1.Anatomia clinica a faringelui-rapoarte laterale.faringele este un tub musculo-membranos cu lungime de 14cm,ce in timpul deglutitiei se scurteaza cu 6-7 cm,avand directie veritcala si este situat inaintea coloanei vertebrale si inapoia foselor nazale, a cavitatii bucale si laringelui,de la apofiza bazilara-superior si pana la C6 inferior,unde se continua cu esofagul.Are aspect de jgheab deschis anterior,comunicand cu fosele nazale prin orificiile coanale,cu cavitatea bucala prin istul gatului si cu laringele prin stramtoarea superioara.Sinusurile piriforme continua inferior hipofaringele cu esofagul.Structura:de la interior la exterior-stratul mucos ce cuprinde elementele limfatice ale lui Waldayer si foliculi solitari,-aponevroza intrafaringiana(schelet al faringelui si suport ptr muschii constrictori),-stratul muscular intern(longitudinal)-stilofaringianul , palatofaringianul,salpingofaringianul,-stratul muscular extern(dispozitie circulara)-constrictorul superior,mijlociu si inferior,-fascia perifaringiana.

Rapoarte:Exofaringe-posterior-cu coloana vertebrala prin spatiul retrofaringian care la copil perzinta ggl lui Gillette in dreptul rinofaringelui, ce se continua cu spatiul retrofaringian,anterior-rap cu fosele nazale,orofaringe,laringe,lateral-faringele cefalic-cu spatiul maxilo-vertebro-faringian divizat in spatiul glandular extern ce cuprinde parotida si spatiul cervical subglandular ce este impartit de buchetul lui Riolan(musculo ligamentar cu insertie pe apofiza stiloida)si aripioara faringiana a lui Toman Ionescu in 2 compartimente:comp posterior(retrostilian) ce contine pachetul vasculo nervos al gatului,nervii IX,XI,XII,simpatiucl cervical si lantul ganglionar jugulo-carotidian;comp anterior(prestilian) contine prelungirea faringiana a glandei parotide,artera carotida externa,avand raport cu loja amigdaliana si plexul venos perifaringian.

Rinofaringele(cavum):peretele superior corespunde sinusului sfenoidal si apofizei bazilare prezentand apofiza faringiana a lui Luscka ce determina patologie inflamatorie si care involueaza la pubertate.peretele lateral-se deschid trompele lui Eustachio ce permit comunicarea cu urechea medie,inapoia lor gasindu-se 2 fosete profunde ale lui Rosenmuller.Launirea peretelui sup cu cel post se afla amigdala peritubara a lui Gerlach.Peretele inf corespunde unei linii orizontale ce trece prin regiunea palatina,formata din valul palatin si istmul nazo-faringian delimitat de val,pilierii posteriori si peretele post al faringelui.

Orofaringele:pe peretele lateral se gaseste loja amigdaliana intre pilierul anterior si posterior de forma triunghiulara,limitata inferior de baza limbii si santul gloso-amigdalian.Lojele sunt ocupate de amigdalele palatine.Posterior-capul axisului si foliculi limfatici diseminati.La nivelul bazei limbii situata inapoia V-ului lingual se gaseste amigdala linguala a lui Francke,indaratul foselor gloso-epiglotice,delimitate de repliurile gloso-epiglotice laterale si median.

Hipofaringele:peretele anterior cu un orificiu ce face comunicarea cu laringele si fata post a pecetelui cricoidului pana la marginea inf a C6.Peretele post este curb,prezinta 2 santuri numite piriforme,ce se deschid larg in timpul deglutitiei permitand trecerea alimentelor prin esofag.

2. Anatomia si fiziologia cercului limfatic Waldeyer.Inelul limfatic a lui Waldayer este alcatuit din amigdala faringiana a lui Luscka,amigdalele tubare Gerlach,amigdalele palatine si amigdala linguala a lui Francke.Elementele inelului reprezinta organe limfoide secundare ce produc limfocite timodependente(t), ce au rol in imunitatea celulara sau limfocite timoindependente(b) cu rol in imunitatea umorala producand anticorpi ca imunoglobuline:IgG,IgA,IgM,si accesoriu IgD,IgE.Faringele reprezinta primul releu in impactul cu mediul ext participand activ la procesele de aparare.Tesutul limfoid faringian este dezvoltat in copilarie, spre pubertate, involuand cu pastrarea numai a migdalelor palatine ce-si mentin capacitatea de aparare.Contribuie la mecanismele de stergere a clonelor contra propriilor proteine prin recunoasteraselfului de non-self.Prin functia imunitara cu fagocitarea bacteriilor,determina rezistenta agresiunii microbiene locale sau externe.Cu timpul insa saturatia infectioasa a amidalelor devine nociva, devenind porti de intrare a germenilor cu declansarea de reactii neuro-endocrine si alergice,cuprinse in cadrul infectiei de focar adeno-amigdalian.

3.Angina banala.(erotematoasa si eritemato-pultacee).Angina acuta eritematoasa este o afectiune inflamatorie faringiana cu caracter sezonier,avnd etiologie virala,prin aceasta explicandu-se caracterul contagios.Ang.virala,precede pe cea eritemato-pultacee,virusul pregatind calea infectiei bacteriene datorita scaderii capacitatii de aparare locala, cu cresterea virulentei germenului si aparitia exudatului pultaceu sau a germenilor din stare saprofita pentru a deveni patogeni.Factori favorizanti:clima rece si umeda,stare generala deficitara,scaderea apararii organismului diverse colectivitati.Simptome:debut brusc,frison,febra,cefalee si chiar convulsii la copilul mic,senzatie de uscaciune in gat,disfagie dureroasa cu otalgie reflexa.Palpare:hipertrofia ggl subdigastrici,cu proces de periadenita.Bucofaringoscopic:congestie difuza a mucoasei faringiene,cu hipertrofia amigdalelor si un edem al valului si al luetei.Dupa cateva zile poate apare si exsudat fibros in criptele amigdaliene.In evolutie se poate complica cu suprainfectie bacteriana cu aparitia de angina eritemato-pultacee,laringite si traheo-bronsite acute.Tratament:local prin antisepticegenerale:Faringosept,Strepsils,Hexoral,prisnite si general simptomatic prin:antitermice si antiinflamatorii generale:Aspirina,Paracetamol,vitaminoterapie,regim igieno zaharat.

Angina acuta eritemato-pultacee:etiologie microbiana, cel mai frecvent implicat fiind streptococcul beta hemolicitc,stafilococul,pneumococul,bacilul Fiedlander.Simptome:febra 39 grade,disfagie dureroasa cu otalgie reflexa, alterarea starii generale.Bucofaringoscopic:hipertrofie amigdaliana cu exsudat pultaceu important, cu depozit galbui cremos, pe amigdala aderenta se poate transforma in aspect pseudo-membranos,ulcerativ ,sanguin sau ulcero-necrotic.Respiratia poate avea aspect fetid.Palpare:adenopatie subangulomandibulara dureroasa din cauza periadenitei. Ex.bacteriologic identifica microbul.Fromula sanguina:leucocitoza cu neutrofilie si cresterea titrului antistreptolizinelor in infectiile streptococice.Se poate complica in forma cu streptococ beta hemolititc cu glomerulonefrita acuta,RAA,cardita reumatismala.Tratament:local,general cu antibiotice conform antibiogramei:Penicilina G injectabila 2-4 mil ui/zi timp de 7 zile dupa care se administreaza Moldamin 600.000 i la copil si 1200000ui/zi la adult a 7 zi ai a 14 zi.frecvent:Amoxiklav si Amoxicilina timp de 5-7 zile sau Cefalosporine gen II,III, 1-2 prize timp de 5 zile.In formele recidivante si in cele de infectie de focar cronic amigdalian se recomanda amigdalectomia la 3-4 sapt de la puseul acut.

4.Anginele din bolile de sange.Imbraca diverse aspecte clinice asemanatoare cu angina acuta eritemato-pultacee sau cu anginle ulcerative profunde.Sunt afectiuni acute ale faringelui, neutropenizante, ce scad rezistenta organismului cu exacerbarea virulentei germenilor.Manifestarile bucofaringiene pot apare ca semne de debut ale aacestoe afectiuni,necesitand o atenat investigare hematologica ptr diagn si terapia corecta ulterioara mai ales la formele prelungite.Angina cu monocite din mononucleoza infectioasa-se datoreaza virusului Epstein-Barr.Debut la tineri prin angina cu manifestari generale si locale banale,pe fondul careia apare exsudat pultaceu, apoi ulceratii si necroze ce determina odinofagie si disfagie,adenopatie cervicala asociata,hepatosplenomegalie si conjuctivita.Hemoleucograma:leucocitoza cu limfomonocitoza 40-60%.Reactia Paul Bunell Hanganitiueste pozitiva si pozitivarea ei diferentiaza afectiunea de leucemii limfoide sau afectiuni virale.Evolutie:2-3 sapt, cu o vindecare lenta favorizata de vitaminoterapie si administrarea de antibiotice ptr prevenirea infectiilor.Angina din leucemia acuta:angina eritematoasa sau ulcero-necrotica bilaterala cu adenopatii multiple cervicale, axilare, inghinale ce nu sunt inflamatorii, neavand astfel tendinta la supuratii.Simptome:astenie,anemiedatorat unui sindrom hemoragic caracterizat prin hemoragii profuze amigdaliene,gingivale sau bucale,epistaxis.Hemograma:leucocitoza 100-300.000/mmc cu aparitia de celule anormale mieloblastice sau limfoblastice.Punctia medulara clarifica diagnosticul.Tratamentul:angina cu antibiotice,antiseptice locale faringiene,evitandu-se badijonarile locale ce sunt traumatizante.Agranulocitoza sau maladia Schultze:angina grava, cu scaderea granulocitelor,dar posibil si cu afectare concomitenta a celor 3 serii medulare.Nu prezinta adenopatie.Agranulocitoza apare in urma unor intoxicatii medicamentoase ca si radiatiile x sau radiatiile atomice ce determina atingere medulara toxica.Sdr infectios este grav-angina cu ulceratii profunde amigdaliene, cu sfaceluri bilaterale, ce se pot extinde si spre val si pilieri.Nu prezinta adenopatie sau hepatosplenomegalie,iar hematologic prezinta scaderea granulocitelor.Febra poate persista mult timp, putand apare si subicter.Evolutia este letala in 1-2 ani, cu posibile remisiuni temporare clinice si hematologice.Tratament:antibiotice si antiseptice faringiene,afectiunea de baza fiind rezolvata de hematolog si prin transplant medular.

5.Anginele ulceroase superficiale.Intereseaza stratul epitelial.Angina herpetica origine virala si evolutie ciclica.Debuteaza brutal, cu febra 40-41 garde, stare generala alterata, disfagie foarte intensa.Bucofaringoscopia:roseata difuza pe pilieri si amigdale,deasupra carora se gasesc mici vezicule albe sidefii ce se ulcereaza, apoi se pot acoperi si de false membrane.Nu exista adenopatie cervicala,coexistand herpesnazo-labial.Evolutie favorabila cu vindecare spontana dupa 7 zile.Tratament:simptomatic.Un herpes extins pe fond de adenopatii multiple si cu o durata prelungita,poate suspiciona SIDA.Angina aftoasa produsa prin transmiterea infectiei cu predilectie de la produsele lactate infectate.Se caracterizeaza prin febra moderata, dureri ale membrelor, greata,varsaturi diaree.Bucofaringoscopic:vezicule albe cenusii pe fata interna a obrajilor, limba, valul palatin, amigdale cat si faringo-laringian.Pot apare eroziuni superficila.Tratament:gargarisme si antiseptice locale, badijonari cu nitrat de argint 4% sau clorura de zinc 10% grabind procesele de cicatrizare si diminuarea durerii.Angina din zona Zoster se localizeaza ades pe ramificatiile nervului glosofaringian, unilateral, de-a lungul caruia apar vezicule mici, polimorfe,situate pe un fond eritematos, prezentand un lichid clar.Prezinta febra, adinamie, si hiperestezie in teritoriul nervului afectat.Eruptia veziculara dispare in aproximativ 2 sapt, sialorea reflexa si nevralgia putand persista mai mult.Pot fi afectate ramuri si din nervul VII si X cranian.Tratament:vitamina B1 in doza de 100 mg i.m, Vitamina B 12 1000 gamma zilnic/7 zile, antalgice si fizioterapie ptr combaterea nevralgiei.Herpangina-det de virusul Coxsackie A avand frecventa crescuta vara.Debuteaza cu febra, cefalee,anorexie,adinamie.Bucofaringoscopic:vezicule cu continut rosietic,situat pe val, lueta si amigdale.Acestea pot deveni eroziuni rotunde, acoperite cu depozit fibrinos alb-cenusiu si insotite de stomatita.Eroziunile se vindeca spontan in 5-7 zile.Pemfigusul apare la nivel faringian sub forma unor eruptii buloase, cu continut seros sau hemoragic, ce se sparg si determina ulceratii superficiale.Sunt f dureroase, fara febra,se vindeca spontan.

6.Anginele din bolile infectioase.Angina scarlatinoasa apare in cursul scarlatinei, fie de la debut fie la sf sapt a treia-determinata de streptococul beta hemolitic.Debut:enantem rosu aprins al mucoasei faringiene si al amigdalelor ce sunt hipertrofiate si prezinta exsudata pultaceu.Limba e initial alba, apoi devine depapilata,zmeurie.Dupa 2-3 zile apare exantemul caracteristic.General:greata,varsaturi,febra,frisoane.La sf sapt a treia poate apare o noua angina ca sindrom infectios secundar.Exista o forma grava de scarlatina maligna la care aspectul bucofaringoscopic evidentiaza leziuni amigdaliene de tip ulcero-necrotic.Tratament:penicilina si local dezinfectante uzuale.Angina rubeolica-aparitia pe langa enantem si exantem a unei adenopatii multiple cervicale si occipitale.La aceste angine se aplica un tratament simptomatic si antiseptic faringian.Angina rujeolica precedata de un catar acut al cailor respiratorii superioare si inferioare cu asocierea unui enantem si exantem caracteristic.Enantemul este reprezentativ in special la nivelul valului palatin sub forma de pete rosii inchise, precedat de petele Koplick ce apar langa deschiderea canalului Stenon si dispra inaintea aparitiei exantemului cutanat.Angina micotica reprezentata in special de Candidoza este o afectiune ce apare tot mai frecvent in ultimul timp datorita starii deficitare imunitare a indivizilor,consumul excesiv de antibiotice.Ulterior, pot apare infectii micotice la intreg tubul digestiv si laringe ce pot complica unele leziuni bucofaringiene ca lichenul plan si leucoplazia,deasemenea administrarea indelungata de antibiotice cat si iradierea pentru diferitele afectiuni neoplazice pot favoriza candidoza.Bucofaringoscopic:depozite mici albicioase, ce prin indepartare lasa ulcer eritematos.Simptome:disfagie si jena dureroasa.Tratament:local,antiseptice si solutie ce schimba ph-ul cat si antimicotice(Nizoral,Diflucan).De asemena se incearca tratarea unor afectiuni ce potenteaza candidoza(diabet,tratament prelungit cu imunosupresoare.

7.Anginele ulcerative profunde.(ulcero necrotice).Angina ulceroasa Moure(amigdalita lacunara ulceroasa acuta) se intalneste in special la tineri.debut:insidios,usoara odinofagie.Ex faringelui:ulceratie necrotica la nivelul polului superior faringian, insotita frecvent de adenopatie.Evoluita este in general de 10 zile.Tratament:badijonaj local cu sol de clorura de zinc aplicata dupa prelevarea exsudatului si antibioterapie.Se indica amigdalectomia dupa o luna de la puseul acut ptr prevenirea recidivelor.Amigdalita fuzospirilara(angina Plaut- Vincent-Simanovski)-ulceratie pseudo-membranoasa circumscrisa situata pe mucoasa faringelui,gingii si in cavitatea bucala, cu aspect de stomatita.Se intalneste in special al tineri,dupa boli infectioase, avitamonoze,infectii locale, cauzate unei asocieri fuzospirilare Vincent la flora obisnuita.Debut:insidios,stare febrila,cefalee,astenie,disfagie dureroasa.Localizare unilaterala,insotindu-se frevvent de adenopatie subangulomandibulara.Bucofaringoscopia:hipertrofia si congestia amigdaliana, cu un depozit albicios la nivelul polului superior,circumscris si usor detasabil, ce in cateva zile se detaseaza spontan, lasand o suprafata necrotica, sangeranda, cu marginile neregulate.Ex bacteriologic:ptr difenetierea ulceratiei cu difteria,luesul primar,neoplasmul amigdalian cat si hemoleucograma ptr bolile de sange.Tratament:sol antiseptice locale,gargarisme,adm de antisptice faringiene,vitaminoterapia si antibioterapia ca in trat anginei eritemato-pultacee.

8.Angine cu false membrane-determinata de angina difterica si mai rara de alte angine ca cea streptococica,stafilococica,pneumococica.Se caract prin:sdr focal amigdalian:angine cu false membrane ce sunt aderente la amigdala hipertrofica si inflamata, ce prin inlaturare ulcereaza si sangera, sdr general-alterarea starii generalr,febra ridicata,astenie,anorexie,tahicardie.Exista si forme grave ce determina complicatii laringiene,nevrite sau miocardite.Diagnosticul se bazeaza pe sdr toxic, falsele membrane ce depasescsuprafata amigdaleisi confirmarea bacteriologica.Tratament:seroterapie 40.000-60.000 ui/zi in formele grave in asociere cu antibiotice: Penicilina G injectabila 2-4 mil ui/zi timp de 7 zile dupa care se administreaza Moldamin 600.000 i la copil si 1200000ui/zi la adult a 7 zi ai a 14 zi.frecvent:Amoxiklav si Amoxicilina timp de 5-7 zile sau Cefalosporine gen II,III, 1-2 prize timp de 5 zile, tonicardiace, antiinflamatorii,tratament local.

9.Amigdalita cronica.-inflamatie cronica a amigdalelor palatine in special manifestata sub 2 forme:amigdalita cr hipertrofica-in special la copii,amigdalita cr scleroasa ce corespunde unei situatii a sistemului limfoid amigdalian si care este caracteristica adultilor.Rolul dominant in cronicizare il joaca infectia cu cei 2 factori favorizanti:terenul limfatic si alergic.In amigdalita cronica hipertrofica:hiperplazia tesutului limfoid prin hiperactivitate functionala a foliculilor limfoizi amigdalieni, avand o hipertrofie moale amigdaliana.Dupa fiecare proces inflamator amigdalian, amifdala va creste in dimensiuni, amplificand jena respiratorie si al deglutitie.In timp, amigdala ajunge la o saturatie de germeni, cu stocare in cripte si devine dintr-un organ de aparare, un organ patologic,rezrrvor de germeni,un adevarat focar infectios.Se produc modificari in structura amigdalei, cu aparitia unui tesut scleros amigdalian.Amigdala se transforma intr-o amigdala cronica hipertrofica dura,datorata sclerozei s atrofiei limfatice.Simptome diferite in functie de varsta:copil-volumul amigdalian creste determinand jena respiratorie amplificata si de concomitenta vegetatiilor adenoide.Se produc angine repetate, cu asocieri de pusee acute de laringita,traheo-bronsica, ce determina modificarea vocii,tulburari respiratorii,tuse seaca.Adult-posibil aparitia unor amigdale reduse de volum, dar cu dopuri de cazeum in cripte.In cazul asocierii cu hipertrofie, cu adenopatie voluminoasa cervicala, necesita explorare pentru excluderea unei tumori maligne epiteliale sau a unui limfom malign.In amigdalita scleroasa si criptica tesutul limfoid este redus cu cripte si cazeum, cu septuri fibroase si scleroase ce traverseaza amigdala.Clinic:angine acute periodice si posibile complicatii.In perioadele latente,bolnavul prezinta odinofagie,miros fetid,tuse seaca,stare de oboseala.Exista posibilitatea existentei unei mici zone necrotice ce tradeaza un abces intraamigdalian.Tratament:gargarisme cu antiseptice si antibiotice,badijonari cu solutie de clorura de fier sau criptoliza cu laser.In cazul nereusitei acestor tratamente, amigdalectomia ramane ca tratament de electie.

10.Infectia de focar amigdaliana-clinic +laborator.-Reprezinta o afectiune inflamatorie nesupurativa legata adesea de o angina cu streptococ beta hemolitic de grup A.Clinic:dureri surde la nivelul regiunii scapulo-humerale,lombare,articulatiilormembrelor, o stare de oboseala cronica si fatigabilitate.Bucofaringoscopia:amigdale palatine de marimi diferite, dar care la palpare cu spatula pot evidentia aparitita dopurilor de cazeum sau secretie gleroasa in criptele amigdaliene.Paraclinic:VSH peste 15-20mm/h, fibrinogenul peste 2,5 g/l, titrul ASLO peste 200 u, prezenta sau nu a proteinei C reactive, sumarul de urina ce poate arata albuminurie, hematurie si cilindrurie.(ex:RAA,nefrita).

11.Complicatiile anginei acute-supuratiile spatiului retrostilian-este situat in spatiul retrostilian, avand un grad de gravitate crescuta, datorita raportului cu artera carotida interna.Dezvoltarea se face pe seama ganglionilor latero-cervicali jugulo-carotidieni superiori, infectia provenind cel mai ades de la o angina cu etiologie frecvent streptococicasau stafilococica.Clinic:febra 39-40 grade persistenta,starea generala se modifica,disfagia se accentueaza, poate apare torticolis cu inclinarea capului si imobilitatea sprepartea bolnava.Palparea regiunii sterno-cleido-mastoidiene este dureroasa.Bucofaringoscopia:bombarea peretelui lateral al faringelui, cu impingerea anterioara si mediastinala a lojei amigdaliene.Volutia:catre supuratie in 8-10 zile, cu tendinta spre exteriorizare cervicala sau faringiana a puroiului sau prin abcedarea si a celorlalti ganglioni jugulo-carotidieni, dand nastere la adenoflegmonul laterocervical.Pot apare complicatii hemoragice prin erodarea arterei carotide sau tromboflebita de vena jugulara interna si mai rar fuzarea infectiei spre mediastin cu mediastinita.Tratament:chirurgical-drenajul colectiei pe marginea anterioara a muschiului SCM, dupa prealabila confirmare prin punctie, introducandu-se o mesa iodoformata.Se administreaza antibiotice, antiinflamatorii, antitermice si antalgice.

12.Complicatiile la distanta ale anginelor sunt:-acute, de etiologie bacteriana:septicemia, bacteriemia si septicopiemia;-toxice-prin difuziunea toxinelor la distanta;-Fluxionare si degenerative,determinate de infectia de focar cronica amigdaliana sau prin reincalzire,sub forma de RAA,nefrita si endocardita.Septicemia amigdaliana-grava complicatie a nginelor acute,este rara dat antibioterapiei energice disponibila in prezent.Poate avea etilogie polimicrobiana cu punct de plecare de la o angina acuta sau monomicrobiana(anaerob) cu punt de plecare de la focar amigdalian ulcero necrotic.Propagarea se face direct prin intermediul circulatiei venoase sau prin contiguitate, in afectarea ggl si in continuare a peretelui venos jugular.Clinic:brusc febra si frison,facies teros,sdr hepato-renal,torpoare,delir sau semne din determinarile septice secundare ca in abcese cerebrare,hepatice,pulmonare,articulare.Diagnostic:hemocultura si accesriu prin insamantari si antibiograma.Tratament:trebuie sa fie energic conform antibiogramei.Administrare antibiotice in asociere cu hialuronidaza, heparina si antiinflamatorii tip cortizon,intr-un serviciu specializat de boli infectioase.Anginele si RAA:in general anginele preced cu cateva zile aparitia RAA.Intervine un mecanism toxic , alergic streptococic, cu determinare de anticorpi specifici antistreptolizinici, ce in timpul unei noi angine creste in cantitate determinand o reactie inflamatorie fluxionara la nivelul articulatiilor, parenchimului renal sau cord.Tratament:antibiotice si antiinflamatorii de tip cortizonic.Rolul amigdalectomiei este prevenirea acestor complicatii de focar.Anginele si nefrita:Glomerulonefrita poststreptococica debuteaza brutal:sdr edematos,sdr urinar(oligurie cu albuminurie,cilindrurie si hematurie macroscopica)Tratament:repaus la pat,trat igieno-dietetic si amigdalectomie sub protectie de antibiotic dupa trecerea puseului acut de nefrita.

13.Flegmonul(abcesul )periamigdalian-reprezinta supuratia tesutului conjunctiv lax situat intre capsula amigdalei si peretii lojei.Supuratia este intrafaringiana,produsa prin trecerea geremnilor prin capsula-cea mai frecventa complicatie a anginei la adult.Flora incriminata-streptococul beta hemolitic la care se asociaza frecvent anaerobi.Localizare-2 forme-Flegmonul anterior(intre amigdala palatina si pilierul anterior)cu bombarea pilierului anterior si impingerea amigdalei in jos si indarat,cu bombarea valului palatin de partea leziunii si edemul luetei.In caz de necroza se elimina un puroi cremos si foarte fetid. -flegmonul posterior(intre amigdala si pilierul posterior)cu bombarea pilierului posterior si impingerea amidalei hipertrofiate,cu depozite purulente,edemul luetei.Clinic:debut la 2-3 zile de la aparitia anginei eritemo-pultacee, cu accentuarea disfagiei, a durerii unilaterale,otalgiei reflexe si uneori trismus.Odata cu constituirea colectiei vocea capata ton nazonat,durerea se accentueaza, apare hipersialoree, trismus, disfagie intensa cu febra,frison,cefalee,halena fetida.Regiunea cervicala de partea afectata este impastata si dureroasa.Diagnostic:confirmat prin punctie si diferential sancru luetic, tumora amigdaliana infectata, anevrismul carotidei interne, abcesul ultimului molar si tumorile spatiului intermaxilar.Tratament:chirurgical precedat de punctie in punctul de maxima bombare.Se asociaza antibioterapia timp de 10 zile apoi se recomanda amigdalectomie la 2-3 saptamani de la puseul acut.

14.Adenoidita acuta-cronica.Adenoidita acuta-inflamatia banala a amigdalei lui Luschka, intalnita la sugar si copilul mic, in asociere cu rinita acuta si laringo-traheo-bronsita acuta cu evolutie de aproximativ o saptamana.Simptome-sugar-febra mare 39-40 grade, agitatie, respiratie rapida, eventual convulsii.Obstructia nazala face dificila alimentatia.Rinoscopia anterioara-prezenta unei rinorei purulente, ex bucofarincoscopic aratand scurgerea muco-purulenta, ca o perdea pe peretele faringian posterior.La copilul mare-datorita scuregerilor muco-purulente poate determina afectiuni ale cailor respiratorii.Are caracter recidivant, in special in sezonul rece determinand in timp hipertrofia si hiperplazia formatiunii si posibila complicare cu abcesul retrofaringian.Tratament:repermeabilizarea foselor nazale-administrare de antiseptice si vasoconstrictoare(ser efedrinat 3%) sub forma de instilatii nazale, antitermice(paracetamol-supozitoare)si in caz de complicatii locale antibioterapie.In caz de adenoidite trenante sau repetate se recomanda adenoidectomia in afara puseelor acute, insa dupa varsta copilariei-varsta minima 8 luni.Adenoidita cronica-este hiperplazia amigdalei lui Luschka insotita de infectia cronica, denumita popular polipi.Limfantismul si infectia sunt factorii ce predomina in formarea afectiunii.Limfantisul-stare constitutionala caract prin hiperplazia limfoida generala cu micropoliadenopatie,tegumente si mucoase palide,anemie,tulburari tiroidinene.Se insoteste la copilul mare si de o amigdalita cronica hipertrofica.Clinic:sindrom de obstructie nazala, cu rinoree si perdea muco-purulenta pe peretele posterior al faringelui, cu tulburari respiratorii mai ales nocturne pana la apnee nocturna.Copilul respira bucal,vocea este nazonala si sforaie noaptea.Apar in timp modificari ale masivului facial si ale partilor moi ale fetei, cu retroprognatism, bolta ogivala, dentitie vicios implantata, piramida nazala subtire-facies adenoidian.Lipsa de ventilatie a trompei antreneaza otite seroase cu hipoacuzie de transmisie.Bucofaringoscopia congestie permanenta a pilierilor anteriori, cu hipertrofia amigdalei palatine.Rinoscopia posterioara ca si tuseul cavumului evidentiaza formatiuni tumorale moi,boselate, ce ocupa plafonul si obstrueaza orificiile obstructie nazala, otite seroase,apnee de somn,manifestari ca infectii de focar), adesea necesitand si amigdalectomia.

15.Afectiunile rinofaringiene acute ale copilului-vezi sub 14+amigdalitele acute-intereseaza in special amigdalele palatine-cauza-imunitate deficitara.Agenti implicati-stafilococ,streptococ,haemophilus.Clinic:senzatie de corp strain,durere la inghitire,otalgie reflexa,modificarea vocii, posibila adenopatie ganglionara cervicala, febra, cefalee. Buofaringoscopia-hipertrofie amigdaliana cu congestie intensa,cu depozite purulente posibile la nivelul criptelor. Tratament:local-antiseptice si antiinflamatorii plus antibioterapie.Amigdalita acuta linguala-rara aparuta la pacientii amigdalectomizati ca o reactie hipertrofica compensatorie limfatica sau dupa leziuni de corp strain sau alimnte.Clinic:disfagie la baza limbii cu otalgie reflexa,durerea e exacerbata de fonatie sau mobilizarea limbii.posibila coexstenta a edemului glotic si adenopatiei subanguomandibulara.

16.Fibromul rinofaringian-tumora localizata la nivelul nazofaringelui, ce prin dezvoltare poate determina o simptomatologie grava.Este denumita si tumora sangeranda a pubertatii masculine, intre 9-20 ani.Tumora se situeaza in cavum, in portiunea sfeno-etmoidala, cu extindere spre rino-farnige,fosele nazale,sinusuri, orbita si rar endocraniu.Anatomo-patologic:tumora neteda, rosie,uneori boselata, la palpare avand o consistenta renitenta sau dura.Poate prezenta mici eroziuni, dar nu ulcereaza.Insertia este sesila, pe cadrul coanal,fata inf a sfenoidului sau aripa interna a apofizelor pterigoide.Microscopic:fibroangion avand vase fara pereti proprii realizand adevarate lacuri sangvine ce determina sangerari la cele mai mici traumatisme.Poate debuta prin sndrom de obstructie nazala unilaterala, ce apoi se poate bilateriza si prin epistaxisuri determinand anemie.Rinoscopie ant:congestie,staza si uneori o prelungire nazala a tumorii.Rinoscopia posterioara:masa tumorala cu aspectul specific.Examenul clinic se completeaza prin radiografii ale masivului facial, angiografie selectiva carotidiana extena, ce permite embolizarea retrograda a tumorii cat si CT.Diagnostic diferential:vegetatiile adenoide,chisturile de retentie,sarcomul,polipul sinuso-coanal.Tratament:chirurgical-exereza tumorii pe cale transfaciala cu diminuarea hemoragiei prin embolizari selective,ligatui vasculare,tratament hormonal si hemostatic.

17. Cancerul de rinofaringe-simptomatologie, tratament.-apare la varsta adulta.Punctul de plecare este cel mai frecvent peretele lateral al faringelui, inspecial in foseta Rossenmuller.Clinic-4 modalitati de debut ce se pot intrica-debutul adenopatic maifestat prin tumefierea ganglionilor cervicali, in special jugulo-carotidieni superiori, ce devin ficsi,nedurerosi;-debutul rinologic-coriza unilaterala si obstructie nazala,rinoree muco-purulenta cu striatii sanguinolente;-debutul otic-simuleaza diferite grade de afectare otica, de la simplu catar la otita supurata, prezentand hipoacuzie de transmisie unilaterala, acufene, cat si otalgie reflexa, tenace si rebela la tratament;-debutul neurologic-sindrom cefal-algic in casca sau durere localizata in vertex,nevralgie pe una din ramurile nervului trigemen.Cel mai frecvent afectat este oculomotorul extern datorita apropierii sale de varful stancii.Daca afectarea nervului oculomotor este asociata cu cea a trigemenului determina sindromul Gradenigo.Prin adenopatia satelita jugulo-carotidiana superioara pot fi afectati ultimii 4 nervi cranieni.In invazia valului palatin apare triada Trotter:diminuarea mobilitatii valului,tulburari auditive si nevralgii de trigemen.In perioada de stare, devine voluminoasa si det o supuratie nazala, semne tubo-timpanice,putandu-se extinde spre fosele nazale si etmoid determinand tulburari de vedere,paralizii ale nervului oculomotor.De asemenea determina sdr Jacoud ce evoleaza cu oftalmoplegie,amauroza si nevralgie trigeminala, iar in fazele terminale pot fi prinsi toti nervii cranieni determinand sdr Garcin.Cand invadeaza peretele lateral faringian accentueaza semnele auriculare,prin invazia fosei zigomatice determina trismus.Tratamentul tumorilor rinofaringienew este preponderent radio-chimio-terapic.Chirurgia se adreseaza adenopatiilor latero-cervicale, in care se practica evidare ganglionara radicala,urmata de radioterapie la distanta,prognosticul ramanand moderat.Modern, ptr a iradia cat mai putin tesuturile sanatoase din jurul tumorii se practica radioterapia locala(brachiterapia).

18.Cancerul de amigdala palatina.-epiteliomul de amigdala palatina debuteaza insidios, cu o jena amigdaliana,senzatie de corp strain, otalgie reflexa si adenopatie subangulomandibulara.Poate apare ulceratie la nivelul amigdalei ce se poate extinde spre pilieri si faringe.In perioada de stare, aspectul tumorii este burjonata, ulcerata, sangeranda la atingere, dura la palpare,Disfagia se accentueaza, apar semne de impregnare tumorala.Diagnostic pozitiv-clinic,biopsie,CT.Prognostic mai bun la polul superior al amigdalei, cel de pol inferior putand invada baza limbii si faringele.Dg diferential:anginele ulcero necrotice Plaut-Vincent, de anginele din bolile de sange si de anginele cronice(tbc,lues).Tratament:extirparea largita a amigdalei palatine urmata de evidarea ganglionara si tratamentul complementar radio-chimioterapic.Limfoepiteliomul evolueaza mai lent, amigdala avand aspect de masa moale, vegetanta, cu adenopatie cervicala bilaterala, avand un grad de malignitate crescut.

19.Cancerul de hipofaringe.-sunt in general epitelioame care afecteaza sinusurile piriforme si mai rar peretele posterior.Clinic:apare disfagie progresiva pana la stop alimentar, sialoree, otalgie reflexa, adenopatie latero cervicala,disfonie si tulburari respiratorii(cand prinde gura superioara a laringelui.Diagnostic:laringoscopie indirecta, endoscopie, CT si confirmare histo-patologica prin biopsie.Tratament:complex,caracterul limfofil al tumorii determina extirparea monobloc a tumorii prin faringo-laringectomie partiala sau totala, evidare ganglionara radicala, urmata de radio-chimioterapie.Tratamentul cu Metronidazol imbunatateste rezultatele radioterapiei.

20.Corpi straini faringo-esofagieni.-oprirea unui corp strain la nivelul faringelui si esofagului apare mai ales la copii, mai rar la adultii cu tulburari de deglutitie, edentati, cu tulburari psihice.Natura corpilor straini-de la alimente si pana la diferite obiecte inghitite accidental(monede, bolduri).Acestea se opresc in faringe,adesea la stramtoarea superioara a esofagului, datorita volumui si neregularitatilor.Leziunile determinate sunt la nivelul mucoasei, putand duce la perforarea peretelui,cu determinarea unor complicatii septice(supuratii cervicale si mediastinale, pleurezii,fistule) sau perforatii vasculare.Simptomatologia-polimorfa-un corp strain mai voluminos, in hipofaringe sau la stramtoarea superioara a esofagului poate determina crize de sufocare sau sincopa reflexa.Cand sunt mai mici, ei determina durere pasagera, o senzatie de greutate, o jena cu iradiere interscapulara.Disfagia mecanica sau dureroasa, reprezinta semnul cardinal, depinzand de marimea corpului, cat si de reactia de inflamatie si spasmul local.In timp corpii straini determina ulceratii si infectii locale, cu alterarea starii generale, accentuarea disfagiei, sialoree,fetiditate.In situatia producerii perforatiilor, dispar semnele de supuratie sau semnele toxicoseptice generale grave, ca urmare a intalarii spuratiei mediastinale.Rx simplu sau baritat, esofagoscopia-precizeaza diagnosticul.Largirea spatiului retroesofagian, vizibil radiografic arata o colectie retro-faringo-esofagiene.La nivelul dispensarului medical-calmarea pacientului cu fenobarbital, se poat administra antispastice, ca atropina, se incepe terapia cu antiinflamatorii si antibiotice.In spital-extragerea corpului strain pe cale naturala prin esofagoscopie.Extractia chirurgicala se face in caz ca nu se rezolva prin esofagoscopie pe cale cervicala, toracica sau abdominala in functie de localizarea corpului strain.Drenaj si antibioterapie pentru evitarea complicatiilor septice.

21.Anatomia clinica a foselor nazale-perete extern-in partea superioara este alcatuit din partea interna a apofizei maxilarede osul lacrimal si de labirintul etmoidal.Dedesubt se gaseste fata interna a maxilarului superior, continuat indarat de lama verticala a palatinului si apofiza pteriogoida a sfenidului.Pe peretele extern se observa 3 lame osoase suprapuse denumite cornete(superior,mijlociu si inferior) care delimiteaza cu peretele lateral al foselor nazale 3 spatii numite meaturi in care se deschid orificiile cavitatilor anexe ale foselor nazale.La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile maxilare,sinusul frontal si celulele etmoidale anteroare.La nivelul meatului inferior se deschide orificiul sinusului sfenoidal.coanale.Determina infectii permanente:adenoidite acute,corize repetate,otite,laringite, traheo-bronsite.Amigdala afringiana are rolul de a produce Ig A, IgM, IgG.Tratament:extirparea vegetatiilor adenoidiene chirurgical(in caz de

22.Anatomia lcinica a sinusurilor fetei-maxilare,frontale,etmoidale-sinusul maxilar este sapat in maxilarul superior si se deshide in meatul mijlociu.Are forma de piramida .Baza piramidei corespunde peretelui extern al foselor nazale,peretele anterior corespunde fosei canine si este acoperit de partile moi ale regiunii geniene.La partea superioara prezinta orificiul canalului suborbitar prin care trece pachetul vasculo nervos suborbitar.Peretele postero inferior separa sinusul de fosa zigomatica si pterigomaxilara.Peretele superior subtire separa sinusul maxilar de cavitatea orbitara si prezinta in grosimea sa canalul suborbitar cu frecvente dehiscente care favorizeaza afectarea nervului suborbitar in cursul proceselor patologice ale sinusului maxilar.Marginea inferioara constituire parea cea mai decliva a sinusului si este in raport cu alveolele ultimului premolar si a primilor 2 molari a caror radacini pot patrunde in sinusul maxilar.Mucoasa este subtire si aderenta si contne numeroase glande mucoase care pot genera chisturi.Sinusurile frontale sunt 2 cavitati sapate in grosimea osului frontal a caror forma, dimensiuni, variaza de la un individ la altul.

23.Sdr. secretor nazal.Prin rinoree se intelege orice fel de scurgere nazala indiferent de natura ei.Poate fi seroasa,serosanguinolenta, seromucoasa, mucupurulenta, purulenta, iar ca forma aparte rinoreea cerebro-spinala.Se exteriorizeaza prin narina, posterior spre rinofarige sau mixt.Rinoreea anterioara poate fi:-seroasa-unilaterala-ne face sa ne gandim la o rinoree cerebro-spinala daca este asociata cu un traumatism,-bilaterala-insotite de crize de stranut si obstructie nazala bilaterala, evoca alergia nazala;-purulenta-unilaterala:cu mros fetid si obstructie nazala pledeaza pttr corp strain, la copil, de rinolit sau tumora nazala la adult.Rinoscopia ant permite diagnosticul, cel mai adesea fiind provocata de o sinuzita maxilara.La rinoscopie apare puroi in meatul mijlociu, abundent ce se reface rapid dupa suflarea nasului.-bilaterala-evoca diagn de rinita acuta-in care curgerrea nazala este frecvent striata cu sange,mucoasa nazala rosie, narina inflamata, buza superioara iritata.La copii cu recidive frecvente ne orienteaza spre vegetatii adenoide.Rinita acuta poate fi esentiala sau doar un simptom al unei boli generale(rujeola,scarlatina).Rinita cronica-daca diagn pozitiv este usor, diagn etiologic ridica probleme.Rinoree manifeste sub forma de cruste-crustele pot fi de la nivelul vestibulului narinar(furunculul de vestibul nazal,impetigo narinar,foliculita narinara,lupusul nazal), fie de la nivelul foselor nazale(rinita cronica crustoasa-secundara unor agenti terapeutici-spalaturi nazale,vasoconstrictoare,antibiotice locale-sau inhalarii unor vapori calzi sau iritanti.Se obs de asemenea in perforatii nazale sau dupa interventii ce sacrifica arhitectura fselor nazale,- si rinita ozeoasa manifestata prin triada:atrofie, cruste, cacosmie).Rinoreea posterioara-drenajul secretiilor spre coane deterina:hemaj, tuse, raclarea gatului.Secretia expulzata este vascoasa, decubitul dorsal favorizand scurgerea in faringe.Sinusurile posterioare(cel etmoidale posterioare si sinusul sfenoidal) isi evacueaza deasemeni secretiile spre rinofaringe, ca si ozena, care prin atrofie largeste fosele nazale, determinand frmarea si eliminarea crustelor atat anterior cat si posterior.La adult resturile limfoide mediane sau laterale pot determina cefalee insotita de rinore posterioara purulenta sau mucopurulenta.Epiteliomul de rinofaringe poate da aceleasi simptome.

24.Sdr de obstructie nazala.-apare cand un obstacol endocavitar sau parietal diminua lumenul fosei nazale.Sediul obstacolului este mai important decat volumul sau-obstacolele narinare anterioare sau la nivelul capului cornetulu inferior, sau cele posterioare la nivelul cozii cornetului inferior sau cele care jeneaza cel mai mult respiratia.Pot da obstructie:infectiile nazale si ale cailor respiratorii, anosmia, modificarile timbtului vocii, sforaitul, tulburarile de auditie, otitele catarale sau supurate, tulburari in alimentatia copilului mic, astenia fzica si intelectuala, deformarile osoase de la nivelul fetei si toracelui.Obstructia nazala permanenta de la inceput-la nou nascut-datorita unei malformati nazale, de obicei la nivelul orificiului posterior coanal.In timpul alimentatiei copilul se cianozeaza, respiratia fiind bucala.In scop diagnostic se introduce o sonda Nelaton in fosa nazala care se va opri la nivelul obstacolului.La copil-o obstructie unilaterala ne face sa ne gandim la un corp strain endonazal, care a un timp se insoseste de secretie mucopurulenta cu miros fetid.Alta cauza e reprezentata de un traumatism-care provoaca un hematom septal subpericondral, fie o fractura a piramidei nazale si mai ales a septului.La adult se produceprin traumatism sau corp strain.Obstructia nazala progresiva bilaterala-la sugar:rinite sau adenoidite acute cu rinoree, tulburarti generale pana la sindrom toxicoseptic;-la baieti,la pubertate-fibromul rinofaringian,cu hemoragii repetate si abundente;-la adult-rinite cronice,fie atrofice,fie hipertrofice,alergia nazala,polipoza nazala;-la varstnici-sdr de senescenta se poate insoti de jena respiratorie nocturna,hemoragii,sforait.Unilaterala-de cauza organica-malformatie,deviatie de sept, hipertrofie de cornete, sinuzita, tumora rinosinusala.

25.Functia respiratorie nazala.-are importanta primordiala in mecanismul respirator general.Contactul aerului cu mucoasa nazala ii confera calitatile necesare pentru o functie normala a intregului aparat respirator.Mucoasa nazala datorita structurii morfologice are rolul de a incalzi, umezi si purifica aerul respirator.Etajul mijlociu este zona ventilatorie principala,in timp ce cel inferior are un rol minor.Curentul inspirator merge de-a lungul septului si fata interna a cornetului fara sa treaca prin meaturi.Curentul de tip turbulent este singurul care atinge deschiderea sinusurilor in meaturi.Zona olfactiva primeste mai mult aer expirat decat inspirat.in repaus vol aerului inspirat este de 8-9 litri.Incalzirea aerului se face prin iradiere de caldura de la mucoasa, vasodilatatia din inspir avand rol de a contacta o mai mare cant de sange cu aerul expirat.Aerul care paraseste sinusurile in timpul inspirului fiind incalzit contribuie in mica masura la incalzirea aerului inspirat.Umezirea aerului este asigurata de celulele caliciforme si glandele seromucoase.Purificarea aerului incepe in vestibulul nazal unde sunt oprite particulele mai mari de catre peri(vibrizi) apoi in fosele nazale unde intra in actiune cilii si mucusul nazal.

26.Furunculul vestibulului nazal.-este determinat de infectia cu Stafiloco auriu a unuia sau mai multor foliculi pilosebacei.In forma simpla-un punct galben centrat de un fir de par si cu reactie inflamatorie periferica intensa si tradus exterior prin tumefiererosie si dureroasa a aripii nasului.Durerea spontana este intensa, pulsatila cu paroxisme violente.Frecvent apare la cei cu diabet,insuficienta hepatica cronica.Uneori mai multi foliculi se pot uni pentru a forma furunculul antracoid.Complicatii:infectia venoasa-cordon inflamator pe cordonul venei faciale pana la unghiul intern al ochiului ce poate fi urmata de tromboflebita sinusului cavernos(protruzia globului ocular, edem palpebral si conjunctval,paralizia oculomotorilor, cecitate, insotite de semne generale de septicemie).Tratament:aplicarea de pulverizatii cu solutii antiseptice si pomezi completate cu antibioterapie generala sau sulfamidoterapie.

27.Rinite hipertrofice.-se caracterizeaza prin hipertrofia pasagera sau definitiva a cornetelor nazale inferioare si a mucoasei nazale.Se descriu 2 forme:difuze si localizate.Sunt mai mult un simptom decat o maladie, insotind deviatia de sept, vegetatiile adenoide, fenomenele alergice rinosinusale sau diverse tulburari generale endocrine sau neurovegetative.Rinita hipertrofica difuza-in primele 2 decenii ale vietii.Factori favorizanti:tulburari de ventilatie nazala, activitatea in atmosfera bogata in praf, rolul favorizant al climatului rece si umed, abuzul de alcool si tutun.Anatomo-patologic:2 forme:congestiva pura in care se produce o extensie temporara a tesutului erectil submucos si forma conjunctiva in care hipertrofia este definitiva si este constituita din proliferarea tesutului conjunctiv in profunzime.Clinic: obstructie nazala in special in cursul noptii si la caldura atenuandu-se la frig, insotita de rinofaringita si infectii descendente larngo-treheo-bronsice.Rinoscopia anterioara:hipertrofia cornetului inferior, rosu violaceu, umple toata fosa nazala.Tratament:cauterizari electrice sau chimice ale cornetelor, injectii sclerozante(clorhidrat de chinina5%) in forma congestiva sau interventiile chirurgicale in forma conjunctiva(turbinectomie sau luxatia cornetului inferior).Rinita hipertrofica localizata-la o portiune de cornet sau sept-hipertrofia cozilor de cornet,cozile de sept nazal si cornetele mijlocii buloase(dispozitie congenitala a unei celule etmoidale in cornetul mijlociu). Tratament:cauterizare sau ablatie chirurgicala.

28.Rinite atrofice.leziuni inflamatorii cronice caracterizate prin atrofia si largirea consecutiva a foselor nazale.Se deosebesc 2 forme:rinitele atrofice simple si ozena.Rinitra atrofica simpla:secundar infectiilor grave ale foselor nazale precum scarlatina, difterie,lues,abuz de diverse medicamente, folosirea d epudre iritante sau toxice,spalaturi cu lichide neizotonice, cauterizari excesive sau rezectii excesive a cornetelor inferioare hipertrofiate, la muncitorii din industria cu praf, pulberi, diverse gaze toxice.Clinic:jena respiratorie nazala,functionala, fara a prezenta cruste sau fetiditate.Tratament:badijonarea cu solutie Bonain sau instilatii nazale de diverse solutii cu rol in favorizarea secretiei nazale.Rinita atrofica ozeoasa-atrofie,fetiditate si prezenta de cruste galben-verzui pe mucoasa foselor nazale.Etiologie:infectioasa, endocrina,avitaminoza, trofoneurotica.Anatomopatologic:transformarea fibroasa a intregului tesut conjunctiv al foselor nazale, transformarea pavimentoasa a epiteliului cilindric al mucoasei, disparitia celulelor mucipare, a cililor vibratili si a glandelor; submucoasa este transformata fibros iar vasele prezinta o teaca fibroasa care le diminueaza calibrul. Procesul se extinde si la scheletul cornetelor si in rinofaringe.Clinic:cefalee, jena respiratorie functonala, anosmie.Tratament:indepartarea mecanica sau prin spalatura a crustelor, folosirea de substante congestionante pentru stimularea secretiei, vitaminoterapia A,B,C,E, pulverizatii sau aerosoli cu antibiotice, cure termale.

29.Etmoidita acuta si cronica.Etmoidita acuta este apanajul copilului al carui sinus frontal nu este dezvoltat.Etmoidita cronica supurata-2 forme clinice:asociata la o sinuzita frontala,maxilara sau sfenoidala sau limitata numai la etmoid.Etmoidita aociata cu so sinuzita frontala sau maxilara.Infectia etmoidului nu ramane compartimentata si se extinde rapid la intreg labirintul etmoidal ceea ce face posibil in continuare afectarea sinusului frontal.Leziunile anatomice:edem inflamator al mucoasei etmoidului urmata de osteita rarefianta a septurilor intercelulare astfel ca etmoidul devine un burete purulent.Clinic:etmoidita anterioara se confunda cu sinuzita frontala, durere la presiunea unghiului intern al orbitei.Puroiul prezent in meatul mijlociu inconjura mase polipoide de aspect inflamator.Etmoidita posterioara este clinic manifesta daca nu se asociaza cu o sinuzita maxilara.-scurgere purulenta in rinofaringe obiectivata la rinoscopia posterioara prin prezenta puroiului deasupra meatului mijlociu si pe bolta rinofaringelui.Etmoidita limitata la etmoid-empiem inchis a etmoidului-obstructie completa a celulelor etmoidale prin leziuni inflamatorii si fibrocicatriciale,puroiul ramane in etmoid care este transformat intr-o cavitate unica.Clinic:cefalee frontala sau occipitala,aparitia unei complicatii orbito-oculare.Tratament:pulverizatii sau aerosoli cu antibiotice, sulfamide, vaccinuri cu actiune locala.Daca tratamentul medical nu da rezultate dupa 8-10 zile se practica etmoidectomia pe cale endonazala si numai in caz de supuratie orbitara sau de sinuzita frontala asociata se intervine pe cale externa.

30.Sinuzita maxilara acuta si cronica: Sinuzita maxilara acuta: se def ca inflamatie catarala sau supurata a mucoasei sinusului maxilar cu punct de plecare de obicei nazal sau dentar. Etiologie: 1. rinogena (drenajul va fi defectuos datorita pozitiei orificiului de deschidere situat ff sus cat si obstructiei prin edem a mucoasei, prin deviatie inalta de sept si cronicizarea sinuzitei), 2. dentara (infectia se poate propaga prin contiguitate de la 2 premolar, 1,2 molar ca urmare ca urmare a unei extractii, granulom, chist dentar,pericoronarita), 3. infectii de vecinatate (se constituie o infectie secundara dupa o sinuzita fronto-etmoidala, dar mai frecvent se produce o prindere simultana a tuturor sinusurilor), 4. traumatisme (fractura maxilarului sup cu hematom supurat, efractia antrumului in timpul extractiei de dinti si baro traumatismele).Simptomatologie: cea nazala de origine A) catarala apare in cursul unui guturai banal sau gripal. Durerea este redusa la o simpla greutate a capului se gaseste in jum fetei respective si se propaga la nivelul dintilor fiind de intensitate moderata. Evolutie spre vindecare in cateva zile. B) sinuzita maxilara purulenta apare im cursul unei gripe, durerile survin simultan cu coriza, sunt f vii, cu caracter nevralgic, cu senzatie de plenitudine in hemifaciesul respectiv. Durerea se exacerbeaza conturand un caracter orar. Rinoreea este mai intai clara apoi 5-6 zile puroi de culoare galbena, brun sau sangeranda.De origine dentara este acuta numai in aparenta, in realitate avem de a face cu o sinuzita cronica latenta a carei existenta este brusc acutizata de o interventie dentara. Se acumuleaza puroi in sinus fara a altera mucoasa si numai daca infectia dentara persista , mucoasa se infecteaza si devine sinuzita propriu zisa. Criza de sinuzita acuta: intreg faciesul devine dureros, obrazul se tumefiaza, si se evacueaza un puroi fetid. Dintele bolnav lasat pe loc sau existenta unui mic focar de osteita reziduala mentin starea de infectie si sinuzita se cronicizeaza. In timpul crizei este necesara extractia dintelui bolnav.Tratamentul sinuzitei acute maxilare: este acelasi ca si pt sinuzita frontala. Daca spre a 5 zi de la debut durerea persista si nu cedeaza la analgezice se poate considera ca puroiul este in retentie in sinusul maxilar. Se impune practicarea unei punctii a sinusului maxilar cu evacuarea puroiului prin ostium dupa prealabila aplicare de vasoconstric. in meatul mij. Dupa degajarea sinusului se pot introduce antibiotice, cortizon, vasoconstric repetate la 2-3 zile.Se plaseaza un tub de polietilen in sinusul maxilar pt a se adm tratam.

Sinuzita maxilara cronica: infectia este de origine rinogena evidentiind in secretii germeni saprofiti ai foselor nazale deveniti patogeni. Alteori, puroiul este amicrobian. Mucoasa sinusului este in general edematiata polipoida sau are un aspect granulos.Clinic se caract prin durere si rinoree purulenta. Durerea este variabila si exacerbeaza cu ocazia unei reincalziri a sinuzitei.Rinoreea este constant unilateral, abundenta si uneori fetida daca este de origine dentara. Rinoreea purulenta det prin inghitire tulb gastrointestinale si traheobronsite descendente prin aspiratie.Numai punctia sinusului maxilar precizeaza prezenta unei sinuzite maxilare supurate indiferent de etiologie si forma clinica. Prin punctie se evacueaza puroiul si se introduc med. Tratament: punctii repetate, antibiotice cu cortizon. Existenta unor leziuni ireversibile ale mucoasei impune indepartarea acestora, operatia clasica este trepanarea sinusului prin fosa canina cu chiuretajul mucoasei si drenajul sinusului prin bresa practicata in meatul inf.

31.Sinuzita frontala acuta si cronica.Sinuzita frontala acuta: def ca afectarea infectioasa sau virala a sinusului frontal.Pe plan clinic va fi insotita in mod practic de o etmoidita ant. Simptome: dupa o perioada de debut constituita de o rinita acuta, semnele clinice diminua dar persista o rinoree purulenta si senzatie dureroasa in reg supraorbitara care iradiaza spre reg temporala si maxilara. Durerea se intensifica progresiv, devine continua cu exacerbari paroxistice, mai ales in cursul diminetii obligand bolnavul sa ramana imobil si in obscuritate in timpul crizei care dureaza 1-2 ore. Durerea se insoteste de fotofobie, lacrimare iar miscarile globului ocular devin dureroase. Palparea obiectiveaza durerea in aria de proiectie a sinusului frontal cu un punct dureros maxim in inghiul intern al ochiului. (semnul lui Ewing) Radiografia pune in evidenta o voalare sau opacitate neta a sinusului frontal. Evolutie: spre vindecare dupa tratament si mai rar spontan. Cronicizarea sinuzitei frontale se datoreste in general deviatiei de sept , hipertrofiei de cap de cornet si mai rar virulentei germenului, sinuzitei etmoidale sau maxilare asociate. Forme clinice: A) sinuzita congestive dat unei tulburari de aeratie in sinus in care nu exista supuratie persistand doar durerile det de edemul mucoasei. B) sinuzita fluxionara prin asocierea cu un edem orbito ocular insotit de un grad de chemosis care dispar rapid sub efectul trat med. Tratament: se trateaza si deviatia de sept si hipertrofia capului de cornet mij. Se prescriu antalgice (algocalmin, aspirina, comprese calde). Pt a favoriza drenajul sinusului se aplica comprese cu vasoconstrictive(efedrina, adrenalina) urmata de inhalatie cu oleuri balsamice, alcool mentolat si/sau instilatii nazale cu vasoconstrictive locale asociate cu un antibiotic si cortizon. Aerosoloterapie, si antibioterapie pe cale generala dupa stabilirea unei antibiograme. Daca durerile persista si drenajul este defectuos se trepanopunctie cu fixarea unui cui prin care se fac zilnic spalaturi si se adm antib si cortizon. Sinuzita frontala cronica: dupa 2 luni de evolutie o sinuzita frontala netratata se cronicizeaza. O infectie cronica a sinusului frontal poate surveni: prin cronicizarea unei sinuzite frontale acute sau ca o complicatie a unei sinuzite maxilare. Leziunile anatomo patologice: mucoase reprez de edem, serozitate, puroi cu germeni, urmate apoi de degenerescenta polipoida a mucoasei si in final de procesul de osteita rarefianta cauza det a complicatiilor infectioase orbito oculare craniene si endocraniene. Simptome: clinic det durere si rinoree purulenta. Durerile se agraveaza cu ocazia unui banal guturai. Cefalee puternica. Rinoreea este purulenta, nefetida si mult mai putin abundenta decat in sinuzita maxilara. Rinoscopia ant evidentiaza puroi in meatul mij, ocupat de polipi edematosi sau inflamatori. Exam radiologic evidentiaza o opacitate completa a sinusului si eventual prezenta unei osteite parietale. Sinuzita frontala are un prognostic rezervat datorita unor complicatii orbitare sau cerebrale! Tratament de chirurgical, este rebela la antibiotice utilizate pe cale generala si imposibil de adm local. In cazurile simple se poate practica o operatie de drenaj pe cale nazala prin rezectia septului sau cornetului mij. Initial este necesar a se practica trepanopunctia sinusului frontal si introducerea de med modificatoare, antib, cortizon, enzime proteolitice. Daca sunt leziuni de osteita care obliga si la indepartarea mucoasei, se trepaneaza sinusul, se chiureteaza focarele de osteita , se exclude sinusul umpland cavitatea cu tes gras si se obtureaza ostiumul prin grefon osos.

32.Complicatiile endocraniene ale infectiei nazala si sinusale: Complicatii sinuzite :endocraniene;-datorita extinderii pe cale hematogena sau din aproape in aproape prin proc de osteita si distructie osoasa cu aparitia de meningita,abces extradural,abces cerebral,cu semne de HIC,si fen de focalizare;-sdr cefalgic,cu pierdere de cunostiinta,vertij,tulb de vedere;Trat neurochir si orl;Complicatii sinuzite: vasculare;-tromboflebita de sinus long sup sau de sin cavernos prin diseminarea trombilor septic cavernosi;Apar in sinuzite etmoido frontale pe calea venei angulara si oftamice; Simptome: supuratie profunda cu oftalmoplegie,chemozis,cefalee post de globii ocular; Trat: chir( sinuzite) drenaj si ab si ains in doze mari33.Complicatiile exocraniene ale sinuzitelor: orbito-oculare-dacriocistite supurate-inflamatia gl lacrimale cu edemul orbitei si secretie mucopurulenta;-celulita orbitei secundara extensiei unei supuratii prin strabaterea lamei papiracee a unei etmoidite supurate,chemozis si det abcesul orbital,exoftalmie,si tulb de miscare a globilor ocul si tulb de vedere; Trat:chir(drenaj etmoidal al colectiei) fara trat-det fuxiune palpebrala superficial in pleoapa sup sau in cea inf,empiem orbital cu formare de tromboflebite de sinus cavernos,afectarea nervilor 2,3,4,5,6;-osteomielita oaselor craniului apare in rinita ac ,sinuzita max sau frontal acuta det de streptococ sau stafilococ,edem local,inflamatie,proc de osteita (RX),exteriorizare prin fistulizare sau se propaga endocranian cu aparitia complic endocraniene;Ab incizie abces-complic de vecintate si descendente- otite ,faringite, laringo-traheite,pneumopatii.

34.Tumori benigne ale foselor nazale: se concretizeaza prin sind de obstructie nazala. Tumori de origine conjunctiva(fibrom,lipom, miom, angiom, condrom, osteom) si tumori de origine epiteliala (papilom, adenom, mucocel, chistul septului nazal) 1.MUCOCELUL ETMOIDAL este o tumora lichida cu perete osos formata prin retentie in una sau mai multe celule etmoidale si contine un lichid de inflamatie cu multe albumine. Etiologie:infectie cronica latenta a mucoasei, traumatism accidental sau operator, corpi straini, tumori benigne care antreneaza obstructia orificiilor de deschidere a cel etmoidale si det formarea unui chist prin lipsa de drenaj al secretiilor mucoase. Det o eroziune progresiva a peretilor ososi ajungand la un volum considerabil. Simptome: semne de obstructie nazala care se intensifica, vedere perturbata epifora frecventa. Trat numai chirurgical, consta in ablatia peretelui epitelial al fistulei. 2.OSTEOMUL: tumora bine circumscrisa, formata numai din tesut osos care se dezvolta lent si continuu avand de obicei punct de plecare intr un sinus. Osteomul este solitar, rareori dublu sau triplu. Tumora se dezvolta treptat excentric, deformeaza si erodeaza peretii sinusului, patrunde in regiunile vecine unde comprima organele respective. Simptome: in perioada de debut semne subiective, tensiune dureroasa, cafalee fronto-orbitara unilateral,nevralgie nazala;dupa cresterea osteomului apar semne obiective mai ales la nivelul orbitei unde det o bombare a peretelui si deplasarea globului ocular. Trat: esential chirurgical, ablatia timpurie a tumorii. 3 PAPILOMUL: tumora benigna fibro epiteliala mai frecvent solitara situata pe septul nazal inf, pe capul cornetului mij si f rar in sinusul maxilar si etmoid. Are aspect de formatiune conopidiforma, roz cenusie cu baza larga de implantare, consistenta elastica si sangereaza la palpare. Semne: det in timp o obstructie iar epistaxisul spontan este rar. Trat: excizia tumorii prin electrocoagulare, iar cand se dezvolta in sinusul maxilar este necesar abord chir larg al sinusului datorita potentialului de malignizare al papilomului. 4. POLIPUL SANGERAND AL SEPTULUI NAZAL: este o mica tumoreta cu sediul in partea ant- inf in zona lui Kisselbach. Structura histologica de angiom, sau granulom vascular care det hemoragii repetate si abundente mai ales in perioada menstrelor si sarcinii. La exam rinoscopic se evidentiaza o formatiune de marimea unui bob de piper sau de mazare de culoare rosie sau violacee, acoperita de o mucoasa normala, de forma rotunda, sesila sau pediculata. Ablatia formatiunii trebuie sa fie f completa deoarece se poate confunda clinic cu sarcomul.

35.Polipoza rinosinusala banala.-polipi si formatiuni rezultate din degenerarea edematoasa a mucoasei meatului mij sau etmoidal si sinusului maxilar asociate cu prolif limfoblastica si a subs fundamentale din tes conj;Fact alergici ,infectiosi si tumorali; Etiopat: polipoza alergica(polipi bilaterali si obstr la fel) si infectioasa-insoteste sinuzita adesea (polipi unilaterali si obstr la fel); De insotire a unei tumori maligne:Polip coanal( Killian) prin blocarea coanei obstr unilaterala.Polipoza nazala deformanta si recidivanta juvenila ( sdr WOAKES)-in copilarie , polip mare ce deformeaza scheletul nazal; Polipoza nazala asoc cu dilatatie bronsica ( sdr mounier-kuhn) sau asoc unei inversiuni ale org ( triada kartagener); Simpt: obstr nazala ,tulb de olfactie( ansomie sau hiposmie) rinoreee mucopurulenta,sdr cefalgic, rinolalie inchisa; Trat: mixt, medicam,antialergic,antinf,chir ablatia polipilor prin polipectomie clasica sau endocopica.

36.Alergia rinosinusala-etiopatogenie, simptomatologie:

Af frecv cu implicarea unei reac de sensibilizare indusa alergenic cu formare de Ac specifici; Imunitatea poate fi : nespecif ( naturala neutralizeaza mai multi alergeni ) sau specif ( actioneaza este asupra unui singur alergen);Reactiile se produc proport cu intensitatea agresiunii Ag-Ac si cu gradul de sensibilizare a org; Alergenii pot fi : completi ( proteici ) incompl ( haptene ); Tipuri de reac alergice: 1.anafilactice-alergie rinosinusala; 2.citotoxice-incompatibil sanguine si Rh; 3.complex ag-Ac boala serului si nefrita alergica; 4.hipersensibil intarziata-grefe transplant. In alergia rinosinusala Ac tip Ig G,Ig E se fixeaza pe mastocite si bazofile cu elib de med chimic( histamine,bradikinina,Pg) se prod vasodil ,edem,hipersecr si polipi-manif de rinoree,stranut,obstructie nazala.Dupa etiologie: rinite alegice si infecto-alegice; Sezoniere( febra de fan,mucegai,acarieni,ag bact si profesionali).Simptome: sdr alergic naso sinusal-rinoree stranuturi in salve ,obstr nazala si plenitudine nazala si prurit oculo-nazal. Rinoscopia ant: muc nazala cu aspect turgescent,tumefiat acoperit de mucus,sangerare minima si polipi in meatul mij. Forme clince: polipoza spasmodica periodica (polen)-crize repetate chiar in cursul aceleasi zile +_congestie conjunctivala si lacrimale , eozinofilie, exema ,edem quinke; Rinita spasmodica aperiodica-pneumoalergeni, ag bact ,med si alimente; Rino-sinuzite polipoide-polipi la niv cel etmoidale sau sinusului max ce det obstructia foselor nazal, bilateral, obstructie, eozinofilie.

37.Alergia rinosinusala- tratament.De lunga durata, se actioneaza in mai multe directii: suprimarea alergenului, desensibilizarea specifica sau nespecifica pt a opri formarea de anticorpi, evitarea conflictului alergen-Ac, modificarea pragului reactional al terenului, suprimarea focarelor infectioase cronice, supr de parazitoze. Trat, este de 2 feluri: general si local. General: trat specific de desensibilizare si trat simptomatic care cuprinde: med antialergica, antiinflamatorie,antiinfectioasa si med modificatoare ale terenului. A) med antialergice nespecifice: antihistaminice de sinteza, gamaglobuline, cromoglycat disodic. B) med antiinflamatorie: cortizon C) med antiinfectioasa: antib si vaccinuri (sulfamide,eritromicina sau cicline. Nu se da penicilina); D) med modificatoare ale terenului: sedative nervoase, psihoterapie, cure de relaxare, simpaticomimetice,vitaminoterapie, trat neuroendocrin. Local: vasoconstric locale (cocaina, efedrina, adrenalina) cu scopul de a debloca fosele nazale. Se pot utiliza asocieri efedrina si hidrocortizol instilatii sau aerosoli. Cortizonu se poate aplica local si in injectii in mucoasa cornetului inf. Pt diminuarea in vol a cornetului inf se mai pot utiliza si electrocoagulare, galvanocauterizare, cauterizari chimice, crioterapie. Trat chirurgical este indicat numai pt sinuzice cronice alergice rebele la tratament si pt polipoze nazale obstruate care produc tulburari accentuate in resp.

38.Tumori maligne ale foselor nazale si sinusurilor paranazale: tumori maligne epiteliale si conjunctive. Rareori matastazeaza. Tumorile benigne ca :adenomul, papilomul pot degenera in carcinoame. Tumorile epiteliale nazale au originea mai frecv din etmoid si mai rar pe cornetul inf si septul nazal. Tumorile epiteliale au mai ales un caracter infiltrativ, destructiv, se ulcereaza si sfaceleaza usor insotindu se de fen inflamatorii ale foselor nazale si ale sinusurilor in timp ce tumorile conjunctive au un caracter expansiv, rapid.Tumori epiteliale: A)epiteliomul pavimentos, se intalneste mai frecv la nivelul sinusurilor max, frontal si sfenoidal. B) epiteliomul cilindric mai frecv la nivelul etmoidului C) cilindromul rar intalnit cu tendinta la metastatzare minima D) nevocarcinomul cel mai agresiv, det metastaze generale. Tumorile conjunctive: mai frecv sub forma de sarcom fibroblastic, mai rar osteosarcom, condrosarcom, mixosarcom. Debutul este insidios, nedureros, det fen variabile de rinita. In perioada de stare rinoreea devine purulenta, cu sange; epistaxisurile frecvente si obstructie nazala accentuata. in perioada terminala tumora se dezvolta in diferite directii: trompa lui Eustache, orbita, endocraniu, piramida nazala, fata, palat si apar metastaze osoase, pulmonare, gangl. A)Cancerul de sept nazal det rapid jena resp si epistaxisuri putin abundente dar frecv. Sarcomul septului nazal este des confundata cu o tumora benigna sangeranda, de aceea orice formatiune suspectata va fi larg ridicata. B) cancerul de etmoid si fosa nazala, cel mai frecv, perioada lunga de timp se dezv in labirintul etmoidal, neprezentand forme directe. Clinic: rinoree persistenta, unilaterala, fetida, persistenta la tratament. Exam rinoscopic: meatul mij polipi simptomatici de aspect banal. Tumora se extinde spre orbita deplasand globul ocular. Diag diferential cu sifilis, rinoliti, etmoidite cronice supurate asociate cu polipoza nazala. C) cancerul de sinus maxilar se dezv in sinusul maxilar, se manifesta prin rinoree purulenta, fetida, hemoragica, unilaterala. Det dureri dentare, rebele la trat. Tumora evolueaza prin erodarea peretelui ant al sinusului maxilar exteriorizandu se spre obraz. Treptat este interesat intreg masivul facial. Durerile sunt in general violente, deoarece este interesat nervul maxilar sup. Diag diferential cu afectiuni inflamatorii, tumori benigne, nevralgii dentare, trigeminale.

39.Epistaxisul- principii de tratament: 3 etape :1 Hemostaza locala ( medicamentos ): calmare pac, eliminare cheaguri din FN, aplicarea sol vasoconstric,anestezice xilocaina 2-4%; repaus pac in semisezand+ compresiune digitala pe aripa nasului cateva min( dir sau prin tampon ); cauterizarea chimica (cu perle de nitrat de ag)sau electr ( cu laser); compresiune cu sonda foley ,tamponament nazal ant (compresiv daca e abundant + fasa de tifon imbibata in subt uleioase si hemostatice)tamp post la batrani,la HTA,ATS,prin interesarea a sfenopalatine( tampon in sonda nellaton in rinofaringe +tamp ant: 48-72h +AB cu urmarire la 72 h ( preventive sinechii);

2. hemostaza regional ( chir ): in hemoragiile grave-prin embolizarea selective retraograda (a etm) sau ligaturi vasc ( a car ext),rezectie septala submuc,circumscrierea zonei hemoragice cu laser;3. hemostaza generala ( medicamentos hemostatice (venostat,vitK+C,etamsilat)+ corect echil hemodinam.-coresct hidro-electrolitica; 4. Trat etiologic : HTA,af cardiovasc,hepatice,hematologice,endocrinopatii

40. Hematom septal: colectie sangvinol. Submucoasa ( intre pericondru si periost) in partea ant a septului, cauza post traumatica; Dg:prin rinoscp ant(durere,obstructive nazala bilat); Complicatii: suprainf(abces septal); Trat: incizie,drenaj,tamponament compresiv)

41.Fracturile piramidei nazale. In urma unui traumatism, se realizeaza cu sau fara deplasare. Repunerea in pozitie normala a piramidei nazale si contentia ei iar in interior recalibrarea foselor nazale cu restabilirea funct acestora. Pot fi deschise dau inchise. Fracturile fara deplasare pot fi uni sau bilaterale, nepunand probl de trat. Fracturile de deplasare pot interesa scheletul osos, piramida nazala, septul nazal si masivul facial. Fracturile prin soc ant-post, in carte deschisa, cu separarea oaselor proprii pe linia mediana; asupra septului fracturile de tip Jarjavay, cu linie de fractura ant-post sau zdrobirea acestuia. Alte tipuri de fracturi: Le Fort I,II si III (orizontale), verticale si combinate (Walter). Exam clinic: Inspectia daca este precoce, inaintea aparitiei edemului si hematoamelor permite observarea deformarilor osoare si cateodata a traiectului de fractura. Palparea permite evidentierea crepitatiilor osoase, mobilitatii anormale, a existentei emfizemului subcutanat. Tratament: chirurgical, manevra de reducere a fracturii urmata de contentia piramidei nazale. Fracturi deschise: transformatea fracturii deschise in fractura inchisa prin suturarea plagii, se face corespunzator pt a evita osteita.

42.Anatomia clinica a urechii externe: 2 parti: pavilion si conduct auditiv extern; pavilion: este o lama cartilaginoasa si elastica, ovalara cu marele ax vertical, ant mastoidei. Fata ext: are forma unui cornet, central conca, periferic reliefuri cartilaginoase, inf lobul urechii. Fata int: conf inversa externei, in 1/3 ant aderenta la peretele lateral al capului. Format din: schelet fibrocartilaginos, aparat musculoligamentar rudimentar, la ext acoperit cu tegument mobil. Conductul auditiv extern: repr un tub aerat, de forma neregulata, de 25 mm. Punct de plecare din conca pana la timpan, curbat orizontal in S italic. Pt vizualizarea timpanului se tractioneaza pavilionul in sus si indarat. Intern: structura osoasa, ext: structura fibrocartilaginoasa. RAPOARTE: ant: articulatia temporo mandibulara, post: cel antrale, profund cu nervul facial, inf: loja parotidiana, sup: baza craniului, ext: se deschide in conca printr un larg orificu iar extrem int prezinta un sant in care se insera conturul timpanului.

43.Otalgia etiologie: durere resimtita de bolnav in ureche. Datorata unor afectiuni auriculare: -otodinie, sau poate fi det de o leziune din vecinatatea urechii.sau chiar de la distanta: otalgie reflexa. Afectiuni care det: A) afectiuni alea pavilionului si conduct aud ext: traumatice,contuzii,plagi, hematoame, otite ext cu diferite etiologii(microb, micotica, alergica, zona zoster), leziuni prin inghet sau arsuri, corpi straini endogeni(dop cerumen, dop epidermic), sau exogeni (animati-insecte, inanimati-margele, plastic), tumori suprainfectate ale pav si cond aud ext. B) afectiuni ale urechii medii: otita, traumatisme, cancerul urechii medii; C) afectiuni ale zonelor vecine: cavitatii orale: inf dentare, herpes, neoplazie. Faringelui: inflamatii si infectii, faringite, amigdalite, abcese, tumori ale faringelui in toate cele 3 etaje, afectiuni inflamatorii ale parotidei, si ale articul temporo mandibulare. D) afectiuni la distanta: ale laringelui: tuberculoza laringiana, tumorile coroanei laringiene; stiloida lunga-sdr Eagle; tiroida:leziuni inflamatorii, tiroida subacuta Quervain, hemoragie dintr un chist sau nodul tiroidian. Ischemia miocardului. E) isterica: la femei cu dezechilibre endocrine.

44.Clasificarea otitelor:

Otite medii acute: otita congestiva, otita seroasa, otita acuta supurata. Otita supurata(gripala, sugarului, persoanelor in varsta, otomastoidita acuta, otita medie cronica; Otita medie cronica: poate fi cu timpan inchis(otita seromucoasa cronica) si cu timpan deschis. Otita cu timpan deschis are 2 forme: otita medie supurata cronica simpla (otoreea tubara) si otita medie suparata cronica propriu zisa (osteitica).

Clasif otite

Otita cu timpan inchis cu simptomatologie acuta: otita seroasa,otita barotraumatica,ot.congestiva

Otita acuta cu timpan inchis : otita acuta supurata ( etiol infectioasa )

Otita cronica cu timpan inchis : otita mucoasa cu multe varietati, otita fibroadeziva

Otita cronica cu timpan inchis (supurate): sechele cictariceale,timpano-scleroza

45.Otite externe: otita ext acuta-inf pielii urechii ext+obstr CAE cause: trauma locala, suprinf, fenom alegice agent pat: strepto (erizipel-otalgie, prurit, otoree sero purul, senz de tens locala )stafilo- lez se pot ext la niv mastoidei, parotidei si art temporo mand( cand e implic piocianicul). Trat: elimin cruste si secretiilor, rivanol hidrocortizon acetat ains ab pe cale generala si debridare chir(necroza)

46.Otita medie acuta banala la adult si copil mare: este amicrobiana: clasificare: A) otita seroasa acuta, den cataruri tubotimpanic sau otita a vacuo. Frecv la copil, de obicei bilateral, apare in cursul ultimului episod inflamator faringian det obstructia sau disfunctia trompei. Prezenta lichidului seros in casuta se datoreste cresterii presiunii venoase ca urmare a resorbtiei aerului din casuta. Otalgia are intensitate variabila, pasagera sau lipseste. Simptomul predominat: hipoacuzia. La exam otoscopic: timpan de aspect normal sau rozat, mai mult sau mai putin retractat, mobilitate diminuata. Prin transparenta timpanului se observa nivelul de lichid. Evolutie favorabila, vindecarea prin tratament precoce si concordant, constand in dezobstructia trompei si reluarea functiei de aerisire si drenaj a urechii medii. B) otita barotraumatica sau aerotita: cauze mecanice, la indivizi supusi diferentei mari de presiune(aviatori, chesonieri) Cauza: insufucienta permeabilitate a trompei lui Eustachio. Clinic: durere, insotita de surditate si zgomote si vertij. Tratament: acelasi ca in otita seroasa, desi se vindeca si spontan. C)otita acuta congestiva: poate aparea la toate varstele dar in special la copilul Adenoidian ca urmare a unei crize banale acute sau virale. Clinic: dureri, durere brusca care se calmeaza dupa instilatii de boramid sau alt lichid cald in ureche. Nu supureaza, afebrila.

47.Otite acute din boli infecto-contagioase: rare si cu evolutie benigna: A) otita scarlatinoasa, incidenta 5-30% la copil. Se poate confunda cu otita medie acuta. Si o forma necrozanta, rarisima(timpan si distructie osoasa). Apare de obicei in cursul anginei scarlatinoase. B) otita din cursul rujeolei imbraca caracterul otitei supurate clasice, dar mai frecv sub forma congestiva, sunt curabile prin antibioterapie, nepunand probleme deosebite. C) otita din cursul difteriei, este de cele mai multe ori consecutiva difteriei nazale sau faringiene, beneficiind de trat general al difteriei.

48.Otita sero-mucoasa acuta.(catarul tubo-timpanic) se intalneste frecvent la copil si este de obicei bilaterala.Apare de obicei in jurul unui episod inflamator faringian care determina obstructia sau disfunctia trompei prin modificarile reactive hiperplazice limfatice.Prezenta lichidului seros in casuta se datoreste cresterii presiunii venoase ca urmare a resorbtiei aerului din casuta.Lichidul este galbui, steril fluid si se coaguleaza in aer.Contine iunoglobuline E si C, glicoproteine, lipoproteine.Clinic:otalgie, zgomote si surditate.Simptomul cardinal ramane hipoacuzia de transmisie care este insotita de senzatia de lichid care se deplaseaza in ureche.Otoscopic:timpanul normal sau rozat mai mult sau mai putin retractat si cu mobilitate diminuata.Evolutia este in general favorabila si vindecarea se obtine prin trat precoce.La cateva zile de tratament inflamatia rinofaringiana cedeaza ca si inflamatia tubo-timpanica incat trompa se repermeabilizeaza rapid.Otita poate recidiva dar cu timpul apar modificari anatomo-patologice timpano-osiculare si in compozitia lichidului incat trece in stadiul de cronicizare(otita mucoasa).Uneori pe fondul de otita seroasa acuta pot surveni fenomene inflamatorii infectioase prin migrarea germenilor in urechea medie si atunci devine tita acuta supurata evidenta. Tratament:dezobstrucita trompei si reluarea functiei de aerisire si drenal a urechii medii.Daca trompa nu se permeabilizeaza se punctioneaza timpanul si se evacueaza lichidul prin aspiratie.

49.Otomastoidita acuta.Se caracterizeaza prin osteita apofizei mastoide insotita de leziuni ale mucoasei.Este cel mai frecvent secundara otitei acute si rareori poate fi primitiva. Etiologie:monomicrobiana cu streptococ beta hemolitic, pneumococ, stafilococ auriu.Patogenie:infectia ajunge in mastoida din casuta pe calea mucoasei care se continua prin aditus ad antrum cu mucoasa antrului si celulelor periantrale.Retentia puroiului in urechea medie prin paracenteza tardiva sau perforatie insuficienta favorizeaza propagarea infectiei.Anatomie-patologica:leziunile depind de structura mastoidei si timpul cand a debutat infectia.Initial congestie si hiperemie urmate de un proces de tromboza vasculara cu necroza aseptica a endostului si a septurilor celulare.Datorita invaziei microbiene si afluxului de leucocite se produce o necroza septica cu formarea unui empiem si osteoflegmonul este constituit.Clinic:durerea e localizata in interiorul urechii cu iradiere spre mastoida, hemicranie continua sau paroxistica mai accentuata in timpul noptii, hipoacuzie de transmisie.Otoscopie:puroi in conductul auditiv extern sau oprirea brusca a otoreei, timpan congestiv, cu bombarea in cadranul posterior cu o perforatie variabila ca marime.Palparea mastoidei este dureroasa.Paraclinic:audiograma,Rx.Forme anatomo-clinice dupa grupul celular mastoidian prin care puroiul se dreneaza:-forma retroauriculara-prin peretele extern al antrului.In cursul drenajului puroiul ajunge subperiostal si apoi subcutanat impingand pavilionul inainte si inafara cu stergerea santului retroauricular;-forma temporo zigomatica-la copilul mic(puroiul poate cantona sub muschiul temporal si determina trismus sau ajunge subcutanat si determina edem masiv in hemifaciesul respectiv si pleoape;-forma cu deschidere in teaca musciului SCM cu producerea de torticolis;-forma occipitala;-forma jugodigastrica. Tratament:medical,paracenteza si antibiotice. Daca in interval de 15 zile simptomele clinica nu retrocedeaza siradiologic apar semne evidente de mastoidita se recurge la mastoidectomie.

50.Forme de exteriorizare a otomastoiditei acute. Forme anatomo-clinice dupa grupul celular mastoidian prin care puroiul se dreneaza:-forma retroauriculara-prin peretele extern al antrului.In cursul drenajului puroiul ajunge subperiostal si apoi subcutanat impingand pavilionul inainte si inafara cu stergerea santului retroauricular;-forma temporo zigomatica-la copilul mic(puroiul poate cantona sub muschiul temporal si determina trismus sau ajunge subcutanat si determina edem masiv in hemifaciesul respectiv si pleoape;-forma cu deschidere in teaca musciului SCM cu producerea de torticolis;-forma occipitala;-forma jugodigastrica.Daca supuratia se dreneaza prin peretele intern al mastoidei poate ajunge in labirint, deschide canalul lui Falloppe, sau prin intermediul celulelor perilabirintice ajunge in stanca determinand petrozita si chiar pana la varful stancii(apexita).Prinderea varfului stancii afecteaza nervii V-VI si realizeaza sindromul lui Gradenigo caracterizat prin otoree,paralizie de oculomotor extern si nevralgie de trigemen.

51.Forme particulare de otita medie acuta in functie de varsta.Varsta are mare influenta prin particularitatile anatomice corespunzatoare varstei, momentul instalarii otitei si mijloacele de aparare locale si generale ale organismului.75% dintre otitele acute apar inaintea varstei de 10 ani cu un maxim de incidenta la 4-5 ani si 20% in a doua copilarie, la purtatorii de vegetatii adenoide si amigdale cronic infectate.La batran otita acuta apare mai rar dar este mai periculoasa, indeosebi in formele cu pnenumococ care detrrmina leziuni osoase intinse generatoare de complicatii fara ase releva pe plan clinic prin simptomatologie alarmanta.Modif starii generale ale organismului prin diabet,TBC, alergie, convalescenta sau la tarati pot influenta tabloul clinic al otitei.Predispozitiile patlogice,varsta si si virulenta germenului pot favoriza aparitia unor complicatii:mastoidita acuta, labirintita acuta, complicatii endocraniene sau se cronicizeaza.

52.Otita medie acuta supurata propriu-zisa.Este de etiologie infectioasa si reprezinta localizarea unui proces supurativ in urechea medie.Se intalneste la toate varstele dar mai ales la copil la care exista si o hiperreactivitate a tesutului limfoid.Etiologie:infectia microbiana simpla sau in asociatie cu virusuri care prin modificarile lezionale deschid calea infectiilor cu germeni patogeni.Se remarca infectii rino-faringiene sezoniere,streptococul si pneumococul, mai rar germeni gram negativi,anaerobi.Cauze favorizante:hipertrofia vegetatiilor adenoide si a amigdalelor palatine,rinosinuzite, tumori ale rinofaringelui,cauze generala(stari imunologice deficitare, terenuri alergice, boli infecto contagioase, boli cronice,carente vitaminice).Patogenie:Infectia se propaga la uechea medie pe calea nazo-tubara, pe cale hematogena si pe cale externa.La infectia de cauza rino-faringiana, germenii cu punct de plecare de la un focar infectios faringian sau sinusal se propaga prin trompa dereglata fiziologic si ajung la nivelul casutei pe care o infecteaza.Calea hematogena:in cursul septicemiilor, gripa,TBC.Calea externa:in traumatismele directe ale timpanului, in cursul manevrelor de extragere a corpilor straini auriculari.Initial se produce hiperemie prin dilatarea capilarelor care duce la apritia unui exsudat serofibrin,prin dezvolatrea virulentei microbiene si a afluxui de leucocite serozitatea devine sero-sanguinolenta,apoi mucopurulenta sau purulenta.Clinic:durere intermitenta sub forma de intepaturi si iradiere in hemifaciesul respectiv si dinti.Hipoacuzia este variabila si se insoteste uneori de vertij, palparea mastoidei este dureroasa la nivelul zonei de proiectie a antrului, febra, paloare, supuratie care reduce durerea.Otoscopic:la inceput otoree seo-sanguinolenta ueori abundenta spumoasa si aerata acre treptat devine muco-purulenta si apoi purulenta, filanta de culoare galbuie si inodora.Dupa aspirarea secretiei se observa orificiul de perforarae a timpanului, pulsatil.Durerea inceteaza dupa circa 4 zile de la debut iar otoreea dispare in 5-10 zile.Perforatia daca nu este mare se inchide in circa 15 zile prin granularea marginilor.

53.Otita medie acuta supurata simpla.vezi 52.

54.Otospongioza(otoscleroza).osteodistrofie a capsulei labirintice care se traduce prin:osteoliza si reconstructie osoasa in acelasi focar.Acesta se gaseste de obicei la nivelul ferestrei ovale unde determina anchiloza scaritei dar se poate dezvolta de asemeni spre cavitatea labirintica cu rasunet asupra functiei cohleare.Leziunile sunt bilaterale. Etiologie:afectiune ereditara sub forma recesiva sau dominanta.Surditatea se agraveaza cu fiecare sarcina si indeosebi in timpul alaptarii prin spolierea de calciu a stancii temporalului. Din pdv anatomopatologic, distrofia capsulei otice evolueaza in 3 faze: vasculara(congestiva), de resorbtie osoasa(otospongioza), de neoformatie osoasa (otoscleroza). Clinic:surditate progresiva insotita de zgomote.Surditatea apare discret ca o hipoacuzie usoara care se accentueaza treptat si manifest in timpul per menstruale prin oboseala, depresiune nervoasa, surmenaj.Deseori se observa un fenomen neasteptat: bolnavul aude mai bine intr-o atmosfera cu zgomot decat in liniste(paracuzia lui Willis).Explicatia consta in faptul ca zgomotul ambiant obliga pe interlocutor sa vorbeasca cu intensitate mai mare.Otoscopic:timpanul este normal.Audiograma precizeaza la inceput o surditate tipica de transmisie.Tratament:medical prin fluorura de sodiu care blocheaza activitatea enzimatica in focar.Tratamentul chirurgical-ablatia completa a scaritei, inchiderea ferestrei ovale deschisa precedent prin grefa autogena si punerea in pozitie a unei proteze de inlocuire a scaritei.Contraindicatia operatorie apare daca surditatea prezinta o evolutie labirintica marcata sau daca urechea cotrolaterala este surda.

55.Complicatiile vasculare ale otitelor cronice: Tomboflebita de sinus lateral-elib de trombi septici cu prod de septicemia-in evol:faza de process perifeblitic,proces endoflebitic(sinus lateral cu aspect de frunza vesteda), poate prinde si vena jug int spre inferior-diag: otita medie cronica, colesteamatoasa, cu febra septic, tumefactie, durere mastoidiana(semn Griesinger) indurarea ant a SCM, hemocult +, angiogr: ingust sinus sigmoid, CT- lipsa de subst os in sinus sigmoid-trat: chir(urgent), deschidere sinus indepartare tromb, ligature vena jug int, AB, corticoterapie.

56.Abcesul cerebelos- unic la varste extreme,origine otogena, propagate vasc sau prin labirint,clinic : sdr infectios +sdr de focalizare, tulb de echil, hipotonie musc , asinergie,adiadocochinezie, nistagmus, af nervilor 3,5,6,7,,9,10. In faza terminal tulb bulbare , modif puls si resp, af nervilor cranieni; trat Chir/ Ab.

57.Paralizia periferica de facial - etiologie, tratament--centrala/periferica-lezarea facialului motor pareza /paralizie motorie a muschiului mimicii , uni sau bilaterala , incompleta( disociatie cervico-faciala) sau completa ( temporo-cervico-faciala); Clinic : asimetrie faciala ,tulb de motilitate a mush mimicii, disfunctii fonatorii si masticatorii, de deglutitie sau hipotonie si atonie musc, absenta reflexului cornean si reflexului stepedian.poate fi genetic ( sdr moebius) traumatica ,chir ,inflamatorie ,tumorala sau idiopatica-lezarea intermediarului wrisberg afectarea facialului senzitiv ce poate fi iritativ(nevralgie otica otodinie,otalgie rflexa,otonevralgie) sau distructiv ( anestezia zonei Ramsey-Hunt)-lezarea sist senzorial Guezic tulb linguale-lezarea sist autonom vegetativ.

58.Meningita otogena-cand infectia otica a depasit duramater, afecteaza mai intai spatiile subarahnoidiene si produce o meningita acuta.Caile de propagare:direct din cavitatile urechii medii la spatiile subarahnoidiene prin intermediul vaselor care travereseaza dura mater, prin intermediul stancii, pe calea celulelor osoase perilabirintice care conduc infectia pana la varful stancii si meningita se instaleaza la un interval indepartat,secundar unei mastoidite acute,mai rar-calea venoasa prin tromboza sinusului lateral consecutiv unei raincalziri a unei otite cronice supurate latente. Germeni implicat:stafilococ, pneumococ, colibacilul. Anatomo-patologic: congestia meningelor moi si a cortexului cerebral, turgescenta vaselor, prezenta unui edem sau de puroi cremos in santurile circumvolutiunilor.Clinic:cefalee, varsaturi, febra 38-39 grade, pulsul devine accelerat, convulsiile la copil,opistotonus, reflexe osteotendinoase exagerate, hiperestezia cutanata si forofobia,treptat apar paralizii ale nervilor cranieni, ale centrului respirator dupa care urmeaza coma si exitus.Punctia lombara:lichid hipertensiv,tulbure, cu polinucleare, putine limfocite si germenul in cauza, cresterea albuminei si scaderea clorurilor din LCR. Tratament: antibioterapie masiva si tratament etiologic.

59.Abcesul cerebral af supurativa a subst cerebrale, pct de plecare otomastodian, diseminare hematogena sau prin continuitate; clinic : in fct de stadiu : stadiul 1 . supuratie otica greturi varsaturi tulb de comportament si semne meningeale; stadiul 2. Latent semen neurologice stadiul 3. manifest, edem papilar, afazie, hemiplegie, ataxie, aflexie, crize epileptic, stadiul terminal fen de torpoare si coma; trat : chir/AB/Ains.

60.Traumatisme ale urechii externe-Plagile pavilionului-limitate numai la tegumente-pansament obisnuit. Plagile pavilionului auditiv extern:agresiuni, grataj, tentative neadecvate de extragere de corpi straini.Prin interesarea partilor moipoate surveni in timp o atrezie de conduct.Contuziile pavilionului: formare de otohematon(acumulare de sange sau serozitate cu sediu pe fata externa a pavilionului in 1/3 superioara).Otohematomul-decolarea pericondrului la niv fosetei naviculare +rupere vasc det cicatrici si ingrosari a pav(aspect conopidiform)-trat: incizie drenaj pansament compresiv-complic: suprainf cu lez de pericondrita(AB) fibrozarea/calcifierea tes conj de la niv pav(deformari pav).

61.Tumori ale urechii externe-benigne(papilom,adenoma, hemangiom, limfagiom, tum dermoide, condrom)Trat: ablatie chir.Maligne( carcinoma scuamos(spinocelular)- ulcereaza det mts ggl precoce si in parotid .Trat: exereza chir +- parotidectomie adenectomie. Carcinom bazocelular: forma nodulara cu margini prelate si ulcerate central.Trat: excizie chir larga sau prin procedeu Mohs.Tum mici criochirurgie.Nevul pigmentar+melanomul malign-rare, chir +radiochimo terapie.

62.Labirintitele. Proc inflam ac sau cr al urechii int produs prin propagarea inf de la urechea medie pe cale hematogena ,meningeala sau din aproape in aproape sau prin fistulizarea in canalul semicirc oriz.Forma acuta localizata/difuza ,are 3 stadii ; congestiva,sero-fibrinoasa,supurativa; clinic : fenomene labitintice ( vertij, vomismente, surditate si nistagmus ).In faza supurativa are loc invazia bacteriana a urechii interne prin fereastra rotunda su fereastra ovala si invazia se poate continua prin apeductul cohlear la meninge.Otitele cronice colesteatomatoase pot determina prin proces de osteita labirintite localizate care se manifesta clinic prin semnul fistulei(vertij,instabilitat); trat AB doze mari si AINS, chir elim polip ,colesteatom,osteita sau drenaj.Forma cronica apare la 1-2 luni d la forma acuta , 2 forme : circumscrisa /difuza ,leziune: labirintul sufera o transf fibroasa; clinnic : vertij si nistagmus de partea sanatoasa; Trat : AB si chir drenaj si evidare petromastoidiana ,labiritnectomie.

63.Surditatea brusc instalata. Scadere brutala a auditiei cauzata de ocluzia vasc acuta(prin ateroscleroza) sau labirintita virala.-fact predisp: surdidate de perceptie totala a urechii opuse sau predisp constitutional;-simpt:pierdere brusca a auzului unilat, acufene, senz de plenitudine in ureche,apare in general in contextul unui surmenaj psihic sau fizic;Trat: medicamentos PIV dextran + heparina+ hemisuccinat +vasodilatator 8-10 zile, blocaj anestezic al ggl stelat.

64.Protezarea auditiva-Examenul functiei auditive se va face fonic, acumetric, audiometric pentru a preciza tipul si gradul leziunilor.Protezarea trebuie facuta chiar din prima luna de viata.Contraindicatii:absenta conductului auditiv ex