Elaborarea Metodică N 12

Download Elaborarea Metodică N 12

Post on 14-Jul-2016

18 views

Category:

Documents

7 download

DESCRIPTION

m

TRANSCRIPT

Elaborarea metodic N 1 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Complicaiile locale ale proceselor infecioase maxilo-faciale.

1.Tromboflebita purulent a venelor faciale: etiopatogenie, simptoame clinice generale i locale, diagnosticul, tratament.Etiopatogenie: in caz de micsorarea a reactivitatii organismului, incetinirea fluxului sangvin, lezarea peretelui venei, modificarea reologica a singelui sau la trecerea procesului inflamator de pe tes inconjuratoare pe peretele venei. In toate cazurile procesul inflamator include intregul perete venos si in vena are loc formarea trombului.Flegmoanele infratemporale si pterygopalatine, zonei suborbital, orbitale si fundului cavitatii bucale se pot complica cu tromboza venelor faciale cu difuzarea ulterioara a infectiei spre sinusul cavernos. Aceasta complicatie deseori se dezvolta in caz de furuncule, carbuncule faciale, pansinusite purulente.Predispozitia spre dezvoltarea acestei complicatii e legatura anatomica intre venele profunde ale fetei parte a plexului venos pterigoid cu venele orbitei, inclusive profunde si ale dura mater. Refluxul sangvin din orbita are loc prin venele angulara si facial ramurile carora sunt legate cu vene faciale mici nas, obraz, buzele sup si inf, menton.Tromboflebita venelor faciale se caracterizeaza inrautatirea starii generale, temperature inalta, frisoane si cresterea nivelului de intoxicatie. Pe fata pe traiectul venei angularea sau faciale apare un infiltrate dureros, acoperit cu piele hiperemiata, uneori cianotica sau sudata cu tes subiacent. E proeminent edemul tesuturilor inconjuratoare, se vad venele dilatate sub piele. La unii bolnavi se observa decurgerea fulgeratoare si fulminanta a procesului cu dezvoltarea trombozei sinusului cavernos, meningita, meningoencefalita, sepsis.

Clinic: Tromboflebita venelor faciale e precedata de procese inflamatorii purulente acute ale reg maxilofaciale. Bolnavul prezinta intoxicatie, stare de rau, frisoane, temperature 39-40. Creste edemul fetei. Pe traiectul venei angulare sau faciale apar infiltrate dureroase. TEs cutan deasupra acestora e hiperemiat. Cyanotic, tensionat. Edemul se raspindeste peste granitele infiltratului la conjunctiva pleoapelor, cauzind hyperemia acesteia. Miscarea globului ocular e pastrata. In analize se combina leucocitoza cu deviere spre stinga, VSH 60.Tratament: 1. Spitalizarea bolnavilor. Din focarul inflamator se ia exsudat pentru determinarea sesbilitatii microflorei patogene si singe din vena pentru determ indicatorilor coagulogramei si prezenta bacteriemiei.2. se determina probabilitatea dezvoltarii complicatiilor, functionalitatea neutrofilelor in single periferic si se determina caracterul si nivelul sensibilizarii microbiene a organismului3. se poate cateteriza artera carotida externa prin artera temporala superficiala. Prin acesta se va introduce infuzie cu viteza constant ace nu va depasi 16-22 pic/min. Infuzatul va consta din sol izotonica de NaCl, novocaina, anticoagulanti, reopoliglicina si Ab.4. se face incizia primara/precoce a infiltratului ce va duce la decompresiunea tes moi si va preveni generalizarea infectiei. In legatura cu faptul ca focarul e dispus superficial, spalarea activa e imposibila.5. pentru micsorarea intoxicatiei bolnavului i/v i se introduc 200-400 ml neogemodez, 500 ml 5% sol glucoza, Ab cu spectru larg, dioxidin 5 ml, contrical 10-20 mii unitati, 1-4% sol amidopirina, pipolifen sau dimedrol, vitamine. 6. tromboflebita duce la dereglarea echilibrului acido-bazic in organism cu instalarea acidozei, apare deficit de Na. De aceea bolnavilor li se indica sol izotonica NaCl sau 4% bicarbonat Na cate 200-400 ml.7. in lupta cu infectia mai intii se folosesc Ab cu spectru larg, dupa identificarea microflorei si determinarea sensibilitatii acesteia se indica preparat antiinflamator.8. pentru preintimpinarea coagularii intravasculare se introduce i/v heparina 2.5-5 mii unitati fiecare 4-6 ore9. plasma, albumina pentru stimularea factorilor imunitatii10. la sensibilizarea pronuntataa organismului fata de Ag microbieni se face hiposensibilizarea nespecifica. Se utilizeaza dimedrol, pipolifen, suprastin, pernovin, tavegil, loratadin, ketotifen, etc.

Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogense poate produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos pterigoidian,baza craniului, sinusul venos pietros inferior,sinusul bazilar, sinusul cavernos) .Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la presiune pe globii oculari, asociat cu febr,frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic precoce este pareza nervului cranian Vi(abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar edemul palpebral, echemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,midriaz i hipoestezia regiunii frontale i apleoapei superioare. Examenul fundului de ochipoate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene. Avnd n vedere anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateral. Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului CT.Tratamentul este specific neurochirurgical.

Flebitele supurative endocraniene se dezvolt secundar unor infecii la nivelul sinusurilor feei, mastoidei, urechii mijlocii, orofaringelui.De asemenea, mai apar asociate cu meningita, empiemul subdural,abcesul epidural. La ele mai pot contribui unii factori favorizani carealtereaz coagulabilitatea sngelui, sau vscozitatea acestuia (deshidratarea,sarcina, policitemia, anticoncepionalele orale).Tromboflebitele cerebrale se pot localiza la nivelul sinusurilorvenoase. Lipsa circulaiei prin ocluzie venoas va duce la infarctizareateritoriului respectiv i la constituirea supuraiei locale, cu posibiliti dediseminare n ntreg organismul, dar n primul rnd n vecintate(meningite, empiem subdural, abces epidural, abces cerebral).Tromboza venelor corticale induce o simptomatologie mai multsau mai puin pregnant, n funcie de drenajul prin colaterale. In cazurilede tromboze se dezvolt o simptomatologie de focar; uneori esteimplicat o emisfer cerebral.Tromboza sinusurilor venoase este caracteristic clinic pentrufiecare din sinusurile implicate.Tromboflebita de sinus cavernos, poate constitui una din complicaiileseptice majore ale infeciilor maxilofaciale. Ea se poate produce fieprin extensie de-a lungul sistemului venos (tromboflebita septic), fieprin progresiunea embolilor infectai. Iniial infecia afecteaz un singursinus, dar se poate extinde rapid la sinusul cavernos de partea opusa,prin intermediul sinusului circular.S i m p t o m a t o l o g i eIniial apar dureri la nivelul orbitei, la care se pot asocia febraoscilant, tahicardia, transpiraiile. Obstrucia venoas poate p r o d u c eedemul accentuat al pleoapelor. Bolnavul mai poate prezenta lcrimau-,hemoragii retiniene, chemozis conjunctival, cianoza accentuat a feeiSnt afectai de proces i nervii cranieni (oculomotor, trohlear, abducens,ramura oftalmic a trigemenului). Aceste afectri ale nervilor se vor traduce prin oftalmoplegie, diminuarea sau absena reflexului comein,ptozarea i dilatarea pupilei. n stadiile terminale se pot observa semen de toxemie sever. Dac nu este tratat precoce, evoluia este nefavorabil chiar i n era antibioticelor. Moartea poate surveni n citeva zile prin meningite, septicemie, sau bronhopneumonie.Prognosticul este sever, mortalitatea ridicat, iar bolnavii recupei l|lprezint cel mai adesea sechele.T r a t a m e n t u lEste intens antibiotic, asemntor celui descris la abcesele epidurale;uneori este necesar intervenia chirurgical pentru drenaj. Sepractic terapie de reducere a edemului cerebral, manitol 10-20% i.v.,1,5-2 g/kilocorp/24 ore i hemisuccinat de hidrocortizon intravenos 200-400 mg/24 ore, n 2-4 administrri. Se mai poate administra i furosemid.Terapia anticoagulant este controversat. A fost recomandat uliiizarea anticoagulantelor pentru a se preveni tromboza venoas. Oponeniiterapiei cu anticoagulante susin c pentru o anumit perioad detimp cheagurile limiteaz infecia. Distrugerea cheagurilor de ctre aniicoagulante duce la progresia procesului infecios i la agravarealeziunilor inflamatorii la nivelul encefalului.

2.Fractura spontan a mandibulei. etiopatogenie, simptoame clinice, diagnosticul, tratament.

Apar spontan, in os patologic cindrezistenta e scazuta datorita unorafectiuni generale sau locale ca osteodistrofii,osteoradionecroza, osteomielite, tumori

Durerea: este vie, puternica, se accentueaza la miscarile la mandibulei sau la presiuni exercitate pe os.*Hemoragiidin cavitatea bucala sau din plaga prezenta in exterior la nivelul mandibulei*Tulburari functionale: jena indeglutitie, dereglari de fonatie,imposibilitatea efectuarii masticatiei.*Tulburari estetice, deformarea fetei, prezenta edemului,prezenta plagilor tesuturilormoi,hematomului, tumefactie.*Pierderea sensibilitatiianestezii sau hipoesteziipe teritoriul nervului alveolar inferior.*Mobilitatea dintilor saua pierderea lor in urma traumei.

*Semne de intrerupere a continuitatii osoase:-deformari osoase a etajului inferior al fetei.-mobilitatea anormala a fragmentelor osoase-crepitatii osoase-diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM-modificarea raportului de ocluzie*Tulburari functionale:-durerea la efectuarea examenului clinic-dereglari in fonatie, jena in deglutitie*Semne asociate leziunii:-edemul partilor moi, echimoze, hematoame, excoriatii sau plagiperimandibulare, hemoragii-tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior, hipoestezii ,anestezii.-luxatii sau fracturi dentare, hematoame, plagi alemucoasei fixe si mobile lanivelul procesului alveolar si fundul desacvestibular.*Palpator:-evidentierea punctelor dureroase-discontinuitatea osoasa-infundari sau proeminente osoase-decalaje intre fragmente-mobilitate anormala a fragmentelor, uneori crepitatii osoase

Tratamentul medicamentos al fracturilor mandibulei.*Antibioprofilaxiapentru acombate infectia si evita complicatiile: lincomicina, morfociclina, vibramicin, cefalexin.*Antialgicepentru a reduce durerea:tramadol, ketamina, carbamazepina.*Antiinflamatoarenesteroidienepentru a reduce edemul: indometacina, ibuprofen, naproxen.*Administrare ser antitetanicin caz cind a fost contact cu pamint sau alte materiale contaminate.*Vitaminoterapia: vit. B1, B6, vit. C*Imunostimulatoare: timozin

Fazele de formare a calusului si factorii cei influenteaza.-calus fibrino proteic( faza hemoragico-exudativa) dureaza 6-8 zile.seformeaza hematom, aparitia unei reactii inflamatorii imediate ce duce laproliferarea vaselor de neoformatie si diferentierea celulelor mezenchimale.-calus fibros sau condroid (faza fibro-condroida) intre a 6-8 zi si 16-18 zi. Maturarea condroblastelor si transformarea lor in condrocite.-calus osos primitiv (faza osificarii provizorii) dupa a 16-18 zi.-calus osos definitiv (faza osificarii dfinitive) dua 4 saptamini.*Factorii:-virsta bolnavului: mai in virsta , mai lent.-anumite stari fiziologice: gravide, femei in perioada de lactatie, mai greu.-tipul constitutional: la picnici (hiperstenic), la cei cu deficite staturale, mai lent.-factorii alimentari: in cazul lipsei proteinelor din alimente.-factorii mecanici: reducerea si imobilizare incorecta, imobilizarea tardiva, uneori ceaprelungita duc la consolidari intirziate

Tratamentul de urgenta in fracturile de mandibula.Tratamentul consta in reducerea si imobilizarea provizorie a fracturii ,astefel se previne deplasarea secundara a fracturii deja existente si inlaturarea diferitelor dereglari functionale care pot pune in pericol viata accidentatului(hemoragie,asfixie,soc,comotie cerebrala).Profilaxiasuprainfectarii-administrarea antibioticelor cu spectru larg,si administrarea seruluiantititanic,pentru combatera durerii-analgezice. Eliberarea oricarui obstacol anatomic sau mecanic din caile respiratorii sau traheostomia.Reducerea fracturilor: care consta in repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica.Imobilizarea de urgenta se poate practica la locul accidentului sau in cabinetulstomatologic.Obiective: -diminuarea durerii-reducerea hemoragiei-reducerea riscului de asfixie (prin caderea limbii)-permite transport de urgenta mai lejer.Metode de imobilizare de urgenta:1-bandaj mento-cefali2-fronda mentoniera3-ligaturi interdentare monomaxilare4-ligaturi interdentare intermaxilare5-dispozitive monomaxilare6-dispozitive bimaxilare7-dispozitive mandibulo-craniene.

3.Deformaia mandibulei.

4.Pseudoartroze.

Const n apariia unei false articulaii(pseudoarticulaie) dat de persistena mobilitii la nivelul focarului de fractur dup 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat, fiind descrise trei forme anatomo-clinice: (1) strns; (2) lax; i (3) balan.Radiologic se constat o rotunjire a capetelor osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.Tratamentul este chirurgical i constn descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea esutului fibro-conjunctiv de la nivelul diastazisului, avivarea capetelor osoase i osteosintez cu plcue i uruburi. Ori cele mai frecvente complicaii secundaresunt cele infecioase: supuraii periosoase,supuraiile spaiilor fasciale primare, mai rar ale spaiilor fasciale secundare, sau supuraii difuze. De asemenea, o fractur de mandibul se poate complica secundar cu osteita sau osteomielita mandibulei. ori se constat o lips de substan osoas, cu scurtarea fragmentului osos, este necesar refacerea defectului cu o gref osoas de interpoziie, meninut prin intermediul unei plcue de osteosintez, sau chiar cu ajutorul unei plci de reconstrucie, asociat sau nu cu gref osoas de interpoziieIn cazul fracturilor de maxilar Mai puin frecvente dect la mandibul sunt complicaiile secundare supurative, care, dac apar, se datoreaz deschiderii focarelor de fractur n cavitile naturale ale viscerocraniului (cavitate oral, fose nazale, sinusuri paranazale), fiind astfel expuse unui mediuseptic. Se pot astfel constitui supuraii geniene, ale sinusului maxilar i orbitei, osteita sau osteomielita maxilarului i uneori supuraii meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita sinusului cavernos prin coexistena leziunilorosoase ale bazei craniului i prezenaanastomozelor vasculare, care favorizeaz difuzarea endocranian a infeciei.

5.Trismusul de durat i anchiloz. trismusul: imposibilitatea temporar de a deschide gura, la amplitudine maxim. Este un simptom n cadrul unor afeciuni generale (tetanos, intoxicaii cu stricnin, me...