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Experiencias clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica
Dolor irruptivo oncológico en paciente con metástasis óseas de adenocarcinoma de
próstata
Introducción– El dolor irruptivo representa un acontecimiento frecuente en los pacientes con cáncer y con gran impacto sobre su
calidad de vida. No se conoce con exactitud su prevalencia, pero sí que está infradiagnosticado e infratratado– A falta de consenso internacional, se define como “la exacerbación aguda del dolor que aparece en un paciente con
cáncer, ya sea de forma espontánea o relacionada con un desencadenante concreto, predecible o no, a pesar de existir un dolor basal estable y bien controlado con opiáceos”
– Según esta definición, el dolor irruptivo es exclusivo del paciente oncológico.– Puede presentarse sin causa desencadenante llamándose idiopático o con factor precipitante, llamado también
incidental (30-90% de los casos)– Sus características fundamentales son: aparece sobre un dolor de base controlado, inicio rápido (3-5 minutos),
intenso (EVA>7), corta duración (30 minutos) y frecuencia media de 4 episodios al día
Historia clínica– Varón de 48 años de edad que como único antecedente personal refería herniorrafia inguinal izquierda en su
juventud– Nos fue remitido desde el Servicio de Traumatología el 05-03-2014 con el diagnóstico de metástasis óseas múltiples
en la exploración gammagráfica de origen no aclarado– Como sintomatología presentaba, dolor intenso a nivel de cadera izquierda (EVA 7-8) que se irradiaba a extremidad
inferior homolateral, de unos 3 meses de evolución, controlado con Paracetamol 1g/8h e Ibuprofeno 600 mg12h– Como medicación de tercer escalón de la OMS tomaba morfina sulfato a dosis de 30 mg/12h– Además de este dolor basal, presentaba otro tipo de dolor consistente en “picos” de dolor de pocos minutos de
duración y que se repetían en varias ocasiones a lo largo del día y que se relacionaban con la marcha
Dr. José Antonio Contreras Ibáñez. Oncología Médica. Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
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Proceso oncológico. Pruebas complementarias – RNM lumbar: múltiples metástasis óseas vertebrales y caderas– RNM abdominopélvica: lesión compatible con neoplasia de próstata difusa y extensa afectación ósea (columna,
pelvis, fémures…)– Gammagrafía ósea: intensa hiperfijación patológica en hemipelvis izquierda afectando a iliaco, pubis e isquion, todo
ello compatible con metástasis óseas– Biopsia de médula ósea: metástasis de adenocarcinoma – PSA= 450 mg/dl
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Gammagrafía ósea. Hipercaptación en cadera izquierda
Biopsia de médula ósea. Hematoxilina-eosina. Espículas óseas y sustitución de tejido hemopoyético por células tumorales agrupadas rn nidos en la zona intertrabecular, junto con fibrosis colágena y reticulínica intensa
Células tumorales epiteliales en nidos a nivel de los espacios intertrabeculares
Inmunohistoquímica. Positivada para PSA
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Estrategia analgésica– Se efectúa una valoración de la medicación que recibía:
– Como tratamiento oncológico específico se instauró bloqueo androgénico completo (BAC) con A-LHRH trimestral y Bicalutamida 50 mg/24h
– Con el fin de retrasar los eventos relacionados con el esqueleto recibió Acido zoledrónico a la dosis de 4 mg intravenoso cada 3 semanas
Diagnóstico: dolor crónico oncológico con componente irruptivo incidental, volitivo, nociceptivo, somático y secundario a la afectación ósea metastásica de adenocarcinoma de próstata
– Con el tratamiento oncológico específico, el PSA descendió a 0.7 ng/ml– Desde el punto de vista analgésico, se obtuvo una respuesta completa con la desaparición absoluta del dolor
irruptivo EVA 0-1– Como efecto secundario más llamativo presentó estreñimiento que fue tratado con laxantes
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Primer escalón: paracetamol 1g/8 h - ibuprofeno 600 mg/12 h
Tercer escalón: morfina sulfato 30 mg/12 h
Medicación coadyuvante: amitriptilina 10 mg/24 h – dexametasona 4 mg/24 h
Dolor irruptivo: fentanilo sublingual 200 μg
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Conclusiones
– El uso de fentanilo de acción rápida sublingual debe seguir las mismas consideraciones que cualquier opioide de liberación rápida
– No debe ser administrado si el paciente no está en tratamiento con opioides para el control de su dolor oncológico de base y el paciente debe ser tolerante a opioides
– La titulación de la dosis es fundamental y para ello es precisa una valoración continua de la respuesta y de los potenciales efectos secundarios para así poder modificar con rapidez la dosis establecida
– El mejor manejo del dolor irruptivo es contemplarlo de forma multidimensional, considerando las comorbilidades que interfieren en el dolor y los condicionantes funcionales, cognitivos, afectivos, sociales y familiares.
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Discusión
– Tipología de dolor oncológico que se presenta en este caso clínico
– Opiniones basadas en la experiencia clínica respecto a la definición de dolor irruptivo:Exacerbación aguda del dolor que aparece en un paciente con cáncer, ya sea de forma espontánea o relacionada con un desencadenante concreto, predecible o no, a pesar de existir un dolor basal estable y bien controlado con opiáceos”
– Objetivos específicos de los diferentes tratamientos analgésicos en el caso que se presenta:• Analgesia de primer escalón• Analgesia de tercer escalón + medicación coadyuvante• Analgesia para los episodios de dolor irruptivo
– Aplicación actual de la Escalera Analgésica de la OMS: controversia respecto a la aplicación clínica
– Dosis inicial recomendable de fentanilo sublingual y pautas de tratamiento si es necesaria la titulación de dosis
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