diploma completa cancer colon

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Cancerul colo - rectal, tratament complex

PARTEA I

CAPITOLUL I

ANATOMIA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv fiind format din: cec, colon si

rect. El începe în fosa iliacă dreaptă unde se termină ileonul şi se întinde până la anus, având în

medie o lungime de 1,60-1,70 metri.

În capitolul ce urmează vom insista în special asupra unor aspecte de anatomie

chirurgicală ale cecului, colonului si rectului, a căror patologie tumorală malignă constituie

subiectul acestei lucrări.

GENERALITĂŢI

DIVIZIUNILE INTESTINULUI GROS

Anatomo-topografic se deosebesc următoarele porţiuni :

ceco-apendicele

colonul ascendent

unghiul hepatic al colonului

colonul transvers

unghiul splenic al colonului

colonul descendent

colonul ileo-pelvin sau sigmoidian

rectul

Pagina 1 din 77


Anatomo-chirurgical se disting patru segmente:

colonul drept, format din cec, colon ascendent şi jumătate din colonul transvers

colonul stâng, alcătuit din jumătatea stângă a colonului transvers si colonul descendent

colonul ileo-pelvin

rectul

Din punctul de vedere al mobilităţii, există două diviziuni :

intestinul gros fix : colonul ascendent, colonul descendent şi rectul;

intestinul gros mobil : cecul, colonul transvers şi colonul sigmoidian.

În manevrele de decolare ale acestor segmente colonice fixe, în vederea unor colectomii

nu trebuie pierdute din vedere raporturile posterioare cu ureterele şi vasele iliace precum şi cu

duodenul, în cazul segmentului ascendent al colonului, care în condiţii patologice, pot fi

aderente la colon, existând riscul lezării lor.

MORFOLOGIA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros are forma literei « U » , cu concavitatea inferioară. Măsoară 1,20-1,80

metri, cu variaţii foarte mari, circumferinţa variind intre 14-28 centimetri.

Conformaţia exterioară :

bandelete- panglici musculare care pornesc de la nivelul apendicelui vermiform, fiind in

număr de trei la nivelului colonului ascendent, transvers si descendent, două la nivelul

colonului sigmoid şi se transformă in tunica musculară la nivelul rectului;

boseluri şi şanţuri care diminuă dinspre cec spre colonul pelvin;

apendice epiploice, având vase proprii sau mascând uneori vasele colice, care trebuie

evitate.

Conforaţia interioară :

- boselurile de la suprafaţa devin „cavităţi ampulare",

- şanţurile devin „plici falciforme”.

Pagina 2 din 77


CONSTITUŢIA INTESTINULUI GROS

Peretele intestinului gros prezintă patru tunici suprapuse de la suprafaţă spre

profunzime : seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa.

Astfel :

tunica seroasă este formată din peritoneu;

tunica musculară cuprinde fibre dispuse în două straturi, longitudinal şi circular. Fibrele

longitudinale formează teniile musculare care sunt destul de groase, pe ele efectuându-se

suturile chirurgicale iar fibrele circulare formează în anumite zone sfinctere vizibile la

radioscopia cu bariu.

tunica submucoasă conţine o reţea densă de fibre conjunctive, fiind astfel cel mai

rezistent strat la efectuarea suturilor;

tunica mucoasă este netedă secretând mucus şi având o mare capacitate de absorbţie

VASCULARIZAŢIA INTESTINULUI GROS

Irigaţia arterială a intestinului gros este asigurată de două artere : mezenterica

superioară care vascularizează cecul, colonul ascendent si jumătatea dreaptă a colonului

transvers si mezenterica inferioară care vascularizează jumătatea stângă a colonului transvers,

colonul descendent, colonul sigmoidian si o parte din rect. Porţiunea inferioară a rectului mai

primeşte sânge din artera hemoroidală mijlocie care este ramura a arterei iliace interne şi din

artera hemoroidală inferioară care este ramura a arterei ruşinoase interne ce provine din artera

iliacă internă.

Artera mezenterică superioară trimite spre cec şi colonul drept următoarele ramuri :

- artera ileo-biceco-colo-apendiculară cu ramurile sale :

- artera colică dreaptă inferioară;

- artera ileală;

- artera cecală anterioară;

Pagina 3 din 77


- artera cecală posterioara;

- artera apendiculară;

- artera colică dreaptă mijlocie, prezentă in 25% din cazuri;

- artera colica dreapta superioara, sau artera unghiului drept al colonului, are o ramura

descendenta care se anastomozează cu artera colica stânga superioara sau cu artera colica

mediana formând “arcada lui Riolan”.

Artera mezenterică inferioară vascularizează colonul stâng şi o parte a rectului, având

următoarele ramuri:

- artera colică stângă superioară;

- artera colică stângă mijlocie care formează adesea un trunchi comun cu arterele

sigmoide;

- trunchiul arterelor sigmoide destinat colonului ileo-pelvin;

- artera sigmoidă superioară (stângă) care încrucişează anterior ureterul si vasele

genitale stângi;

- artera hemoroidală superioară care este arteră terminală a mezentericei inferioare sau

artera principală a ampulei rectale;

Uneori se întâlneşte o a doua arteră colică stângă cu originea în artera mezenterică

superioară, care formează în aceste cazuri o “anastomoză centrală intermezenterică” (Huard)

Arterele sigmoidiene au originea în mezenterică inferioară, frecvent printr-un trunchi

comun. Sudeck susţine ca singura anastomoză dintre artera sigmoidiană inferioară şi artera

mezenterică inferioară sau ramura ei terminală, artera rectală superioară, se realizează numai

prin artera sigmoidea ima. Aceasta anastomoză a fost numită şi punctul critic descris de Sudeck

deoarece o ligatură a rectalei superioare sub ea ar produce ischemia şi necroza părţii superioare

a rectului. Ligatura efectuată pe artera mezenterică inferioară, deci deasupra anastomozei,

permite o bună irigaţie pentru rect, cu sursa de sânge din artera sigmoidiană inferioară, care

trece mai departe, prin anastomoza la rectala superioară. Pentru păstrarea unei bune irigaţii este

necesară ligaturarea arterelor sigmoidiene cât mai aproape de origine şi să evite deperitonizarea

arcadelor paracolonice şi a arterei, care rămâne ca sursa de aport sanguin în rezecţiile de rect şi

coborârea colonului sigmoid. De aceea Gregoire vorbea despre existenţa, în această regiune, nu

a unui punct critic ci a unei zone critice.

Pagina 4 din 77


Vena mezenterică inferioară adună sângele din jumătatea stânga a intestinului gros şi

din o mare parte a ampulei rectale. Începe prin două ramuri dispuse anterior si posterior faţă de

ampula rectală si devine vena hemoroidală superioară. Se termină anastomozându-se cu vena

splenică pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric ce se varsă in vena portă.

Ramurile ce se varsă în vena mezenterică inferioară sunt :

- vena hemoroidală superioară;

- trunchiul venelor sigmoide;

- vena colică stângă inferioară;

- vena colică stângă mijlocie;

- vena colică stângă superioară ce participă la „arcada venoasă a lui Riolan”.

Limfaticele intestinului gros

Din mucoasa colonului, vasele limfatice se aduna într-o reţea musculară şi apoi într-o

reţea subperitoneală. Din reţeaua paracolică sau marginală pornesc vase limfatice aferente ce

conduc la limfonodulii intermediari, centrali, preaortici, retropancreatici şi portali.

Ganglionii din lungul arterei şi venei colice drepte sunt mai reduşi la număr, în timp ce

ganglionii de pe traiectul venei colice medii sunt numeroşi şi se continua aproape direct cu

grupul ganglionilor centrali mezenterici superiori. Acest fapt explică posibilitatea de

metastazare mult mai rapidă şi prognosticul mai rezervat al cancerului flexurii colonice drepte

în comparaţie cu cancerul cecal şi al părţii iniţiale a colonului ascendent, cu metastazare mai

lentă.

INERVAŢIA INTESTINULUI GROS

Inervaţia simpatică

Cecul, colonul ascendent şi colonul transvers (porţiunea dreaptă) primesc filete

nervoase din plexul mezenteric superior şi din nervul vag.

Colonul transvers (porţiunea stângă), unghiul splenic al colonului, colonul descendent

si colonul ileo-pelvin sunt inervate de ramuri din plexul mezenteric inferior.

Inervaţia parasimpatică

Intestinul subţire si colonul drept sunt inervate de parasimpaticul cranian.

Pagina 5 din 77


Colonul stâng şi terminal sunt inervate de parasimpaticul sacrat.

RECTUL

Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv, deschizându-se la exterior prin

orificiul anal. Este prevăzut cu un sistem de suspensie format din muşchii ridicători anali şi cu

un sistem de continenţă alcătuit din sfincterele anale.

Rectul este divizat prin inserţia muşchilor ridicători anali în două segmente :

-rectul pelvin, larg ca o ampulă dispus în concavitatea sacrului;

-rectul perineal sau canalul anal scurt si strâmt.

Are o lungime de 12-14 centimetri şi o cavitate virtuală ce poate ajunge până la 8

centimetri în starea de plenitudine.

Rectul prezintă patru tunici :

- teaca sero-fibroasă;

- tunica musculară formată din fibre longitudinale şi circulare;

- tunica submucoasă ce conţine plexul hemoroidal;

- tunica mucoasă.

Vascularizaţia arterială este asigurată de următoarele trei trunchiuri ce se distribuie

segmentar:

- artera hemoroidală superioară provine din artera mezenterică inferioară;

- artera hemoroidală mijlocie provine direct din artera iliacă internă;

- artera hemoroidală inferioară ia naştere din artera ruşinoasă internă.

Venele sunt:

- vena hemoroidală superioară care se varsă în venă mezenterică inferioară şi în vena

portă in final;

- venele hemoroidale mijlocii cu vărsare în vena hipogastrică, vena iliacă comună şi

apoi în vena cavă inferioară;

- venele hemoroidale inferioare se adună în vena hipogastrică şi în final în vena cavă

inferioară.

Pagina 6 din 77


Drenajul limfatic se realizează atât in bazinele pelvine cât şi la nivel inghino-crural.

Inervaţia este realizată de nervii care au o dublă origine: medulară şi simpatică. Nervii

rahidieni sunt reprezentaţi de ramurile ce alcătuiesc plexul ruşinos si plexul sacrococcigian.

Nervii simpatici sunt reprezentaţi de ramurile ce pornesc din ganglionul simpatic al lui Latarjet

RAPORTURILE INTESTINULUI GROS CU ORGANELE INVECINATE

Cecul si apendicele :

- anterior : peretele ventral al abdomenului si marele epiploon;

- posterior : peritoneul, ţesutul celulo-grăsos subperitoneal, fascia iliacă, muşchiul ilio-

psoas si ramuri din plexul lombar (nervul crural si nervul femuro-cutanat);

- extern : fascia iliacă sub care se observă muşchiul iliac şi nervul femuro-cutanat,

creasta iliacă şi muşchii largi ai abdomenului;

- intern : ansele ileale terminale, marele epiploon (extremitatea inferioară dreapta),

muşchiul psoas si vasele iliace externe;

- inferior : arcada crurală, inelul crural şi orificiul profund al canalului inghinal.

Colonul ascendent :

- anterior : ansele intestinului subţire şi marginea externă a marelui epiploon. Când e

destins de gaze sau materii solide şi lichide se află în contact direct cu peretele abdominal

anterior;

- posterior : muşchiul iliac, creasta iliacă, marginea externă a muşchiului pătratul

lombelor, jumătatea inferioara a feţei anterioare a rinichiului drept si muşchiul transvers;

- medial: muşchiul psoas, ureterul drept, vasele genitale şi ansele intestinului subţire;

- lateral: peretele abdominal şi spaţiul parieto-colic drept.

Unghiul hepatic al colonului:

- anterior: faţa inferioară a ficatului, vezicula biliară, extremitatea dreaptă a marelui

epiploon;

Pagina 7 din 77


- posterior: polul inferior al rinichiului drept si duodenul;

- superior: faţa inferioară a ficatului (lobul drept);

- inferior si intern: ansele intestinului subţire.

Colonul transvers :

Segmentul drept :

- superior : faţa inferioară a ficatului de care e legat adesea prin ligamentul hepato-

colic;

- inferior: anse ale intestinului subţire;

- anterior: peretele abdominal ventral, uneori se interpune marele epiploon;

- posterior: rinichiul drept, porţiunea a doua a duodenului si capul pancreasului;

Segmentul stâng:

- superior: răspunde marii curburi a stomacului prin intermediul epiploonului gastro-

colic;

- inferior: ansele intestinului subţire;

- anterior: peretele abdominal ventral;

- posterior: inserţia mezocolonului transvers care-l fixează de pancreas, a treia şi a patra

porţiune a duodenului, faţa anterioară a rinichiului stâng, unghiul duodeno-jejunal

Unghiul splenic al colonului:

- anterior: faţa dorsală a marii curburi a stomacului;

- posterior: sinusul reno-parietal stâng şi faţa ventrală a rinichiului stâng;

- superior şi extern: faţa colică a splinei.

Colonul descendent:

- anterior: ansele intestinului subţire şi marele epiploon;

- posterior: porţiunea externă a muşchiului pătratul lombar, muşchiul transvers al

abdomenului şi digitaţiunile inferioare ale diafragmului;

- intern : rinichiul stâng;

- extern : peretele abdominal şi spaţiul parieto-colic stâng.

Colonul sigmoid ( ileo-pelvin):

Segmentul iliac:

Pagina 8 din 77


- anterior: peretele antero-lateral al abdomenului, ansele intestinului subţire, marele

epiploon;

- posterior: peretele posterior al abdomenului, fascia lui Toldt, fascia iliacă, muşchiul

iliac, vasele genitale şi circumflexe iliace, muşchiul psoas, nervul genito-crural, vasele iliace

externe.

Segmentul pelvin:

- anterior: perete abdominal, domul vezicii urinare şi ansele intestinului subţire;

posterior: aripioara sacrată, marea scobitură sciatică, ureterul, vasele iliace interne şi

externe stângi;

inferior: vezica, ureterele, ligamentele largi, trompele, ovarele, ampula rectală si fundul

de sac Douglas.

Rectul :

Porţiunea pelvină:

- anterior: fundul de sac Douglas, fundul vezicii urinare, ampulele canalelor

deferenţiale, veziculele seminale, la femei vaginul;

- posterior: artera sacrată mijlocie, ganglionii limfatici ai lui Gerota, sacrul şi coccigele;

- lateral : recesurile lui Waldayer şi lamele sacro-recto-genito-pubiene

Porţiunea perineală :

- anterior : bulbul uretrei, muşchiul transvers superficial al perineului, uretra

membranoasă, vârful prostatei (la bărbat), peretele posterior al vaginului (la femeie);

- posterior : ridicătorii anali, rafeul ano-coccigian, glomusul coccigian;

- lateral: fosa ischio-rectală cu grăsimea abundentă şi cu pachetul vasculo-nervos

ruşinos.

CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS

SECREŢIA INTESTINALĂ. REGLAREA SECREŢIEI INTESTINULUI GROS

Pagina 9 din 77


Produsul de secreţie al colonului este un lichid redus cantitativ, lipsit de enzime, alcalin

(pH=8-8,4) datorită conţinutului crescut de bicarbonat, izotonic şi conţinând o mare cantitate de

mucus. Bicarbonatul este secretat în lumen prin antiporterul Cl( -HCO3( şi este folosit pentru

neutralizarea componentelor acide produse de către activitatea bacteriană locală.

Mucoasa intestinului gros nu conţine vilozităţi. Glandele colonului sunt scurte

invaginări ale mucoasei, care secretă mucus. Mucusul este o secreţie vâscoasă, compusă din

apă, electroliţi şi mucopolizaharide.

Rolurile mucusului sunt următoarele :

- favorizează aderarea particulelor din conţinutul intraluminal şi constituirea bolului

fecal;

- protejează mucoasa de traumatismele mecanice si chimice;

- prin proprietăţile lubrifiante permite deplasarea conţinutului colonic, fara a se produce

escoriaţii ale mucoasei;

- protejează celulele mucoasei de acţiunea toxinelor, enzimelor si a acizilor organici

elaboraţi de flora bacteriană.

Secreţia de mucus este stimulată la contactul celulelor glandulare cu conţinutul

colonului. Secreţia bazală nu este influenţata nici din punct de vedere nervos, nici hormonal.

Există însă şi o secreţie adiţională, produsă prin răspuns reflex local prin intermediul nervilor

pelvici si splahnici. Stimularea simpatică reduce secreţia colonului, în timp ce activarea căilor

colinergice măreşte această secreţie.

În condiţiile unor grave iritaţii ale mucoasei colonice, celulele mucoasei vor secreta

cantităţi crescute de mucus, apa şi electroliţi, care vor dilua factorii iritanţi şi vor stimula

transportul conţinutului intraluminal către anus.

În colon se absoarbe potasiu în mod activ, prin ATP-aza H+/K+ determinând secreţia

de H+ în lumen şi transportul de K+ in celulă.

Secreţia potasiului în lumenul intestinal se realizează prin :

- mucus (K+ este o componentă a mucusului);

- difuziune pasivă pe baza gradientului electrochimic;

- canale de potasiu de pe membrana luminală si bazolaterala a enterocitelor, activate de

creşterea AMPc si de creşterea calciului citosolic

Aldosteronul activează pompa Na+/K+ de pe membrana bazo-laterala si indirect

determină secreţia de K+ în lumenul intestinal. De asemenea, aldosteronul acţionează pe

celulele colonului stimulând sinteza canalelor de Na+ luminale si a pompei Na+/K+ crescând

astfel absorbţia neta a Na+ si a apei. Acelaşi efect îl au şi glucocorticoizii, adrenalina,

Pagina 10 din 77


somatostatina şi substanţele opioide. În plus, ultimele două amintite mai au câteva funcţii

secundare, cum ar fi : somatostatina inhibă secreţia intestinală prin scăderea nivelului AMPc

celular şi prin suprimarea acţiunii secretomotorii a neuronilor enterici iar substanţele opioide

prin delta receptorii intestinali stimulează absorbţia NaCl şi a apei, inhibând motilitatea

intestinală printr-un alt subtip de receptori.

Reglarea nervoasă a absorbţiei şi secreţiei se realizează cu ajutorul sistemului nervos

enteric, sistemului nervos parasimpatic şi sistemului nervos simpatic astfel :

-sistemul nervos enteric : neuronii secretomotori din submucoasă stimulează net

secreţia, prin eliberarea de acetilcolină şi/sau VIP (peptidul intestinal vasoactiv). Reflexele

secretomotorii pot fi amplificate prin distensia luminală, prin prezenţa în lumen a glucozei, prin

pH acid, săruri biliare, etanol, toxina holerică. Toţi aceşti stimuli induc reflex amplificarea

secreţiei asociată cu creşterea motilităţii intestinale.

-sistemul nervos parasimpatic stimulează secreţia intestinală şi diminuă fluxurile

absorbante;

-sistemul nervos simpatic induce creşterea netă a absorbţiei, catecolaminele si agenţii

alfa-adrenergici inhibă puternic secreţia intestinală indusă de toxine.

Reglarea absorbţiei si a secreţiei prin sistemul imun gastro-intestinal : celulele

sistemului imun gastro-intestinal (mastocite, fagocite, limfocite) conţin numeroşi mediatori

care influenţează activitatea tractului gastro-intestinal. Astfel, histamina, serotonina,

prostaglandinele, tromboxanul, leucotrienele, speciile reactive ale oxigenului, monoxidul de

azot, endotelina sunt substanţe care cresc net secreţia de apa şi electroliţi

Mediatorii eliberaţi din mastocite sau alte imunocite cresc secreţia prin:

- acţiunea directă asupra epiteliului intestinal de stimulare a secreţiei si inhibare a

absorbţiei;

- acţiunea pe neuronii enterici pentru a creşte activitatea circuitelor secretomotorii.

2) MOTILITATEA INTESTINULUI GROS

La nivelul colonului, tunica musculară longitudinală este dispusă în benzi sau tenii

musculare – în număr de trei la nivelul colonului ascendent, transvers şi descendent şi în număr

de două la nivelul colonului sigmoid- separate printr-un strat subţire de fibre longitudinale. În

Pagina 11 din 77


contrast, la nivelul rectului şi canalului anal, tunica longitudinală este continuă şi bine

reprezentată, realizând în timpul defecaţiei scurtarea rectului şi ridicarea acestuia deasupra

bolului fecal.

Tunica musculară circulară determină segmentarea colonului în porţiuni dilatate-haustre

şi porţiuni contractate la nivelul cărora lumenul colonului poate fi redus sub cel al intestinului

subţire. La nivelul segmentului terminal al intestinului gros, fibrele circulare, situate profund,

se întind pe toata suprafaţa rectului si realizează la nivelul canalului anal sfincterul anal intern,

separat prin fibre musculare netede longitudinale de sfincterul anal extern, striat.

ACTIVITATEA ELECTRICĂ MUSCULARĂ A INTESTINULUI GROS

La nivelul fibrelor circulare se descriu două clase de celule generatoare de ritm care

sunt celule interstiţiale aparţinând plexului mienteric. Cele situate la nivelul marginii interne a

tunicii circulare generează « unde lente » ritmice, cu frecvenţa de 6 cicli/minut, cu amplitudine

redusă şi un aspect asemănător cu « undele lente » gastrice. La nivelul marginii externe a

tunicii circulare se găsesc celule interstiţiale care generează potenţiale oscilatorii cu

amplitudine mai mare şi mai frecvente, dar fără descărcări de potenţiale vârf. Agenţii agonişti

ca acetilcolina, eliberată de neuronii motori excitatori ai plexului mienteric, cresc

contractilitatea colonului prin creşterea duratei « undelor lente ».

Musculatura longitudinală prezintă potenţiale oscilatorii, care în contrast cu cele ale

tunicii circulare, pot descărca potenţiale vârf. Agoniştii de tip acetilcolină cresc contractilitatea

colonului prin creşterea frecvenţei de descărcare a acestor potenţiale.

B) ACTIVITATEA CONTRACTILĂ A INTESTINULUI GROS

Colonul primeşte 500-1500 ml de chim intestinal pe zi din care absoarbe apa şi

mineralele, astfel încât materiile fecale conţin între 50-100 ml de apă.

Contracţiile colonului proximal sunt adaptate funcţiei de absorbţie a apei si de

omogenizare a chimului intestinal semisolid iar contracţiile colonului distal asigură propulsarea

conţinutului intestinal în rect prin mişcări peristaltice si mişcări de transport „în masă”.

În general activitatea contractilă a colonului este lentă şi se caracterizează prin patru

tipuri de mişcări :

Pagina 12 din 77


- mişcările de tip I reprezintă o contracţie locală, nepropagată, a fibrelor circulare, care

echivalează cu mişcările pendulare ale intestinului subţire. Sunt mişcări de amestec şi sunt

frecvente la nivelul cecului şi colonului ascendent.

- mişcările de tip II sunt contracţii circulare mai desfaşurăte numite si haustratii, care se

propaga de o parte si de alta a punctului de unde iau naştere, funcţia lor principală fiind de a

favoriza absorbţia apei.

Mişcările de tip I si II sunt mişcări segmentare cu frecvenţa de 2-4/minut, care asociate

cu contracţia teniilor longitudinale pot obstrua complet lumenul intestinal şi pot deplasa

conţinutul pe distante scurte.

- mişcările de tip III sunt variaţii lente ale tonusului bazal, pe care se grefează mişcările

de tip I si II, precum şi mişcări peristaltice, asemănătoare celor din intestinul subţire, dar cu

frecvenţa mai redusă, de 3-12 cicli/minut. Ritmul contractil peristaltic creşte progresiv dinspre

cec spre colonul sigmoid şi asigură progresiunea conţinutului intestinal spre rect.

- mişcările de tip IV sau mişcările de tip transport « în masă » sunt mişcări cu un

puternic efect de evacuare a conţinutului intestinal, caracteristice intestinului gros. Aceste

contracţii apar de trei, patru ori pe zi şi dezvoltă o presiune de 100 mmHg în zona de

producere. Mişcările « în masă » sunt declanşate prin reflexe lungi vaso-vagale (reflexele

gastro-colic şi duodeno-colic), prin reflexe locale (reflexul colono-colonic) la distensia

colonului şi sunt puternic influenţate de emoţii şi excitanţi conditionaţi.

C) REGLAREA MOTILITĂŢII INTESTINULUI GROS

Activitatea contractilă automată este sub controlul plexului mienteric. Colonul proximal

are o autonomie mai mare, putând să-şi efectueze aproape normal funcţia motorie în condiţiile

vagotomiei bilaterale, în timp ce colonul distal prezintă în acest sens posibilităţi reduse.

Inervaţia extrinsecă parasimpatică stimulatoare, este reprezentată de nervul vag pentru

colonul proximal şi de nervii pelvici sacraţi (S2-S4) pentru colonul distal. Inervaţia simpatică,

inhibitoare, este reprezentată de fibre din plexul celiac (T5-T12) şi mezenteric superior (T12-

L1) pentru jumătatea dreapta a colonului şi de fibre din plexul mezenteric inferior (L2-L3)

pentru jumătatea stângă a colonului. Ambele componente actioneaza la nivelul neuronilor

plexurilor intramurale.

Factorii umorali cu rol în stimularea motilităţii intestinului gros sunt gastrina ( care

participă la reflexele gastro-colic şi duodeno-colic ), serotonina si colecistokinina.

Pagina 13 din 77


D) TRANZITUL DIGESTIV LA NIVELUL INTESTINULUI GROS

Reprezintă timpul de pasaj prin tractul intestinal şi reflectă eficienţa activităţii enzimo

digestive, de absorbţie şi motilitate a tractului digestiv intestinal.

În mod normal, din momentul prehensiunii alimentelor şi a ingestiei lor până la

eliminarea fecală este nevoie de aproximativ 24 de ore.

În cec şi colonul ascendent se face digestia microbiană a celulozei şi a glucidelor

nedigerate. Apare acidul lactic şi alţi acizi organici care vor da conţinutului cecal o reacţie uşor

acidă. Bilirubina este transformată în stercobilinogen şi apoi în stercobilină. Rezultă o masă

păstoasă, grunjoasă, de culoare galben portocaliu, uşor acidă. Se evidenţiază prezenţa

amoniacului şi a numeroase bacterii iodofile. Din colonul transvers până în sigmoid, conţinutul

începe sa ia caracter fecal, se va transforma într-o masă păstoasa galben-bruna, conţinând

stercobilina. Amidonul este absent, iar reacţia este neutră. În colonul sigmoid scaunul este

format.

Porţiunea terminală a colonului va fi evacuată prin actul defecaţiei, care se desfăşoară

în două faze, colica-de expresie şi rectală-de evacuare. Distensia colonul sigmoid declanseaza

contracţii „ în masă” ce propulsează materiile fecale în ampula rectală, fiind excitaţi astfel

mecanoreceptorii locali care produc „ apelul pentru defecaţie”. Sunt transmise impulsuri

aferente la nivelul măduvei sacrate (S2-S4) de unde pe calea nervilor pelvici se comandă

contracţia peristaltică a rectului şi relaxarea concomitentă a sfincterului anal intern. Centrul

ano-spinal funcţionează sub control cortical, care este complet după a 15-a lună de viaţă. În

mod obişnuit defecaţia are loc numai dacă individul consimte.

CAPITOLUL III

DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE

Cancerul este o boala genetică a celulelor somatice care se manifestă printr-o acumulare

de celule ca rezultat a unei expansiuni clonale şi o boală a diferenţierii celulare, aceste celule

rămânând imature funcţional, ieşind de sub controlul mecanismelor care în mod normal

reglează funcţia şi structura ţesuturilor organismului.

Caracteristicile fenotipului tumoral sunt: proliferarea, comportamentul migrator

anormal, invazia locală, metastazarea, diversitatea genetică.

Pagina 14 din 77


Sub denumirea de cancer recto-colonic sunt grupate toate tipurile de tumori maligne

localizate la nivelul colonului si rectului. După tipul de celulă din structura peretelui intestinal

care proliferează malign se disting doua categorii de tumori maligne:

Epiteliale – carcinoamele, cu originea in celulele epiteliului monostratificat intestinal

numite adenocarcinoame sau cu originea in celulele epiteliului pluristratificat anal numite

carcinoame epidermoide

Nonepiteliale – care se dezvolta din:

Celulele mezenchimale rezultând sarcoamele

Celulele imune rezultând limfoamele

Celule enterocromafine rezultând tumorile carcinoide

La nivelul colonului au fost descrise si metastaze cu originea in cancere de sân, ovar,

prostata, plamin si stomac sau de la melanoame maligne, leiomiosarcoame sau limfoame extra

intestinale.

Cea mai mare frecventa o au adenocarcinoamele colorectale, ele reprezentand peste

95% din total, motiv pentru care se încadrează in denumirea generica de cancer acolo-rectal.

CAPITOLUL IV

EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa ( numărul de cazuri noi intr-un interval de timp ) variază in diferite zone

geografice. Astfel, in Nigeria apar 3,4 cazuri la 100 de mii de locuitori iar in statul american

Connecticut sunt raportate 35,8 cazuri la 100 de mii de locuitori ( De Vita 1997).

In Noua Zeelandă, Australia si zone din Europa de Nord si de Vest exista o incidenţa

crescuta a acestei afecţiuni.

In Marea Britanie cancerul colorectal reprezintă cea de a doua forma de cancer ca

frecventa ( 33 de cazuri la 100 de mii barbati si 24,9 cazuri la 100 de mii femei ) după cancerul

bronho-pulmonar la barbati si cancerul de sân la femei.

Japonia reprezintă o excepţie interesanta, deşi e o tara puternic industrializata se citează

o incidenţa relativ scăzuta a cancerului colorectal, in special in mediul rural, 17,9 cazuri la 100

de mii de barbati si 13,8 cazuri la 100 de mii de femei.

Mari variaţii ale incidenţei intre mediul urban si cel rural se citează in Polonia unde in

urban, rata cancerului este de 21 cazuri la 100 de mii de barbati si 16,1 cazuri la 100 de mii de

Pagina 15 din 77


femei, iar in rural aceste rate coboară la 10,8 cazuri la 100 de mii de barbati si respectiv 7,8

cazuri la 100 de mii de femei.

In tarile mai slab industrializate incidenţa cancerului colorectal este mai mica. Astfel in

Senegal rata este de 2 cazuri la 100 de mii de barbati si 1,7 cazuri la 100 de mii de femei, in

Inia aceste rate ating 8 cazuri la 100 de mii de barbati si respectiv 6 cazuri la 100 de mii de

femei, pe când in Columba, incidenţa cancerului este aproximativ aceeaşi la barbati si la femei:

7,9 la 100 de mii de barbati si respectiv 7,7 la 100 de mii de femei.

Ca o tendinţa generala, în Australa intre 1972 si 1993 proporţia cancerelor localizate la

nivelul peretelui colonic sau eventual extinse spre ganglionii limfatici regionali au fost in

creştere, in timp ce cazurile cu metastaze viscerale au fost in scădere.

Cancerele colorectale reprezintă 13% din toate cancerele din Statele Unite, ocupând

locul II după cancerul pulmonar, si al treilea loc printre neoplasmele maligne primitive atât la

barbati cat si la femei. Incidenţa creste progresiv de la decada a doua de vârsta spre decada a

noua, 90% din cancere fiind diagnosticate la persoane de 50 de ani si peste. In ce priveşte

localizarea rectala, întrece cele doua sexe o incidenţa mai mare apare la sexul masculin.

În România în 1993 incidenţa cancerului rectocolonic a fost de 11,7 la 100 de mii de

locuitori situându-se pe primul loc in cadrul patologiei maligne digestive. Mortalitatea prin

cancer rectocolonic depinde de incidenţa si de eficienta depistării in stadii precoce. La noi in

tara mortalitatea este de 13,25 la 100 de mii de locuitori, cu valori peste medie in judeţele Arad,

Timis, Bihor sau in Bucureşti si sub medie in judeţele Gorj, Vaslui, Teleorman si Harghita.

Diferente semnificative intre rase au fost găsite la populaţiile care trăiesc in Hawaii.

Astfel, incidenţa cancerului colonic este mai mica la hawaieni si filipinezi, in raport cu

caucazienii care trăiesc in acelaşi teritoriu. Barbatii japonezi prezintă o incidenţa apropiata de

cea a caucazienilor in timp ce la barbatii chinezi rata incidenţei este mai mare. In ceea ce

priveşte femeile, ratele cele mai ridicate ale incidenţei se întâlnesc la caucaziene urmate de

chinezoaice si de japoneze.

Diferentele etnice si rasiale constatate in legătura cu incidenţa cancerului de colon au

readus in actualitate conceptul potrivit căruia, unii dintre factorii de mediu joaca un rol

important in etiologia cancerului colonic. Pentru evaluarea acestor factori studiul populaţiilor

care au migrat are o valoare deosebita. Aceste studii au demonstrat ca incidenţa cancerului

colorectal reflecta in mod curent localizarea geografica si nu tara de origine. Concluzia este ca

factorii de mediu sunt mai importanţi decât orientarea genetica, astfel încât pacienţii cu risc

crescut moştenit pot fi luaţi împreuna cu cei care au risc mai scăzut.

Pagina 16 din 77


Studii efectuate mai ales in SUA si Canada releva o tendinţa de modificare a incidenţei

topografice a tumorilor maligne colorectale in sensul scăderii frecventei acestor tumori la

nivelul colonului distal si al rectului si creşterii frecventei localizărilor proximale ale unghiului

splenic. Un studiu efectuat de Obrand si Gordon pe un lot de 2169 pacienţi in Canada intre

1979 – 1994 releva o creştere de la 24% la 35% a cancerelor situate proximal de unghiul

splenic si o scădere de la 70% la 60% a celor situate distal.

Fleshner si colaboratorii au evidenţiat faptul ca vârsta medie a pacienţilor cu cancer de

colon drept este mai mare decar a acelora cu localizare tumorala pe colonul stâng.

După unii autori, una dintre explicaţiile acestor modificări topografice ale cancerului

colonic ar consta intr-o imbunatatire a depistării, cu ajutorul colonoscopiei a polipilor situaţi la

nivelul colonului stâng si a indepartarii in timp util a acestora.

Pe de alta parte, Offerhaus si colaboratori evidentiaza creşterea incidenţei adenoamelor

la nivelul colonului drept concomitent cu o scădere a incidenţei acestora la nivel colorectal.

Acesta modificare a incidenţei topografice a cancerului de colon s-ar putea explica prin

schimbarea obiceiurilor alimentare in sensul consumului crescut de grăsimi si ingestiei in

cantitati scăzute de fibre vegetale.

CAPITOLUL V

ETIOPATOGENIE

1) CARCINOGENEZA

Exista mai multe teorii ale carcinogenezei acceptate in prezent. Astfel:

Teoria mutaţiei genetice, atribuie originea cancerului unor anomalii structurale ale

genelor care reglează creşterea si diferenţierea celulara. Argumente:

celula canceroasa prezintă anomalii cromozomiale

raportul direct proporţional intre mutagenitate si carcinogenitate (cu cat un agent este

mai mutagen cu atât posibilitatea de a fi carcinogen este mai mare)

influenta constituţiei genetice in apariţia cancerului (trisomia 21 se asociază cu

leucemie, cromozomul Philadelphia apare constant in leucemia mieloida cronica, existenta

cancerelor ereditare).

Pagina 17 din 77


Teoria diferenţierii aberante (teoria epigenetica)

Aceasta teorie considera originea cancerului secundara unor tulburări funcţionale ale

mecanismelor de reglare genetica. Multe experimente cu celule tumorale de diverse origini,

introduse intr-un mediu fetal, au demonstrat posibilitatea reluării procesului de diferenţiere de

către celulele tumorale cu pierderea fenotipului malign. Conform acestei ipoteze, fenotipul

malign poate fi considerat ca fiind rezultatul unui deranjament reversibil al reglării genetice si

nu obligatoriu o modificare structurala. Diferenţierea spontana a unor tumori maligne I forme

benigne (neuroblastom-neurinom, carcinom embrionar testicular-teratom) este un argument in

favoarea acestei ipoteze.

Teoria virotica

Infecţia virotica prin integrarea propriei informaţii genetice in genomul celulei gazda,

poate iniţia carcinogeneza prin exprimarea directa a propriilor gene sau prin transformarea

protoncogenelor normale in oncogene.

Teoria selecţiei celulare

Conform acestei teorii cancerizarea este rezultatul selecţiei unei populaţii celulare cu

autonomie si malignitate crescânda datorita unor mutaţii care intervin insa pe toata durata

existentei procesului neoplazic.

TEORIA MULTISTADIALĂ ACTUALĂ A CARCINOGENEZEI

Carcinogeneza este un proces multistadial, intre stimulul carciogenic iniţial si

manifestarea finala a cancerului existând mai multe etape: iniţiere, promoţie, progresie.

INITIEREA este procesul prin care o celula in urma acţiuni unor agenţi chimici, fizici,

biologici prezintă o alterare ireversibila a materialului genetic, având potenţialitate de a

dezvolta o clona de celule neoplazice. Astfel virusurile isi integrează propriile gene in genomul

celulei gazda iar celula devine independenta fata de factorii de creştere, cu antigene de

suprafaţa modificate, cu motilitate crescuta.

Radiaţiile si substanţele chimice din cursul metabolizării produc leziuni ale ADN-ului

care pot sa duca la moarte celulei, pot declanşa procesul de carcinogeneza sau in cel mai fericit

caz pot sa ramana fara efect. Repararea ADN-ului este un proces foarte eficient, care poate

reface structura lezata. Daca celula se va divide înaintea reparării complete apare un risc

crescut de mutaţii. Daca repararea nu este posibila celula moare, dar prin scăderea inhibiţiei de

Pagina 18 din 77


contact se produce o stimularea a creşterii celulelor învecinate, proces denumit hiperplazie

reactiva. Rezultatul final al acestor procese este apariţia unei celule cu material neoplazic

alterat, celula iniţiata.

PROMOTIA este stadiul in care alterarea cronica a expresiei informaţiei genetice a

celulei iniţiate duce la apariţia uneia sau mai multor procese neoplazice, celule capabile de

creştere autonoma. In aceasta etapa sunt cuprinse toate condiţiile si situaţiile care favorizează

sau forteaza proliferarea celulelor iniţiate. Promoţia este un fenomen reversibil cel puţin parţial,

capabil de modulare prin alimentaţie, factori hormonali, factori de mediu.

PROGRESIA unei celule neoplazice intr-o tumoare maligna este ultimul stadiu a

cancerogenezei, care se desfasoara pana la moartea gazdei sau pana la vindecarea bolii.

Materialul genetic se alterează progresiv, care fenotipic se manifesta prin ritm rapid de

proliferare, invazivitate, metastazare, modificări biochimice si morfologice. Caracteristica

esenţiala este instabilitatea cariotipului care permite tumorii sa găsească răspunsuri adecvate la

variate constrângeri terapeutice.

3) CLASIFICAREA CANCERULUI COLORECTAL DIN PUNCT DE VEDERE

ETIOPATOGENIC

Din punct de vedere patogenic cancerele rectocolonice se împart in:

Cancer rectocolonic polipos – apărut la nivelul unui polip benign (tubular sau vilos)

preexistent

Cancer rectocolonic nonpolipos – carcinomul apare direct din mucoasa normala

Cancer rectocolonic - care complica evoluţia afecţiunilor inflamatorii colonice

nespecifice (rectocolita ulcero-hemoragica si boala Crohn)

Cancer rectocolonic - după intervenţii pe tractul gastro-intestinal

A) CANCERUL RECTOCOLONIC POLIPOS

Prezintă doua forme: ereditar si nonereditar

Pagina 19 din 77


Cancerul rectocolonic polipos nonereditar

Factorii etiologici

Factori alimentari – este posibil ca aceştia sa nu aibă efecte mutagene ci doar ”iritante”

asupra epiteliului colo-rectal, conducând la stimularea regenerării tisulare ceea ce are ca efect

creşterea şansei de apariţie a alterărilor genice.

Aceştia sunt:

Consumul crescut de lipide de origine animala se asociază cu o incidenţa crescuta a

cancerului de colon si de sigmoid, prin creşterea secreţiei de acizi biliari. S-a constatat ca unii

metaboliţi ai colesterolului (3-cetosteroizii) reprezintă iniţiatori sau promotori tumorali

potenţiali

Alimentata săraca in fibre

Efectul protector al fibrelor vegetale este explicat printr-o serie de acţiuni posibile:

Creşterea masei de materii fecale cu diluarea consecutiva a carcinogenilor si favorizarea

eliminării lor

Scăderea timpului de tranzit intestinal si reducerea duratei de contact a mutagenilor

fecali cu mucoasa

Scăzând concentraţia acizilor biliari secundari in intestin diminua activitatea enzimelor

bacteriene cu rol in activarea carcinogenilor

Legarea directa de unele substanţe toxice si anularea efectelor lor

Formarea de acizi graşi cu lanţ scurt care scad pH-ul colonic inhibând carcinogeneza

Aportul insuficient de calciu

Calciul actioneaza prin:

reducerea ratei proliferării celulelor epiteliale colonice

inhibarea activitatii ornitin-decarboxilazei implicata in mitogeneza

formarea de săruri de calciu insolubile cu acizii graşi si acizii biliari

Carcinogenii fecali:

fecapentenii (produşi de microflora intestinala)

produşii de piroliza (prezenţi in carnea intens prăjita)

vitaminele si microelementele: vitaminele A, C, E si sărurile de seleniu au efect

protector

pH-ul fecal alcalin – este un factor favorizant incriminat in aceasta neoplazie

Pagina 20 din 77


Factori nealimentari – sunt puţin cunoscuţi si studiaţi, in prezent este dovedit doar rolul

AINS (sulindac, aspirina) in regresia polipilor adenomatosi.

Cancerul rectocolonic polipos ereditar

Leziunile premaligne sunt polipii colonici caracteristici fenotipului unor sindroame

ereditare:

Sindroamele ereditare de polipoza adenomatoasa colonica, transmise dominant

autosomal care constau in prezenta a sute sau mii de adenoame colonice cu risc de malignizare

de 100% după vârsta de 50 de ani.

Cele mai frecvente sunt:

polipoza adenomatoasa familiala care cuprinde doua forme: sindromul adenoamelor

plate si polipoza adenomatoasa familiala atenuata

sindromul Gardner

sindromul Turcot I (asocierea cu meduloblastoame)

2) Sindroamele de hamartomatoza colonica ereditara

Polipii hamartomatosi se transforma malign in cazuri foarte rare. Exista unele

sindroame in aceasta categorie cu risc crescut de apariţie a cancerului rectocolonic:

sindromul Peutz-Jeghers: malignizarea se realizează la nivelul epiteliului adenomatos

din polipii hamartomatosi

polipoza juvenila familială: malignizare la nivelul polipilor micşti adenomatosi-

hamartomatosi sau al celor adenomatosi sincroni

Cancerul rectocolonic polipos discret ereditar

Include doua tipuri de pacienţi :

membrii unor familii in care au fost diagnosticate adenoame colonice solitare si tumori

maligne rectocolonice

pacienţii cu cancer rectocolonic de tip „familial”, adică indivizi cu istoric familial

pozitiv pentru rudele de gradul I, riscul de malignizare fiind semnificativ crescut pentru polipii

adenomatosi mari (peste doi centimetri), pentru cei cu displazie severa si pentru cei de tip vilos.

Pagina 21 din 77


B) CANCERUL RECTOCOLONIC NONPOLIPOS

Prezintă de asemenea doua forme: ereditara si sporadica (nonereditara)

Cancerul rectocolonic nonpolipos ereditar

Termenul „nonpolipos” se refera la prezenta unui număr mic de polipi colonici ( de cele

mai multe ori solitari, dar oricum sub o suta).

Cuprinde mai multe forme:

sindromul Lynch I cuprinde pacienţii cu risc crescut de dezvoltare a cancerului

rectocolonic

sindromul Lynch II cuprinde pacienţii care asociază un risc crescut de apariţie a unor

cancere extracolonice (cel mai adesea cu localizare endometriala sau la nivelul ovarului)

precum si la nivelul pancreasului, sânului, caii biliare, stomacului sau la nivel urologic.

Sindromul Muir-Torre având ca principale manifestări extracolonice cancerele cutanate

Sindromul Turcot II care asociază oligopolipoza cu oligoblastoame.

Cancerul rectocolonic nonpolipos nonereditar

Este puţin diagnosticat la noi in tara, se mai numeşte „tipul subdenivelat/plat” al

cancerului rectocolonic, cu etiopatogenie necunoscuta, apărând „de novo” la nivelul mucoasei

colonice.

C) CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT AFECŢIUNILOR

INFLAMATORII COLONICE

rectocolita ulcero-hemoragica prezintă un risc crescut de malignizare la zece ani de la

debut si depinde de doi factori:

durata bolii – 30% din pacienţi prezintă cancer rectocolonic la 25 de ani de la debutul

rectocolitei ulcero-hemoragice

extensia leziunilor colonice – riscul relativ este de 10 ori mai mare la pacienţii cu

pancolita decât la cei cu proctita

Pagina 22 din 77


asocierea cu boala Crohn – este caracteristica vârstei tinere si prezintă o frecventa mare

a carcinoamelor mucinoase.

D) CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT INTERVENŢIILOR PE

TRACTUL GASTRO-INTESTINAL SAU ASOCIAT ALTOR CONDIŢII PATOLOGICE

iradierea pelvina (in cadrul terapiei tumorilor de endometru, col uterin sau vezica

urinara) creste riscul de apariţie al tumorilor sigmoidiene

colecistectomia, gastrectomia si vagotomia – prin creşterea concentraţiei colonice de

produşi iniţiatori sau promotori

ureterosigmoidostomia – prin alterarea echilibrului florei intestinale a colonului, cu

efecte secundare asupra substraturilor endogene reprezentate fie de acizii biliari fie de nitraţi

pacienţii cu cancer rectocolonic in antecedente – au un risc semnificativ crescut de a

dezvolta un al doilea cancer rectocolonic. Acesta poate coexista cu prima malignitate (carcinom

SINCRON), sau poate fi ulterior (carcinom METACRON).

CAPITOLUL VI

MORFOPATOLOGIA CANCERULUI RECTOCOLONIC

Se poate vorbi despre o primă abordare macroscopică a tumorilor maligne colorectale,

configuraţiile putând fi împărţite în: conopidiformă (exofitică), ulcerativă, stenozantă, şi

circumferenţială (constrictivă). Aproximativ două treimi din tumori sunt ulcerate în timp ce o

treime reprezintă tumorile exofitice. Neoplasmele de la nivelul colonului drept sunt în mod

obişnuit exofitice, cu tendinţa de a creşte înspre lumen şi extensie de-a lungul peretelui.

Tumorile localizate în colonul stâng cresc în grosimea colonului cu aspect circumferenţial,

având un aspect tipic de „cotor de măr” la examenul radiologic cu bariu.

Este in general considerat ca majoritatea adenocarcinoamelor intestinului gros apar la

nivelul adenoamelor preexistente. Adenoamele si carcinoamele pot fi considerate ca stadii ale

unei boli continue, cauzate de acumularea treptata de erori genetice.

ADENOMUL

Pagina 23 din 77


Este definit ca o tumora neoplazica formata dintr-o proliferare epiteliala benigna care

prezinta grade diferite de displazie. Histopatologic, conform clasificarii OMS adenoamele se

divid in trei subtipuri: tubulare (75%), viloase (5%) si tubulo-viloase (20%).

Tranzitia polip (adenom) – cancer are loc printr-un proces numit displazie, fiind definit

ca un ansamblu de anomalii celulare si arhitecturale care face tranzitia intre o leziune benigna

si una maligna. Displazia se imparte histologic in trei grade:

displazie simpla – leziunile pot ramane nemodificate un timp îndelungat (mai mulţi ani)

displazie medie

displazie severa – cu risc crescut de malignizare

In examinarea unui adenom (polip) malignizat sunt urmariti următorii parametri:

mărimea carcinomului (daca este limitat la corp sau a invadat pediculul)

gradul histologic al carcinomului

starea marginilor de rezecţie

prezenta sau absenta invaziei limfatice

Polipul hiperplazic si polipul juvenil nu prezinta risc de malignizare. Se vorbeşte de

polipoza recto-colonica atunci când la un examen iniţial sunt descoperiţi mai mult de 5 polipi,

iar la examinările ulterioare se constata apariţia de noi formaţiuni, semnificând potenţialul

polipogen al mucoasei rectocolonice. Se disting doua tipuri de polipoze: clasice cu caractere

genetice si leziunile dobândite, nefamiliale.

Polipozele glandulare clasice genetice sunt:

polipoza rectocolonica familiala caracterizata prin prezenta de numeroşi polipi

adenomatosi sau viloşi, pediculaţi sau sesili,, având dimensiuni variabile

sindromul Gardner care cuprinde:

polipoza intestinala

anomalii ale ţesuturilor moi (chiste epidermoide si sebacee, leiomioame, lipoame,

fibroame, tumori desmoide)

anomalii osoase (ingrosari ale corticalei oaselor lungi si coastelor, osteoame, dinţi

supranumerari, formaţiuni chistice dentare)

sindromul Peutz-Jeghers manifestat prin:

polipoza difuza in tot tractul digestiv

leziuni lentiginoase peri-orificiale.

Pagina 24 din 77


Malignizarea este excepţionala, semnalându-se doar 15 cazuri in literatura mondiala de

specialitate pana in anul 1985.

polipoza juvenila – cu debut precoce intre 7 si 15 ani, caracterizata prin existenta a

numeroşi polipi juvenili (intre 30 si 300) localizaţi la nivelul colonului, dar mai ales la nivelul

rectului. Poate evolua spre diferite grade de displazie si chiar malignizări.

Boala Cowden sau sindromul hamartroamelor multiple ce cuprinde un sindrom

dermatologic la care se asociază in 45% din cazuri leziuni gastrointestinale

2) TUMORILE EPITELIALE MALIGNE ALE INTESTINULUI GROS

ADENOCARCINOMUL reprezintă peste 80% din totalul carcinoamelor intestinului

gros.

Macroscopic:

Formele de creştere sunt polipoida, circumferentiala si infiltrativa. Ca o

complicaţie a rectocolitei ulcero-hemoragice sau a polipozei familiale mai

apare si creşterea difuza

se prezinta ca o masa tumorala cu dimensiuni variate, in care este greu de găsit un rest

de adenom preexistent

culoarea este alb-cenuşie pana la roz-cenuşie

are consistenta ferma si prezinta o rezistenta scăzuta la sectionare. Suprafeţele

neulcerate prezinta un aspect granulat si pot fi friabile.

Tumora creste, invadează peretele intestinului si tinde sa înconjoare lumenul

Poate apare ulceraţia precoce, cu margini proeminente si ferme

Proximal de obstrucţia lumenului acumularea conţinutului fecal poate fi asociata cu

ulceraţia mucoasei producând aşa-numitele ulcere stercorale

Microscopic:

este format predominant din celule cilindrice

prezinta tipuri de celule care variază de la columnare la cuboidale cu dispunere

neregulata si multistratificata

este divizat in trei grade distincte având drept criteriu de baza modul de dispunere al

celulelor epiteliului glandular in structuri tubulare, acinoase sau papilare: gradul I (bine

Pagina 25 din 77


diferenţiat, 15-20%), gradul II (moderat diferenţiat, 60-70%) si gradul III (slab diferenţiat, 15-

20%)

Încadrarea celulelor maligne adenocarcinomatoase in diverse grade de diferenţiere are

ca finalitate apariţia noţiunii de grading tumoral cu relevanta in prognostic: grading mic

(diferenţiere buna) înseamnă pronostic bun, in timp ce grading mare (diferenţiere slaba)

inseammna pronostic nefavorabil.

CARCINOMUL CU CELULE MICI

Este o varietate rara, reprezentand mai puţin de 1% din carcinoamele colorectale.

Histologic este identic cu carcinomul cu celule mici (in „bob de ovăz”)al plămânului si are un

pronostic extrem de prost, in toate cazurile având metastaze hepatice si ganglionare in

momentul diagnosticării.

ADENOCARCINOMUL MUCINOS

Reprezintă aproximativ 10% din totalul carcinoamelor colorectale si se caracterizează

prin prezenta la nivelul tumorii a zonelor cu mucus in proporţie de cel puţin 50%.

Macroscopic:

aspectul este variabil, de la o tumora voluminoasa, vegetanta, gelatinoasa pana la

leziuni asemănătoare linitei plastice, cu grad înalt de malignitate

pe secţiune prezinta o suprafaţa strălucitoare, având un aspect caracteristic de „fagure

de miere”

Microscopic - exista doua tipuri de carcinoame mucinoase:

tipul extracelular, mai des întâlnit, caracterizat prin prezenta celulelor tumorale care

plutesc liber in mari lacuri de mucus

tipul intracelular constituit din celule de obicei mici, sferoidale, cu origine in celulele

caliciforme, cu acumulare de mucus intracitoplasmatica si nucleul împins la periferie (celule

„in inel cu pecete”)

CARCINOMUL ADENOSCUAMOS

Pagina 26 din 77


Sinonime: adenoacantom, adenocarcinom cu metaplazie scuamoasa, carcinom cu celule

adenoscuamoase, epiteliom polimorf.

CARCINOMUL SCUAMOS

Este rar in tractul gastro-intestinal, cu excepţia celui aparut la nivelul canalului anal.

La nivelul cecului se poate prezenta ca o masa dura, alb cenuşie, ulcerata, care

circumscrie complet lumenul si infiltrează întreaga grosime a peretelui, putând interesa si

valvula ileo-cecala.

La nivelul anusului se poate evidenţia un traiect fistulos vechi cu lungimea de 2,5cm si

cu peretele granular, albicios.

ADENOCARCINOAMELE MULTIPLE

Pot fi divizate in doua grupe:

tumori multiple, sincrone sau simultane, in care unul sau mai multe carcinoame

adiţionale sunt găsite in momentul examinării iniţiale

carcinoame multiple asincrone, sau nesimultane, metacrone, in care carcinoamele

adiţionale se dezvolta ulterior.

ADENOCARCINOMUL APENDICELUI

Este o entitate rara, sub 1%. Se localizează in partea proximala sau mijlocie a

apendicelui si produce grade diferite de ingustare a lumenului si dilatarea distala a acestuia. Se

extinde si invadează cecul prin continuitate directa spre deosebire de carcinomul cecal care

rareori invadează apendicele.

TUMORILE CARCINOIDE

Sunt tumori care provin din celulele granulare Kuttschitky situate in profunzimea

glandelor mucoase (criptele Lieberkuhn) de la nivelul intestinului.

Pot sa apară in orice porţiune a tractului gastro-intestinal care se întinde intre cardia si

anus, inclusiv la nivelul diverticului Meckel. Majoritatea tumorilor carcinoide primare sunt

Pagina 27 din 77


situate la nivelul apendicelui, fiind cele mai frecvente neoplasme ale acestui organ. Localizarea

la nivelul rectului este extrem de rara. In colon, localizarea de electie este la nivelul valvulei

ileocecale.

Microscopic tumorile carcinoide sunt compuse din cuiburi si cordoane de celule

argentafine tipice, monomorfe cele de la periferie având o dispoziţie palisadica.

TUMORI ALE TESUTULUI LIMFOID CU LOCALIZARE COLONORECTALA

Limfoamele primitive reprezintă aproximativ 5% din tumorile colorectale, fiind mai

rare decât limfoamele intestinului subţire sau stomacului.

Cel mai frecvent limfoamele regiunii colorectale sunt de tip MALT, 40-60% având un

grad înalt de malignitate.

Polipii limfomatoşi multipli reprezintă o entitate clinico-patologica distincta, cu o

incidenţa de aproximativ 3% din limfoamele tractului gastro-intestinal. Procesul neoplazic

poate cuprinde stomacul , intestinul subţire sau colonul. Evoluţia este agresiva, cu o

supravieţuire sub 3 ani.

Limfoamele Burkitt sau Burkitt-like cu localizare ileocecala sunt rare. Sunt asociate

infecţiei cu virusul Epstein-Barr si au evoluţie agresiva.

Limfoamele de tip folicular sunt rare la nivelul colonului.

Limfoamele asociate SIDA pot avea localizare primara in tractul gastro-intestinal,

localizarea predilecta fiind in ordinea frecventei stomacul, colonul si intestinul subţire. Cel mai

frecvent sunt descrise limfoame cu celule B de tip imunoblastic sau Burkitt-like.

TUMORI MALIGNE DE ORIGINE MEZENCHIMALA (SARCOAME) ALE

INTESTINULUI GROS

Sunt tumori extrem de rare, cele mai frecvente fiind leiomiosarcoamele. Acestea

reprezintă 0,4% din totalul tumorilor maligne ale colonului, iar la nivelul rectului acelaşi tip

tumoral a fost înregistrat cu o frecventa de 0,2% din totalul tumorilor maligne rectale.

Pagina 28 din 77


Alte tumori maligne de origine mezenchimala cu localizare la nivelul colonului sunt

reprezentate de fibrosarcoame, hemangiosarcoame sau liposarcoame. Incidenţa acestora este

extrem de rara.

DISEMINAREA CANCERULUI COLORECTAL

O mare parte din cunoştinţele actuale se datorează studiilor de excepţie ale lui Cuthbert

Dukes. Multe din informaţiile obţinute de acesta în 1930 sunt folosite şi astăzi pentru evaluarea

invaziei locale şi a implicării căilor limfatice.

Invazia locală . După creşterea iniţială la nivelul mucoasei, creşterea tumorii se produce

iniţial înspre lumenul acesteia, consecutiv invazia fiind mai pronunţată transversal decât

longitudinal, rezultând creşterea circumferenţială.

Extensia limfatică se realizează în neoplasmul de colon prin căile limfatice de-a lungul

arterelor mari cu 3 eşaloane de limfonoduli: pericolici, intermediari şi principali. Localizarea

tumorii între două trunchiuri vasculare duce la drenajul fie pe ambele vase fie la unul din ele.

Un lucru important este faptul că blocarea drenajului normal are drept consecinţă curgerea

retrogradă a limfei de-a lungul arcadelor marginale, proximale şi distale.

Diseminarea hematogenă .Ficatul este localizarea primară a metastazelor hematogene,

la 40 % din cadavrele studiate fiind singura localizare. Sistemul de drenaj este dual: portal, cu

diseminarea în ficat şi cav cu posibilitatea diseminării pulmonare.

Implantarea . Implantarea se referă la eliberarea celulelor tumorale de la nivelul tumorii

primare şi depunerea lor pe alte suprafeţe. Implantarea se poate face atât în lumenul colonului

cât şi de pe suprafaţa seroasă în cavitatea peritoneală, studiile revelând în 26% din cazuri

cancerul de colon transmural. Diseminarea intralumenală se poate produce şi prin depunerea

distală în abcese, fistule, sau hemoroizi.

CAPITOLUL VII

STADIALIZARE SI PROGNOSTIC. BOALA METASTATICĂ, SCREEENING

Pagina 29 din 77


Încercarea de a găsi o corespondenţă în evoluţia bolii, local şi sistemic, pe de o parte şi

prognosticul probabil pe de altă parte a condus la apariţia stadializărilor bolii neoplazice.

Clasificarea stadială a tumorilor maligne ale colonului

Clasificarea se aplică numai pentru carcinoame; fiecare caz va fi verificat

histopatologic, cazurile neconfirmate vor fi raportate separat.

STADIALIZAREA CHIRURGICAL PATOLOGICA

Clasificarea Dukes si modificările sale

Cele mai utilizate sisteme de stadializare sunt sistemele rezultate in urma modificărilor

stadializării lui Dukes, cu A (penetrarea in perete fara depasire), B (depăşirea peretelui), C

(invadarea limfonodulilor şi extensia locală). Stadiul D, adăugat ulterior, semnifică plasarea

cazului în afara resurselor chirurgicale.

Kirklin si colaboratorii au divizat stadiul A in noul stadiu A (doar mucoasa si

submucoasa) si B1 (in – dar nu prin muscularis propria), schimbând stadiul B a lui Dukes in

B2.

Stadializarea Astler-Coller, utilizata mult in chirurgie, permite separarea penetraţiei

parietale si a statusului limfonodular. Dimensiunile limfonodulilor nu sunt relevante in prezenta

metastazelor.

CLASIFICAREA TNM

Tumora primară

Tx - Tumora primară nu poate fi evaluata

T0 - Nu exista evidente ale tumorii in specimenul de rezecţie

Tis – carcinom in situ (deasupra muscularis mucosa)

T1 – invadează submucoasa

T2 – invadează muscularis propria

Pagina 30 din 77


T3-4 – depinde de prezenta seroasei

Seroasa prezenta

T3 – invadează prin muscularis propria in:

subseroasa

seroasa (dar nu o depaseste)

grăsimea pericolica intre foitele mezocolonului

Seroasa absenta (doua treimi distale ale rectului, colon drept sau stâng posterior)

T3 - invadează muscularis propria

T4 – invadează alte organe (vagin, prostata, ureter, rinichi)

Limfonoduli regionali

Nx – limfonodulii nu pot fi evaluaţi;

N0 – fără semne de invadare a limfonodulilor regionali;

N1 – cu semne de invadare a limfonodulilor regionali (prima staţie din teaca rectului, a

lui Gerota);

N2 – invazia celei de-a doua staţii de la bifurcarea arterei rectale superioare („hilul

Mondor”);

N3 – invazia celei de-a treia staţii, de la rădăcina arterei mezenterice inferioare şi a

sigmoidienelor („axila limfonodulară a rectului Bacon”);

N2 – cu semne de invadare a limfonodulilor aortocavi şi retropancreatici.

Limfonodulii regionali şi juxtaregionali sunt:

limfonodulii regioinali: pracolici, limfonodulii sateliţi ai arterelor ileo-colică, colică

dreaptă, colică medie şi mezetenterică inferioară;

limfonodulii juxtaregioinali sunt cei paraaortici şi alţi limfonoduli intraabdominali,

subdiafragmatici.

Metastaze la distanţă

Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate

M0 – fara metastaze la distanta

M1 – metastaze la distanta prezente

Corelarea dintre sistemul Dukes şi TNM:

Dukes A T1, N0, M0

Pagina 31 din 77


T2, N0, M0

Dukes B T3, N0, M0

T4, N0. M0

Dukes C Oricare T, N1, M0; Orice T, N2. M0

Dukes C2 Oricare T, N3, M0

Dukes D Oricare T, oricare N, M1

Gruparea pe stadii:

Stadiul 0: Tis N0 M0

Stadiul I: T1 N0, N1 M0

Stadiul II: T2 N1, N2, N3 Mo

Stadiul III: T3 N2, N3, N4 M0

Stadiul IV: orice T, orice N M1

Clasificarea postoperatorie şi histopatologică pTNM:

pT: tumora primară: categoriile de pT corespund categoriilor de T la, la care se adaugă

şi gradul de diferenţiere histopatologică G;

G1- grad crescut de diferenţiere;

G2- grad mediu de diferenţiere;

G3- grad scăzut sau lipsă de diferenţiere;

GX- grad de diferenţiere imposibil de evaluat.

pN: Adenopatia regională şi juxtaregională: categoriile de pN corespund cu categoriile

de N;

pM: Metastazele la distanţă: categoriile de pM corespund cu categoriile de M.

FACTORI DE PRONOSTIC

Vârsta – prognosticul este prost in neoplasmele pacienţilor sub 40 de ani. Cei sub 20 de

ani se prezinta cu stadiu avansat , producţie de mucina, grading mare si au o supravieţuire

redusa.

Sexul – femeile au pronostic mai favorabil decât barbatii in termenii supravieţuirii

Pagina 32 din 77


Simptomatologia – rata de supravieţuire la 5 ani este mai mare pentru pacienţii

asimptomatici (71%), comparativ cu cei simptomatici (49%)

Obstrucţia si perforaţia – sunt complicaţii care in mod cert reduc supravieţuirea,

Hemoragia si perforarea rectala – sunt asociate cu un bun pronostic, datorita

manifestărilor precoce intervenţia terapeutica va fi precoce.

Localizarea tumorii primare – supravieţuirea la 5 ani este mai redusa in cazurile cu

tumora localizata sub reflexia peritoneala ( rectosigmoid, rect) comparativ cu localizările

superior de aceasta (colon).

Configuraţia tumorii primare – se raportează o supravieţuire mai buna la tumorile

protruzionate in lumen decât la cele infiltrative sau intermediare.

Invadarea organelor învecinate – se intalneste in 10 % din cazuri, îndepărtarea acestora

neimbunatatind supravieţuirea.

Invazia vasculara (vase sanguine si limfatice) – nu are importanta ca factor independent

de pronostic, insa influenteaza semnificativ supravieţuirea la 5 ani, indiferent de tip.

Răspunsul imun la tumora primara - in 50-75% din cazuri se intalneste inflamaţia

locala. Cel mai important factor il reprezintă infiltrarea limfocitara, fiind o buna caracteristica

de prognostic.

Limfonodulii reactivi – răspunsul imunologic aparent este corelat cu o buna

supravieţuire.

4) BOALA METASTATICĂ, SCREENING

Metastazele hepatice sincrone apar în 10 până la 15% din pacienţii cu cancere

colorectale, fiind întâlnit şi debutul clinic prin simptomatologia hepatică:

Pagina 33 din 77


Dureri hipocondrul drept, bază hemitorace drept,umăr drept, continuu sau episod acut;

Hepatomegalia- la un examen clinic de rutină la un pacient asimptomatic, fiind necesară

evaluarea tractului gastrointestinal la un astfel de pacient.

Un procent de 50-70% din pacienţii cu neoplasm colorectal dezvoltă metastaze

hepatice. Din punctul de vedere al momentului depistării acestora, ele se împart în:

Metastaze sincrone;

Metastaze metacrone.

Studii recente evidenţiază următoarele date privind metastazele în cancerele colorectale:

Tumora primară diseminează în primul rând în limfonodulii paracolici, ficat şi suprafaţa

peritoneală;

Metastazele pulmonare se dezvoltă după o progresie considerabilă a metastazelor

hepatice sau limfonodulare, deci metacron;

La puţini pacienţi se găsesc metastaze hepatice sincrone cu tumora primară

(aproximativ 10-15%).

Modelul metacron al diseminării este susţinut de studii de autopsie şi de laborator.

Preponderenţa metastazelor în primul pat capilar al drenajului di neoplasmul colorectal

pledează în favoarea conceptului de metastazare ineficientă (distrugerea majorităţii celulelor

circulante în vasele sanguine şi limfatice) şi constituie baza ştiinţifică pentru rezecţia

chirurgicală a acestor metastaze.

În cadrul demersului diagnostic al metastazelor hepatice, luarea în discuţie a terapiei

chirurgicale presupune, alături de alţi parametri, şi evaluarea rezervei funcţionale hepatice, pe

baza criteriilor lui Child:

CRITERIU MINIM MODERAT AVANSATBILIRUBINA

SERICĂ(μmol/l)

Sub 35 35-50 PESTE 50

ALBUMINA

SERICĂ(g/l)

Peste 35 30-35 SUB 36

ASCITĂ

ABSENTĂ UŞOR DE

CONTROLAT

GREU DE

CONTROLATALTERĂRI

NEUROLOGICE

ABSENTE MINIME AVANSATE,

COMĂ NUTRIŢIE EXCELENTĂ BUNĂ SLABĂ

Screening

Pagina 34 din 77


Detecţia precoce a neoplasmelor colorectale este asociată potenţial cu reducerea

dramatică a mortalităţii. Strategiile de screening sunt justificate de sensibilitatea înaltă a

endscopiei şi a irigografiei cu dublu contrast. Cresc şi şansele detectării leziunilor premaligne.

Grupe de risc crescut

Istorie familială- screening la 35-40 de ani prin investigare test hemocult, colonoscopie

la intervale de 3-5 ani.

Polipoza adenomatoasă familială- este recomandată colectomie totală şi rectoscopie

ulterioară la intervale de 6 luni pentru tot restul vieţii.

Antecedente personale de neoplasm sau polip- supraveghere endoscopică la intervale de

1-3 ani.

Colita ulcerativă- rectocolectomie sau supraveghere endoscopică la intervale de 1-2 ani.

Strategii de screening pentru populaţia generală

Tuşeul rectal- este componentă tradiţională a examinării clinice anuale. Contribuie

major la detecţia cancerelor anale, de rect distal şi de prostată. Se obţine astfel şi proba pentru

testul de sângerare ocultă. Este dificil de demonstrat reducerea mortalităţii prin cancer rectal ca

urmare a examinării digitale rectale, însă procedura trebuie să rămână parte a examinării

obişnuite.

Sigmoidoscopie rigidă- este ieftină, însă este limitată de lungimea colonului examinat şi

de slaba cooperare a pacienţilor.

Colonoscopie flexibilă- endoscoapele sunt disponibile în lungimi de 25-30 cm sau 60-

65 cm. Sursa de lumină este condusă distal prin fibre optice, cu vizualizare directă sau

videoendoscopică. Orice pacient cu polip neoplazic trebuie să urmeze o examinare mai atentă

şi o supraveghere intensă ulterioară.

Testul de sângerare ocultă fecală- acest test este realizat în ideea că neoplasmele

colorectale sunt asociate cu pierdere de sânge detectabilă intralumenal. Unele neoplasme

sângerează intermitent iar altele deloc. Multiplele studii arată că 20-30% din pacienţii

cunoscuţi cu cancer colorectal au testul sângerării oculte negativ.

Pagina 35 din 77


Recomandările cele mai importante pentru screening rămân testul sângerării oculte

anual şi colonoscopia la intervale de 3-5 ani după vârsta de 50 de ani

CAPITOLUL VIII

DIAGNOSTICUL CLINIC

CANCERUL DE COLON NECOMPLICAT

In stadiile de evoluţie in care leziunea este mica (aceste stadii nu sunt intotdeauna

„incipiente”!), limitata la mucoasa, semnele clinice ale cancerului colonic pot lipsi. Apariţia lor

in general coincide cu extensia tumorala, dar exista si tumori mari, chiar metastazante care nu

au corespondent clinic o perioada lunga de timp.

SEMNELE FUNCTIONALE

Valoarea acestora creste intr-un anumit context si in special când sunt corelate cu

explorările paraclinice.

Tulburările de tranzit intestinal (constipaţie, diaree, alternanta constipaţie-diaree).

Acestea prezinta importanta in doua situaţii: persoane care pana la prezentarea la medic aveau

un tranzit intestinal regulat si persoane cu vechi tulburări ale tranzitului intestinal.

Pledează pentru diagnosticul de cancer următoarele:

constipaţia instalata recent, cu evoluţie progresiva si refractara la tratament

alternanta constipaţie – diaree asociata cu dureri abdominale colicative care dispar după

debaclu diareic

diaree persistenta, cu caracter dizenteriform (incontinenta valvulei ileo-cecale)

tenesme rectale, falsa diaree, scurgeri gleroase, diminuarea calibrului materiilor fecale

durerile ca manifestări ale cancerului de colon apar in stadii tardive si sunt condiţionate

de: gradul obstrucţiei, accentuarea reacţiei inflamatorii peritumorale si extensia tumorala cu

invadarea trunchiurilor nervoase.

Sângerările sub forma de hemoragii oculte, care produc instalarea anemiei. Rareori apar

manifestări sub forma de melena.

Pagina 36 din 77


SEMNE GENERALE

Anemia – mai frecventa si mai bine exprimata in cancerul de colon drept

Febra – întotdeauna cancerul colonic este un cancer infectat, producându-se pe lângă

necroza tumorii si o reacţie inflamatori peritumorala. Exista „formele febrile” in care

temperaturi de 38-38,5°C pot fi singurul semn de cancer fiind cunoscut efectul pirogen al

citokinelor maligne.

Scăderea ponderala

SEMNE FIZICE

Tumora însoţită de semne generale si sindrom subocluziv

Tuşeul rectal poate decela: tumora, polipi, secreţii patologice (sânge, puroi, glere)

Cancerul colonului drept

anemie, care deseori domina tabloul clinic

tumora palpabila in jumătatea dreapta a abdomenului

durerile nu sunt caracteristice, se pot asocia cu disconfort abdominal si cu eructaţii

tulburările de tranzit sunt mai rar întâlnite si uneori pot lipsi

alterarea stării generale, fatigabilitate, dispnee de efort, scădere ponderala progresiva,

febra.

Cancerul colonului stâng

tulburările de tranzit intestinal sunt pe primul plan: constipaţie relativ recent instalata,

cu evoluţie progresiva, uneori cu debacluri diareice. Tumorile cu localizare joasa pot determina

modificări de calibru ale materiilor fecale („scaune creionate”)

durerile colicative sau difuze la nivelul hemiabdomenului drept date de distensia

supraiacenta tumorii sau de inflamaţia peritumorala

tumora este mai rar palpabila

sângerările uneori cu apariţie brusca, cu sânge ros

Pagina 37 din 77


Cancerul de colon transvers

tumorile sunt frecvent palpabile (in epigastru, mezogastru sau chiar hipogastru)

sindrom dispeptic post prandial, dat de plasarea tumorii in apropierea stomacului

Cancerul joncţiunii recto-sigmoidiene

simptomele care apar in cancerul de colon stâng la care se adăuga simptomele care apar

in cancerul rectal

diaree, mai ales matinala, cu tenesme si cu senzaţie de evacuare incompleta

constipaţie rebela, progresiva

dureri colicative frecvente, calmate de emisia de gaze si materii fecale

hemoragii cu sânge ros, proaspăt

Cancerul colonic sincron

pentru a preveni erorile de diagnostic si atitudine terapeutica se recomanda in orice

forma de cancer recto-colonic endoscopia întregului cadru colonic

CANCERUL DE COLON COMPLICAT

OCLUZIA

Este o complicaţie frecventa, având o incidenţa mai mare la nivelul colonului stâng.

Etiopatogenic ocluzia poate fi prin obstrucţie sau prin strangulare (volvulus sau

invaginaţia)

Debutul este insidios, progresiv, pe fondul unor tulburări de tranzit preexistente. In caz

de strangulare este brusc, constituind un episod acut.

Semne funcţionale :

durerea

vărsăturile

oprirea tranzitului intestinal

Semne obiective:

distensia abdomenului

miscarile peristaltice sunt rareori percepute

tumora este palpabila mai frecvent in hemiabdomenul drept

clapotajul – perceput in forme avansate, cu anse intestinale mult dilatate

Pagina 38 din 77


starea generala depinde de mecanismul ocluziei

COMPLICATII SEPTICE

Sunt:

locoregionale (peritonitele, apendicita acuta paraneoplazica si supuraţiile

retroperitoneale)

la distanta (tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural, abcese

hepatice, abcese pulmonare, septicemie)

FISTULELE COLONICE

Sunt un mod de evoluţie a unei supuraţii peritumorale, de obicei consecinţa unei

perforaţii sau consecinţa invadării neoplazice a unui organ adiacent.

Clinica fistulelor este dependenta de tipul extern sau intern a fistulei.

Fistulele externe pot lua naştere prin deschiderea spontana a abcesului pericolic la

tegumente, cu constituirea unei fitule piostercorale.

Fistulele interne apar ca o consecinţa a deschiderii unei colecţii peritumorale intr-un

organ cavitar care adera la focarul inflamator. Exista insa si posibilitatea ca fistula sa fie

rezultatul invadării si perforării organului cavitar vecin de către procesul neoplazic.

Posibilitatile de fistulizare sunt multiple: intestin subţire, colon, stomac, uter, vagin, vezica

urinara, ureter.

SANGERARILE

Exista cazuri, in special cancerele cu topografie sigmoidiana sau rectosigmoidiana in

care sângerarea poate avea caracterele unei complicaţii prin amploare. Sângele este ros,

proaspăt cu cheaguri si poate antrena fenomene hemodinamice generale care impun hemostaza

de urgenta.

CAPITOLUL IX

Pagina 39 din 77


EXPLORARI DIAGNOSTICE

EXPLORARI DESTINATE DIAGNOSTICULUI TUMORII PREVENTIVE

La pacienţii cu simptome sugestive pentru cancerul colorectal, explorările diagnostice

cuprind inspecţia regiunii anale si tuşeul rectal, sigmoidoscopia flexibila asociata cu irigografie

cu dublu contrast sau colonoscopia totala.

Inspecţia regiunii anale si tuşeul rectal permit diagnosticul neoplasmelor anale si rectale

distale, situate intr-o zona dificil examinate endoscopic, si pot releva prezenta sângelui in

scaun.

Sigmoidoscopia flexibila cu endoscopul de 60 cm lungime poate diagnostica peste 50%

dintre tumorile colorectale. Sensibilitatea este de 100% pentru polipii si cancerul colorectal cu

diametrul de peste 1cm.

Irigografia este o metoda de diagnostic a cancerului colorectal a cărei valoare a fost

validata de timp. Clisma baritata fara insuflaţie si dublu contrast este consierata actualmente

inadecvata pentru diagnosticul cancerului colorectal si al polipilor colonici, metoda

recomandata fiind Irigografia cu dublu contrast. Aceasta are avantajul explorării integrale a

colonului. Asocierea sigmoidoscopiei flexibile este recomandata pentru creşterea sensibilitatii

deagnosticului prin iriografie la nivelul rectului si sigmoidului. Aspectul irigografic poate fi de

leziune polipoida sau plata, masa ulcerata, obstrucţie completa sau leziune infiltrativ-stenozanta

circumferentiala „in cotor de măr”. Irigografia cu dublu contrast are o sensibilitate de detecţie a

cancerului colorectal de aproximativ 83%.

Colonoscopia totala cu prelevare de biopsii reprezintă metoda esenţiala („gold

standard”) pentru diagnosticul cancerului colorectal, având cea mai mare sensibilitate de

detectare dintre toate metodele de examinare disponibile (97%). Metoda permite prelevare de

biopsii pentru diagnosticul histopatologic, precum si tratamentul endoscopic al adenoamelor

coexistente la momentul colonoscopiei iniţiale.

EXPLORARI DESTINATE STADIALIZARII

Stadializarea noninvaziva a cancerului rectocolonic este necesara pentru aprecierea

prognosticului si stabilirea strategiei terapeutice. Metodele de stadializare in cancerul

Pagina 40 din 77


rectocolonic sunt reprezentate de tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara,

ecoendoscopia, imunoscintigrafia si markerii tumorali.

Aspectele tomografiei computerizate descrise sunt: ingrosarea peretelui intestinal,

contur intern neregulat/cu spiculi, prezenta unei mase tumorale, prezenta adenopatiilor

locoregionale cu un diametru de peste 3mm si prezenta leziunilor metastatice, îndeosebi

hepatice. Examenul tomografic are o sensibilitate de 55% in evaluarea invaziei locale, 73%

pentru evaluarea metastazelor ganglionare si 80% pentru detectarea metastazelor hepatice.

Evaluează inadecvat invazia microscopica a peretelui colonic si interesarea ganglionara

si de aceea nu se corelează cu clasificarea Dukes, cu excepţia stadiului Dukes D. Tomografia

nu este utila pentru diagnosticul tumorii primitive fiind utila pentru identificarea complicaţiilor

(perforaţia, obstrucţia), a leziunilor sincrone precum si a recidivelor post operatorii.

Tomografia computerizată spirală este o investigaţie de dată recentă, tot mai folosită în

explorarea imagistică a colonului deoarece are avantajul neinvazivităţii, iar pe de altă parte

marea acurateţe îi conferă o a doua denumire de „colonoscopie virtuală”.

Rezonanta magnetica nucleara are acurateţe similara tomografiei in evaluarea extensiei

locale si a metastazelor ganglionare.

Ecoendoscopia are cea mai mare acurateţe in precizarea stadializarii invaziei tumorale

(T) si metastazelor ganglionare (N) in cancerul rectal, fiind superioara tomografiei.

Sensibilitatea ecoendoscopiei in stadializarea invaziei tumorale variază intre 82-95% , iar

specificitatea intre 76-91%. In evaluarea metastazelor ganglionare sensibilitatea metodei este

de 78-90%, iar specificitatea de 66-80%. Acurateţea sa este mai mare pentru stadiile T1 si T3 si

mai mica pentru T2. Principalele dezavantaje ale stadializarii ecoendoscopice constau in

dificultatea diferenţierii modificărilor inflamatorii (îndeosebi postradioterapie) de invazia

tumorala, situaţie care poate determina supraevaluarea stadiului T, precum si dificultatea

aprecierii metastazelor ganglionare, conducând la supra- sau subevaluarea stadiului N.

Utilizarea ecoendoscopiei in stadializarea preoperatorie a cancerului colonic are o importanta

minora.

Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali împotriva antigenului carcinoembrionar

(CEA) este utila in stadializarea preoperatorie a cancerului colorectal precum si pentru

detectarea precoce a recidivelor post operatorii oculte. Aceşti anticorpi nu detectează

metastazele hepatice, datorita preluării de către hepatocitele normale, dar sunt utili pentru

detectarea metastazelor peritoneale, osoase sau suprarenaliene. Scintigrafia intraoperatorie cu

anticorpi monoclonali anti-CEA marcaţi radioactivi este utila in cursul laparotomiei

exploratorii la pacienţii cu nivele crescute ale CEA post operator la care procedurile de

Pagina 41 din 77


diagnostic standard au eşuat in evidenţierea recidivei. CEA nu are valoare in detectarea precoce

a cancerului sau in diferenţierea tumorilor rezecabile de cele nonrezecabile. Nivelul CEA peste

5ng/ml se corelează cu o supravieţuire redusa.

CAPITOLUL X

TRATAMENT

Abordarea terapeutica a cancerului colorectal trebuie diferenţiata in raport cu

localizarea anatomica a tumorii si extensia acesteia (invazie si metastazare):

tratamentul cancerului colonic in stadii curabile;

tratamentul cancerului rectal in stadii curabile;

tratamentul cancerului colorectal avansat local, cu sau fără metastaze decelabile;

tratamentului cancerului colorectal metastatic.

TRATAMETUL CANCERULUI COLONIC IN STADII CURABILE

EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI COLONIC

Evaluarea preoperatorie necesita examinarea întregului colon, preferabil prin

colonoscopie (in cazul in care aceasta nu este posibila datorita leziunilor stenozante, Irigografia

cu dublu contrast reprezintă o varianta acceptabila), pentru diagnosticarea existentei unui

eventual cancer sincron. Se va efectua de asemenea un examen computer-tomografic sau

ecografic pentru detectarea metastazelor hepatice si o radiografie pulmonara pentru detectarea

metastazelor pulmonare. Efectuarea hemogramei este necesara pentru detectarea anemiei

hipocrome sideroprive care necesita corecţie preoperatorie.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Cu excepţia cazurilor in cancerul se dezvolta pe un polip fara sa invadeze pediculul si

electrorezectia endoscopica este suficienta, in restul cazurilor, tratamentul chirurgical consta in

rezecţia segmentului de colon si a teritoriului limfatic care conţin tumoarea.

Deşi tumoarea se extinde la nivelul peretelui colic pe o distanta de 1-3cm dincolo de

marginea macroscopica, iar o distanta de 5 cm ar fi suficienta, chirurgia de rezecţie a cancerului

Pagina 42 din 77


de colon trebuie sa respecte principiile radicalitatii oncologice, adică trebuie sa suprime si

teritoriul limfatic susceptibil de a fi invadat neoplazic, cu ligatura pediculilor vasculari

corespunzători.

Rezecţia chirurgicala a cancerelor colonului se face in funcţie de localizarea anatomica

si de particularitatile topografice ale tumorii.

Pentru cancerele cecului si colonului ascendent operaţia indicata este hemicolectomia

dreapta. Pentru aceasta este necesara extirparea ultimilor 10-12cm din ileonul terminal, a

cecului, colonului ascendent si flexurii colice drepte, cu ligatura arterelor ileo-colica, colica

dreapta si a ramurilor drepte ale arterei colice medii.

Pentru cancerele situate pe flexura colica dreapta este necesara extinderea

hemicolectomiei cu ligatura arterei colice medii la origine.

Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza ileonului terminal cu colonul transvers-

ileo-transverso-anastomoza termino-terminala sau latero-laterala.

Pentru cancerele situate pe colonul transvers se pot efectua si rezecţii mai limitate-

rezecţia segmentară de colon transvers cu anastomoza colo-colica. Aceste intervenţii sunt

indicate ca operaţii paliative – in caz de metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala, sau

la pacienţii vârstnici, cu teren chirurgical deficitar, care nu tolerează o intervenţie chirurgicala

de amploare mai mare.

Pentru cancerele situate pe treimea distala a colonului transvers, pe flexura colica

stânga sau pe colunul descendent, operaţia indicata este hemicolectomia stânga, care prevede

extirparea hemicolonului stâng si a sigmoidului, cu ligatura la origine a arterei mezenterice

inferioare. Tranzitul se reface prin anastomoza colonului transvers cu porţiunea superioara a

rectului.

Pentru cancerele sigmoidiene, ca operaţie paliativa sau la pacienţi taraţi, se poate

practica rezecţia sigmoidiana segmentară cu ligatura arterei sigmoidiene la origine. Tranzitul

digestiv se reface prin anastomoza colo-rectala, după mobilizarea flexurii colice stângi.

Pacienţii cu cancer al colonului si metastaze ganglionare regionale pot fi inca vindecaţi

prin tratament chirurgical. In felul acesta limfadenectomia nu foloseşte numai la stadializare, ci

este si curativa. Limfadenectomia loco-regionala (ganglionii paracolici si cei mezenterici) se

executa de rutina, dar nu exista inca un consens unanim pana la ce nivel central trebuie extinsa

pentru a fi curativa. Rezecţiile limitate ale colonului si limfadenectomia paracolica sunt

permise numai in stadiile avansate, cu metastaze hepatice sau carcinomatoza peritoneala. La

restul cazurilor extensia limfadenectomiei va depinde de starea biologica a pacientului,

conformaţia fizica si condiţiile tehnice existente.

Pagina 43 din 77


Sa dovedit ca celulele tumorale exfoliate intraluminal sunt viabile si capabile sa se

implanteze si sa genereze o noua tumoare. Pentru a preveni diseminarea intraluminala se

utilizează: izolarea intre ligaturi a segmentului de colon care conţine tumoarea, irigarea acestui

segment cu soluţie de formaldehida, clorhexidina sau betadina, electrocauterizarea transelor de

anastomoza colica, matarialul de sutura îmbibat in soluţie iodata.

Datorita faptului ca pana la 10% dintre femeile cu cancer colo-rectal prezinta metastaze

ovariene sincrone se recomanda ca in cazul decelării intraoperatorii a unor ovare de aspect

patologic la o pacienta aflata la vârsta preclimaxului sau imediat după acesta sa se efectueze

ovarectomie, chiar daca nu s-a stabilit concret ca aceasta intervenţie adiţionala creste rata

supravieţuirii.

APRECIEREA REZULTATELOR

Supravieţuirea la 5 ani este semnificativ diferita in funcţie de stadializarea bolii, care

reprezintă variabila unica decisiva in orice apreciere prognostica.

Pentru pacienţii fara metastaze ganglionare:

aproximativ 90% pentru cancerele localizate la mucoasa si submucoasa

aproximativ 80% pentru cancerele care invadează musculara

aproximativ 60% pentru cancerele care invadează tot peretele colonului

pentru pacienţii cu metastaze ganglionare:

aproximativ 50% supravieţuire pentru cei cu 1-3 ganglioni invadaţi

aproximativ 30% supravieţuire pentru cei cu 4 sau mai mulţi ganglioni invadaţi

POBLEME PARTICULARE

Cancerele obstructive

Majoritatea se situează pe hemicolonul stâng. Atitudinea clasica prevede o intervenţie

chirurgicala in trei timpi:

rezolvarea ocluziei intestinale printr-o colostomie de degajare proximal de tumoarea

colica

rezecţia tumorii după 10-14 zile, timp in care pacientul a fost explorat si s-au corectat

dezechilibrele metabolice consecutive ocluziei intestinale

închiderea colostomiei

Pagina 44 din 77


Daca ocluzia intestinala este la debut si starea pacientului este satisfăcătoare se poate

practica operaţia Hartmann: se rezeca tumoarea, bontul distal al colonului se închide prin sutura

si se abandonează in cavitatea abdominala iar bontul proximal al colonului se exteriorizează

sub forma unei colostomii. După corectarea metabolica generala si reevaluarea pacientului se

va reface tranzitul intestinal prin anastomoza celor doua bonturi colice. Daca exista

contraindicaţii intervenţia din timpul I va fi cea definitiva.

Daca este posibil se va efectua operaţia de rezectie-anastomoza intr-un singur timp.

Daca tumora obstructiva este situata la nivelul hemicolonului drept se va efectua o

derivaţie interna: ileotransversoanastomoza care rezolva ocluzia intestinala, iar in timpul

următor se poate efectua rezecţia colonului tumoral.

Cancerele perforate

Perforaţia apare prin necroza tumorii si poate evolua in doua moduri: prin formarea

unui abces pericolic cu semne clinice de supuraţie localizata sau mai rar prin exteriorizarea

conţinutului intestinal in peritoneu producând peritonita fecaloida care poate evolua

ologosimptomatic si este deosebit de grava. Intervenţiile chirurgicale se vor adresa peritonitei -

lavajul si drenajul larg al cavitaţii peritoneale, colostomie derivata proximal de tumoarea colica

sau eventual o rezecţie Hartmann.

Cancerele local avansate

In aproximativ 10% din cazuri cancerul colonului invadează organele vecine sau numai

adera de acestea prin aderente inflamatorii. Intraoperator este recomandabil sa se efectueze

rezecţia „in bloc” a întregului complex tumoral. Asocierea la rezecţia colonului a rezecţiilor

multiviscerale poate fi uneori curativa, asigurând o supravieţuire la 5 ani de 30-50%. Aceste

operaţii complexe insa sunt grevate de o morbiditate si o mortalitate ridicate, de aceea ele vor fi

rezervate cazurilor bine selecţionate.

Cancerele dezvoltate pe polipi

Se tratează de obicei prin polipectomie endoscopica. Riscul major in acest caz va fi sub

stadializarea si dezvoltarea ulterioara a metastazelor ganglionare, care modifica semnificativ

prognosticul.

Cancerul recidivat

Pagina 45 din 77


Recidiva locala după tratamentul chirurgical potenţial curativ al cancerului de colon

apare la aproximativ 20%dintre pacienţi, iar aceasta recidiva este unica la aproximativ 1/3

dintre cazuri.

Cancerul primar multiplu sincron

Apare in doua situaţii distincte:

pacienţi cu polipoza ademonatoasa familiala sau sporadica - rezolvarea chirurgicala

constând in recto-colectomie totala care are un rol atât curativ cat si profilactic prevenind

apariţia cancerului metacron (in primul caz) si rezecţie urmata de cure repetate de polipectomie

endoscopica pentru a preveni de asemenea apariţia cancerului metacron (in cel de-al doilea

caz).

Pacienţi cu sindroame de cancer ereditar nonpopipos – rezolvarea chirurgicala va fi cea

clasica, hemicolectomie dreapta sau stânga (daca tumorile sunt localizate pe acceasi zona

topografica) sau colectomie subtotala respectiv totala (daca tumorile sunt localizate pe zone

topografice diferite). Limfadenectomia va respecta principiile radicalitatii oncologice.

CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA A CANCERULUI COLONIC

Are drept scop reducerea ratei recidivelor tumorale.

Exista un larg consens cu privire la recomandarea chimioterapiei adjuvante la pacienţii

in stadiul III (prezenta metastazelor ganglionare), la care se obţine o scădere semnificativa a

ratei recurentelor si este cost-eficienta. Chimioterapia adjuvanta nu este recomandata

pacienţilor in stadiul I datorita ratei recidivelor tumorale sub 5% la 5 ani la aceştia.

Chimioterapia adjuvanta in stadiul II este o problema controversata. Deoarece supravieţuirea la

5 ani in acest caz este de 75-80% iar beneficiul terapeutic al acestui tratament este modest, nu

exista o recomandare consensuala cu privire la aplicarea lui.

In mod curent protocolul standard consta in administrarea de 5-Fluorouracil, Levamisol

sau 5-Fluorouracil si Leucovorin timp de un an sau 5-Fluorouracil, Leucovorin si Levamisol

timp de 6 luni. Tratamentul poate fi administrat saptamanal, zilnic, timp de 5 zile pe saptamana

in fiecare luna, sau prin infuzie venoasa continua 5 zile lunar.

TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL IN STADII CURABILE

EVALUAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI RECTAL

Pagina 46 din 77


Adaptarea strategiei terapeutice corespunzătoare impune o stadializare preoperatorie

adecvata prin colonoscopie/irigografie cu dubleu contrast (pentru aprecierea situaţiei

anatomice, a histologiei tumorale si a prezentei cancerelor sincrone sau metacrone), examen

computer tomografic/ultrasonografic si radiografie pulmonara ( pentru detectarea metastazelor

la distanta), iar acolo unde este posibil, ultrasonografie endorectala ce permite o detaliata

apreciere a invaziei tumorale.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pentru rezecţia chirurgicala se considera ca rectul prezinta trei regiuni distincte, in

funcţie de distanta de la marginea anala – treimea superioara, cea medie si cea inferioara –

fiecare dintre ele având 5 cm lungime.

Rezecţia recto-sigmoidiana anterioara (operaţia Dixon)

Se practica in localizările cancerului pe treimea superioara a rectului si pe joncţiunea

recto-sigmoidiana. Se va mobiliza rectul de pe planul sacrat iar uneori (daca se practica o

rezecţie joasa) poate fi necesara secţionarea aripilor laterale care conţin arterele hemoroidale

mijlocii. Se prefera ligatura arterei colice stângi asigurându-se astfel o limfadenectomie

corespunzătoare si o vascularizaţie suficienta a bontului colic proximal. Înainte de rezecţia

propriu-zisa rectul este irigat cu o soluţie antiseptica (clorhexidina sau betadina) pentru a evita

implantarea celulelor tumorale exfoliate la nivelul viitoarei anastomoze. Continuitatea digestiva

se restabileşte prin anastomoza colorectala termino-terminala sau latero-terminala.

Amputaţia rectala (excizia abdomino-perineala a rectului sau operaţia Miles)

Este rezervata cancerelor rectului inferior si uneori mijlociu, tumorilor care invadează

întreaga grosime o peretelui rectal, cancerelor rectale cu metastaze ganglionare loco-regionale,

cancerelor nediferenţiate sau mucosecretante, atunci când nu exista condiţii tehnice sigure

pentru efectuarea unei anastomoze.

Intervenţia se executa in doi timpi, de acceasi echipa chirurgicala. In timpul abdominal

rectul este izolat pana la nivelul planşeului pelvin, apoi sigmoidul este secţionat si exteriorizat

sub forma unei sigmoidostomii iliace stângi terminale definitive. Bontul rectal este ligaturat si

Pagina 47 din 77


abandonat iar cavitatea peritoneala se închide. Urmează timpul perineal, cu secţionarea

musculaturii perineale la distanta de rectul tumoral pentru a se evita pericolul recidivei locale.

După extirparea rectului, plaga perineala se suturează sub protecţia unui tub de dren.

Operaţia Hartmann

Este o rezecţie recto-sigmoidiana anterioara dar fara a se executa o anastomoza

colorectala. Bontul colic proximal este exteriorizat in fosa iliaca stânga sub forma unei

colostomii terminale temporara sau definitiva. Bontul rectal este suturat cat mai distal in pelvis

si abandonat. Aceasta operaţie se executa in doua împrejurări: ca procedeu paliativ atunci când

tumoarea este invadata local sau prezinta metastaze si ca prim timp operator la cazurile cu

complicaţii acute (hemoragie, ocluzie si perforaţie).

Rezecţia recto-sigmoidiana cu conservarea aparatului sfincterian

După rezecţia rectului tumoral, colonul proximal este „coborât” transanal si fixat la

nivelul liniei dentate printr-o anastomoza mecanica sau este ancorat cu câteva fire de sutura la

nivelul canalului anal si corectat după 10-14 zile.

Excizia locala

Se va aplica in cazuri foarte bine selecţionate după următoarele criterii:

tumori rectale joase cu diametrul de 2-3cm

structura histologica bine diferenţiata

invazie parietala limitata (T1,T2)

absenta metastazelor ganglionare (N0)

risc anestezico-chirurgical inacceptabil

C. TERAPIA ADJUVANTA

Din cauza barierei anatomice minime dintre rect si structurile pelvine si a drenajului

limfatic abundent către sacru, probabilitatea recidivelor locale si la distanta este mult mai mare

pentru cancerul rectal in stadiul II comparativ cu cancerul colonic in stadiul II. De accea radio-

si chimioterapia adjuvanta cu 5-Fluorouracil constituie recomandarea standard pentru cancerul

rectal in stadiile II si III.

Administrarea de 5-Flourouracil in bolus sau perfuzie continua ameliorează rata

recidivelor locale si supravieţuirea pacienţilor cu cancer rectal.

Pagina 48 din 77


Radioterapia preoperatorie ameliorează semnificativ rata operabilitatii cancerului rectal.

Astfel aproximativ 50% dintre tumorile rectale fixate in pelvis, considerate nonrezecabile, sunt

convertite in stadii curabile. Indicaţia standard pentru cancerul rectal in stadiile doi si trei o

reprezintă radioterapia pre- sau postoperatorie asociata cu chimioterapia adjuvanta cu 5-

Fluorouracil.

3) TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL AVANSAT LOCAL

În acest concept sunt incluse cazurile cu depăşirea de către tumoră a seroasei (colon şi

rect peritoneal) şi invazia ţesuturilor învecinate, făcând imposibilă chirurgia de rezecţie radicală

limitativă. Determinările la distanţă (hepatice sau cu altă localizare) pot fi prezente sau absente.

Din punctul de vedere al demersului diagnostic, această situaţie poate fi descoperită

preoperator sau intraoperator. Descoperirea preoperatorie este apanajul examenului clinic, al

tomografiei computerizate şi al rezonanţei magnetice nucleare.

Opţiunile intraoperatorii: - chirurgie de largă exereză, cu păstrarea caracterului radical

prin asocierea la chirurgia colonului a îndepărtării ţesuturilor invadate, până în ţesut sănătos; -

chirurgie paliativă cu profilaxia sau chiar rezolvarea obstrucţiei la care este ideală asocierea

montării unui dispozitiv (Braun implant device) ce asigură chimioterapia intraarterială. În

evoluţie, protocolul include second-look cu reevaluare şi chirurgie radicală dacă este posibil.

4) TRATAMENTUL CANCERULUI RECTOCOLONIC METASTATIC

Cancerului rectocolonic metastatic beneficiază de tratament chirurgical, chimioterapie

(sistemica sau intraarteriala) si imunoterapie paliativa.

Tratamentul chirurgical reprezintă prima opţiune terapeutica atunci când metastazele

locale sau la distanta se afla intr-o situaţie favorabila rezecţiei.

Aproximativ 1/3 dintre recidivele apărute după chirurgia curativa a cancerului

rectocolonic afectează ficatul. Metastazele hepatice izolate (unice sau grupate intr-un singur

lob), in absenta altor localizai metastatice extrahepatice, beneficiază de rezecţie chirurgicala.

Pagina 49 din 77


Chimioterapia sistemica cu 5-Fluorouracil asociata sau nu cu Leucovorin determina o

rata de răspuns parţial de 15-20%, fara a ameliora semnificativ calitatea vieţii sau

supravieţuirea pacienţilor. Tratamentul cu irinotecan (CPT-11) , un inhibitor al topoizomerazei

I, reprezintă astăzi recomandarea standard de tratament de a doua linie.

La pacienţii cu metastaze hepatice nonrezecabile, chimioterapia intraarteriala reprezintă

o alternativa pentru controlul creşterii tumorale. Administrarea intraarteriala de 5-

Fluorodeoxiuridina se asociază cu o rata de răspuns tumoral superioara unei administrări

sistemice.

Perspective terapeutice

Fluoropirimidinele orale include: uracilul si tegafur, capecitabina, eniluracil plus 5-

Fluorouracil. Compararea acestor agenţi cu regimul 5-Fluorouracil/Leucovorin a demonstrat

eficienta similara, o toxicitate redusa si o mai convenabila modalitate de administrare.

Oxaliplatinul, un nou derivat de platina, este eficient atât ca terapie de prima linie cat si pentru

cancerul rectocolonic rezistent la 5-Fluorouracil. S-a constatat o creştere a ratei de răspuns

tumoral la pacienţii trataţi cu oxaliplatin asociat cu 5-Fluorouracil si Leucovorin.

PARTEA a II-a

CAPITOLUL I

MATERIAL CLINIC

MATERIAL SI METODA

Studiul cuprinde un lot de 347 de pacienti, dintre care 142 bolnavi de cancer de colon,

148 bolnavi de cancer rectal, 56 bolnavi cu cancer recto-sigmoidian cu leziune cu unică şi un

pacient cu cancer sincron (pe unghiul colic drept si recto-sigmoidian), internati in Clinica de

Chirurgie Oncologica (Prof. T. Nicola) a Spitalului Clinic Municipal, in perioada ianuarie

1993-decembrie 2003.

Pagina 50 din 77


Am analizat pacientii in functie de sex, mediul de viata rural sau urban, operatii

efectuate, stadializare, leziuni asocoate cu operatii asociate, complicatii imediate si la distanta.

Tabelul următor ilustrează localizarea leziunilor şi divizarea pacienţilor în operaţi şi

neoperaţi:

Cancere

colorectale

Colon

drept

Colon

transvers

Colon

stang

Jonctiune

recto-

sigmoidiana

Rect Cancer

sincron

Neoperati 6 4 15 10 48 0Operati 50 20 47 46 100 1Total 56 24 62 56 148 1

Utilizarea terapiei neoadjuvante în cazurile de neoplasm colorectal a început în Clinica

noastră în 1995. Chimioterapia neoadjuvanta a constat in administrarea de 5-fluorouracil in

doze de 750mg/m² si acid folinic 350mg/zi timp de 5 zile consecutive minimum 6 cure. La 24-

48 de ore de la debutul terapiei s-a inceput radioterapia in doze mari, fractionate pana la doza

totala de 45-50 Gy, sub protectie de Ethyol (500mg/m²).

In anul 1997, un trial randomizat suedez pentru cancerul rectal, care a utilizat un lot

foarte mare, de 1168 de pacienti, a demonstrat avantajul regimurilor scurte dar cu doze mari

(5x5 Gy) de radioterapie preoperatorie in prevenirea recurentelor locale si in cresterea ratei

supravietuirii.

Pagina 51 din 77

Distributia cazurilor de cancer colo-rectal dupa localizarea tumorii

020406080

100120140160

Co

lon

dre

pt

Col

ontra

nsv

ers

Co

lon

sta

ng

Jon

ctiu

ne

rect

o-si

gm

oid

ian

a

Re

ct

Ca

nce

rsi

ncro

n

Localizare

Nr.

pac

ien

ti

Neoperati

Operati

Total


2) REZULTATELE STUDIULUI EFECTUAT

Cancerul de colon

Repartitia pe sexe a cazurilor arata o frecventa usor mai ridicata la femei.

Repartizarea pe sexe a cazurilor incluse in studiu

44%

56%

Barbati Femeiv

Privind stadializarea se observa ca pe primele locuri se afla stadiile avansate de boala

(III si IV):

Din cei 142 de bolnavi au fost operati 117 (82,39%), ceilalti 25 (17,61%) prezentau un

status clinico-biologic care nu le-a permis să suporte intervenţia chirurgicală în condiţii bune

sau au refuzat operatia.

Pagina 52 din 77

Distributia stadiilor

18%

23%

25%

34%Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV


Proportiile bolnavilor operati si neoperati

82.39%

17.61%

Bolnavi operati Bolnavi operati

La cei 117 bolnavi operati s-au practicat urmatoarele interventii:

Operaţii radicale : 67

Acestea au constat in:

Rezectie enterala extinsa: 1

Rezectie colon transvers tumoral:1

Hemicolectomie dreapta: 33

Hemicolectomie stanga: 3

Colectomie segmentara: 22

Rezectie anterioara de sigma tip Dixon: 5

Rezectie colon transvers impreuna cu unghiul hepatic si splenic, a marelui epiploon si a

ligamentului gastro-colic: 1

Rezectie segmentara ileocecala cu anastomoza ileo-traversa latero-laterala si infundarea

capatului liber al colonului ascendent: 1

Pagina 53 din 77


Repartitia operatiilor radicale

1%1%

50%

4%

34%

8%

1%

1%

Rezectie enteralaextinsa

Rezectie colontransvers

Hemicolectomiedreapta

Hemicolectomiestanga

Colectomiesegmentara

Rezectie anterioara desigma tip Dixon

Rezectie colontransvers extinsa

Rezectie segmentaraileocecala

c

Operaţii paliative :63

Acestea au constat in :

Derivatii interne: 15

Colostome :12

Operatia Hartman: 2

Implantare cateter la nivelul arterei gastroduodenale, prin artera hepatica pentru

chimioterapie intraarteriala :1

Plasare de cateter pentru chimioterapie intraperitoneala: 7

Montare camera Braun cu cateter intraperitoneal:1

Montare camera Braun cu cateter in artera mezenterica inferioara + montare camera

Braun cu cateter in artera gastroduodenala:1

Camera Braun plasata prepectoral drept, cu cateter in vena subclaviculara dreapta :1

Dializa peritoneala in regim hipertermic. Montare camera Braun cu cateter

intraperitoneal :1

Montare camera Braun cu doua incaperi, cu catetere in artera gastroduodenala si

intraperitoneal: 1

Laparatomie exploratorie: 21

Pagina 54 din 77


Repartitia operatiilor paliative

15

12

21711

1

1

1

21

La cazurile la care diseminarea transparietala si intraperitoneala a tumorilor colonului a

produs invadarea organelor invecinate, operatia de exereza a fost completata cu operatii

asociate, de necesitate.

Tipuri de operatii efectuate Număr de cazuriHisterectomie totala cu anexectomie bilaterala 5Rezectia marelui epiploon 4Rezectia ligamentului gastrocolic in totalitate 1Rezectie partiala de muschi psoas 1Rezectie gastrica partiala 2Colecistectomie 1Anexectomie stanga 1Excizia capsulei rinichiului drept 1Rezectie partiala a peretelui abdominal 1

În evoluţie, au existat pacienţi care au prezentat complicaţii ale neoplasmului colorectal,

apărute în cadrul fiziopatologiei acestuia. La cele 12 cazuri s-au semnalat următoarele tipuri de

complicaţii:

complicatii preoperatorii:

hernie ombilicala

sindrom subocluziv

ocluzii intestinale multiple prin metastaze la nivelul intestinului subtire, cu punct de

plecare neoplasm sigmoidian

Pagina 55 din 77


eventratie mediana supraombilicala post chist hidatic operat

ocluzie intestinala

colecistita acuta cu bloc aderential colecisto-colonic

complicatii postoperatorii:

eventratie post operatorie;

fistula vezico-vaginala.

Se poate observa diversitatea complicaţiilor, nefiind doar cele mai frecvent întâlnite

cum sunt tulburările de tranzit şi anemia postsângerare.

Complicaţiile au avut indicaţie chirurgicală, efectuându-se următoarele intervenţii:

cura chirurgicala a herniei ombilicale;

laparotomie; evacuarea lichidului de ascita; cateter intraperitoneal

laparotomie exploratorie. Rezectie segmentara de ileon cu anastomoza termino-

terminala

cura operatorie a eventratiei abdominale supraombilicale

cecostoma extraperitoneala

colecistectomie anterograda

cura chirurgicala a eventratiei prin sutura directa

cura chirurgicala a eventratiei cu plastie de piele

rezectie enterala extinsa (au mai ramas 1-2 metri de intestin) cu anastomoza termino-

terminala. Drenaj cu tub de cauciuc si cateter pentru chimioterapie intraperitoneala

sutura fistulei vezico-vaginale

sutura de cec. Ileo-transverso anastomoza latero-laterala. Golirea retrograda a anselor

intestinale. Lavaj peritoneal. Drenaj

Au existat 3 pacienti care au prezentat recidive locale la 8, 10 şi respectiv 12 luni de la

diagnostic şi intervenţie curativă, intervenindu-se chirurgical şi practicându-se:

Incizie. Evacuare. Debridare. Toaleta. Mesaj (recidiva tumorala parieto-colica

necrozata, cu abces piogazos in flancul drept);

Gastro-entero anastomoza precolica;

Pagina 56 din 77


Excizia larga a recidivei pe colon transvers.

Se poate afirma concordanţa cu datele din literatură, îndeosebi cu studii recente, prin

care se afirmă o constatare atât pe studii retrospective cât şi pe studii prospective , că

neoplasmele colorectale evoluează mai degrabă spre metastaze metacrone decât spre recidive

locale.

Terapia neoadjuvantă, administrată cu intenţia de a pregăti pacienţii pentru intervenţie

prin eventuala conversie şi prin reducerea riscului de recidivă:

chimioterapie: 5 pacienti

radioterapie : 1 pacient

Repartitia cazurilor tratate preoperator

83%

17%

Pacienti chimiotratati Pacienti cu radioterapie

Terapia adjuvantă

chimioterapie sistemica: 49 pacienti

camera Braun cu cateter in vena subclaviculara dreapta: 1 pacient

camera Braun cu cateter in artera gastroduodenala prin artera hepatica: 1 pacient

camera Braun cu cateter intraperitoneal: 1 pacient

cateter pentru chimioterapie intraperitoneala: 7 pacienti

camera Braun cu catetere in artera mezenterica inferioara si in artera gastroduodenala: 1

pacient

catetere simultane in artera gastroduodenala si intraperitoneal 1 pacient

Pagina 57 din 77


Repartitia cazurilor tratate postoperator

79%

2%

2%

2%

11%

2%

2%

Selectarea cazurilor tratate adjuvant reprezintă un moment extrem de important pentru

conceptul de terapie multimodală cât şi pentru colaborarea cu serviciile de oncologie medicală

(chimio- şi radio-terapie). Este evidentă prevalenţa administrării sistemice, pe criteriile

cunoscute în oncologia medicală, chimioterapia intraarterială fiind indicată pacienţilor la care

intraoperator se constată inoperabilitate radicală şi fezabilitate tehnică a montării camerei

Braun. Toate cazurile cu chimioterapie intraarterială sunt supuse în mod obligatoriu unei

intervenţii „second-look”, cu intenţia realizării unei intervenţii radicale.

Cancerul joncţiunii recto-colonice

Repartitia pe sexe a cazurilor arata o frecventa mai mare a bolii la barbati.

Pagina 58 din 77


Repartitia pe sexe a cazurilor incluse in studiu

57%

43%

Barbati Femei

Din 56 de pacienti cu cancer localizat la nivelul jonctiunii recto-colonice au fost operati

46 (82,14%), ceilalti 10 (17,85%) au refuzat interventia chirurgicala sau au fost prea taraţi

pentru a suporta intervenţia.

Proportiile bolnavilor operati si neoperati

82%

18%

Operati Neoperati

La cei 47 de bolnavi operati s-au practicat urmatoarele interventii:

Operatii radicale: 11


rezectie rectosigmoidiana tip Dixon: 6 pacienti

rezectie de rect cu intubatie transanala tip Babcock-Bacon: 2 pacienti

rezectie segmentara de sigma:2 pacienti

Pagina 59 din 77


rezectie segmentara de sigma cu sonda Foley transanastomotica: 1 pacient

Proportia operatiilor radicale

6

2

2

1

c

Operaţii paliative: 48


derivatii interne: 2 pacienti

colostome: 22 pacienti

cateterizarea arterei hepatice prin artera gastroduodenala, cu camera de citostatice

Braun: 3 pacienti

plasare caterer in artera mezenterica inferioara (hemoroidala superioara) atasat de

camera Braun: 1 pacient

montare camera Braun cu cateter in artera hemoroidala superioara: 1 pacient

plasare catetere la nivelul arterei hemoroidala superioara si arterei hepatice, cu camere

Braun plasate premamar stang si respectiv drept: 1 pacient

montare camera Braun subcutanata la nivelul rebordului costal stang, cu cateter

intraperitoneal: 1 pacient

rezectie tip Hartman a sigmei: 4 pacienti

rezectie partiala a tumorii. Rezectie Hartman a sigmei: 2 pacienti

laparotomii exploratorii: 11 pacienti

Pagina 60 din 77



2

22

311114

2

11

In ceea ce priveste tratamentul nechirurgical s-au efectuat urmatoarele:

Preoperator:

radioterapie: 3 pacienti

radioterapie si chimioterapie: 2 pacienti


60%

40%

Radioterapie Radioterapie si chimioterapie

Postoperator:


Pagina 61 din 77


camera Braun cu cateter in artera hepatica: 4 pacienti

camera Braun cu cateter in artera mezenterica inferioara (hemoroidala superioara): 2

pacienti

camera Braun cu catetere in artera hepatica si in artera hemoroidala superioara: 1

pacient

camera Braun cu cateter intraperitoneal: 1pacient

Repartitia cazurilor tratate post operator

81%

10%5% 2% 2%

Chimioterapie sistemica

Camera Braun cu cateter in artera hepatica

Camera Braun cu cateter in artera mezenterica inferioara (hemoroidalasuperioara)

Camera Braun cu catetere in artera hepatica si in artera hemoroidala superioara

Camera Braun cu cateter intraperitoneal

La anumiti pacienti sau efectuat si operatii asociate, dupa cum urmeaza:

Tipul de operatie efectuata Numar de cazuriHisterectomie totala cu anexectomie bilaterala 1Omentectomie totala 1Biopsie marele epiploon 1Rezectie intestin subtire cu anastomoza termino-terminala 1Evacuarea continutului intestinal prin aspiratie gastrica 1

Un numar de 6 pacienti au prezentat complicatii dupa cum urmeaza:

complicatii preoperatorii:

peritonita generalizata

ocluzie intestinala

Pagina 62 din 77



prolaps colostoma

dehiscenta de plaga

eventratie abdominala

hernie antero-laterala Spiegel stanga

Pentru acestea s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale:

rezectia cilindrului prolabat al ansei aferente si ansei eferente

sutura secundara

anus contra naturii in fosa iliaca stanga pe bagheta, cu lavaj al cavitatii peritoneale si

drenaj

cura chirurgicala a herniei Spiegel stanga

cura chirurgicala a eventratiei prin sutura directa a marginilor aponevrotice

evacuarea continutului intestinal prin aspiratie gastrica. Colostoma pe sigma

Doi pacienti au prezentat recidive, pentru care s-au facut urmatoarele interventii

chirurgicale:

rezectie de intestin subtire cu anastomoza termino-terminala si montare camera Braun

cu cateter in artera gastroduodenala

laparotomie exploratorie. Liza aderentelor. Entero-entero anastomoza latero-laterala

Cancerul rectal

Repartitia pe sexe a cazurilor arata o frecventa mai mare a bolii la barbati.

Pagina 63 din 77


Repartitia pe sexe a cazurilor incluse in studiu

55%

45%

Barbati Femei

Din cei 148 de bolnavi au fost operati 100 (67,56%), ceilalti 48 (32,43%) fiind

contraindicaţi la consultul preanestezic, cu imposibilitatea recuperării pentru operaţie.

Proportiile bolnvilor operati si neoperati

68%

32%

Bolnavi operati Bolnavi neoperati

Graficul de mai jos relevă un element important care străbate întreaga lucrare şi poate fi

considerat ca una din concluziile acesteia: pacienţii sunt diagnosticaţi cu neoplasm colorectal în

stadiile tardive, limitând posibilităţile terapeutice şi conducând la o rată a supravieţuirii mai

scăzută decât în literatură.

Pagina 64 din 77


Distributia stadiilor

9%

24%

27%

40%

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

La cei 103 bolnavi operati s-au practicat urmatoarele interventii:

Operatii radicale: 39

Acestea au constat in :

amputatie recto-sigmoidiana pe cale abdomino-perineala tip Miles: 23 pacienti

rezectie anterioara de rect tip Dixon: 4 pacienti

rezectie de rect si histerectomie totala in bloc: 1 pacient

rezectie anterioara de rect tip Hartman: 2 pacienti

rezectie anterioara de rect. Intubatie endoanala tip Babcock: 1 pacient

rezectie polip rectal malignizat: 4 pacienti

rezectie sigmoidiana totala si rectala (2/3 superioare) cu anastomoza termino-terminala

sigmoido-rectala: 1 pacient

rezectie segmentara recto-sigmoidiana cu anastomoza termino-terminală:1 pacient

pelvectomie posterioara: 1 pacient

excizia transanala in tesut sanatos a tumorii rectale: 1 pacient

Diagrama următoare ilustrează sugestiv prevalenţa amputaţiei Miles şi distribuţia

celorlalte tipuri de operaţie.

Pagina 65 din 77


Repartitia operatiilor radicale

23

41

2

1

41 1 1 1

Operaţii paliative: 73


colostome: 49

laparotomii exploratorii: 12

tumorectomie partiala endoanala. Mesaj canal anal: 2

excizia transanala a tumorii rectale. Mesaj canal anal: 2

montare camera Braun cu catetere in artera hemoroidala superioara si in artera iliaca

interna dreapta: 2

montare camera Braun cu catetere in artera hemoroidala superioara si intraperitoneal: 1

montare camera Braun cu cateter in artera hipogastrica stanga cu ligatura de artere

fesiere: 1

montare camera Braun cu cateter in artera hemoroidala superioara: 1

montare cateter intraperitoneal pentru chimioterapie: 1

montare camera Braun cu cateter in artera gastroduodenala: 1

enterectomie segmentara cu anastomoza ileo-traversa termino-laterala:1

Pagina 66 din 77



49

12

22 2 1 1 1 1 1 1

Este covârşitoare prezenţa colostomei printre intervenţiile paliative, sugerând din nou

acea foarte nefericită adresabilitate tardivă a pacienţilor, în pofida faptului că statistica nu este

efectuată într-un serviciu de chirurgie de urgenţă.

Atitudinea clinicii a fost nuanţată în prezenţa diverselor compleze lezionale, existând şi

cazuri la care s-au practicat intervenţii radicale, exereza fiind însoţită de operaţii asociate,

tipurile acestora fiind ilustrate în tabelul următor:

Tipuri de operatii efectuate Numar cazuriColpohisterectomie totala simpla 6Anexectomie bilaterala 6Rezectia bontului vaginal si 1/3 superioara a vaginului 1Rezectia partiala a peretelui posterior vaginal 2Excizie limfonodul preaortic 2 Histerectomie totala 2

Morbiditatea adiacentă poate fi considerată semnificativă, întâlnindu-se atât complicaţii

care apar în evoluţia bolii, şi care constituie fie simptomatologie care determină pacientul să se

prezinte la medicul de familie fie simptome care îl aduc în urgenţă.

Din cei 103 bolnavi operati, un numar de 29 au prezentat complicatii care au constat in :

complicatii preoperatorii

ocluzie intestinala

hemoragie digestiva inferioara

perforatie diastatica de sigma. Peritonita acuta generalizata

Pagina 67 din 77


abces perianal fistulizat

prolaps de mucoasa rectala

Complicaţiile postoperatorii au apărut fie în evoluţia specifică a neoplasmului, fie

complicaţii legate de episodul chirurgical în sine, existând câte un caz din următoarele:


fistula perineala

prolaps la nivelul colostomei

micsorarea orificiului colostomei

eventratie abdominala

fistula rectovaginala

infarct entero-mezenteric

Multe dintre aceste complicaţii au avut indicaţie chirurgicală, fiind practicate

următoarele operaţii:

cura chirurgicala a ocluziei intestinale (golirea retrograda a anselor)

dilatare anala. Mesaj

colostoma in fosa iliaca stanga de necesitate

rezectia tumorii sigmoide cu colostoma in fosa iliacă stanga. Lavaj peritoneal. Drenaj in

Douglas si subhepatic

excizia unui fragment tumoral protrubat prin anus

incizia la nivelul abcesului perianal cu evacuarea continutului acestuia. Chiuretaj. Mesaj

excizia larga a traiectului fistulos si drenaj cu mese.

Excizia cilindrului intestinal prolabat la nivelul colostomei

Largirea orificiului cutanat al colostomei

Cura eventratiei abdominale

Obliterarea lumenului sigmoidian sub colostoma cu fir Tomoda si extragerea camerei si

cateterului din artera iliaca interna dreapta

Enterectomie segmentara cu anastomoza ileo-traversa termino-laterala

O categorie aparte au fost pacienţii care la începutul perioadei luate în studiu erau deja

în evidenţa clinicii şi la care a fost necesară practicarea chirurgiei:

debridare, evacuare ramolismente perineale si fose ischiorectale

ablatia recidivei

rezectie ileala cu anastomoza termino-terminala

Pagina 68 din 77


excizia a multiple formatiuni tumorale de la nivelul perineului

excizia recidivei de la nivelul peretelui abdominal

tumorectomie partiala endoanala cu mesajul canalului anal

colostoma in fosa iliaca stanga definitiva, pe bagheta. Fir Tomoda

La un număr de trei pacienti dintre aceştia, cu ocazia consultului clinic s-a constat

existenta unor leziuni asociate de tipul:

hemoroizi interni

hemoroizi externi circumferentiali

hernie ombilicala

Pentru acestea s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale:

ligatura si rezectia a trei bureleti hemoroidali

însăilari anale circumferentiale

cura chirurgicala a herniei ombilicale

In ceea ce priveşte tratamentul oncologic nechirurgical selectarea cazurilor împreună cu

serviciile de oncologie medicală a fost primul pas după care s-a trecut următoarele:

preoperator (neoadjuvant):

chimioterapie: 5 pacienti

radioterapie: 6 pacienti

chimioterapie + radioterapie : 9 pacienti

Pagina 69 din 77



25%

30%

45%

Chimioterapie Radioterapie Chimioterapie + radioterapie

postoperator (adjuvant):


camere Braun cu catetere in artera hemoroidala si intraperitoneal: 1 pacient

camera Braun in artera hipogastrica stanga cu ligatura de artere fesiere: 1 pacient

camera Braun cu cateter in artera hemoroidala superioara: 1 pacient

camera Braun cu cateter in artera gastroduodenala: 1 pacient

camere Braun cu catetere in artera hemoroidala superioara si artera iliaca interna

dreapta: 2 pacienti

cateter pentru chimioterapie intraperitoneala: 1 pacient

Pagina 70 din 77


Repartitia cazurilor tratate postoperator

24

1

1 1 1 2 1

Chimioterapie sistemica

Artera hemoroidala superioara + intraperitoneal

Artera hipogastrica stanga

Artera hemoroidala superioara

Artera gastroduodenala

Artera hemoroidala superioara + artera iliaca interna dreapta

Chimioterapie intraperitoneala

Chimioterapia s-a administrat în cel mai mare număr de cazuri pe cale sistemică,

indicaţia fiind dată de încadrarea în categoriile cu necesitatea tratării bolii reziduale evidente

histologic:

limfonoduli pozitivi în piesa de rezecţie „în bloc”;

intervenţii paliative;

metastaze hepatice decelate imagistic şi intraoperator;

profilaxia metastazelor metacrone, etc.

Chimioterapia sistemică a fost cuplată cu chimioterapia intraarterială fie pentru leziunea

primară fie pentru metastazele hepatice (sau ambele) fiind un gest care, atunci când este fezabil,

creşte intervalul liber de boală şi sporeşte rata supravieţuirii.

Radioterapia, administrată doar după consultului radioterapeutului a avut indicaţie

numai localizările pe segmentul rectal şi rectosigmoidian.

După cum se poate observa, au existat 9 cazuri de radiochimioterapie preoperatorie la

cazuri diagnosticate prin endoscopie-biopsie-examen histologic, la care atât clinic cât şi prin

investigaţiile paraclinice s-a constatat că nu chirurgia reprezintă cea mai bună opţiune ca prim

pas terapeutic.

Cancerul sincron

Pagina 71 din 77


In lotul de 347 de bolnavi luati in studiu, o singura pacienta a prezentat cancer sincron,

tumorile fiind localizate la nivelul colonului drept (pe unghiul hepatic) si la nivelul jonctiunii

recto-sigmoidiene.

Pacienta s-a prezentat la medic aflandu-se in stadiul IV de boala (Dukes D), cu

metastaze hepatice.

Interventia chirurgicala care s-a practicat a constat in colectomie largita, cu ablatia

ambelor tumori. Pacienta nu a prezentat leziuni asociate, complicatii pre- sau postoperatorii, iar

evolutia a fost favorabila, fiind dispensarizata oncologic.

CAPITOLUL II

CONCEPTUL DE LIMFONODUL SANTINELA SI MAPPING-UL LIMFATIC IN

CANCERUL COLORECTAL

1) PREZENTAREA CONCEPTULUI

Conceptul de limfonodul santinela este necesar in discutarea terapiei cancerului

colorectal datorita evidentei imbunatatirii a parametrilor terapeutici ca urmare a folosirii

acestuia.

Intr-o incercare de definire, acest concept este bazat pe progresia organizata a celulelor

tumorale, de la nivelul tumorii primare, la limfonodulii regionali. Este, mai explicit, conceptul

conform caruia, in tumorile maligne solide, celulele tumorale de la nivelul tumorii primare vor

ajunge la nivelul bazinului colector limfatic, intotdeauna intr-un prim limfonodul (sau, mai rar,

grupe de 2-3-4 limfonoduli), care poate fi astfel denumit limfonodul santinela.

Este bine cunoscuta utilizarea acestui concept in neoplasmul de san si melanomul

malign. In cadrul utilizarii acestui concept, tehnic, prima etapa o constituie identificarea

(vizualizarea) limfonodulului santinela, urmand firesc disectia limfonodului, paşi reuniţi sub

denumirea de mapping limfonodular. Mapping-ul („cartografierea”) limfonodular si disectia

limfonodului santinela au fost validate in neoplasmul de sân si melanomul malign, cu

dezideratul reducerii morbidităţii şi îmbunătăţirii stadializării. Pentru validarea acestui concept

in stadializarea si influentarea deciziilor terapeutice si pentru alte tumori maligne solide s-au

desfasurat si vor avea loc numeroase studii.

Pagina 72 din 77


In prognosticul neoplasmului colorectal, metastazarea limfonodulara reprezinta factorul

cel mai influent privind intervalul liber de boala si supravietuirea. Majoritatea pacientilor cu

limfonodulli pozitivi sunt tratati cu 5-fluorouracil/irinotecan, cu beneficiu de supravietuire

documentat. Acest beneficiu nu poate fi remarcat si la pacientii cu limfonoduli negativi. In

profida rezectiei complete, aproximativ 30% din pacienţii cu limfonoduli negativi vor recidiva

si vor deceda prin metastazele multiple. S-a afirmat ca pacientii cu limfonoduli negativi

recidiveaza deoarece limfonoduli nu sunt cu adevarat liberi de boala, fiind raportat de catre

Zepper si colaboratorii ca numarul limfonodulilor examinati este mai mare la pacientii cu

limfonoduli pozitivi decat la cei fara noduli pozitivi.

S-a constatat chiar o relatie directa intre recidiva si supravietuire pe de o parte si

numarul limfonodulilor examinati pe de alta parte: recidiva la 5 ani a fost 37%, iar

supravietuirea de 68% cand au fost examinati 4 limfonoduli, versus 19% si 82% cand au fost

examinati cel putin 14 limfonoduli.

Deoarece extinderea rezectiei este relativ standard pentru neoplasmul colorectal, aceste

date sugereaza o eroare in recoltarea limfonodulilor si ideea ca metodele conventionale de

examinare au limitari specifice care cresc riscul de a pierde leziunile maligne oculte.

In melanomul malign si in neoplasmul de san, mapping-ul limfatic nu numai ca

imbunatateste acuratetea stadializării, dar si reduce numarul limfonodulilor disecati inutil.

Acest lucru nu este aplicabil la neoplasmul de colon, unde morbiditatea operatiei nu este

dependenta de numarul limfonodulilor indepartati. In schimb, problema majora in neoplasmul

de colon este daca piesa de rezectie include si un numar adecvat de limfonoduli. Nu este

neobisnuit pentru un chirurg sa admita ca masa de tesut indepartata cu un fragment generos de

mezenter poate sa conduca la examinarea doar a 6 limfonoduli, si nici unul din acestia sa nu

contina metastaze.

Mapping-ul limfatic intraoperator reprezinta deci o metoda care se adreseaza limitelor

examinarii conventionale a limfonodulilor. Mapping-ul prin injectare de colorant identifica

lomfonodulul santinela care este, in mod prezumtiv, limfonodulul cel mai suspect de a fi

invadat in cel mai inalt grad de celulele maligne. Exista si posibilitatea cailor aberante de drenaj

care pot schimba extensia rezectiei. In final, examinarea tintita a limfonodului santinela,

utilizand sectiuni seriate progresive si imunohistochimie, va stabili abilitatea de a detecta

prezenta malignitatii la nivelul limfonodului si de a evalua cu acuratete statusul bazinului nodal

regional.

Scopul este detectarea bolii micrometastatice in limfonodulii care sunt negativi la

coloratia cu hematoxolina si eozina (H-E). Studiile prezentate in literatura arata reincadrarea in

Pagina 73 din 77


stadii superioare a 11-17% din pacientii la care metodele traditionale au detectat mai putini

limfonoduli invadat.

In ce priveste rolul pronostic al micrometastazelor, exista date noi care sugereaza ca nu

volumul metastazelor este important ci numarul limfonodulilor implicati. Ipoteza sectionarii

multiple progresive si a examinarii imunohistochimice este ineficienta financiar si consuma

timp. Examinarea prin sectionari stepate progresive si imunohistochimie a tuturor

limfonodlulior a dovedit ca micrometastazele in limfonodulii nonsantinela sun foarte rare

atunci cand limfonodului santinela este negativ, descoperire care valideaza puterea mapping-

ului limfatic in descoperirea limfonodului care este cel mai posibil cu boala metastatica.

Semnificatia prognostica a micrometastazelor este un subiect de intensa dezbatere,

standardizarea acestora fiind de data recenta. Editia a 6-a a Manualului de Stadializare al

AJCC, recent publicat face o clara distinctie intre micrometastaze si celule tumorale izolate.

Pacientii ai caror limfonoduli contin celule tumorale izolate (sub 0,2 mm in diametru) sunt

clasificati N0, iar pacientii cu micrometastaze (0,2-2 mm) sunt N1.

In concluzie, conceptul de limfonodul santinela are in neoplasmul colorectal rolul de a

evita substadializarea invaziei limfonodulare, cu indicatia terapeutica mai buna consecutiv, pe

baza unei mai bune stadializari.

2) TEHNICA

Dupa explorarea intraperitoneala si mobilizarea atenta a colonului se izoleaza leziunea

primara. Se injecteaza un mililitru de albastru izosulfan (limfazurin) subseros circumferential in

jurul tumorii, utilizand o seringa de tuberculina. Se asteapta apoi 5-10 minute (unii autori

practica masarea blanda a zonei), cu observarea atenta a mezenterului colonic.

Limfonodului santinela este apoi vizualizat (sau limfonodulii) si marcat cu un fir.

In localizarile rectale, injectarea subseroasa nu este posibila, deoarece rectul nu are

seroasa sub reflexia peritoneala, fiind inconjurat de mezorect, in acest caz injectarea putandu-se

face cu lumenul rectal deschis, la nivel submucos, circumferential tumoral.

CAPITOLUL III

ATITUDINEA CLINICII

Pagina 74 din 77


Clinica a II-a de Chirurgie Generală şi Oncologică a UMF Timişoara consideră

cancerul de colon şi rect ca fiind o afecţiune severă, redutabilă, a întregului organism, terapia

acestei boli necesitând o reală perspectivă oncologică.

Se poate considera ca ipotetică ideea că rata supravieţuirii şi prognosticul sunt mai bune

la cazurile la care terapia este complexă, constituită din cele 3 componente (terapia

multimodală): chirurgie, chimioterapie, radioterapie (în localizările cu indicaţie), comparativ cu

cazurile la care chirurgia este unica abordare terapeutică.

După cum se cunoaşte, în toate localizările neoplazice maligne rata supravieţuirii este

redusă în ţara noastră comparativ cu cifrele absolute din alte ţări prin diagnosticul tardiv (stadii

mari) ca urmare a adresabilităţii întârziate. În neoplasmul colorectal, sângerarea este adeseori

redusă, fără a semnala pacientului existenţa unei probleme, tulburările de tranzit fiind mai

frecvent elementul care aduce pacientul la medic.

Investigaţiile „comune” care conduc spre diagnosticul de neoplasm colorectal,

împreună cu examenul clinic, de cle mai multe ori nu pot evaluaşi rezecabilitatea leziunii. De

mare ajutor, alături de endoscopie, irigografie şi ecografie abdominală transparietală ar fi

ecografia endoscopică (cu o sensibilitate de 95%), care împreună cu tomografia computerizată

pot oferi informaţii pertinente despre eventuala invazie tumorală în ţesuturile adiacente

colonului şi rectului.

Imposibilitatea evaluării rezecabilităţii conduce la necesitatea explorării operatorii, cu

consecinţa firească a oportunităţii de a realiza gestul chirurgical optim pentru pacient.

La cazurile la care se constată intraoperator rezecabilitatea, se practică operaţia radicală,

foarte importante fiind consulturile interdisciplinare oncologice care vor asigura necondiţionat

cea mai bună atitudine pentru fiecare caz în parte.

În neoplasmele colorectale inoperabilitatea este dată de invazia tumorală în ţesuturile

învecinate, prezenţa metastazelor hepatice nefiind un element de contranidicaţie. În cazurile

care se pretează doar la intervenţie paliativă prin caracterul invadant, este esenţială păstrarea

tranzitului intestinal prin derivaţie internă (anastomoză) sau colostomă. Indicaţia de terapie

adjuvantă aparţine serviciilor de oncologie medicală.

Pentru localizările neoplazice de joncţiune rectosigomidiană, rect incipient, colon

sigmoid terminal, pentru şi pentru localizările metastatice hepatice, Clinica II Chirurgie

Generală şi Oncologică recurge la o modalitate terapeutică a cărui eficienţă rămâne să fie

apreciată în timp, dar care este promiţătoare din datele preliminare.

Pagina 75 din 77


Date de anatomie: Segmentul de intestin gros constituit din joncţiunea rectocolonică are

vascularizaţia arterială asigurată de artera sigmoidiană superioară, ramura terminală a arterei

mezenterice inferioare, care se anastomozează atât cu artera sigmoidiană inferioară cât şi cu

artera sigmoidiană mijlocie, ramură din artera iliacă internă. Această abordare este relevantă şi

prin prisma frecvenţei mari a localizării la acest nivel a bolii neoplazice.

Chimioterapia intraarterială are ca avantaj biodisponibilitatea mult superioară

administrării sistemice la nivelul leziunii primare, concentraţia chimioterapicului fiind de cîteva

ori mai mare. Această cale de administrarea reprezintă o prioritate a Clinicii şi necesită

antrenament atât în chirurgia vasculară cât şi în oncologia medicală.

Metastazele hepatice

Chimioterapia intraarterială hepatică reprezintă o modalitate de tratament local (şi

parţial sistemic) al pacienţilor cu metastaze hepatice care nu pot fi abordate chirurgical, aceştia

reprezentând, din păcate, marea majoritate în această statistică. Principiul de bază al acestei

modalităţi îl reprezintă vascularizaţia predominant arterială a determinărilor secundare

hepatice, spre deosebire de irigarea ţesutului normal, prevalent portal.

Produsele cu o metabolizare hepatică rapidă precumpirimidinele: 5-FU şi FUDR permit

o creştere a expunerii metastazelor cu reducerea toxicităţii sistemice, atunci când sunt injectate

în artera hepatică.

Există studii de fază II care demonstrează că prin chimioterapia intraarterială hepatică

se pot obţine procente de răspuns obiectiv ale metastazelor hepatice de ordinul a 50% şi

supravieţuirii medii de peste 12 luni.

Există mai multe studii în centre universitare americane precum şi germane care

contrazic rezultatele iniţiale ale fondatorului metodei: Taylor şi colaboratorii (ameliorări

spectaculoase ale supravieţuirii pe un lot de 244 de pacienţi).

Tehnica

Chimioterapia intrarterială pentru tumorile primare

Dispozitivul folosit este camera implantabilă Braun, de dimensiuni variabile şi cu

diverse calibre ale lumenului cateterului.

Disecţia arterei hemoroidale superioare necesită trusă de chirurgie vasculară, izolarea

acesteia fiind urmată de ligatura în amonte, arteriotomie şi cateterizarea cu cateterul camerei

Braun, în sens anterograd, 4-5 cm.

După fixarea cateterului prin ligaturi pe arteră, se trece la verificarea poziţionării

corecte a cateterului şi a eficienţei sale în ce priveşte livrarea chimioterapicului în tumoră.

Pagina 76 din 77


Injectarea de colorant (albastru de metilen) în cateter are drept consecinţă colorarea instantanee

a tumorii, ceea ce demonstrează fără dubii că livrarea chimioterapicelor injectate în cameră se

va face în tumoare, via artera hemoroidală superioară.

Pagina 77 din 77

http://www.tocilar.ro/

diploma completa cancer colon

Documents

ncepe n fosa iliac dreapt

urmeaz vom insista n

avnd n medie o lungime

suprafaa devin caviti

anurile devin plici

cursuri si referate

transform in tunica

n cazul segmentului