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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

PRÓ REITORIA DE PESQUISA E PÓS GRADUAÇÃO

COORDENAÇÃO DE PÓS GRADUAÇÃO

CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO “LATO SENSU” EM CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS

DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA FELINA

Bernardo Mourão Octaviani Bernis

São Paulo, out. 2006

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BERNARDO MOURÃO OCTAVIANI BERNIS

Aluno do Curso de Especialização “Lato Sensu”

em Clínica Médica em Pequenos Animais

DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA FELINA

Trabalho monográfico do curso de pós-

graduação “Lato Sensu” em Clínica Médica

em Pequenos Animais apresentado à UCB

como requisito parcial para a obtenção de

título de Especialista em Clínica Médica em

Pequenos Animais, sob a orientação do Prof/

Prof.a:

São Paulo, out. 2006

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RESUMO

A Doença Intestinal Inflamatória Felina é freqüentemente diagnosticada, porém sua etiologia ainda não é totalmente compreendida. É caracterizada por sinais gastrintestinais inespecíficos, como diarréia, perda de peso, anorexia e, principalmente, vômito. Ocorre um infiltrado de células inflamatórias na mucosa e submucosa dos intestinos, sendo que o diagnóstico mais freqüente em felinos é o de enterite ou colite linfoplasmocitária, dado o grande número de linfócitos e plasmócitos que invade a mucosa intestinal. É um diagnóstico de exclusão, devendo-se descartar todas as outras causas potenciais de êmese e/ou diarréia nos gatos.O diagnóstico definitivo é somente confirmado através de histopatologia, obtido por meio de biópsia da mucosa intestinal, por endoscopia ou laparotomia. Para tanto, é fundamental a utilização das técnicas adequadas para coleta de amostras excelentes, além da presença de um experiente patologista. Deve-se ressaltar a dificuldade na diferenciação histológica entre DIIF e linfossarcoma (linfoma), principalmente quando esta está em sua fase inicial. O tratamento deve associar a terapia farmacológica à dietética. As drogas mais comumente utilizadas são as antiinflamatórias e imunossupressoras, principalmente os corticóides. Já a terapia dietética depende da localização da lesão, e dietas hipoalergênicas ou com alto teor de fibras têm mostrado resultados muito favoráveis, assim como a suplementação parenteral de cobalamina. O prognóstico é bastante variável, e o proprietário deve ser informado de que a resposta terapêutica não significa a cura do animal, e que recidivas são comuns. Palavras chave: diarréia, gastroenterite, gato

ABSTRACT Feline inflammatory bowel disease is frequently diagnosed, however its etiology is not completely understood. It is characterized by nonspecific gastrointestinal clinical signs, like diarrhea, weight loss, anorexia and especially, vomiting. The inflammatory cell infiltrated on the mucosa and submucosa of the bowel is characterized by the great number of lymphocytes and plasma cells that invade the intestinal mucosa, which makes enteritis or lymphoplasmatic colitis the most common diagnosis. It is a diagnosis of exclusion, being necessary to consider all other potential causes of vomiting and/or diarrhea in cats. The conclusive diagnosis is only confirmed through histopathology, obtained by a biopsy of

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intestinal mucosa, through endoscopy or laparotomy. Appropriate techniques to obtain excellent samples are essential in the process of diagnosing the disease. In addition, it is desirable the presence of an expertise pathologist to succeed. The difficulty in discerning histologically IBD and lymphosarcoma (lymphoma) must be high-lighted mostly when lymphosarcoma is in its early phase. The treatment must associate pharmacological therapy and dietary therapy. The most commonly used drugs are anti-inflammatories drugs, immunosuppressive agents (mainly corticoids). The dietary therapy depends on the site of the injury. Positive results are being observed when feeding with hypoallergenic diets or high fiber diets. Cobalamin parenteral supplementation is showing favorable results as well. The prognosis is variable, and the owner must be warned that the therapeutic answer does not mean the complete healing of the animal, and that new episodes are common. Key words: diarrhea, gastrointestinal disease, cat

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SUMÁRIO

Resumo ......................................................................................................................3 Índice de quadros .......................................................................................................6 Capítulos 1) Introdução .............................................................................................................7 2) Revisão de literatura ............................................................................................10

2.1) Epidemiologia ...........................................................................................10 2.2) Etiopatogenia ...........................................................................................11 2.3) Sinais Clínicos ..........................................................................................15 2.4) Diagnóstico ..............................................................................................18 2.4.1) Histórico e exame clínico 2.4.2) Diagnóstico diferencial 2.4.3) Exames laboratoriais 2.4.4) Diagnóstico por imagem 2.4.5) Biópsia intestinal e histopatologia 2.5) Tratamento .............................................................................................43 2.5.1) tratamento farmacológico 2.5.2) tratamento dietético 3) Prognóstico ..........................................................................................................55 4) Conclusão ...........................................................................................................56 5) Referências bibliográficas ...................................................................................57

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ÍNDICE DE QUADROS

1. Fatores para diferenciar a origem da diarréia .........................................19 2. Diagnóstico diferencial para felinos com suspeita de DIIF ......................23 a 31 3. Comparação anatomopatológica entre enterite linfocítica e linfossarcoma intestinal.............................................................................41 4. Fármacos mais freqüentemente utilizados no tratamento de DIIF...........49

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1) INTRODUÇÃO

Inflamação idiopática do trato gastrintestinal felino tem sido reconhecida desde 1970,

quando foram descritos casos de colite ulcerativa e histiocitária em felinos. No

entanto, foi em meados de 1980 que os termos doença intestinal inflamatória

linfocitária e plasmocitária começaram a ser utilizados pela comunidade científica

veterinária.

Doença Intestinal Inflamatória Felina (DIIF) é caracterizada pelo acúmulo de células

inflamatórias dentro do trato gastrointestinal, em uma resposta excessiva e não

controlada a uma estimulação antigênica normal, e deve ser diferenciada do

processo inflamatório normal em conseqüência à exposição excessiva a antígenos.

Na presença de determinado estímulo antigênico, inicia-se uma resposta inflamatória

que, processando-se sem controle, perpetua-se e amplifica a lesão inicial. A

extensão desses processos é variável, podendo envolver o intestino delgado e, além

dele, o estômago e o cólon. O resultado é uma infiltração de células inflamatórias:

linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, neutrófilos ou uma combinação

destas.

Esses processos inflamatórios constituem o principal diagnóstico histológico em

felinos que apresentam quadros crônicos de êmese e diarréia, e vêm sendo

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considerados na Gastrenterologia Veterinária como um dos mais importantes grupos

nosológicos em gatos na última década.

Devido à inespecificidade dos sintomas e do quadro clínico apresentados pelo

paciente, o exame físico, na maioria das vezes, não traz grandes informações.

Endoscopia e biópsia da mucosa do trato gastrointestinal são normalmente os

métodos preferidos para se obter um diagnóstico definitivo de DIIF. Para tanto, é

fundamental a utilização das técnicas adequadas e a presença de um experiente

patologista. Todavia esse diagnóstico não pode ser baseado apenas na presença de

células inflamatórias dentro do trato gastrointestinal, visto que este é um diagnóstico

de exclusão, devendo-se descartar todas as outras etiologias potenciais que causam

êmese e/ou diarréia, incluindo parasitas, bactérias, fungos, vírus, protozoários,

neoplasias, patologias extra intestinais como pancreatite, nefropatias ou hepatopatias

, intolerância dietética e alergia alimentar.

O tratamento é realizado de acordo com a severidade da doença, mas é usualmente

baseado na antibioticoterapia, administração de drogas antiinflamatórias e

imunossupressoras e na modificação da dieta, aspecto comprovadamente importante

para a remissão e controle da doença.

O prognóstico é bastante variável, sendo que se pode conseguir um bom controle do

quadro; porém não há cura e as recidivas são comuns.

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Esse trabalho tem como objetivo abordar todos os aspectos dessa importante

síndrome gastrointestinal felina, freqüentemente diagnosticada, mas ainda pouco

compreendida.

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2) REVISÃO DE LITERATURA

2.1) EPIDEMIOLOGIA

A doença intestinal inflamatória felina é observada, principalmente, em animais de meia

idade (cinco a oito anos) e pacientes geriátricos. Porém, há descrições em um pequeno

número de pacientes com idade inferior a dois anos. Esta doença acontece em gatos tão

jovens quanto seis meses, e 23% dos animais afetados apresentaram menos de um ano de

idade em alguns estudos. Não existe predisposição racial óbvia para DIIF, apesar de alguns

estudos discutirem uma maior incidência em gatos de raças puras. Também não há

predisposição de sexo para esses casos (JUSTEN,2003; KRECIC,2001; WILLARD,1999;

ZORAN,2000 ).

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2.2) ETIOPATOGENIA

A etiologia da DIIF ainda não foi totalmente elucidada. Sua origem é complexa e não

completamente compreendida, mas acredita-se que seja uma resposta apropriada a um

estímulo anormal e persistente, devido a uma alteração estrutural do intestino ou causado

por agente específico dentro do lúmen, ou uma resposta imunológica exacerbada e

prolongada a um estímulo normal (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001; WILLARD, 1999).

Há um grande número de antígenos aos quais o trato gastrintestinal é exposto

diariamente, podendo desencadear reações inflamatórias locais. Dentre as várias causas

dessa inflamação podemos incluir parasitas, bactérias, fungos, vírus, protozoários,

neoplasias, doenças extra-intestinais (como pancreatite, nefropatias, hepatopatias),

hipertireoidismo (tireotoxicose), intolerância dietética e alergia alimentar.

A resposta a esses estímulos antigênicos ocorre mediante um influxo de células

inflamatórias (linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, neutrófilos ou uma

combinação destas) na mucosa, cuja gravidade e extensão podem variar

consideravelmente, o que explica a diversidade de manifestações clínicas. As camadas

muscular e serosa não apresentam envolvimento significativo, na maioria das vezes

(ZORAN, 2000; WILLARD, 1999).

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Há fortes indícios de que seja uma afecção mediada pelo próprio sistema imune, que se

torna o mediador e perpetuador dos danos teciduais observados nestes pacientes. Esta

afirmativa tem como base a falta de detecção de agentes infecciosos na etiologia desses

processos, bem como uma boa resposta terapêutica às drogas antiinflamatórias e

imunossupressoras (ZORAN, 2000; JUNIOR, 2003).

Mudanças na mucosa podem participar na resposta imune aberrante associada com a

DIIF e fatores genéticos podem afetar a composição da mucosa. Genes aberrantes

podem codificar um produto regulador da resposta imune que contribui para a alteração

estrutural do trato gastrintestinal. Esses produtos podem torná-lo mais susceptível ao

ataque por infecções, toxinas ou reações auto imunes (KRECIC, 2001).

Esta doença, portanto, parece ser resultado de interações do sistema imune da mucosa,

fatores genéticos individuais e fatores ambientais como, por exemplo, a microbiota

entérica (JUNIOR, 2003).

Ela é caracterizada pela localização no trato gastrintestinal (estômago, intestino delgado

ou cólon) e o tipo celular predominante. Pode haver mais de uma linhagem celular em

predomínio, o que permite uma classificação mista (JUNIOR, 2003).

A classificação mais comum é colite linfocítica plasmocitária e gastroenterite linfocítica

plasmocitária. É caracterizada pelo grande número de linfócitos e plasmócitos na lâmina

própria do intestino (JUNIOR, 2003; ZORAN, 2000).

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O segundo tipo mais importante de DIIF em gatos é a enterite eosinofílica. Nestes

animais, as células inflamatórias localizadas dentro da lâmina própria do intestino são os

eosinófilos. Especula-se que isso pode ser resultado de reação imunológica a parasitas ou

a dieta. Os gatos que apresentam DIIF eosinofílica sempre demonstram eosinofilia

sistêmica (SIMPSON, 2003; ZORAN, 2000).

A síndrome hipereosinofílica é uma enfermidade rara em gatos, e designa uma situação

hematológica inespecífica que se caracteriza por eosinofilia acentuada persistente. Essa

condição sangüínea acarreta em doença sistêmica concomitante e está associada a

parasitismo, doenças fúngicas, reações de hipersensibilidade e neoplasias (FIGHERA, R.

A., 2004).

Outras formas descritas em gatos incluem enterocolite eosinofílica, que não são tão

comuns, enterite ou colite supurativa ou neutrofílica, que são raras e apontam para uma

etiologia infecciosa que deveria ser investigada. E ainda enterite ou colite granulomatosas,

comuns na infecção por Coronavírus. São observados infiltrados inflamatórios difusos na

mucosa de todo o trato gastrintestinal, ou acometendo porções específicas dos mesmos

(JUNIOR, 2003).

Qualquer região do trato gastrintestinal, desde o estômago até o intestino grosso, pode

ser afetada, e diferentes regiões podem ser afetadas em graus diferentes. Algumas

classificações têm sido utilizadas procurando incluir o grau de infiltração da mucosa,

imaturidade celular epitelial, necrose epitelial (focal ou multifocal) e distorção da

arquitetura tecidual (JERGENS, 2002; JUNIOR, 2003).

O acúmulo de células inflamatórias dentro do trato gastrintestinal, em resposta ao desafio

antigênico ou outro estímulo não definido, pode causar efeitos direta ou indiretamente,

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pela produção de mediadores inflamatórios como as prostaglandinas e leucotrienos.

Como resultado haverá alterações na absorção da mucosa, secreção, permeabilidade e

motilidade intestinal (JERGENS, 2002; ROCCABIANCA, 2000).

Pesquisadores identificaram um desequilíbrio no perfil normal de citocinas em pacientes

afetados com DIIF e especulam que este desequilíbrio pode contribuir com a patologia da

mesma. A motilidade intestinal seria afetada por doença inflamatória, uma vez que

citocinas liberadas dos imunócitos poderiam alterar a função neural ou do músculo liso

entérico, resultando em motilidade anormal (KRECIC, 2001).

Há perda de integridade da mucosa, alteração de sua permeabilidade, entrada de

microorganismos da microbiota entérica e antígenos (proteínas da dieta), estimulando e

intensificando as respostas imunes já iniciadas (JUNIOR, 2003; ZORAN, 2000).

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2.3) SINAIS CLÍNICOS

Os sinais clínicos mais comuns da DIIF são diarréia, perda de peso, anorexia e,

principalmente, vômito. Este parece ser o sintoma mais consistente desta afecção.

Freqüentemente, os gatos não são avaliados até que a sintomatologia se torne freqüente e

severa. Apesar de alguns pacientes apresentarem início súbito dos sintomas, os quadros

eméticos são normalmente intermitentes, com evolução de semanas, meses ou anos,

sendo muitas vezes tratados como distúrbios gástricos (ex: ingestão de pêlos) e

pancreáticos, quando na verdade a doença primária é intestinal. É importante observar que

não há correlação entre vômito e o momento da ingestão de alimento e/ou água (KRECIC,

2001; JUNIOR, 2003; SIMPSON, 2003).

A localização da doença é acompanhada pela avaliação da sintomatologia clínica.

Evidências de vômito, perda de peso e diarréia aquosa são freqüentemente atribuídas à

doença do trato gastrointestinal alto, e evidências de hematoquezia, fezes mucóides,

tenesmo e freqüência aumentada de defecação são normalmente atribuídas à doença do

trato gastrointestinal baixo. No entanto, a sintomatologia clínica não é sempre específica ao

local de comprometimento e alguns gatos apresentam envolvimento simultâneo de intestino

delgado e intestino grosso (KRECIC, 2001; WILLARD, 1999).

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A diarréia, segundo sintoma mais comum da doença, parece ser menos comum em doença

puramente do intestino delgado, mas parece ser relativamente comum em gatos com

doença do intestino grosso. Ela ocorre, freqüentemente, em fases mais tardias da doença,

podendo manifestar-se de forma aguda ou crônica, sendo esta intermitente ou até

intratável. Pode ocorrer ausência de resposta total ou temporária ao tratamento instituído

(SIMPSON, 2003).

Indivíduos que apresentam processos crônicos normalmente manifestam diarréia em

associação a eventos de estresse, como a introdução de novo animal no ambiente, cio,

acasalamento, mudança de lar, doenças intercorrentes (SIMPSON, 2003; JUNIOR, 2003).

A razão pela qual a diarréia não é o sinal mais consistente em gatos com DIIF

provavelmente está relacionada com a habilidade do mesmo em conservar água nos rins e

cólon. O que produz a diarréia é o excesso de água nas fezes, e gatos são marcadamente

capazes de conservar essa água (WILLARD, 1999).

O apetite nesses pacientes é bem variável. Pode não haver nenhum tipo de alteração,

porém extremos podem ser observados, como anorexia ou polifagia. Freqüentemente há

períodos de inapetência/hiporexia, vômitos e apatia intercalando com períodos de

normalidade onde o proprietário pode observar melhora na ingestão do alimento nos dias

em que o animal não vomita e está mais ativo (TAMS, 1993; JUNIOR, 2003).

Outros sintomas observados são: flatulência, borborigmos, fezes fétidas, hematêmese

(quando houver lesões ulcerativas no estômago e/ou duodeno), halitose, poliúria, polidipsia,

mudanças de comportamento (defecação em locais não usuais, ansiedade, excitação,

agressividade,), etc. As alterações hemostáticas devido à deficiência de vitamina K podem

ocorrer, apesar de pouco freqüente, devido aos distúrbios absortivos nesses pacientes.

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Muitas vezes, os sintomas inespecíficos são mais evidentes que os gastroentéricos

(JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001; SIMPSON, 2003; TAMS, 1993; WILLARD, 1999).

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2.4) DIAGNÓSTICO

2.4.1) Histórico e exame clínico

O diagnóstico da DIIF é auxiliado pelo histórico, exame clínico detalhado e exames

laboratoriais, sendo necessário antes descartar todas as patologias que causam diarréia

crônica. Todavia, o diagnóstico definitivo é somente confirmado através de histopatologia,

obtido por meio de biópsia da mucosa intestinal (WILLARD, 1999).

O histórico e o exame clínico são úteis para determinar se o vômito e a diarréia são

primários do trato gastrointestinal ou secundários a doenças extra intestinais (MARKS,

2000).

O histórico pode auxiliar identificando alguns fatores predisponentes, tais como a dieta,

fatores ambientais, exposição a parasitas, agentes infecciosos, drogas, toxinas, etc. Ele

deve conter informações importantes como o tempo de duração dos sinais clínicos, a dieta

do paciente (e possíveis alterações nesta), descrição das características das fezes (cor,

volume, presença de muco ou sangue,etc), freqüência de defecação, freqüência dos

vômitos (e se estes estão ou não relacionados à ingestão de alimentos), perda de peso,

situação da vermifugação e vacinação,etc. (MARKS, 2000; SIMPSON, 2003).

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É importante buscar a diferenciação entre diarréia de intestino delgado e intestino

grosso,conforme demonstrado no quadro 1, pois os seus diagnósticos e tratamentos são

diferentes.

Quadro 1: Fatores para diferenciar a origem da diarréia

Característica Diarréia de intestino

delgado

Diarréia de intestino

grosso

Freqüência 2-3 vezes o normal > 5 vezes o normal

Volume Aumentado Normal a reduzido

Tipo de sangue Melena Hematoquezia

Muco Ausente +/- Presente

Esteatorréia Possível (má absorção e má

digestão)

Ausente

Alimento não digerido Possível (má absorção e má

digestão)

Ausente

Coloração Variável (amarronzada,

amarelada, esverdeada)

Raramente muda

Disquezia Ausente Presente (cólon e reto)

Tenesmo Ausente Freqüentemente presente

Urgência Normal a levemente

aumentada

Aumentada (tenesmo)

Perda de peso Possível (má absorção e má

digestão)

Raro, exceto colite severa

de neoplasias

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O exame físico pode auxiliar a eliminar doenças que se assemelham a DIIF. Um animal

com DIIF pode apresentar febre, desidratação, perda de peso, em virtude das alterações

absortivas, redução na absorção de alimentos e aumento na exsudação entérica, fraqueza

ou depressão, alterações de pelagem, anemia devido a uma perda de sangue pelas fezes

e efusões ou edemas, devido a hipoalbuminemia (Fig.1 e 2). Um minucioso exame da

região cervical permite detectar aumentos de volume nos lobos tireoideanos, uma vez que

a tireotoxicose pode acarretar em enteropatias (JUNIOR, 2003; MARKS, 2000).

Figura 1: Gato com DIIF apresentando caquexia severa e desidratação.

21

Figura 2: Mesmo animal, apresentando alterações de pelagem, devido à síndrome de má

absorção.

A palpação abdominal pode revelar anormalidades como alças intestinais espessadas e

firmes, muitas vezes apresentando sensibilidade variável, principalmente nos casos mais

graves. Não raramente, há conteúdo líquido e gás no intestino. Na enterite eosinofílica a

espessura das alças intestinais pode estar mais acentuada, quando em comparação com

a enterite linfocítico-plasmocitária suave. Freqüentemente, os gatos com DIIF apresentam

linfadenopatia mesentérica. Ocasionalmente dor abdominal está presente. Hepatomegalia

pode também ocorrer em alguns casos (MARKS, 2000; WILLARD, 1999; ZORAN, 2000).

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2.4.2) Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de doença intestinal inflamatória é de exclusão, havendo necessidade de se

fazer o diagnóstico diferencial (quadro 2). A realização de exames laboratoriais se faz

necessária. Hemograma completo, bioquímica sérica, urinálise, dosagens de hormônios

tireoideanos, sorologia para FIV e FeLV, coproparasitológico e citologia fecal são

normalmente realizados, de acordo com a sintomatologia apresentada pelo paciente

(WILLARD, 1999; JUNIOR, 2003; ZORAN, 2000).

O papel da dieta como causa de doença gastrointestinal não é bem entendida. Existem

duas formas reconhecidas de dieta associada com doença gastrointestinal que podem

clinicamente remeter a Doença Intestinal Inflamatória Felina: intolerância alimentar e

alergia (hipersensibilidade) alimentar.

A intolerância alimentar é uma reação adversa ao alimento, aditivos do alimento ou

ingredientes do alimento, sem a presença do sistema imune. A alergia (ou

hipersensibilidade) dietética é uma reação imunológica aos componentes do alimento,

usualmente glicoproteínas e proteínas.

A incidência de ambas condições é desconhecida, mas intolerância dietética é

provavelmente mais comum que alergia verdadeira. O diagnóstico deverá se basear no

desafio da dieta de eliminação. Muitas doenças gastrointestinais respondem a dietas que

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são hipoalergênicas ou contêm menos componentes comumente associados com reações

adversas (GUILFORD, 2001; ZORAN, 2000).

A intervenção dietética no manejo das doenças gastrointestinais será discutida

posteriormente.

Quadro 2: Diagnóstico diferencial para felinos com suspeita de DIIF

Diagnóstico

Diferencial

Patologia Patogenia / Sinais

Clínicos

Diagnóstico

Parasitismo Infecção por

Nematóides e

Cestóides

Infecção subclínica ou

sinais inespecíficos, tais

como pelagem sem

brilho, baixo ganho de

peso ou gastroenterite.

Exame parasitológico

de fezes

Giardíase Aparecimento de fezes

pastosas, fétidas ou

diarréicas (diarréia de

intestino delgado); pode

haver síndrome da má

absorção, esteatorréia e

melena; outros sinais

incluem vômitos,

desidratação,flatulência.

Exame de fezes-

método de flutuação

com sulfato de zinco:

pelo menos 3 amostras

em um intervalo de

uma semana é o ideal

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Criptosporidiose Animais

imunossuprimidos por

drogas ou por infecção

por FIV/FeLV têm maior

chance de desenvolver a

doença clínica e

apresentar diarréia

persistente

(principalmente de

intestino delgado, mas

descreve-se também a

de intestino

grosso),vômitos e perda

de peso

Identificação de

oocistos nas fezes por

técnicas de

concentração

(centrifugação em

sulfato de zinco),

coloração de esfregaço

de fezes ou ensaios

com anticorpos

imunofluorescentes.

Toxoplasmose Sinais gastrointestinais

como anorexia, perda de

peso, vômitos e diarréia

podem acontecer em

gatos filhotes, gatos

jovens e adultos

imunossuprimidos. Além

disso, podem ocorrer

pneumonia, uveíte,

encefalite, miosite,

hepatite e pancreatite.

Difícil. A sorologia pelo

método de ELISA é

uma ajuda, mas não é

definitivo. O histórico,

quadro clínico e a

resposta ao tratamento

são ferramentas úteis

no diagnóstico.

25

Infecções Helicobacteriose Vômito, devido à gastrite,

é o principal sinal clínico

dessa bactéria.

Ocasionalmente podem

ocorrer diarréia, dor

abdominal, e perda de

peso.

Difícil. Enviar amostras

para cultura, examinar

espécimes citológicos

de suco gástrico ou

claps, exames

histopatológicos

(obtidos por endoscopia

e biópsia gástrica) ou

PCR

Clostridiose São habitantes normais

do trato gastrointestinal e

não são patogênicos, a

não ser que condições

gastrointestinais se

tornem favoráveis para a

formação de esporos e

produção de

enterotoxinas. Podem

levar a um quadro de

diarréia de intestino

grosso com muco fecal,

quantidades pequenas

de sangue fresco, fezes

escassas e pequenas,

tenesmo e aumento na

freqüência de defecação.

Não há um exame

específico em gatos.

Pode-se procurar

esporos em fezes

coradas (mais de cinco

esporos por campo de

imersão em óleo em

grande aumento -

anormal); ou usando

ensaio humano para

exame de fezes, à

procura de

enterotoxinas.

26

Campilobacteriose Filhotes entre seis e

doze semanas

freqüentemente

desenvolvem doença

intestinal aguda

caracterizada por fezes

amolecidas ou mucóides,

chegando à diarréia

aquosa, profusa e

sanguinolenta e, com

freqüência,

acompanhada de

tenesmo.Podem

apresentar, ainda, febre,

anorexia e vômitos.

Adultos geralmente são

assintomáticos.

O diagnóstico definitivo

é baseado na cultura

de fezes.

Salmonelose Sinais clínicos que

ocorrem em 50% dos

casos incluem severa

gastroenterite com

vômitos, hipersalivação,

dor abdominal, diarréia

com sangue, depressão,

febre, anorexia,

desidratação e perda de

peso. A mortalidade

pode ser alta em filhotes.

O diagnóstico definitivo

é baseado na cultura

de fezes

27

Tricomoníase Diarréia crônica de

intestino grosso, com

aumento na freqüência

de defecação, fezes

fétidas, de consistência

semi formada a líquida,

ocasionalmente

contendo sangue e

muco.

Mais comum em filhotes

e gatos jovens.

Exame direto por

microscopia de

amostras de fezes

(pesquisa de trofozoítos

de T.foetus; cuidado

para não confundir com

Giárdia sp.).

Em caso de resultado

negativo, pode-se

realizar cultura de fezes

para o protozoário;

outra opção é o exame

de PCR.

Infecção por FIV/

FeLV

Os sinais clínicos de

infecção do trato

gastrointestinal

(inespecíficos) estão

associados às co-

infecções ou à ação

direta dos vírus nos

enterócitos. Dentre eles

podemos citar anorexia,

emagrecimento

progressivo, vômitos e

diarréia persistente de

intestino delgado.

Todos os animais

devem ser sempre

testados para FIV e

FeLV.

Sorologia: ELISA (mais

utilizado),

Imunofluorescência

Indireta (para FeLV),

PCR; muito cuidado na

interpretação dos

resultados dos exames.

28

Peritonite Infecciosa

Felina

A Peritonite Infecciosa

Felina também deve ser

considerada em gatos

com doença

gastrointestinal,

especialmente aqueles

de raça pura, criado em

gatis e apresentando

perda de peso, vômito,

diarréia crônica e

desidratação.

O seu diagnóstico

definitivo só é possível

por exame

histopatológico, post

mortem ou

ocasionalmente por

meio de biópsia; PCR

sérico não tem a

capacidade de

distinguir entre PIF e

Coronavírus entérico

felino.

Alterações

Metabólicas

Hipertireoidismo Sintomas

gastrointestinais de

animais com

hipertireoidismo incluem

anorexia, perda de peso,

vômito e diarréia crônica

de intestino delgado

(aumento de volume das

fezes, freqüência de

defecação leve a

moderadamente

aumentada); síndrome

de má absorção pode

também ocorrer.

Ao exame físico é

possível palpar a

glândula tireóide

aumentada em 85-90%

dos gatos afetados.

O diagnóstico

confirmativo é obtido

pela medição do nível

de T4 total, que estará

elevado em cerca de

90% dos gatos

acometidos.

29

Hipoadrenocorticismo Alguns sinais

gastrointestinais podem

estar presentes, como

anorexia, perda de peso,

vômito e desidratação.

Diarréia é menos

freqüente.

A confirmação

diagnóstica é obtida

pelo teste de

estimulação pelo

ACTH.

Pancreatite Pode apresentar

vômitos, perda de peso,

polifagia e diarréia

crônica intermitente. Esta

pode se apresentar em

grande volume, de

consistência entre

pastosa e fluida, de cor

amarela pálido;

esteatorréia com

alimento semi digerido e

de aroma fétido também

pode ocorrer.

Difícil, uma vez que

níveis de enzimas

pancreáticas podem

estar normais, pois

elevações de amilase e

lípase estão

pobremente

correlacionadas com

inflamação pancreática

em gatos.

O exame ultra-

sonográfico de abdome

pode ser muito útil.

Hipersensibilidade

alimentar (base

imunológica)

Além dos sinais

gastrointestinais como

vômitos e diarréia de

intestino delgado, podem

ocorrer anormalidades

dermatológicas.

O diagnóstico deverá

se basear no desafio da

dieta de eliminação.

30

Neoplasias Linfossarcomas

(Linfomas)

Perda de peso,

inapetência progressiva,

e diarréia crônica de

intestino delgado são

comuns, podendo causar

síndrome de má

absorção e esteatorréia .

Melena pode ocorrer,

assim como episódios de

vômito.

Formas focais podem

levar a obstruções.

A confirmação

diagnóstica ocorre

através de

histopatologia, obtida

por meio de biópsia do

trato gastrointestinal

(presença de linfócitos

neoplásicos).

Outros Supercrescimento

Bacteriano no

Intestino Delgado

Presença de diarréia de

intestino delgado

(volume de fezes maior

que o normal, sem

presença de muco ou

sangue, não há

tenesmo), vômitos, perda

de peso.

O diagnóstico

confirmativo é

terapêutico, porém

deve-se prestar

atenção a alguns

detalhes: mais de uma

doença pode estar

presente e a ausência

de resposta aos

antibióticos pode levar

a conclusões incorretas

de que o SBID está

ausente; a seleção

incorreta do antibiótico

pode causar falhas na

resposta clínica.

31

Quadros obstrutivos,

alterações funcionais

nas alças intestinais.

Obstruções parciais e

desordens de motilidade

podem levar o animal a

apresentar quadro de

diarréia de intestino

delgado.

Radiografias

contrastadas com

sulfato de bário, ultra-

sonografia abdominal.

32

2.4.3) Exames laboratoriais

Anormalidades do hemograma não são específicas para DIIF. Pode haver anemia

discreta, geralmente arregenerativa, associada ou não a leucocitose sem desvio à

esquerda, o que sugere processo inflamatório crônico ativo, ou ainda, leucogramas de

estresse. Animais com síndrome hipereosinofílica geralmente apresentam eosinofilia

variável (KRECIC, 2001; JUNIOR, 2003; TAMS, 1993).

Hiperproteinemia e hipoproteinemia têm sido notadas em gatos com DIIF.

Hiperproteinemia é observada em pacientes que apresentam aumento da fração de

globulinas em decorrência de infecção pelo vírus da Peritonite Infecciosa Felina ou devido

ao processo inflamatório crônico existente, devido à ativação inespecífica de células B.

Hipoproteinemia, devido a hipoalbuminemia, apesar de rara em gatos, pode ocorrer,

sugerindo maior gravidade do quadro. Razões para hipoalbuminemia e hipoproteinemia

incluem diminuição da absorção e excessiva perda de proteína pela mucosa inflamada,

redução na ingestão de proteína devido à anorexia, e perda sanguínea devido a

ulcerações do trato gastrointestinal. Hipoalbuminemia com concentração globulínica

normal ou aumentada deve ser distinguida de nefropatias com perdas protéicas e doença

hepática (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001; SIMPSON, 2003).

33

Enzimas hepáticas aumentadas (ALT e AST, principalmente) podem ocorrer em caso de

comprometimento hepatobiliar, uma vez que a tríade doença intestinal inflamatória/

pancreatite/ colangiohepatite não é rara de se observar em felinos. Inflamação intestinal

severa em paciente com DIIF pode aumentar a permeabilidade da mucosa intestinal,

permitindo a entrada de vários antígenos (incluindo bactérias) na circulação portal ,

ganhando acesso direto ao fígado. Além disso, os patógenos podem ascender no sistema

biliar e alcançar o fígado e o pâncreas, causando inflamação. Desta forma, gatos com

colangite/ colangiohepatite supurativa devem ser avaliados para DIIF, e gatos que estão

sendo tratados para DIIF sem resposta devem ser avaliados para doenças hepáticas

(WILLARD, 1999).

Em relação à pancreatite, os níveis de enzimas pancreáticas podem estar normais, pois

elevações de amilase e lípase estão pobremente correlacionadas com inflamação

pancreática em gatos; no entanto, os níveis de amilase podem estar aumentados em caso

de doença gastrointestinal primária.

Dosagem de uréia e creatinina, além da urinálise, devem ser realizadas para se descartar

alguma alteração renal, que também poderia levar a quadro gastroentérico inespecífico.

Pacientes apresentando quadros catabólicos crônicos em decorrência de hiporexia ou

anorexia prolongadas, devem ser avaliados quanto à presença de lipidose hepática

secundária (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001).

A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel e, devido a uma diminuição na absorção de

gordura nesses pacientes, sua deficiência pode acontecer (apesar de pouco freqüente),

levando a algumas alterações hemostáticas (JUNIOR, 2003; ROCCABIANCA, 2000).

34

Estudos recentes têm mostrado claramente que gatos apresentando doenças do trato

gastrointestinal severas ou crônicas apresentam deficiência de cobalamina. É uma

vitamina hidrossolúvel que possui importante papel em processos bioquímicos e reações

celulares, incluindo reparo epitelial do trato gastrointestinal. Ela tem sido utilizada como

um marcador diagnóstico para doenças gastrointestinais e demonstrado que a sua

deficiência pode contribuir para o aparecimento de sinais clínicos e manifestações da

doença gastrointestinal em alguns pacientes. Estudos com cobalamina marcada

radioativamente em gatos têm demonstrado que a meia vida deste composto é

significativamente reduzida em casos de doença do trato digestivo. Nos gatos, a absorção

de cobalamina ocorre apenas no íleo. Deficiência dietética é rara e aparentemente só

acontece em animais recebendo alimento caseiro, e/ou em dietas exclusivamente

vegetarianas. Desta forma, um reduzido nível sanguíneo de cobalamina em qualquer

paciente será provavelmente um reflexo de baixa disponibilidade do mesmo no íleo, que

pode ser resultado de três mecanismos: disponibilidade reduzida de fator intrínseco

(devido a uma insuficiência pancreática exócrina), doença de mucosa (ex: DIIF) ou

competição bacteriana (ex: supercrescimento bacteriano no intestino delgado).

A deficiência é documentada pela análise sérica dos níveis de cobalamina e a utilidade

máxima do diagnóstico na sua mensuração é obtida pela medição desta vitamina em

combinação com outros compostos, como o folato, ácidos biliares não conjugados e

tripsina imunoreativa.

Recomenda-se que todos os gatos com histórias crônicas de doença gastrointestinal

devam ter concentrações séricas de cobalamina medidas regularmente. Isto é

35

particularmente importante em qualquer caso de respostas parciais à terapia instituída

(RUAX, 2002; SIMPSON, 2003).

36

2.4.4) Diagnóstico por imagem

A avaliação radiográfica do trato gastrointestinal, mediante exames contrastados com

sulfato de bário, não é específica para Doença Intestinal Inflamatória Felina, e não é muito

útil no seu diagnóstico. Ela pode permitir a identificação de alterações no diâmetro das

alças intestinais (maior que um centímetro), devido ao espessamento das paredes

intestinais; nodulações que sugiram linfonodopatia mesentérica; irregularidades da

mucosa intestinal; retardo no trânsito do bário (duração maior que sessenta minutos).

Portanto, tal exame, se realizado corretamente, é de valia para descartar processos

obstrutivos e alterações de motilidade (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001; WILLARD, 1999).

A ultra-sonografia é uma técnica que tem se mostrado bastante útil para detectar várias

alterações em felinos com DIIF, sendo muito sensível para determinar a gravidade de

alguns processos. É um procedimento relativamente rápido e fácil, porém é extremamente

dependente do examinador, uma vez que operadores não treinados podem facilmente

perder lesões importantes ou errar a interpretação daquelas encontradas. Os achados

ultra-sonográficos mais consistentes são: ecogenicidade alterada do padrão hiperecóico

das camadas serosa e submucosa e hipoecóico das camadas muscular e mucosa;

aumento da espessura da parede intestinal maior que 3 mm (medido da mucosa à

serosa), que não foi percebido à palpação; definição pobre das camadas da parede

37

intestinal; ecogenicidade alterada e aumentos de volume dos linfonodos mesentéricos. Ela

também é útil para revelar a presença de massas e para avaliação de outros órgãos,

como fígado e pâncreas, devido a um eventual envolvimento destes nessa patologia.

Outro benefício dessa técnica de imagem é determinar a escolha do melhor método para

obtenção de biópsias: laparotomia ou endoscopia. Ela ajuda o clínico a determinar se há

lesões que estão fora do alcance do endoscópio, o que faria da laparotomia o melhor

método para realizar a biópsia dos intestinos neste caso (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001;

WILLARD, 1999).

38

2.4.5) Biópsia intestinal e histopatologia

O diagnóstico definitivo só pode ser determinado por meio de biópsia da mucosa

intestinal, assim como a gravidade do quadro e o prognóstico. O procedimento só é

recomendado após a total eliminação dos possíveis diagnósticos diferenciais (JUNIOR,

2003).

A obtenção dos fragmentos de biópsia pode ser realizada por endoscopia ou laparotomia.

A endoscopia é menos invasiva, rápida, permite exame direto da mucosa intestinal e

indica locais para a realização da biópsia. Ela também tem a vantagem de permitir a

colheita de um maior número de amostras, até que pelo menos cinco a oito amostras

excelentes sejam obtidas. É o método preferido para biópsias de cólon. Dentre as suas

limitações podemos destacar o fato de o endoscópio não alcançar certas regiões,

impedindo, desta forma, que a biópsia seja realizada no jejuno e íleo.As amostras obtidas

por esta técnica freqüentemente na são suficientes para fechar o diagnóstico, em virtude

da superficialidade com que são coletadas.

Através da laparotomia exploratória abdominal devem ser retirados, no mínimo, três

fragmentos intestinais, de duodeno, jejuno e íleo. Caso haja comprometimento de

linfonodos regionais, deve-se proceder à biópsia incisional ou excisional dos mesmos.

39

Biópsia de cólon deve ser evitada por essa técnica (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001;

MARKS, 2000; WILLARD, 1999).

Infelizmente, é particularmente fácil de se obter amostras pobres do intestino delgado e

não passíveis de diagnóstico. Este problema não ocorre somente com amostras obtidas

via endoscopia (conforme dito anteriormente), mas também com aquelas de tecido muito

espessado, obtidas via laparotomia. Amostras consideradas excelentes são aquelas que

envolvem toda a mucosa da ponta das vilosidades intestinais e não estão repletas de

artefatos devido ao esmagamento (WILLARD, 1999).

A doença intestinal inflamatória crônica é diagnosticada e classificada segundo o infiltrado

celular predominante na mucosa e sua localização no trato gastrointestinal. Pode haver

mais de uma linhagem celular em predomínio, o que permite uma classificação mista. O

diagnóstico mais freqüente em felinos é o de enterite ou colite linfoplasmocitária, dado o

grande número de linfócitos e plasmócitos que invade a mucosa. Estes dois tipos

celulares sempre estão presentes na mucosa intestinal de animais normais; desta forma,

o patologista deve determinar se aquelas ali presentes estão em número normal ou

aumentado. Infelizmente não há um critério geral para realizar essa determinação,

fazendo com que diferentes patologistas possam descrever a mesma seção do intestino

de forma distinta (KRECIC, 2001; WILLARD, 1999).

Enterite ou colite eosinofílica é a segunda forma mais comum e é caracterizada por

acúmulo excessivo de eosinófilos na lâmina própria do intestino. Ela pode ser um

componente da síndrome hipereosinofílica felina. Outras modalidades observadas são:

enterite ou colite supurativa ou neutrofílica (rara) e enterite ou colite granulomatosa

(JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001).

40

Outras alterações encontradas no exame histopatológico são: número aumentado de

células inflamatórias na lâmina própria, número aumentado de linfócitos intraepiteliais,

estrutura alterada da mucosa como fusões das vilosidades ou atrofia, edema e fibrose. A

submucosa não é freqüentemente afetada nesta patologia, exceto em casos agressivos

como enterites eosinofílica e granulomatosa (KRECIC, 2001).

A histopatologia também se presta a determinar a gravidade das lesões através da

intensidade do infiltrado celular, tipo de epitélio do segmento envolvido, arquitetura das

vilosidades/criptas/glândulas, além de outras alterações inflamatórias observadas no

tecido.

Normalmente, DIIF suave se refere ao aumento do infiltrado inflamatório sem haver

distorção da arquitetura; a moderada se refere ao aumento do infiltrado inflamatório com

separação e distorção das glândulas ou criptas, e leve aglutinação das vilosidades; e a

grave está relacionada a um aumento do infiltrado inflamatório com necrose epitelial

multifocal marcada pela separação das glândulas ou criptas, fibrose, fusão e junção das

vilosidades (JUNIOR, 2003; KRECIC, 2001).

Uma das dificuldades para os patologistas é a distinção entre DIIF e linfossarcoma (ou

linfoma) em estágio inicial. Este pode ser identificado com acurácia quando há presença

de infiltrado monomórfico linfocítico significativo e presença de células mitóticas, mas o

diagnóstico é mais difícil quando essas mudanças não são tão óbvias. No início da

doença, os linfossarcomas podem se apresentar como infiltrados inflamatórios que se

estendem por todas as camadas (e não restritos à mucosa) podendo, portanto, mimetizar

um quadro unicamente inflamatório. Numa segunda instância ocorrem alterações locais e

sistêmicas, como as referidas no quadro 3.

41

Quadro 3: Comparação anatomopatológica entre enterite linfocítica e linfossarcoma

intestinal

Enterite Linfocítica Linfossarcoma

Intestinal

Lesões Macroscópicas

Espessamento de alças NDN ou + NDN ou +

Envolvimento de outros

órgãos

NDN NDN ou +

Características

histológicas

População celular Heterogênea Homogênea

Infiltração na lâmina

própria

NDN ou + NDN ou +

Infiltrados na sub mucosa NDN ou + NDN ou +

Infiltrados na muscular NDN NDN ou +

Infiltrados na serosa NDN NDN ou +

Envolvimento de outros

órgãos

NDN NDN ou +

Fonte: JUNIOR, A. R. Doença Intestinal Inflamatória Crônica. In: JUSTEN, H. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, 1.ed., Rio de Janeiro, Rio de Janeiro: LF Livros de Veterinária, 2003. Cap.12, p.155-164. NDN = nada digno de nota

42

A progressão do processo inflamatório ao linfossarcoma tem sido uma preocupação de

ocorrência potencial em casos de DIIF severa. Ainda na foi comprovada essa associação,

assim como ocorre nos homens com relação à Doença de Crohn. Imunohistoquímica é a

melhor maneira de distinguir as duas síndromes por separar populações de linfócitos

usando os antígenos de superfície. No entanto, estes testes são caros e não são

universalmente disponíveis. Desta forma, se o patologista não conseguir distinguí-las e o

teste de imunohistoquímica não é disponível, deve-se tratar o paciente para a DIIF e

observar sua resposta a longo prazo. Enquanto o prognóstico para controle de DIIF pode

ser favorável através de tratamento farmacológico e dietético adequados, linfossarcoma

intestinal geralmente é uma doença fatal (KRECIC, 2001; RAGAINI, 2003; WILLARD,

1999; ZORAN, 2000).

43

2.5) TRATAMENTO

A terapêutica da DIIF inclui o controle dietético, a suplementação com fibras e a

administração de drogas antiinflamatórias e imunossupressoras. É extremamente

importante que o manejo clínico desse paciente seja esquematizado individualmente, com

base na correlação entre sinais clínicos, achados laboratoriais, alterações histológicas,

resposta à terapia escolhida, bem como gravidade e variedade dos efeitos colaterais das

drogas, aceitabilidade das mesmas pelo paciente, cooperação e disponibilidade do

proprietário e custos gerais do tratamento. Animais jovens, com idade inferior a cinco anos,

requerem menor tempo de tratamento, uma vez que pacientes mais velhos tendem a

apresentar quadros de maior cronicidade (JUNIOR, 2003; WILLARD, 1999).

2.5.2) Tratamento farmacológico

Os principais fármacos utilizados no tratamento e controle dos pacientes felinos com DIIF

estão demonstrados no quadro 4.

A primeira escolha para DIIF são os corticóides, ressaltando-se a alta resistência da

espécie felina aos seus efeitos colaterais. Antes do início do tratamento, em caso de

44

suspeita, deve-se realizar sorologia para detecção de FIV e FeLV, assim como titulação de

IgM para Toxoplasmose. Além disso, não se deve iniciar sua instituição previamente à

biópsia, pois pode conduzir o clínico a alguns erros de abordagem. O primeiro deles se

refere ao fato de que os linfomas alimentares são sensíveis aos corticóides e caso sua

administração seja precoce, pode ocorrer uma resistência tumoral a uma das principais

drogas incluídas em seu protocolo terapêutico. O outro grande problema é a ação

orexígena proporcionada pelos corticóides, melhorando o apetite e assim acarretando na

melhora sintomática do mesmo, ainda que os sintomas não sejam causados pela doença

inflamatória, levando a um erro de diagnóstico (JUNIOR, 2003; WILLARD, 1999).

Para aqueles pacientes que apresentam processos inflamatórios discretos a moderados,

com sinais clínicos brandos, a prednisolona oral é a droga inicial de escolha. A maioria dos

gatos inicia uma resposta dentro de uma a duas semanas após a administração da droga.

Havendo melhora total dos sintomas, mantém-se a mesma dose por mais duas a quatro

semanas, quando se realiza uma redução gradual da dose (25% da mesma, a cada quinze

dias) até total suspensão da medicação, podendo levar meses para ocorrer. Não existem

dados mostrando qual o tempo ótimo para usar a dose inicial de prednisolona antes de

diminuí-la. No entanto, se esta diminuição ocorrer muito rapidamente, pode-se observar

reincidência dos sinais clínicos, dificultando sua interpretação (JERGENS, 2002; JUNIOR,

2003; WILLARD, 1999).

Se o animal com DIIF não responder à prednisolona, pode-se mudar para outro tipo de

esteróide ou então, associar a outras drogas. A dexametasona é uma opção, apresentando

um bom efeito antiinflamatório, apesar de causar maiores efeitos colaterais e ter meia vida

plasmática mais longa, quando comparada à prednisolona (JUNIOR, 2003).

45

Uma droga relativamente nova que tem apresentado ótimos resultados é a budesonida. É

um corticóide de pobre absorção sistêmica, com maior ação local intestinal, causando

menor supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal. Ela vem sendo usada

principalmente naqueles pacientes que apresentam diabetes ou que desenvolvem efeitos

colaterais do corticóide, na dose de 1 mg/dia,VO. É utilizada com freqüência na Doença de

Crohn em humanos (WILLARD, 1999).

Nos casos brandos, em que o proprietário é inábil para administração oral da medicação,

sugere-se a administração de acetato de metil-prednisolona, quinzenalmente, durante seis

semanas, alterando, então, para administrações mensais da droga até remissão completa

do quadro (JERGENS, 2002; TA Em gatos mais seriamente debilitados, gatos que não

respondem à associação de prednisolona com metronidazol ou ainda aqueles com

infiltrados inflamatórios muito intensos associados a sinais clínicos severos, a associação

com outras drogas supressoras do sistema imunológico, como a azatioprina ,o clorambucil

e a ciclosporina, deve ser considerada (WILLARD, 1999).

A azatioprina é um agente imunossupressor muito potente e os efeitos benéficos de seu

uso são observados três a cinco semanas após o início do tratamento. Caso não haja

melhora neste período, recomenda-se aumentar a dosagem de 0,3 mg/kg para 0,4 ou 0,5

mg/kg, via oral, a cada 48 horas. O tratamento se estende, geralmente, por um período

longo, de três a nove meses.Esta droga pode vir a causar efeitos colaterais nesses

pacientes, como leucopenias graves, reversíveis após a retirada da mesma. Por isso,

devem ser realizados hemogramas semanais, a fim de detectar qualquer sinal de

mielotoxicidade. Quadros de hepatite e pancreatite também podem ocorrer. Em virtude dos

efeitos colaterais severos e freqüentes, muitos médicos veterinários preferem utilizar o

46

clorambucil, pois ele parece causar menos efeitos adversos, tendo praticamente a mesma

eficácia. Pode ser administrado em doses diárias de 2 mg/m², via oral, a cada 24 horas. A

ciclosporina, utilizada via oral, na dosagem de 10 mg/kg, a cada 12 horas, também

apresenta efeito imunossupressor nesses pacientes(CRISTAL,1998; JUNIOR, 2003;

WILLARD, 1999).

MS, 1993).

O metronidazol é um antibiótico específico para bactérias anaeróbicas e protozoários, além

de apresentar efeito imunomodulador. Em alguns animais com doença inflamatória, pode

ser efetivo quando utilizado como único agente. Na dosagem de 10 a 15 mg/kg, a cada

doze horas, VO, durante um a dois meses, raramente observam-se efeitos colaterais

relacionados a neurotoxicidade. Sua associação com prednisolona é indicada para controlar

melhor os sintomas e impedir a progressão da doença. O proprietário deve ser alertado de

que a sialorréia é um evento comumente associado à administração dessa droga em

felinos, em decorrência de seu gosto metálico (JUNIOR, 2003; SIMPSON, 2003; ZORAN,

2000; WILLARD, 1999).

Em caso de enterite eosinofílica, apesar de clinicamente mais agressiva, os pacientes

respondem bem à terapia dietética hipoalergênica associada à prednisolona em doses

imunossupressoras. Administração profilática de um anti-helmíntico deve ser realizada. Já a

síndrome hipereosinofílica (infiltração eosinofílica multivisceral) responde pobremente ao

tratamento padrão, apresentando prognóstico desfavorável. Nestes casos, sugere-se iniciar

um tratamento agressivo precoce, com doses altas de prednisolona (3-4 mg/kg), durante

quatro semanas. Caso também não surta efeito, pode-se associar ao metronidazol e

azatioprina, simultaneamente (JERGENS, 2002; JUNIOR, 2003; TAMS, 1993)

47

Os processos supurativos ou neutrofílicos são bastante raros, porém deve-se investigar a

sua etiologia para realização de antibioticoterapia específica. Os antibióticos mais utilizados

nestes casos são: metronidazol, tilosina, clindamicina, tetraciclina e ampicilina. Tal

manifestação apresenta prognóstico reservado a desfavorável (JUNIOR, 2003; KRECIC,

2001; SIMPSON, 2003; TAMS, 1993).

Pacientes com DIIF localizadas no intestino grosso normalmente respondem bem à terapia

dietética associada ao metronidazol, sem adição de prednisolona. Casos refratários

requerem associação com corticóides (WILLARD, 1999).

Alguns animais podem necessitar de drogas como a sulfasalazina ou a mesalazina, que são

derivadas do ácido acetilsalicílico. Essas drogas apresentam efeito antiinflamatório bastante

potente em decorrência da inibição dos leucotrienos, com a vantagem de serem específicos

para afecções no intestino grosso, por sua degradação exclusiva pela microbiota local.

Deve-se ter cuidado com relação à intoxicação devida ao salicilato. Seu uso é seguro em

gatos em baixas dosagens, conforme demonstrado no quadro 4. Seus efeitos colaterais

incluem anorexia, vômito, anemia e ceratoconjuntivite seca (JERGENS, 2002; JUNIOR,

2003; ZORAN, 2000).

Nos casos de tríade felina, onde o pâncreas, o intestino e o fígado estão envolvidos no

processo inflamatório, um fármaco com efeitos antioxidantes denominado S-

adenosilmetionina está sendo utilizado. Considerado um importante metabólito hepático, é

preconizado como terapia das doenças necróticas, inflamatórias e colestáticas do fígado.

Deve ser administrado somente em jejum, não pode ser fracionado ou dissolvido, na

dosagem de 48 mg/Kg ou 180 mg/gato 24h, via oral (CENTER et al, 2005).

48

O ácido ursodeoxicólico (10-15mg/Kg, 24h, VO) é utilizado como agente hepatoprotetor,

porém pode reduzir a inflamação associada à DII através da redução da produção de

anticorpos pelos linfócitos B, e redução da produção de interleucinas pelos linfócitos T. Tal

droga tem sido preconizada no tratamento de animais com colangiohepatite associada ou

não à DII (KRECIC, 2002).

49

Quadro 4: Fármacos mais freqüentemente utilizados no tratamento de DIIF

Fármaco Dosagem Via de

administração

Posologia

Prednisolona 2-4 mg/kg Via Oral A cada 24 horas; ou

1/2 dose a cada 12

horas.

Dexametasona 0,22-0,5 mg/kg Via Oral A cada 24 horas

Budesonida 1 mg/gato Via Oral A cada 24 horas

Acetato de metil-

prednisolona

20 mg/gato Subcutâneo,

Intramuscular

A cada 15 dias

Azatioprina 0,3 mg/kg Via Oral A cada 48 horas

Clorambucil 2 mg/m2 Via Oral A cada 24 horas

Ciclosporina 10 mg/kg Via Oral A cada 12 horas

Sulfasalazina 10-20 mg/kg Via Oral A cada 12 ou 24

horas

Mesalazina 5-10 mg/kg Via Oral A cada 12 ou 24

horas

Metronidazol 10-20 mg/kg Via Oral A cada 8 ou 12 horas

Tilosina 40-80 mg/kg Via Oral A cada 24 horas

Psyllium 2 colheres de chá Via Oral A cada 8 ou 12 horas

Fonte: JUNIOR, A. R. Doença Intestinal Inflamatória Crônica. In: JUSTEN, H. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, 1.ed., Rio de Janeiro, Rio de Janeiro: LF Livros de Veterinária, 2003. Cap.12, p.155-164.

50

2.5.2) Tratamento dietético

A terapia dietética é um aspecto de suma importância no manejo da doença inflamatória

intestinal felina e depende, primariamente, da localização da lesão.

Animais com quadros de enterite requerem dietas hipoalergênicas ou de eliminação. Seu

objetivo, além da oferta de nutrientes, é a redução na carga de alérgenos no alimento

(componentes nutricionais ou aditivos), a fim de minimizar a estimulação antigênica nas

alças intestinais já inflamadas. Para tanto, há necessidade de um alimento de alta

digestibilidade e com baixo teor de resíduos, que, em geral, são formulados com base em

uma única fonte protéica, para reduzir efeitos osmolares e aumentar a disponibilidade dos

nutrientes, e carboidratos isentos de glúten. Muitas das dietas hipoalergênicas disponíveis

comercialmente não apresentam baixos níveis de gordura e podem não ser ideais em gatos

que apresentem úlceras ou doenças intestinais com perdas protéicas. Dietas contendo

proteínas hidrolisadas são relativamente novas na terapia dietética nos casos de doenças

gastrointestinais alérgicas ou inflamatórias. A premissa destas dietas é que elas contêm

proteínas que não são intactas, compostas por peptídeos com tamanho variando entre

6000-15000 daltons, e que foram propostos por não serem antigênicos, não causando

nenhuma resposta anormal. Em gatos com perda ou alteração da mucosa, deve-se

51

maximizar a disponibilidade das proteínas da dieta enquanto minimiza-se o esforço

digestivo (JERGENS, 2002; JUNIOR, 2003; ZORAN, 2002).

Toda dieta de eliminação deve ser prescrita levando em consideração todas as outras às

quais o paciente já tenha sido exposto, a melhor aceitação do animal e a vontade do dono

em participar da triagem de alimentos. O paciente pode ser submetido a dietas caseiras ou

comerciais. Para manejos longos, recomenda-se utilizar as dietas comerciais no intuito de

reduzir desbalanços nutricionais.

Dietas caseiras de eliminação devem ser formuladas pelo médico veterinário e devem ser

constituídas por uma fonte protéica nova, de alta digestibilidade, como carnes de carneiro,

cabrito, coelho ou frango; carboidrato livre de glúten, como arroz, batata e/ou macarrão,

com adição de óleo vegetal. Além disso, deve conter vitaminas do complexo B, vitamina K,

fosfato dicálcico, taurina (200 a 500 mg por refeição) (JERGENS, 2002; JUNIOR, 2003;

SIMPSON, 1998; WILLARD, 2001; ZORAN, 2002).

Nos casos de colite, os gatos apresentam boa resposta terapêutica à administração de

fibras insolúveis, tais como trigo, celulose e lignina, e solúveis, como psyllium. O papel das

fibras na dieta é a normalização da motilidade e do tempo de trânsito intestinal,

minimizando a exposição das células absortivas às toxinas luminais e aos mediadores

inflamatórios, além da produção de ácidos graxos de cadeia curta, como o butirato,

necessário para que as células do epitélio do cólon possam proliferar e funcionar

normalmente. Além disso, levam a indução de saciedade e prevenção ou controle de

hiperlipidemia (e possivelmente pancreatite). Caso o paciente rejeite rações com alto teor

de fibras, pode-se administrar uma ração hipoalergênica com suplementação de Psyllium

52

(duas colheres de chá por refeição) ou farelo de aveia (uma colher de chá por refeição)

(JUNIOR, 2003; ZORAN, 2002).

Para que se obtenha sucesso no tratamento dietético, o paciente deve ser submetido a

uma dieta específica, sem a oferta de qualquer outro item alimentar, por um período mínimo

de seis a nove semanas, para se verificar os resultados. O alto custo das rações é mais um

complicador para esses casos, enquanto que dietas caseiras, além de não serem

adequadamente balanceadas, levam a um trabalho adicional por parte dos proprietários.

(JERGENS, 2002; JUNIOR, 2003).

Muitas formas alternativas de terapias nutricionais têm sido utilizadas, incluindo alimentos

funcionais (prebióticos e probióticos) e nutracêuticos. Prebióticos são substâncias dietéticas

que promovem a saúde de bactérias benéficas nos intestinos e detêm o crescimento de

bactérias patogênicas como E.coli, Salmonella e Campylobacter spp. Dentre eles podemos

citar os frutooligossacarídeos (FOS), mannan-oligossacarídeos (MOS), amido resistente e

arabinogalactose (AG). Estudos em humanos ressaltam seus efeitos benéficos em casos de

diarréias infecciosas, através de estimulação da imunidade local (IgA) e pela ação

neutralizante sobre bactérias patogênicas, porém ainda não existem testes comprovando

sua eficácia na medicina veterinária. Probióticos são ingredientes alimentares microbianos

vivos destinados para promover aumento do equilíbrio da microbiota intestinal. Os

benefícios propostos incluem competição contra espécies de bactérias patogênicas,

redução da translocação bacteriana e produção de produtos antimicrobianos. Em humanos,

utilizam-se organismos não patogênicos como Bifidobacterium ou Lactobacillus, ou até

mesmo microorganismos que não são bactérias, como Saccromyces spp. Ainda existem

estudos para sua utilização em gatos, no entanto os efeitos podem ser similares àqueles

53

observados em humanos, caso as concentrações e espécies de microorganismos usados

nos produtos forem apropriados à espécie (ZORAN, 2002).

Como a deficiência de cobalamina é normalmente secundária à redução na capacidade

absortiva da mesma, o uso de sua suplementação na dieta é ineficiente na restauração de

seus estoques corpóreos. Por isso, a via de escolha utilizada é a parenteral, na dosagem de

250µg /gato, sendo uma dose semanal por seis semanas, em seguida uma dose a cada

duas semanas por seis meses, e então uma dose mensal. A maioria das preparações de

cobalamina é de 1 mg/ml; formulações de complexo B e multi-vitamínicos injetáveis

possuem níveis bem menores. Espera-se que o paciente necessite de suplementação com

cobalamina regularmente, e a freqüência necessária é observada através de medições

regulares das concentrações séricas desta vitamina, a não ser que a doença intestinal seja

totalmente resolvida. (RUAX, 2002). Da mesma forma, a deficiência de folato pode ocorrer e

sua suplementação também é necessária. Ele deve ser dado via oral, na dose de 0,5 a

1mg/gato, a cada 24 horas, durante um mês (SCHERK, 2001).

Em relação aos nutracêuticos, os compostos mais conhecidos são os ácidos graxos ômega

3 e ômega 6, vitamina C e vitamina E. A suplementação com ácidos graxos ômega 3 tem

sido defendida como um tratamento auxiliar no controle da inflamação da DIIF, todavia não

existem estudos controlados examinando sua efetividade ou determinando as doses

apropriadas da suplementação para se atingir um efeito benéfico. Existem várias dietas de

baixo resíduo disponíveis comercialmente que contém ácido graxo ômega 3 nas suas

formulações, no entanto a razão de ômega 6: ômega 3 de 5 a 10:1 é necessária para

manter concentrações apropriadas de ácidos graxos ômega 6 essenciais, enquanto

fornecem os efeitos benéficos antiinflamatórios dos ácidos graxos ômega 3, devido ao fato

54

de competirem com o ácido aracdônico e seus metabolismos originarem prostaglandinas e

leucotrienos menos agressivos ao organismo (ZORAN, 2002).

A suplementação com vitamina E parece causar efeito positivo na imunidade celular

mediada e promover efeitos antioxidantes no trato gastrointestinal. Além disso, animais com

doenças severas do trato gastrointestinal apresentam baixa absorção de vitaminas

lipossolúveis, resultando numa deficiência das mesmas. A suplementação de 250 UI/kg de

vitamina E, VO, a cada 24 horas, tem sido sugerida. Outras vitaminas antioxidantes incluem

a vitamina C e os beta carotenos, mas uma dose segura e efetiva e o uso clínico das

mesmas no trato digestivo ainda não é certo (ZORAN, 2002).

55

2.6) PROGNÓSTICO

O prognóstico é bastante variável, apresentando baixas taxas de mortalidade e altas taxas

de morbidade. Em geral, há uma boa resposta às terapias instituídas, com controle da

enfermidade em 80% dos casos. Após completar a terapia medicamentosa, a maioria dos

pacientes mantém uma total remissão sintomática sob manejo exclusivamente dietético.

Animais com síndrome hipereosinofílica apresentam uma perspectiva bastante ruim, muitas

vezes não apresentando nenhuma resposta à terapia instituída (JERGENS, 2002; JUNIOR,

2003; ZORAN, 2000).

56

3) CONCLUSÃO

.Freqüentemente, um animal com DIIF não responde de forma satisfatória ao tratamento

instituído, então, o clínico deve se questionar se o diagnóstico está correto, se o diagnóstico

está certo, mas a terapia pode estar errada ou mesmo se o diagnóstico e a terapia estão

corretos, porém o proprietário não está seguindo-os corretamente.

É de suma importância ressaltar que somente através de histopatologia, obtida por meio de

biópsia da mucosa intestinal, que se obtém o diagnóstico definitivo, assim como a

classificação e a gravidade do quadro. Infiltrados linfocíticos severos podem vir a ser, na

verdade, lesões pré linfomatosas. Animais que falham na resposta à terapia farmacológica

e dietética ou então só respondem por poucas semanas ou meses podem apresentar um

linfossarcoma alimentar, devendo ser submetidos à quimioterapia (JUNIOR, 2003;

WILLARD, 1999; ZORAN, 2000).

Deve-se sempre informar aos proprietários sobre todos os possíveis riscos envolvidos para

esses animais (especialmente aqueles pacientes imunodeprimidos), e que a resposta

terapêutica não significa a cura do animal, sendo que recidivas são comuns (JUNIOR,

2003).

57

4) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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