Diyabetli hastada obezite tedavisi

Prof. Dr. Volkan Demirhan Yumuk

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Endokrinoloji, Metabolizma ve Diyabet Bilim Dalı

Yol haritası

• Medikal beslenme tedavisi ilkeleri

• Fiziksel aktivetinin yeri

• Davranış değiştirme tedavisi

• Farmakoterapi – Antiobezite

– Antidiyabetik

• Bariyatrik cerrahi – Metabolik cerrahi

Erişkinde obezite tedavi Kılavuzu

BKİ(kg/m2) BÇ(cm) Komorbidite(ler)in

E <94 K<80 E≥94 K≥80 var olması

25.0-29.9 Y Y Y ± İ

30.0-34.9 Y Y ± İ Y ± İ

35.0-39.9 Y ± İ Y ± İ Y ± İ ± C

≥40.0 Y ± İ ± C Y ± İ ± C Y ± İ ± C Y:Yaşam tarzı değişiklikleri; İ: İlaca başvurulabilir; C: Cerrahiye başvurulabilir

Tsigos C et al. European Clinical Guidelines. Obesity Facts 2008; 1: 106-116.

Diabetes mellitus için diyet önerileri

Karbonhidrat

Yağ Protein

%50-60

%10-20 <%30

Total enerji alımına katkı

Kompleks karbonhidratlar Lif >30g/gün Sukroz <25g Kalorisiz tatlandırıcılar

Satüre yağ<%10 Poliansatüre yağ ≈10% Monoansatüre yağ 20%

Kolesterol <300mg

Tuz <6g/gün (2.4 g Na) (<3g/gün hipertansifse)

Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32:935-965.

Obez tip 2 diyabetliler için diyetetik gerçekler

• Yağın fazlası kolayca adipoz dokuda depolanır

• Yağın uyardığı termogenez karbonhidrat veya proteinin uyardığından daha azdır

• Protein ve karbonhidratların iştah ve tokluk üstündeki etkisi yağdan daha fazladır

• Yağ alımını azalt, rafine olmayan karbonhidratı arttır

• Yağ alımını azalt, kontraendike değilse proteini arttır

Iain Broom. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp 99-110.

• Egzersiz dışı fiziksel aktivite

• Egzersiz – Orta derecede aerobik aktivite

30 -45 dk., 3-5 gün/hafta (hedef en az 210 dk/hft)

– Orta-ileri aerobik aktivite

1 saat/gün tempolu yürüyüş

30 dk/gün “jogging”

Fiziksel aktivite önerileri

UK Physical Activity Task Force 1995

• Hipoglisemi

• Egzersiz sonrası gecikmiş hipoglisemi

• Kardiyovasküler hastalığın tetiklenmesi veya ağırlaşması

• Retinopati: Vitreus kanaması, retina dekolmanı

• Nefropati: Artmış proteinüri

• Periferik nöropati: Yumuşak doku ve eklem travması

• Otonom nöropati : Egzersize azalmış KV yanıt, azalmış maksimum aerobik kapasite, postüral hipotansiyon, sessiz miyokard enfarktüsü , ani ölüm

Cooke & Gately. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp 130-166.

Fiziksel aktivitenin riskleri

Davranış değiştirme stratejileri

Yöntem Amaç Hedef 1.Hedef belirleme Gerçekçi hedef Yavaş zayıflama

Aktivite artışı

2.Kendi kendine Farkındalık Günlük

izlem Doğruluk Yeme dürtüleri

Güçlendirme İlaca uyunç

Glikoz ölçümü

3.Uyarı kontolü Hemen yerine getirme Görsel uyarılar

4.Problem çözme Zorlukları yenme Egzersiz ve doğru

beslenme önündeki

engeli aşma

5.Kognitif Düşünceleri değiştir Kendini doğru tanı

Yapılandırma Yapıcı ol

Dorsten BV. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp 111-130.

Orlistat

Etkiler: İntestinal lipaz inhibitörüdür

Diyetteki yağın 3’te 1’inin emilimini engeller

Yan etkiler: Yağlı dışkı

Flatulans Sık defekasyon Fekal inkontinans

Tsigos C et al. European Clinical Guidelines. Obesity Facts 2008; 1: 106-116.

Orlistat nasıl kullanılır?

• Yemekten önce alınır

• Yağda eriyen vitaminlerin (ADEK) emilimini azaltabilir

• Gece yatmadan önce multivitamin verilebilir

• Yağ içermeyen öğünde alınmayabilir

• Yağ tüketimi artarsa yan etki artar

• Gebelik ve emzirme dönemi kullanılmaz

• Kronik malabzorpsiyon ve kolestaz durumunda kullanılmaz

• Yeme bozukluğu, ağır psikiyatrik sorunları olanlara verilmez

European Journal of Pharmacology. 2002; 440: 109-117.

Obez tip 2 diyabetlide orlistat kullanımı

Diabetes Care 2002; 25: 1123-1128.

İnsülin kullananlarda tip 2 diyabetlide orlistat

Diabetes Care 2002; 25: 1033-1041.

İlaca yanıtsızlık

• Başlangıçtan 4 hafta sonra 2 kg’dan daha az ağırlık kaybı varsa

tedaviyi gözden geçir

• 3 aydaki ağırlık kaybı başlangıç ağırlığının %5’inden az ise ilacı sonlandır

• 6 aydaki ağırlık kaybı başlangıç ağırlığının %10’undan az ise ilacı sonlandır

• İlk ay ilaca yanıt varsa daha sonraki aylarda da olacaktır

• İlacın etkisi ilaç kullanıldığı sürece vardır

European Journal of Pharmacology. 2002; 440: 109-117.

Gıda alımını ve yağ kütlesini regüle eden hormonal ve nöronal yollar

Korner J and Aronne LJ. J Clinical Invest. 2003; 111(5): 565-570.

Antiobezite ilaçları

Diabetes Care 2011; 34: 1424-1430.

Serotonin “reuptake” inhibitörü: Fluoksetin

Wise SD. Am J Clin Nutr 1992; 55: 181S-184S.

Norepinefrin ve Dopamin “reuptake” inhibitörü: Bupropion

Anderson JW et al. Obesity Res 2002;10(7): 633-641.

♦placebo; ▲bupropion SR 300 mg/d; ■bupropion SR 400 mg/d.

Anti-epileptik: Topiramat GABA reseptörü modülatörü

J Wilding et al. Int J Obesity 2004; 28: 1399-1410.

Bir diğer anti-epileptik: Zonisamid

Gadde KM et al. JAMA 2003: 289:1820-1825.

Plasebo Zonisamid

16 hafta ağırlık kaybı(kg) 0.9 + 0.4 5.9 + 0.8 32 hafta ağırlık kaybı(kg) 1.5 + 0.7 9.2 + 1.7

16 hft, randomize çalışma 400-600 mg/gün

N Engl J Med 2010;363:245-56.

Lorcaserin ve ağırlık kaybı

Smith SR et al. NEJM 2010; 363: 245-256.

İlaç kombinasyonları

• Fentermin - Topiramat (Qnexa)

• Fentermin - Zonisamid

• Bupropion - Naltrekson (Contrave)

UKPDS Tedavi sırasında ağırlık artışı

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.

Ort

alam

a d

eği

şikl

ik (

kg))

Konvansiyonel (200) İnsülin(199) Klorpropamid (129) Glibenklamid(148) Metformin (181)

0 2 4 -5

0

5

10

6 8 10

Randomizasyon sonrası yıllar

Antidiyabetik tedaviler

Diabetes Care 2011; 34: 1424-1430.

Evidence-based interventions

Canary Pete

A good chef is

more effective

than bars

Female prisoners are often obese

En sık uygulanan bariyatrik cerrahi yöntemleri

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20: 98-105.

Randomize kontrollü çalışmaların kıyaslanması

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20: 98-105.

Konsensus tanımlamaları

• Parsiyel remisyon – En az 1 yıl süreyle – HbA1c <6.5% – *APG 100-125mg/dl – Aktif farmakoterapi yok

• Komplet remisyon – En az 1 yıl süreyle – HbA1c < 5.7% – *APG <100mg/dl – Aktif farmakoterapi yok

• Uzun süreli remisyon – En az 5 yıl süreyle komplet remisyon *Açlık plazma glikozu

Diabetes Care 2009; 32: (11) 2133-2135.

Postoperatif diyabet remisyonunu öngören preoperatif faktörler

Stromayer E et al. Mt Sinai J Med 2010; 77: 431-445.

Picture from Dr. Cate Burns, source unknown