Dijagnostika pridruženih poremećaja

Mario Mikulan

Varaždin, 11.11.2009.

O pridruženim psihijatrijskim poremećajima u bolesnika s već dijagnosticiranom tjelesnom bolesti

Psihijatrijski su poremećaji (depresija i anksiozni poremećaji) češći u bolesnika s već dijagnosticiranom tjelesnom bolesti

Psihijatrijski poremećaji (depresija, anksiozni poremećaji) predstavljaju neovisni čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti, maligne neoplazme i brojne druge tjelesne bolesti

Pridruženi psihijatrijski poremećaji značajno narušavajukvalitetu života bolesnika i imaju presudan utjecaj na konačni ishod bolesti

Schrag et al, 2001 (Parkinson’s data are for “moderate-to-severe” depression); Park et al, 2007; Anderson et al, 2001; Robinson et al, 2003; Jiang et al, 2001, Hennekens CH, et al. Am Heart J. 2005;150:1115-21.

O pridruženim drugim medicinskim stanjima u bolesnika s dijagnosticiranom duševnom bolesti

Bolesnici s dijagnosticiranim težim mentalnim poremećajima (shizofrenija, bipolarni poremećaj) češće i ranije obolijevaju od drugih medicinskih stanja i umiru u prosjeku i dvadesetak godina ranije u odnosu na opću populciju

Tko vodi brigu o tjelesnom zdravlju duševnih bolesnika? O tome jednom drugom prilikom

Schrag et al, 2001 (Parkinson’s data are for “moderate-to-severe” depression); Park et al, 2007; Anderson et al, 2001; Robinson et al, 2003; Jiang et al, 2001, Hennekens CH, et al. Am Heart J. 2005;150:1115-21.

Meeks i suradnici (2000) su istražili povezanost općeg zdravlja i depresije u prospektivnom istraživanju koje je uključilo 1479 ispitanika srednje i starije životne dobi.

Zaključili su: Da narušeno tjelesno zdravlje ima direktni utjecaj na brzu pojavu depresivnih simptoma Da kratkotrajna depresivna epizoda nema značajan nepovoljni učinak na tjelesno zdravljeDa su nepovoljni učinci depresije na zdravlje u jasnoj korelaciji s duljinom trajanja depresivne epizode, odnosno da o vremenu trajanja depresivnih simptoma ovisi i konačan učinak depresije na zdravlje

(Meeks et al. 2000.)

Povezanost depresije i povećane smrtnosti

Depresivni su simptomi u jasnoj korelaciji sa povećanom smrtnosti starijih osoba hospitaliziranih zbog drugih medicinskih stanja (Covinsky et al.1999).

Depresivno je raspoloženje neovisni indikator povećane smrtnosti iz bilo kojeg medicinskog razloga koji zahtijeva hospitalizaciju (Herrmann-Lingen et al. 2001).

Povezanost depresije i karcinoma pluća

-istraženo je u 14 godišnjem istraživanju na 7018 odraslih ispitanika oba spola, koji u trenutku uključivanja u istraživanje nisu bolovali od karcinoma pluća (Knekt et al. 1996)

Relativni rizik za karcinom pluća u depresivnih osoba, u usporedbi s osobama koje nisu depresivne bio je 3.32 (95% CI 1.53–7.20).

Relativni rizik za karcinom pluća u nedepresivnih pušća u usporedbi s nepušaćima bio je 3,38, a u pušaća koji su bili depresivni čak 19,67 u odnosu na nepušaće

(Knekt et al. 1996.)

Povezanost depresije i cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih bolesti

Povezanost cerebrovaskularnih bolesti i depresivnih simptoma dokazana je multicentričnim istraživanjem u SADu (Steffens et al. 1999).

Istraživanje o povezanost srčanih bolesti i depresije pokazalo je da depresivni simptomi prethode početnim simptomima akutnog koronarnog sindroma i kasnije određuju tijek i konačni ishod poremećaja (Appels 1997)

Rizik od smrtnog ishoda zbog kardiovaskularne bolesti i akutnog koronarnog sindroma značajno je veći u bolesnika koji imaju pridruženi depresivni poremećaj(Aromaa et al. 1994.)

Dijabetes i depresija

Meta- analiza (Anderson i suradnici.2001) ukazuje na učestali komorbiditet dijabetesa i depresije.

Kasnije, druga meta- analiza ukazuje na značajnu i konstantnu vezu između komplikacija dijabetesa i depresivnih simptoma (de Groot i suradnici. 2001).

Depresija i autoimune bolesti

Brojne kliničke opservacije i retrospektivna istraživanjasugeriraju da psihološki faktori igraju važnu ulogu kao trigeri početka i egzacerbacije autoimunih bolesti(Cohen & Herbert 1996).

Veća pevalencija depresije i depresivnih simptomadokazana je u bolesnika sa Sjögrenovim sindromom(Vitali i suradnici. 1989, Dohrenbusch i suradnici. 1996),

I u reumatoidnom artritisu (Dickens i suradnici. 2002),

I u Parkinsonovoj bolesti (Robins 1976, Caap-Ahlgren & Dehlin 2001).

Depresija i bolesti probavnog sustava

Povezanost depresije i gastrointestinalnih simptoma (Walker i sur. 1992)

Kao i depresije i sindroma iritabilnog crijeva(Masand i sur. 1995, Trikas i sur. 1999)

Terapija antidepresivima pokazala se učinkovita u funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja(Jackson i sur. 2000, meta-analiza).

Depresija i bolesti gornjeg djela dišnog sustava

Stres i depresivno raspoloženje imaju direktan učinak na početak i progresiju infektivnih bolesti dišnog sustava.

Negativan emocionalni stres u direktnoj je vezi sa egzacerbacijom herpesa.

(Cohen & Herbert 1996.)

10%

20%

23%

18%

25%

Alzheimerova bolest

Parkinsonova bolest

Diabetes

Nakon moždanogudara

Nakon infarktamiokarda

Bolesnici s kroničnim bolestimačešće boluju od depresije

Schrag et al, 2001 (Parkinson’s data are for “moderate-to-severe” depression); Park et al, 2007; Anderson et al, 2001; Robinson et al, 2003; Jiang et al, 2001

6.7% u populaciji bez dijagnosticirane kronične bolesti (jednogodišnja prevalencija)

Depresija je neovisan čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti

= =

Depresija je za razvoj bolesti srca i krvnih žila jednako rizična kao i drugi čimbenici rizika

Jiang et al, CNS Drugs, 2002

DepresijaDepresija je je znaznaččajan ajan ččimbenikimbenik rizikarizika zazarazvojrazvoj bolesti srca i krvnih bolesti srca i krvnih žžilaila

U 13 prospektivnih studija praćeno je preko 40 000 zdravih pojedinaca kroz prosječan period od 10 godina

Depresija je dokazana kao značajan neovisničimbenik za razvoj bolesti srca i krvnih žilaVelika depresivna epizoda 4 puta povećavastupanj relativnog rizika za razvoj bolesti srca i krvnih žilaSimptomi depresije 1.5 do 2 puta povećavajustupanj relativnog rizika za razvoj srca i krvnih žila

Jiang et al, CNS Drugs, 2002

UUččinakinak depresijedepresije nana pojavupojavu infarktainfarkta miokardamiokarda i i ukupnuukupnu smrtnost zbog bolesti srcasmrtnost zbog bolesti srca

IM= infarkt miokarda; RR= relative risk; Barefoot & Schroll, Circulation, 1996

Glostrup studija (N=730)

Akutni IM Ukupna smrtnost

Rel

ativ

niR

elat

ivni

Riz

ikR

izik

(RR

[95%

CI])

(RR

[95%

CI])

S S depresijomdepresijomBezBez depresijedepresije

2.52.5

2.02.0

1.51.5

1.01.0

0.50.5

00

2.52.5

2.02.0

1.51.5

1.01.0

0.50.5

00

P=0.005P=0.005(RR=1.7)(RR=1.7) P=0.001P=0.001

(RR=1.6)(RR=1.6)

StudijaStudija provođenaprovođena odod 1964. do 1991.1964. do 1991.

TeTežžina depresije utjeina depresije utječče na due na dužžinu inu preprežživljavanja nakon infarkta miokardaivljavanja nakon infarkta miokarda

BDI = Beck Depression Inventory; MI: myocardial infarctionLesperance et al. Circulation. 2002;105:1049-1053.

Dani nakon doDani nakon dožživljenog infarkta miokardaivljenog infarkta miokarda

100

90

80

70

600 365 730 1095 1460 1825

BDI < 5 (N=38%)BDI < 5 (N=38%)

BDI 5 to 9 (30%)BDI 5 to 9 (30%)

BDI 10 to 18 (24%)BDI 10 to 18 (24%)

BDI BDI ≥≥ 19 (9%)19 (9%)

PrePrežž i

vjel

i bol

esni

ciiv

jeli

bole

snic

i (%

)(%

)

(N = 896)(N = 896)

Vjerojatnost preživljenja nakon moždanogudara manja je u bolesnika s depresijom

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 2 4 6 8 10

Vje

roja

tnos

t pre

živl

jenj

a

BezBez depresijedepresije (59%)(59%)

S S depresijomdepresijom (30%)(30%)

GodineGodine nakonnakon momožždanogdanog udaraudara

Morris et al, Am J Psychiatry 1993;150:124-1291010--godigodiššnje nje prapraććenjeenje; N=91 ; N=91

1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-1972.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287

Anksioznost i depresija često su pridruženi kroničnoj boli

283 ispitanih bolesnika koji su imali kroničnu bol1

63% imalo simptome anksioznosti (DSM-III)56% imalo simptome depresivnosti (DSM-III)

71 bolesnik sa kroničnom lumboishialgijom 2

―44% imalo veliku depresivnu epizodu

Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389

Bolesnici koji pate od kronične boli često imaju druge pridružene poremećaje

0 10 20 30 40 50 60 70

Gubitak apetita

Anksioznost

Depresija

Teškoće kocentracije

Mamurluk

Gubitak energije

Poremećaj spavanja

% bolesnika sa umjerenim i teškim smetnjama (n=126)

Generalizirani anksiozni poremećaj često je pridružen drugim poremećajima

— Velika depresija1-4

— Panični poremećaj1-3

— Socijalna fobija1

— Specifična fobija1

— PTSP2

— Kronična bol4— Sindrom kroničnog umora2

— Gastrointestinalni poremećaj 5— Sindrom iritabilnog crijeva2,5

— Hipertenzija2

— Bolest srca i krvnih žila2

Više od 90% bolesnika koji imaju Generalizirani Anksiozni Poremećaj ima bar još jedan pridruženi poremećaj1

Najčešće su to slijedeći poremećaji:

1. Sanderson. J Nerve Ment Dis. 1990;178:588-591 2. Stein. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 11):29-34; 3. Keller. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 8):11-16 5. Sareen et al. Depress Anxiety 2005;21:193-202

Prevalencija drugih poremećaja koji su pridruženi Generaliziranom anksioznom poremećaju

0

10

20

30

40

50

60

Gastrointestin

alni poremeć

aji

Genitourin

arni poremeć

aji

Kardiovas

kularne bolesti

Kronični b

olni sindromi (s

vi)

Veliki d

epresivni poremeć

aj

Distimija

Poremećaj

% p

opul

acije

GAP populacija Kontrola

Data from medical claims databases 1999-2002

***

***

***

***

******

***P<0.01 vs. controls

U Generaliziranom anksioznom poremećaju mogu dominirati tjelesni simptomi

BoloviNesanica (poremećaj spavanja)Simtomi vegetativnog sustava―Tahikardija, palpitacije, znojenje, tremor

Gastrointestinalni simptomi―Proljev ili povraćanje

Drugo―Vrtoglavica―Teškoće disanja―Žmarci, bockanje, utrnulost―Navale vrućine ili hladnoće

Starcevic. Anxiety Disorder in Adults. Oxford University Press. 2005:102-140Gorman. Clin Cornerstone. 2001;3(3):37-43

Večina bolesnika s Generaliziranim anksioznim poremećajem ne prepoznaje anksioznost kao

glavni simptom bolesti

0

10

20

30

40

50

60

Anxiety Neki tjelesnisimptom

Bol Poremećajspavanja

Depresivnost

% b

oles

nika

s G

APo

m

Based on sample of n=17,739; 5.3% with GAD (DSM-IV)Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34

Samo 13% smatra anksioznost vodećim simptomom

Prevalencija Generaliziranog anksioznog poremećaja prema spolu i dobi

0

5

10

15

15–24 25–34 35–44 > 45Dob (godine)

Živo

tna

prev

alen

cija

(%)

ŽeneSviMuškarci

Data from NCS (DSM-III-R criteria), USAWittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355-364

Generalizirani anksiozni poremećaj je često neprepoznat i nedijagnosticiran

Nije prepoznat mentalni

poremećaj

GAP dijagnosticiran

Prepoznat mentalni

poremećaj, ali GAP nije

dijagnosticiran 34%38%

28%

Based on sample of n=17,739; 5.3% with GAD (DSM-IV)Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34

Lifetime ComorbidityLifetime Comorbidity

Anksiozni poremećaji i depresija često su u komorbiditetu

Velika depresijaVelika depresija

PTSPPTSP

Socijalna fobijaSocijalna fobija

OKPOKP

Panični poremećajPanični poremećaj

GAPGAP

8%-39% bolesnika s GAPom 68%8%--39% 39% bolesnika sbolesnika s GAGAPom Pom 66

67% bolesnika s OKPom 567% 67% bolesnika s OKPom bolesnika s OKPom 5534%-70% bolesnika sa

socijalnom fobijom3,434%34%--70% 70% bolesnika sa bolesnika sa

socijalnom fobijomsocijalnom fobijom3,43,4

48% bolesnika s PTSP148% 48% bolesnika sbolesnika s PTSPTSPP1150%-65% bolesnika s

paničnim poremećajem250%50%--65% 65% bolesnika s bolesnika s

panipaniččnim poremenim poremeććajemajem22

1Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-60; 2DSM-IV; 3Van Ameringen et al. J Affect Disord.1991;21:93-9; 4Stein et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1606-13; 5Rasmussen et al. Psychopharmacol Bull.1988;24:466-70; 6Brawman-Mintzer et al. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 7:3-8

Pitajte Vaše bolesnike za simptome depresije:

DEPRESIVNO RASPOLOŽENJE -Kakvo je Vaše raspoloženje? Kako se sada osjećate? A inače? Od kada je to tako? Je li tako svaki dan? Je li takvo raspoloženje prisutno veći dio dana?

“Osjećam se tužno ili prazno…Razdražljiva sam”

ZNAČAJNO SMANJENO ZANIMANJE I UŽIVANJE -Uživate li u aktivnostima u kojima ste ranije uživali? Postoji li nešto u čemu uživate? Je li tako svaki dan?

“Ne uživam više ni u čemu…Ništa me ne veseli”

ZNAČAJAN GUBITAK TJELESNE TEŽINE ILI DOBIVANJE NA TEŽINISMANJENJE ILI POVEĆANJE APETITA

-Kakav je Vaš apetit? Jeste li izgubili na tjelesnoj težini? Ili vidno dobili u kratko vrijeme?

“Slabo jedem, na silu, nemam apetit...Gubim na tjelesnoj težini…”

NESANICA ILI HIPERSOMNIJA-Kako spavate? Koliko se često budite noću? Budite li se u jutro ranije nego je to uobičajeno za vas i ranije no što biste htjeli i trebali? Imate li problema s usnivanjem?

“Često se noću budim.. Rano u jutro… Ne mogu uveče dugo zaspati…”

PSIHOMOTORIČKA AGITACIJA ILI RETARDACIJA-Je li Vaša supruga usporena ili ubrzana? Kad ste to primjetili?

„Usporena sam…“

UMOR ILI GUBITAK ENERGIJE-Imate li dovoljno energije? Jeste li često umorni? Koliko često? Je li isto tijekom cijelog dana?

„Osjećam umor…Bez energije sam…“

OSJEĆAJ BEZVRIJEDNOSTI I VELIKE I NEODGOVARAJUĆE KRIVNJE-Osjećate li zbog nečega krivnju?

„Znam da sam ja kriva jer…“

SMANJENA SPOSOBNOST MIŠLJENJA I KONCENTRIRANJA ILI NEODLUČNOST-Kakvo je Vaše pamćenje? A koncentracija? Da li s lakoćom donosite odluke?

„Ne mogu misliti, misli su mi spore, neodlučna sam, slaba mi je koncentracija …“

PONAVLJAJUĆA RAZMIŠLJANJA O SMRTI-Razmišljate li o samoubojstvu? Jeste li nekad planirali samoubojstvo? Jeste li pokušali samoubojstvo? Imate li plan kako to učiniti?

“Bilo bi bolje da me nema… Imam plan kako to učiniti…”•PET ILI VIŠE NABROJENIH SIMPTOMA PRISUTNI SU TIJEKOM DVOTJEDNOG RAZDOBLJA I PREDSTAVLJAJU PROMJENU U ODNOSU NA RANIJE•BAREM JEDAN OD SIMPTOMA JE DEPRESIVNO RASPOLOŽENJE ILI ZNAČAJNO SMANJENO ZANIMANJE I UŽIVANJE•SIMPTOMI UZROKUJU KLINIČKI ZNAČAJNE SMETNJE ILI OŠTEĆENJA U VAŽNOM PODRUČJU DJELOVANJA•SIMPTOMI NISU POSLJEDICA UZIMANJA PSIHOAKTIVNIH TVARI ILI OPĆEG ZDRAVSTVENOG STANJA•SIMPTOMI SE NE MOGU PRIPISATI ŽALOVANJU NAKON GUBITKA VOLJENE OSOBE

Kaplan HI, Sadock BJ. Priručnik kliničke psihijatrije. Prijevod drugog izdanja. Naklada Slap, 1998:98PRILAGOĐENO PREMA KRITERIJIMA IZ DSM IV ZA VELIKU DEPRESIVNU EPIZODU

Pitajte Vaše bolesnike zapsihološkesimptome anksioznosti

Osjećaj ustrašenostiTeškoće koncentracijeHipervigilitetNesanicaSmanjen libido“Knedla u grlu”“Nervoza u želucu”

Pitajte Vaše bolesnike za tjelesneznakove anksioznosti

Drhtanje, grčenje, osjećaj treperenjaBolovi u leđima, glavoboljaMišićna napetostKratak dah, hiperventilacijaUmorUstrašenostHiperaktivnost vegetativnog sustava

Crvenje i bljediloTahikardija, palpitacijeZnojenjeHladne rukeProljevSuha ustaČesto mokrenje

ParestezijeTeškoće gutanja

I do 90 % depresivnih bolesnika ima istovremeno i simptomeanksioznosti:1

TJELESNI ZNAKOVI I PSIHOLOŠKI SIMPTOMI ANKSIOZNIH POREMEĆAJA

Kaplan HI, Sadock BJ. Priručnik kliničke psihijatrije. Prijevod drugog izdanja. Naklada Slap, 1998:114

Prepoznajte somatizaciju, jer se depresija može ispoljavati tjelesnim znakovima , a ne osjećajem tuge ili krivnje.

Oko polovice depresivnih bolesnika žali se na različite smetnje i simptome kao što su:

GlavoboljaBolovi u leđimaBolovi oko srcaBolovi u trbuhu

Napadaji vrtoglaviceOpća slabost

MučninaLupanje i preskakanje srca

Pojačano znojenjeOsječaj nedostatka zraka

…Oko 25 % depresivnih bolesnika zaokupljeno je poglavito svojim tjelesnim simptomima,

tako da nisu ni svjesni depresije u kojoj se nalaze.

Nerijetko tjelesni simptomi zavaraju i liječnike koji onda upućuju pacijente na brojnei skupe pretrage čime se samo gubi vrijeme i novac, a liječenje odlaže.

Preuzeto iz:Jakovljević M. Depresivni poremećaji: Od ranog prepoznavanja do uspješnog liječenja.

Zagreb. Pro Mente, 2004:37