hastalarin nutrİsyonel durumlarini saptama...
TRANSCRIPT
HASTALARIN NUTRİSYONEL DURUMLARINI SAPTAMA
YÖNTEMLERİ VE TARAMA TESTLERİ
Uzm. Dyt. Sevan ÇETİN
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
‘Nutrisyonel Durum’, nutrientlerin tüketimi, absorpsiyonu ve kullanımı sonucu vücutta özellikle fizyolojik etkileri ve patholojiyi belirten bir durumdur.
WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series No.2003
• Malnütrisyonlu veya risk altındaki bireyleri belirlemede kullanılan bir süreç
• Hasta ile ilk karşılaşmada (İlk 24 – 48 saat içerisinde)
NUTRİSYONEL TARAMA
(Nutritional Screening)
• Nütrisyonel problemleri tanımlamada (doktor,diyetisyen,hemşire) kapsamlı bir yaklaşım
• Medikal öykü, beslenme öyküsü, ilaç tedavisi, fiziksel muayene, antropometrik ölçümler ve laboratuvar bulguları
NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME-SAPTAMA
(Nutritional Assessment)
Nutritional screening, assessment and intervention in adults. JPEN, 2011 Cederholm T., et all.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition.Clinical Nutrition, 2017
NUTRİSYONEL DURUMU NEDEN SAPTIYORUZ ?
Malnütrisyon riski taşıyan
bireylerin belirlenmesi
Ursula K. G, Jorge A.Nutritional assessment and length of hospital stay. CMAJ,2010
• Hastanede yatan hastalarda morbidite, mortalite ve maliyeti azaltmak için
NUTRİSYONEL DURUM
Tarama Değerlendirme İzleme
Prins A S Afr J Clin Nutr 2010
MALNÜTRİSYON
Malnutrition and undernutrition. Medicine, 2011
Malnütrisyonun Teşhisinde Genel Karakteristik Özellikler
• Kilo kaybı
• Yetersiz enerji alımı
• Kas kaybı
• Subkutanöz yağ kaybı
• Sıvı akümülasyonu
• El kavrama gücünde azalma
Malone A, Hamilton C.The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutrition in Clinical Practice, 2013
Hastaneye kabul
Hastanın Taranması
Hastanın Değerlendirilmesi
Periyodik olarak tekrar tarama
RİSK YOK
Nütrisyon planı
oluşturma
Nütrisyon planını
uygulama
Hasta hastanede
yatıyor mu?
Monitörizasyon
Yeniden değerlendirme
ve nütrisyon tedavi planını güncelleme
Taburculuk planı/Tedavinin
devamlılığı
Tedavinin sonlandırılması
HEDEFE VARMAK
EVET
HAYIR
DURUMDA DEĞİŞİKLİK
RİSK YOK
Nütrisyon tedavisi algoritması. ASPEN,2011.
TARAMA TESTLERİ
ESPEN MUST: (Malnutrition Universal Screning Tool)
Yetişkin, hastane ve toplum – BMI, istemsiz kilo kaybı ve akut hastalık etkisi
NRS-2002: (Nutritional Screening Tool)
Hastane - Yetersiz beslenmiş ve yetersiz beslenme riski oluşacak olan hastaları belirler - Vücut ağırlığı kaybı, besin alımı, BMI, hastalık skoru
MNA; MNA-KISA FORM: (Mini Nutritional Assessment)
Yaşlı – Nutrisyonel durumun değerlendirilmesi, antropometri ve diyetsel değerlendirme
Anthonoy P. Nutrition Screening Tools for Hospitalized Patients Nutrition in Clinical Practice, 2008
Velasco C, et all. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional rtisk in hospitalized patients: a multicentre study. European Journal of Clinical Nutrition, 2011
Stratton R, Hackstone A, Longmore D, et all.British Journal of Nutrition 2004
Hastanede: 3 gün/BTK Evde Bakım: Hastanedeki gibi Toplumda: İzlemi tekrarla <1ay<6 gerekirse diyet önerisiyle
• Yetersiz beslenmiş ve hastanede yetersiz beslenme gelişme riski olan hastaları tespit eder.
1. Basamak Başlangıç Taraması:
• BKİ < 20.5
• Son 3 ayda kilo kaybı var mı?
• Son hafta besin alımı azalmış mı?
• Hastalığı şiddeti ağır mı (YB) ?
• Herhangi bir sorunun yanıtı EVET ise 2. Basamak taramaya geçilir.
MNA
Vellas B, et al. Overview of MNA Its History and Challenges.J Nut Health Aging 2006
Rubenstein LZ, et all. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF).J. Geront 2001
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment MNA Review of the Literature – What does it tell us?J Nutr Health Aging 2006
ASPEN SGA: (Subjective Global Assessment)
Yetişkin ve toplumda – Nutrisyon durumunun çoğul yöntemli bir göstergesidir. Klinik görüşme ve fizik muayene
NST-2002: (Hospital Nutrition Screening Tool)
Hastane
SNAQ: (Short Nutritional Assessment) – ‘Kolay ve çabuk’
Hastane ve toplum
BAPEN
EMGO UV ÜNİVERSİTESİ HOLLANDA
Erdem N, Gümüşel S.Nütrisyonda Güncel Konular. Türkiye Diyetisyenler Derneği, 2011
A L Barker, S. G Belinda, Timothy C. C. Hospital Malnutrition: Prevalence, Identification and Impact on Patients and the Healthcare System. Int. J. Environ. Res. Public Health, 2011
Marian A E, Schueren B, Guaitoli P R, et all. Nutritioın screening tools: Does one size fit all? Asystematic review of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr, 2014
SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME
Weekes E, Elia M, Emery P.The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN),
Clinical Nutrition,2004
NST - 2002
Screening and treatment of malnutrition. Fight Malnutrition,2011
NUTRİC SKOR
(Nutrition Risk In Critically Ill Skore): Kritik hastalarda gelişen advers olayların riskini ölçmek için dizayn edilmiştir.
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day ACritical Care. 2011
Academy of Nutrition and Dietetics (AND)
AVUSTURALYA
MST: (Malnutrition Screening Tool)
Hastane – Kilo kaybı ve iştah değişikliği
Isenring E A, Bauer D J, Banks M.The Malnutrition Screening Tool is a useful tool for identifying malnutrition risk in residential aged care. The British Dietetic Association Ltd. J Hum Nutr Diet,2009
NRI Nutritional Risk Index
Hastane -Serum albumin ve VA
NRI > 100 Risk yok
NRI > 97,5 – 100 Sınırda Malnütrisyon
NRI 83,5 – 97,5 Hafif Malnütrisyon
NRI < 83,5 Ağır Malnütrisyon
NRI: 1,519 X (Alb g/dL)+ 41,7 x (Son VA / İdeal VA) X 100
Erdem N, Gümüşel S.Nütrisyonda Güncel Konular. Türkiye Diyetisyenler Derneği, 2011
İdeal olarak bir tarama aracının bütün malnütrisyonlu hastaları (yüksek sensitivite) ve risk altındaki hastaları bir taramayla
tanımlaması (yüksek pozitif öngörü değeri) istenir.
ALTIN STANDART YOK
Young AM, et all.Malnutrition screening tools: Comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical patients.Nutrition,2013
ÇOCUKLARDA TARAMA TESTLERİ
• Büyüme eğrileri
• Beslenme riskini belirlemek için tarama testleri
• STAMP: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition İn Pediatrics
• STRONGkids: Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth
BESLENME DURUMUNUN
SAPTANMASINDA KULLANILAN YÖNTEMLER
Tıbbi öykü
Fizik Muayene
(beslenmeye dayalı)
Biyokimyasal ve hematolojik
veriler
Fonksiyonel Veriler
Diyet Öyküsü ve Besin Alımı
Antropometrik Ölçümler
Hood W A, Nutritional Status Assessment in Adults Technique
TIBBİ ÖYKÜ
• Akut ve kronik hastalıkları
• O andaki ve geçmişteki bilgileri
• Cerrahi ve tedavi süreçleri
• İlaç ve besin destekleri kullanımı
• Sosyal öykü
White J, et all.Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). JPEN,2012
DİYET ÖYKÜSÜ ve BESİN ALIMI
• Besin alımındaki farklılıklar hastadan veya bakım veren kişilerden
• Diyet öyküsü, 24 saatlik hatırlama, kalori hesabı veya görsel araçlardan
• Medikal kayıtlardan yetersiz tüketim kanıtı
• GI yakınmalar (bulantı, ishal vb)
• EN/PN yolla besleniyorsa kayıtlardan
White J, et all.Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). JPEN,2012
Malone A, et all.The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutrition in
Clinical Practice, 2013
FİZİK MUAYENE
Hidrasyon durumu
Ödem /Ascit varlığı
Ağırlık kazanımı/Ağırlık kaybı
Vitamin mineral yetersizlikleri
Ateş
Hipotermi
Kas ve yağ dokusu kaybı
Jensen G L, Hsiao P Y and Dara Wheeler. Adult Nutrition Assessment Tutorial. JPEN, 2012.
Subkutanöz Yağ Kaybı
Sıvı Birikimi
Fiziksel Bulgular Olası Besin ögesi Yetersizliği
Kas zayıflığı (şakaklar, eller) Protein, enerji
Deride kserozis ve morarma Protein, enerji, A, C, K vitaminleri
Saçta zayıflık, incelme, pigment değişimi
Protein, enerji, A, E, B vitaminleri
BKI: Ağırlık/(Boy)²
World Health Organization. Obesity and Overweight Fact Sheet ,Geneva
A. M. Madden M A & Smith S. Body composition and morphological assessment of nutritional status in adults: a review of anthropometric variables. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2014
ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
• ÜST ORTA KOL ÇEVRESİ:
• Basit bir yöntemdir
• Protein ve enerji rezervleri hakkında bilgi verir
• If MUAC is less than 23.5 cm, BMI is likely to be less than 20 kg/m2
• If MUAC is more than 32.0 cm, BMI is likely to be more than 30 kg/m2
Brito N, Llanos J P S, Ferrer M S, et all.Relationship between Mid-Upper Arm Circumference and Body Mass Index in Inpatients.Plos One, 2016
TRICEPS DERİ KIVRIM KALINLIĞI
• ZAYIFLIK E < 12,5 mm
K < 16,5 mm
• ŞİŞMANLIK E > 20 mm
K > 25 mm
SUBSKAPULAR DKK
• En sık kullanılan DKK ölçümleridir.
VÜCUT KOMPOZİSYONU ÖLÇÜMLERİ
Doğru ve geçerli vücut kompozisyonun değerlendirilmesi, nutrisyonel durumun diagnostik değerlendirilmesi için gerekli olup, şu andaki ve gelecekteki nutrisyonel müdaheleleri belirlemede önemlidir.
Smith A, Madden M.Body composition and functional assessment of nutritional status in adults: a narrative review of imaging, impedance, strength and functional techniques. J Hum Nutr Diet.,2016
VÜCUT KOMPOZİSYONU
Total vücut protein=Visseral Protein
9 kg = %13
Intrasellüler Sıvı
25 kg = % 36
Ekstrasellüler Sıvı
17 kg = % 24
Kemik Dokusu
5 kg = % 7
Yağ kütlesi
14 kg = % 20
Yağsız vücut kütlesi 56 kg = % 80
Total vücut Suyu 56 kg = % 60
Aktif Hücre Kütlesi 34 kg = % 49
Thibault R, et all. C.Body composition: Why, when and for who?. Clinical Nutrition,2012
LBM izlemi kronik hastalıklarda ve istemsiz ağırlık kaybı durumunda önemlidir. LBM ↓ morbite ve mortalite ↑ ile ilişkili
NEDEN VÜCUT KOMPOZİSYONUNU
ÖLÇÜYORUZ ? Yağsız vücut kütlesi ve yağ
kütlesi aracılığıyla nutrisyonel durumu değerlendirmek için
• Vücut kompozisyonunu anlamaya ve hastalıkların etkisini ve sonuçlarını değerlendirmede yardımcıdır.
• Ektopik ve inter/intramuskular adipoz dokuyu belirlemede, VAT ve SAT arasındaki farklılıkları anlamada yardımcıdır.
BT ve MRI
• Başlangıçta sadece kemik mineral dansitesini ölçmede
• Daha sonra kemik mineral, FM ve FFM değerlendirmede yardımcı
Dual energy X-ray absorptiometry
DEXA
• İlk olarak vücut suyunu tahmin etmede kullanılmak üzere
• Daha sonra vücut kompozisyonunu değerlendirmede ve son zamanlarada hastalığın ciddiyetini ve prognozunu öngörmede kullanıldı.
Bioelectrical impedance analysis
BIA
FONKSİYONEL KAPASİTE
Nutrisyonel müdaheleye yanıtta vücut kompozisyonunun monitörizasyonuyla birlikte kas gücünün, fonksiyonun ve fiziksel performansın değerlendirilmesi ihtiyacı artmaktadır.
Smith A, Madden M.Body composition and functional assessment of nutritional status in adults: a narrative review of imaging, impedance, strength and functional techniques. J Hum Nutr Diet.,2016
LABORATUVAR BULGULARI
ALBUMİN
Yarılanma ömrü 14 – 20 gün olan serum proteinidir.
Malnütrisyonda, enfeksiyon, yanık,aşırı sıvı yüklenmesi, hepatik yetmezlik, kanser, nefrotik sendromda düzeyleri düşüktür.
3,5 – 5 g/dL normal
3 – 3,5 g/dL hafif düşük
2,5 – 3 orta derecede düşük
< 2,5 g/dL ağır derecede düşük
Bharadwaj S, et all.Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment.Gastroenterology Report, 2016
PREALBUMİN
(Transtiretin)
Yarılanma ömrü 2-3 gündür
Karaciğer tarafından üretilen (-) akut faz proteinidir.İnflamatuvar
durumlarda etkilenir.
5 mg/dL ağır malnütrisyon
5 – 10 mg/dL orta malnütrisyon
10 – 29,6 normal
CRP
(+) akut faz reaktanıdır
Diğer proteinlerin inflamatuvar süreçte azalıp azalamadığını
belirtir
< 5 mg/L
Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et all.Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment.Gastroenterology Report, 2016
PREALBUMİN CRP NUTRİSYON DURUMU
DÜŞÜK NORMAL MALNUTRİSYON
DÜŞÜK YÜKSEK İNFLAMASYON
SONUÇ Nutrisyonel Durumu Saptamada İzlenecek Yol
TARAMA
SAPTAMA
TEDAVİ (ekip çalışması)
İZLEME (ekip çalışması)
Teşekkürler...