doença degenerativa da coluna.2014.1
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Aula de Neuroimagem - Doenças degenerativas da coluna - RM e TCTRANSCRIPT
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Dr Antenor Tavares
Neurorradiologista
DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA RADIOLOGIA
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INTRODUÇÃO • Identificável em virtualmente todos os indivíduos com idade superior a 60 anos • Principalmente os segmentos lombo-sacro e cervical. • Uma das principais causas de incapacidade funcional em ambos os sexos,
• A presença de alterações degenerativas detectáveis por métodos de imagem não é sinônimo de doença degenerativa osteodiscal, sendo comuns esses achados em pacientes assintomáticos.
• O termo doença degenerativa da coluna se refere ao paciente sintomático
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TERMOS CLÍNICOS • Degeneção dos discos, dos platôs vertebrais e das articulações interapofisárias
• Discopatia, degeneraçao discal
• Espondilose quando estão limitadas aos discos, aos platôs
• Espondiloartrose quando são encontradas nas três regiões anatômica
• Dor posteriormente (cervicalgia e lombalgia), e menos frequentemente a dor irradiada para ombro, braço e mão (segmento cervical- cervicobraquialgia) ou para os membros inferiores (segmento lombar-Iombociatalgia).
• As alterações degenerativas podem levar a
• estenose do canal vertebral,
• estenose do canal foraminal,
• escoliose,
• anterolistese e retrolistese,
• compressão da medula espinhal ou de raízes nervosas.
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EVOLUÇÃO DA DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL
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FASE I
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FASE II
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FASE III
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ENVELHECIMENTO
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ENVELHECIMENTO DISCAL
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ENVELHECIMENTO DISCAL
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ENVELHECIMENTO DISCAL
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ENVELHECIMENTO DISCAL
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ENVELHECIMENTO DISCAL
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ENVELHECIMENTO ARTICULAÇÕES INTERFACETÁRIAS
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ENVELHECIMENTO CORPO VERTEBRAL
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ENVELHECIMENTO LIGAMENTO AMARELO
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ENVELHECIMENTO MUSCULATURA PARAVERTEBRAL
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DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA VERTEBRAL • ACHADOS DE IMAGEM
• Disco intervertebral
• Platôs Vertebrais
• Articulações Interapofisárias
• Alterações de Partes Moles
• Espondilólise
• Espondillolistese
• Estenose do Canal Vertebral
• Escoliose
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DISCOS INTERVERTEBRAIS
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• Envelhecimento: Redução do Hipersinal em T2 uniforme nas diversos discos
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• Aparecimento de fissuras do ânulo fibroso
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FISSURAS ANULARES • Concênctrica, são lesoes circunferenciais,nas camadas mais externas do anel
fibroso.
• Transversal, também conhecidas como periféricas, são as rupturas horizontais das fibras de Sharpey, próximo à inserçào apofisária do anel fibroso.
• Radial são as que apresentam maior importância clínica e são caracterizadas por uma fissura anelar desde a parte central do disco (núcleo pulposo), estendendo-se para fora em direção ao anel fibroso, em ambos os planos (transversal ou craniocaudal). O termo "fissura radial de espessura total" é reservado para uma fissura que se estende completamente através do anel fibroso, atingindo a borda externa e frequentemente acompanhada de extrusão discaI, com extravasamento de substâncias inflamatórias (interleucina, fator de necrose tumoral etc.) no interior do canal vertebral, ocasionando a radiculite química, que muitas vezes é mais importante que a compressão mecânica.
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FISSURA CONCÊNTRICA
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FISSURA CONCÊNTRICA
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FISSURA TRANSVERSAL
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FISSURA RADIAL
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HÉRNIA INTRAVERTEBRAL / NÓDULOS DE SCHMORL • HÉRNIA DISCAL • Hérnia Intravertebral / Nódulos de Schmorl são hérnias discais se insinuam em
direção cranio-caudal para os platôs vertebrais. O tecido herniado forma um defeito na superfície da vértebra, geralmente em localização central ou posterior, e, em alguns casos de herniações agudas e sintomáticas, ocorrem alterações reativas na medular óssea com hipersinal em T2 em torno da área de herniação.
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HÉRNIA INTRAVERTEBRAL / NÓDULOS DE SCHMORL
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HÉRNIA INTRAVERTEBRAL / NÓDULOS DE SCHMORL
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VÉRTEBRA LIMBUS
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ABAULAMENTO DISCAL • Abaulamento discal • O deslocamento discaI genelirizado ou circunferencial (com 50% a 100% da
circunferência do disco) também chamado de "herniação difusa” não é considerado um modo de hérnia.
• Esse abaulamento discal difuso pode ser
• simétrico (deslocamento do material discal igual em todas as direções) ou
• assimétrico (frequentemente associado à escoliose).
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ABAULAMENTO DISCAL
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ABAULAMENTO DISCAL
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ABAULAMENTO DISCAL
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• “Disco herniado” é um termo inspecífico, abrangente, para indicar o disco que se estende de forma anormal além da margem do corpo vertebral (Kaplan and cols, Ressonância Magnética Musculoesquelética. Guanabara, p289, 2001).
• A “hérnia” de disco focal é mais especificamente classificada como protrusão ou extrusão, de acordo com a forma do material discal deslocado (Francisco da Silva Maciel Júnior e Caroline Lins no capítulo Doença Degenerativa da Coluna Vertebral, Série Colégio Brasileiro de Radiologia p163, 2010).
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ANORMALIDADES DE CONTORNO DO DISCO • Classificação das herniações de acordo com a forma do material discal deslocado:
• Protrusão, quando a base do disco é mais ampla do que qualquer outro diâmetro do material deslocado
• Extrusão, quando a base do disco é menos ampla do que qualquer outro diâmetro da hérnia
• Subclassificação no plano transversal (avaliação bidimensional do contorno discaI)
• “Hérnias” focais (emvolvendo < 25% da circunferência do disco) ou
• “Hérnias” de base ampla (quando envolvem 25% a 50% da circunferência do disco)
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PROTRUSÃO DISCAL FOCAL
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PROTRUSÃO DISCAL DE BASE LARGA
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“DISCO EXTRUSO” • A terminologia "disco extruso" é usada para uma projeção focal do disco, em que a
base é mais estreita do que os demais diâmetros medidos no mesmo plano, havendo rotura de todas as camadas do ânulo fibroso.
• O material discal herniado pode migrar de forma subligamentar (superior e inferior).
• Extrusão discal migrada se é mantido conexão com disco de origem
• Fragmento discal sequestrado (ou livre), se não é mantido conecto com disco de origem podendo ter sinal elevado do material sequestrado em T2 em relação ao disco de origem.
• Frequentemente associa-se extenso processo inflamatório adjacente ao material discal extruso, melhor visibilizado após a injeção do meio de contraste. Referir no laudo a integridade do ligamento longitudinal posterior, se íntegro, as herniações são consideradas subligamentares.
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“DISCO EXTRUSO”
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“DISCO EXTRUSO”
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“DISCO EXTRUSO”
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“DISCO EXTRUSO”
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“DISCO EXTRUSO”
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“DISCO EXTRUSO”
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DISCO • Classificação quanto localização planos
• Plano Axial (transversal)
• Central (mediana posterior)
• Paramediana Direita/esquerda
• Recesso lateral Direita/esquerda
• Foraminal Direita/esquerda (forame neural)
• Extraforaminal (fora do forame neural, também conhecida como lateral extrema).
• Zona anterior (regioes anterior e antcrolatcral).
• Plano Sagital (Vertical)
• Suprapedicular
• Na altura do pedículo.
• Infrapedicular
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PLANO AXIAL, MEDIANA POSTERIOR
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PLANO AXIAL, PARAMEDIANA
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PLANO AXIAL, FORAMINAL
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PLANO SAGITAL
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CURIOSIDADE • Extrusões de discos lombares causadodes de radiculopatias mas que são
conduzidas clincamente, têm sido bem-sucedida em 90% do tempo (Saal JA, The non-operative treatment of herniated nucleus pulposo with radiculopathy: an outcome study. Spine 1989).
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CURIOSIDADE • O termo “disco herniado” pode ser usado como um termo geral para
emglobar todos os outros termos mais específicos, mas em nossa opnião este termo não deve ser nunca o diagnóstico no laudo de RM da coluna vertebral. (Kaplan and cols, Ressonância Magnética Musculoesquelética. Guanabara, p287, 2001).
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FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA DAS HERNIAÇÕES • Redução do tamanho ou desaparecimento da hérnia ocorrem em pacientes que não se
submeteram a tratamento intenvencionista ou cirúrgico.
• Regressão espontânea é mais observado no segmento lombar.
• Exato mecanismo dessa regressão ainda é desconhecido.
• Fatores que podem facilitar a regressão de hérnia:
• Hérnia de fragmento livre
• Hérnias com alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2
• Hérnias com realce periférico em imagens ponderadas em Tl pós-contraste.
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FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA
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FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA
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FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA
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PLATÔS VERTEBRAIS • Classificação de Modic, três tipos de alterações degenerativas dos platôs e do osso
subcondral podem ser identificados na RM
• Tipo I Sinal de RM: Edema
• Tipo II Sinal de RM: Gordura
• Tipo III Sinal de RM: Esclerose óssea
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PLATÔS VERTEBRAIS • Tipo I
• Alterações caracterizadas por diminuição da intensidade do sinal em Tl e aumento de sinal em T2 traduzindo padrão de edema da medular óssea associado a inflamação aguda ou subaguda.
• Histopatologicamente corresponde a irregularidades e fissuras dos platôs vertebrais e tecido fibroso vascularizado com edema da medula óssea. Após a administração de contraste, obsenva-se realce que às vezes pode envolver o disco, possivelmente relacionado com o tecido fibroso ,vascularizado nas adjacências da medula óssea.
• Dor / incapacidade funcional
• Modic I pode evoluir para Modic II ou III em 1 ano
• Necessário diferenciar de espondilodiscite.
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MODIC I
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PLATÔS VERTEBRAIS • Tipo II
• Alterações caracterizadas por aumento da intensidade do sinal em imagens ponderadas em T1 e sinal isointenso ou aumentado em imagens ponderadas em T2.
• Indicam substituição da medula óssea normal por gordura.
• Tipo mais comum
• Geralmente estável em 1 a 2 anos, podendendo não evoluir para tipo III
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MODIC II
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PLATÔS VERTEBRAIS • Tipo III • Alterações caracterizadas por diminuição da intensidade do sinal em T1 e T2 indicando
esclerose reativa que pode, inclusive, ser identificada em radiografias simples.
• O intenso hipossinal reflete a ausência de tecido medular nas áreas de esclerose óssea avançada.
• Apresentação menos frequente que Modic II
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MODIC III
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PLATÔS VERTEBRAIS • Osteófitos.
• Em virtude da distribuição não uniforme de carga pelo disco degenerado, os platôs vertebrais podem se tornar irregulares e esc!eróticos e ocorrer a formação de osteófitos marginais.
• São neoformações ósseas com cortical e esponjosa localizadas na periferia dos corpos vertebrais, de orientação paralela aos espaços discais.
• Representam uma resposta fisiológica do organismo na tentativa de ampliar a área de contato e evitar a instabilidade do complexo osteodiscal.
• Se crescem para o interior do canal vertebral e forames de conjugação, podem levar a compressões nervosas.
• Radiografia simples e a Tomografia computadorizada (TC) são os ideais para detectar excrescências ósseas, sendo algumas vezes difícil diferencia-los, na RM, de discos degenerados.
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OSTEÓFITO
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OSTEÓFITO