diltiazem gel
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DILTIAZEM GEL 2% EN EL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA: EFICACIA, SEGURIDAD Y
RECURRENCIA
OBJETIVO
Valorar la eficacia, seguridad y recidiva del diltiazem tópico en el tratamiento de la fisura anal crónica.
INTRODUCCIÓN
La fisura anal crónica (FAC), constituye una entidad frecuente en la práctica quirúrgica y causa una reducción importante en la calidad de vida.
Puede presentarse a cualquier edad.
La localización más frecuente de la FAC es la línea media posterior y menos frecuente en la línea media anterior.
Los síntomas clásicos son dolor anal, rectorragia y prurito anal, de más de 6 semanas de evolución, como criterio de cronicidad.
Actualmente, el tratamiento de la FAC va dirigido a facilitar la deposición, tratar el dolor en la fase aguda con analgésicos y reducir la presión del esfínter anal interno (EAI), de forma definitiva o transitoria.
Se han evaluado diversos tratamientos médicos:
inhibidores de los canales de calciodiltiazem (DTZ) o nifedipino
los donantes de óxido nítrico: nitroglicerina, L-arginina o dinitrato de isosorbide
paralizante muscular que inhibe la liberación de acetilcolina:toxina botulínica
Los derivados del óxido nítrico y antagonistas del calcio: incrementan el flujo arterial a nivel del anodermo, reducen la presión basal del EAI e interrumpen el círculo vicioso de dolor anal y espasmo del esfínter por isquemia.
En cuanto al uso de la toxina botulínica existen dudas sobre la dosis eficaz, el número de inyecciones, el lugar de la inyección, la duración del tratamiento y el resultado a largo plazo.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes diagnosticados de fisura anal crónica que cumplían los criterios de inclusión, durante el período comprendido entre el 1de abril de 2008 y el 31 de marzo 2012.
Los pacientes fueron atendidos en la Consulta Externa del Servicio de Cirugía General.
De los 195 pacientes a los que se les propuso el tratamiento, 141 aceptaron entrar en el estudio.
Aplicación del gel en el margen anal, con una dosificación de aproximadamente 2,5 cm de gel.
Se les explicó a todos los pacientes las normas generales de aplicación del medicamento y los posibles efectos adversos.
Se estudiaron las siguientes variables: Eficacia Seguridad Duración del tratamiento Abandono del tratamiento
Los pacientes fueron evaluados al final de la segunda, cuarta, sexta y octava semanas de tratamiento.
La curación hizo referencia a la cicatrización completa de la fisura y la mejoría a la desaparición de la sintomatología
Se consideró que el tratamiento había fracasado, cuando los pacientes manifestaban persistencia o empeoramiento.
A los fracasos generalmente se les intervino quirúrgicamente.
El seguimiento se realizó en consulta externa.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Edad mayor de 18 años e inferior de 65 años
Ausencia de otra patología colorrectal asociada
Manometría con hipertonía del esfínter interno
Consentimiento informado firmado, por ser una alternativa al tratamiento quirúrgico.
Los casos que no aceptaron entrar en el estudio
Cirugía anal previa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Intolerancia o alergia a calcioantagonistas
Deterioro cognitivo
Inmunosupresión
Hipotensión arterial
Bloqueo auriculoventricular
Problemas de contacto para el seguimiento
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
RESULTADOS
DISCUSIÓN
Actualmente existe suficiente evidencia en que el tratamiento médico de la FAC, es la terapia de elección, por lo que la esfinterotomía quirúrgica debe evitarse.
Se han publicado altas tasas de curación con el DTZ (67-89,4%), con efectos secundarios escasos (10%)
Estudios comparativos randomizados y multicéntricos con nitroglicerina, han puesto de manifiesto la superioridad del DTZ
Para unos autores la completa curación constituye el éxito del tratamiento
Otros estudios demostraron que la respuesta positiva al tratamiento ocurría desde el inicio del tratamiento, evitó la cirugía en el 62% de los casos
En otro estudio se utilizo propilenglicol una mezcla de ésteres de ácidos de ramificación alquílica.
La principal objeción al tratamiento médico de la FAC, es el alto porcentaje de recidiva
evidencia que pone de manifiesto:
a) que con unos criterios de selección estrictos y un seguimiento adecuado a largo plazo, las recidivas pueden reducirse al menos hasta el 25%
b) que la mayoría de las recidivas responden satisfactoriamente al tratamiento médico repetido, evitando la cirugía hasta en el 34% de los casos.
En nuestro trabajo, de los 19 casos (23,4%) que recidivaron.
El seguimiento, debe realizarse a largo plazo.
Entre los efectos secundarios los problemas locales y la cefalea, son los más frecuentes.
Las reacciones adversas fueron causa de abandono del tratamiento en 11 pacientes (7,8%).
Otro estudio indica que la baja incidencia de cefaleas se asoció a la forma de administración, el gel debe aplicarse directamente en la fisura y no alrededor del ano.
CONCLUSIONel diltiazem gel 2%, es un medicamento eficaz en el tratamiento de la fisura anal crónica, en casos bien seleccionados. Su respuesta es precoz y sostenida en el tiempo.
Carece de efectos secundarios importantes con un aceptable cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes por su fácil manejo, evitando la morbilidad que conlleva la esfinterotomía.
El tratamiento no debe mantenerse más allá de la octava semana, debido a que la mayoría experimentan mejoría incluso antes. Aunque las recidivas son relativamente frecuentes, suelen responder al tratamiento médico repetido.