D I S K U S I K A S U S

D I S A R T R I A

PEMBIMBING :dr. BIATI WIDJAJA Sp. S

PENYUSUN :

AMILIA REISIA PRATIWI, S.Ked(2007.04.0.0128)SAPTANDIA WULAN C. L, S.Ked (2007.04.0.0135)FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

S U R A B A Y A

2012I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SemiJenis Kelamin: PerempuanUmur

: 71 tahunAlamat

: Ngagel Rejo Pipo no. 24 B SurabayaPekerjaan

: Tidak bekerjaMRS

: Rabu, 27 Juni 2012

Tgl Pemeriksaan: Senin, 2 Juli 2012

KRS

: Senin, 2 Juli 2012Ruang

: IRNA Pav VII-A Saraf RSAL SurabayaII. ANAMNESA UMUM

1. Keluhan Utama: Pelo2. Keluhan Tambahan: Muntah, Sakit Kepala, Sulit Menelan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan pelo sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS. Pelo terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang bersantai di depan rumah pada pagi hari. Tidak ada keluhan perot ataupun kelemahan pada anggota tubuh. Hari ini (27 Juni 2012) pasien mengeluh muntah sebanyak kurang lebih 5 kali. Muntah berisi makanan dan minuman, tidak proyektil, tidak disertai darah (hematemesis). . Tiga hingga empat hari yang lalu, pasien mengeluh disfagia (susah menelan) dan minta menu makanannya diganti bubur. Pasien tidak mengeluh demam, tapi pasien merasa lemah.

Sebelumnya (kurang lebih satu bulan yang lalu) pasien mengeluh sakit kepala cekot-cekot, dirasa di kepala bagian kanan. Pasien minum Bodrex Migra dan merasa sakit kepalanya mereda. Dua minggu yang lalu, pasien berobat di Puskesmas karena sakit kepala yang bersifat cekot-cekot dan diberi obat oleh dokter puskesmas dan di konsulkan ke bagian bedah oleh karena di dada bagian kanan dan kiri keras. Pasien datang ke poli bedah RSAL dan disarankan operasi mammae. Tapi pasien menolak, dan pergi ke poli saraf dengan keluhan sakit kepalanya dan diberi VitBone, Sohobion dan Amlodipin. Menurut keterangan pasien, pasien merasakan keluhan pelo 3 hari setelah minum obat dari poli saraf. Tidak ada keluhan mata kabur, penurunan pendengaran, tidak ada keluhan telinga berdenging, BAK dan BAB baik (tidak ada inkontinensia).

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (sejak 4 tahun yang lalu tidak terkontrol)

Diabetes Melitus disangkal

III. ANAMNESA KHUSUS

1. Anamnesa Keluarga

Diabetes Melitus (-)

Hipertensi (-)

2. Review of Systema. Sistem Neuro

: Disartria (+), Merot (-), Hemiparese (-),

vertigo (-)

b. Sistem Pernapasan

: Batuk darah (-), sesak nafas (-)

c. Sistem Kardiovaskular: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

d. Sistem Pencernaan

: Gangguan menelan (+), mual (+)

Muntah (+), nyeri epigastrium (-), diare (-), melena (-), nafsu makan menurun (-)

e. Sistem Urogenital

: Hematuri (-), poliuria (-), disuria (-)

f. Sistem Muskuloskeletal: Tremor (-), nyeri sendi (-), bengkak (-)

g. Sistem Endokrin

: Poliuri (-), polifagi (-), polidipsi (-),

berat badan menurun (-), nafsu makan (-), banyak keringat (-)

h. Sistem Hepatobilier

: Riwayat sakit sirosis hepatis (-)

i. Sistem Hematologi

: Anemia (-), gusi berdarah (-), mimisan (-)

j. Sistem Alergi imunologi: Riwayat alergi debu, makanan, obat (-)

k. Tropik Medik

: Riwayat DHF, thypoid, malaria (-)

IV. PEMERIKSAAN UMUM

1. Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang2. Kesadaran

: Composmentis (GCS : 456)3. BB

: 45 Kg4. TB

: 150 cm5. Gizi

: Cukup6. Vital Sign

: TD

: 170/100 Nadi

: 116x/ menit (regular) RR

: 22x/ menit Suhu: 36,3C7. A / I / C / D

: - / - / - / - V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a. Mata: Palpebra : edema (-)

Conjunctiva palpebra : anemia (-)

Bola Mata : normal, exopthalmus (-), strabismus (-)

Pupil : Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)

Lensa : jernih

Sklera : icterus (-)b. Hidung: Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi (-)c. Mulut

: Bentuk : normal simetris

Bibir : cyanosis (-)

Palatum mole icteric (-), atropi papil lidah (-)

2. Leher

Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), massa (-)

3. ThoraxPulmoInspeksi

: Normochest, spider naevi (-), gynecomasti (-)

gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)

Palpasi

: Fremitus raba simetris

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru, nyeri ketuk (-)

Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan : parasternal line

Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V

Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, colateral (-), kulit icteric (-)

Auskultasi: Bising usus normal

Palpasi

: Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran

Nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi

: Thympani

5. EkstremitasAtas

: Eritema palmaris (-), RL (-), akral hangat (+),

Bawah

: Edema pretibial (-), akral hangat (+)

6. Status Neurologin. III, IV, VI: DBN

n. VII

: Parese n. VII dextra sentral

n. XII

: Parese n. XII dextra sentral

Reflex Fisiologis :

BPR+2 +2

TPR+1 +1

KPR+1 +1

APR+2 +2

Reflex Patologis :

Hoffman

: - -

Tromner

: - - Babinski

: - -

Chaddock: - -

Motorik 5 5

SensorikN N

5 5

N N

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium Darah Lengkap (Rabu, 27 Juni 2012)

Hb

: 13,6 g/dl

Hct

: 37,2

%

Leukosit: 7.80010/L

Trombosit: 236.00010/LGDA: 129

mg/dlKreatinin: 0,69

BUN: 17,3

Na

: 130,7K

: 19,7

Cl

: 95,8BJP

: 960

FnaB (18 Juni 2012)Kedua mammae kanan dan kiri infiltrating ductal cell Ca

MRI (28 Juni 2012) Subacute infark kecil menempati thalamus dextra

Kronik infark kecil-kecil di basal ganglia kiri kanan dan corona radiate kiri kanan

Sinusitis maksilaris dextra Laboratorium (28 Juni 2012)

Trigliserid 90

Glukosa

68

Kolesterol

225

HDL

44

LDL

171

Asam Urat7,0

GD 2JPP

80

VII. DIAGNOSA KLINISParese n. VII dextra sentral

Parese n. XII dextra sentralCephalgia

Hipertensi Stage 2

Ca mammae dextra sinistraVIII. DIAGNOSA TOPISArteri Serebri MediaIX. DIAGNOSA ETIOLOGIStroke InfarkX. PLANNING

1. Planning terapi

: - Suportif : inf. RL 1500cc / 24jam

Medikamentosa : Inj. Novalgin 3x1

Inj. Ranitidin 2x1

Inj. Primperon 3x1

Inj. Dexamethason 3x1

Laxadin 1x C1

Simvastatin 0 0 1

Alopurinol 1 0 0

Clopidogrel 1 0 0

2. Planning monitoring: Keadaan umum, Vital Sign

3. Planning Edukasi: Pengertian dan bahaya strokeXI. RESUME

Anamnesa : Pasien perempuan usia 71 tahun datang dengan keluhan pelo sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS. Pelo terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang bersantai di depan rumah pada pagi hari. Tidak ada keluhan perot ataupun kelemahan pada anggota tubuh. Disertai dengan muntah, sakit kepala dan sulit menelan.

Vital Sign : TD: 170/100 mmHg

Nadi: 116x/ menit

RR: 22x/ menit

Suhu: 36,3

Pemeriksaan NeurologisParese n. VII dextra sentral

Parese n. XII dextra sentral

DIAGNOSA KLINIS

Parese n. VII dextra sentral

Parese n. XII dextra sentral

Cephalgia

Hipertensi Stage 2

Ca mammae dextra sinistra DIAGNOSA TOPIS

Arteri Serebri Media

DIAGNOSA ETIOLOGI

Stroke Infark Penatalaksanaan

- Suportif : inf. RL 1500cc / 24jam

Medikamentosa : Inj. Novalgin 3x1

Inj. Ranitidin 2x1

Inj. Primperon 3x1

Inj. Dexamethason 3x1

Laxadin 1x C1

Simvastatin 0 0 1

Alopurinol 1 0 0

Clopidogrel 1 0 0