SUBIECTUL 76 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A AFECTIUNILOR APARATULUI UROGENITAL LA COPILConf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAII1.1. ANOMALII DE NUMR

Rinichi supranumerar: vascularizaie proprie, ureter separat sau comun, funcie redus. Agenezia renal bilateral, incompatibil cu viaa Unilateral: hipertrofie compensatorie. 1.2. ANOMALII DE SEDIU. Intrauterin rinichiul sufer o migrare din pelvis spre regiunea lombar i o rotaie intern. Migrare incomplet: ectopia simpl - pelvin (60%). Ureter cu traiect normal; ectopia ncruciat fuziunea rinichilor. Migrare n exces: ectopia nalt rinichi toracic1.3. ANOMALII DE ROTAIE I FUZIUNE

Malrotaii. n ascensiune sa din pelvis spre loja renal rinichiul sufer o rotaie medial n jurul axului longitudinal de aproximativ 900. n absena rotaiei bazinetul este situat anterior sau antero-medial. n rotaia excesiv 1800 bazinetul este orientat posterior sau postero-median. n rotaia invers bazinetul este situat extern. Rinichiul n potcoav - defect de fuziune, unirea prin sept fibros fuziunea polilor inferiori, vase renale multiple, obstrucie. Axul longitudinal orientat de sus n jos i din afar nuntru.1.4. ANOMALII DE DIMENSIUNI

Rinichi mic congenital. Hipoplazia simpl:Radiologic rinichi mic miniatural cu numr redus de calice. Hipoplazie segmentar (ASK-UPMARK) frecvent asociat cu hipertensiunea. Radiologic aspect asemntor cu pielonefrita cronic. Hipoplazia oligonefrotic, uni sau bilateral. Numr redus de nefroni iar cei existeni sunt mult dilatai. Radiologic: rinichi mic, hipofuncional, sistem colector miniatural. Displazia renal poate cuprinde un segment sau tot rinichiul. Dezorganizarea parenchimului, nefroni imaturi, persitena unor structuri din viaa fetal. Imagistic nu se poate deosebi o hipoplazie de o displazie renal. Rinichi mare congenital, unilateral duplicaie, sindrom de jonciune, megaureter, hipertrofie compensatorie, displazia multichistic. Bilateral obstrucii congenitale (valve uretrale, etc).1.5. ANOMALII ALE CILOR EXCRETORII

Anomalii intrarenale Diverticul paracaliceal. Megacalice congenitale nseamn mrirea neobstructiv a unora sau a tuturor calicelor nsoite de hipoplazia piramidelor. Corticala renal este normal. Radiologic calicele sunt mari, aplatizate, nu prezint amprent papilar iar uneori sunt convexe. Funcie renal normal. Nu se constat semne de obstrucie. Policalicioza numr crescut de calice (15 25). Duplicaie pielo-ureteral: parial (bifiditate). Bifiditate nalt sau joas. Duplicaie complet: distal, complet, renal, cu ureterocel. Regula Weigert-Meyer.1.5.1. SINDROMUL DE JONCIUNE PIELOURETERAL

Ecografie: hidronefroz, indice de rezisten crescut, uretere normale. Diagnosticul poate fi pus antenatal ecografic. Urografie dublarea timpului dintre expuneri 10, 20, 40 min. Inciden PA n procubit pentru vizualizarea ureterelor. Forma medie nefrograma de tip obstructiv, dilatarea aparatului pielocaliceal. Form sever: semnul semilunei, funcie secretorie i evacuatorie ntrziat. 1.5.2. URETERUL RETROCAV sau RETROILIAC ureter situat posterior fa de vena cav inferioar sau de pachetul vascular iliac. Urografic important dilataie suprajacent.1.5.3. MEGAURETERUL PRIMITIV

Ecografie: ureter lombar dilatat, hiperperistaltic; segmentul juxtavezical-normoperistaltic. Urografie: dilataia ureterului i aparatului pielocaliceal care nu dispare postmicional; ureter distal n deget de mnu. 1.5.4. ECTOPIA URETERAL intravezical nalt sau extern, produce reflux. Ectopia joas intravezical sau extravezical. 1.5.5. URETEROCEL dilatare ureteral localizat n poriunea intramural vezical. Simplu (de tip adult) sau ectopic (de tip infantil), se asociaz cu ureterul ectopic (cu deschidere n vezic, uretr). Urografic opacitate ovalar nconjurat de un lizereu transparent cap de cobr, rareori defect de umplere. Se evideniaz mai bine n semirepleie. 179

diverticulii vezicali. Sindromul prune belly (megavezic, dilatare ci excretoare, criptorhidie, defecte musculare ale peretelui) 1.7. URETRA - valve uretrale: tipul I - pe marginile verum montanum, tipul II - deasupra, tipul III diafragm distal de verum montanum. Uretrografie, cistografie. Hipospadias - deschiderea uretrei pe faa penian ventral. Epispadias - deschiderea uretrei pe faa penian dorsal. 1.8. BOLILE CHISTICE GENETICE La copil un chist renal nu trebuie considerat a priori fr importan. Tipuri polichistice: autosomal recesiv de tip infantil; autosomal dominant de tip adult. Chiste medulare: autosomal recesive nefronoftizia juvenil, autosomal dominante boala chistic medular. Alte tipuri de chiste sunt rar ntlnite la copil. Rinichiul polichistic de tip infantil - forma perinatal (incompatibil cu viaa). Forma cu debut n copilrie (la 3-5 ani). Multiple chiste + fibroz hepatic. Ecografia: rinichi mrii de volum bilateral, creterea ecogenitii corticalei i medularei, lips de difereniere corticomedular, rar se constat mici chiste n cortical, piramide; CT rinichi cu structur inomogen, rareori chiste. Clieu urografic postCT rinichi mut sau cu funcie redus, staz important, striaii liniare datorate tubilor dilatai plini cu substan. Boala chistic medular a rinichiului nefronoftizia juvenil. Ecografia rinichi cu dimensiuni normale sau reduse, ecogenitatea crescut, chistele rareori vizibile n fazele iniiale apoi cresc n dimensiuni. CT evideniaz rinichi cu dimensiuni reduse bilateral i chiste situate la jonciunea corticomedular. Rinichiul spongios medular. Urografie - rinichi uor mrii de volum, calcifieri la nivelul papilei, opaciti liniare distincte de la nivelul papilei spre cortical, tubi colectori dilatai, persistena n timp a acestor opaciti.1.6. VEZICA

2. REFLUXUL VEZICO-URETERALSistemul antireflux. Refluxul primar, secundar. Cistografia evideniaz refluxul i rsunetul su asupra ntregului aparat pielocaliceal. Cistografia izotopic are o sensibilitate mai bun i produce o doz de iradiere mai mic. Reflux gradul 1: substana de contrast reflueaz n ureter, dar nu ajunge n bazinet; 2:opacifiaz ntregul aparat fr dilataie; Refluxul afecteaz mai frecvent grupul caliceal inferior sau superior. Rareori afecteaz toate grupurile caliceale. 3: dilataie moderat i sinuoziti ale ureterului. Minim dilataie bazinetal; 4: dilataie moderat, uretere sinuoase. Calice aplatizate cu unghiul fornixului mrit dar cu persistena amprentei papilei n calice; indice parenchimatos uor redus; 5. dilataie sever, ureter sinuos mult dilatat. Amprenta papilei nu mai este vizibil. Indice parenchimatos redus.

3. SINDROMUL OBSTRUCTIVnseamn dilatarea bazinetului, a tijelor i cupelor caliceale cu sau fr atrofia parenchimului renal. HIDROURETER nsean dilatarea ureterului. Dilatarea aparatului pielo-caliceal poate s fie obstructiv sau non-obstructiv. Dilataie fiziologic la copil se ntlnete cnd vezica urinar este plin sau n constipaia cronic. Dilataie funcional apare n caz de vezic neurogen, reflux vezico-ureteral, inflamaii, creterea fluxului urinar (diabet insipid, nefronoftizia juvenil, etc.). Obstrucia urinar nalt afecteaz rinichii i ureterele iar forma joas vezica urinar i uretra. Obstrucia renal poate fi acut sau cronic. La copii, cele mai frecvente obstrucii sunt cele cronice produse prin compresiune dat de malformaii, mai ales la nivelul jociunii pielo-ureterale.HIDRONEFROZ

4. TUMORI4.1. NEFROM MEZOBLASTIC CONGENITAL

Diagnostic antenatal sau n primele 3 luni. Este cea mai comun tumoare neonatal. Ecografia antenatal evideniaz o mas renal. CT evideniaz o mas parenchimatoas cu caractere benigne.4.2.NEFROBLASTOMATOZA

180

Este o stare intermediar ntre displazie i tumor; reprezint un precursor al tumorii Wilms, cu localizare uneori bilateral. Inciden relativ crescut (1% din autopsiile copiilor sub 3 luni). Ecografic: rinichii sunt mult crescui n dimensiuni (nc din perioada fetal), iar structura nu respect arhitectura renal obinuit, avnd un aspect anarhic. CT deceleaz leziuni nodulare, dispuse sub capsula renal, care nu capteaz subtana de contrast.4.3. NEFROBLASTOMUL SAU TUMORA WILMS

75 % din cazuri ntre 1 i 5 ani. Ecografia metod de screening n orice formaiune abdominal evideniaz o mas intrarenal voluminoas uzual hiperecogen, bine delimitat, structur inomogen, datorat hemoragiilor intratumorale, necrozelor sau calicilor dilatate. Ecogenitatea nefroblastomului este egal cu a ficatului dar mai mic dect a neuroblastomului. Este obligatorie examinarea venei cave inferioare n lumenul crora se poate depista o imagine ecogen dat de un tromb. CT evideniaz o mas hipodens, care capteaz substana de contrast inomogen. Masa este n mod uzual solid, dar conine arii chistice date de hemoragii i necroze. CT evideniaz esuturile adiacente comprimate care formeaz o pseudocapsul. Vasele sunt deplasate, spre deosebire de neuroblastom n care vasele sunt ngrobate. Calcifieri n 15% din cazuri. Clieele urografice efectuate post CT, dezorganizare a sistemului colector. La mai mult de 10% dintre copii se constat metastaze pulmonare n momentul diagnosticului.4.4. NEUROBLASTOMUL

Este o tumor care frecvent se confund cu nefroblastomul dar efectul de mas al neuroblastomului este extrarenal. CT evideniaz o mas neregulat, imprecis delimitat, cu calcifieri, care deplaseaz i ncapsuleaz vasele interesnd i ganglionii adiaceni. Este o tumoare masiv cu extensie peste linia median.Bibliografie: Petcu S. Uroradiologie Editura medical universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 1-283 Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755

181