Digoxin ToxicityDigoxin Toxicity

מבוא

התכונות התרפואיטיות שלcardiac glycosides כמו דיגוקסין, העשוי

, היו ידועות כבר foxgloveמצמח המימי האימפריה הרומית.

החלו להשתמש 20בתחילת המאה ה , ורק לאחר AFבדיגוקסין כטיפול ל

מכן התבסס הערך שלו לטיפול .CHFב

סינדרום הרעילות של דיגוקסין תואר.1785לראשונה ב

פעולה פתופיזיולוגיה: מנגנון

לאפקט היונוטרופי של דיגוקסין יש שני מרכיבים:( גורם Na-K ATPaseעיכוב משאבת נתרן-אשלגן )1.

לעליה בריכוז הסידן בתא. slow inward Ca currentעקב כך ישנה עליה ב2.

בזמן פו"פ, מסיבה לא ברורה.

אלקטרופיזיולוגים פתופיזיולוגיה: אפקטים

האפקטים האלקטרופיזיולוגים של דיגוקסין: ירידה בפוטנציאל המנוחה האטת קצב phase 0

depolarization.ומהירות ההולכה ירידה במשך פוטנציאל הפעולה

עליה בתגובתיות הסיבים לגירוי חשמלי.עליה בautomaticity

לדיגוקסין תכונות פאראסימפטטיות לכן הוא מעלהטונוס וגאלי, וכך מאט את ההולכה ומעלה את התקופה הרפרקטורית ברקמת ההולכה בלב.

בנוסף קיימת גם השפעות שונות על הטונוסהסימפטטי.

אלקטרופיזיולוגים פתופיזיולוגיה: אפקטים

השימוש הקליני בדיגוקסין:

.1CHF עקב systolic dysfunction שיפור סימפטומטי עקב – ומודולציה של הפעלה נוירוהורמונלית. העלאת הקונטרקטיליות

לא ברור האם מאריך הישרדות.

.2SVTהאטת ההולכה ב – העלאת טונוס וגאלי גורמת לAV node לכן ניתן להשתמש בדיגוקסין לשליטה בתגובה החדרית ,

( כשיש העברה CCB )בד"כ עם בטא-בלוקר או AFL וAFב. AV nodeמהירה מהעליה לחדר דרך ה

בנוסף יכול להיות אפקטיבי בטיפול בסוגים מסוימים של reentrant paroxysmal SVTשמערבים את ה AV node.

אלקטרופיזיולוגים פתופיזיולוגיה: אפקטים

כתוצאה מהאפקט על ריכוזי הסידן בתא ועל הטונוסהוגאלי, רמות גבוהות של דיגוקסין יכולות לגרום למגוון

של אפקטים שמעוררים התפתחות הפרעות קצב.

הם יכולים להעלות או לדכאautomaticity לעורר ,triggered membrane activity להעלות או ,

להוריד אקסיטביליות, להאט הולכה, ולשנות רפרקטוריות וליצור תנאים שמובילים להתפתחות

reentrant arrhythmias.

אפידמיולוגיה0.4% מתוך כלל האישפוזים קשורים לרעילות

דיגוקסין.

10-18%.מדיירי בית אבות מפתחים רעילות

מחולי 0.8% 1990במחקר מ CHF מטופלים בדיגוקסין פיתחו הרעלת דיגוקסין.

בד"כ, ושיעור התמותה 5-10%שיעור התחלואה הוא משתנה לפי האוכלוסיה, גבוה במיוחד בקשישים.

סימפטומיםקליניקה: מוקדם(: עיניים(

* הפרעות בראיית צבעים עם נטייה לעיוות צהוב-ירוק

* טשטוש ראיה ודיפלופיה* הילות וסקוטומה

* פוטופוביה

GI:* בחילות * הקאות

* אנורקסיה * שלשול

* כאב בטן )לא שכיח(

סימפטומים קונסטיטוציונלים :* חולשה, עייפות

קרדיווסקולרים:* פלפיטציות

* סינקופה* דיספניאה

CNS:* בילבול וישנוניות

* סחרחורת ללא ורטיגו* אגיטציה, דליריום, הלוצינציות

* כאב ראש* פרסטזיות וכאב נוירופתי

* פרכוסים )נדיר(

בבדיקה קליניקה: סימנים

אי יציבות המודינמית תתכן עקב הפרעת קצב או סימנים חיוניים :CHF .אקוטי. יתכן דופק לא סדיר

צוואר :JVP.מוגבר לפי חומרת הממצאים קרדיווסקולרים :CHF האריתמיות או אי ,

יציבות המודינמית. טכיפניאה לעיתים, קריפיטציות בריאות :CHF.GIב :CHF.כבד מוגדל, רפלקס הפטו-ג'וגולרי שינויים במצב ההכרה.נוירולוגית :בצקות בגפיים :CHF.או אי ספיקת כליות

אין הופעה שלdrug-induced fever.

סיבות ירידה בתיפקוד הכלייתי, דהידרציה, הפרעות אלקטרוליטריות או אינטרקציה בין

.לרעילות כרוניתתרופות גורמים מינון יתר אקוטי או חשיפה לצמחים שמכיליםcardiac glycosides יכולים

.לרעילות אקוטיתלגרום

מעלים את האפקטים הטוקסים היפומגנזמיהאו היפרנתרמיה , היפוקלמיה .Na-K ATPaseהקרדיווסקולרים בגלל דיכוי

הסיבה השכיחה ביותר לרעילות דיגוקסין היא ירידה במאגרי האשלגן, אשר , עקב דיורטיקה או היפראלדוסטרוניזם שניוני.CHFשכיחה ב

דיכוי אצידוזיס – Na-k ATPaseMyocardial ischemia דיכוי – Na-k ATPase ושינוי automaticity .שגיאות במינוןהיפותירואידיזםהיפרקלצמיהאי ספיקת כליותאינטרקציות בין תרופתיות:

סיבות:אינטרקציות בין תרופתיות

.אחת הסיבות השכיחות לרעילות דיגוקסין המנגנון – העלאה ישירה של רמת הדיגוקסין בדם / שינוי ההפרשה

הכלייתית / הפרעות אלקטרוליטריות.:תרופות לדוגמא

* אמיודרון* בטא-בלוקר

*CCBדילתיאזם וורפאמיל – * ציקלוספורין

* אריתרומיצין, קלריתרומיצין, טטרציקלינים* פרופפנון* אלדקטון

* תיאזיד* פוסיד

B* אמפותריצין סוקציניל כולין*

סיבות

, דיגוקסין בין מורכבות אינטרקציות מבטאת הקלינית הרעילות . כלייתיות והפרעות שונים אלקטרוליטים

דיגוקסין רמת עם או תקינהבחולה כליות ספיקת אי ובנוסףיותר חמורה לבבית רעילות להיות יכולה קשה היפוקלמיה

מהצפוי.

מעבדה: רמת דיגוקסין בדם

מקובל שרמת הדיגוקסין התרפואטית היאng/ml 2 – 0.5 . אריתמיות מסכנות חיים וביטויים אחרים לרעילות מתרחשים בשכיחות

, אבל הם יתכנו גם ברמות ng/ml 2גבוהה יותר כשהרמה בדם מעל נמוכות יותר.

לכן מומלץ לשמור על רמת הדיגוקסין סביבng/ml 0.8 – 0.5ב CHF..הרמות בדם לא בהכרח תואמות לרעילות, בייחוד בלקיחה אקוטית שעות לפחות מהמנה 6את המדידה הראשונה עדיף לבצע אחרי

האחרונה. שעות.2-4ברעילות אקוטית יש לחזור על המדידה אחרי הדרך הטובה ביותר לקביעת הטיפול היא ע"י מעקב רמת הדיגוקסין

והאשלגן, האקג והממצאים הקלינים. ניתן לקבלfalse positive בילודים, נשים בהריון, אי ספיקת כליות, אי

עקב פקטורים אנדוגנים שהינם HTN ו-CHF, DMספיקת כבד, digitalis-like.או גם לאחר מתן תרופות כמו סטרואידים ועוד ,

מעבדה

נתרן, אשלגן, כלור, :אלקטרוליטיםCO2 ,מגנזיום, סידן ,BUN.קראטינין ,

עקב עיכוב משאבת היפרקלמיהברעילות אקוטית שכיחה נתרן-אשלגן. היפרקלמיה היא מנבא לתחלואה ותמותה והיא

משקפת את חומרת ההרעלה.

בחשד לMI– טרופונין, CPK-MB

נוספות בדיקותאקג:

הפרעות לא ספציפיות: *PVCs

* AV block סינוס ברדיקרדיה*

* סינוס טכיקרדיה *SA block / arrest

* AFעם תגובה חדרית איטית *AT

* Junctional escape rhythm* AV dissociation

* ביגמיניה וטריגמיניה חדרית *VT

* Torsade de pointes* VF

נוספות בדיקותאקג:

:לא פתוגנומוניות(הפרעות יותר ספציפיות( *AF( עם קצב חדרי איטי וסדיר AV dissociation) *Non paroxismal junctional tachycardia (70-130 )קצב *AT עם block (150-200 )קצב עלייתי *bidirectional ventricular tachycardia:בהרעלה חמורה –

נוספות בדיקותאקג:

דיגוקסין גורם לשינויי אקג שלdownward scooping של סגמנט ST והיפוך גלי T.שאינם מראים על רעילות ,

טיפול

:עקרונות הטיפולהערכת החומרה והאטיולוגיה גורמים שמשפיעים על הטיפול – גיל, היסטוריה

כרוני, מחלת לב, אי ספיקת כליות, vsרפואית, אקוטי שינויי אקג

ניטור המודינמי מתמשך – אקג, מוניטור, טיפול נמרץמדידה מיידית של אלקטרוליטים ורמות דיגוקסין

הטיפול לפי הסימנים, הסימפטומים והאפקטיםהטוקסיים, ולא לפי רמת הדיגוקסין בלבד.

טיפול ,טיפול תמיכתי – חמצן, ניטורIVליין

לפחם פעיל – acute overdose.או בליעה בטעות לשבירת המחזור האנטרו-הפטי( – לא כולסטיראמין(

בוצעו מחקרים לבדוק את תוצאות השימוש בו.מעלה טונוס וגאלי לכן מחמירה שטיפת קיבה –

אריתמיות. אפשר לבצע אם נותנים קודם אטרופין.

Digoxin-Fab fragments )Digibind( חלקי – נוגדנים ספציפים לדיגוקסין, מכבשה. שיעור סיבוכים

, טכיאריתמיות, CHFנמוך: תגובה אלרגית, החמרה היפוקלמיה.

טיפול הטיפול באריתמיות

משתנה בהתאם ליציבות המודינמית, סוג האריתמיה, הפרעותאלקטרוליטריות, העדפות הקרדיולוג.

השגחה והפסקת מתן דיגוקסין. מתן ברדיאריתמיות יציבות – הידרציה טובה כדי לאפשר פינוי התרופה. ניתן לתת פחם

פעיל / כולסטיראמין.השגחה והפסקת מתן אריתמיות סופרה ונטריקולריות יציבות –

דיגוקסין. .Digibind – מתן באיסכמיה או אי יציבות המודינמית

עם תגובה חדרית מהירה אפשר לתת בטא-בלוקר אך יש SVTל, כי הם מעלים רמות CCB. אסור לתת AV blockלצפות לדיגוקסין!

ברדיאריתמיות לא יציבות – Digibind ניתן לתת זמנית גם .. קיצוב הינו יעיל אבל יכול AV nodeאטרופין, שמשפר הולכה ב

לגרום לאריתמיות.

טיפול הטיפול באריתמיות

PVCהשגחה אם יציב, לידוקאין אם , ביגמיניות, טריגמיניות – לא יציב.

VTמגיבה הכי טוב ל – Digibind גם לידוקאין ופניטואין יכולים .להיות מועילים.

אסיסטולה וVF – Digibind האפקט שלו מוגבל בגלל זרימת . הישרדות.50%דם קרדיאלית ירודה.

היפוך חשמלי – קונטרה אינדיקציה יחסית, כי יכול לגרוםVF ואסיסטולה.

כאנטי אריתמי זמני עד זמינות מגנזיוםאפשר להשתמש ב .VT/VF. יכול להיות מציל חיים בDigibindה

טיפול הטיפול באריתמיות

בייחוד היפוקלמיה תיקון הפרעות אלקטרוליטריות – והיפומגנזמיה. יכול להוביל לתיקון האריתמיות.

לא ע"י סידן! נתן סודיום 5.5 - כשמעל תיקון היפרקלמיה . digoxin fabביקרבונאט ו/או גלוקוז ואינסולין. נתן

fragments יש להיזהר עם מתן קייאקסלט 5 כשאשלגן מעל .בנוסף, כי יכולה להיגרם היפוקלמיה שתחמיר את המצב.

טיפול:Digoxin-fab fragmentsאינדיקציות ל

אריתמיות עם אי יציבות המודינמיתשינוי במצב ההכרה 5היפרקלמיה מעל רמת דיגוקסין בדם מעלng/ml 10במבוגר ב steady state

שעות מנטילת אקוטית או בבייסליין במצב כרוני(6-8)אחרי בליעת יותר מmg 10( 0.25 כדורים של 40 במבוגר)מ"ג

מעקב

ל במוניטור לעקוב אחרי 6יש אקוטית שעות בהעדר. נטילהאת, לשחרר אפשר היפוקלמיה או טוקסיות רמות אריתמיות

החולה.

עם כרונית חולה אפשר רעילות קרדיאלים לא וסימפטומיםאחרי ) משפחה רופא לבדיקת ולהפנות ( 24לשחרר אם שעות

. השימוש את להפסיק יש לרעילות שהובילו הגורמים תוקנובתרופה.