticas y con infiltraciones con anestésicos locales sin vasoconstrictor. • Deaferentación del tipo neurálgico:

ES PROBABLE QUE MUCHAS DE LAS LLAMADAS NEURALGIAS DEL TRIGEMINO SEAN DOLORES POR DEAFERENTACION DE TIPO NEURALGICO.

Lo primero que debe hacerse con estos pacientes es infiltrarles la rama comprometida, la superior y la inferior. Para tratar tres metámeras. Con este tratamiento muchas “neuralgias” del trigémino mejoran o desaparecen. Lo que indica que había una deaferentación. Por eso todo paciente con este tipo de dolor debe ser evaluado por un odontólogo adecuadamente informado y motivado. Luego se deben prescribir antineuríticos y finalmente antineurálgicos. Para ello el fármaco de elección en nuestro medio es la carbamazepina, de preferencia en micro-dosis. • Sensaciones por deaferentación :

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Se debe tratar como neuritis y con infiltraciones.

4.- DOLOR CRONICO.

De tipo neurítico. Se trata como neuritis. Pero requiere tratar el loco dolenti, el sitio reflejo y el nivel central = remitir. Son pacientes con muchos diagnósticos y tratamientos, ansiosos, deprimidos, de difícil manejo. De tipo miofascial. Se trata como miofascial infiltrando, como neuritis. Requiere manejo local, reflejo y central = remitir. Llega a incapacitar para el trabajo a estos pacientes si de deja cronificar. Del tipo neuralgia del trigémino: remitir. • Se trata como neuritis en la fase aguda o en las crisis. • Se prescriben anticonvulsivantes que requieren cuidadoso seguimiento y

control. • Se infiltra la rama comprometida y la superior e inferior, aplicando el principio

que en el dolor se deben tratar siempre tres metámeras, la comprometida, la superior y la inferior a ella; con esto puede responder bien, lo que indica una deaferentación.

• Requiere manejo local, reflejo y central. • Si no hay respuesta clara: RMN con énfasis en fosa posterior para buscar asa

vascular y luego resonancia funcional. • Cirugía descompresiva del V par. Dolor crónico del tipo cefalea vascular o trigémino vascular. No hay que olvidar que el nervio maxilar superior inerva el territorio de la duramadre de la meníngea media. De ahí la estrecha relación entre lo oral y la cefalea vascular, por lo que hoy se prefiere llamarla trigémino-vascular. • Es fundamental la alimentación. • Es fundamental lo hormonal • Se R/ antimigrañosos y antineuríticos. • Requiere manejo del dolor local, sitios reflejos y centrales = remitir.

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5.- DOLOR CRÓNICO DEL SISTEMA ODONTO-ESTOMATOLOGICO COMO REFERENTE O REFERIDO DEL SISTEMA ORGANICO GENERAL.

Terapia Neural y Odontología neurofocal.

El dolor en el sistema odonto-estomatológico se puede considerar como de tres tipos: 1.- El propiamente bucal. Es decir el que presenta la persona en la zona bucal por alteraciones locales. Si en ella se encuentran trastornos, como entidades inflamatorias, entonces, deducimos, lógicamente, que se trata de dolores “bucales”. En la academia siempre se ha enseñado así este tema, considerando los dolores bucales como “bucales”. De estos ha tratado, principalmente, este escrito. Pero puede ser, que esto, no siempre, sea así. 2.- El dolor oral no “bucal”, sino referido a la boca. En las denominadas medicinas alternativas se piensa que existen dolores orales que no son orales, sino que se manifiestan en la zona por ser referidos por otro órgano, estructura o función. Es bien conocida la referencia de dolor a la zona oral mandibular, por un infarto u otros trastornos cardíacos. Pero no se trata sólo este tipo de dolor, que se explica por razones embriológicas muy claras (una parte de corazón proviene de la cresta neural). Se trata, es, de la referencia de dolores por vías no mediadas, al parecer, por fibras nerviosas. Se describen vías energéticas que refieren a la zona bucal. Son, entre otras, las de los meridianos energéticos de la Medicina Tradicional China. En una de las somatotopías, la dental, es decir, la representación del todo en la parte, en los dientes, se han descrito las relaciones de cada meridiano con cada uno de ellos. Así, lo ginecológico y urológico puede referir a los incisivos. El corazón-intestino delgado al canino superior. El hígado-vesícula biliar al canino inferior. El intestino grueso- y pulmón a los bicúspides superiores y los dos primeros molares inferiores. El estómago-bazo-páncreas a los dos primeros molares superiores y bicúspides inferiores. El SNC al tercer molar superior. La reserva energética global al tercer molar inferior. Por lo tanto, si una persona consulta por un dolor en un primer molar inferior, además de pensar en un trastorno local (con todo derecho), también se debe pensar (en especial si el diente “parece” sano) en dolor referido del intestino

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grueso o pulmón. Se debe, entonces, interrogar a la persona sobre posible patología en tales órganos y si la respuesta es positiva, podemos pensar que el dolor es referido. Esto es muy importante, puesto que el tratamiento odontológico o una infiltración adecuadamente realizada, puede producir una mejoría clara y definida en la patología del colon o del pulmón. Lo que demuestra, sin ser fanáticos, sólo adecuadamente informados, que el dolor era referido. El tema de la terapia neural, todavía, no hace parte regular del plan de estudios de las Facultades de Odontología y Medicina, lo que es lamentable. Esto sólo lleva a mucho dolor y sufrimiento de las personas, a grandes gastos y a la cronificación de muchos dolores bucales. 3.- La zona bucal como referente para dolores hacia otros sitios del organismo. Todo Odontólogo o Médico que entre sus posibilidades terapéuticas tenga la denominada Medicina Alternativa, ha sido testigo de “casos”, u observaciones significativas, en las que la zona bucal ha sido la explicación de dolores a distancia en diferentes partes del cuerpo. Así, por ejemplo, la exodoncia de un bicúspide retenido en la zona mandibular, produjo la desaparición de un dolor crónico en el hombro. Una endodoncia en un canino superior produjo definida mejoría de trastornos dolorosos cardíacos. Un bicúspide superior refería dolor a la coronilla en el cráneo. Se podrían comentar muchos otros “casos”. Los profesionales de la Medicina deberían tener como norma, la de que todo paciente con dolor crónico en cualquier parte del cuerpo, debe ser examinado por un odontólogo adecuadamente informado y motivado, para determinar la posible contribución de lo bucal al dolor que experimenta la persona en zona no bucal. Sólo así se evitaría mucho sufrimiento innecesario. En la consulta externa de toda clínica médica debería haber odontólogos preparados para contribuir a mejorar la salud de los pacientes que consultan por dolores “sistémicos”, es decir, no orales. Esto está basado, entre otras razones, en la enorme importancia que tiene para la supervivencia el nervio trigémino o V par. Es una vía por la, se puede afirmar, pasa toda la información del centro hacia la periferia y de ésta hacia el SNC. En este asunto, se debe evitar el fanatismo. No es razonable afirmar que todo problema cardíaco se relaciona con un problema en un canino superior. Ni siquiera, que si tal canino tiene una endodoncia bien realizada o mal realizada, esa es la causa del problema cardíaco. Puede que no sea así. No siempre es así. Es tan peligroso creer que la bioenergética es una “seudo-ciencia” que no tiene derecho a existir como pensar que la bioenergética lo va a explicar todo. Los que practicamos este tipo de terapia, tampoco, debemos ser fanáticos. No se puede ser ni totalmente incrédulos con relación a la bioenergética ni completamente crédulos y que con ella se va a explicar y aliviar toda suerte de enfermedades. “El

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mayor peligro para un profesional bioenergético es convertirse en sólo bioenergético”. A esta conclusión, se llega luego de años de observaciones clínicas. El médico preparado en la academia, piensa que el bioenergético está alucinado, que “cree” en fenómenos que no se pueden demostrar. En fenómenos no comprobables con experimentos de doble ciego. El bioenergético piensa que tal médico u odontólogo es un alópata, y usa este término en forma despectiva. Lo mejor es pensar, que cada persona, tiene derecho a recibir el tratamiento más apropiado para su dolor o problema, independientemente de lo que “crea” quien lo trata o lo ayuda a mejorar. Cada uno de nosotros debe prepararse de la mejor manera posible para amar y servir, único objetivo de nuestra vida en este hermoso planeta azul. Según un profesor europeo, la Medicina académica o científica, diagnostica y trata apropiadamente el 50% de las enfermedades de los seres humanos. Un 25% de las enfermedades las diagnostica pero no sabe como tratarlas exitosamente (ejemplo artritis y otras relacionadas con el sistema inmune). Pero hay un 25% que no diagnostica, o sea que para ella no existen. Estas probablemente se deben a trastornos relacionados con la bioenergética. Sin embargo, lo más interesante y emocionante, es que el enfoque bioenergético también puede tener importancia para el otro 75%. Algunas afirmaciones relacionadas con este asunto, son las siguientes: Hay problemas de salud conocidos y que sabemos cómo tratar. (“The known that we do know.”). Son las enfermedades que conocemos y que somos capaces de mejorar o curar. Hay problemas de salud conocidos y que no sabemos cómo tratar. (“The known that we do not know.”) Este es el campo de una serie de enfermedades que se han estudiado mucho, pero todavía no se sabe cuál es su verdadera etiología o se discute, no obstante, tenemos medidas que pueden mejorar, sostener, la vida de la persona afectada por ellas. Se podría poner como ejemplo el de las enfermedades autoinmunes, aunque algunos pensarán que no es así. Hay problemas de salud que no conocemos pero sabemos cómo tratar. (“The unknown that we do know.”) Este es el campo de las enfermedades que no conocemos adecuadamente, pero responden a terapéuticas que conocemos. Este sería el campo de la Medicina Alternativa. No sabemos exactamente, todavía, porqué un color, una frecuencia, una infiltración, son capaces de mejorar o incluso sanar a una persona de una enfermedad. Se sugieren, por supuesto, hipótesis, pero no son hipótesis completamente comprobadas.

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Pero, también, hay problemas de salud que no conocemos y que no sabemos cómo tratar. (“The unknown that we do not know”). Hay muchos pacientes que no mejoran, o curan, con los tratamientos que conocemos. Tienen problemas de salud cuya causa no conocemos, que no somos capaces de diagnosticar y por lo tanto, no sabemos cómo tratar. Hay factores causantes de enfermedad que no están al alcance de nuestra mente racional, que pretende entenderlo todo. Hemos conocido personas a las que ningún tipo de terapia, practicada por profesionales de la salud, los ayudó. Quizás este es el campo de los chamanes, que logran resultados que no son lógicos, es el campo de la magia y de la religión. Referencias. 1.- Gilbert, S.F. Developmental biology. Sinauer, 4th ed, Sunderland, 1994. 2.- Okeson, J.P. Bell´s Orofacial Pains. Quintessence, Chicago, 1995. 3.- Travell,J.G., Simons,D.g. Myofascial pain and dysfunction. Williams and Wilkins, Baltimore, 1983. 4.- Sadler, T.W. Langman Embriología médica. Panamericana, Buenos Aires, 1990. 5.- Bradley, R.M. Essentials of oral physiology. Mosby, St. Louis, 1995. 6.- Kandel, E.R., Schwartz, J.H., Jessel, T.M. Neurociencia y conducta. Prentice Hall, Madrid, 1997. 7.- Ten Cate, A.R. Oral Histology. Mosby, 3 ed, St. Louis, 1989. 8.- Rachlin, E.S. Myofascial pain and fibromialgia. Mosby, St. Louis, 1994.

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9.- Dubner,R., Sessle,B.J., Storey, A.T. The Neural Basis of Oral and Facial Function. Plenum, New York, 1978. 10.- Becker,R.O. The body electric. William Morrow, New York, 1985. 11.- Atkin,D.L. The Autonomic Nervous System. 1998. http;//gwis2.circ.gwu.edu/~atkins/Neuroweb/autonomic.html 12.- Gómez, M.E. Campos, A. Histología y embriología bucodental. Panamericana, Madrid, 1999. 13.- Carvajal,J. La bioenergética hoy. Sin editorial, Medellín, Junio 1986. p. 43-44 14.- Lindsay DeVane, C. Substance P: A New Era, a New role. http:/medscape.com/PP/Pharmacotherapy/2001/v21.n09/.../pharm2109.05.deva- 01.htm Raúl Jiménez Gómez. Medellín, Octubre 20 de 2001.GDM.