Diyaliz Hastalarında Dispepsi, GIS Problemler

Dr. Başol Canbakan

• Giriş ve Tanımlar

• Dispeptik semptomların değerlendirilmesi

• Dispepsinin yaşam kalitesi ve beslenme üzerine etkisi

• Helicobacter pylori ve dispepsi

• SDBY’de Hipervolemi, gastroparezi ve dispepsi ile ilişkisi

• Tedavi

Dispeptik Semptomlar

• Postprandial distress: Postprandial dolgunluk ve erken doyma

• Epigastrik discomfort: Epigastrik ağrı ve yanma

Postprandial

dolgunluk

Erken

doyma hissi

Epigastrik

ağrı

Epigastrik

yanma

Fonksiyonel

dispepsi

Fonksiyonel dispepsi: Yapısal bir üst GİS

hastalığı olmaksızın başlangıcı en az 6 ay

öncesine dayanan ve son 3 ay boyunca da

devam eden bir ya da daha fazla semptom

Dispepsi neden önemli

• Gastrointestinal semptomlar en sık non –renal yakınmalar

• Yaşam kalitesi üzerine negatif etkisi var • Nutrisyonel durumu olumsuz etkiliyor • Fonksiyonel dispepsi üremik pek çok manifestasyon ile

ilişkili ( üremik toksin, nöropati, anormal barsak motilitesi, hipervolemi)

• Patofizyolojisi tam olarak bilinmiyor ve tedaviye yanıt genellikle yetersiz.

• Depresif duyguların fazlalığı, polifarmasinin etkisi…üreminin GIS üzerine etkileri gibi pek çok faktör tedavi başarısını olumsuz etkilemekte

Dispeptik semptomlar nasıl değerlendirilmeli?

• Direk görüşme ile kolaylıkla değerlendirilebilir

• Anket uygulaması (Rome III Consensusu ile bağlantılı Fonksiyonel Dispepsi Modülü)

Fonksiyonel Dispepsi Modülü

• 18 sorudan oluşan, anamneze dayalı skorlama sistemi,

• Fonksiyonel dispepsi, postprandial dolgunluk, epigastrik ağrı gibi dispepsinin karakteri konusunda fikir verir

Yaşam Kalitesi ve Dispepsi

Kronik Hastalıkların Yaşam Kalitesi Üzerine Etkileri (Fiziksel Bileşen)

Sanjeev K. Mittal et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2001;16:1387-1394

Kronik Hastalıkların Yaşam Kalitesi Üzerine Etkileri (Mental Bileşen)

Sanjeev K. Mittal et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2001;16:1387-1394

Yaşam Kalitesinde Değişim

Dispepsinin yaşam kalitesi ve nutrisyonel durum üzerine etkileri

• Dispepsi genel populasyonda yaşam kalitesini düşürür

• Sık görülen kronik hastalıklar gibi SDBY’de de yaşam kalitesi özel önem gerektirir

• Teknik ilerlemelere ve kılavuzlardaki güncellemelere rağmen mortalite halen yüksek

• Yaşam kalitesi ile ilgili çoğu faktör nonmodifiable

• Hem mental hem de fiziksel olarak yaşam kalitesi düzelmiyor

• Dispepsi modifiye edilebilen bir faktör

• Dispepsi tedavisinin yaşam kalitesi üzerine etkisi araştırılmalı

Nutrisyon

• SDBY’de malnutrisyon anoreksi ve kronik inflammasyon ile bağlantılıdır.

• Fonksiyonel dispepsi ile malnutrisyon bağlantısı bu hastalarda kapsamlı olarak araştırılmamıştır

• Dispeptik HD hastaları non dispeptiklere göre daha az protein ve kalori almaktadır

İlaçlar ve dispepsi

• Ca içeren fosfor bağlayıcılar

• Cinacalcet

• Oral demir preparatları

Helicobacter pylori ve dispepsi

• Prospektif

• 539 HD hastası

• 296 E/243 K

• Yaş : 58.8

Kidney Int. 2009 Jan;75(1):96-103

Helicobacter pylori ve dispepsi

Changes in H. pylori

infection rate in 1997, 1999,

and 2001 among total

patients, CGN patients, and

patients with diabetes and

others, and among different

treatment period groups

Kidney Int. 2009 Jan;75(1):96-103

Helicobacter pylori ve dispepsi

• Gastrik sekresyonlardaki üre düzeyi

• Sık kullanılan antibiyotikler

• Proinflammatuar sitokinler ve gastrik atrofi

Kidney Int. 2009 Jan;75(1):96-103

SDBY de fonksiyonel dispepsi ve gastroparezi

• Barsak motilitesi SDBY hastalarındaki dispeptik semptomların gelişiminde önemlidir

• Ayrıca volüm durumu da gastrik boşalmanın bir modülatörü olabilir

• Gastrik boşalmada gecikme ilk kez 1970’lerin sonlarında saptanmış

Hastalar

• 50 HD hastası

• 18 yaş altı

• 3 aydan az HD’e giren

• KOAH, Kr.KC hst ve abdominal cerrahi öyküsü olanlar

• Kolelitiasisi olanlar

• Endoskopide gastrik ülser, inflammasyon ve yapısal değişiklik saptananlar hariç

Porto Alegre Dyspeptic Symptoms Questionnaire

Mide boşalma testi

KBY’de Gastrik Disfonksiyon

• HD ve PD ile tedavi edilen hastalar

• Gastrointestinal semptomlar ile gastrik myoelektrik aktivite ve regulatuar peptidler (Gastrin, motilin, VIP ve CCK) arasındaki ilişki

• Anket + Elektrogastrografi (EGG)

• 23 PD, 21 HD hastası ve 48 sağlıklı kontrol

Furgala A et al.Folia Med Cracov. 2012;52(1-2):39-55.

Bulgular-1

Bulgular - 2

Sonuç

• Gıda alımına ve Gİ hormonlardaki düzeyin yüksekliğine rağmen KBY’li hastalarda gastrik myoelektrik aktivite cevabı bozulmuştur.

• Bu motilite bozukluğu ve yüksek düzeydeki enterik peptidler gastrointestinal semptomlardan kısmen sorumlu görülmektedir.

SDBY de fonksiyonel dispepsi ve gastroparezi

• Gastroparezinin patogenezi halen bilinmiyor

• Anemi, metabolik asidoz ve üremik nöropati gibi faktörlerin kısmi etkileri olabilir

• Hiçbiri ana sebep değildir ve tedavileri fonksiyonel dispepsiyi etkin olarak azaltmaz

Hipervolemi ve Gastroparezi

Hipervolemi ve Gastroparezi

• Hipervolemi SDBY’de sıktır ve fonksiyonel dispepsi sıklığı da %70 civarındadır

• Ekstrasellüler sıvı fazlalığının kontrolu dispeptik semptomları azaltabilir.

• Hayvan çalışmalarında ve ayrıca insanlarda da ekstrasellüler sıvı fazlalığı ile gastrik boşalma zamanı arasında negatif korelasyon tesbit edilmiştir.

Hipervolemi ve Gastroparezi

• Hipervolemi gastrik ve intestinal motiliteyi azaltmaktadır

• Gastrik motilite ve permeabilite de yakın ilişkilidir, hipervolemi sıvı ve elektrolit sekresyonunu artırırken dehidratasyon sekresyonları azaltmaktadır

• Sağlıklı kan donörlerinde bağış sonrası gelişen akut hipovolemide gastrik boşalmanın hızlandığı ardından aynı miktarda salin infüzyonu sonrası durumun eski haline döndüğü gösterilmiştir.

Hipervoleminin değerlendirilmesi

• İVC çapı

• Bioimpedans analizi

• Kan hacim monitorizasyonu (Hematokrit takibi)

• ANP

• cGMP

Hipervolemi ve Dispepsi

• Bioimpedans analizi ile %15 den çok sıvı yükü olan hastalar daha az sıvı yükü olanlar ile karşılaştırıldığında fonksiyonel dispepsi sıklığı hipervolemik olanlarda daha yüksek bulunmuş. (%66 vs. %34)

• Ayrıca dispeptik olanlarda gastrik boşalma zamanı da daha uzun bulunmuş

• Gastrik dismotilite fonksiyonel dispepsi için tetikleyici bir faktör olabilir

Dispepsi ve Hipervolemi

SDBY ve Fonksiyonel Dispepsi

• Hipervolemi gastrik boşalmanın gecikmesine sebep olmaktadır

• Programlı HD hastalarından dispeptik olanlar olmayanlara göre daha uzun gastrik boşalma zamanına ve daha fazla sıvı yüküne sahiptir

Depresyon ve Anksiyete Stres faktörleri

• Hastalık etkileri,

• Diyet kısıtlamaları ,

• Zaman kısıtlılığı ,

• Fonksiyonel kısıtlamalar ,

• İş yaşamındaki sorunlar,

• Cinsel fonksiyon bozukluğu,

• Yüksek ölüm oranları

Depresyon ve Anksiyete-2

• Anksiyete ve depresyon dispeptik yakınmaları artırır (somatizasyon)

• Safra kesesi, pankreatit, hepatobilier sebeplerin yanısıra fonksiyonel dispepsi ayırıcı tanısında depresyon da düşünülmelidir

• Depresyonda fonksiyonel dispepsi daha şiddetlidir.

• Anksiyolitik ve antidepresanlar da dispeptik semptomların kontrolünde yararlıdır

• Psikoterapi

Tedavi

• Fonksiyonel dispepsi tedavisi altındaki HD hastalarının %60’ı semptomatiktir

• İlk yaklaşım endoskopi ile ülser yada diğer organik lezyonların ekarte edilmesi

• Helicobacter pylori varlığının ekarte edilmesi, tesbit edilirse eradikasyon tedavisi

• H2RA veya PPI ile asit süpresyonu (hem ağrı hem de dismotilite benzeri semptomları kontrol edebilir)

• Tedavi yetersiz kalırsa prokinetiklerin ilavesi

Tedavi-2

• Domperidon ve cisapride aritmiye yol açmaları nedeni ile uygun değil

• Metoclopramide (her yemek öncesi ve yatarken) tercih edilebilir.

• Diyaliz yeterliliği ve hipervolemi açısından değerlendirilmesi, kuru ağırlığa ulaşılması

• Depresif semptomlar ve psikoterapi açısından değerlendirme

• Akupunktur ve diğer alternatif tedaviler

Teşekkür ederim…