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DISEÑO Y MAQUETACIÓN:Jose María Santana Aguilar

EDICIÓN:Gobierno de CanariasConsejería de SanidadServicio Canario de la SaludDirección General de Programas Asistenciales

ISBN: 978-84-16878-03-1

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DIRECTOR GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALESBernardo E. Macías Gutiérrez.

JEFA DE SERVICIO ATENCIÓN ESPECIALIZADA DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALESTeresa Flórez-Estrada Fernández

JEFE DE SERVICIO USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO Y CONTROL DE LA PRESTACIÓNAlberto Talavera Déniz

COORDINACIÓNRoberto Gómez Pescoso.Técnico del S. de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales.

GRUPO DE TRABAJO / AUTORESJosé Pablo Suárez LlanosServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria

Tomas Martín FolguerasServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Canarias.

Ignacio García PuenteServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Yaiza García DelgadoServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil.

María José López-Madrazo HernándezServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil.

Nestor Benítez BritoServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria

Angela María Martín MoralesInspectora farmacéutica. Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestación. Dirección General de Programas Asistenciales.

CREDITOS

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INDICE

1. PRESENTACIÓN

2. INTRODUCCIÓN

2.1. Cribado Nutricional Hospitalario 2.1.1. Cribado Nutricional CIPA 2.1.2. Implantación del Cribado Nutricional CIPA en los centros hospitalarios de Canarias 2.1.3. Protocolo de actuación tras realización del Cribado Nutricional Hospitalario

3. OBJETIVOS

4. RECURSOS NECESARIOS

4.1. Recursos materiales 4.2. Recursos informáticos 4.3. Recursos analíticos 4.4. Recursos humanos

5. ACTITUD ANTE LOS PACIENTES CON CRIBADO POSITIVO

5.1. Consideraciones

6. CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

6.1.Codificación 6.2. Terapéutica 6.3.Relacióndepatologíassubsidiariasderecibirnutriciónenteraldomiciliariafinanciada por el Sistema Nacional de Salud

7. INDICADORES DE CALIDAD

8. CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN DEL CRIBADO NUTRICIONAL CIPA

9. BIBLIOGRAFÍA

10. ANEXOS

10.1. Solicitud de informe de Nutrición Enteral Domiciliaria 10.2. Protocolo de Cribado Nutricional CIPA en el Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Señora de Candelaria 10.2.1. Introducción 10.2.2. Protocolo de actuación 10.2.2.1. Consideraciones generales 10.2.2.2. Proceso inicial. Programación 10.2.2.3.Procesofinal.FormularioCIPA 10.2.2.4. Herramienta de actuación 10.2.2.5. Petición de Suplementos Orales 10.2.2.6. Solicitud de Interconsulta Sección de Nutrición 10.2.3. Protocolo sección nutrición clínica y dietética 10.2.3.1. Buzón de Suplementos Orales 10.3. Hojas de control de ingesta

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1. PRESENTACIÓN

En consonancia con la estrategia del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se ha constituido un grupo de trabajo en la Comunidad Autónoma de Canarias para el “Abordaje de la Desnutri-ción Relacionada con la Enfermedad” dentro del Servicio Canario de la Salud (SCS).

El principal objetivo de este grupo de trabajo se centra en la elaboración inicial de un docu-mento de consenso para esta Comunidad Autónoma que mejore la calidad de atención nutricional de la población.

En primera instancia se centrará la atención en los pacientes hospitalizados, población con más riesgo de malnutrición, además de que los hospitales son el lugar idóneo para realizar un despistaje nu-tricional, tanto en el paciente con patología aguda como en el crónico agudizado.

Consecutivamente, se centrará la atención en la población comunitaria, inicialmente ambulatoria a nivel de Medicina de Atención Primaria, como a posteriori en centros de crónicos o geriátricos. En estos ámbitos, no sólo se persigue detectar al paciente malnutrido o con riesgo de malnutrirse, sino también fa-cilitar la información adecuada entre los especialistas de Nutrición y los médicos de Atención Primaria así como de los centros referidos. De esta manera, los pacientes de riesgo podrán ser valorados y tratados nutricionalmente, si es preciso, de una forma más ágil y cómoda para el paciente. Para este objetivo, se planteará la creación de una consulta virtual de Nutrición que facilite el enlace entre Atención Primaria y los especialistas de Nutrición.

La implantación de las medidas que se consensúan en este documento se realizará de forma pro-gresiva e intentando mantener el principio de equidad en todas las islas, aunque adaptándolas en función de las características y peculiaridades de cada una de ellas.

D. Bernardo E. Macías GutiérrezDirector General de Programas Asistenciales

Servicio Canario de la Salud

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2. INTRODUCCIÓN

La desnutrición constituye un factor de mal pronóstico para el paciente hospitalizado. Puede con-tribuir a incrementar el número y la gravedad de las complicaciones de la propia enfermedad, a debilitar la capacidad de respuesta al tratamiento, a disminuir el grado de respuesta inmune o a incrementar su morbimortalidad1.

La Desnutrición Relacionada con la Enfermedad (DRE) es un problema frecuente en los pacientes que ingresan en un hospital. Se han observado prevalencias que oscilan entre el 10% y el 85%, en función del tipo de pacientes analizados (ancianos, niños, pacientes médicos, quirúrgicos, oncológicos, etc.), de la categoría del hospital donde son admitidos y de los marcadores de valoración nutricional empleados para su evaluación 2-5. Actualmente, muchos son los centros hospitalarios donde no se presta la suficiente atención al componente nutricional por parte de los distintos profesionales. En nuestro país, el estudio multicéntrico PREDyCES5, realizado en más de 30 hospitales y con más de 1700 pacientes, encontró que el 23,7% de los pacientes hospitalizados se encuentran malnutridos o en riesgo nutricional, aumentando el porcentaje hasta el 37% en los mayores de 70 años.

Numerosos trabajos de investigación corroboran que la intervención nutricional puede mejorar la evolución clínica del paciente desnutrido, siendo la mayoría de estos estudios retrospectivos. Reciente-mente también se han publicado metaanálisis de intervención nutricional en pacientes hospitalizados y en la comunidad. En estos se ha observado que tratar a los pacientes con DRE mediante el soporte nutri-cional adecuado mejora las variables tanto clínicas como económicas de estos pacientes 6-8. Además, de especial interés por su metodología y tamaño muestral (más de un millón de episodios de ingreso hospi-talario) es el reciente trabajo de Philipson TJ et al9., observando que el uso de Suplementos Orales (SO) en el paciente hospitalizado ocasionó un descenso significativo de la estancia media y reingreso precoz, versus un paciente de similares características que no recibió tal tratamiento nutricional. Estos hallazgos supusieron un ahorro estadísticamente significativo de 4734 dólares por episodio, siendo mayor el bene-ficio cuanto más grave se encontraba el paciente, de tal forma que cada dólar gastado en SO revirtió en un ahorro neto de alrededor de 55 dólares. Por último, se ha publicado recientemente el primer trabajo prospectivo y aleatorizado en el que un suplemento nutricional ha conseguido disminuir mortalidad a la mitad en pacientes malnutridos mayores de 65 años hospitalizados por EPOC, neumonía, insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio10.

Debido a estas preocupantes cifras, y siguiendo la Estrategia del Ministerio de Sanidad, Servi-cios Sociales e Igualdad, se ha instado al gobierno central y a los autonómicos a implantar de manera universal un cribado nutricional en todos los hospitales de tercer nivel en España. A nivel nacional, en mayo de 2014, ha sido aprobada por unanimidad en el Senado la aplicación de tales medidas11, mientras que, a nivel regional, el Parlamento de Canarias aprobó en junio del mismo año una proposición no de ley en el que se insta al Gobierno de Canarias a la instauración de cribado nutricional hospitalario de obligado cumplimiento en el plazo más breve posible, entre otras medidas12.

En nuestro medio, la forma más sencilla de detectar al paciente con DRE es durante un ingreso hospitalario, donde normalmente hay un empeoramiento de una enfermedad crónica, o enfermedades agu-das que pueden conllevar riesgo de malnutrición. Sin embargo, en la comunidad existen personas, sobre todo de edad avanzada, malnutridas o con riesgo de malnutrición, por lo que se tienen que tomar medidas también para su detección de manera ambulatoria. Por otro lado, existen centros como los de tercera edad u hospitales de pacientes crónicos, donde también el riesgo de malnutrición es muy elevado, por lo que tampoco se pueden quedar fuera de una intervención universal contra la DRE o el riesgo de padecerla.

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2.1. Cribado Nutricional Hospitalario

Losmétodosdecribadodebenserválidos,fiables,reproducibles,prácticos(fácilesdeaplicar,bienaceptadosyeconómicos)yconectadosconprotocolosespecíficosdeactuación13.

Sonmuchoslosmétodosdecribadovalidadosenpoblaciónhospitalizada,siendolosmásamplia-menteextendidoselMalnutritionUniversalScreeningTool(MUST)14,elNutritionRiskScreening(NRS2002,recomendadoporlaSociedadEuropeadeNutriciónEnteralyParenteral)15,elMini-NutritionalAs-sessmentShortForm(MNASF)16olaValoraciónGlobalSubjetiva(VGS,recomendadoporlaSociedadAmericanadeNutriciónEnteralyParenteral)17.

Uncribadonutricionalhospitalariogold-standardseríaaquelquefuesefactibleaplicarenfuncióndelascaracterísticasdelcentrohospitalario,capazdepredecirelpronósticoclínicodelpaciente,reali-zableporpersonalsanitarionoespecífico,ademásdebarato,yquenoconlleveexcesivotiempoensurealización18.

Sinembargo,estosmétodosdecribadonutricionaldescritos,recomendadosporvariassocieda-des,presentanunaseriedeinconvenientesquefavorecenelquenohayansidoimplantadosdeformageneralizadaenlosdiferentescentroshospitalarios,pesealclaroefectobeneficiosoqueocasionarían.Aquellosmássencillosderealizarnopronosticanclínicamentebienalpacienteconsideradoderiesgonu-tricional,mientrasqueotrosmáscomplejossonarduosensurealizaciónydificultanlarecogidadedatosnecesariaporpartedelpersonalsanitario,generandounacargaimportantedetrabajo.ElMNASF,porsuparte,estádestinadoapoblaciónanciana,porloquenosepuedeimplantardeformauniversalenunhospitaldetercernivel.

Enconclusión,noexisteunmétododecribadonutricionalgold-standardquecumplacontodoslosrequisitosnecesariosparasuimplantaciónefectivayviable,yconcarácteruniversalenlosdistintoscentroshospitalariosdelterritorioespañol19.

2.1.1. Cribado nutricional CIPA

Conelfindeproporcionarunaherramientaquesatisfagaestosrequisitos,laSeccióndeNutriciónyDietética,pertenecientealServiciodeEndocrinologíayNutricióndelHospitalUniversitarioNuestraSe-ñoradeCandelaria(HUNSC),haelaboradounmétododecribadonutricionalquehacubiertovariasfasesensuelaboraciónyvalidación20-24.

ElcribadoCIPA(Controldeingestas,ProteínasyAntropometría)incluyecuatroparámetrosnutri-cionales:controldeingestas,proteínas-albúminaeíndicedemasacorporal(IMC)yhademostradoqueestosparámetrosidentificanunmayornúmerodepacientesconmalnutriciónoenriesgodelamismaqueconelsistemaCONUT20.

Juntoconlaefectividaddelmétododecribado,otroaspectorelevanteessuviabilidadenlaprác-ticaclínica,enestesentidoseha incluido lacircunferenciabraquial (CB)comoalternativaaaquellospacientesquenopudieranserpesadosytallados,obteniéndoseunosresultdosóptimosconbuenaco-rrelaciónentreelIMCylaCB(unaCBmenoroiguala22,5cmserelacionaconunIMC<18,5kg/m2)22.

2.1.2. Implantación del Cribado Nutricional CIPA en los centros hospitalarios de Canarias

En consonancia con los resultados de los estudios realizados con el cribado nutricional CIPA

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creado en nuestra propia comunidad autónoma, así como la inexistencia de un cribado nutricional de re-ferencia, la Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de Salud ha considerado apropiado instaurar dicho cribado en los centros hospitalarios en los que sea posible, aprovechando ade-más la experiencia del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC) en esta materia. En el anexo 2 se recoge el protocolo de implantación inicial del cribado CIPA.

Así, se iniciará un proceso de implantación progresiva en los hospitales, que se decidirá en función de la disponibilidad de los recursos necesarios de cada uno de los centros (personal, material, sistema informático) y de la adecuada formación que se pueda recibir para su desarrollo.

El cribado CIPA se instaurará de forma universal en los centros, a excepción de las unidades de Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Psiquiatría, Unidad de Cuidados Paliativos, y Oftalmología, así como el los pacientes con ingresos hospitalarios inferiores a 72 horas, con independencia del motivo de ingreso y las comorbilidades asociadas.

2.1.3. Protocolo de actuación tras realización del Cribado Nutricional Hospitalario

El programa de cribado nutricional siempre irá acompañado de un protocolo de actuación en fun-ción de los resultados del mismo. En el HUNSC, en paralelo al desarrollo del cribado nutricional CIPA, se procedió a establecer y coordinar una respuesta a la misma mediante un protocolo de tratamiento nutri-cional. De esta manera, el médico responsable, al tener un paciente con cribado nutricional positivo, ha sido instruido a actuar con celeridad e implementar tratamiento nutricional precoz.

Para facilitar este proceso, y a través de unos requisitos de información sencillos sobre el pacien-te, se diseñó una herramienta que le proporciona directamente al paciente el suplemento oral nutricional (SON) adecuado (a través de un protocolo interno), así como un ajuste de la dieta.

3. OBJETIVOS

Objetivo Principal:

Diseñar la estrategia a seguir por el Sistema Canario de Salud (SCS) para combatir la Desnutri-ción Relacionada con la Enfermedad (DRE) de la Comunidad Autónoma de Canarias.

Paraconseguirtalfin,seinstauraráuncribadonutricionalalingresoentodosloscentroshospita-larios de tercer nivel en la Comunidad Autónoma de Canarias.

Objetivos Secundarios:

1. Implementar un cribado nutricional universal, en este caso el CIPA.

2. Establecer en cada centro hospitalario una herramienta terapéutica acorde con los resultados del cribado al ingreso, como en el momento del alta del paciente.

3.Conseguirlacodificacióndeldiagnósticodemalnutriciónenlosinformesdealtahospitalaria.

4. Cumplir con los indicadores de calidad preestablecidos en este tipo de intervención.

5.Reunificarenelfuturolosresultadosdelaimplantacióndelcribadoenloscentros hospitalariosconelfindeanalizarlasmedidasdeintervención.

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4. RECURSOS NECESARIOS

4.1. Recursos materiales

Es fundamental que cada hospital cuente con unos materiales mínimos para el correcto desarrollo del cribado nutricional CIPA, y que constarían de:

●Básculasytallímetroshomologadosencadaunadelasplantasdehospitalización. ●Cintasmétricasflexibles,noelásticasylavables. ●Hojasimpresasdecontroldeingestaenlasdiferentesplantasdehospitalización(anexo3).

4.2. Recursos informáticos

Elcribadonutricionalseintegraráenlashistoriasclínicasinformatizadas,asícomolaherramientadetratamientonutricional,unavezrealizadoelcribado.

4.3. Recursos analíticos

DesdeelpuntodevistadelosparámetrosquecomponenCIPA,elúnicoparámetroanalíticoquesedebesolicitareseldatodealbúminaplasmática(proteínastotalesensudefecto,enaquelloshospita-lesdondenosepuedasolicitaralingreso).

Elpacientetendrádeterminadalaalbúminaplasmáticaenlosprimerosdosdíasdelingreso,porloqueelServiciodeBioquímicaClínicaoAnálisisClínicodebecolaborarenestablecerprotocolosinter-nosparaquesepuedacumplirestapremisa.Elmecanismoidealparasumediciónuniversalseríaañadiralbúminaplasmáticaautomáticamenteen laprimeraanalíticadetodos lospacientes ingresados.Paraelloseríaimportantequesepudieradeterminardemaneraurgenteademásderutinaria,yaquemuchospacientesingresadosnotienenanalíticasordinariassolicitadas.

4.4. Recursos humanos

EnloshospitalesdetercerniveldelaComunidadAutónomadebehaberunequipocoordinadorquegestioneelprocesodedesarrolloe implementacióndelcribadonutricional.Esrecomendablequeesteequipocoordinadorseamultidisciplinar,dedicadoalanutriciónyestécompuestoalmenospor:

◌MédicoespecialistaenEndocrinologíayNutrición. ◌Dietista-Nutricionista. ◌DiplomadoUniversitarioenEnfermería

Entrelasfuncionesquedebegestionaryrealizarelequiposeencuentran:

◌Supervisióneimplantacióndelcribadonutricional. ◌Formacióndelpersonalhospitalarioparaacometerelcribado. ◌Lideraryorganizarelgrupodetrabajo. ◌Servirdeconsultor.

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5. ACTITUD ANTE LOS PACIENTES CON CRIBADO POSITIVO

Tras detectar un paciente con cribado positivo, de forma ideal, éste debería ser valorado por per-sonal con conocimientos específicos en nutrición para confirmar o descartar el diagnóstico de malnutri-ción e indicar las medidas a seguir.

Cribado positivo: es aquel que cumple una de las siguientes condiciones: ● IMC< 18,5 Kg/m2 o CB ≤ 22.5 cm (si no se puede pesar/tallar al paciente). ● Control de Ingestas < 50%. Se cuantificará la ingesta por las auxiliares de planta durante tres días, considerándose positivo si el paciente toma <50% de la dieta pautada.

● Albúmina < 3 g/dl o Proteínas Totales < 5g/dl (cuando no se cuente con la albúmina).

Cribado negativo: Si no se cumple ninguno de los criterios anteriores.

5.1. Consideraciones

● En los pacientes con cribado negativo que prolonguen su estancia hospitalaria, se reiniciará el proceso de cribado nutricional a los 10 días de finalizado el anterior.

● En caso de cribado positivo, el médico responsable del paciente valorará si el resultado refleja realmente un estado nutricional de riesgo o se debe a una situación específica no relacionada con el mismo (por ejemplo hipoalbuminemia en el síndrome nefrótico o insuficiencia hepática, ayuno por situación postquirúrgica, etc). Los servicios de Endocrinología y las Unidades de Nutrición de la Comunidad Autónoma de Canarias no disponen de la capacidad de valorar a todos los pacientes con cribado positivo por lo que uno de los aspectos esenciales del programa de cribado es la instauración de una respuesta auto-matizada de un tratamiento nutricional oral al paciente con cribado positivo cuando el médico responsable lo solicita.

Si el resultado positivo se relaciona con un riesgo nutricional, se instaurará soporte nutricional adecuado de la siguiente manera:

1) Adaptación de la dieta hospitalaria del paciente:

Si el paciente puede comer, es decir, la vía oral es viable (lo que sucede en la mayoría de los pacientes hospitalizados), lo primero que hay que hacer es adaptar el tipo de dieta a las necesidades del paciente.

2) Inicio del soporte nutricional:

Se le proporciona al médico responsable una herramienta para simplificar y facilitar la soli-citud de SON, a través del programa informático propio de cada hospital (DRAGO AE O SAP), de forma automatizada, mediante un protocolo terapéutico interno creado de forma conjunta con el Servicio de Farmacia. De esta forma, a través de unos requisitos de información clínica mínimos, se le proporcio-naría al paciente el suplemento oral más adecuado de los disponibles en el centro hospitalario.

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Si el paciente no es capaz de mantener una ingesta oral, deberá plantearse la instauración de nutrición enteral o parenteral, según el criterio clínico del médico.

3) Evaluación del cumplimiento terapéutico:

Paraqueelsoportenutricionalseaeficiente,esfundamentaluncorrectocumplimientoporpartedel paciente. Por este motivo se valorará la correcta ingesta de la dieta de cocina y los SON, labor que realizarálaenfermeríadelaplanta,aconsejándoseInterconsultaalServiciodeEndocrinologíayNutricióncuando la ingesta sea < 50% durante más de 3-5 días.

6. CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

Elinformedealtahospitalarioeslamejorherramientadecomunicaciónentrenivelesasistencialestraselegreso.Nosóloaportalainformaciónclínicabásicarelativaalprocesoqueafectaalpaciente,sinoquetambiénfacilitaunaplanificaciónasistencialqueesfundamentalparaqueelpropioingresoganeeneficiencia.

Lasactuacionesquesecontemplanenestedocumentodebenserincorporadasenelinformedealtayaportarinformaciónendosvertientes.

6.1.Codificación

Importanteparalacorrectacaracterizacióndelacomplejidaddecadacasomediantelacorrespon-dientecodificación.Enunasituaciónideal,antetodopacienteconcribadopositivohabríaquehacehacerunavaloraciónregladaqueserviría,entreotrascosas,parahacerundiagnósticonutricional. El documento de consenso SENPE-SEDOM25 ha sido la herramienta de referencia para co-dificarlosdiagnósticosnutricionalesenbasealCIE9.ElmétodoCIPAdecribadonutricionalpermiteobtenerdiagnósticoscodificablesporlosServiciosdeDocumentaciónyCodificaciónenlassiguientessituaciones:

•IMC<18,5kg/m2óCB≤22,5cm:desnutrición calóricaengradonoespecificado. •Albúmina<3g/dl:desnutrición proteica. •IMC<18,5Kg/m2yalbúmina<3g/dl:desnutrición mixtaengradonoespecificado.

ConlaimplantaciónactualdelCIE-10,lacodificaciónquedaríacomosigue:

CIE-9 / CIE-10

DENOMINACIÓNCODIFICACIÓN CIE 9

(SENPE-SEDOM)CORRESPONDENCIA

CIE 10Desnutricion calórica en gradonoespecificado 263,9 Z68.1

Desnutrición proteica cualquier grado 260 E46

Desnutrición mixta o proteicocalórica

o proteino-calórica noespecificada

263,9E44.1(Leve)

E.44.0(Moderada)E46(Noespecificada)

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6.2. Terapéutica Es importante dejar constancia de las necesidades del paciente desde el punto de vista nutricional durante el ingreso. Específicamente se debe reflejar si se han indicado suplementos nutricionales.

◊ Con vistas a una adecuada continuidad del tratamiento, en el informe de alta se debe incluir:

• Recomendaciones dietéticas relevantes: cambios en la dieta habitual con intención preventiva, terapéutica o rehabilitadora.

• Indicación de seguir tomando SON o nutrición enteral por sonda si, una vez pasado el proceso agudo que motivó el ingreso, la ingesta de alimentos no permite cubrir razonablemente las necesidades, con una duración máxima de tres meses, siempre y cuando el paciente tenga una patología incluida en el documento de solicitud (anexo 1).

◊ En caso de precisar fórmulas de nutrición enteral (oral o por sonda), será condición indispen-sable, que el médico prescriptor cumplimente el anexo correspondiente para la Inspección Médica y proporcione al paciente la correspondiente receta.

◊ Si se prevé una duración del tratamiento superior a tres meses, el paciente debe ser remi-tido, al menos una semana antes de que concluya dicho periodo, a la consulta de Nutrición para valoración del caso.

6.3 Relación de las patologías subsidiarias de recibir nutrición enteral domiciliaria financiadaporelSistemaNacionaldeSalud:

1) Pacientes con alteraciones mecánicas de la deglución o el tránsitoto, que cursan con afagia o disfagia y precisan sonda:

• Tumores de Cabeza y Cuello• Tumóres de Aparato digestivo (esofágo y estómago)

• Cirugía ORL y Maxilofacial• Estenócis esofágica no tumoral

Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda está contraindicada, podra utilizarse nutrición enteral sin sonda, previo informe justificado del facultativo responsable de la indicación del tratamiento

2) Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la deglución o el trásito y que presicen sonda:

• Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa - Esclerosis múltiple. - Esclerosis lateral amitrófica. - Sindromes miasteniformes. - Sindrome de Guillain-Barré. - Secuelas de enfermedades infeccisas o traumáticas del sistema nervioso central. - Retraso mental Severo.

- Procesos degenrativos severos del sistema nervioso central:• Accidentes cerebrovasculares.• Tumores cerebrales.• Parálisis cerebral.• Coma neurológico.• Trastornos severos de la motilidad intestinal: Pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabetica.

3) Pacientes con requerimientos especiales de energia y/o nutrientes:

• Sindromes de malaabsoción severa: - Sindrome de intestino corto severo. - Diarrea intratable de origen autoinmune. - Linfoma. - Esteatorrea posgastrectomía. - Carcicoma de páncreas. - Resección amplia pancreática. - Insuficiencia vascular mesentérica. - Amiolidosis. - Esclerodermia. - Enteritis eosinofílica. • Enfermedades neurológicas subsidarias de ser tratadas condietas cetogénicas.

- Epilepsia refractaria en niños. - Deficiencia del transportador tipo I de la glucosa. - Deficiencia del complejo piruvato-deshidrogenasa.• Alergia o intolerancia diagnosticada a proteinas de leche de vaca en lactantes, hasta dos años si existe compromiso nutricional.• Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugia mayor programada o transplantes.• Pacientes con encefalopatia hepática crónica con intolerancia a las proteinas de la dieta.• Pacientes con adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, neurologicamente asintomáticos.

4) Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa:

• Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn• Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio y/o radioterápico

• Patología médica infeciosa que comporta malabsorción severa: SIDA• Fibrosis quística• Fístulas enterocutáneas de bajo debito• Insuficiencia renal infantíl que compromete el crecimiento del paciente

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Relación de las patologías subsidiarias de recibir nutrición enteral domiciliaria financiadaporelSistemaNacionaldeSalud(continuación):

1ª El paciente debe tener una de las patologias recogidas en el Cuadro 2

2ªSuCuadroclínicocorresponderáaalgunadelassituacionesclínicassiguientesquejustificanlanecesitaddelaindicación:

a) Alteraciones mecánicas de la deglución o el tránsito, que cursan con afagia o disfagia severa y que precisan soda. Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda está contraindicada, podrá utilizarse nutrición enteral sin sonda, previo informe justificado del facultativo responsable de la indicación del tratamiento. b) Trastornos neuromotores que impiden la deglución o el transito y precisan sonda. c) Requerimientos especiales de energia y/o nutrientes. d) Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa

Además, en el caso de pacientes con disfagia neurológica o excepcionalmente motora, que tiene posibilidad de ingerir alimentos sólidos sin riesgo de aspiración, pero que sufren aspiración o riesgo de aspiración para limentos líquidos cuando estos no pueden ser espesados con alternativas de consumo ordinario, se les podrán indicar módulos espesantes, con el fin de tratar de evitar o retrasar el empleo de sonda o gatostromía.

3ªSecumplentodosycadaunodelossiguientesrequisitos:

a) Las necesidades nutricionales del paciente no pueden cubiertas con alimentos de consumo ordinario. b) La administración de nutrición enteral permita lograr una mejora en la calidad de vida del paciente o una posible recuperación de un proceso que amanece su vida. c) La indicación se basa en criterios sanitarios y no sociales. d) Los beneficios de la nutrición enteral superan a los riesgos. e) El tratamiento se valora periódicamente.

Además,paraqueunpacientepuedarecibirNEDdebenconcurrirlassiguientescircunstancias:

a) Estado crítico apropiado para permitir su traslado a domicilio b) Patología de base estabilizada o que puede ser controlada por un equipo de asistencia domiciliaria. c) Aceptación del tratamiento por parte del paciente o persona responsables. d) Entrenamiento adecuado al paciente y/o sus cuidadores, desde el momento de ´indicación. e) Condiciones del domicilio adecuadas: posibilidad de almacenamiento del producto, condiciones higiénicas, etc. f) Pruebas de tolerancia previas: antes de que el paciente sea dado de alta debe probarse la tolerancia a la fórmula y a la pauta de administración requerida.

7.INDICADORESDECALIDAD

Procedentes de la “Guía de evaluación del proceso de nutrición clínica” de SENPE24, se proponen a continuación varios indicadores de calidad relacionados con el cribado nutricional. Se recomienda su medición anual o semestral, en una muestra de pacientes hospitalizados a lo largo de una semana, usan-do como fuentes la historia clínica y el informe de alta.

1.Porcentajedepacienteshospitalizadosenlosqueserealizaelcribado(excluidos aquellos no contemplados en el programa de cribado nutricional)

a. Fórmula: número de pacientes cribados / número de pacientes ingresados * x100 b. Fuente: historia clínica. c. Método: registro sistemático o en su defecto muestreo aleatorio. (*No se incluyen: pacientes pediátricos, críticos, de oftalmología u obstetricia, ingresos de corta duración u otros no incluidos en el programa de cribado nutricional).

2.Porcentajedepacientescribadosenlosquelatécnicaserealizaprecozmente a. Fórmula: número de pacientes cribados precozmente** / número de pacientes cribados x100

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b. Fuente: historia clínica. c. Método: registro sistemático o en su defecto muestreo aleatorio. (** Se considera precoz el cribado realizado en las primeras 72h del ingreso)

3. Porcentaje de pacientes con cribado nutricional negativo en los que se repite el proceso de cribado a los 10 días de haberse realizado el anterior, si éste ha salido negativo.

a. Fórmula: número de pacientes cribados nuevamente*** tras primer cribado negativo/número de pacientes con cribado negativo x 100 b. Fuente: historia clínica. c. Método: registro sistemático o en su defecto muestreo aleatorio. (***Elresultadodelcribadosucesivodebeestardisponibleantesdefinalizareldécimo tercer día de estancia hospitalaria).

4. Porcentaje de pacientes con cribado nutricional positivo en los que se lleva a cabo la actuación contemplada en el protocolo.

a. Fórmula: número de pacientes con actuación protocolizada**** / número de pacientes con cribado positivo x 100 b. Fuente: historia clínica. c. Método: muestreo aleatorio. (**** Se considera actuación adecuada: algún ajuste de la dieta, la prescripción de SON o la interpretación del cribado nutricional como falso positivo).

8. CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN DEL CRIBADO NUTRICIONAL CIPA

• DÍA 1: Ingreso del paciente en planta de hospitalización ●Lospacienesqueingresenenturnodetardeysoncandidatosalaejecuciónde cribado nutricional, debe comenzarse el control de ingesta con la cena.

●Lospacienesqueingresendeurgenciaysetrasladanaplantadehospitalización, se comenzará automáticamente el control de ingesta en la planta.

●Lospacienesquelleganaplantadehospitalización,traspasarporunquirófano programado, se iniciará el control de ingesta en ese momento.

a) Funciones a desempeñar por Enfermería al ingreso:

► Programación del cribado nutricional.

b) Funciones a desempeñar por Auxiliar de Enfermería al ingreso:

► Realización del control de ingesta de 48-72 h del paciente.

►Elcontroldeingestaesimpresoenlaplantayseencargaránderellenarlodurante los días necesarios. Una vez acabado, se deberá entregar al personal de enfermería responsable

►Recogidadedatosantropométricos:pesoytalla.Enaquellospacientesquenose puedan pesar, es necesario realizar la Circunferencia del Brazo (CB).

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• DÍA 2 y 3 : Periodo de realización de control de ingesta Funciones a desempeñar por Auxiliar de Enfermería al ingreso:

► Durante 48-72 h se debe apuntar la ingesta del paciente. Una vez finalizado se entregará a la enfermera correspondiente.

• DÍA 3: Realización de formulario de Cribado Nutricional a traves de Drago

Funciones a desempeñar por Enfermería:

► Anotación de Hoja de Control de Ingesta que facilita el auxiliar.

► Rellenar Items de Cribado y cursarlo.

► Una vez cursado, automaticamente el ordenador detecta la positividad en caso de detectar riesgo del malnutrición. En dicho caso enfermería debería comunicar el resultado al médico responsable.

Funciones a desempeñar por el Médico responsable:

► Ante el ingreso de un paciente en una planta de hospitalización subsidaria de cribado nutricional CIPA, el médico responsable deberá solicitar la albúmina plasmática, o en su defecto proteínas totales en plasma, siempre y cuando no esté protocolizado y automatizada dicha petición.

► Una vez el cribado haya sido positivo, el médico responsable deberá actuar en consonancia con el mismo, valorando la adecuación y beneficio que podrá obtener el paciente de un posible tratamiento nutricional.

16

9. BIBLIOGRAFÍA

1. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Consequences of disease related malnutrition. Disease-related malnutrition: An Evidence based Approach to Treatment. CABI Publishing. Wallingford, Oxon UK, 2003.

2. Planas M, Audivert S, Perez-Portabella C, Burgos R. Nutritional status among adult patients admitted to an university-affiliates hospital in Spain at the time of genoma. Clin Nutr 2004; 23: 1016-24.

3. Kruizenga HM, Wierdsma NJ, van Bokhorst MA. Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr 2003; 22: 147-52.

4. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correira MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17: 573-80.

5. Álvarez-Hernández J, Planas Vil M, León-Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya-Pérez S, García-Lorda P, Araujo K, Sarto Guerri B; on behalf of the PREDyCES® researchers. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES® Study. Nutr Hosp 2012; 27(4):1049-59.

6. Elia M, Normand C, Norman K, Laviano A. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. Clin Nutr 2015. In press

7. Elia M, Normand C, Laviano A, Norman K. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in community and care home settings. Clin Nutr 2015. In press.

8. Stratton R, Hébuterne X, Elia M. A systematic review and meta-analysis of the impact of oral nutritional supplements on hospital readmissions. Ageing Research Reviews 2013; 12: 884-897.

9. Philipson TJ, Thornton Snider J, Lakdawalla, D. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Manag Care 2013; 19: 121-128.

10. Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, Luo M, Baggs GE, Nelson JL, et al; NOURISH Study Group. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adult treated with a specialized oral nutritional supplement; A randomized clinical trial. Clin Nutr 2016;35(1):18-26.

11. Resolución del senado (1 de mayo de 2014). Mociones [8-9]. Boletín oficial de las Cortes Generales Consultado en: http://www.senado.es/legis10/publicaciones/pdf/senado/bocg/BOCG_D_10_341_2378.PDF.

12. Boletín Oficial del Parlamento de Canarias. Proposición No de Ley. 8L/PNL-0326 Sobre tratamiento de la desnutrición. (Publicación: BOPC núm. 77, de 18/3/14.). En: http://www.parcan.es/files/pub/bop/8l/2014/227/bo227.pdf

13. Ukleja A., Freeman L.K., Gilbert K., Kochevar M., Kraft D. M., Russell K.M., Shuster H.M. ASPEN Board of Directors and the clinical guidelines task force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26: 9SA-12SA.

14. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the “malnutrition universal screening tool” (MUST) for adults. Br J Nutr 2004; 92: 799-808.

15. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, and Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.

17

16. Rubestein LZ, Harper JO, Salva A. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mininutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol Ger A Biol Sci Med 2001; 56: M366-M372.

17. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP. What is subjetive global assess-ment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.

18. Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:531-538.

19. Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schueren MA, Guaitoli,PR, Jansma,EP, de Vet HC. Nutrition screening tools: does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting. Clin.Nutr. 2014;33:39-58.

20. Oliva García JG, Pereyra-García Castro F, Benítez Brito N, Herrera Rodríguez EM, Suárez Llanos JP et al. Validation of a method of dispensing nutritional supplements in a tertiary hospital. Nutr Hosp 2013; 28: 1286-90.

21. Suárez Llanos JP, Benítez Brito N, Oliva García JG, Pereyra-García Castro F, López Frías MA, García Hernández A, Díaz Sirgo B, Llorente Gómez de Segura I. Introducción de un método mixto de cribado nutricional (CIPA) en un hospital de tercer nivel. Nutr Hosp 2014; 29 (5):1149-1153.

22. Benítez Brito N, Suárez Llanos JP, Fuentes Ferrer M, Oliva García JG, Delgado Brito I, Pereyra- García Castro F, et al. Relationship between Mid-Upper Arm Circumference and Body Mass Index in Inpatients. PLoS ONE 2016; 11(8): e0160480.

23. Suárez Llanos J.P., Mora Mendoza A., Benítez Brito N., Delgado Brito I., Pérez Méndez L., Pereyra-García Castro F., et al. Validity of the new nutrition screening tool CIPA in nonsurgical inpatients. Arch Med Sci 2016; in press.

24. Benítez Brito N, Mora Mendoza A, Suárez Llanos JP, Delgado Brito I, Pérez Méndez LI, Herrera Rodríguez EM, et al. Concordancia en los resultados de la realización de un control de ingestas de 72h por diferente personal sanitario en un hospital de tercer nivel. Nutr. Hosp. 2015; 32: 2893-2897.

25. Álvarez J, Del Río J, Planas M, García-Peris P, García de Lorenzo A, Calvo V, Oliveira G, Irles JA, Piñero G; Grupo de Documentación de SENPE. Documento SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalária. Nutr Hosp. 2008; 23 (6): 536-40.

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10. ANEXOS

10.1. Solicitud de informe de nutrición enteral domiciliaria

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Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES

SOLICITUD DE INFORME DE NUTRICIÓN ENTERAL DOMILICIARIA (RD 1030/2006)

1.- Indicación _________________________________________________________________________________________

Patología y situación clínica del paciente que justifique su indicación (señale lo que corresponda):

1.1.- Alteración mecánica de la deglución o del tránsito, que cursa con afagia o disfagia severa y precisa sonda (en casoexcepcional de no utilizar sonda, especificar motivo: ________________________________

Tumor de cabeza y cuello Tumor de aparato digestivo (esófago, estómago) Cirugía ORL y máxilofacial Estenosis esofágica no tumoral

1.2.- Trastorno neuromotor que impide la deglución o el tránsito y que precisa sonda: Enfermedad neurológica que cursa con afagia o disfagia severa:

Esclerosis múltiple Esclerosis lateral amiotrófica Síndrome miasteniforme Síndrome de Guillain-Barré Secuelas de enfermedades infecciosas o traumáticas del sistema nervioso central Retraso mental severo Proceso degenerativo severo del sistema nervioso central (especificar __________)

Accidente cerebrovascular Tumor cerebral Parálisis cerebral Coma neurológico Trastorno severo de la motilidad intestinal:

Pseudoobstrucción intestinal Gastroparesia diabética

1.3.- Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes: Síndrome de malabsorción severa:

Síndrome de intestino corto severo Diarrea intratable de origen autoinmune Linfoma Esteatorrea posgastrectomía Carcinoma de páncreas

Resección amplia pancreática Insuficiencia vascular mesentérica Amiloidosis Esclerodermia Enteritis eosinofílica

Enfermedad neurológica subsidiaria de ser tratada con dietas cetogénicas: Epilepsia refractaria en niños. Excepcionalmente en adultos con E.R. que precisen sonda, máximo de 2 años. Deficiencia del transportador tipo I de la glucosa Deficiencia del complejo de la piruvato-deshidrogenasa

Paciente desnutrido que va a ser sometido a cirugía mayor programada ________________o trasplante____________ Paciente con encefalopatía hepática crónica con intolerancia a las proteínas de la dieta Paciente con adrenoleucodistrofía ligada al cromosoma X, neurológicamente asintomático.

1.4.- Situación clínica cuando cursa con desnutrición severa: Enfermedad inflamatoria intestinal:

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio y/o radioterápico Patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA Fístulas enterocutáneas de bajo débito Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente

2.- Requerimientos de nutrición enteral domiciliaria (NED):

NED como único aporte nutricional NED como aporte nutricional complementario en un 50% NED como aporte nutricional complementaria en un 25%

3.- Valoración clínica mínima (indicadores):

IMC: ________ Porcentaje de pérdida de peso: _______en _______meses. Albúmina (g/dl.): __________ excepto en portadores de gastrostomía

Otros (diabetes, estreñimiento,…

1

DATOS DEL PACIENTE: APELLIDOS: _________________________________________________

NOMBRE: __________________________ N.S.S. ___ / _______________

DNI__________________________________________________________

(Si se dispone, adherir etiqueta)

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En caso de encamado, perímetro de brazo/pantorrilla en cm………………………………

4.- Tipo de dieta:Selección de fórmula según patología, situación clínica y valoración clínica.

FÓRMULAS COMPLETAS

Poliméricas:- normoproteicas:

hipocalórica normocalórica hipercalórica

- hiperproteicas: -

hipocalórica normocalórica hipercalórica

Oligoméricas (peptídica):- normoproteica - hiperproteica

Monoméricas (elemental): - normoproteica - hiperproteica -

Especiales:

MODULO

Hidrocarbonado:

Lipídico:

- Triglicéridos de cadena larga (LCT) - Triglicéridos de cadena media (MCT)

Proteico

- Proteína entera - Péptidos

- Aminoácidos (aa) Especificar tipo de aa..........

Mixtos:

- Hidrocarbonados y lipídicos - Hidrocarbonados y proteicos

Espesantes*:

* Motivo de indicación de espesantes________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre comercial______________________________________________________________________________ Presentación _________________________________________________________________________________ 5.- Pauta:

Pauta terapéutica (gr/toma, tomas/día): ______________Continua Intermitente Fecha de inicio del tratamiento ___ / ____ / _____ Duración prevista del tratamiento: __________________ Vía de acceso y método de administración:

Oral

Gástrica:- Sonda nasogástrica

- Gastrostomía

Duodenal: - Sonda nasoduodenal

Yeyunal: - Sonda nasoyeyunal - Yeyunostomía

6.- Seguimiento; revisiones periódicas (periodicidad prevista):

Semestral Trimestral Mensual Otra _____________________________________

Observaciones____________________________________________________________

SELLO CIAS, RUBRICA Y FACULTATIVO

Fecha____________________________________

Vº Bº SELLO CIAS, RUBRICA -ESPECIALISTA ENDOCRINOLOGIA

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10.2. Protocolo de cribado nutricional cipa del Hospital Universitario de Nuestra Señora de Candelária

PROTOCOLOCribado Nutricional CIPA

Servicio Canario de SaludHOSPITAL UNIVERSITARIO

NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA

2016

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10.2.1. Introducción

El cribado nutricional CIPA (Control de Ingestas, Proteínas y Antropometría) es el cribado nutricio-nal diseñado, validado e implantado por el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC). CIPA está compuesto por tres ítems principalmente, y un ítem de reserva como se detalla a continuación:

- Control de ingestas de 72h. Se trata de una estimación de la ingesta que tiene el pacienteenelmomentodelingreso.Lafinalidadescuantificarsielpacientetiene ingestas medias inferiores al 50% en al menos 48h de una dieta completa.

- Albúmina < 3 g/dl. Dato analítico.*

- Índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg/m2oCircunferenciadelBrazo(CB)≤22,5cm (si el paciente no se puede medir o pesar). Dato antropométrico.

* En hospitales donde no se pueda determinar automáticamente la albúmina a todos los pacientes al ingre-so, se debe añadir proteínas totales < 5 g/dl, aunque siempre que sea posible, se recomienda solicitar la albúmina, ya que es más sensible.

El cribado nutricional CIPA está diseñado para que se realice a todos los pacientes que ingresen en un hospital de tercer nivel, y que su estancia media estimada sea superior a tres días. De igual manera, se repetirá cada diez días, siempre y cuando haya un resultado negativo previamente.

Imagen1: Formulario de cribado nutricional CIPA.

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10.2.2. Protocolo de actuación

10.2.2.1. Consideraciones generales

El inicio del cribado nutricional se llevará a cabo dependiendo la situación del paciente al ingreso hospitalario:

• Paciente con quirófano programado (al día siguiente del ingreso):

◌elcribadonutricionalseempezarácuandoelpacientelleguedelaunidaddereanimación odespertar,ysetrasladealaplantadehospitalización.

• Paciente con quirófano no programado o paciente con ingreso programado no quirúrgico, o que procede del servicio de urgencias:

◌elcribadonutricionalseiniciadesdesullegadaalaplantadehospitalización.

Unavez cumplidasestaspremisas iniciales, ademásde considerar que laestanciamediadelpacienteseasuperioratresdías,comenzaráadesarrollarseelprocesodecribado.ElformularioCIPA(Imagen 1) se rellenará al tercer día del ingreso de un paciente, de tal manera que los dos o tres días anterioresserecojalaingestadietéticadecadapaciente.Deigualmanera,sitrassurealizaciónresultaqueelformularioesnegativo,deberárepetirsetranscurridosdiezdías.

Estas premisas son esenciales para una buena programación y coordinación a la hora de comenzarelproceso.

10.2.2.2. Proceso inicial. Programación

Larealizacióndelcribadonutricionalesfuncióndeenfermeríadeplantayauxiliaresdeenfermería.EnfermeríadeberáprogramartodoelprocesoqueaconteceaCIPA.Porunlado,estableceráenDRA-GO_AElaprogramacióndeloscuidadosasociados,teniendoencuentasiesunpacienteinicialounoderepetición.Laprogramaciónserealizaráen“Cuidados”>>“Asignaragrupacióndecuidados”>>”Cuidadosgenerales”>>CribadoNutricional”.Enesteapartadosedeberáseleccionarelprocesoencuestión.

Imagen 2: Agrupación de cuidados de enfermería para programas CIPA.

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La configuración de días habrá que reflejarla y será la siguiente:

● Cribado nutrcional inicial al ingreso:

◌ Control de ingesta: ”Retraso 0” y “Duración 2”. ◌ Cribado Nutrcional Inicial: “Retraso 3” y “Duración 1”.

● Cribado nutrcional inicial de repetición (C1, C2, C3):

◌ Control de ingesta C1: ”Retraso 10” y “Duración 3”. ◌ Cribado Nutrcional Inicial C1: “Retraso 13” y “Duración 1”.

Imagen 4: Programación de días de cribado nutricional de repetición.

Imagen 3: Programación de días de cribado nutricional inicial.

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Una vez programado los cuidados de enfermería, un/una auxiliar de enfermería deberá pesar y tallar al paciente. En caso de que no se pueda recoger este dato, deberán tomar la medida de la Circun-ferencia del Brazo (CB) y aportársela a enfermería. Además, deberán comenzar a recoger el control de ingestas (imagen 5), que permite constatar la ingesta dietética del paciente en el momento del ingreso, así como durante su proceso de hospitalización.

El Control de Ingestas no es necesario configurarlo en el programa informático. Únicamente se imprimirá una hoja para cada paciente y el auxiliar de enfermería correspondiente deberá rellenar las ingestas que va realizando el paciente en la propia hoja. Una vez esté el registro completado (con un mínimo de dos días rellenos) se lo facilitará a enfermería para que establezca si el paciente ha tenido en general ingestas superiores o inferiores al 50%, y que sea ésta última quien incorpore el dato al formulario de cribado CIPA.

Sólo serán valorables los controles de ingestas con dietas completas. Cuando el paciente se en-cuentre con una dieta de progresión postquirúrgica (ingesta < 1000 kcal) o dieta absoluta, el control de ingestas no será valorarable. En estos casos, se deberá rellenar este parámetro como ‘sin determinar’.

El dato analítico de albúmina (y proteínas totales en su defecto) se llevará a cabo de forma au-tomática en el ingreso del paciente. La primera analítica ordinaria solicitada por el médico responsable incluirá de forma automática este parámetro a través de una aplicación del programa informático ‘‘Open-lab’’ con el que trabaja el servicio de Análisis Clínico del HUNSC. Enfermería puede ver el dato en las constantes del paciente sin necesidad de buscar la analítica.

Imagen 5: registro alimentario de 72h (hoja de Control de Ingesta).

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10.2.2.3. Proceso final. Formulario CIPA

Una vez son recogidos todos los datos comentados en el punto anterior, el personal de enfermería deberá registrar el formulario de cribado nutricional CIPA.

Imagen 7: formulario de cribado nutricional CIPA desde vista de paciente.

Imagen 6: visión del evolutivo de enfermería. Dato a consultar de proteínas.

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Enfermería deberá rellenar la contestación correspondiente en cada ítem del cribado nutricional: “si” ó “no”. A modo excepcional, si en alguna circunstancia los valores analíticos no aparecen, se regis-trará “sin determinar”. De igual manera, si el paciente se encuentra con una dieta absoluta o de progre-sión (< 1000 kcal), se deberá cursar ‘‘sin determinar’’, ya que no es valorable el control de ingestas.

●IMC <18,5 kg/m2: SI ó NO. ●CB ≤ 22,5 cm: SI ó NO (cuando el paciente no se pueda pesar y/o tallar). ●Control de ingestas <50%: SI ó NO ó Sin Determinar. ●Albúmina < 3 g/dl: SI ó NO ó Sin Determinar. ●Proteínas < 5 g/dl: Si ó NO ó Sin Determinar (cuando proceda).

Unavezreflejadostodoslosdatosquecomponenelcribadonutricionalenelprogramainformáti-co, automáticamente se establecerá un resultado.

●SielpacienteresultaPOSITIVO:

►Enfermeríadebecomunicarloasumédicoresponsableparaquevalorela indicacióndesoportenutricional,aunqueelpropiomédicotieneaccesoal formulario“CribadoEND”delpaciente.

●SielpacienteresultaNEGATIVO: ►Enfermeríadebevolveraprogramarelcribadonutricionalalos10díasde haberlo realizado. A partir de ese día, comenzará de nuevo.

10.2.2.4. Herramienta de actuación

Elobjetivoprincipaldeestecribadonutricionalesalertaralosmédicosyenfermerosdequeelpaciente se encuentra en situación de desnutrición o riesgo de padecerla. Se ha demostrado que los pacientesconcribadoCIPApositivo(+)tienenpeorpronósticoclínico,porloquesumédicoresponsabledebe actuar con premura.

Imagen 8: formulario de cribado nutricional CIPA a rellenar por personal de enfermería en DRAGO_AE.

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El programa de cribado nutricional requiere el desarrollo de un protocolo de actuación para los casos positivos detectados. La Sección de Nutrición Clínica y Dietética cuenta con un protocolo interno de funcionamiento, que brinda la posibilidad de facilitar, en los casos oportunos, un suplemento oral al paciente, sin necesidad de que el médico deba saber cuál es el más específico u oportuno. El médico únicamente debe realizar una petición de prescripción de suplementos orales, indicando la patología y co-morbilidad que presenta el paciente, de manera que un suplemento oral es enviado a la planta de hospi-talización en la siguiente ingesta, reduciendo la demora en la actuación. En otros pacientes que requieren otro tipo de soporte nutricional o en ciertas patologías que comprometen la absorción de los suplementos, se promulga la interconsulta precoz a Nutrición.

En los pacientes resultantes de cribado nutricional positivo (+), además de facilitar el suplemento específico, una dietista (técnico en dietética y nutrición) acudirá también a realizar una evaluación y segui-miento del paciente, de manera que no sólo supervisa que el suplemento oral es bien tolerado, sino que también ajusta la dieta hospitalaria de cada paciente.

A continuación, se detallan los diferentes mecanismos por los cuales los médicos responsables pueden efectuar el tratamiento nutrcional de manera automatizada.

Imagen 9: Protocolo de actuación de tratamiento nutricional según CIPA del HUNSC.

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Imagen 10: petición de solicitud de suplementos orales.

Imagen 11: petición de solicitud de suplementos orales (continuación).

10.2.2.5. Petición de Suplementos Orales

A través de “Peticiones” >> “END” >> “Suplemento Oral” >>:

●Seleccionarlaspestañas“cribadonutricionalpositivo”,“patología”,y“comorbilidad asociada”(unprotocolointernofacilitaelsuplementooralestablecido,imagen9).

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10.2.2.6. Solicitud de Interconsulta Sección de Nutrición

A través de ‘‘Peticiones’’ >> ‘‘IC’’ >> ‘‘IC Nutrición HOS’’ >>. Cada médico responsable puede solicitar la interconsulta pertinente en caso de que quiera que un paciente sea visto por el especialista de Nutrición.

Imagen 12: solicitud de Interconsulta Hospitalaria a Nutrición.

10.2.3. Protocolo sección nutrición clínica y dietética

La sección de Nutrición Clínica y Dietética posee la particularidad de contar con una ubicación preparada para almacenar tanto los productos de suplementación oral como los productos de nutrición enteral. Este almacén está controlado por una dietista (técnico en dietética y nutrición). Dicho personal se encarga de la preparación, almacenamiento y distribución de los productos que son prescritos en la planta de hospitalización.

Su funcionamiento se guía también a través del programa informático DRAGO_AE. A través de este portal, se cuenta con un buzón donde se reciben todas las peticiones de suplemento nutricional.

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10.2.3.1. Buzón de Suplementos Orales A través de este buzón, se reciben las peticiones de prescripción de suplementos orales, tanto de pa-cientes con cribado nutricional positivo, como de pacientes a los que no se les ha hecho el cribado nutricional.

Los pacientes que cursan con Cribado Nutricional Positivo (+), son contestados por dicho personal en notas de enfermería, indicando el suplemento que es enviado al paciente hospitalizado siguiendo el protocolo interno de la sección.

En planta de hospitalización, el paciente que cursa con cribado positivo es visitado por la dietista de hospitalización. Este personal realiza un evaluación inicial donde se explica la toma del suplemento, además de ajustar la dieta hospitalaria del paciente. En caso de cualquier inconveniente, la dietista debe comunicárselo al médico responsable del paciente.

10.3. Hoja de control de ingesta

Imagen 13: visión del buzón de Suplementos Orales.

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