DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO

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DOLORDOLOR

El dolor es una experiencia sensorial y El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una emocional desagradable asociada a una lesilesióón tisular real o posible o descrita n tisular real o posible o descrita

en ten téérminos de dicha lesirminos de dicha lesióón.n.

••IASP. IASP. Pain Pain 1979;6:2491979;6:249--252.252.

••IASP (AsociaciIASP (Asociacióón internacional para el n internacional para el estudio del dolor)estudio del dolor)

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DOLORDOLOR

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ClasificaciClasificacióón del dolorn del dolor

�� Dolor Dolor nociceptivo:nociceptivo:

•• SomSomáático:tico:�� Superficial (piel)Superficial (piel)

�� Profundo (huesosProfundo (huesos……))

•• Visceral:Visceral:

�� Dolor neuropDolor neuropáático:tico:

•• Nervio perifNervio perifééricorico

•• Sistema nervioso centralSistema nervioso central

�� Dolor psicDolor psicóógeno:geno:

•• PsicodinPsicodináámico (conflictos mico (conflictos emocionales)emocionales)

•• Cognitivo Cognitivo –– conductual conductual (condicionamiento operante)(condicionamiento operante)

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EvaluaciEvaluaci óón del dolorn del dolor

En todos los casos hay que determinar:En todos los casos hay que determinar:

•• P (P (provocaciprovocacióónn o o paliacipaliacióónn):): ¿¿ququéé empeora o empeora o

mejora el dolor?mejora el dolor?

•• C (C (calidadcalidad):): descripcidescripcióón del dolor (sordo, agudo, en n del dolor (sordo, agudo, en

pupuññalada, etc.)alada, etc.)

�� R (R (radiaciradiacióónn):): diseminacidiseminacióón o referencia del dolorn o referencia del dolor

�� I (I (intensidadintensidad):): grado de dolor (leve, moderado o grado de dolor (leve, moderado o

intenso)intenso)

�� T (T (tiempotiempo):): duraciduracióón y cronologn y cronologíía del dolora del dolor

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¿¿QuQuéé significasignifica el dolor el dolor parapara los los pacientespacientes ??

�� Mal Mal pronpronóósticostico o o muertemuerte cercanacercana

•• particularmenteparticularmente cuandocuando el dolor el dolor empeoraempeora

�� DisminuciDisminucióónn de la de la autonomautonomííaa

•• empeoramientoempeoramiento de la de la funcifuncióónn ffíísicasica y socialy social

�� DisminuciDisminucióónn del del bienestarbienestar y de la y de la calidadcalidad de de vidavida

�� DesafDesafííoo a la a la dignidaddignidad

�� AmenazaAmenaza de de incrementoincremento del del sufrimientosufrimientoffíísicosico

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1.1. ExacerbaciExacerbacióón n transitoriatransitoria del dolor del dolor queque apareceaparecesobresobre la base de un dolor la base de un dolor persistentepersistente estableestable en un en un pacientepaciente en en tratamientotratamiento opioideopioide (1990 (1990 PortenoyPortenoy).).

2.2. ExacerbaciExacerbacióón n transitoriatransitoria del dolor del dolor experimentadaexperimentadaporpor un un pacientepaciente queque tienetiene un dolor de base un dolor de base relativamenterelativamente estableestable y y adecuadamenteadecuadamente controladocontrolado(2004 (2004 PortenoyPortenoy).).

3.3. ExacerbaciExacerbacióón n transitoriatransitoria del dolor del dolor queque ocurreocurre tantotantoespontespontááneamenteneamente comocomo relacionadarelacionada con con desencadenantesdesencadenantes, , predeciblespredecibles o no, a o no, a pesarpesar de un de un dolor de base dolor de base relativamenterelativamente estableestable y y adecuadamenteadecuadamente controladocontrolado, (2009 Davies A ), (2009 Davies A )

DOLOR IRRUPTIVO: DOLOR IRRUPTIVO: DefiniciDefinici óónn

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CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DI:N DI:

� Incidental óprecipitado• Por acto /

procedimiento

voluntario (andar, limpiar una herida)

� – (predecible)

• Por acto involuntario (toser)

� – (impredecible)

� Idiopático óespontáneo• (no hay precipitante

conocido)

�� FalloFallo porpor fin de fin de dosisdosis ????: NO ????: NO No No confundirconfundir dolor dolor fallofallo de fin de fin de de dosisdosis con DI (con DI ( AumentarAumentar la la frecuenciafrecuencia del del opiodeopiode basal)basal)

�� Dolor Dolor durantedurante la la fasefase de de TitulaciTitulaci óónn de de dosisdosis

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CaracterCaracter íísticas del Dolor sticas del Dolor IrruptivoIrruptivo

�� Inicio Inicio RRáápido pido (3(3--5 5 minmin) ) AGUDOAGUDO

�� Intensidad Intensidad severa severa (EVA >= 8) (EVA >= 8) INTENSOINTENSO

�� Corta duraciCorta duracióón: ~ n: ~ 30 minutos CORTO30 minutos CORTO

�� Frecuencia: Frecuencia: 11--4 episodios 4 episodios diarios diarios FRECUENTEFRECUENTE

�� Posible ritmo circadiano: mejor por la Posible ritmo circadiano: mejor por la noche, probablemente por ausencia de noche, probablemente por ausencia de etiologetiologíía incidentala incidental

�� Frecuentemente mal controladoFrecuentemente mal controlado

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SituaciSituacióón Actualn Actual

�� En EspaEn Españña el 77% de los episodios a el 77% de los episodios de dolor irruptivo oncolde dolor irruptivo oncolóógico:gico:

•• No estNo estáán diagnosticados o tratados.n diagnosticados o tratados.

•• Son tratados aumentando la dosis del Son tratados aumentando la dosis del opioide utilizado para el control de base.opioide utilizado para el control de base.

•• Son tratados con analgesia del II Son tratados con analgesia del II escalescalóón de la OMS.n de la OMS.

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Causas de Causas de InfranotificaciInfranotificaci óónn del Dolordel Dolor

�� temor a admitir el dolortemor a admitir el dolor

�� miedo a distraer al mmiedo a distraer al méédico del dico del

ccááncer/enfermedadncer/enfermedad

�� temor a la adiccitemor a la adiccióón y a la dependencian y a la dependencia

�� actitudes estoicasactitudes estoicas

�� disposiciones culturales/religiosas disposiciones culturales/religiosas

�� deseo de ser un paciente moddeseo de ser un paciente modéélicolico

�� negacinegacióón psicoln psicolóógicagicaSer

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Prevalencia del Dolor IrruptivoPrevalencia del Dolor Irruptivo

�� El dolor oncolEl dolor oncolóógico aparece muy gico aparece muy frecuentemente (70frecuentemente (70--90%) en alg90%) en algúún n momento de la enfermedad, momento de la enfermedad, mayormente en estadios avanzadosmayormente en estadios avanzados

�� D I: 52D I: 52--64% de los pacientes que 64% de los pacientes que acuden a un Servicio de Dolor acuden a un Servicio de Dolor OncolOncolóógicogico

�� D I: Hasta el 67% de los pacientes D I: Hasta el 67% de los pacientes vistos en consultas externasvistos en consultas externas

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Prevalencia de dolor irruptivoPrevalencia de dolor irruptivo

163 de 397 pac41%Ingresados y domicilio

Gomez-Batiste

2002

160 de 256 pac63%DomicilioFortner 2000

218 de 245 pac89%IngresadosZeppetella 2000

84 de 164 pac51%IngresadosPortenoy 1999

19 de 22 pac86%DomicilioFine-Busch 1998

41 de 63 pac63%IngresadosPortenoy-Hagen

1990

ComentariosPrevalenciaPoblaciónEstudio

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Tratamiento del Dolor Tratamiento del Dolor IrruptivoIrruptivo

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ObjetivoObjetivo deldel tratamientotratamiento

CaracterCaracteríísticassticas::

�� A los 3A los 3--5 5 minutosminutos, , mmááximaxima intensidadintensidad

�� A A menudomenudo eses un dolor un dolor moderadomoderado alto o alto o severosevero

�� PuedePuede durardurar unauna media media de 30 de 30 minutosminutos

�� PuedePuede ocurrirocurrir en en todastodaspartespartes

�� PuedePuede ocurrirocurrir variasvariasvecesveces al al ddííaa

Objetivos

� Rápido comienzo de acción

� Eficazmente poderoso

� Duración adecuada

� Fácil de usar

� Buen Perfil de Seguridad

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Intensidad del dolor en la Intensidad del dolor en la prpr ááctica clctica cl íínica cotidiananica cotidiana

Intensidad del dolor

Escala verbalEVAEVAPuntuación numéricaMétodo multidimensional

1----------3 4-----------6 7----------10

Leve Moderado Intenso

Primer escalón 2-3º escalón OMS

Escala EVA

Intensidad

dolorosa

FármacosSer

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ElecciEleccióónn del del ffáármacormaco: : EscaleraEscalera analganalgéésicasica

Opioide fuertes+ Coanalgésicos

+ No-opioide

Opioides débiles +/-No-opioide

Coanalgésicos

No-opioide+/-CoanalgésicosD

olor

per

sist

ente

o qu

eau

men

ta

Morfina

Fentanilo

Buprenorfina

Hidromorfona

Oxicodona

Codeína

Tramadol

AINEs

Paracetamol1

2

3Moderado/Severo

Leve/Moderado

Leve

O M S 1986

EVA 1-3

EVA 7-10

EVA 4-6

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CUADRO OPIODESCUADRO OPIODES

V: inicio de acciV: inicio de accióón rn ráápidopido

D: requiere titulaciD: requiere titulacióón de n de dosis en cada paciente.dosis en cada paciente.

11--2 horas2 horas55--10 10 minminCitrato de Citrato de FentaniloFentanilo

ROOS ROOS ((rapidrapid

onsetonset opioidsopioids))

V: inicio de acciV: inicio de accióón mn máás s rráápidopido

D: FarmacologD: Farmacologíía y a y farmacocinfarmacocinééticas ticas complejascomplejas

44--6 horas6 horas1010--15 15 minminMetadona Metadona (oral)(oral)

V: disponible en diversas V: disponible en diversas presentaciones.presentaciones.

D: inicio lento de D: inicio lento de analgesia y analgesia y biodisponibilidad muy biodisponibilidad muy variable.variable.

44--6 horas6 horas30 30 minminOxicodona Oxicodona (oral)(oral)

V: disponible en diversas V: disponible en diversas presentaciones.presentaciones.

D: inicio lento de D: inicio lento de analgesia y analgesia y biodisponibilidad muy biodisponibilidad muy variable.variable.

44--6 horas6 horas3030--40 40 minminMorfina Morfina (oral)(oral)

SAOS SAOS (Short (Short actingactingopioidsopioids))

Ventajas y Ventajas y desventajasdesventajas

DuraciDuracióón del n del efectoefecto

Inicio de Inicio de analgesiaanalgesia

ProductoProducto

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ABORDAJE MULTIMODAL ABORDAJE MULTIMODAL Rescates; de elecciRescates; de elecci óón: opioidesn: opioides

�� OMS: preferible la OMS: preferible la vovo ((llegan tardellegan tarde))

�� MORFINA, OXICODONA MORFINA, OXICODONA

vovo�� Inicio: 20Inicio: 20--30 30 minmin

�� Pico: 60Pico: 60--90 90 minmin

//scsc�� Inicio: 10Inicio: 10--15 15 minmin

�� Pico: 20Pico: 20--30 30 minmin

•• Gran duraciGran duracióón: 3n: 3--6 h6 h

�� Opioides Opioides parenteralesparenterales•• ClMClM iviv ( ingresados)( ingresados)

�� METADONA???: inicio rMETADONA???: inicio ráápido ~ 5pido ~ 5--10 10 minmin slgslg

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2. Dolor

Persistente

Medicación de base1. Dolor Irruptivo

Tiempo

ComponentesComponentes del dolor del dolor crcr óóniconicooncoloncol óógicogico

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TratamientoTratamiento del Dolor del Dolor PersistentePersistente : : TeorTeor ííaa

VentanaTerapéuticaMedicación de

baseUmbral de aliviodel Dolor

Sobredosificación

Dolor Persistente

TiempoSer

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MedicaciMedicaci óónn de base de base problemproblem ááticatica

Medicación de baseDolorIrruptivo

Sobredosificación

Dolor Persistente

TiempoSer

vicio

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IncrementoIncremento de la de la DosisDosis dede MedicaciMedicaci óónnde Base de Base –– MMááss EfectosEfectos SecundariosSecundarios

Dolor Irruptivo

Medicación de base

Sobredosificación

Dolor Persistente

TiempoSer

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TratamientoTratamiento Actual del Dolor del Actual del Dolor del CCááncerncerProblemProblem ááticatica del del tratamientotratamiento el Dolor Irruptivoel Dolor Irruptivo

Tratamiento actual del Dolor IrruptivoMedicación de

base

Sobredosificación

Dolor

persistente

Tiempo

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TratamientoTratamiento Ideal de los dos Ideal de los dos ComponentesComponentes del Dolor del del Dolor del CCááncerncer

Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo

Medicación de base

Sobredosificación

Dolor

persistente

Tiempo

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ProblemProblem áática del tratamiento deltica del tratamiento delDIoDIo

•Necesidad de tratamiento específico

•Adecuado al ritmo y fisiopatología del tipo de Dolo r

Manejo y tratamiento adecuados del Dolor Irruptivo

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Breakthrough painBreakthrough pain

Persistent painPersistent pain

++

Breakthrough Breakthrough painpain

Adapted from Taylor, D.R., & Webster, L.R. (2005). The recognition and management of noncancerbreakthrough pain. Retrieved Jul. 31, 2007, from http://www.medscape.com/viewarticle/516583_4

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Diagnostic algorithm for breakthrough pain: published with permission from Davies A. Breakthrough pain is often poorly controlled in patients with cancer. Guidelines in practice2010; 13:37-40.

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ABORDAJE MULTIMODAL ABORDAJE MULTIMODAL Rescates; de elecciRescates; de elecci óón: opioidesn: opioides

�� Considere opioide Considere opioide vovo en el DI en el DI INCIDENTAL INCIDENTAL precipitado)precipitado)

•• ““avance de rescateavance de rescate””

�� FentanilosFentanilosrráápidospidos

�� CFOT (15CFOT (15’’, ~ , ~ ClMClMiviv))

�� TBF (tableta F TBF (tableta F bucal)bucal)

�� FSL (F sublingual)FSL (F sublingual)

�� FIN (F FIN (F intranasalintranasal))

Titulación individualizada

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Citrato de fentaniloCitrato de fentanilo

�� AnalgAnalgéésico opioide que actsico opioide que actúúa sobre los a sobre los receptores receptores µµ

�� Muy Muy liplipóófilicofilico: atraviesa las membranas : atraviesa las membranas rráápidamente. Es una base dpidamente. Es una base déébil, que en bil, que en forma ionizada es mforma ionizada es máás soluble en solucis soluble en solucióón n acuosaacuosa

�� Una potencia estimada Una potencia estimada 8080--100 veces 100 veces mayor que la morfinamayor que la morfina

�� Metabolismo de primer paso extenso, Metabolismo de primer paso extenso, metabolitos inactivosmetabolitos inactivos

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FENTANILO ORAL FENTANILO ORAL TRANSMUCOSOTRANSMUCOSO

�� La absorciLa absorcióón en la mucosa oral n en la mucosa oral presenta una primera fase de presenta una primera fase de absorciabsorcióón rn ráápida que consigue un pida que consigue un rráápido pico sangupido pico sanguííneo.neo.

�� El resto (75%) es deglutido y se El resto (75%) es deglutido y se absorbe un 25% a nivel gabsorbe un 25% a nivel gáástrico, strico, por lo que presenta una por lo que presenta una biodisponibilidad total del 50%.biodisponibilidad total del 50%.

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La Biodisponibilidad Total del La Biodisponibilidad Total del Fentanilo Fentanilo Oral Oral TransmucosoTransmucoso es del 50%es del 50%

25% Rápida absorciónTransmucosa Oral

25% Absorción lenta GI

50% Pérdida por metabolismo

o no absorbido

50%Biodisponibilidad Total

Adaptado de Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-229.Ser

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TecnologTecnolog ííaa del del FentaniloFentanilo Oral Oral TransmucosaTransmucosa

FisiologFisiologíía de la Mucosa a de la Mucosa OralOral

�� Gran Gran áárea de superficierea de superficie

�� Temperatura uniformeTemperatura uniforme

�� Alta permeabilidadAlta permeabilidad

�� Bien Bien vascularizadavascularizada

�� Facilita la rFacilita la ráápida pida absorciabsorcióónn

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FENTANILO ORAL FENTANILO ORAL TRANSMUCOSOTRANSMUCOSO

�� Existen importantes diferencias Existen importantes diferencias interindividuales en relaciinterindividuales en relacióón con n con la biodisponibilidad del fla biodisponibilidad del fáármaco; rmaco; en parte es debido a la diferente en parte es debido a la diferente secrecisecrecióón de saliva de los n de saliva de los distintos pacientes.distintos pacientes.

�� Se hace necesario la titulaciSe hace necesario la titulacióón n individual de dosis al inicio del individual de dosis al inicio del tratamiento.tratamiento.

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FENTANILO ORAL FENTANILO ORAL TRANSMUCOSOTRANSMUCOSO

�� INDICACIONES:INDICACIONES: �� En el tratamiento En el tratamiento del dolor del dolor irruptivo en irruptivo en pacientes pacientes neoplneopláásicos sicos afectos de dolor afectos de dolor crcróónico tratados nico tratados con opioides.con opioides.

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Fentanilo RFentanilo Ráápidopido

EstEstáá indicado en el tratamiento del indicado en el tratamiento del dolor irruptivo en adultos que dolor irruptivo en adultos que estestáán utilizando terapia con n utilizando terapia con

opiopiááceos para el dolor crceos para el dolor cróónico en nico en ccááncerncer

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Fentanilo RFentanilo Ráápidopido

�� SSóólo debe ser administrado a aquellos lo debe ser administrado a aquellos pacientes que toleren su terapia de base pacientes que toleren su terapia de base con opioides. Puede considerarse que los con opioides. Puede considerarse que los pacientes son tolerantes a opioides si pacientes son tolerantes a opioides si estestáán tomando:n tomando:

�� ≥≥ 60 mg al d60 mg al díía de morfina orala de morfina oral

�� 25 25 µµg por hora de fentanilo transdg por hora de fentanilo transdéérmicormico

�� una dosis analguna dosis analgéésica equivalente de otro opioide sica equivalente de otro opioide durante durante ≥≥ 1 semana1 semana

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Fentanilo BucalFentanilo Bucal

�� es una forma de es una forma de

fentanilo fentanilo queque utilizautiliza

una forma de una forma de

liberaciliberacióónn basadabasada en en

la la tecnologtecnologííaa

OraVescentOraVescent®®::

•• disediseññadaada parapara mejorarmejorar

la la disolucidisolucióónn y la y la

absorciabsorcióónn de fentanilo de fentanilo

•• Minimiza el efecto de Minimiza el efecto de

primer pasoprimer paso

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100 100

200

400 200

600 200

800

30min

30min

30min

30min 200

1er DI

2º DI

3er DI

4º DI

5º DI

4h

+30min

+30min

+30min

+30min

4h

4h

4h

Ajuste de la dosisAjuste de la dosis

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Fentanilo SublingualFentanilo Sublingual

Bredenburg S et al. Eur J Pharm Sci 2003;20:327–334

Biodisponibilidad del

70%

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Fentanilo SublingualFentanilo Sublingual

1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.Ser

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EsprayEspray intranasalintranasal de fentanilode fentanilo

�� SoluciSolucióón para pulverizacin para pulverizacióón nasal como n nasal como citrato de fentanilo.citrato de fentanilo.

�� Se utiliza el sistema PecSys de Se utiliza el sistema PecSys de administraciadministracióón nasal de fn nasal de fáármacos que rmacos que permite pulverizar el producto en la zona permite pulverizar el producto en la zona frontal de la cavidad nasal como una frontal de la cavidad nasal como una vaporizacivaporizacióón fina de microgotas, que se n fina de microgotas, que se gelifican al entrar en contacto con los gelifican al entrar en contacto con los iones de calcio presentes en la mucosa iones de calcio presentes en la mucosa nasal.nasal.

�� El fentanilo se difunde desde el gel y se El fentanilo se difunde desde el gel y se absorbe a travabsorbe a travéés de la mucosa nasal.s de la mucosa nasal.

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La dosis inicial es de 100µg (1 pulverización)

Administrar la dosis; esperar 30 minutos

¿Es suficiente el alivio del dolor con esta dosis?

SI

Use la misma dosis para tratar el siguiente episodio de DIO

Si se consigue de nuevo un alivio suficiente de dolor con esta dosis

Se ha obtenido la dosis eficaz

NO

Use la siguiente dosis superior para tratar el siguiente episodio de DIO

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Fentanilo RFentanilo Ráápidopido

�� No es posible predecir No es posible predecir la dosis eficaz de FR la dosis eficaz de FR partiendo de la dosis partiendo de la dosis de medicacide medicacióón n pautada o de rescate.pautada o de rescate.

�� Cuando no se alivie el Cuando no se alivie el dolor oncoldolor oncolóógico gico irruptivo, los pacientes irruptivo, los pacientes no deben tomar mno deben tomar máás s de 2 dosis de FR por de 2 dosis de FR por episodio de dolor episodio de dolor oncoloncolóógico irruptivo.gico irruptivo.

�� Si se necesita una Si se necesita una segunda dosis, se segunda dosis, se debe tomar 30 debe tomar 30 minutos despuminutos despuéés s del inicio de la del inicio de la primera dosisprimera dosis

�� Los pacientes Los pacientes TIENEN TIENEN QUEQUE esperar un esperar un mmíínimo de 4 horas nimo de 4 horas antes de tratar otro antes de tratar otro episodio de dolor episodio de dolor oncoloncolóógico irruptivo gico irruptivo con FRcon FR

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ConsideracionesConsideraciones

�� El tratamiento analgEl tratamiento analgéésico del dolor sico del dolor irruptivo es especirruptivo es especíífico y no sustituye fico y no sustituye al tratamiento del dolor basal (con al tratamiento del dolor basal (con opioides).opioides).

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ConsideracionesConsideraciones

�� Pacientes que sufren Pacientes que sufren hasta 4 episodios de hasta 4 episodios de dolor oncoldolor oncolóógico gico irruptivoirruptivo/d/díía.a.

�� Si los pacientes sufren Si los pacientes sufren mmáás de 4 episodios de s de 4 episodios de dolor oncoldolor oncolóógico gico irruptivoirruptivo/d/díía, debe a, debe volver a evaluarse el volver a evaluarse el tratamiento de tratamiento de mantenimiento con mantenimiento con opioides.opioides.

�� No es posible predecir No es posible predecir la dosis eficaz de la dosis eficaz de citrato de fentanilo citrato de fentanilo partiendo de la dosis partiendo de la dosis de medicacide medicacióón n pautada basal o de pautada basal o de rescaterescate

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El control adecuado del DI permite reducir significativamente los costes médicos directos (p<0.02), los relacionados con la necesidad de hospitalización (p<0.04), las visitas a urgencias (p<0.01) o las consultas médicas adicionales.Fortner BV, Okon TA, Ashley J, et al. The Zero Acceptance of Pain(ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain se verity, paininterference, global quality of life, and pain-related costs. J PainSymptom Manage. 2003 Apr;25(4):334-43 Ser

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La mayor intensidad del dolor, la mayor interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria, y la presencia de dolor irruptivo en pacientes oncológicos son claros predictores (directos e indirectos) de mayores gastos médicosFortner BV, Demarco G, Irving G, Ashley J, Keppler G, Chavez J, Munk J.

Description and predictors of direct and indirect costs of p ainreported by cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2003 Jan;25(1):9-18. Ser

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BibliografBibliograf ííaa�� Davies A (Davies A (EdEd): ): CancerCancer--relatedrelated BreakthroughBreakthrough PainPain. Oxford: . Oxford: OxfordOxford

UniversityUniversity PressPress. . RevisedRevised Edition:Edition:20092009�� Davies AN, Davies AN, DickmanDickman A, Reid C, et al. A, Reid C, et al. TheThe managementmanagement ofof cancercancer--

relatedrelated breaktroughbreaktrough painpain::RecommendationsRecommendations ofof a a tasktask groupgroup ofof thethe ScienceScience CommitteeCommittee ofof thethe

AssociationAssociation forfor PalliativePalliativeMedicine Medicine ofof Great Great BritainBritain andand IrelandIreland. . EurEur J J PainPain 13 (2009) 33113 (2009) 331--3838�� NNúñúñez Olarte JM. Abordaje multimodal del dolor irruptivo en ez Olarte JM. Abordaje multimodal del dolor irruptivo en

ccááncer. ncer. MedMed PalPal 17 (May 2010): 17 (May 2010): SuplSuplI: 5I: 5--88�� HuiHui D, D, BrueraBruera E. E. BreakthroughBreakthrough painpain in in cancercancer patientspatients: : thethe needneed

forfor evidenceevidence. . EurEur J J PalPal CareCare(2010); 17 (2) 58(2010); 17 (2) 58--67 67 ZeppetellaZeppetella G, et al. G, et al. ChallengesChallenges andand NewNew Solutions in Solutions in BTcPBTcP

TreatmentTreatment. EJPC, 2009 . EJPC, 2009 SupplSuppl: 1: 1--2020

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��El dolor es inevitable, El dolor es inevitable,

pero el sufrimiento es opcionalpero el sufrimiento es opcional

BUDA, Sidharta Gautama

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