dokter dan dokter layanan primer (dhanasari vidiawati, dr.,msc.cm-fm)

Dokter dan dokter layanan primer:

persamaan, perbedaan dan cara

mencapai kompetensinya

Dhanasari Vidiawati, dr.,MSc.CM-FM

Subdep Kedokteran Keluarga,

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI

Seco

ndary

care

Primary care

Tertiary care

Jenjang pelayanan kesehatan seringkali digambarkan seperti ini,

dari bawah ke atas, dimaksudkan bahwa Primary Care merupakan

fondasi yang penting untuk Secondary dan Tertiary care.

Namun pembaca mengartikan lain,

makin atas makin prioritas

Masyarakat

Tantangan Indonesia yang seharusnya disadari sejak

dahulu kala

What has been considered primary care in well-

resourced contexts has been dangerously oversimplified

in resource-constrained settings

Primary care has been defined, described and studied extensively in well-resourced contexts,

often with reference to physicians with a specialization in family medicine or general practice.

These descriptions provide a far more ambitious agenda than the unacceptably restrictive and

off-putting primary-care recipes that have been touted for low-income countries27,28:

1. primary care provides a place to which people can bring a wide range of health problemsit is not acceptable that in low-income countries primary care would only deal with a few priority diseases;

2. primary care is a hub from which patients a re-guided through the health systemit is not acceptable that in low-income countries, primary care would be reduced to a stand-alone health

post or isolated community-health worker;

3. primary care facilitates on going relationships between patients and clinicians, within which

patients participate in decision-making about their health and health care; it builds bridges

between personal health care and patients families and communities it is not acceptable that, in low-income countries, primary care would be restricted to a one-way delivery channel for

priority health interventions;

Source: Box 2. of The WHO Report 2008: Primary Health Care: Now more than ever.

What has been considered primary care in well-

resourced contexts has been dangerously

oversimplified in resource-constrained settings

4. primary care opens opportunities for disease prevention and health promotion as well

as early detection of diseaseit is not acceptable that, in low-income countries, primary care would just be about treating common ailments;

5. primary care requires teams of health professionals: physicians, nurse practitioners,

and assistants with specific and sophisticated biomedical and social skills it is not acceptable that, in low-income countries, primary care would be synonymous with low-

tech, non-professional care for the rural poor who cannot afford any better;

6. primary care requires adequate resources and investment ,and can then provide much

better value for money than its alternatives it is not acceptable that, in low-income countries, primary care would have to be financed through out-of-pocket payments on

the erroneous assumption that it is cheap and the poor should be able to afford it.

Source: Box 2. of The WHO Report 2008: Primary Health Care: Now more than ever.

Second

ary

care

Primary care

Tertiary care

Beberapa pendekatan dicoba untuk memperlihatkan pentingnya Primary Care,

salah satunya dengan memutar 90 segitiga primary-tertiary care

Masyarakat

Definition of Primary Care: The setting within a health care system, usually in the patients own

community in which the first contact with the health professional occurs

The European Definition of General

Practitioners/Family Medicine, WONCA Europe, 2002

Five common shortcomings of health-care delivery

Inverse care. People with the most means whose needs for health care are often less consume the most care, whereas those with the least means and greatest health problems consume the least10. Public spending on health

services most often benefits the rich more than the poor11 in high- and

low- income countries alike12,13.

Impoverishing care. Wherever people lack social protection and payment for

care is largely out-of-pocket at the point of service, they can be confronted

with catastrophic expenses. Over 100 million people annually fall into

poverty because they have to pay for health care14.

Fragmented and fragmenting care. The excessive specialization of health-

care providers and the narrow focus of many disease control programmes

discourage a holistic approach to the individuals and the families they deal

with and do not appreciate the need for continuity in care15. Health services

for poor and marginalized groups are often highly fragmented and

severely under-resourced16, while development aid often adds to the

fragmentation17.

Five common shortcomings of health-care delivery

Unsafe care. Poor system design that is unable to ensure safety and

hygiene standards leads to high rates of hospital-acquired infections,

along with medication errors and other avoidable adverse effects that

are an underestimated cause of death and illhealth18.

Misdirected care. Resource allocation clusters around curative

services at great cost, neglecting the potential of primary prevention

and health promotion to prevent up to 70% of the disease burden19,20.

At the same time, the health sector lacks the expertise to mitigate the

adverse effects on health from other sectors and make the most of what

these other sectors can contribute to health21.

Dokter yang pertama

kali ditemui

masyarakat

Adalah dokter yang bekerja pada pelayanan kesehatan

primer

Pelayanan kesehatan primer (Primary Health Care)

adalah pelayanan kesehatan yang:*

1. Memenuhi keadilan untuk masyarakat dalam bidang

kesehatan

2. Pelayanan yang berpusat pada keadaan kesehatan

masyarakatnya

3. Menekankan pada peningkatan keadaan sehat dan

pencegahan penyakit

4. Didukung oleh sistim pelayanan kesehatan dan sistim

pembiayaan yang pro-rakyat

* The WHO Report 2008: Primary Health Care: Now more than ever.

Dokter yang bekerja di PHC

1. Harus dapat melayani agar terjamin keadilan dalam bidang

kesehatan:

Mengobati sesuai dengan masalah kesehatannya*

Menjawab apa yang menjadi kebutuhan pasien*

Memberi perhatian lebih banyak pada pasien yang pertama

kali mengunjungi PHC untuk menggali risiko kesehatan

lainnya*

Mencatat risiko kesehatan yang ada dan menatalaksana

sedini dan setepat mungkin*

Pelayanan kesehatan terjangkau oleh masyarakat

Jarak

Biaya

Bahasa

Bekerjasama dengan lintas sektoral dan sumber daya

masyarakat untuk menjaring masyarakat yang memerlukan

pelayanan kesehatan

* Dilakukan di ruang praktik, yang lainnya sebagai dokter komunitas dan dibantu pemerintah


2. Harus dapat melaksanakan pelayanan kesehatan dengan prinsip patient-centered:

Menyadari bahwa setiap orang berbeda secara bio-psiko-sosio-cultural

Menitik beratkan pada kebutuhan kesehatan

Pelayanan yang komprehensif, bersinambung dan individu

Memahami determinan kesehatan yang terjadi pada pasien

Menguasai ketrampilan komunikasi efektif dalam suasana lintas budaya

sekalipun

Menghargai perbedaan persepsi mengenai kesehatan, namun mampu

menyamakan persepsi mengenai penatalaksanaan

Bertanggung jawab pada kesehatan semua siklus kehidupan

Mengajak masyarakat untuk menatalaksana kesehatan dirinya dan

komunitasnya

*Seluruhnya dilakukan di ruang praktik dan di komunitas pada kunjungan rumah


3. Harus dapat melaksanakan pelayanan pencegahan dalam

semua tingkat

Mengidentifikasi dan melaksanakan kegiatan pelayanan

pencegahan primer yang sesuai dengan kebutuhan

masyarakat setempat

Melaksanakan pelayanan pencegahan sekunder pada gejala

yang timbul

Melaksanakan pelayanan pencegahan tersier pada penyakit

yang telah ada

Melaksanakan pelayanan pencegahan kuartier pada pasien

yang telah terbebas dari penyakit

*Seluruhnya dilakukan di ruang praktik dan di komunitas pada kunjungan rumah


4.Harus dapat membangun jaringan kerja demi kepentingan

pelayanan kesehatan:

Membangun relasi dengan kader kesehatan di komunitasnya

Memiliki hubungan dengan Rumah Sakit, terutama fasilitas pasien

untuk konsultasi dan rujukan

Memiliki hubungan baik dengan Dinas Kesehatan setempat ,

terutama dalam pengadaan obat, bahan habis pakai, dsb.

Membangun relasi dengan yayasan atau insitusi lain yang memiliki

kegiatan untuk peningkatan derajat kesehatan

Merupakan bagian dari kegiatan pengembangan profesional tenaga

medik dan kesehatan

RUMAH SAKIT

PUSAT RUJUKAN

1640 RSU,

471 RS KHUSUS

251.860 TEMPAT TIDUR

Terdaftar

37.000 dokter spesialis

20.401 dokter praktik umum

Terdaftar bekerja di PKM

15.867 dokter praktik umum POSKES

MASYARAKAT

1

6

4

0

2

22.650 Pustu, 52.279 Poskesdes

& 269.655 Posyandu

9510 PKM 38.408 klinik swasta

PUSKESMAS

Jumlah fasilitas dan dokter

RUMAH SAKIT

1220 TEMPAT TIDUR

RSCM

Terdaftar

614 dokter spesialis

46 dokter praktik umum

1089 dokter residen

Terdaftar di KDI 70.118 dokter bersertifikat

kompetensi

Pondasi dan Pilar Kompetensi yang tercantum

pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia KKI 2012

Tingkat kemampuan dokter dalam SKDI 2012

1.mengenali, menjelaskan gambaran klinik penyakit,merujuk tepat

2.membuat diagnosis klinik, merujuk tepat

3.mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

3a.bukan gawat darurat 3b.gawat darurat

4.mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

4a.ketika lulus dokter 4b.setelah internship atau

PKB

Jumlah Masalah 290

Jumlah Penyakit 728

Jumlah Ketrampilan Klinis 614

Jumlah Penyakit 75


Jumlah Penyakit 267


Jumlah Penyakit 155

95


61

Jumlah Penyakit 136


Berapa lama program studi dokter?

Berapa banyak pasien harus ditemui

sebelum dinyatakan lulus?

Apakah semua peserta program studi

dokter berkarier menjadi dokter layanan

primer?

Berapa kebutuhan dokter layanan primer di

Indonesia?

1000

800

327

1000

Peopl

e 800 have

Symptom

s

327 Consider

seeking medical

care

14 Home health

8 are in

hospital

< 1 in an

academic health

care

217

113

65

14

13

8

< 1

21

217 Physician office 113 Visit primary care

65 CAM provider

21 Hospital

outpatient

13 Emergency

department

Number Of Persons Experiencing An Illness During An Average Month, Per 1000 Populations

Sumber: Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited.N

Eng j Med 2001;344:2012-2025

Indonesia

Perkotaan mulai dari kota sedang

100.000-500.000 penduduk hingga megapolitan = 78 kota

Penduduk Indonesia yang tinggal di daerah perkotaan diperkirakan adalah 55 %

penduduk yaitu sekitar 130 juta jiwa.

Pedesaan dengan jumlah penduduk kurang dari 500 orang per

km2 termasuk kota kecil = 20 kota dan 72.000 desa

Daerah terpencil, tertinggal, perbatasan,

kepulauan,

Merupakan daerah yang diprioritaskan dengan

memperhatikan pendekatan kedaulatan dan pendekatan

kesejahteraan

Terdapat 45 kabupaten di daerah perbatasan yang memiliki 682 puskesmas dengan 101 puskesmas

perbatasan yang diprioritaskan1

Terdapat 183 kabupaten tertinggal termasuk terpencil

yang memiliki 3014 puskesmas2

Terdapat 92 pulau-pulau kecil terluar dengan 34 pulau kecil

terluar berpenduduk3

Kebutuhan Dokter

Keluarga

240 juta penduduk

Perkotaan 130 juta penduduk, 78

di kota sedang, besar, metropolitan dan megapolitan

Diperlukan 43.300 dokter

Dokter di Klinik

Dokter Swasta

Puskesmas untuk

penduduk miskin ,

10,65 juta

Pedesaan

Puskesmas

Daerah perbatasan,tertinggal dan kepulauan

Diperlukan 3730 dokter

110 puskesmas prioritas di

daerah perbatasan

3014 puskesma

s di daerah

tertinggal

34 pulau daerah terluar

berpenduduk

6199 puskesmas

9321 puskesmas

Dokter keluarga dengan pendekatan kedokteran

komunitas

Dokter komunitas dengan pendekatan

kedokteran keluarga

Jenjang pendidikan dokter

SMA

Sarjana Kedokteran

Dokter

Master/magister

PhD/ Doktor

Dokter Keluarga

Dokter Spesialis

3,5 tahun

Pendidikan profesi 1,5 tahun + internship 1 tahun

2-5 thn

3-5 thn

1-2 thn

2,5-3 thn

Hays, RB & Morgan S. Australian and overseas model of general practice training. MJA 2011; 194:S63-S66

Training detail Governance

Mandatory Entry Duration Define

curriculum

Personal

assessment

Regional Universit

y

affiliation

Funding

source

Assessment

independent

Australia yes PGY 2 3 years yes yes yes Weak Government yes

New Zealand yes PGY 2 3 years yes yes No Weak Mixed yes

Hong Kong Varies PGY 2 6 years yes yes No Weak Self No

Philippines No PGY 1 3 years yes yes No Strong Self No

Malaysia No PGY 4 2 years No yes No Weak Self No

Singapore No PGY 2 1-6 years yes yes No Strong Self No

United Kingdom yes PGY 3 3 years yes yes yes Weak Government yes

Ireland yes PGY 2 4 years yes yes yes Weak Mixed No

Northern

Europe

yes PGY 2 3 -5 years yes yes No Weak Government Varies

Central &

Southern

Europe

Varies Varies Varies Varies Varies Varies Varies Varies Varies

Canada yes PGY 1 3 years yes yes yes Strong Government yes

United States yes PGY 1 3 years yes yes yes Strong Government yes

Indonesia?

Sejarah pendidikan Kedokteran Keluarga di FK

di Indonesia (undergraduate)

1979 FKUI memasukkan materi kedokteran keluarga

dalam pendidikan mahasiswa kedokteran

2001 semua FK (38) sepakat bahwa materi kedokteran

keluarga harus masuk dalam kurikulum

2003 terdapat 3 FK yang memiliki kegiatan pendidikan

kedokteran keluarga dan dalam lokakarya 38 FK menyepakati materi kedokteran keluarga dalam tahap preklinik dan

tahap klinik

2004 lokakarya perencanaan kepaniteraan kedokteran

keluarga untuk mahasiswa kedokteran

2004 disusun kurikulum berbasis kompetensi untuk

seluruh Indonesia yang bertujuan meluluskan dokter primer dengan pendekatan

kedokteran keluarga

2010 Badan Kerjasama (BKS) IKK/IKM/IKP bersepakat untuk

membuat kepaniteraan kedokteran keluarga

2012 Berdiri Konsorsium Kedokteran Keluarga Indonesia dengan pembiayaan HPEQ untuk menunjang pendidikan under dan postgraduate dokter keluarga

Sejarah pendidikan Kedokteran Keluarga di

Indonesia (postgraduate)

Penyusunan Paket A,B,C,D oleh tripartied: Departemen Kesehatan, IDI dan Fakultas Kedokteran pada tahun 1990

TOT & Pelatihan-pelatihan Paket A, B,C dan D yang

dibiayai oleh dit.JPKM Dit.Jen.Binkesmas DepKes

1995-2002

Dimulainya program Magister Dokter Keluarga di FK

Universitas Nasional 11 Maret pada tahun 1998

Pelatihan Paket A dan B di hampir semua propinsi

bekerjasama antara PDKI dengan institusi pendidikan

dokter atau dengan beberapa institusi seperti PT ASKES,

PT Jamsostek, Pertamedika, dll.

Pemutihan pengajar kedokteran keluarga menjadi Pakar Kedokteran Keluarga

(PKK) dari 20 institusi pendidikan dokter pada

tahun 2003

Dimulainya program Post Graduate Diploma di FKUI

pada bulan April tahun 2012

Dimulainya program Spesialis Dokter Keluarga di FK Universitas Hasanudin

pada bulan Agustus tahun 2012

Telah disetujuinya Program Magister Kedokteran di FKUI oleh Senat UI dan

Kedokteran Keluarga menjadi salah satu jurusannya

Perbandingan praktik dokter keluarga

terkonversi dengan dokter praktik umum

Family Practice General Practice p

house call services 77% 63% 0.01

acupuncture 16% 29% 0.02

hypnotherapy 7% 16% 0.03

Found more in family physicians; not statistically significant (p>0.05)

dispensing medicine certifying workers for

fitness

womens health services family planning services substance abuse

program

cardiovascular assessment

prescribe herbal medicine

medical nutrition therapy

satisfied with their medical equipment

urine examination blood glucose test, visual examination, fundus copy, soft tissue infiltration, cosmetic surgery, and keeping medical record

Indah S. Widyahening, D.M Thuraiappah, Tin Myo Han, Dhanasari Vidiawati, Indonesian primary care physicians (PCPs) profile in 2011, Did practicing

hours and conversion program for family medicine differentiate their services and continuing medical education activities , Jakmed, Des 2012

Perbandingan dokter layanan primer berpraktik

full time (30 jam perminggu) dan yang part time

Full-time Part-time p

emergency care services 85% 70% 0.01

substance abuse program 42% 28% 0.04

urine examination 75% 62% 0.04

blood glucose test 90% 77%

Kompetensi

dokter lulusan

FK

Intensifikasi

Kompetensi Dokter

Keluarga

Intensifikasi

Kompetensi Spesialis

FM

Key Factor for Success to Strengthening the Role

of Family/Community Physicians in Primary Health

Care 1. Government policy promoting G/FP

2. A minimal/optimal level of competencies & quality of care

3. Minimal/optimal level of facilities & services infrastructure

4. Acceptance by the medical fraternity

5. Formal well established referral system

6. The catchment area for these family/general practitioners

7. The salary, perles and status for the family/general

practitioners

8. Mechanism for monitoring

9. Periodic updating the competencies

10. Specially designed learning modules, materials, outline help

11. Research data base WHO SEARO Regional Consultation, Jakarta 19-21 October 2011

Options in Faculty of Medicine to Strengthening the

Role of Family/Community Physicians in Primary

Health Care 1. Strengthen undergraduate curriculum and training

2. Establishing family medicine a post-grad discipline

1. Reorienting the curriculum of community medicine or preventive

medicine or social medicine

3. Develop Curriculum module of Family Medicine

1. Community based

2. Problem based

3. Integrated

4. Multispecialty

4. Develop Training Materials

1. Module boxes, MIT: video counseling, virtual class room, internet

base chats

5. Develop Faculty in Family Medicine

6. Develop Department of Family Medicine

WHO SEARO Regional Consultation, Jakarta 19-21 October 2011

Rencana FKUI dalam meningkatkan

kualitas akademik dan klinik dokter

layanan primer

Dokter

Dokter Keluarga

CPD terstruktur dalam waktu 8 bulan

setara dengan program Diploma Pasca Sarjana

20 Modul

Membantu PDKI dalam program Konversi

Dokter Keluarga pada tahun 2008-2011

CPD terstruktur kombinasi e-

learning dalam waktu maksimum 5

tahun

Magister Kedokteran

Jurusan Kedokteran Keluarga

Bagi pendidik dan peneliti

dalam waktu 2 tahun

Spesialis FM

Bagi konsultan praktisi

dalam waktu 2,5 tahun

CPD terstruktur dalam waktu 8 bulan

setara dengan program Diploma Pasca

Sarjana

20 Modul

Merupakan paket A,B,C,D

pelatihan dokter keluarga

Peserta yang telah

mengikuti pelatihan paket A

dan B, dapat mengikuti

modul-modul paket C dan

D saja, begitu pula dokter

yang telah memperoleh

konversi Dokter Keluarga

Diselenggarakan

bekerjasama dengan Dinas

Kesehatan DKI Jakarta dan

PDKI Inagurasi angkatan 1 pada Konas PDKI April 2013

Rekomendasi peningkatan kualitas dokter layanan

primer oleh fakultas kedokteran di Indonesia

38 FK terakreditasi A dan B menyelenggarakan Program CPD

terstruktur bekerjasama dengan PDKI cabang dan dinas

kesehatan/PT Askes/pengguna layanan dokter, sekaligus

menjadi Pusat Pendidikan dan Pengembangan Dokter

Keluarga (mendirikan Departemen Kedokteran Keluarga atau

Subdepartemen Kedokteran Keluarga)

16 FK terakreditasi A menyelenggarakan Magister dan

Program Dokter Spesialis FM

Kolegium Dokter Primer Indonesia bertanggungjawab atas

akreditasi penyelenggara pelatihan dan akreditasi pelatih CPD

Dokter Keluarga

Wahana Pendidikan

FK RS Pendidikan

Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas

Dokter Keluarga Praktik Swasta




Perseptor di puskesmas/KDK adalah dokter

keluarga yang merupakan dosen pendidik klinik,

terlatih, bersertifikat, berfasilitas, sebagai peseptor

mhsw S1, internship dan CPD dokter keluarga

Simpulan

Dokter Keluarga merupakan profil dokter layanan primer yang

dibutuhkan di mana saja

Program studi dokter dengan kurikulum 5 tahun bukan dokter

keluarga yang sama dengan dokter keluarga yang disepakati

oleh masyarakat dunia

Perlu ada upaya peningkatan kualitas dan kuantitas dokter

layanan primer yang sekaligus merupakan pimpinan

Pelayanan Kesehatan Primer, ujung tombak pelayanan

kesehatan di Indonesia

Fakultas Kedokteran menjadi agen pengubah yang ditunggu

untuk membantu pemerintah dan profesi dalam mewujudkan

pelayanan primer berkualitas

dokter dan dokter layanan primer (dhanasari vidiawati, dr.,msc.cm-fm)

Documents