disturbi dissociativi. disturbi dissociativi e di conversione (psiconevrosi isterica - isteria)...
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DISTURBI DISSOCIATIVI
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Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)
Termine scientificamente desueto, utilizzato nel linguaggio comune per denotare comportamenti stravaganti. Non più accettato nel DSM IV e nell’ICD 10.
• Ippocrate (V sec AC): disturbi legati alla migrazione dell’utero nel corpo (da cui il nome)
• Galeno (II sec AC): abnorme accumulo di secrezioni uterine
• Thomas Willis (XVII sec): disturbo del cervello provocato da forte emozioni
• Charcot (XIX sec): disturbo funzionale del cervello responsabile di sintomi e di suscettibilità all’ipnosi (produzione di nuovi sintomi per suggestione)
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Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)
• Pierre Janet (XIX sec.): perdita della normale integrazione tra le varie funzioni della mente (dissociazione) e restrizione dell’ autoconsapevolezza
• Freud (XX esc): ansia legata alla riemersione di un conflitto intrapsichico di natura sessuale viene convertita in un sintomo somatico o psichico funzionale (vantaggio primario). Il sintomo conferisce anche un vantaggio secondario (attenzione da parte degli altri, sottrazione ai propri doveri)
• Kretschmer (1961): meccanismi predisponenti innati di natura biologica + eventi stressanti particolarmente gravi (nevrosi isteriche dei combattenti)
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Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)
• Presenza di sintomi fisici o mentali in assenza di qualsiasi malattia organica alla quale quei sintomi sono normalmente associati
• I sintomi non sono prodotti volontariamente– riflettono comunque le idee del soggetto su quella
malattia– quanto più il soggetto è edotto su una data malattia
tanto più i sintomi sono simili a quelli della malattia organica
– spesso sono imitazioni di sintomi osservati in parenti o amici ammalati
• I soggetti con sintomi da conversione o dissociazione spesso non sono particolarmente preoccupati per essi (belle indifference)
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Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)
CLASSIFICAZIONE– DSM-IV:
• Disturbi dissociativi:– i sintomi psichici dominano il quadro clinico
• Disturbi da conversione :– i sintomi fisici sono le principali
manifestazioni cliniche– inclusi nell’ambito dei DISTURBI
SOMATOFORMI (disturbi mentali con preponderanza di sintomi fisici)
– ICD 10• Disturbi dissociativi: sia quadri clinici con sintomi
psichici che quadri clinici con sintomi fisici
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I CD 10Disturbi dissociativi
DSM IVDisturbi dissociativi
Amnesia dissociativaFuga dissociativaStupore dissociativo
Amnesia dissociativaFuga dissociativa
Altri disturbi dissociativiSindrome di Ganser
Disturbo da personalitàmultiple
D. dissociativo identità(D. personalità multipla)D. di depersonalizzazione
Disturbo da trance e dapossessione
Disturbo dissociativo non altrimentispecificato
Disturbo dissociativo motorioConvulsioni dissociativeAnestesia dissociativa
Disturbo di conversione(incluso nella rubrica dei disturbisomatoformi)
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Amnesia Dissociativa
• Disturbo funzionale della memoria: difficoltà nel recuperare componenti definite della memoria ( dati personali, periodi circoscritti della loro vita..)
• uno o più episodi di perdita di memoria• la perdita di memoria si riferisce ad un periodo di
tempo ben definito, che varia da minuti ad anni e si caratterizza come incapacità a recuperare ricordi che prima erano chiaramente disponibili
• a differenza dei disturbi amnestici, non vi è difficoltà ad apprendere nuove informazioni (amnesia retrogada e non anterograda)
• la perdita di memoria si riferisce, in genere, ad episodi di natura traumatica o stressante (violenza sessuale, tentativi di suicidio, problemi coniugali..)
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Amnesia Dissociativa
• esordio improvviso o graduale dopo un trauma o un evento stressante
• anche se le informazioni sono al di fuori della coscienza, esse possono influenzare il comportamento (una vittima di stupro, pur non conservando il ricordo dell’evento, può comportarsi come uno che è stato aggredito sessualmente: difficoltà nelle relazioni intime, abnorme reattività agli eventi che ricordano il trauma...)
• Trattamento: – alcuni casi regrediscono spontaneamente– psicoterapia (aiuto ad integrare nella coscienza i
ricordi e l’affettività ad essi associata, soprattutto quando sono a contenuto traumatico o sgradevole)
– ipnosi (?) (si invita il soggetto a rivivere gli attimi immediatamente precedenti i ricordi dimenticati come se fossero il presente)
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Fuga Dissociativa
• Uno o più episodi di fuga da casa o dall’abituale posto di lavoro improvvisi, inattesi, associati ad incapacità a ricordare parti del proprio passato
• Confusione o perdita dell’identità personale (molto più frequente) oppure assunzione di un a nuova identità
• Esordio improvviso, dopo un trauma o un lutto
• Disagio clinicamente significativo e/o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo
• Trattamento:
– psicoterapia
– ipnosi
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Disturbo di Depersonalizzazione
• Persistente sensazione di irrealtà, distacco da se stessi o dal proprio corpo, sensazione di essere un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo ( sentirsi come in un sogno)
• durante l’episodio non vi è perdita della consapevolezza, il giudizio di realtà rimane intatto (a differenza del delirio sono tormentati dalla consapevolezza dell’esperienza percettiva distorta).
• Frequentemente si associa anche derealizzazione, ossia alterata percezione dell’ambiente circostante, per cui il mondo sembra irreale o simile a un sogno
• spesso secondaria ad altri disturbi mentali come schizofrenia, DAP, DPTS. In tali casi, la diagnosi non è di disturbo di depersonalizzazione
• Trattamento: – primario: psicoterapia– secondario: trattare il disturbo primario
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Disturbo Dissociativo dell’Identità (Disturbo di Personalità Multipla)
• Alternanza di due o più differenti personalità ognuna delle quali, quando presente, non ha assolutamente coscienza dell’altra
• Ogni personalità è un insieme complesso e integrato di risposte emotive, ricordi, attitudini e comportamenti sociali che assume il completo controllo dell’individuo. Frequente aggressività auto ed etero-rivolta
• Disturbo molto raro anche se negli ultimi anni vi è stato un aumento del numero dei casi descritti (maggiore conoscenza, abbandono della diagnosi di schizofrenia...)
• Più frequente nell’età infantile, ma tipicamente si manifesta tra l’adolescenza e la terza decade di vita
• Spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità
• Trattamento: psicoterapia (antidepressivi in presenza di depressione e ideazione suicidaria)
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Disturbo da Trance Dissociativa
– alterazione temporanea marcata della coscienza o del senso abituale di identità, senza emersione di identità alternative
– restrizione della consapevolezza riguardo all’ambiente circostante
– comportamenti o movimenti stereotipati (collassi improvvisi, urla, vertigini, pianto)
– modificazioni estreme ed improvvise del sensorio e del controllo motorio• variabili da una cultura all’altra:
– falling-out (Afro-Americani): improvviso collasso con incapacità a vedere o parlare anche se sono consci
– latah (malesia): visione improvvisa di uno spirito minaccioso, strilla, urla, pianti, necessitano di contenzione
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Disturbo da Trance di Possessione
Alterazione temporanea marcata della
coscienza con assunzione di un’identità
alternativa distinta, di solito una
divinità, un antenato uno spirito.
Messa in atto di comportamenti
complessi e successiva amnesia
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I Disturbi Somatoformi
• Sintomi fisici che suggeriscono un disturbo organico (di
qui somatoforme) per il quale non vi sono reperti
organici dimostrabili o meccanismi fisiologici noti (che li
possano spiegare) e per i quali esiste il fondato sospetto
che siano legati a meccanismi e conflitti psicologici
• Malattia Psicosomatica: vi sono cambiamenti strutturali
o fisiologici legati a fattori psicologici (asma bronchiale,
colite ulcerosa, ipertensione essenziale, ulcera peptica).
Nel DSM IV sono menzionate nella classe “Fattori
psicologici che influenzano una condizione medica”
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Il Disturbo di Somatizzazione
• Lamentele fisiche, iniziata generalmente prima dei 30 anni, che si manifestano per numerosi anni e portano ad una continua ricerca di trattamento con alterazione del funzionamento sociale e lavorativo
• Caratteristiche differenziali con le patologie mediche:– Compromissione di più apparati:
• Sintomi gastrointestinali: nausea, meteorismo, vomito, diarrea, intolleranza a cibi diversi
• Sintomi algici: dolori riferiti a varie localizzazioni o funzioni (testa, addome, schiena, articolazioni, retto, durante la minzione)
• Sintomi pseudoneurologici: sintomi da conversione come alterazioni della coordinazione e/o dell’equilibrio, paralisi o ipostenie localizzate, difficoltà a deglutire, afonia, cecità, sordità, diplopia, amnesie.
• Sintomi sessuali: disfunzioni dell’erezione e/o dell’eiaculazione, irregolarità mestruali, indifferenza sessuale.
– Esordio precoce e decorso cronico senza sviluppo di segni fisici di alterazioni strutturali
– Assenza di alterazioni caratteristiche degli esami di laboratorio e altre indagini mediche per cui nessuno dei sintomi può essere spiegato con una malattia medica o con l’abuso di sostanze
• I sintomi non sono prodotti volontariamente
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Il Disturbo di Somatizzazione
Diagnosi Differenziale– Disturbi d’ansia:
• frequenti i sintomi somatici nei pazienti con DAG
• La presenza di tratti di personalità istrionica, di sintomi di conversione e dissociativi, la compromissione sociale e lavorativa, il sesso femminile depongono a favore del disturbo di somatizzazione
– Disturbi depressivi:• Frequenti la cefalea, i disturbi gastroenterici e
i dolori vari nella depressione, che tuttavia recedono col trattamento antidepressivo
– Schizofrenia:• Presenza di deliri, allucinazioni e/o altro
disturbo formale del pensiero
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Il Disturbo di Somatizzazione
• Decorso:
– Cronico con fluttuazioni nella frequenza e diversità dei sintomi, ma con rare remissioni
– Complicanze: ripetuti interventi chirurgici, tossicodipendenza, tentativi di suicidio
• Epidemiologia:
– Prevalenza lifetime: 2-3% delle donne
– Donne > uomini
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Il Disturbo di Somatizzazione
• Trattamento:
– Stabilire un’alleanza terapeutica stabile (riconoscere il sintomo come reale)
– Istruire il paziente sulle manifestazioni del suo disturbo (informarlo sulla natura e le conseguenze della malattia)
– Fornire rassicurazioni– Colloqui con la famiglia– Trattamento farmacologico ansiolitico e
antidepressivo, ove appropriato
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Disturbo di Conversione
• Presenza di sintomi o deficit non intenzionali che colpiscono le funzioni volontarie motorie o sensitive e suggeriscono, ma non sono pienamente spiegati da una condizione neurologica o medica generale o dagli effetti diretti di una sostanza
• Nell’ICD 10 è compreso nella categoria dei disturbi dissociativi
• Il termine conversione deriva dall’ipotesi di Freud secondo la quale il sintomo somatico rappresenta la soluzione simbolica di un conflitto inconscio che consente di ridurre l’ansia associata ad esso e mantenere il conflitto stesso al di fuori della coscienza (vantaggio primario)
• Bella indifferenza (molto sottolineata in passato)• Teorie moderne sottolineano l’importanza di fattori
stressanti e socioculturali
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Disturbo di Conversione
• Con sintomi o deficit motori• Paralisi di un arto (assenza di alterazioni a
carico dei riflessi, normale il trofismo, distribuzione topografica non corrispondente all’innervazione della parte interessata, si possono osservare movimenti quando l’’attenzione del paziente è distolta mentre si accentuano i sintomi quando il paziente si concentra su di essi)
• Disturbi grossolani dell’andatura e della postura eretta
• Disfonia o mutismo ( con normale conservazione della funzionalità della lingua, faringe, corde vocali)
• Disturbi della deglutizione (globus istericus)
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Disturbo di Conversione
• Con sintomi o deficit sensitivi– Anestesie, parestesie, iperestesie, dolori che non
presentano la distribuzione topografica corrispondente all’innervazione fisiologica
– Cecità psicogena: restrizione concentrica del campo visivo con evidenza indiretta di conservazione della vista (ad es., il paziente evita di inciampare)
• Con manifestazioni convulsive – Non vi è perdita della coscienza, sebbene il paziente
può sembrare chiuso agli stimoli esterni– Il pattern degli automatismi motori non corrisponde a
quello della crisi convulsiva vera– Non sono presenti incontinenza, cianosi, morsicatura
della lingua, cadute a terra (in genere si appoggiano non cadono)
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Disturbo di Conversione
• Esordio:– Tarda infanzia – prima età adulta– Generalmente acuto, dopo un evento stressante
(fattori prognostici positivi)• Decorso:
– Variabile: un singolo episodi o episodi intercorrenti– In taluni casi andamento cronico
• Trattamento:– Approccio conservativo con rassicurazione dopo
l’esclusione delle cause organiche– Ipnosi– suggestione
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Ipocondria
• Termine originariamente utilizzato per descrivere disturbi dovuti a malattie degli organi situati nell’ipocondrio
• Preoccupazione legata alla convinzione di avere una malattia grave, basata sull’erronea interpretazione (non delirante) di sintomi somatici da parte del soggetto
• Una valutazione fisica adeguata non supporta la diagnosi di un disturbo organico che giustifica i sintomi
• Nonostante tali rassicurazioni il disagio lo spinge ad accertamenti diagnostici anche invasivi
• Frequenti sintomi ipocondriaci compaiono nel corso di disturbi d’ansia, depressione, altri disturbi somatoformi
• Prevalenza variabile tra le varie culture• Trattamento:
– del disturbo primario quando appropriato (ansia o depressione)
– Psicoterapie
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Disturbo da Dismorfismo Corporeo (Dismorfofobia)
• Preoccupazione per un qualche difetto fisico immaginario o preoccupazione eccessiva per un’anomalia fisica minore– Il pz è convinto che parti del suo corpo sono troppo
piccole o troppo grandi o di forma inappropriata – Il pz è costantemente tormentato da quest’erronea
convinzione; gli sembra che gli altri guardino o parlino del suo difetto; attribuisce a tale deformità i suoi insuccessi
– Spesso si sottopongono ad interventi di chirurgia estetica (2% dei pz dei chirurghi estetici presentano tale disturbo)
– Altamente disabilitante sul piano sociale e lavorativo• E’ spesso secondario ad altro disturbo psichiatrico (DCA)• Le preoccupazioni possono somigliare alle ossessioni e alle
rimuginazioni tipiche del DOC, ma sono sempre solamente riferite all’aspetto fisico. A volte con caratteristiche deliranti
• Trattamento:– Antidepressivi SSRI– Antipsicotici quando gli aspetti psicotici sembrano
prevalere
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Disturbo Somatoforme NAS
• Disturbi con sintomi somatoformi che non soddisfano i criteri per nessuno specifico disturbo somatoforme. Tra questi:– Pseudociesi: falsa convinzione di essere incinta, associata
a segni obiettivi di gravidanza che possono includere rigonfiamento addominale, flusso mestruale ridotto o amenorrea franca, sensazione soggettiva del movimento fetale, nausea, tensione e secrezione mammaria, doglie • condizione molto rara• trattamento:
– la paziente va informata in modo chiaro, ma “empatico” con è gravida, ricorrendo accertamenti
– indagare i motivi psicologici che possono sostenere una tale condizione
– Lamentele fisiche multiple o sintomi ipocondriaci, ma di durata inferiore a 6 mesi