dokumen kualifikasi p2jn sumbar t.a 2015

2REPUBLIK INDONESIAKEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DOKUMEN KUALIFIKASIJASA KONSULTANSI

Paket Pekerjaan :

NomorPaket

Nama Paket

Lampiran - 1

Tahun 2015

BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL IIKELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN

JASA KONSULTANSI SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASANJALAN NASIONAL

PROVINSI SUMATERA BARAT

D O K UM E N K UA L I F I K A S INomor : 01/ POKJA/P2JN-Prov Sumbar/XI/2014

Tanggal : 20 Oktober 2014

untukPengadaan

Nama Paket Pekerjaan (Lampiran 1)

KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAANJASA KONSULTANSI SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN

JALAN NASIONALKEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

Tahun Anggaran 2015

iDAFTAR ISI

BAB I UMUM................................................................................................................... 1BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ...................................................................... 3BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .................................................................... 4

A. UMUM .......................................................................................................... 4B. DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................ 6C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ............................................ 7D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI .......................................... 8E. EVALUASI KUALIFIKASI............................................................................... 8F. HASIL KUALIFIKASI.................................................................................... 10

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ................................................................. 13BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS ............................................................................ 16BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ......................................................... 18BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ............................................ 23BAB VIII BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)... 26BAB IX TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI................................................................ 28

1BAB IUMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalammenyiapkan dokumen isian kualifikasi dan pakta integritas.

B. Dalam dokumen ini digunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagaiberikut:

- Jasa Konsultansi : adalah jasa layanan profesional yangmembutuhkan keahlian tertentu diberbagaibidang keilmuan yang mengutamakan adanyaolah pikir (brainware);

- Jasa KonsultansiKonstruksi

: adalah layanan jasa konsultansi perencanaanpekerjaan konstruksi dan layanan jasakonsultansi pengawasan pekerjaan konstruksiyang meliputi keseluruhan atau sebagianrangkaian kegiatan perencanaan besertapengawasan yang mencakup jasa konsultansipekerjaan arsitektural, sipil, mekanikal,elektrikal, dan tata lingkungan masing-masingbeserta kelengkapannya, untuk mewujudkansuatu bangunan atau bentuk fisik lain;

- HPS : adalah perhitungan perkiraan biaya seluruhpekerjaan yang disusun dan ditetapkan olehPPK, dikalkulasikan secara keahlianberdasarkan data yang dapatdipertanggungjawabkan sudah termasuk biayaumum, keuntungan pekerjaan, dan bebanpajak;

- Kemitraan/ KerjaSama Operasi (KSO)

: adalah kerja sama usaha antar penyedia baikpenyedia nasional maupun penyedia asing,yang masing-masing pihak mempunyai hak,kewajiban dan tanggung jawab yang jelasberdasarkan perjanjian tertulis;

- PA : adalah Pengguna Anggaran yang merupakanpejabat pemegang kewenangan penggunaananggaran Kementerian/Lembaga/Satuan KerjaPerangkat Daerah atau Pejabat yang disamakanpada Institusi Pengguna APBN/APBD;

- KPA : adalah Kuasa Pengguna Anggaran yangmerupakan pejabat yang ditetapkan oleh PAuntuk menggunakan APBN atau ditetapkan oleh

2Kepala Daerah untuk menggunakan APBD;

- ULP : adalah Unit Layanan Pengadaan yang dibentukoleh Menteri/ Pimpinan Lembaga/ KepalaDaerah/ Pimpinan Institusi yang berfungsimelaksanakan pengadaan barang/jasa yangbersifat permanen. ULP dapat berdiri sendiriatau melekat pada unit yang sudah ada;

- Pokja ULP : adalah Kelompok Kerja ULP perangkat dari ULPyang disusun dan ditetapkan oleh Kepala ULPberfungsi untuk melaksanakan PemilihanPenyedia Barang/Jasa. Anggota Pokja ULPterlebih dahulu ditetapkan oleh PA/KPA/KepalaDaerah;

- LDK : adalah Lembar Data Kualifikasi yang memuatketentuan dan informasi yang spesifik sesuaidengan kualifikasi yang diperlukan penyediabarang/jasa antara lain dalam menyiapkan,mengisi formulir isian kualifikasi, danmelengkapi pakta integritas;

- APIP : adalah Aparat Pengawasan Intern Pemerintah(APIP) yang selanjutnya disebut InspektoratKementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi bertugas melakukan pengawasanmelalui audit, reviu, evaluasi, pemantauan dankegiatan pengawasan lain terhadappenyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi;

- Penyedia : adalah badan usaha yang menyediakan/melaksanakan Pekerjaan Jasa Konsultansi;- PPK : adalah Pejabat Pembuat Komitmen yangbertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;- K/L/D/I : adalah Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja

Perangkat Daerah/Institusi yang menggunakanAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara(APBN) dan/atau Anggaran Pendapatan danBelanja Daerah (APBD).

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yangtercantum dalam LDK.

D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta tunggal ataukemitraan/KSO.

3PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASINomor 01/ POKJA/P2JN-Prov Sumbar/XI/2014

Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan JalanNasional Provinsi Sumatera Barat ULP Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional II padaSatuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Provinsi Sumatera Baratakan melaksanakan Penyeseleksian Umum dengan prakualifikasi dengan Full E-Procurement untuk paket pekerjaan konsultansi sebagai berikut :1. Paket Pekerjaan

a). Nama Paket : Lampiran - 1b). Nilai HPS : Lampiran - 1c). Sumber pendanaan : APBN Tahun Anggaran 2015d). Lingkup pekerjaan : Lampiran - 1

2. Persyaratan PesertaPekerjaan ini terbuka bagi Penyedia Jasa Konsultansi yang memenuhipersyaratan Ijin Usaha dengan Klasifikasi sebagai berikut :

Kegiatan Usaha : Lampiran - 1Layanan/ Bidang : Lampiran - 1Sub Layanan/ Sub bidang : Lampiran - 1Kode : Lampiran - 1Kualifikasi Usaha : Lampiran - 1

dan persyaratan lainnya sebagaimana diatur dalam dokumen kualifikasi ini .3. Pelaksanaan Pengadaan

(1) Pelaksanaan Pengadaan dilakukan pada hari, tanggal dan tempatsebagaimana tercantum dalam website LPSE Kementerian PUhttp://www.pu.go.id, aplikasi Full E-Procurement;

(2) Peserta harus mendaftarkan diri melalui internet pada website LPSEKementerian PU http://www.pu.go.id, aplikasi Full E-Procurement untukmendapatkan user id sebagai peserta dalam Prakualifikasi sesuai paket yangdiminati;

4(3) Pada saat mendaftar melalui internet, Peserta harus mencantumkan/mengisialamat/akun e-mail dan No. Faksimile perusahaan yang merupakan mediakorespondensi resmi;

(4) Alamat/akun e-mail Pokja adalah: [email protected](5) Semua informasi akan disampaikan melalui E-mail atau Faksimile; e-mail

4. Pengambilan dokumen kualifikasi dilakukan dengan cara mengunduh (download)melalui website LPSE Kementerian PU http://www.pu.go.id,

5BAB IIIINSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum1. Peserta

Kualifikasi1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan

kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasionalmaupun asing maka peserta harus memilikiperjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi yangmemuat persentase kemitraan/KSO danperusahaan yang mewakili kemitraan/KSOtersebut.

1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawahRp.10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah)maka kemitraan/KSO harus terdiri dariperusahaan nasional.

1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yangmengikuti prakualifikasi harus memiliki bukti IzinPerwakilan Badan Usaha Jasa Konsultansi Asingdan melakukan kerja sama usaha denganperusahaan nasional dalam bentuk kemitraan,subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapatperusahaan nasional yang memiliki kemampuandi bidang yang bersangkutan.

2. LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN),PenyalahgunaanWewenang sertaPenipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaanini berkewajiban untuk mematuhi etikapengadaan dengan tidak melakukan tindakansebagai berikut :a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP

dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lainuntuk mengatur hasil kualifikasi, sehinggamengurangi/ menghambat/ memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan pihak lain sebagaimana diaturdalam peraturan perundang-undangan;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benaruntuk memenuhi persyaratan dalam DokumenKualifikasi.

2.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP

6terbukti melakukan tindakan sebagaimanadimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakansanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari

proses kualifikasi atau pembatalan kelulusankualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang.2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP

kepada PA/KPA sesuai dengan peraturanperundang-undangan.

3. LaranganPertentanganKepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, danperannya, harus menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yang terkaitbaik secara langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksudangka 3.1 di atas antara lain meliputi :a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris

suatu Badan Usaha merangkap sebagai anggotaDireksi atau Dewan Komisaris pada BadanUsaha lainnya yang menjadi peserta padaSeleksi pekerjaan yang sama;

b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultanmanajemen konstruksi berperan sebagaiKonsultan Perencana dan/atau KonsultanPengawas;

c. pengurus koperasi pegawai dalam suatuK/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan danbersaing dengan perusahaan lainnya,merangkap sebagai anggota Pokja ULP/pejabatpengadaan atau pejabat yang berwenangmenentukan pemenang Seleksi.

d. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baiklangsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankan perusahaanpeserta;

e. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari50% (lima puluh per seratus) pemegangsaham.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi pesertakecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

74. Satu DokumenKualifikasiTiap Peserta

4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupunsebagai anggota kemitraan/KSO hanyadiperbolehkan untuk menyampaikan satuDokumen Isian Kualifikasi.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalamkemitraan/KSO dilarang menjadi peserta baiksecara sendiri maupun sebagai anggotakemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaanyang sama.

B. Dokumen Kualifikasi5. Pengambilan

DokumenKualifikasi

5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaransebelum mengambil Dokumen Kualifikasi.

5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasisesuai hari, tanggal, waktu dan tempatpengambilan yang ditentukan dalampengumuman.

5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu)perusahaan dalam pendaftaran dan pengambilandokumen

6. Isi DokumenKualifikasi

6.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:a. Umum;b. Pengumuman Prakualifikasi;c. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Bentuk Pakta Integritas;f. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi;g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;h. Bentuk Perjanjian Kemitraan/KSO.i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;

6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isiDokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

6.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulismengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6.4 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaanpenjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

7. BahasaDokumen

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan BahasaKualifikasi Indonesia.

88. PerubahanDokumenKualifikasi

8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaianDokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubahDokumen Kualifikasi dengan menetapkanAdendum.

8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta.

8.3 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhirwaktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabilaada adendum Dokumen Kualifikasi.

9. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yangtercantum dalam LDK.

10. BiayaKualifikasi

10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untukmengikuti kualifikasi ini.

10.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugianapapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi11. Bentuk

Dokumen IsianKualifikasi

12. PaktaIntegritas

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan melalui sistemelektronik.12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan

tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinyakolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasukpenyalahgunaan wewenang dalam pengadaanpekerjaan konsultansi.

12.2 Pakta Integritas dimasukkan dalam DokumenIsian Kualifikasi dan menjadi bagian DokumenIsian Kualifikasi.

13. PengisianDokumen IsianKualifikasi

13.1 Peserta berkewajiban untuk melengkapi danmenandatangani Pakta Integritas serta mengisiFormulir Isian Kualifikasi.

13.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasiharus ditandatangani oleh :a. direktur utama/pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

9perusahaan yang nama penerima kuasanyatercantum dalam akta pendirian atauperubahannya;c. kepala cabang perusahaan yang diangkat

oleh kantor pusat yang dibuktikan dengandokumen otentik pada saat pembuktiankualifikasi; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja samaberhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi14. Pemasukan

Dokumen IsianKualifikasi

14.1 Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan dalamsistem elektronik dengan alamat sesuai yangtercantum dalam LDK.

14.2 Peserta menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasikepada Pokja ULP sesuai jadwal yang tercantumdalam LDK.

14.3 Peserta dapat menarik, mengganti, mengubahatau menambah Dokumen Kualifikasi (formulirisian kualifikasi), sebelum batas akhir waktupemasukan Dokumen Kualifikasi.

14.4 Apabila peserta kualifikasi, menganggap adakekurangan dalam Dokumen Kualifikasi (formulirisian kualifikasi) maka peserta dapat melengkapikekurangan dokumen tersebut sebelumpenutupan/ batas akhir pemasukan dokumenkualifikasi.

15. Dokumen IsianKualifikasiTerlambat

Setiap Dokumen Isian Kualifikasi yang diterima olehPokja ULP setelah batas akhir pemasukan Dokumen IsianKualifikasi akan ditolak sistem elektronik.

E. Evaluasi Kualifikasi16. Kerahasiaan

Proses16.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan

dilaksanakan oleh pokja ULP secara independen.16.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi

kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada parapeserta atau pihak lain yang tidak berkepentinganhingga hasil kualifikasi diumumkan.

16.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasikualifikasi akan mengakibatkan ditolaknyaDokumen Isian Kualifikasi yang bersangkutan.

10

17. Klarifikasi DanKonfirmasiKualifikasi

17.1 Dalam mengevaluasi dokumen isian kualifikasi,pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadaphal-hal yang tidak jelas dalam dokumen isiankualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapanatas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubahsubstansi. Klarifikasi dan tanggapan atasklarifikasi harus dilakukan secara tertulis.

17.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitandengan dokumen isian kualifikasi, Pokja ULPdapat melakukan konfirmasi kebenarannyatermasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

17.3 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkanpenawaran.

18. EvaluasiKualifikasi

18.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan FormulirIsian Kualifikasi, yang terdiri atas:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi

yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

18.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani olehpeserta sebelum dilakukan evaluasi, apabila tidakditandatangani maka tidak dievaluasi lebih lanjut.

18.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuaidengan Bab IX Dokumen Kualifikasi ini.

18.4 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yanglulus evaluasi kualifikasi kurang dari 5 (lima),maka seleksi dinyatakan gagal.

18.5 Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yanglulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga),maka seleksi dinyatakan gagal.

19. PembuktianKualifikasi

19.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yangmemenuhi persyaratan kualifikasi dilakukansetelah evaluasi kualifikasi/sebelum pengumumandaftar pendek konsultan.

19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan caramelihat keaslian dokumen dari dokumen asli atausalinan dokumen yang sudah dilegalisir olehpejabat yang berwenang dan meminta salinandokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasidapat dihadiri oleh wakil yang menerima kuasayang sah

10

19.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalamanyang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yangsesuai dengan nilai pekerjaan yang akandikompetisikan dilakukan dengan melihatdokumen kontrak asli dan Berita Acara SerahTerima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN daripekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.

19.4 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktiankualifikasi dan telah diberikan kesempatan sertatenggang waktu yang logis dan cukup, makapeserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftarhitam.

19.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladokumen yang digunakan dalam pembuktiankualifikasi masih diragukan kebenarannya.

F. Hasil Kualifikasi20. Penetapan

HasilKualifikasi

19.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukandata tidak benar/pemalsuan data/tidak dapatmenunjukan dokumen asli atau salinan dokumenyang sudah dilegalisir, maka peserta digugurkan,badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkandalam Daftar Hitam.

20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam daftarpeserta yang lulus kualifikasi.

20.2 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yanglulus pembuktian kualifikasi kurang dari 5 (lima),maka seleksi dinyatakan gagal.

20.3 Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yanglulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga),maka seleksi dinyatakan gagal.

20.4 Dalam hal calon daftar pendek untuk paketpekerjaan > Rp.10 Milyar dapat dikonsultasikanke Badan Pembinaan Konstruksi KementerianPekerjaan Umum.

21. PengumumanHasil

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdisampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan

11

Kualifikasi

22. Sanggahan

diumumkan oleh Pokja ULP melalui website K/L/D/Isebagaimana tercantum dalam LDK dan papanpengumuman resmi untuk masyarakat.22.1 Peserta yang memasukkan Dokumen Isian

Kualifikasi dapat menyampaikan sanggahansecara tertulis atas penetapan hasil kualifikasikepada Pokja ULP, disertai bukti terjadinyapenyimpangan, dengan tembusan kepada PPK,PA/KPA dan APIP Kementerian/ Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi dengan ketentuan:a. dalam hal seleksi umum, paling lambat 5

(lima) hari kerja setelah pengumuman hasilkualifikasi; atau

b. dalam hal seleksi sederhana, paling lambat 3(tiga) hari kerja setelah pengumuman hasilkualifikasi.

22.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secarasendiri-sendiri maupun bersama-sama denganpeserta lain, ditanda tangani oleh :

a. direktur utama/ pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/

pimpinan perusahaan yang nama penerimakuasanya tercantum dalam akte pendirianatau perubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkatoleh kantor pusat yang dibuktikan denganbukti otentik; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan yangbekerja sama.

22.3 Sanggahan diajukan apabila terjadipenyimpangan prosedur meliputi :a. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang

diatur dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun2010 yang terakhir diubah dengan PeraturanPresiden No. 70 Tahun 2012 beserta peraturandibawahnya dan yang telah ditetapkan dalamDokumen Kualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULPdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

12

22.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka PokjaULP menyatakan seleksi gagal.

22.5 Sanggahan yang diajukan bukan dari peserta atautidak ditandatangani sebagaimana dimaksud pada22.2. dianggap sebagai pengaduan dan tetapharus ditindaklanjuti serta tidak menghentikanproses pelelangan.

22.6 Sanggahan yang disampaikan kepada PA/KPA,PPK atau disampaikan dan diterima diluar masasanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetapharus ditindaklanjuti serta tidak menghentikanproses pelelangan.

22.7 Tidak ada sanggahan banding dalam prosesprakualifikasi.

23. KualifikasiUlang

23.1 Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah pesertayang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima), makadilakukan pengumuman ulang prakualifikasiuntuk mencari peserta baru selain peserta yangtelah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yangsudah lulus penilaian kualifikasi tidak perludilakukan penilaian kembali, kecuali adaperubahan Dokumen Kualifikasi.

23.2 Dalam hal seleksi sederhana, apabila jumlahpeserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga),maka dilakukan pengumuman ulangprakualifikasi untuk mencari peserta baru selainpeserta yang telah lulus penilaian kualifikasi.Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasitidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecualiada perubahan Dokumen Kualifikasi.

23.3 Dalam hal seleksi umum, jika setelah kualifikasiulang ternyata peserta yang lulus kualifikasimasih kurang dari 5 (lima) maka Pokja ULPmelanjutkan proses seleksi.

23.4 Dalam hal seleksi sederhana, jika setelahkualifikasi ulang ternyata peserta yang luluskualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka PokjaULP melanjutkan proses seleksi.

24. Undangankepada Pesertayang LulusKualifikasi

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak makapeserta yang masuk dalam daftar peserta yang luluskualifikasi diundang mengambil Dokumen Pemilihanuntuk memasukkan penawaran.

13

BAB IVLEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. LingkupKualifikasi

1. Nama Pokja ULP : Pokja Pengadaan PekerjaanJasa Konsultansi Satker perencanaan danPengawasan Jalan Nasional Provinsi SumateraBarat

2. Alamat Pokja ULP : Jalan Rasuna Said No.85 A Padang3. Website: www.pu.go.id [K/L/D/I]4. a. Nama Paket Pekerjaan : Lampiran - 1b. Uraian singkat pekerjaan: Lampiran - 1

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:APBN Tahun Anggaran 2015

C. PemasukanDokumen IsianKualifikasi

HariTanggalPukulTempat

: Senin s.d. Rabu: 20 Oktober 2014 s.d. 29 Oktober 2014: 11.00 WIB (Waktu Server): www. pu.go.id

D. PersyaratanKualifikasi

1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memilikisurat izin usaha jasa konstruksi (SIUJK) sesuaidengan peraturan perundang undangan], dansertifikat badan usaha (SBU)Yang masih berlaku dengan kegiatan usaha danjasa layanan (bidang/layanan, sub bidang/sublayanan sesuai dengan yang di syaratkan.

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa KonsultansiAsing harus memiliki bukti Izin PerwakilanBadan Usaha Jasa Konsultansi Asing.

3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajibanperpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha KenaPajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhirdalam tahun berjalan. Peserta dapat menggantipersyaratan ini dengan menyampaikan SuratKeterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan olehKantor Pelayanan Pajak dengan tanggalpenerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelumtanggal mulai memasukkan Dokumen

14

Kualifikasi. Persyarataan perpajakan inidikecualikan untuk penyedia asing (khususuntuk Internationa Competitive Bidding).SPT Tahunan yang diminta untuk tahun 2014.Laporan pajak untuk 3 (tiga) bulan terakhirmulai bulan Juli s.d.

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaansebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swastatermasuk pengalaman subkontrak kecuali bagiPenyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)tahun;

5. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulisbahwa badan usaha yang bersangkutan danmanajemennya tidak dalam pengawasanpengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedangdihentikan kegiatan usahanya;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badanusaha tidak masuk dalam daftar hitam;

7. untuk pekerjaan kompleks dapat memilikisertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratanlain seperti peralatan khusus, tenaga ahlispesialis yang diperlukan, atau pengalamantertentu.

8. memiliki kemampuan menyediakan personilyang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas danperalatan yang diperlukan untuk pelaksanaanpekerjaan (apabila dipersyaratkan)

10. memiliki pengalaman pekerjaanpada subbidang (sesuai lampiran 1 ), dengan total bobot penilaian sebesar 100%,terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan

bobot 55%;

Pengalaman Pekerjaan Sejenis(Bidang/Sub-Bidang)

Bobot (%) Nilai PK

Pengalaman 10 paketpekerjaan sejenis dankompleksitasnya sama

100

Pengalaman < 10 paket pekerjaansejenis dan kompleksitasnya sama Proposional

15

b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenisyang pernah diselesaikan dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan denganbobot 35%;

Pengalaman Nilai PekerjaanSejenis*)

Bobot(%)

Nilai PS

Memiliki yang disyaratkan 100 Memiliki 70% s/d

16

No Keahlian Jumlah Pendidikan KategoriSKA

12345

12. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentasekemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut; dan

b. penilaian kualifikasi pada angka 1 s/d 6dilakukan terhadap setiap peserta yangtergabung dalam KSO/Kemitraan.

c. penilaian kualifikasi pada angka 7,8,9,10,dan 11 dilakukan terhadap gabungan daripeserta yang melakukan KSO/Kemitraan.

d. kecuali pada angka 10.b, penilaiandilakukan untuk leadfirm bagi peserta yangmelakukan KSO/Kemitraan.

13. angka 11 tidak menjadi bahan penilaian badanusaha dalam daftar pendek penyedia jasa.

Lampiran - 2

17

BAB VBENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Penyedia JasaTunggal]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : [nama wakil sah badan usaha]Jabatan : Bertindakuntukdan atas nama

: PT/CV/Firma/atau lainnya [pilih yang sesuaidan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada .[isi sesuai dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa :1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan melaporkan kepada ..... [APIP K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secarapidana.

[tempat], . [tanggal] [bulan] 20.[tahun] [Nama Penyedia]

[tandatangan],[nama lengkap]

18

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha DenganKemitraan/KSO] [Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa

dengan Kemitraan/KSO]PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : Bertindakuntuk danatas nama

: PT/CV/Firma/atau lainnya [pilih yang sesuaidan cantumkan nama]

2. Nama : [nama wakil sah badan usaha]Jabatan : Bertindakuntuk danatas nama

: PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuaidan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan melaporkan kepada ..... [APIP K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secarapidana.

[tempat], .. [tanggal] [bulan] 20. [tahun][Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama

Penyedia][tandatangan], [tandatangan], [tandatangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap][cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

19

BAB VIBENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASIUNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [nama wakil sah badan usaha]Jabatan : ..[diisi sesuai jabatan dalam aktapendirian perusahaan dan perubahannya]Bertindakuntukdan atas nama

: PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang sesuaidan cantumkan nama badan usaha]

Alamat : No. Telepon : ...............No. Fax : ...............E-mail : ...............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Notaris [sesuai aktapendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomordan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSOmaka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedangcuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Sayamerupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalamproses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

20

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/atau lainnya.) : 2. Status : Pusat Cabang3. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon :

No. Fax :

E-mail : 4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon : No. Fax : E-mail :

B. Izin Usaha1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor.

b. Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha : 3. Instansi pemberi izin usaha :

C. Sertifikat Badan Usaha1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor

b. Tanggal 2. Masa berlaku : 3. Instansi pemberi :

20

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

a. Nomor : b. Tanggal : c. Nomor Notaris : d. Nomor Pengesahan Kementerian

Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT)

2. Akta Perubahan Terakhir

:

a. Nomor : b. Tanggal : c. Nomor Notaris : d. Nomor Pengesahan Kementerian

Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT)

:

E. Pengelola Badan Usaha1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan UsahaNo. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

21

2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti Laporan Pajak Tahun

terakhir : No. Tanggal c. Bukti Laporan Bulanan (tiga

bulan terakhir):1) PPh Pasal 212) PPh Pasal 233) PPh Pasal 25/Pasal294) PPN

: No. Tanggal : No. Tanggal : No. Tanggal : No. Tanggal

d. Surat Keterangan Fiskal*) : No. Tanggal *) apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c

G. Data Personil (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thnlahirTingkat

PendidikanJabatandalam

pekerjaanPengalamanKerja (tahun)

Profesi/keahlian

TahunSertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)

No.Jenis

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

JumlahKapasitas

atauoutput

pada saatini

Merkdantipe

Tahunpembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

StatusKepemilikan/Dukungan

Sewa1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10tahun terakhir

No.NamaPaket

PekerjaanBidang/Sub

BidangPekerjaan*)

Lokasi

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak Tanggal SelesaiMenurut

NamaAlamatdan

TeleponNomordan

TanggalNilai(Rp) Kontrak

BASerahTerima(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis kualifikasi

22

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir(Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabelini)

No.NamaPaket

PekerjaanRingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak Tanggal SelesaiMenurut

NamaAlamatdan

TeleponNomordan

TanggalNilai(Rp) Kontrak

BASerahTerima(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usahayang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksipencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporansecara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan. [tempat], .. [tanggal] [bulan] 20.[tahun]PT/CV/Firma/atau lainnya [pilih yang sesuai dan cantumkannama][rekatkan meterai Rp6.000,- dan tanda tangan]

(namalengkapwakil sahbadanusaha)[jabatan pada badanusaha]

23

BAB VIIPETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

A. Data Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan

usaha peserta yang dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor

pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.2. Diisi dengan masa berlaku.3. Diisi dengan nama instansi penerbit.Keterangan:Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturanperundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan denganpraktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian

badan usaha, serta untuk badan usaha yang berbentuk PerseroanTerbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahanterakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas,jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau DewanKomisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkan asli danmemberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasaDireksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahanterakhir.

E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila

berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

24

F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan

persentase kepemilikan saham/pesero.2. Pajak :

a. Diisi dengan NPWP badan usaha.b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir

berupa SPT Tahunan.c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan

terakhir) :1) PPH pasal 21;2) PPH pasal 23;3) PPH pasal 25/pasal 29;4) PPN.

Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir denganpenyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh pesertadengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkanoleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1(satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Dokumen Kualifikasi.

3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikanuntukpenyedia asing (khusus untuk International CompetitivieBidding)].

G. Data PersonilDiisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernahdilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan SuratKeterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitansertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yangdiperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai padasaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase),lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (miliksendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yangdiseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktuPembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10tahun terakhirDiisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilaipaket tertinggi, jenis/sub bidang pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaanpekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat PembuatKomitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paketpekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO),untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

25

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun TerakhirDiisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasitempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberitugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, sertatanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acaraserah terima (PHO). Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahuntidak wajib mengisi tabel ini

K. Kemitraan/KSOUntuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.

26

BAB VIIIBENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI

(KSO)

[Kertas Segel]SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

CONTOH

Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan .................................. yangpembukaan penawarannya akan dilakukan di .................................. pada tanggal.................... 20....., maka kami:.................................................................... [nama peserta 1].................................................................... [nama peserta 2].................................................................... [nama peserta 3].................................................................... [dan seterusnya]bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :1. Secara bersama-sama :

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah..................................

b. Menunjuk .................................. [nama peserta 1] sebagai perusahaanutama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili sertabertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggungjawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semuakewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSOadalah:............................... [nama peserta 1] sebesar...% (.. persen)............................... [nama peserta 2] sebesar .. % (.. persen)............................... [nama peserta 3] sebesar...% (.. persen)............................... [dan seterusnya] sebesar...% (.. persen)

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagiansesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baikselama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali denganpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggotakemitraan/KSO.

27

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas namakemitraan/KSO diberikan kepada .................................. [nama wakilpeserta] dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana.................................. [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis(surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila

seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap () yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkantanda tangan di .. pada hari .. tanggal ..bulan .., tahun ..

[Peserta 1] [Peserta 2]

(....) (....)[Peserta 3] [dst]

(....) (....)

Catatan :Surat Perjanjian Kemit raan/Kerja Sama Operasi ini harus disahkanoleh Notaris apabila akan dilakukan Surat Penunjukan Penyedia Barangdan Jasa (SPPBJ)

28

BAB XTATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratansebagai berikut :1. formulir isian kualifikasi dan pakta integritas ditandatangani oleh :

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang

nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atauperubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yangdibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktiankualifikasi; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakiliperusahaan yang bekerja sama;

2. memiliki izin usaha jasa konstruksi dan sertifikat badan usaha sesuaidengan peraturan perundang-undangan;

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usahayang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasanpengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatanusahanya;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahunpajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPhPasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 danPPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulanterakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratanini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalamkurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkunganpemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak kecualibagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

7. memiliki kemampuan pada bidang (usaha kecil)/sub bidang yangsetara dikaitkan dengan pengalaman pekerjaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan sertapersonil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

29

9. menandatangani Pakta Integritas10. dalam hal pekerjaan kompleks dapat disyaratkan memiliki sertifikat

manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus,tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu.

11. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO danperusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut;

b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7, 9, danangka 10 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukankemitraan/KSO; dan

c. evaluasi persyaratan pada angka 9 dan 13 evaluasi persyaratandigabungkan sebagai evaluasi kemitraan/KSO.

12. memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3),apabila disyaratkan. [Untuk badan usaha yangbermitra/KSO, persyaratanini dapat disyaratkan bagi

perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yangmembutuhkan Sertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat K3].

B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan data isian peserta dalamDokumen Isian Kualifikasi dengan persyaratan kualifikasi dalam hal :1) kelengkapan dan keabsahan Dokumen Isian Kualifikasi (sistem

gugur); dan2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai) dengan

kriteria penilaian pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukan peserta sebagaiberikut:a) Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40-55%; Paket Supervisi / Pengawasan: (bobot 40% - 55%)- Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah

paket pengalaman sejenis yang terbanyak dari seluruh peserta mendapatnilai 100;

- Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlahpaket pengalaman sejenis minimal 10 paket mendapat nilai 100.Jumlah paket pengalaman sejenis yang lain mendapat nilai secaraproporsional.

Paket Desain / Studi / Survey dan Lain-lain:- Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah

paket pengalaman sejenis yang terbanyak dari seluruh peserta mendapatnilai 100;

- Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah) : jumlahpaket pengalaman sejenis minimal 10 paket mendapat nilai 100.Jumlah paket pengalaman sejenis yang lain mendapat nilai secaraproporsional.

b) Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernahdiselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikandengan bobot 35-45%;

30

- Untuk Nilai Paket Pengalaman Pagu Paket yang dikompetisikan:mendapat nilai 1;

- Untuk Nilai Paket Pengalaman < Pagu Paket yang dikompetisikan:mendapat nilai secara proposional.

Paket Supervisi / Pengawasan:Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):

- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis terbesar dariseluruh peserta mendapat nilai 100.

- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah nilaiterbesar mendapat nilai secara proposional.

Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis minimal 10

mendapat nilai 100.- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah 10

mendapat nilai secara proposional. Paket Desain / Studi / Lain-lain:Untuk Nilai Pagu dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):

- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis terbesar dariseluruh peserta mendapat nilai 100.

- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah nilaiterbesar mendapat nilai secara proposional.

Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis minimal 10

mendapat nilai 100.- jumlah nilai Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis dibawah 10

mendapat nilai secara proposional.c) Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat

Kabupaten/Kota dengan bobot 5-15%;- Paket pengalaman sejenis berada di lokasi Propinsi paket yang

dikompetisikan, maka mendapat nilai 1.- Paket pengalaman sejenis diluar lokasi Propinsi paket yang

dikompetisikan, maka mendapat nilai 0.d) Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota,

kecuali Provinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5%;- Domisili perusahaan induk/Lead Firm (untuk KSO) berada di Provinsi

paket yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 100.- Domisili perusahaan induk/Lead Firm (untuk KSO) berada diluar

Provinsi paket yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 0.e) jumlah a), b), c), dan d) sama dengan 100 %.

3) Dalam hal perusahaan sesuai butir A.6 mendapat bobot 5%C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,

peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00(dua belas ribu rupiah).

30

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka PokjaULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secaratertulis, termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak boleh mengubah substansi formulirisian kualifikasi.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhirpemasukan Dokumen Kualifikasi.

31

Lampiran 1

No Paket Nama Paket LingkupPekerjaanKegiatanUsaha

Layanan/Bidang

SubLayanan/Sub

bidangHPS

1 Paket 1PerencanaanJembatanLayangPanorama 1

JasaKonsultansiPerencanaan

JasaPerencanaan/PengawasanKonstruksi

JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/ Pra- Desain dan

DesainEnjiniringPekerjaanTeknik Sipilransportasi

Rp 4,189,623,000

2 Paket 2PerencanaanJembatanLayangPanorama 2

JasaKonsultansiPerencanaan


JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/ Pra- Desain dan

DesainEnjiniringPekerjaanTeknik Sipilransportasi

Rp 4,189,623,000

3 Paket 3PerencanaanFly OverTabing danLubuk Buaya

JasaKonsultansiPengawasan


JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/

FaseKonstruksidan InstalasiPekerjaanTeknik SipilTransportasi

Rp 5,175,786,000

4 Paket 4 PerencanaanJalanJasa

KonsultansiPengawasan


JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,205,376,000

5 Paket 5 PerencanaanJembatanJasa



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 1,849,677,000

6 Paket 6 PerencanaanLongsoranJasa



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 1,056,606,000

32

7 Paket 7PengawasanJalan danJembatanRuas SKPD



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,378,695,000

8 Paket 8

PengawasanRekonstruksiJalan RuasBts KotaBukittinngi -Bts Riau



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 1,833,095,000

9 Paket 9PengawasanJalan RuasKumpulan -Bts Sumut



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,093,905,000

10 Paket 10

PengawasanJalan danJembatanRuas PadangSawah - BtsSumut



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,596,385,000

11 Paket 11

PengawasanJalanAdinegoro(Padang),LingkaranUtara SolokdanJembatanRuas KotaPadang -Solok



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,748,625,000

12 Paket 12

PengawasanPembangunanTerowonganBalingka -Bukittinggi



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,081,035,000

13 Paket 13PengawasanJalan RuasKepulauanMentawai



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/

FaseKonstruksidan Instalasi

Rp 2,673,495,000

33

PekerjaanTeknik SipilTransportasi

14 Paket 14

PengawasanJalan RuasBukittinggi -Padang Luar,JembatanRuas Sicincin- Solok, danPembangunan JembatanPadangPanjang



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 1,778,095,000

15 Paket 15PengawasanJalan RuasTanahBadantung -Sei dareh



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,188,945,000

16 Paket 16PengawasanPembangunan JembatanSei Dareh



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,377,265,000

17 Paket 17

PengawasanJalan DanJembatan BtsKota Padang- Bts KotaPainan



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,343,605,000

18 Paket 18PengawasanJalan danJembatanKambang -Bts Bengkulu



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 1,476,255,000

19 Paket 19Core TeamPerencanaandanPengawasan



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 3,397,140,000

34

20 Paket 20

PengawasanJalanPangkalanGelugur,AksesAndingMahat danPayakumbuh- Bts Riau



JasaInspeksiTeknis

JasaNasehat/


Rp 2,878,865,000

21 SurveyKondisi JalanJasa SurveyKonsultansi Jasa Survey Jasa Survey

jasa SurveyPermukaan Rp 854,785,000

22SurveyKondisiJembatan

Jasa SurveyKonsultansi Jasa Survey Jasa Survey

jasa SurveyPermukaan Rp 643,338,000

23 Survey ATC Jasa SurveyKonsultansi Jasa Survey Jasa Surveyjasa SurveyPermukaan Rp 767,608,000

35

Lampiran 2

Personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan in, sebagai berikut ;

Paket - 1 Perencanaan Jembatan Layang Panorama 1No Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA

1 Team Leader 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

2 Bridge Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

3 Highway Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

4 Geodetic Engineer 1S-1 (Teknik

Sipil)/T.GeodesiSesuai dengan Ketentuan yang

ada

5 Soil & Material Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

6 Geologi Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

7 Cost & Quantity Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

8 Hidrology Engineering 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

9 Environtment engineering 1 S-1 (Teknik Lingkungan)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

Paket - 2 Perencanaan Jembatan Layang Panorama 2No Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada



ada


ada


ada


ada


ada


ada

36

Paket - 3 Perencanaan Fly Over Tabing dan Lubuk BuayaNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada



ada


ada


ada

7 Cost & Quantity 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada


ada


ada

Paket - 4 Perencanaan JalanNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada



ada


ada


ada

6 Hidrology Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

Paket - 5 Perencanaan JembatanNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada



ada


ada5 Cost & Quantity Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil) Sesuai dengan Ketentuan yang

37

ada


ada

Paket - 6 Perencanaan LongsoranNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA

1Team Leader/HighwayEngineer 1 S-1 (Teknik Sipil)

Sesuai dengan Ketentuan yangada

2 Struktur Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

3 Geoteknik Enginer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada



ada


ada


ada


ada

Paket - 7 Pengawasan Jalan dan Jembatan Ruas SKPDNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA

1 Supervision Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

2 Chief Inspector/Quantity Eng. 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada


ada

4 Quality Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada


ada

Paket - 8 Pengawasan Rekonstruksi Jalan Ruas Bts Kota Bukittinngi - Bts RiauNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada

38

Paket -9 Pengawasan Jalan Ruas Kumpulan - Bts SumutNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada

Paket - 10 Pengawasan Jalan dan Jembatan Ruas Padang Sawah - Bts SumutNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada


ada


ada

Paket - 11 Pengawasan Jalan Adinegoro (Padang), Lingkaran Utara Solok dan Jembatan Ruas KotaPadang - SolokNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada


ada


ada

Paket - 12 Pengawasan Pembangunan Terowongan Balingka - BukittinggiNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada


ada

39


ada

Paket - 13 Pengawasan Jalan Ruas Kepulauan MentawaiNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada


ada


ada

Paket - 14 Pengawasan Jalan Ruas Bukittinggi - Padang Luar, Jembatan Ruas Sicincin - Solok, danPembangunan Jembatan Padang PanjangNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada

Paket - 15 Pengawasan Jalan Ruas Tanah Badantung - Sei darehNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada


ada


ada

Paket - 16 Pengawasan Pembangunan Jembatan Sei DarehNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada3 Chief Inspector/Quantity Eng. 1 S-1 (Teknik Sipil) Sesuai dengan Ketentuan yang

40

ada


ada


ada

Paket - 17 Pengawasan Jalan Dan Jembatan Bts Kota Padang - Bts Kota PainanNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada


ada


ada

Paket - 18 Pengawasan Jalan dan Jembatan Kambang - Bts BengkuluNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada


ada


ada

Paket - 19 Core Team Perencanaan dan PengawasanNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada

2 Pavement Material Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

3 Highway Structural Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada


ada

5 Bridge Structural Engineer 1 S-1 (Teknik Sipil)Sesuai dengan Ketentuan yang

ada

Paket - 20 Pengawasan Jalan Pangkalan Gelugur, Akses Anding Mahat dan Payakumbuh - Bts RiauNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA


ada2 Chief Inspector/Quantity Eng. 1 S-1 (Teknik Sipil) Sesuai dengan Ketentuan yang

41

ada


ada


ada


ada

Survey Kondisi JalanNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA

1Team Leader (HighwayEngineer) 1 S-1 (Teknik Sipil)


Survey Kondisi JembatanNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA

1Team Leader (BridgeEngineer) 1 S-1 (Teknik Sipil)


Survey ATCNo Keahlian Jumlah Pendidikan Kategori SKA

1Team Leader (HighwayEngineer) 1 S-1 (Teknik Sipil)


dokumen kualifikasi p2jn sumbar t.a 2015

Documents