dislipidemias orientações nutricionais. classificação primárias – genéticas secundárias –...
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DISLIPIDEMIAS
Orientações Nutricionais
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Classificação• Primárias – genéticas• Secundárias
– Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo, anorexia e bulimia
– Medicamentos: diuréticos, inibidores de proteose, anticoncepcionais
– Hábitos de vida inadequados: dieta, tabagismo, etilismo
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Harwwod JL. Lipid Structure. The Lipid Handbook; 21-46
Gordurasmoléculas quimicamente heterogêneas, que se
caracterizam por serem insolúveis em água.
Não associados ao glicerol
Esteróis(colesterol, fitosterol,álcool,
ácidos graxos)
Associados ao glicerol
Triglicerideos(óleos e gorduras)
Fosfolipidios(estrutura da membranas)
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Triglicérides
Lehinger, AL. Princípios de Bioquímica, 2 ed. São Paulo, 2000.Mahan, LK; Escott – Stump, MT. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 10 ed, 2002.
1 molécula Glicerol
3 moléculas Ácido graxo+
Saturado –Poli – Mono (cis e trans)Diferentes estruturas químicas
Ingestão de gordura na dieta
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Insaturados
W6Linoléico 18:2
Gama-linolênico 18:6
PeixesEPA 20:5DHA 20:6
VegetaisAlfa-Linolênico 18:3
Elaídico 18:1Trans
Monoinsaturados
W9Oléico 18:1
Cis
Polinsaturados
W3
Tipos de ácidos graxos
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Saturados
Cadeia longamais de 12 carbonos
Cadeia Curtaaté 4 carbonos
Cadeia médiade 6 a 12 carbonos
Láurico 12:0 Mirístico 14:0Palmítico 16:0Esteárico 18:0
Tipos de ácidos graxos
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Mahan LK & Escott-Stump S Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia (1998)
Nome Fontes AlimentaresLáurico Óleo de coco e de palma
Mirístico Gordura do leite e óleo de cocoPalmítico Óleo de palma e gordura animalEsteárico Manteiga de cacau e gordura animal
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS
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Ácidos Graxos Saturados – SAFA
mirístico (14:0), palmítico (16:0), esteárico (18:0)
Mecanismo de ação:
bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)
influência sobre SREBP
(Sterol Regulatory Element Binding Protein)
Redução da expressão dos receptores hepáticos de LDL - LDL circulante
Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.
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Colesterol dietético Mecanismo de ação:
•alteram o pool regulatório de esterol celular
• interferem na esterificação do colesterol
• da ação da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)
• Supressão da atividade de receptor hepático LDL
• LDL circulante
Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.
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IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Fontes AlimentaresFontes AlimentaresVísceras (fígado, miolo, moela, coração, língua)
Frutos do mar (lagosta, camarão, ostra, marisco, polvo)Leite integral e seus derivados (queijos, manteiga, creme de leite)Embutidos (lingüiça, salsicha)Frios (presunto, copa, salame, mortadela)Peles de aves (frango, peru)Gema de ovos
COLESTEROL DIETÉTICO – FONTES ALIMENTARES
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Estudos Epidemiológicos• 1970 - Seven Countries Study
(Estudo dos 7 países)
– 11.000 homens entre 40 e 59 anos– mostrou relação direta entre:
• mortalidade coronária e concentrações de CT• concentrações de CT e gordura na dieta
Yancy WS et al. Circulation 2003;107:10-16.Keys A et al. Circulation 1970;41:1-211.
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10% 20%Gordura saturada na alimentação
Cole
ster
o l s
éric
o (
mg /
d l )
Japão
Grécia Itália Iugoslávia
HolandaUSA
Finlândia ( Leste )
302
250
200
151
Estudo dos Sete Países Gordura saturada x Colesterol sérico
Keys A . Circulation 1970;41 ( supp I ) : 1
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Impacto do colesterol dietético e ácidos graxos saturados sobre a colesterolemia
Grundy SM J Lipid Res. 1985; 26:194 - 202
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
colesterol
gordurasaturada
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Efeitos do tipo de gordura saturada sobre LDL-colesterol e HDL-colesterol
Mensink et al, AJCN, 2003
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Gordura do coco
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Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting
abdominal obesity.
• Estudo randomizado duplo cego• 40 Mulheres• 30ml diários de óleo de coco ou soja por 12 semanas• Grupo óleo de coco: > HDL; < LDL:HDL e < Circ. abdominal
Gordura do coco
Lipids. 2009 Jul;44(7):593-601. Epub 2009 May 13.
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Gordura do coco
Estudo de coorte1839 mulheres pré menopausaMédia de consumo de óleo de coco 9,5 +- 8,9 gramas/diaHDL em 2mg/dlEste consumo não mostrou relação com o LDL e CT:HDL
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Efeito Provável do Consumo de Ácidos Graxos Trans no Risco de DAC Baseado em Framingham
2% no Consumo de TFA 0,1
LDL/HDL Risco de DAC em 5,3 %(1) =
Ascherio et al. NEJM 1999; 340:1994ANVISA. Resolução-RDC Nº 360 (23/12/2003)
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19
< ou = 0,2g de gorduras < ou = 0,2g de gorduras trans trans / 100g de produto: / 100g de produto: Denomina-se Denomina-se “não contém gorduras “não contém gorduras transtrans””
“Recomendação”: até 1% do VCT
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Ácidos Graxos Trans- Elaídico 18:1 Mecanismos de ação:
bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT) inibição da esterificação de colesterol no fígado influência sobre SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein) supressão da atividade de receptor LDL
concentração sérica de LDL-c circulante
HDL
Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.
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Interesterificação• Processo utilizado em paralelo à hidrogenação
total• Mistura do óleo vegetal com uma gordura
totalmente hidrogenada reorganização dos AG nas moléculas de glicerol creme vegetal livre de AG trans
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Alternativas para as gorduras parcialmente hidrogenadas
Baixa viabilidade comercial
Pode reduzir a quantidade de AGT em até 80%
Processo de hidrogenação modificada
Alto custo; Incerteza em relação aos efeitos da saúde
Não altera o grau de insaturação dos AG. Não converte isômeros cis em
trans
Interesterificação
Pode fornecer várias composições de AG. Usado p/
frituras e assados
Combinação de óleos líquidos (específicos das
empresas)
Maior custo, disponibilidade incerta
Estão em pesquisa e desenvolvimento
Óleos com características realçadas (soja, canola, girassol)
Efeito negativo à saúde (GS e colest.)
FuncionalidadeGorduras animais (banha, manteiga)
Efeito negativo à saúde (saturados)
Funcionalidade; econômico; disponível
Óleos tropicais (óleo de palma, coco)
Disponibilidade muito limitada
FuncionalidadeÓleos naturalmente estáveis(milho,algodão
DesvantagensVantagensAlternativa
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Ácidos Graxos Monoinsaturados - MUFA -
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Ácidos Graxos Monoinsaturados- ácido oléico (omega 9): 18:1 cis
Fontes: azeite de oliva, oleaginosas, abacate, óleo de canola
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Benefícios dos MUFA - colesterol total
- LDL - c- glicemia de jejum- níveis de insulina sanguínea- resistência a insulina- GLP-1
Franz M.J. et al, Diabetes Care, v.25(1), 2002Rocca, A.,et al. Endocrinology 142:1148-1155, 2001
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Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.
esterificação do colesterol celular
• expressão dos receptores hepáticos de LDL
• síntese de LDL pelo fígado
< susceptibilidade a peroxidação lipídica
Benefícios dos AGMI
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Quantidade de AGMI por 100g de alimento
63,2857,3358,88
45,6530,89
24,55
159,8
7,776,48
1,5
70
24,43
(g)/100g
lombo suínopeito de frango filé mignonabacatenozes AmendoimCastanha do Brasilamêndoaavelãsmacadâmiaóleo de girassolóleo de canolaazeite de oliva
PHILIPPI, S.T , 2008
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Grupos :• Mortalidade por DCV e IAM não fatal
• Eventos (angina instável, AVC, IC, embolia pulmonar) + anterior• Complicações (reestenose por ATC, revasc mioc,tromboflebites)
De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85
The Lyon Heart StudyPrevenção secundária
605 pacientes, seguimento de 27 meses
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Resultados
Dieta do Mediterrâneo (n°eventos)
Dieta Ocidental (n°eventos)
Mortalidade DCV / IAM
14 44
Eventos + mortalidade
DCV/IAM
27 90
Complicações 95 180
The Lyon Heart Study
De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85
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Ácidos Graxos Polinsaturados - PUFA -
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Ácidos Graxos Polinsaturados
Série Omega 6 -Ácido linoléico (18:2) - óleo de soja, óleo de milho, cremes vegetais (margarinas), molho para salada
Série Omega 3- Ácido linolênico (18:3) - linhaça, nozes, óleo de canola- Ácido EPA (20:5) - peixes e óleos de peixes - Ácido DHA (20:6) - peixes e óleos de peixes
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Omega 3 Benefícios comprovados com EPA e DHA
- risco de doença coronariana e possivelmente de AVC- risco de Doença de Crohn- risco de câncer de mama, colon e próstata- risco de doenças reumáticas- Favorece o desenvolvimento da retina e o cérebro em crianças
Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004
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Omega 3 e o Sistema Cardiovascular
- Previne arritmias - Antiinflamatório e antitrombótico- pressão arterial- síntese de citoquinas - oxido nítrico (NO) produzido pelo endotélio- triglicérides (25 a 40%)- lipemia pós prandial
Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004
Pode causar LDL-C em altas doses
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Estudo Gissi Prevenzione
N=11324 pacientes, seguimento 2 anos Grupo 1: w3 1g/diaGrupo2: 300mg/dia vit EGrupo3: w3 + vit. EGrupo 4: controle
Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455
Omega 3 e Evidências Clínicas
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Resultados
Grupo 1: w3 1g/dia = < 10-15% IAM, AVC, morte fatalGrupo2: 300mg/dia vit E = sem efeitoGrupo3: w3 + vit. E = similarGrupo 4: controle
Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455
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Indivíduos sem DAC: ingerir peixe > 2x/semana + óleos e alimentos ricos em ácido alfa-linolênicoIndivíduos com DAC: consumir ~1g/dia EPA + DHA, preferencialmente de óleo de peixePacientes que necessitam triglicérides: cápsulas com 2 a 4g/dia de EPA + DHA
AHA 2003
Omega 3 e Recomendação para DAC
Somente 5% ALA é convertido em EPA
e DHA
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Aplicabilidade na dietaOmega 6:Óleos girassol, milho e soja uso culinário veículo de cocção - estima-se o consumo de 20ml de óleos/dia oriunda do preparo dos alimentos, além das outras fontes
Omega 3:Peixes peixes de águas profundas e friasLinhaça sementes devem ser partidas para liberação do ácido graxo
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LinhaçaComposição Nutricional (100g)
Calorias 492 Kcal
Proteínas 19.5gLipídeos 34.0gCarboidratos 34.0gFibras 27.9gPotássio 681mgSAFA 3.2gMUFA 6.8gPUFA 22.4g omega 3: 12.7g
Fonte: USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 14 (Julho 2001)
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Linhaça
- melhora da elasticidade arterial- processo inflamatório- risco de câncer de colon - rica em lignana
- taxa de mortalidade por doenças cardíacas?
resultados limitadosWang, C et al, Am J Clin Nutr 2006; 84-85.
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A meta-análise de Mensink mostra o efeito dos diferentes ácidos graxos sobre os lipídeos sanguíneos
(Meta-análise de 60 estudos controlados)
(Mensink et al. 2003)
LDL HDL
-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01
00.01
Mud
ança
na
% d
e en
ergí
a (m
mol
.L)
MonoinsaturadaPoliinsaturadaCarbohidratosTrans
TC/HDL0.02
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Composição Dieta DASH Dieta MediterrâneaCalorias 2100 1947Gordura % 27 30,4 Saturada % 6 8Monoinsaturada % 13 12,9Poliinsaturada % 8 4,6Carboidratos % 55 -Proteínas % 18 16,2Potássio (mg) 4700 - Magnésio (mg) 500 - Cálcio (mg) 1240 -Fibras (g) 31 18,6Colesterol (mg) 150 203Sódio (mg) 3000 -
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(H): indivíduos hipertensos; (N): indivíduos normotensos* MUFA reduzem resistência à insulina especialmente quando a ingestão total de gordura não é muito alta (<37% do VCT)
RI Triglicérides LDL-c HDL-c Tamanho do LDL
Pressão arterial
SAFA - - -
MUFA * -
PUFA 6 - -
PUFA 3 - - - (H) – (N)
Rivellese, AA; et al. Ann NY Acad Sci; 967:329-335, 2002.
Consumo de gorduras x anormalidades metabólicas
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HIPERCOLESTEROLEMIA
Tratamento
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Estudos epidemiológicos
Hu FB et al. J Nutr Health Aging 2001;5:132-8.
Total de gordura Sem relação com DAC
Tipo de gordura Podem ou o risco para DAC
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Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Tratamento• Alimentação
– Primeira abordagem do tratamento– MEV
Não é fácil...
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Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Mudanças de Estilo de Vida• Plano Alimentar
– Controle do consumo de:• Colesterol• Gorduras saturadas• Gorduras trans
– Inclusão de alimentos com propriedades terapêuticas– Redução e/ou manutenção do peso corporal– Redução da obesidade central– Atividade Física– Suspensão do tabagismo
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Objetivos da Dietoterapia- Permitir a normalização dos níveis séricos de colesterol total e
frações
- Evitar a progressão de processos ateroscleróticos
- Prevenir coronariopatias
- Prover calorias suficientes para reduzir e/ou manter o peso
- Promover mudanças alimentares
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Nutrientes RecomendaçãoGordura Total 15 a 30 %
< 300mg/dia
Gorduras Poliinsaturada 6 - 10 %
Colesterol dietético
Recomendações Nutricionais – OMS,2003
< 10%
Gordura Poli w-3
Gordura saturada
Gorduras Monoinsaturada Por diferença
Gorduras Poli w-6 5 - 8 %
2 - 1 %
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Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos
NutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo RecomendadoGordura Total 25% - 35% das calorias totais
Ácidos Graxos Saturados 7% das calorias totais
Ácidos Graxos Poliinsaturados 10% das calorias totais
Ácidos Graxos
Monoinsaturados
Ácidos Graxos Trans
20% das calorias totais
< 1% das calorias totais
Colesterol < 200 mg/diaIV Diretriz Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
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Recomendações Dietéticas: Ácidos GraxosNutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo Recomendado
Ácidos Graxos
Poliinsaturados
n-6
n-3
6 a 10% das calorias totais
5 a 8%
1 a 2%
Report of a Joint WHO/FAO Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003.
Relação ômega-6:ômega-3Artigo de revisão com melhor relação entre
4 a 5:1
Martin CA et al. Rev. Nutr. Campinas, 19 (6):761-70, 2006
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Substituir saturada por pufasTotal de lipídios não é tão importante quanto a qualidade dos lipídiosMonoinsaturado é bom, mas seu efeito é menor que a poliOmega-3 deve ser incluído na dietaTrans deve ser evitadoAo invés de orientar uma dieta hipogordurosa, deve-se passar a mensagem de reduzir as calorias, incluir gorduras mais saudáveis e fibras
Conclusão do Debate sobre gorduras: