下でdistal balloon protection carotid artery stenting の1

はじめに

頸動脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）は通常，ヨード造影剤を使用するため腎機能障害やヨードアレルギーのある症例には施行が困難である．CASの遠位塞栓デバイス（embolic protection device：EPD）は大きく 3つあり distal balloon型，distal filter型，proximal balloon型があげられる．今回，腎機能障害例に対してdistal balloon protection である PercuSurge GuardWire（PSGW）（Medtronic）を用いた CASを施行し，頸部エコー検査下でリアルタイムに Bモードや血流波形の変

化をとらえることができ，同時に造影剤を必要最小量に抑えることができた症例を経験したので報告する．

症例

患者：79歳，男性．主訴：呂律が回らない，左手足が動かしづらい．既往歴：糖尿病，高血圧症，慢性腎臓病．嗜好歴：喫煙歴 20本 /日× 20年，飲酒歴なし．現病歴：某日起床時に呂律が回らず，左手足が動かしづらくなり前医へ救急受診，脳卒中の疑いで当院へ搬送となった．

エコーガイド下で distal balloon protectionを用いて施行したcarotid artery stentingの 1例

土井尻遼介 1），木村尚人 2），横沢路子 2），高橋賢 1），高橋弘明 1），菅原孝行 2），菊池貴彦 1）

1）岩手県立中央病院神経内科2）岩手県立中央病院脳神経外科

Ultrasound-guided carotid artery stenting through distal balloon protection

Ryosuke DOIJIRI1), Naoto KIMURA2), Michiko YOKOSAWA2), Ken TAKAHASHI1), Hiroaki TAKAHASHI1),

Takayuki SUGAWARA2), Takahiko KIKUCHI1)

1) Department of Neurology, Iwate Prefectural Central Hospital2) Department of Neurosurgery, Iwate Prefectural Central Hospital

Background and purpose: Carotid artery stenting (CAS) usually requires iodinated contrast medium; however, using iodinated contrast medium is difficult for patients with chronic kidney disease and iodine allergy. We report the case of a patient with chronic kidney disease and severe stenosis of the internal carotid artery (ICA) on the right side of the neck who underwent CAS through a balloon distal protection device with little use of con-trast medium. Case: A 79-year-old male was admitted to our hospital for left hemiplegia. Diffusion MRI revealed an acute symptomatic brain infarcts in the right hemicerebrum; a carotid duplex ultrasound revealed right ICA stenosis (peak systolic velocity, 287cm/s). Blood test showed chronic kidney disease (eGFR, 33.8ml/min/1.73m2). Ultra-sound-guided CAS was performed to use a minimized contrast medium. Ultrasound-guided CAS plays a vital role in the assessment of distal balloon protection, including inflation or deflation of a balloon. The total volume of iodinated contrast medium was 7ml. The day after CAS, the patient did not develop contrast medium-induced nephropathy. Conclusions: Ultrasound-guided CAS is safe and feasible for patients with preexisting chronic kidney disease, and intraprocedural status change can be confirmed in real time.

Keywords: carotid artery stenting, ultrasound-guided, chronic kidney disease

(Received February 19, 2019; Accepted March 28, 2019)

Reprint request土井尻遼介：〒 020-0066 岩手県盛岡市上田 1-4-1 岩手県立中央病院神経内科Ryosuke DOIJIRI: Department of Neurology, Iwate Prefectural Central Hospital, 1-4-1, Ueda, Morioka 020-0066, JapanE-mail: [email protected], Tel: +81-19-653-1151, Fax: +81-19-653-8919

症例報告

Neurosonology 32（1）：23 - 29, 2019 ©The Japan Academy of Neurosonology

入院時現症：身長 157cm，体重 56kg，body mass index 22.7kg/m2，血圧 157/56mmHg，脈拍 67/ 分，体温37.0℃，心雑音なし，肺音清．神経学的所見では JCS 0，左半側空間無視，右共同偏視，左中枢性顔面神経麻痺，構音障害，左片麻痺（徒手筋力テストで上肢 2点，下肢 3点），左半身の感覚低下を認め，NIHSSスコアは10であった．検査所見：血液検査では BUN（25.3mg/dl），Cr（1.57mg/dl）は高値，eGFRは 33.8ml/min/1.73m2と低値を示し慢性腎臓病（重症度 G3b）で，HbA1cも 6.6％と高値であった．胸部 X線では心胸郭比は 46.3％，心電図検査では洞調律であった．頭部MRI拡散強調画像（diffu-sion weighted image：DWI）では，右中大脳動脈（middle cerebral artery：MCA）領域に高信号があり，頭部MRAでは頭蓋内主幹動脈に狭窄ないし閉塞はなく，頸部MRAで右内頸動脈に高度狭窄を認めた（Fig.1）．頸部エコー検査で径狭窄率 73％，面積狭窄率 96％，収縮期最高血流速度（peak systolic flow velocity：PSV）は

287cm/sの狭窄性病変を認め，狭窄部位のプラークは表面性状不整，均質型で低輝度プラークであり，可動性は認めなかった（Fig.2）．入院後経過：内頸動脈狭窄によるアテローム血栓性脳梗塞と診断，症候性内頸動脈狭窄症であり血行再建術を行う方針とした．頸動脈内膜剥離術（carotid endarterec-tomy：CEA）を検討したが経胸壁心エコーで左室壁運動が diffuse hypokinesisであり，CEAハイリスクと診断し CASを施行することとした．造影剤の使用を必要最小限にするため，治療前後の造影以外はエコーガイド下CASを行う方針とした．入院後第 12病日に CASを施行した．Fig.3に実際のエコーガイド下 CASの様子を示す．頸部エコー検査の検者が血管撮影装置の管球の頭側に立ち，検査を行った．頸部エコー検査では内頸動脈狭窄症の狭窄部評価と狭窄部遠位の評価を行った．術前の脳血管撮影では狭窄率が NASCET 76％（Fig.4A），総頸動脈内膜間径 8.7mm，内頸動脈狭窄直後径 5.96mm，内頸動脈遠位部径 5.04mm，狭窄部全長 25mmであった．

24 Neurosonology 32（1）：2019

Fig.1 Brain magnetic resonance imaging on admission.A diffusion weighted image showing a high intensity areas in the right middle cerebral artery. Magnetic resonance angiography (MRA) revealed high grade stenosis of the right internal carotid artery. R: right.

25土井尻ほか：エコーガイド下で distal balloon protectionを用いて施行した carotid artery stentingの 1例

Fig.2 A: B-mode ultrasonography of the carotid artery.B: Color-coded duplex sonography of the carotid artery.C: Pulse Doppler sonography of the right internal carotid artery.

Fig.3 A, B: US-guided carotid artery stenting in the angiography room.C: The sonographer stand head of the device of the DSA.US, ultrasound; DSA, digital subtraction angiography.

9 Fr Optimo（東海メディカルプロダクツ，愛知）のバルーンを拡張させて X線透視の roadmap下で PSGWが最狭窄部を通過したのち，内頸動脈 petrous portionに誘導し，PSGWのバルーンを 5.5mmで拡張させてからOptimoのバルーンを収縮させた（Fig.4B-1）．頸部エコー検査で PSGWが狭窄部遠位の ICAに進んでいることを確認した（Fig.4B-2）．その際，狭窄部遠位の血流波形は to-and-fro patternを呈しており PSGWにより遠位部内頸動脈が遮断されたと判断した（Fig.4B-3，B-4）．road-mapと頸部エコー検査で狭窄部を確認し，Rx-Genity 3.0mm× 20mm（カネカ，東京）を 8気圧 30秒で前拡張（Fig.4C-1，C-2），roadmapと椎体の位置を目安にして Precise Pro RX 10mm× 40mm（Cordis，Cardinal Health Japan，東京）を留置した（Fig.4D）．頸部エコー

検査でステント内の最狭窄部を確認しながら Sterling 5.0mm × 20mm（Boston Scientific，USA）を 6 気圧30秒で後拡張した（Fig.4E-1，E-2）．export aspiration catheterで debrisを吸引したあと PSGWを収縮させたところ，狭窄部遠位の内頸動脈血流波形が to-and-fro patternを呈したことから内頸動脈の拡張期血流の存在を認めた．透視画像でもバルーンが視認できなくなり，収縮したものと判断した．血管内超音波法（intravascular ultrasound：IVUS）ではステントの圧着は良好であり，ステント内プラークの突出を認めなかった．最終造影では良好な拡張が得られ（Fig.4F-1），術後の頸部エコー検査でもステントの圧着は良好でステント内狭窄も認めなかった（Fig.4F-2，3）．術前後の総頸動脈撮影にのみ使用した造影剤の全使用量は 7mlで手技を終了した．


Fig.4 A: Cerebral angiography showing high grade stenosis of the right internal carotid artery.B-1: The PercuSurge GuardWire (PSGW) was deployed on the distal side of the stenotic lesion (arrow).B-2: B-mode ultrasonography showing the PSGW in the right internal carotid artery.B-3: Right internal carotid artery flow patterns. Before distal balloon inflation.B-4: After distal balloon inflation. Pulsed Doppler sonography findings shows to-and-fro patterns.

翌日のCrは1.95mg/dlと術前より13％増加したものの，造影剤腎症は認めず，神経症状は軽快し第 35病日にmodified Rankin scale grade 2で自宅退院となった．

考察

エコーガイド下 CASは 2005年に Ascherらによって報告されたが 1），Varcoeらは IVUSを使用せずに安全に施行可能な手法として報告している 2）．Okawaらは頸部エコー検査の併用例では非併用例と比較し造影剤使用量が低下した（15ml vs. 163ml，p＜ 0.01）ことを報告しており，腎機能障害例で有用であることが示されている 3）．また，頸部エコー検査以外に IVUS，頸椎MRI-頸動脈MRA fusion imageを用いることで，造影剤をほとんど使用せずに CASが施行可能であることも報告されている 4）．本症例でもエコーガイド下 CASを用いた

ことにより，治療前後の撮影のために使用した造影剤7mlのみで治療を完結できた．本症例は腎機能障害があり，CEAも適していると考えたが，経胸壁心エコーで左室壁運動が diffuse hypokinesisであり，CEA危険因子 5）

であるうっ血性心不全に準じた心臓疾患と判断し，CASの CASを選択した．造影剤腎症は，腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン 2012によると，ヨード造影剤の投与後，72時間以内に血清 Cr値が前値よりも 0.5mg/dl以上または 25％以上増加と定義されている 6）．本症例は術後 Crの上昇は認めたが定義上造影剤腎症は呈しておらず，術後 2週間で術前とほぼ同等の Cr値となった．また，輸液などにより腎機能の推移をみてから血行再建術を行うことも検討したが，入院後腎機能障害の改善はなく，輸液による腎機能障害の改善の見込みはない


Fig.4 (continued)C-1: Cerebral angiography image of predilatation. A percutaneous transluminal angioplasty (PTA) balloon is inflated.C-2: B-mode ultrasonography image predilatation. A PTA balloon is inflated.D: Cerebral angiography image just after deployment of stent.E-1: Cerebral angiography image of postdilatation. A PTA balloon is inflated.E-2: B-mode ultrasonography image postdilatation. A PTA balloon is inflated.

と判断した．CASは CEAよりも術後拡散強調画像陽性率が高く 7），CAS後の再狭窄や in-stent plaque protru-sionの詳細な評価が重要であり，術前後の総頸動脈撮影の造影は最低限必要と考えた．頸部エコー検査では血流の変化がリアルタイムに把握できる点が利点である．本症例は症候性内頸動脈狭窄かつ，頸部エコー検査で低輝度プラークであり，distal balloon protectionを選択した．distal balloon protectionの利点として血流遮断させ十分な吸引を行えば debrisの回収率が高いことがあげられる．一方，distal filter protectionの場合，filterの目より小さい径の debrisは filterを通過することがあり，多量の debrisが発生すると slow flow，no flowに陥る可能性がある 8）．Ascherらは distal filter留置前後で頸部エコー検査での血流速度が変化したことを示している 9）．Ascherらの報告以外に CAS術中の詳細な血流変化を提

示した報告はなく，また，distal balloon protectionでのCASの有用性を報告した報告もない．distal balloon pro-tectionでは inflation後に内頸動脈の血流遮断を確認する必要がある．通常は脳血管撮影で内頸動脈が閉塞されていることを確認するが，頸部エコー検査での内頸動脈閉塞部直前での血流波形として early systolic spikeや to-and-froの波形が記録され診断の参考になることから 10），特に distal balloonを使用する CASでの内頸動脈の遮断と解除の際に有用であると考えた．本症例は急性期 CASを施行した．急性期 CASについ

ては Meschia らが CREST（The Carotid Revasculariza-tion Endarterectomy vs. Stenting Trial）11）のサブ解析で，15日未満の CEA，CASは 15日以降の場合と比較して周術期合併症の発症率が同等であったとしている 12）．De Rangoらは発症 15日以内の治療に関する周術期脳


Fig.4 (continued)F-1: Angiographic image after placement of the CAS.F-2: B-mode ultrasonography image after placement of the CAS.F-3: Color-coded duplex sonography image after placement of the CAS.

卒中の発症率は CEA 3.4％，CAS 4.8％と，急性期にも安全に施行可能であることを報告している 13）．エコーガイド下 CASには限界もあげられる．1つ目

は頸動脈狭窄病変が石灰化病変で観察不可能となる点，2つ目は高位病変で狭窄部遠位の評価が不可能となる点，3つ目は病側が左側の場合，エコー検者が左手でエコープローブを持って検査する必要があり検者が右利きの場合機器操作が困難となる点，4つ目は頸部エコー検査に熟練した検者が行う必要がある点である．

結語

血流方向の観察，distal balloonの血流遮断や解除に頸部エコー検査は有用であった．頸部エコー検査でリアルタイムにモニタリングすることで，安全に CASを施行することが可能である．

本論文の要旨は第 37回日本脳神経超音波学会総会（2018年 6月，神戸）で発表した．

利益相反：すべての著者に，本論文に関して開示すべき利益相反状態はない．

文献 1) Ascher E, Marks NA, Schutzer RW, et al.: Duplex-assisted

internal carotid artery balloon angioplasty and stent placement: a novel approach to minimize or eliminate the use of contrast material. J Vasc Surg 2005; 41: 409-415.

2) Varcoe RL, Nammuni I, Lennox AF, et al.: Adjunctive ultrasonography to minimize iodinated contrast administration during carotid artery stenting: a randomized trial. J Endovasc Ther 2012; 19: 638-647.

3) Okawa M, Higashi T, Fukuda K, et al.: Safety and feasibility of carotid artery stenting with dual-echo technique to minimize iodinated contrast dose. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018; 27: 825-830.

4) 栗原伴佳，原口浩一，尾金一民，他：造影剤をほとんど用いない頸動脈ステント留置術．JNET 2014; 8: 95-100.

5) 峰松一夫，阿部康二，小笠原邦昭，他：脳梗塞・TIA, 3-9経皮的血管形成術と頚動脈ステント留置術，日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン2015，東京：協和企画，2015，131-132.

6) 日本腎臓学会，日本医学放射線学会，日本循環器学会（編）：腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012，東京：東京医学社，2012，97p.

7) Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al.: Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2016;374:1021-1031.

8) 秋岡直樹：頭蓋内・頸動脈狭窄．第 34回NPO法人日本脳神経血管内治療学会学術総会CEPテキスト．2018; CEP1-3: 50-51.

9) 吉田卓史，原田啓，横瀬哲朗，他：造影剤を用いない超音波ガイド頸動脈ステント留置術．Neurosonology 2016; 29: 178-180.

10) 頸動脈超音波診断ガイドライン小委員会（編）：超音波による頸動脈病変の標準的評価法 2017．日本超音波医学会用語・診断基準委員会，2017, p34-35.

11) Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al.: Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363: 11-23.

12) Meschia JF, Hopkins LN, Altafullah I, et al.:Time from symptoms to carotid endarterectomy or stenting and perioperative risk. Stroke 2015; 46: 3540-3542.

13) De Rango P, Brown MM, Chaturvedi S, et al.: Summary of evidence on early carotid intervention for recently symptomatic stenosis based on meta-analysis of current risks. Stroke 2015; 46: 3423-3436.


下でdistal balloon protection carotid artery stenting の1

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