77 standar pelayanan minimal badan layanan umum … no 21 … · 1. dokter pemberi pelayanan di...
TRANSCRIPT
BERITA DAERAH KOTA BOGOR
Nomor 21 Tahun 2014 Seri E Nomor 18
PERATURAN WALIKOTA BOGORNOMOR 21 TAHUN 2014
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUMDAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Diundangkan dalam Berita Daerah Kota BogorNomor 18 Tahun 2014Seri ETanggal 6 Agustus 2014
SEKRETARIS DAERAH KOTA BOGOR,ttd.
ADE SARIP HIDAYATPembina Utama Muda
NIP. 19600910 198003 1 003
1
Walikota BogorProvinsi Jawa Barat
PERATURAN WALIKOTA BOGORNOMOR 21 TAHUN 2014
TENTANGSTANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUMDAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAWALIKOTA BOGOR,
Menimbang : a. bahwa penanganan bidang kesehatan sebagaibagian dari pelayanan dasar merupakanurusan wajib yang menjadi kewenanganPemerintah Daerah, maka dalam upayameningkatkan kualitas pelayanan kesehatankepada masyarakat, khususnya pelayanankesehatan pada Badan Layanan UmumDaerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Daerah(RSUD) Kota Bogor, perlu mengatur StandarPelayanan Minimal (SPM) yang dapatdijadikan pedoman dan acuan bagipelaksanaan tugas dan peningkatan kinerja;
b. bahwa untuk menjamin ketersediaan,keterjangkauan dan kualitas pelayananumum yang diberikan oleh BLUD RSUD KotaBogor, maka sesuai dengan Pasal 55 ayat (1)Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
2
Tahun 2007 tentang Pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan LayananUmum Daerah, Walikota berwenangmenetapkan standar pelayanan minimal padaBLUD RSUD Kota Bogor;
c. bahwa berdasarkan pertimbangansebagaimana dimaksud pada huruf a danhuruf b, perlu menetapkan PeraturanWalikota tentang Standar Pelayanan MinimalBadan Layanan Umum Daerah Rumah SakitUmum Daerah Kota Bogor;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004tentang Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 125,Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Undang-Undang Nomor 12Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atasUndan-Undang Nomor 32 Tahun 2004tentang Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 59, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009tentang Kesehatan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009Tentang Rumah Sakit (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5072);
3
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005tentang Pengelolaan Keuangan BadanLayanan Umum (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 48, TambahanLembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4502);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005tentang Pengelolaan Keuangan Daerah(Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 140, TambahanLembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4578);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61Tahun 2007 Tentang Pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan LayananUmum Daerah;
7. Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 3Tahun 2005 tentang PenyelenggaraanKesehatan sebagaimana telah diubah denganPeraturan Daerah Kota Bogor Nomor 19Tahun 2011 tentang Perubahan atasPeraturan Daerah Kota Bogor Nomor 3 Tahun2005 tentang Penyelenggaraan Kesehatan(Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2011Nomor 7 Seri E);
8. Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 3 Tahun2008 tentang Urusan Pemerintahan KotaBogor (Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun2008 Nomor 2 Seri E);
9. Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 3 Tahun2010 tentang Organisasi Perangkat Daerah(Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2010Nomor 1 Seri D);
10. Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 5Tahun 2013 tentang Rumah Sakit UmumDaerah Kota Bogor (Lembaran Daerah KotaBogor Tahun 2013 Nomor 1 Seri D);
4
11. Peraturan Walikota Kota Bogor Nomor 24Tahun 2010 tentang Rincian Tugas, Fungsidan TataKerja Rumah Sakit Umum DaerahKota Bogor Kota Bogor;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG STANDARPELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANANUMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUMDAERAH KOTA BOGOR.
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kota Bogor.2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat
daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.3. Walikota adalah Walikota Bogor.4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat
BLUD adalah satuan kerja perangkat daerah di lingkunganPemerintah Kota Bogor yang dibentuk untuk memberikanpelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barangdan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencarikeuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkanpada prinsip efisiensi dan produktivitas.
5. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkatRSUD adalah RSUD Kota Bogor yang telah ditetapkansebagai BLUD secara penuh.
6. Direktur adalah Direktur RSUD Kota Bogor.7. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM
adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasaryang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperolehsetiap warga secara minimal.
5
8. Pelayanan RSUD Kota Bogor adalah pelayanan yangdiberikan oleh RSUD Kota Bogor kepada masyarakat yangmeliputi pelayanan medik, pelayanan penunjang medik danpelayanan administrasi manajemen.
9. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikanRSUD Kota Bogor kepada masyarakat.
10. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjukpada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasiensesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata peduduk, sertapihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai dengan standardan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
11. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukanpenilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dariakses, efektifitas, keselamatan, efisiensi, kenyamanan,kesinambungan, keamanan, kompetensi, pelayanan, teknisdan hubungan antar manusia berdasar standar World HealthOrganizatin (WHO).
12. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapaioleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalambentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.
13. Indikator Kinerja adalah variable yang dapat digunakanuntuk mengevaluasi keadaan atau status danmemungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasikuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukurterjadinya perubahan terhadap besaran target atau standaryang telah ditetapkan sebelumnya.
14. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitandengan sesuatu yang harus dicapai.
15. Definisi Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untukmenjelaskan pengertian dari indikator.
16. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilandata dari sumber data untuk tiap indikator.
6
17. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajianterhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
18. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilaipembilang dalam rumus indicator kinerja.
19. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagidalam rumus indikator kinerja.
20. Target atau nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yangdiharapkan bisa dicapai.
21. Sumber Data adalah bahan nyata atau keterangan yangdapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsungdengan persoalan.
BAB IIMAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2(1) Maksud dibentuknya Peraturan Walikota ini adalah sebagai
pedoman dan acuan bagi BLUD RSUD Kota Bogor dalammelaksanakan urusan wajib Pemerintah Daerah di bidangkesehatan dalam skala minimal.
(2) Tujuan dibentuknya Peraturan Walikota ini adalah :
a. sebagai alat untuk menjamin dan meningkatkan aksesdan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakatsecara merata dalam rangka penyelenggaraan urusanwajib;
b. meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanankesehatan pada BLUD RSUD Kota Bogor;
c. memberikan standar yang jelas sebagai tolok ukurpemenuhan pelaksanaan pelayanan dasar bidangkesehatan kepada masyarakat dalam rangkapenyelenggaraan urusan wajib.
7
BAB IIIJENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS
WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN SPM
Bagian KesatuJenis Pelayanan
Pasal 3(1) RSUD Kota Bogor mempunyai tugas melaksanakan
pelayanan kesehatan dengan mengutamakan upayapenyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitative) yangdilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan(preventif), peningkatan (promotif) serta upaya rujukan.
(2) Jenis-jenis pelayanan RSUD Kota Bogor sebagaimanadimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. pelayanan gawat darurat;
b. pelayanan rawat jalan;
c. pelayanan rawat inap;
d. pelayanan bedah;
e. Pelayanan ICU;
f. pelayanan rehabilitasi medik;
g. pelayanan pemulasaran jenazah;
h. pelayanan radiologi;
i. pelayanan laboratorium;
j. pelayanan farmasi;
k. pelayanan gizi;
l. pelayanan sanitasi RS;
m. pelayanan rekam medik;
n. pelayanan CSSD;
8
o. pelayanan persalinan;
p. pelayanan hemodialisa;
q. pelayanan anestesi;
r. pelayanan administrasi dan manajemen;
Bagian KeduaIndikator, Standar (Nilai), Batas Waktu Pencapaian
dan Uraian SPM
Pasal 4RSUD Kota Bogor menyelenggarakan Pelayanan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) berdasarkan kepada Indikator,Standar (Nilai), Batas Waktu Pencapaian dan Uraian SPMsebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagiantidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB IVPELAKSANAAN
Pasal 5(1) RSUD Kota Bogor yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) wajibmelaksanakan pelayanan berdasarkan SPM dalam PeraturanWalikota Bogor ini.
(2) Direktur atau Pimpinan RSUD Kota Bogor bertanggung jawabdalam penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuaiSPM yang ditetapkan dalam Peraturan Walikota ini.
(3) Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan SPMdilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensisesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
9
Pasal 6(1) Direktur RSUD Kota Bogor menyusun rencana bisnis
anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatanmutu pelayanan tahunan Rumah Sakit yang dipimpinnyaberdasarkan SPM.
(2) Setiap unit kerja pelayanan dan administrasi manajemenRSUD Kota Bogor menyusun rencana bisnis anggaran,target, serta upaya yang pelaksanaan peningkatan mutupelayanan tahunan Rumah Sakit yang dipimpinnyaberdasarkan SPM.
(3) Setiap pelaksanan pelayanan, penyelenggaraan pelayananyang menjadi tugasnya sesuai dengan SPM.
BAB VPEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Bagian KesatuPembinaan
Pasal 7(1) Pembinaan RSUD Kota Bogor yang menerapkan PPK-BLUD
dilakukan oleh Walikota melalui Sekretaris Daerah
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupafasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis,bimbingan teknis, pendidikan dan latihan atau bantuanteknis lainnya yang mencakup:
a. perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkanuntuk mencapai SPM;
b. penyusunan rencana pencapaian standar pelayananminimal dan penetapan target tahunan pencapaian SPM;
c. penilaian prestasi kerja pencapaian SPM;
d. pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM.
10
Bagian KeduaPengawasan dan Biaya Operasional
Pasal 8(1) Pengawasan operasional dilakukan oleh Pengawas Internal.
(2) Pengawasan Internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)berkedudukan langsung dibawah Direktur RSUD Kota Bogor.
Pasal 9(1) Pengawasan Internal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8
ayat (1) bersama-sama jajaran manajemen RSUD Kota Bogormenciptakan dan meningkatkan pengendalian internal.
(2) Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud padaayat (1) membantu manajemen dalam hal tercapainyaprestasi kerja agar sesuai dengan SPM.
Pasal 10(1) Pembinaan dan pengawasan terhadap RSUD Kota Bogor
selain dilakukan oleh pejabat Pembina dan Pengawassebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, dan Pasal 9dilakukan juga oleh Dewan Pengawas sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.
(2) Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)adalah orang yang bertugas melakukan pengawasanterhadap pengelolaan BLUD RSUD Kota Bogor.
Pasal 11Anggaran pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9 dan Pasal 10dibebankan pada pendapatan operasional RSUD Kota Bogor yangditetapkan dalam Rencana Bisnis Anggaran RSUD Kota Bogor.
11
BAB VIKETENTUAN PENUTUP
Pasal 12
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam BeritaDaerah Kota Bogor.
Ditetapkan di Bogorpada tanggal 6 Agustus 2014
WALIKOTA BOGOR,ttd.
BIMA ARYA
Diundangkan di Bogorpada tanggal 6 Agustus 2014
SEKRETARIS DAERAH KOTA BOGOR,ttd.
ADE SARIP HIDAYAT
BERITA DAERAH KOTA BOGORTAHUN 2014 NOMOR 18 SERI E
Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BAGIAN HUKUM,
TOTO M. ULUM, S.H., MM.Pembina Tingkat I
NIP. 19620308 1987011003
12
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA BOGORNOMOR : 21 Tahun 2014TANGGAL : 6 Agustus 2014TENTANG : STANDAR PELAYANAN MINIMAL
BADAN LAYANAN UMUM DAERAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTABOGOR.
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD KOTA BOGORI. Standar Pelayanan Klinis
Standar pelayanan klinis RSUD Kota Bogor sampai dengan tahun2018 adalah sebagai berikut :
No Unit Kerja IndikatorStandar (%)
2014 2015 2016 2017 20181 2 3 4 5 6 7 81 IGD 1. Kecepatan
pelayanan digawat darurat <5 menit
2. Pemberianpelayananperawatankegawat-daruratan yangbersertifikatBTLS/PPGD
80
70
85
75
87
80
88,5
85
90
90
2 RawatJalan
1. Dokter PemberiPelayanan diPoliklinikSpesialis olehdokter spesialis
2. Waktu tunggupelayanan RawatJalan < 1,5 jam
80
60
85
68
85
70
88
73
90
75
3 Rawat Inap 1. Kejadian infeksinosokomial
2. Tindak lanjutkomplain/layanan yangtidak sesuai
<2,5
80
<2
85
<2
90
<1,7
95
<1,5
100
13
1 2 3 4 5 6 7 84 Bedah
Central1. Waktu tunggu
operasi elektif < 7hari
2. Tidak adanyakejadiantertinggalnyabenda asing/lainpada tubuhpasien setelahoperasi
70
90
80
95
85
95
88
98
90
100
5 ICU 1. LamaPerawatanIntensif Untukkembali keruangperawatanbiasa < 5 hari
2. Keluarga yangmendapatkanpenjelasanperkembanganpasien secaraadekuat
65
90
70
95
75
98
78
98
80
100
6 RehabilitasiMedik
1. Kejadian DropOut & Loss tofollow pasienterhadappelayananrehabilitasiMedik yangdirencanakan
2. Penanganankonsul olehdokter spesialisRM
<20
60
<15
65
<13
70
<11
75
<10
80
7 PemulasaranJenazah
Kecepatanmemberikanpelayananambulance/keretajenazah di rumahsakit< 30 menit
80 85 87 88 90
14
1 2 3 4 5 6 7 88 Lab
PatologiKlinik
1. Waktu tungguhasilpelayananLaboratoriumuntukpemeriksaansederhana < 2jam
2. Akurasi hasilpemeriksaanintralaboratorium
80
85
83
86
85
87
87
88
90
90
9 LabPatologiAnatomi
1. Waktu tungguhasil diagnosaPAa. Biasa max
3hrb. Kasus Sulit
max 7 hari2. Jumlah
permintaantinjau ulangdari klinisidalam satutahun <5kasus
70
70
70
75
75
75
77
77
77
79
79
79
80
80
80
10 Radiologi 1. Waktu tungguhasil pelayananradiologi kurangdari 3 jam
2. KejadiankegagalanpelayananRadiologi
3. Pembatalanpemeriksaanradiologi yangdijadwalkan
60
<5
<20
65
<4
<18
70
<3
<15
75
<3
<12
80
<2
<10
15
1 2 3 4 5 6 7 811 Farmasi 1. Waktu tunggu
pelayanan:a. Obat jadi< 1
jamb. Obat
racikan<1,5 jam
2. Ketersediaanobat yangterstandarisasi
65
65
60
70
70
70
75
75
75
78
78
80
80
80
85
12 Gizi 1. Ketepatan waktupemberianmakanan kepadapasien yangsudah terjadwal
2. Tidak adanyakejadiankesalahanpemberian diet
85
85
90
87
93
92
97
96
100
100
13 Sanitasi RS 1. TingkatKomplain ataskualitas hasilcucian
2. Ketepatandelivery
3. Kehilanganlinen
<10
80
10
<9
85
8
<8
90
7
<6
95
5
< 5
100
0
14 RekamMedik
1. Kecepatanpenyediaandokumenrekam medikpelayananrawat jalan &UGD < 15menit
2. Kecepatanpenilaiankelengkapandokumenrekam medikpelayananrawat inap< 10menit
70
80
75
85
80
87
85
89
90
90
16
1 2 3 4 5 6 7 815 CSSD 1. Kecepatan
pengelolaanbahan dan alatsterilisasimaksimal1hari
2. Terpenuhinyakualitasmikrobiologi/chemical hasilsterlisasi
80
85
85
87
90
91
95
95
100
100
16 KamarBersalin
1. Kejadiankematian ibukarenapersalinan
2. Pertolonganpersalinanmelalui seksiocesaria
<2
.
<30
<2
<25
<1,5
<25
<1,2
<23
<1
<20
17 Haemodialisa
1. Pencapaian HDadekuatminimal 60%
2. Kecepatanpenanganankomplikasimaksimal 5menit
90
90
92
92
94
94
96
96
100
100
18 Anestesi 1. Follow up pre,durante & postoperasi
2. Komplikasianestesikarenaoverdosis,reaksi anestesidan salahpenempatanendotrachealtube
90
90
93
93
95
95
97
97
100
100
17
II. Standar Pelayanan Manajemen
Standar pelayanan manajemen RSUD Kota Bogor sampai dengantahun 2018 adalah sebagai berikut :
No Unit Kerja IndikatorStandar (%)
2014 2015 2016 2017 2018
1 2 3 4 5 6 7 8Wakil Direktur Umum dan Keuangan
Bagian Umum dan Kepegawaian1 Sub Bag
Umum danRumah Tangga
1. Terselenggaranyaprosesketatausahaansecara optimal
2. Kecepatan waktumenanggapikerusakaninfrastruktur <30menit
80
80
82
82
84
84
88
88
90
90
2 Sub BagKepegawaian
1. TerselenggaranyaperencanaanSDM meliputiusulankebutuhan,pemanfaatan danpendayagunaanpegawai.
2. Angka tingkatketidakhadiranpegawai
70
<4
75
<4
80
<3
85
<3
90
<2
3 Sub BagHukum danHumas
1. Sosialisasi Produkhukum RSUDKota Bogor
2. Index KepuasanPelangganinternal daneksternal
80
85
85
90
90
95
95
97
100
100
18
1 2 3 4 5 6 7 8Bagian Keuangan
4 Sub BagianAnggaran
1. Tersusunnya RKAdan DPA tepatwaktu
2. PenyusunanDokumenPelaksanaanAnggaran
80
90
85
90
90
95
100
95
100
100
5 Sub BagPerbendaharaan
1. Ketepatan waktupembayaran jasapelayanan
2. Rasio Likuiditas
70
200
73
200
75
200
77
200
80
2006 Sub Bag
AkuntansiKetepatanPenyusunan laporanberkala sebelumtanggal 10
50 60 70 80 90
Bagian Perencanaan dan SIMRS7 Sub Bag
Perencanaan,Evaluasi danPelaporan
1. PenyusunanRencanaKebutuhanTahunan RumahSakit
2. PembuatanStrategiPenyusunanPendapatanRumah Sakit
85
85
90
90
90
90
95
95
100
100
8 Sub BagSIMRS
1. Kesesuaian ModulSIMRS denganUsers
2. Ketepatan dankesediaaninformasi datapelayanan
70
70
75
75
80
80
85
85
95
95
9 Sub BagPengembangandanPengendalianMutu
1. Survey kebutuhanpengembanganpelayanan RS
2. Terselenggaranyaaudit internal daneksternal
70
70
75
75
80
80
85
90
90
100
19
1 2 3 4 5 6 7 8Wakil Direktur Pelayanan
Bidang Medik10 Seksi
PelayananMedik
1. Tindak lanjutkomplainpelayanan medik< 24 jam
2. Visite oleh dokterspesialis
80
80
85
85
90
90
95
95
100
97
11 SeksiPengembanganMedik
Diversifikasipelayanan medikspesialistik
80 85 90 95 100
Bidang Penunjang Medik12 Seksi Sarana
dan PelayananPenunjangMedik
1. Tindak lanjutkomplainpelayananpenunjang medik< 24 jam
2. Tindak lanjutperbaikan alatpenunjang medik< 48 jam
75
60
80
65
85
68
90
72
95
75
13 SeksiKesehatan danKeselamatanKerja RS(K3RS)
1. KejadianKecelakaan KerjaKaryawan
2. Kejadian pasienJatuh
<2
0
<1
0
<1
0
<0
0
<0
0
Bidang Keperawatan14 Seksi Asuhan
Keperawatan1. Hasil Audit SAK2. Pelaksanaan
Metode PelayananKeperawatanProfesional
8070
8575
9080
9585
9590
15 SeksipengembanganKeperawatan
1. Terlaksananyacase conference 1bulan sekali
2. Tindak lanjutsurvey kepuasanpelanggan
70
70
70
70
80
80
90
90
100
100
16 Komite Medik 1. Audit klinik setiapbulan
2. Kredensial untuktenaga medis baru
3. Pengisian diagnosasesuai ICD X &ICD IX CM
60
90
50
65
90
60
70
95
65
75
95
70
80
100
80
20
1 2 3 4 5 6 7 817 Komite
KeperawatanAudit klinikkeperawatan setiapbulan
80 85 90 95 100
18 SPI Tindak lanjutrekomendasi hasilpemeriksaan dalamkurun waktu 3 bulan
70 75 80 85 90
19 AuditorInternal
Corrective ActionRequest ( CAR ) CloseOut
50 50 75 75 100
20 PKRS Penyuluhankesehatan kepadapasien & ataukeluarganya secaralangsung di ruangrawat inap sebulansekali
70 75 80 85 90
21
B. URAIAN SPMI. STANDAR PELAYANAN KLINIS
1. Instalasi Gawat Darurat / IGDa. Kecepatan pelayanan di gawat darurat < 5 menitDimensi Mutu Keefektifan, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan yang
cepat, responsif dan mampumenyelamatkan pasien gawatdarurat
Definisi Operasional Adalah waktu yang diperlukanmulai dari pasien datang sampaimendapat penanganan triase olehpetugas IGD baik dokter maupunperawat
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Pasien yang dilayani dengan waktu
< 5 menit dalam periode waktutertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD dalamperiode waktu tertentu
Sumber Data Berkas Rekam Medik yang dibubuhiwaktu datang dan waktu pelayanan
Standar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Gawat Darurat /Kepala Zona IGD
b. Pemberian pelayanan perawatan kegawatdaruratan yangbersertifikat BTLS/PPGD
Dimensi Mutu Kesinambungan LayananTujuan Tersedianya pelayanan gawat
darurat oleh tenaga kepearawatanyang kompeten dalam bidangkegawatdaruratan
Definisi Operasional Pelayanan kepada pasien di gawatdarurat oleh SDM perawat yangmemiliki kompetensi yangdibuktikan oleh kepemilikansertifikat BTLS/PPGD
22
FrekuensiPengumpulan Data
3 (tiga) bulan
Periode Analisa 6 (enam) bulanNumerator Jumlah perawat yang memiliki
sertifikat BTLS/PPGDDenominator Jumlah seluruh perawat IGDSumber Data Biodata Pegawai IGDStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Gawat Darurat /Kepala Zona IGD
2. Instalasi Rawat Jalana. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis oleh
dokter spesialis
Dimensi Mutu Kesinambungan LayananTujuan Tersedianya pelayanan poliklinik
oleh tenaga spesialis yang kompetenDefinisi Operasional Pemeriksaan kepada pasien yang
datang ke poliklinik spesialis olehdokter spesialis
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pemeriksaan pasien di
poliklinik spesialis yang diperiksaoleh dokter spesialis
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan pasiendi poliklinik spesialis
Sumber Data Berkas Rekam Medik / SensusHarian Poliklinik Spesialis
Standar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Rawat Jalan
23
b. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 1,5 jamDimensi Mutu KeefektifanTujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan
spesialistik pada hari kerja di setiapRumah Sakit yang mudah dan cepatdiakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yangdiperlukan mulai pasien mendaftarsampai mendapat pelayanan petugaspoliklinik
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien di Rawat Jalan yang
menunggu pemeriksaan < 1,5 jamDenominator Jumlah seluruh pasien di rawat
jalanSumber Data Berkas Rekam Medik yang dibubuhi
jam datang dan jam pemeriksaanStandar 75%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inapa. Kejadian infeksi nosokomialDimensi Mutu Kesinambungan LayananTujuan Tergambarnya mutu dan
profesionalisme pelayanankeperawatan
Definisi Operasional Kejadian timbulnya infeksitambahan yang terjadi selamamendapatkan perawatan di rumahsakit yang ditandai dengan gejala-gejala infeksi
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien yang mengalami
infeksi nosokomial baik yangdilaporkan maupun yang tidakdilaporkan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
24
Sumber Data Berkas rekam medik, laporan harianInok
Standar < 1,5%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Rawat Inap
b. Tindak lanjut komplain / layanan yang tidak sesuaiDimensi Mutu Kesinambungan LayananTujuan Tergambarnya penyelesaian
komplain yang terstruktur dansistematis sehingga mencegahterjadinya permasalahan yang sama
Definisi Operasional Semua keluhan terhadap pelayananrawat inap baik pelayanan dokter,perawat maupun administrasi yangdilakukan penyelesaian masalahnya.
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah keluhan yang ditindaklanjuti
dalam satu periode tertentuDenominator Jumlah seluruh keluhan di rawat
inap dalam satu periode tertentuSumber Data Laporan komplain, laporan
tindaklanjut komplainStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah Centrala. Waktu tunggu operasi elektif < 7 hari
Dimensi Mutu Keefektifan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan
penanganan antrian pelayananbedah
Definisi Operasional Tenggang waktu mulai doktermemutuskan untuk operasi yangterencana sampai dengan operasimulai dilaksanakan
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
25
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu
operasi elektif < 7 hariDenominator Jumlah seluruh pasien operasi
elektifSumber Data Laporan Jadwal Operasi, Berkas
Rekam MedikStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Bedah Sentral /Kepala Zona Bedah Central
b. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lainpada tubuh pasien setelah operasi
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, efektifitasTujuan Tergambarkannya ketelitian dan
kecermatan dokter bedah dalammelaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasional kejadian dimana terdapatkesenjangan jumlah benda asingseperti kapas, gunting, peralatanoperasi sebelum dan sesudahoperasi
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam
satu bulan dikurangi jumlah pasienyang mengalami tertinggalnya bendaasing dalam tubuh akibat operasidalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalamsatu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan jalannyaoperasi
Standar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Bedah Sentral /Kepala Zona Bedah Central
26
5. Instalasi ICUa. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama <72 jam
Dimensi Mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya keberhasilan
perawatan intensifDefinisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasusyang sama dalam waktu < 72 jam
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasusyang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawatdi ruang intensif dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medisStandar Maksimum 5 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi ICU / Kepala ZonaIntensif
b. Keluarga yang mendapatkan penjelasan perkembanganpasien secara adekuat
Dimensi Mutu Kesinambungan layananTujuan Tergambarnya kepuasan keluarga
pasien di ruang perawatan intensifkarena mendapatkan penjelasanyang adekuat tentang kondisikeluarganya
Definisi Operasional Keluarga pasien mendapatkanpenjelasan baik dari perawatmaupun dokter atas perkembangankondisi penyakit yang dideritakeluarganya dengan bukti bahwapihak keluarga telah mendapatkanpenjelasan dengan tandatanganpada buku khusus
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
27
Numerator Jumlah keluarga pasien yangmendapat penjelasan dalam suatuperiode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh keluarga pasienyang dirawat di ruang perawatanintensif
Sumber Data Buku penyuluhan pasien ruangperawatan intensif
Standar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi ICU / Kepala ZonaIntensif
6. Instalasi Rehabilitasi Medika. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan danefektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambunganpelayanan rehabilitasi sesuai yangdirencanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayananrehabilitasi yang direncanakanadalah pasien tidak bersediameneruskan program rehabilitasiyang direncanakan
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang drop
out dalam 3 bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang
dirpogram rehabilitasi medik dalam3 bulan
Sumber Data Rekam medisStandar Maksimal 50 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala instalasi rehabilitasi medik
28
b. Penanganan konsul oleh dokter spesialis RMDimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan
kesinambungan layananTujuan Tergambarnya penatalaksanaan
pasien rehabilitasi medik yangditangani oleh dokter spesialisrehabilitasi medik
Definisi Operasional Pemeriksaan pasien yang dikirimdari dokter spesialis lain dandijawab serta dilakukanpemeriksaan oleh dokter spesialisrehebilitasi medik
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien konsul yang
ditangani oleh dokter spesialisrehabilitasi medik
Denominator Jumlah seluruh pasien konsul kerehabilitasi medik
Sumber Data Berkas rekam medikStandar 80%PenanggungjawabPengumpul Data
Ka instalasi rehabilitasi medik
7. Instalasi Pemulasaran JenazahKecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta Jenazahdi Rumah Sakit< 30 menitDimensi Mutu KeterjangkauanTujuan Tersedianya pelayanan
ambulance/kereta jenazah 24 Jamdi Rumah Sakit
Definisi Operasional Jam buka 24 Jam adalah pelayananambulance/kereta jenazah selalusiap memberikan pelayanan selama24 jam penuh
FrekuensiPengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif jam buka
pelayanan ambulance/keretajenazah dalam satu bulan
29
Denominator Jumlah hari dalam satu bulanSumber Data Laporan bulananStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala instalasi pemulasaranjenazah
8. Instalasi Laboratorium Klinika. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium untuk
pemeriksaan sederhana < 2 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambunganpelayanan, efisieni
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayananlaboratorium
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayananlaboratorium adalah tenggang waktumulai pasien diambil sample sampaidengan menerima hasil yang sudahdiekspertisi
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium pasienyang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium yang disurvey dalambulan tersebut
Sumber Data SurveyStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Laboratorium
b. Akurasi hasil pemeriksaan intra laboratorium
Dimensi Mutu Kesinambungan layananTujuan Tergambarnya kualitas hasil
pemeriksaan laboratoriumDefinisi Operasional tingkat kebenaran hasil pemeriksaan
laboratorium dibandingkan dengankesalahan pemeriksaan yang samaoleh laboratorium standar
30
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pemeriksaan yang sesuai
dengan standarDenominator Jumlah seluruh pemeriksaanSumber Data Register laboratoriumStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Laboratorium
9. Instalasi Laboratorium PA
a. Waktu tunggu hasil diagnosa PA1) Biasa paling lama 3 (tiga) hari2) Kasus Sulit paling lama 7 (tujuh) hari
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambunganpelayanan, efisieni
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayananlaboratorium
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayananlaboratorium adalah tenggang waktumulai pasien diambil sample sampaidengan menerima hasil yang sudahdiekspertisi
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium pasienyang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa dilaboratorium yang disurvey dalmbulan tersebut
Sumber Data SurveyStandar 80%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Patologi Anatomi
31
b. Jumlah permintaan tinjau ulang dari klinisi dalam satu tahun <5kasusDimensi Mutu Keefektifan, efisiensi, kesinambungan
layananTujuan Tergambarnya kualitas hasil pemeriksaan
patolog anatomiDefinisiOperasional
Keseluruhan permintaan pemeriksaan ulangyang sama atas sediaan yang sama baik kelaboratorium patologi anatimi rumah sakitataupun laboratorium patologi anatomi luar
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah laporan pemeriksaan ulangDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
patologi anatomiSumber Data Laporan rutin patologi anatomiStandar 80%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Patologi Anatomi
10. Instalasi Radiologia. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi kurang dari 3 jam
Dimensi Mutu Keefektifan, efisiensi, kesinambunganlayanan
Tujuan Tergambarnya waktu yang diperlukan untukpelayanan radiologi
DefinisiOperasional
Waktu yang diperlukan mulai pasienmelakukan registrasi di ruang radiologisampai diserahkannya hasil radiologilengkap
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien radiologi yang mendapatkan
pelayanan < 3 jamDenominator Jumlah seluruh pasien radiologiSumber Data Formulir permintaan radiologi yang dibubuhi
jam datang dan jam penyerahan hasilStandar 80%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Radiologi
32
b. Kejadian kegagalan pelayanan radiologi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
pelayanan rontgenDefinisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah
kerusakan foto yang tidak dapat dibacaFrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1
bulanSumber Data Register radiologiStandar < 2 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Radiologi
c. Pembatalan pemeriksaan radiologi yang dijadwalkanDimensi Mutu Kefektifan, efisiensi dan kesinambungan
layananTujuan Tergambarnya tingkat keefektifan
pelayanan radiologi dengan pelaksanaanpelayanan radiologi yang dapat sesuaidengan jadwal yang ditetapkan
Definisi Operasional Proses penundaan pelaksanaan fototerhadap pasien yang telah direncanakan(dibuatkan janji pemeriksaan) yangdiakibatkan oleh pembatalan sepihakyaitu pihak radiologi
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pembatalan pemeriksaan radiologi
yang telah direncanakanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
yang direncanakanSumber Data Buku register pasien radiologiStandar <10%PenanggungjawabPengumpul Data
Ka instalasi radiologi
33
11. Instalasi Farmasia. Waktu tunggu pelayanan:
1) Obat jadi< 1 jam2) Obat racikan< 1,5 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayananfarmasi
Definisi Operasional Tenggang waktu mulai pasienmenyerahkan resep sampai denganmenerima obat
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan obat jadi < 1 jam dan obatracikan <1.5 jam
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkanpelayanan farmasi
Sumber Data Resep yang dibubuhi jam datang dan jampenyerahan
Standar 80%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Farmasi
b. Ketersediaan obat yang terstandarisasiDimensi Mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya kelengkapan pelayanan
farmasiDefinisi Operasional Proses keberadaan obat di instalasi
farmasi yang telah dilakukanstandarisasi oleh rumah sakit
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga ) bulanNumerator Jumlah obat standar yang tersediaDenominator Jumlah seluruh obat farmasiSumber Data Daftar obat farmasiStandar 85%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Farmasi
34
12. Instalasi Gizia. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien yang sudah
terjadwalDimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamananTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan
instalasi giziDefinisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien adalah ketepatanpenyediaan makanan pada pasiensesuai dengan jadual yang telahditententukan
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap yang
disurvey yang mendapat makanan tepatwaktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yangdisurvey
Sumber Data SurveyStandar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Gizi
b. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian dietDimensi Mutu Keamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi
pelayanan instalasi giziDefinisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet
adalah kesalahan dalam memberikanjenis diet
FrekuensiPengumpulan Data
Satu bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pemberian makanan yang
disurvey dikurangi jumlah pemberianmakanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalamsatu bulan
Sumber Data SurveyStandar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Gizi
35
13. Instalasi Sanitasi
a. Tingkat komplain atas kualitas hasil cucianDimensi Mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya kualitas hasil cucianDefinisi Operasional Adalah keluhan baik tertulis maupun
lisan dari pengguna jasa loundryterhadap kualitas hasil cucian
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah komplain dalam satu periode
waktu tertentuDenominator Jumlah seluruh pengguna jasa loundry
dalam suatu periode waktu tertentuSumber Data Survey, kuisionerStandar < 5%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Sanitasi
b. Ketepatan delivery
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya proses ketepatan
pengiriman hasil cucianDefinisi Operasional Adalah tingkat kesesuain antara unit
kerja yang mengirimkan cucian denganhasil cucian yang diterima
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah kesesuaian unit kerja yang
menerima hasil cucian denganpengirimannya
Denominator Jumlah seluruh unit kerja yangmelakukan pencucian di loundry
Sumber Data Buku Ekspedisi CucianStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Sanitasi
36
c. Kehilangan linenDimensi Mutu Efisiensi, keamananTujuan Tergambarnya tingkat pemeliharaan linen
yang efektif dan efisienDefinisiOperasional
Adalah tidak sesuainya jumlah linenantara yang terdapat dalam datainventaris dengan jumlah realitas linen
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah realitas linenDenominator Jumlah linen yang terdapat dalam data
inventarisSumber Data Buku InvestarisStandar 0%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Sanitasi
14. Instalasi Rekam Medika. Kecepatan penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan dan IGD < 15 menitDimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi,
kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan dan IGDDefinisiOperasional
Akumulasi waktu yang diperlukan mulaidari pasien melakukan pendafataranrawat jalan dan igd sampai dikirimkannyaberkas rekam medik ke rawat jalan danIGD
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah berkas rekam medik yang dikirim
< 15 menitDenominator Jumlah seluruh berkas rekam medik yang
diminta untuk rawat jalan dan IGDSumber Data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan& IGDStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Rekam Medik / KepalaSub Bagian SIMRS
37
b. Kecepatan penilaian kelengkapan dokumen rekam medikpelayanan rawat inap< 10 menit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dankeselamatan/keamanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter,perawat & petugas adminitrasi dalamkelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah,rekam medik yang telah diisi lengkapoleh dokter, perawat & petugasadministrasi dalam waktu ≤ 48 jamsetelah selesai pelayanan.
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah dokumen rekam medik yang
dapat dinilai lengkap dalam waktu < 10menit
Denominator Jumlah seluruh dokumen rekam medikyang disurvey
Sumber Data Assembling / Hasil SurveyStandar 90 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Rekam Medik / KepalaSub Bagian SIMRS
15. CSSDa. Kecepatan pengelolaan bahan dan alat sterilisasi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, keamanan,kesinambungan layanan
Tujuan Tercapainya kecepatan & ketepatanpengelolaan bahan & alat sterilisasi
Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan untuk prosessterilisasi sampai dengan distribusikurang dari 1 hari
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah bahan & alat yang diproses
dengan distribusi kurang dari 1 hariDenominator Jumlah seluruh bahan & alat yang
diproses
38
Sumber Data Frekuensi penerimaan & pengirimanStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi CSSD
b. Terpenuhinya kualitas mikrobiologi/chemical hasil sterlisasi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, keamanan,kesinambungan layanan & kompetensiteknis
Tujuan Terjaminnya kualitas sterilisasiDefinisi Operasional Bahan & alat yang dihasilkan selalu siap
pakai dengan sterilisasi terjaminFrekuensiPengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah bahan & alat yang diproses
sampai dengan adanya indikator sterilDenominator Jumlah seluruh bahan & alat yang
diprosesSumber Data Frekuensi penerimaan & pengirimanStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi CSSD
16. Kamar Bersalin
a. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambunganlayanan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakitterhadap pelayanan kasus
DefinisiOperasional
Kematian ibu mencakup perdarahan, preeklampsia, sepsis.Perdarahan adalah perdarahan yangterjadi pada saat kehamilan semua skalapersalinan dan nifas.Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadipada kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakankumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
39
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHgdan diastolik > 110 mmHg
2. Protein uria 5 gr/24 jam 3+/4+ padapemeriksaan kualitatif
3. Oedema tungkaiEklampsia adalah tanda pre-eklampsiayang disertai dengan kejang dan ataupenurunan kesadaran.Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yangterjadi akibat penanganan aborsi,persalinan dan nifas yang tidak ditanganidengan tepat oleh pasien atau penolong
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambunganlayanan
FrekuensiPengumpulanData
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsiaatau sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan denganperdarahan, pre-eklampsia/eklampsia dansepsis
Sumber Data Berkas Rekam MedikStandar Perdarahan <1 %, pre-eklampsia <30 %,
Sepsis ≤ 0,2 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala SMF Obgyn
b. Pertolongan persalinan melalui seksio cesariaDimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensiTujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di
rumah sakit yang sesuai dengan induksidan efisien
DefinisiOperasional
Seksio caesarea adalah tindakanpersalinan melalui pembedahan abdominalbaik efektif maupun emergensi
FrekuensiPengumpulanData
1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
40
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio caesareadalam 2 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulanSumber Data Rekam medisStandar 20 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala SMF Obgyn
17. Haemodialisaa. Pencapaian HD adekuat minimal 60%
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambunganlayanan
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayananhaemodialisa
DefinisiOperasional
Adalah penurunan kadar ureum dancreatinin dari sebelum dan sesudahpelaksanaan Haemodialisa
FrekuensiPengumpulanData
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien HD Adekuat 60%Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
HaemodialisaSumber Data Berkas rekam MedikStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Case Manager Haemodialisa
b. Kecepatan penanganan komplikasi maksimal 5 menit
Dimensi Mutu Kesinambungan layananTujuan Tergambarnya waktu yang diperlukan
untuk penatalaksanaan komplikasiDefinisi Operasional Adalah waktu yang diperlukan untuk
penatalaksanaan komplikasi akibathaemodialisa sejak timbulnyakomplikasi sampai dengan penangananpertama
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
41
Numerator Jumlah pasien yang mengalamikomplikasi yang ditangani kurang dari5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mengalamikomplikasi
Sumber Data Berkas Rekam MedikStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Case Manager Haemodialisa
18. Anestesia. Follow up pre, durante & post operasi
Dimensi Mutu Kesinambungan LayananTujuan Tergambarnya kualitas pelayanan
anastesiDefinisi Operasional Adalah kunjungan petugas anestesi
baik dokter maupun perawat anestesiterhadap pasien-pasien yang dilakukanoperasi baik sebelum, selama maupunsetelah pelaksanaan operasi
FrekuensiPengumpulan Data
1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulanNumerator Jumlah pasien yang dilakukan follow
up anestesi baik pre, durante maupunpost operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukanoperasi
Sumber Data Berkas rekam medikStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Anastesi
42
b. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salahpenempatan endotracheal tubeDimensi Mutu Keselamatan, kompetensi teknisTujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan
anestesi dan monitoring pasein selamaproses pembedahan berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anesetsi adalah kejadianyang tidak diharapkan sebagai akibatkomplikasi anestesi antara lain karenaoverdosis, reaksi anestesi dan salahpenempatan endotracheal tube
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang mengalami
komplikasi anestesi dalam satu bulanDenominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulanSumber Data Rekam medisStandar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Instalasi Anestesi
II. STANDAR PELAYANAN MANAJEMEN
1. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
a. Bagian Umum dan Kepegawaian
1) Sub Bag Umum dan rumah Tanggaa) Terselenggaranya proses ketatausahaan secara
optimal
Dimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Memenuhi proses penatalaksanaan
tata usaha rumah sakitDefinisi Operasional Tercapainya proses ketatausahaan
sesuai dengan kebutuhanFrekuensiPengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa 6 bulan
43
Numerator Seluruh surat-surat yang dapatterselesaikan
Denominator Jumlah seluruh surat yangdiproses
Sumber Data Data surat yang diprosesStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian administrasi &Kepegawaian
b) Kecepatan waktu menangggapi kerusakaninfrastruktur <30menit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan,kompetensi teknis
Tujuan Setiap kerusakan infrastrukturyang terjadi dapat teridentifikasidengan cepat sehingga dapatsegera diperbaiki untukmenghindari gangguan terhadappelayanan kepada pasien
Definisi Operasional Laporan kerusakan infrastrukturyang terjadi segera ditanggapikemudian ditindaklanjuti
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah laporan kerusakan yang
dapat segera ditanggapiDenominator Jumlah seluruh laporan kerusakanSumber Data Buku laporan pengaduan &
perbaikanStandar 95%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian PemeliharaanSarana
44
2) Sub Bag Kepegawaiana) Asessment kebutuhan tenaga di setiap unit
Dimensi Mutu Kompetensi SDMTujuan Diketahuinya kebutuhan tenaga di RSDefinisi Operasional Assesment Subbag kepegawaian
terhadap kebutuhan kinerja setiap unitberbasis beban kerja
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah unit kerja yang telah di
assesmentDenominator Jumlah keseluruhan unit kerjaSumber Data Instrumen asessment kebutuhan
tenagaStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
b) Angka tingkat ketidakhadiran pegawai
Dimensi Mutu Kesinambungan layananTujuan Diketahuinya angka ketidakhadiran
pegawai sebagai bagian indikatorproduktifitas kinerja
Definisi Operasional Rasio jumlah karyawan yang tidakmasuk kerja dengan alasan apapun
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah karyawan yang tidak masuk
kerjaDenominator Jumlah keseluruhan karyawanSumber Data Laporan absensiStandar <2%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bag Kepegawaian
45
3) Sub Bag Hukum dan Humas
a) Sosialisasi Produk hukum RSUD Kota Bogor
Dimensi Mutu Hubungan antar manusia dankesinambungan layanan
Tujuan Diketahuinya seluruh produk hukumRS oleh karyawan RS
Definisi Operasional Kegiatan sosialisasi dari setiap produkhukum yang dibuat oleh rumah sakit
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah Produk hukum yang dibuatDenominator Jumlah seluruh produk hukumSumber Data Register produk hukumStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Hukum & Humas
b) Index Kepuasan Pelanggan internal dan eksternal
Dimensi Mutu Hubungan antar Manusia danKesinambungan pelayanan
Tujuan Diketahuinya index kepuasanpelanggan RS
Definisi Operasional Penilaian index kepuasan pelanggandengan menggunakan instrumenkepuasan pelayanan publik dariMenpan RI
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah konsumen yang puasDenominator Jumlah seluruh konsumen yang di
surveySumber Data Laporan hasil surveyStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Hukum & Humas
46
b. Bagian Keuangan1) Sub Bagian Anggaran
a) Tersusunnya RKA dan DPA tepat waktu
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas,kompetensi SDM
Tujuan Tersusunnya RKA dan DPA sesuaidengan waktu yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Waktu yang diselesaikan untukmembuat RKA dan DPA sesuai denganwaktu yang ditetapkan
FrekuensiPengumpulan Data
1 tahun sekali
Periode Analisa 1 tahun sekaliNumerator Waktu yang digunakan untuk
penyelesaian dokumen RKA dan DPADenominator Waktu yang ditetapkanSumber Data Target waktuStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Anggaran
b) Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran
Dimensi Mutu Efesiensi dan Kompetensi TekhnisTujuan Memotivasi Revenue Center untuk
optimalisasi pelayanan dan dapatmemenuhi kebutuhan unit.
Definisi Operasional Proses penyusunan dokumen rencanapendapatan revenue center dankebutuhan unit rumah sakit dalamRencana Kerja Anggaran Satuan KerjaPerangkat Daerah (RKA - OPD) yangsudah mendapat pengesahan dari TimAnggaran dan tertuang dalam DaftarPelaksanaan Anggaran Satuan KerjaPerangkat Daerah (DPA - OPD).
FrekuensiPengumpulan Data
1(satu) tahun
Periode Analisa Setiap tahun
47
Numerator Jumlah Dokumen PelaksanaanAnggaran yang sudah selesai < 3 bulan
Denominator Jumlah Dokumen PelaksanaanAnggaran
Sumber Data Rekap Pra RKA & RKAStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Anggaran
2) Sub Bagian Perbendaharaan
a) Ketepatan waktu pembayaran jasa pelayanan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisien, kenyamananTujuan Memberikan kepuasan kepada
pelanggan internal dengan melakukanpembayaran jasa pelayanan tepat padawaktunya
Definisi Operasional Pembayaran jasa pelayanan padatanggal yang telah ditentukan yaitusetiap tanggal 17
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah pembayaran yang dilakukan
tepat waktuDenominator Jumlah seluruh pembayaran jasa
pelayananSumber Data Data penerimaan jasa pelayanan di
rekening bank jabarStandar 80%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Perbendaharaan
b) Rasio Likuiditas
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensiTujuan Menggambarkan seberapa besar
kemampuan keuangan RSDefinisiOperasional
Likuiditas adalah proporsi antara uangkas yang tersedia dengan pemenuhankewajiban lancar
48
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah ketersediaan uang yang ada di
dalam kasDenominator Jumlah kewajiban lancar yang harus di
selesaikan/bayarSumber Data Neraca & Laporan Rugi LabaStandar 200%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Perbendaharaan
3) Sub Bagian Akuntansi
Ketepatan penyusunan laporan berkala sebelum tanggal 10
Dimensi Mutu Hubungan Antar Manusia danKesinambungan Layanan, KompetensiSDM
Tujuan Memberikan informasi manajemenpelaksanaan kegiatan rumah sakit
Definisi Operasional Adalah proses penyusunan realisasikegiatan rumah sakit yang bersumberdari pendapatan non APBD, APBD II,APBD I dan APBN yang tertuang dalamLaporan Berkala.
FrekuensiPengumpulan Data
< 10 (sepuluh) hari
Periode Analisa Setiap bulanNumerator Jumlah Laporan yang tepat waktuDenominator Jumlah seluruh Laporan selama 1
tahunSumber Data Form Realisasi Kegiatan Pembangunan
: Fungsional dan APBD Kota Bogor,APBD Provnsi Jawa Barat dan APBN
Standar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Akutansi
49
b. Bagian Perencanaan dan SIMRS
1) Sub Bagian Perencanaan
a) Penyusunan Rencana Kebutuhan TahunanRumah Sakit
Dimensi Mutu Efesiensi dan Kompetensi TekhnisTujuan Tersusunnya Buku Rencana
Kebutuhan Tahunan Rumah SakitDefinisi Operasional Adalah proses penyusunan rencana
kebutuhan tahunan unit yangkemudian diformulasikan menjadikebutuhan tahunan RSUD Kota Bogormelalui koordinasi lintas bidang,melaksanakan evaluasi kinerja efesien,efektivitas dan produktivitasperencanaan dengan membuat strategipenyusunan pendapatan dan belanjaatas dasar kebijakan Direktur melaluikoordinasi terlebih dahulu denganBagian Keuangan.
FrekuensiPengumpulan Data
1(satu) tahun
Periode Analisa Setiap tahunNumerator Jumlah Rencana Kebutuhan TahunanDenominator Jumlah Unit KerjaSumber Data Form Rencana Kebutuhan Tahunan
Unit, Realisasi Perencanaan, EstimasiPendapatan, Apropriasi Belanja.
Standar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Perencanaan,evaluasi dan pelaporan
b) Pembuatan Strategi Penyusunan PendapatanRumah Sakit
Dimensi Mutu Hubungan Antar Manusia danKesinambungan Layanan, KompetensiSDM
Tujuan Tercapainya pendapatan rumah sakitsesuai target.
Definisi Operasional Adalah proses penggalian potensi danoptimalisasi perencanaan pendapatan
50
tahunan rumah sakit yang didasarkanpada prognosa tahun berjalan danestimasi pendapatan dalam 5(lima)tahun terakhir
FrekuensiPengumpulan Data
< 10 (sepuluh) hari
Periode Analisa Setiap tahunNumerator Jumlah Perencanaan Pendapatan
Revenue CenterDenominator Jumlah Perencanaan Pendapatan
Rumah SakitSumber Data Jumlah Pendapatan Rumah Sakit
Tahun LaluStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Perencanaan,evaluasi dan pelaporan
2) Sub Bag SIM RS
a) Kesesuaian Modul SIMRS dengan userDimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, kompetensi
teknisTujuan Adanya kesesuaian antara modul
aplikasi dan keluarannya dengan yangdibutuhkan oleh user
Definisi Operasional Tingkat kesesuaian antara modulaplikasi dan keluarannya dengan yangdibutuhkan oleh user
FrekuensiPengumpulan Data
3 (tiga) bulan
Periode Analisa 6 (enam) bulanNumerator Jumlah modul aplikasi dan
keluarannya yang sudah sesuaiDenominator Jumlah seluruh modul aplikasiSumber Data Laporan pengembangan aplikasi & data
dilapanganStandar 90 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian SIMRS
51
b) Ketepatan dan kesediaan informasi datapelayanan
Dimensi Mutu Akses terhadap layananTujuan Memberikan ketepatan & ketersediaan
tingkat akurasi data dan informasi bagiyang memerlukan
Definisi Operasional Tingkat kesesuaian antara data &informasi yang diberikan dan tepatdengan data & informasi yang tersedia
FrekuensiPengumpulan Data
3 (tiga) bulan
Periode Analisa 6 (enam) bulanNumerator Jumlah data & informasi yang
diberikan dengan tepatDenominator Jumlah seluruh data & informasi yang
tersediaSumber Data Profil tahunan RS, RL1-RL6Standar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian SIMRS
3) Sub Bag Pengembangan dan pengendalian Mutua. Survey kebutuhan pengembangan pelayanan RS
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, efisiensi,efektifitas
Tujuan Diketahuinya kebutuhan masyarakatakan pengembangan pelayanan RS
Definisi Operasional Kegiatan survey persepsi untukmengetahui kebutuhan pengembanganpelayanan dilakukan setiap 6 bulan
FrekuensiPengumpulan Data
6 (enam) bulan
Periode Analisa 1 (satu) tahunNumerator Jumlah survey yang dilakukanDenominator Jumlah survey dalam setahunSumber Data Laporan kegiatan surveyStandar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bagian Pengembangan danpengendalian Mutu
52
b. Terselenggaranya audit internal mutu RS
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, efisiensi,efektifitas
Tujuan Diketuinya pemenuhan terhadapstandar mutu yang ditetapkan
Definisi Operasional Pelaksanaan monitoring dan evaluasiterhadap SOP dilakukan setiap 6 bulan
FrekuensiPengumpulan Data
6 (enam) bulan
Periode Analisa 1 (satu) tahunNumerator Jumlah pelaksanaan audit eksternalDenominator Jumlah keharusan audit internal dalam
setahun (2X)Sumber Data Laporan auditStandar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub pengembangan danPengedalian Mutu
2. Wakil Direktur Pelayanana. Bidang Medik
1) Seksi Pelayanan Medika) Tindak lanjut komplain pelayanan medik < 24 jam
Dimensi Mutu Hubungan antar manusia, kontinuitas,keamanan, kenyamanan, kompetensitekhnis
Tujuan Menghindari resiko medik lebih lanjutDefinisi Operasional Pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh tenaga medik ( dr, drg, dr Spesialis)
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien dilayani oleh tenaga
medik yang komplein denganmenjapatkan tindak lanjuk kurang dari24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien dilayani olehtenaga medik yang complain
Sumber Data Humas RS, Komite medicStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bidang Pelayanan Medik
53
b) Visite dokter spesialisDimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis
terhadap ketepatan waktu pemberianpelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalahkunjungan dokter spesialis tiap harisesuai dengan ketentuan waktu kepadasetiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam08.00 sampai dengan 14.00
FrekuensiPengumpulan Data
Tiap bulan
Periode Analisa Tap tiga bulanNumerator Jumlah visite dokter spesialis antara
jam 08.00 sampai dengan 14.00 yangdisurvey
Denominator Jumlah seluruh pelaksanaan visitedokter spesialis yang disurvey
Sumber Data SurveyStandar 97 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bidang Pelayanan Medik
2) Seksi Pengembangan Medika) Diversifikasi pelayanan medik
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayananTujuan Meningkatnya variasi pelayanan medikDefinisi Operasional Variasi pelayanan medik yang
didaptkan melalui asessmentkebutuhan yang dilakukan setiaptahun
FrekuensiPengumpulan Data
Tiap 6 bulan
Periode Analisa 1 tahunNumerator Jumlah pelayanan medik baru/
terbarukanDenominator Jumlah target diversifikasi setahun
(satu produk)Sumber Data DokumentasiStandar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bidang PengembanganMedik
54
b) Health Literacy dengan Jurnal Reading
Dimensi Mutu kesinambungan pelayananTujuan Meningkatnya kompetensi tenaga medis
melalui membahas jurnal terupdateDefinisi Operasional Kegiatan jurnal reading yang dilakukan
oleh setiap SMF setiap bulanFrekuensiPengumpulan Data
Tiap 6 bulan
Periode Analisa 1 tahunNumerator Jumlah kegiatan jurnal reading yang
dilakukanDenominator Jumlah seluruh jurnal reading yang
harus dilakukanSumber Data Laporan journal readingStandar 100 %PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bidang PengembanganMedik
b. Bidang Penunjang Medik1) Seksi sarana dan Pelayanan Penunjang Medik
a) Tindak lanjut komplain pelayanan penunjangmedik < 24 jam
Dimensi Mutu Acces to servive, kompetensi tekhnis,efektifitas, efisiensi
Tujuan Pelayanan penunjang medik tepat , cepat,kurat dan efisien
DefinisiOperasional
Pelayanan yang dilakukan olehIKP,IPA,CSSD,Gizi, Sanitasi RS, CD,Farmasi
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien dilayani oleh penunjang
medik yang kompleinDenominator Jumlah seluruh pasien yang
mendapatkan pelayanan penunjang medicSumber Data Humas RS, Komite medic, Bidang
Pelayanan, komite keperawatanStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bidang Penunjang Medik
55
b) Tindak lanjut perbaikan alat penunjang medik < 48Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan , efisiensi,
efektifitasTujuan Tidak terjadi keterlambatan pelayanan
penjang medic yang diakibatkankerlambatan perbaikan alat
DefinisiOperasional
Pelayanan Penunjang medic yangmenggunakan alat canggih ataupunsederhana yang membutuhkan perbaikanalat dengan mendapatkan tindak lanjut <48 jam
FrekuensiPengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah alat penunjang medic yang
mengalami ketrusakan dan ditangani < 48jam
Denominator Jumlah alat penunjang medic yang rusaksehingga membutuhkan perbaikan
Sumber Data Bidan perencanaan & SIMRS, BidangPelayanan
Standar 75%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Sub Bidang Penunjang Medik
2) Seksi kesehatan dan Keselamatan Kerja RSa) Kejadian Kecelakaan Kerja Karyawan
Dimensi Mutu Safety, kesinambungan pelayananTujuan Diketahuinya jumlah kecelakaan kerja di
RS sebagai indikator K3RSDefinisi Operasional Kecelakaan yang didapatkan pada saat
bekerja misalnya tertusuk jarum, jatuh dllFrekuensiPengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah petugas yang mengaklami
kecelakaan kerjaDenominator Jumlah seluruh karyawan RSSumber Data Laporan K3RSStandar 0%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Seksi Kesehatan dan keselamatanKerja RS
56
b) Kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, SafetyTujuan Mencegah kejadian pasien jatuh di RSDefinisiOperasional
Jumlah pasien jatuh di RS akibat kelalainpetugas RS
FrekuensiPengumpulanData
Tiap bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien jatuhDenominator Jumlah seluruh pasienSumber Data Laporan K3RSStandar 0%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Seksi K3RS
c. Bidang Keperawatan1) Seksi asuhan Keperawatan
a) Hasil Audit Standar Asuhan Keperawatan (SAK)Dimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Diketahuinya persentase penerapan
standar asuhan keperawatan (SAK)DefinisiOperasional
Audit yang dilakukan terhadap setiap unitperawatan yang menerapkan standar SAK
FrekuensiPengumpulanData
1 bulan
Periode Analisa 3 bulanNumerator Persentase pelaksanaan standar SAKDenominator Nilai composit penerapan standar SAKSumber Data Laporan audit SAKStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
57
b) Pelaksanaan Metode Pelayanan KeperawatanProfesional (MPKP)
Dimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Diketahuinya persentase jumlah ruangan
yang menerapkan MPKPDefinisiOperasional
Asessment Pelaksanaan metode pelayanankeperawatan profesional di ruangperawatan
FrekuensiPengumpulanData
6 bulan
Periode Analisa 1 tahunNumerator Jumlah ruangan yang melaksanakan MPKPDenominator Jumlah seluruh ruangan yang
melaksanakan MPKPSumber Data Laporan MPKPStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
2) Seksi Pengembangan Keperawatana). Terlaksananya case conference 1 bulan sekali
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayananTujuan Meningkatkan kompetensi keperwatan
melalui kegiatan case conferenceDefinisiOperasional
Kegiatan membahas kasus yang dilakukanoleh setiap ruangan setiap bulan
FrekuensiPengumpulanData
1 bln sekali
Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah case conferen yang dilaksanakanDenominator Jumlah seharusnya seluruh case
conferenceSumber Data Laporan case conference ruanganStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Seksi Pengembangan keperawatan
58
b). Ketepatan waktu pemberian obat pada pasienrawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas , efisiensi, SafetyTujuan Mengetahui ketepatan waktu
pemberian obat kepada pasien di rawatinap
Definisi Operasional Tindakan pemberian obat oleh tenagakeperawatan atas advis dokter sesuaidengan jadwal
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 3 bulan sekaliNumerator Jumlah Tindakan keperawatan
pemberian obat kepada pasien sesuaijadwal pada periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh Tindakan keperawatanpemberian obat kepada pasien padaperiode yang sama
Sumber Data Subid PenelitianStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Kepala Seksi PengembanganKeperawatan
d. Komite Medik1) Audit klinik setiap bulan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kompetensi teknisTujuan Melakukan evaluasi terhadap kasus-kasus
yang dapat dijadikan pelajaran terutamayang untuk kasus yang bermasalah
DefinisiOperasional
Pembahasan kasus khusus yang terjadidari masing-masing SMF yang dapatdijadikan pembelajaran oleh tenaga dokteryang ada
FrekuensiPengumpulanData
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah kasus khusus yang di auditDenominator Jumlah seluruh kasus yang khususSumber Data Notulen rapat audit klinik / laporan kasus
khususStandar 80 %
59
PenanggungjawabPengumpul Data
Ketua Komite Medik
2) Kredensial untuk tenaga medis baru
Dimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Setiap dokter baru dapat terseleksi
dengan baik sesuai dengan kebutuhanyang ada dengan kompetensi yang sudahditentukan
Definisi Operasional Seleksi tenaga medis baru sebelumditempatkan & melaksanakan tugas dirumah sakit
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah tenaga medis baru yang
dikredensialDenominator Jumlah seluruh tenaga medis baruSumber Data Berita acara kredensialStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Ketua Komite Medik
3) Pengisian diagnosa sesuai ICD X & ICD IX CM
Dimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Adanya standar penulisan diagnosa yang
sama oleh setiap dokterDefinisi Operasional Pengisian diagnosa oleh dokter pada
setiap berkas rekam medik sesuaidengan ICD X & ICD IX CM
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah diagnosa yang sesuai ICD X &
ICD IX CMDenominator Jumlah seluruh diagnosaSumber Data Berkas rekam medik / sensus harianStandar 80%PenanggungjawabPengumpul Data
Ketua Komite Medik
60
e. Komite Keperawatan
Audit klinik keperawatan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kompetensi teknisTujuan Tergambarnya mutu dan profesionalisme
pelayanan keperawatanDefinisi Operasional Suatu kegiatan berkesinambungan
penilaian keperawatan dengan melihatpada pendokumentasian keperawatan
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Audit klinik keperawatan yang dilakukanDenominator Audit klinik yang harus dilakukan setiap
6 bulanSumber Data Rekam medikStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Panitia Mutu Komite Keperawatan
f. Satuan Pengawas Intern (SPI)Tindak lanjut rekomendasi hasil pemeriksaan dalamkurun waktu 3 bulan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisien dan kompetensi teknisTujuan Meningkatkan efisiensi & efektivitas
sumber daya dan kinerja rumah sakitDefinisi Operasional Pelaksanaan seluruh rekomendasi oleh
satuan unit kerja terkait dalam waktutiga bulan dari hasil pemeriksaan yangdilakukan
FrekuensiPengumpulan Data
Tiga bulan sekali
Periode Analisa Enam bulan sekaliNumerator Jumlah rekomendasi yang dapat
dilaksanakan sesuai dengan yangdiharapkan dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh rekomendasiSumber Data Laporan Hasil Pemeriksaan dan Evaluasi
61
Standar 70%PenanggungjawabPengumpul Data
Ketua Satuan Pengawas Intern
g. Auditor InternalCorrective Action Request ( CAR ) Close Out
Dimensi Mutu Efisien dan efektifTujuan Meningkatkan mutu rumah sakit
Definisi Operasional CAR Close Out adalah pelaksanaanpermohonan tindakan koreksi oleh auditeeyang dapat diselesaikan dengan baik dantepat waktu ( 1 bulan untuk mayor & 2bulan untuk minor
FrekuensiPengumpulan Data
Enam bulan sekali
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah CAR yang dapat diselesaikandengan baik dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh CARSumber Data Laporan hasil monitoring setiap auditeeStandar 100%PenanggungjawabPengumpul Data
Ketua Auditor Internal
h. PKRS
Penyuluhan kesehatan kepada pasien & atau keluarganya secaralangsung di ruang rawat inap sebulan sekali
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitasTujuan Pasien & atau keluarganya memiliki
pengetahuan, kemauan & kemampuanuntuk mempertahankan & ataumeningkatkan status kesehatan secaramandiri
Definisi Operasional Memberikan pendidikan kesehatan secaralangsung dengan carakonseling/penyuluhan & atau demonstrasisetiap ruangan sebulan sekali
62
FrekuensiPengumpulan Data
3 bulan sekali
Periode Analisa 6 bulan sekaliNumerator Jumlah penyuluhan yang dilakukan setiap
ruangan dalam setahunDenominator Jumlah target penyuluhan yang
direncanakanSumber Data Laporan penyuluhanStandar 90%PenanggungjawabPengumpul Data
Koordinator PKRS
WALIKOTA BOGOR,ttd.
BIMA ARYA