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TÍTULO DEL ARTÍCULO

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 77-102, 2017

Diez preguntas sobre la fisiología de la hemostasia planteadas hoy

y a contestar en los próximos años

Ten questions asked today to be answered in the next years about the physiology of the hemostatic system

Korin J

Consultor de Hematología del Sanatorio de los Arcos

[email protected]

ARTÍCULODE REVISIÓN

HEMATOLOGÍAVolumen 21 Nº Extrarodinario: 77-102

Fisiología de la hemostasia normalAgosto 2017

Palabras claves: sistema hemostático, trombosis, fisiopatología.

Keywords: hemostatic system, thrombosis, physiopathology.

IntroducciónParalograrunaadecuadahemostasiaparticipanva-riossistemasqueinvolucranmásde100proteínasydiversascélulascirculantesyde laparedvascular.Sucintamente diríamos que hay:1)uncomponentevascularqueproducevasocons-

triccióninmediataalainjuria,dependientedeundesequilibrio local inmediato entre óxido nítrico yendotelina-1.

2)unacadenadeeventosrápidosparacerrarlabre-chavascularconunamallaestabledefibrinaporlainteracciónentreplaquetasyelsistemaenzi-máticodeserinoproteasasdecoagulación.

Estasreaccionesseproducenalponerseencontactoreceptores celulares y sensores proteicos circulan-tesconelementosqueestánseparadosfísicamente

Dedicado a Julio Sánchez Ávalos, quien me enseñó a tratar de ver un poco más allá de los

dogmas aceptados.

delasangrecirculante.Lamayorpartedelasreac-cionesocurreenelespacioextravascular tisulary,deacuerdoalamagnituddelainjuria,puedellegaracomprometerseelflujoenelvasodañado,porloque losmecanismos de reparación posteriores de-beránrestablecerenloposiblelacirculaciónlocal.Si terminamos aquí sería como analizar Macbeth diciendo que la obra explica cómo un noble gue-rrero escocés, codicioso y supersticioso, casado con una señora que lo instiga a ser rey venciendo cual-quier reparo moral, logra su objetivo sólo para ser víctima de su ambición, por lo que muere 17 años después demostrándose así que el crimen no paga. Shakespeare, como el mejor dramaturgo después de los clásicos griegos, no merece una aproxima-ción tan superficial. Sin embargo, explicar en deta-

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lle cada uno de los 28 personajes de la obra y sus ambigüedades e interacciones suele ser demasiado para una primera aproximación y sólo lograría es-pantar al lector.Elpresentetrabajotratarádeintegrarlosconceptosde losautoresanterioresdeesteSuplementode laRevista HEMATOLOGIAconunsentidofuncio-naly,enloposible,deaplicaciónalaprácticaasis-tencial.Creoqueunadelascausasdelalejamientodelmédicogeneralydelhematólogonoespeciali-zadoenHemostasiayTrombosisdeestacompletafisiopatologíaestáenlaprofusióndecomponentesque participan como personajes de la formacióndeuntrombo.Tratarédeexplicardemaneraverazperonoabrumadoraestaconstelacióndeinteraccio-nes,porqueMacbethesunaobradedemasiadova-lorparadesalentarseporalgunascuestionesáridasmarginales y laHemostasiamuestra una atractivavariedaddecooperacionesyantagonismosparaellectoratento.Nopretendoqueunaprimeralecturaseaabarcadoradeuntemacomplejo.Sinembargo,ysalvandolasdistancias,asícomoellectornodebe-ríaperderseenvericuetosparaapreciarlabellezadefrasescomo“La vida no es más que una sombra en marcha; un mal actor que se pavonea y se agita una hora en el escenario y después no vuelve a saberse de él: es un cuento contado por un idiota, lleno de ruido y de furia, que no significa nada”, tampocodeberíaserinsensiblealosdistintosaspectosdeunamoléculapolifuncionalfascinantecomolatrombinay sus variosmecanismos demodulación e inhibi-ción.Parapermitirunalecturaescalonadadelostemashedivididoelcapítuloen10preguntasadesarrollar:1. ¿Cuáles son algunos de los paradigmas cam-

biantes en hemostasia?(1-7)

Lacomprensióndelafuncióndelosdistintosper-sonajesintervinientessehaenriquecidoconlosda-tosaportadosporroedoresknock-outparacadaunode ellos, los estudios de imágenes intravitales enanimalesylosmodeloscomputacionalesenescalamúltiplequecombinan funcionesplaquetarias concinéticasdecoagulaciónbajodiferentesvelocidadesdeflujo.Deestasexperienciashansurgidonuevosparadigmasenlahemostasiaquehancambiadodog-maspreviamentereconocidos,comoporejemplo:A)Elroldelasplaquetas:losmodelosconimáge-

nesdemicroinjuriavascularconcloruroférricoo láser no son asimilables, necesariamente, a lo

queocurre invivoenelserhumano.perosonmás aproximados que un tubo de ensayo. Enellosseapreciaqueeldepósitoplaquetarioan-tecedeenmuypocossegundosalaaparicióndefibrina,porloquehemostasiaprimariaysecun-dariasólopuedensepararsepormotivosdidác-ticosyescasamenteporrazonesbiológicas.Porejemplo,lasplaquetasactivadasliberanpolifos-fatos(PP)muyaniónicosylinealesde60-100PsintetizadosapartirdeATP,quesonactivadoresdeFXII,potenciadoresdelaactivacióndeFVydeTAFIeinhibidoresdeTFPIydecomplemen-to.Esto implicaque lasplaquetasyelsistemade coagulación están interrelacionados mucho másqueporelaporteplaquetariodesuperficiesfosfolipídicasdecargasnegativas.

B)Sehacambiadoelpuntofinaldeuncoágulovi-siblepor elojohumanooundetector compu-tarizadoporladeteccióndereaccionesbioquí-micasconrepercusiónbiológicaimportantequesucedenluegodeproducidalacoagulacióndelfibrinógeno,como laprogresivageneracióndetrombinacapazdeactivarreceptoresactivadosporproteasas (PARs) en célulasvecinas, entreotrosblancos.

C)EncondicionesfisiológicaslavíaintrínsecadelacoagulaciónseactivaporlaaccióndetrombinasobreFXIynoporelfactorXIIactivadooporla precalicreína y kininógenos de altoPM.Enrealidad la deficiencia de FXII no tiene reper-cusiónhemorrágica.PeroladeficienciadeFXIaumenta el riesgo hemorrágico en cirugías en áreasdeimportanteactividadfibrinolíticacomolasfaucesoelsistemagenito-urinario.ElFXIIse activaex vivo por compuestosde cargane-gativacomoelkaolín,peroestono tiene rele-vanciafisiológicay sóloesútilpara lapruebadelaPTTokPTT.Sólorecientementesehade-mostrado que in vivo el FXII es activable porDNAyRNAextracelularesprovenientesdecé-lulas connetosis, por polifosfatosplaquetariosy por membranas artificiales en circuitos decirculaciónextracorpórea.Probablementeestosactivadoresseanmásrelevantesparaeltrombopatológicoqueparaeltrombohemostático.In-cluso hay estudios en marcha buscando inhibir alFXIIaconelobjetodefrenaruntrombopato-lógicosinproducirsangrados.

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D)Elsistemaextrínsecodelacoagulaciónseiniciaconlaaparicióndefactortisular(FT)funcional.Dadoqueen lamayoríade losvasoselFTsehallaenlaadventicia,lamagnituddelainjuriadebería sermuyprofundaparaque interaccio-ne conFVIIa.Esto jerarquiza el aporte deFTpormicropartículasdemonocitosydeplaquetascirculantesquecontienenFTyPSGL-1(ligan-do leucocitario para selectinas), y que interac-cionanconlaPselectinadelasplaquetasacti-vadaseneltrombonaciente.Deestamaneraseexplica por qué hallamos en forma fisiológicapequeñas concentraciones de FT circulante enla sangre (100-150 pg/ml). El FT de monoci-tospodríajustificarunnivelbasaldeactivacióndelacoagulaciónqueexpliquelapresenciaensangredefibrinopéptidoA, factor1+2y com-plejos TAT (trombina-antitrombina). TambiéndapiealapreguntadesieseFTesplenamentefuncionanteantesdeincorporarsealtrombo.Elcolágenosubendotelialesunpotenteactivadorplaquetario cuando hay denudación endotelial.Ensuausencia,comoeselcasodeinflamación,elprincipalactivadorplaquetarioeslatrombinaolashistonasprovenientesdelnúcleodeleuco-citosdelalesiónluegodelfenómenodenetosis(NETs).

E)Lasplaquetassonhabitualmentelasprincipalesproveedoras de membranas con fosfolípidosaniónicos, como fosfatidilserina, donde se en-samblanloscomplejosdecoagulaciónprotrom-binasaytenasa.Peroexistenmodelosanimalessintrombosplaquetarios,yaseapordelecióndereceptoresparatrombinaodeintegrinas,dondede todas formas se lograunamalladefibrina.Sehan identificadootrascélulasactivadasquepuedenremplazaralasmembranasplaquetarias,aunqueconmenoreficiencia,comoelendotelio,leucocitosolosmismoshematíesatrapadoseneltrombo.Hallazgosdeautopsiacorroboranquepacientesconaplasiamedularmuyseverahanpadecido tromboembolismo pulmonar mortal.Pacientescontrombocitopeniaseveradeorigeninmuneoporleucemiaagudaotrasplantetam-biéntienencomplicacionestrombóticas.

F)Losmecanismosde regulacióndeenzimas,co-factores,célulasoproteínassonvariadose in-cluyen: compartimentalización en estructuras

aliberar(comoloscuerposdeWeibelPalade),circulaciónenformainactivacomozimógenosyactivaciónalformaruncomplejoconsuacti-vador,suclivajeounatransiciónensuestructu-raespacialporreducciónuoxidaciónenpuen-tes disulfuros por protein-disulfuro-isomerasas(PDI)presenteseneltrombohemostático.

G)Lospacientesconafibrinogenemianotienensan-grado grave excepto en situaciones de traumaquirúrgico.Encambio,lospacientescontrom-bo-astenia y disminución severa de integrinasIIb-β3padecenhemorragiasgravesrecurrentes.Recientementesehademostradoqueseproducedepósito de fibronectina plasmática en el sitiodeinjuriavascularprevioalaadhesiónplaque-taria.Losgránulos plaquetarios de las plaque-tasadheridasenlosratonesVWF–fibrinógenodoble KOtienen3-5vecesmásfibronectinaenausenciadefibrinógenocirculante.Unavezli-berada,lafibronectinaenlabasedeltrombona-cientepermiteactivaciónplaquetariaatravésdecolágenoconGPVIyα2β1ydeFVWconGPIb-IX-V.Aestolesiguegeneracióndetrombinayreclutamientodenuevasplaquetasparacom-pensarunamalladefibrinamínimaoausente.

2. ¿Cómo se establece el inicio de un trombo he-mostático?(8-9)

Lasplaquetassemantienenenformadiscoideyno adherenteporlaactividadendotelialque:1)produ-ceprostaciclinayóxidonítrico (ON)quegeneranun aumento deAMPyGMP cíclicos con funcióninhibidoraplaquetaria,2)tienecapacidadparame-tabolizaragonistascomoADPytrombina.Enunendoteliodisfuncionanteodenudadoseiniciaeltrombohemostático.Luegodelaprimeraoladefibronectinamencionadaanteriormente,lasplaque-tas reaccionan a los componentes subendotelialesFVW,colágenoy, conmenor relevancia, lamininay vitronectina,merced a receptores específicos demembranas. Los dos principales son GP Ib-IX-Vpara FVW del subendotelio unido parcialmente acolágenoyGPVIparacolágeno(Figura1).Lapro-fundidad de la injuria vascular y la velocidad deflujo en el vaso implicado regulan enparte la im-portanciarelativadeambosreceptoresdeadhesión.Las plaquetas también son capaces de adherirse aendotelionodenudadoperoperturbadoensusfun-

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cionestrombo-resistentes,porejemploporcitoqui-nasinflamatorias.Laadhesiónpuedeserseguida,encasodesuficientepotenciayconcentracióndeagonistasactivadores,de:a)activaciónplaquetaria (incrementodecalcio in-

tracelulardevariadamagnitudproducidopordi-versosmensajeros).

b) secreción de contenido de gránulos α y gránu-losdensos(conacciónparacrinasobreotraspla-quetas y leucocitos y autocrina sobre la misma plaquetaquetienereceptoresparaelementosdeesosgránuloscomoP2Y1yP2Y12paraADP).Los gránulos densos de las plaquetas aportanademás polifosfatos que aceleran la activacióndeFVporFXaoFIIaydeFXIportrombinayquereducenlainhibicióndeTFPIsobreXa.

c)agregaciónplaquetariapor señalesdeadentroaafueradelasplaquetasquealteranlaconforma-ción de la integrina IIb-IIIa activándola comoparahacerpuentesconfibrinógenoyFVW.

d) expresión de fosfatidilserina en superficie paraensamblarcomplejosactivadoresdecoagulacióntenasayprotrombinasa,generandotrombinaenconcentraciones suficientes para establecer unamalladefibrinaquecontengaeltromboplaque-tarioiniciador.

e) contraccióndel tromboplaquetariodependientedeseñalesdefueraaadentrodelaplaquetaporlaGPIIb-IIIaypotenciadapormoléculasdecon-tactoenlazonamásdensadeltromboplaquetario(semaphorin4D,ephrin/eph kinases,receptoresGas6/TAM,ymoléculasdeadhesióndezonasdeunióncomoPECAM,JAM-AyESAM).

f) reclutamiento leucocitario: los pares relevantessonGPIb plaquetaria con αMβ2 leucocitario yPselectinaplaquetariaconPSGL-1leucocitaria.Enelcasodesepsisofenómenosinmuno-infla-matorios (no probablemente en el trombo he-mostático), laGPIbα plaquetaria es el receptorparahistonasdeNETsdeneutrófilos.

Figura 1. GPIb y FVW en forma de hebra sobre colágeno subendotelial1. ITAM: motivo de inmuno-receptor basado en tirosina. Tomado de Berndt MC et al. Haemophilia. 2014; 20 (Suppl 4): 15.

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g)GPVI/FcRϒ, Clec-2 y, FcϒRIIa activan Syk alunirse a sus receptores y están funcionalmenteasociadosconGPIbα.LauniónGPIbα-DominioA1deFVWrequierecondicionesespecialesdealtoflujo.Losmultí-merosdemásaltoPMsonlosdemayorafinidadporGPIb, yaque seunen en formamenosde-pendientedelascondicionesdeflujo.LaenzimaADAMTS13clivaFVW, reduciendo ladispo-nibilidad demultímeros de alto PM. Lamuta-cióncondisminucióncongénitadeADAMTS13produce púrpura trombocitopénica trombóticahereditaria, y la disminución adquirida de origen

inmuneesunfactorimportanteenlaproduccióndepúrpuratrombocitopénicatrombóticaadquiri-da.Mutacionesgenéticascongananciasdefun-ciónadhesivaenFVWoenelreceptorplaqueta-rioproducenenfermedaddevonWillebrandIIBoplaquetariarespectivamente.LaGPIbαtienecapacidaddeuniónparamúlti-plesligandos,porloqueconectalaplaquetaparaadhesión (vWF, trombospondina), coagulación(quininógenosdealtoPM,factorXII,factorXIy trombina) y contra-receptores en células en-doteliales activadas (P-selectina) o leucocitos(αMβ2)(Figura 2).

Figura 2. Receptores y contra-receptores en la adhesión plaquetaria a subendotelio, a endotelio activado, a leuco-citos activados y a otra plaqueta (agregación). Tomado de Berndt MC et al. Haemophilia. 2014; 20 (Suppl 4): 15.

Lainhibicióndelaprogresióndelprocesodeadhe-siónunavezocurridaestádadaporelclivajedelasGPresponsables.EldominioexternodeGPIbαsereconoceenelplasmaconelnombredeglicocalici-nayeldeGPVIcomosuformasoluble(sGPVI).LaGPIbαesclivadaporlametaloproteinasaADAM17,ylaGPVIporlaADAM10.Noseconoceconexac-titudquémecanismodesencadenaestadeplecióndeexpresióndereceptoresconstitutivosdelasplaque-tas,perosehanencontradoinvolucradoslaseroto-ninaliberadaporplaquetas,activacióndeADAM10porreceptoresPARestimuladosporFXayelshear stress elevado que se produce como consecuenciadeuntrombooclusivo.ElreceptorIIbIIIaseregula

ensuactividadporcambiosaestadoconformacio-nal inactivoprobablementemediadopor reversióndelasvíasdeactivación,especialmentePKC.La activación plaquetaria en los sitios de injuriavascularesheterogénea.Estodependededistintosfactores como la regulación témporo-espacial dedistribuciónde agonistas en el tromboplaquetarioenformación.Porejemplo,a)elcolágenoesfijo,macromolecularylimitadoaláreadecontactosubendotelial.

b)elADPprovienedecélulasdañadasporlainjuriayde losgránulosdensosplaquetarios.Seubicaen el sector periférico o caparazón del tromboplaquetario.La inhibición farmacológicadel re-

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ceptorPY12,porejemploporclopidogrel,evitala propagacióndel trombo sin afectar el núcleodelmismo.

c)latrombina,encambio,segeneraenlazonacen-tralonúcleoconmáscontacto interplaquetario,unazonadeescasadifusiónypenetracióndemo-léculasdesdeelplasma(inhibidoresnaturalesdetrombinacomolaantitrombina).Sibienlatrom-binaestáligadaaltrombo,haperdidosusgruposGLAquelauníanalamembranaplaquetariaenelcomplejoprotrombinasaypuededifundirhacialaperiferiadeltrombo.Peroesazonadensaypocoporosaledificultaladifusiónhaciaelexterioryaumenta su capacidad para interactuar con losreceptoresdetrombina(PAR1yPAR4)plaque-tarios,aumentandomásaúnlaactivacióndeesenúcleocompactodeplaquetas.

Lascondicioneslocalesdeflujosanguíneotambiénsonrelevantesparalaubicacióndeltromboplaque-tario.Lamasaplaquetariaenunaregiónestenóticacreazonasdedesaceleraciónadelantedelaestenosis.EstaagregaciónesmásdependientedeinteraccionesVWF/GPIb con integrina αIIbβ3 y se bloquea coninhibidoresdegeneracióndeTxA2ydereceptoresdeADP,porloqueestacombinaciónfarmacológicaesespecialmenteútilenterritorioarterial.La zona central del trombo hemostático muestraplaquetasmuchomásactivadas,conmayorconte-nidoencalcioyqueperdieronsuformadiscoideytienenagregadosdensos,siendoricaenP-selectina.Lasplaquetasde lazonaperiféricapuedenretenersuformadiscoide,hanmovilizadoescasocalcioyno han liberado P-selectina, siendo más sensibles a dislocar losagregadosen formaciónporalteracio-nesbruscasdelflujosanguíneo.(Figura 3).

Figura 3. Heterogeneidad del trombo hemostático. To-mado de Stalker TJ et al. Blood. 2013; 121: 1875.

3. ¿Qué aspectos recientes pueden ser de interés en plaquetas?(10-13)

a)Recientementeunaproteínaplaquetaria“vitami-naKdependiente”denominadaGas6, (previa-mentemencionada como uno de los pares queparticipanenlaretracciónplaquetaria),hacon-citadoatenciónporsuefecto enlaestabilizacióndeltromboligadoaunrefuerzoenelmecanismoporelcuallaPI3Kproduceunapersistenciadelestado de activación de la integrina αIIbβ3. ElratónquenoposeelaproteínaGas6(G6-/-)estáprotegido de una trombosis letal y no tiene unfenotiposangrador.Sepostulaqueelmecanismoinvolucra acciones de Gas 6 sobre endotelio atravésdesureceptorTAM.Laestimulaciónpro-duce activación endotelial y aumenta la expre-sióndePselectinaendotelial.Estoaumentaríalaadhesióndel tromboa laparedvascular.Gas6tienecapacidaddeuniónporsusdominiosGlaafosfatidilserina,especialmenteencélulasapop-tóticas, y facilita su remociónpormonocitos omacrófagosenelcasodelaplacaarterial.Todoesto plantea aGas 6 comoun blanco atractivopara terapia antitrombótica. La proteína Gas 6circulaenmuybajasconcentracionesenplasma,perolosindividuosconnivelesmásaltostienenmayor riesgo de enfermedad tromboembólicavenosaysehahalladounaasociaciónentrepo-limorfismosdelgendeGas6ylaocurrenciadeACV.

b) Los trombos con alto componente plaquetariosoncaracterísticamenteresistentesalafibrinoli-siscont-PA.Lasplaquetastienenensusgránu-losαPAI1inhibidordet-PAylaproteasanexi-na1(PN-1)queinhibet-PAunidoafibrinayaplasminaunidaafibrinadirectamente.Essabidoquelafibrinaprotegeat-PAyaplasminadesusinhibidores,porloquelaproteasanexina1tieneespecialrelevanciafisiopatológicaenlaresisten-ciaalalisisdelostrombosfibrino-plaquetariosenterritoriovascularcerebralycoronario,yasearetrasandolafibrinolisisendógenacomodismi-nuyendolaeficaciadelaterapéuticatrombolíti-ca.ModelosmurinosPN-1 -/-muestranmayorrapidezderespuestaat-PAylisismáscompleta.Claramente,lainhibiciónfarmacológicadePN-1plaquetariamereceserexploradacomopotencia-dordelostratamientostrombolíticos.

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c)Otroaspectoquepuedeserparticularmente im-portanteenlastrombosisenterritoriosarterialesde alto shear rateeslaformacióndeextrusionesplaquetariasinducidasporelmismoflujoqueesdependientedelapresenciadeFVWdesplegadosobreunasuperficieyGPIbα,promoviendoad-hesiónplaquetarianodependientedeGPIIbIIIa.

d)Enlosúltimosañossehancomunicadonumero-sosaportesqueliganalasplaquetasenfuncionesextra-hemostáticas como inflamación, inmuni-dad, reparación tisularyprogresiónneoplásica.Baste señalar aquíque lasplaquetas aportan alplasmaoacélulasencontactounavariedaddemoléculas biológicamente activas como facto-res de transcripción, enzimas del spliceosoma,miRNAs, β defensinas, factores angiogénicos,quemoquinas, citoquinas inflamatorias comoCD40LeIL1β.Departicular interés resultaelaportedemiRNAsacélulasvecinasatravésdecanalesespecíficos.Éstassonfuncionesplaque-tariasfascinantespreviamenteignoradas.

4. ¿Cómo censa un endotelio normal el flujo san-guíneo?(14-18)

Enestaparteanalizaremoslainteracciónentreflujoadecuadoyendoteliosanovsflujoturbulentoyen-doteliodisfuncional.UnflujosanguíneoalteradoesunodeloselementosdelatríadadeVirchowparalatrombosis.Unflujolentoprovocahipoxiaydisfun-ciónendotelialquereducelaremocióndefactoresactivadosgeneradoslocalmente,sisecomparaconregionesvascularesdondelaconcentracióndeinhi-bidores naturales circulantes o un endotelio sano es relativamentemayor.Elcomponentevasculardelatríadaestádadoporunendotelionormofuncionante.Un endotelio normal se adapta a los cambios develocidad y tipo de flujo. Las células endotelialesrespondenadiferentespatronesdeflujomodifican-dosucapacidadproliferativa,lapermeabilidadylaorganizacióndesucito-esqueleto.Elestrésdecizalladuraoshear stresseselcompo-nentetangencialdelasfuerzashemodinámicasqueproduce el flujo sanguíneo.Actúa en la interfasesangre-endotelioy juegaunpapel principal en lasrespuestasvasculares.Elmecanismoporelcualelendoteliorespondeaunestímulofísicoytraduceaseñalesbioquímicasque resultan enuna respuestafisiológica, se denomina mecano transducción. Elshear stresseslafuerzaderocequelasangreejerce

porunidaddesuperficieenlaparedvascularyseex-presaendyn/cm2.Enlasarteriaslosrangosdeshear stressfisiológicosvande5a25dyn/cm2.Segúnlospatronesdeflujo,lafuerzaderocepuedeserlami-nar,pulsátil,oscilatoriaoturbulenta.El flujo laminar mantiene una función endotelialhemostática, laslíneasdefuerzasonparalelasalapareddelvasoyelshear stressesdirectamentepro-porcionalalavelocidaddeflujo.Elshear stress au-mentaconelejercicioenformatransitoriayenfor-macrónicaenpatologíasasociadasconaumentodelvolumenminutocardíaco.Elshear stress disminuye crónicamenteeninsuficienciacardíacaoenelsectorpulmonardelacirculacióncuandohayhipertensiónpulmonarprimaria.Disminuyeabruptamenteenelparocardíacoosectorialmenteenlaregióndeunaobstrucción vascular o durante el clampeo de unaarteriaencirugía.Elpatróndeflujoalrededordelasbifurcacionesar-terialesoenáreasdistalesaunaestenosissevuelveturbulentouoscilatorioypuedeasociarseavascu-lopatías. En áreas de estenosis, el shear stress no esproporcionalalavelocidaddeflujoysepuedenincrementarlosvaloresdeshear stressa30-40dyn/cm². Esto libera diferentes productos desde el en-doteliocomoendotelina-1(vasoconstrictor),NFkB(unreguladornegativodelaexpresióndetrombo-modulina),ICAM-1,VCAM,MCPyE-selectina.Elaspectoprincipaldeunendoteliodisfuncionanteessuincapacidadparapercibirloscambiosfísicoshemodinámicos y bioquímicos de la sangre que lo perfunde y, por lo tanto, es incapaz de responderdemanerafisiológica.Elendotelioestáprovistodemecanosensoresparaestafunción,yestosmecano-somas son losguardianesde las funcionescardio-vasculares. El mecanosoma puede definirse comouna red de mecano-sensores y transductores que convierten una fuerza física en una señal bioquí-micayqueproduceuncambioen la transcripcióngénicaquemodificalaestructuracelular,sobretodoaniveldelcitoesqueleto,ysufunción.Uncomple-jomultiméricodePECAM-1,VEGFR2yvascular endothelial (VE)-cadherin es el responsable de larespuestavascularalshear stress(Figura 4).Enelendoteliohayunos600genesdiferentesregulablesporelflujo.Unflujolaminarresultaenunaumentodeexpresiónde genes anti-inflamatorios y anti-oxidativos y unflujo turbulento produce lo opuesto. Varios micro

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RNAs (miRNA) participan de estos mecanismosformandouncomplejoconsuRNAblancoysilen-ciándoloatravésdesudegradaciónosuprimiendolatranscripción.UnmicroRNAesunARNmono-catenario,deunalongituddeentre21y25nucleó-tidos,quetienelacapacidadderegularlaexpresióndeotrosgenesmediantediversosprocesos,utilizan-doparaellolarutaderibointerferencia.Genesconfuncionesclavesdelendoteliocomoangiogénesis,tonovascularymoléculasdeadhesiónsonregula-das pormiRNAs a través demecanosensores queinicianvíasbioquímicasqueregulansilenciamientootranscripcióndemicroRNA.Dos moléculas esenciales en la regulación de lafunción antitrombótica endotelial son los factoresde transcripciónKrüppel-like factor 2 y 4 (KLF2,KLF4),regulablespormiRNAsque,asuvez,estánreguladosporflujolaminar.ElflujolaminaractivavíascomoMEF5/ERK5/MEF2yAMP activated protein kinase(AMPK),lasqueconfluyenenelau-mentodetranscripcióndeKLF2.ElERK5esunakinasaactivadapormitógenodeespecialinterésporsuparticipaciónenlaformacióndeKLF2(Figura 5).Protectoresvascularespotenciales,comoestati-nasehidroxicloroquina,aumentanlaactivacióndeERK5ypor,lotanto,deKLF2.Lasestatinasseríanel agente farmacológico que podría mimetizar elefectoateroprotectordeunflujolaminar.FuncionesdeKLF2:1)regulalaactivacióndegenescomoeldelasin-

tetasadeóxidonítricoendotelial(eNOS)yeldelatrombomodulina(TM),conacciónanti-infla-matoria, antitrombótica y anti-oxidativa en elendotelio.

2)inhibeproteínasdeadhesióncomoVCAM-1,se-lectinaE,PAI-1yexpresióndefactortisularenendotelio.

3) regula la transcripción demiRNAs comomiR-NA-126, que resulta en aumento de vascular endothelial growth factor(VEGF).miRNA-23binducidoporKLF2 tiene efecto anti-inflamato-rio bloqueando las vías de NF-κB yMAPK8/JNK. miRNA-143 inhibe la transcripción demiRNA-21 con actividad pro inflamatoria me-diadaporPPARα.PPARαinhibevíasdeNF-κByAP-1(Figura 6).

4) disminuye la glucólisis en el endotelio, generan-dounmecanismoprotector por los efectos an-ti-inflamatorios,antitrombóticosyantioxidantes

mediadosporglucosa(Figura 7).5)Elflujolaminarreducelacapacidadproliferativa

endotelial,previniendolaprogresióndelcicloce-lulardeG1aSatravésdeKLF2ymiRNA-23b.Comparacionesdirectasdemuestranin vitro que la exposición prolongada a un flujo laminar esinclusosuperiora lasestatinaspara inducirex-presiónmediada porKLF2de eNOSyTMenendotelio.ElmecanismodeinduccióndeKLF2esmediadopordisminucióndelavíaPI3K-AKTyaumentodeestabilidaddeRNAm,queresultaenmayorcantidaddeproteínaKLF2.Elflujo turbulentodisminuyeKLF2a travésdemiRNA-92a y aumenta la producción de espe-ciesreactivasdeoxígeno(ROS)enelendotelio.Elestadoredoxde lacélulaendotelialestáme-diadasobretodoporNADPHoxidasa(NOX)yeNOS.Elflujo turbulentoaumenta laexpresióndeendotelina-1 (ET-1)y resultaenunaumentosignificativo de secreción endotelial de citoqui-nas proinflamatoriasmediadas porNF-κB y deaumentodemoléculasdeadhesióncomoICAM-1,VCAM-1,monocyte chemoattractant protein (MCP)yEselectina.Elflujoturbulentoaumentaespeciesreactivasdeoxígenoyestoactivalapro-liferaciónydivisióndecélulasendoteliales.Estocoincideconlaobservacióndequelasplacasate-roscleróticasselocalizanprimordialmenteenlasbifurcacionesvasculares,conflujoturbulento.DosejemplosdancuentadelarelevanciaclínicadelfactordetranscripciónKLF2:- TNFα provoca propiedades adhesivas ypro-trombóticasalendotelioatravésdeladis-minucióndeKLF2,TMye-NOS,comolode-muestra el cultivoestáticodeHUVEC frenteaTNFα.Siseagregaflujolaminaralsistema,aunconTNFα,semantienenlosnivelesaltosdeRNAmparaKLF2,eNOSyTM,mientrasque la lovastatina en elmedio no logra esosefectosprotectores.

-elotroejemploesporlaactivaciónendotelialque producen los anticuerpos antifosfolípi-dos (APLA)yqueestámoduladaporKLF2.APLA/anti-β2 glicoproteínaI se asocianame-norexpresióndeKLFsque,asuvez,permitenunamayoractivacióncelularmediadaporNF-κB.APLA/anti-β2GPIreduce laexpresióndeKLF2oKLF4 .La inhibicióndeNF-κBpor

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KLFs refleja el secuestro de su co-activadortranscripcionalCBP/p300, loquehace a estecofactor no disponible para NF-κB. La res-puestaendotelialaAPLA/anti-β2GPIeselre-flejodeunacompeticiónentreKLFsyNF-κBporsucofactorcomún,CBP/p300.

El shear stress modula también la permeabilidadylaintegridaddelendotelioregulando,atravésdemiRNAs, proteínas de las zonas deunión interce-lular(junctional)comoconexinasycadherinaVE.

Los patrones de flujo también inducen distintasmorfologías en la célula endotelial. Un flujo tur-bulentoresultaencélulasendotelialesredondeadasconfilamentosdeactinacortosylocalizadossobretodoperiféricamente,mientrasqueelflujolaminarinducecélulaselongadas,alineadasenladireccióndelflujoconfibrasparalelasdeactinabienorganiza-das.Estareorganizacióndelcitoesqueletoestáme-diadapormiRNA-155.

Figura 4. Sensores de mecano-transducción endotelial. Tomado de Deng QP et al. Life Sci. 2014; 57: 755.

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TIPO DE ARTÍCULO


Figura 5. ERK-5 activador de KLF2. Tomado de Abe J et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014; 34: 2378.

Figura 6. KLF2 y miRNAs. Tomado de Marin T et al. Free Radic Biol Med. 2013; 64: 61.

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Figura 7. KLF2 y disminución de la glucolisis endotelial como mediador de efectos anti-inflamatorios, antitrom-bóticos y anti-oxidantes. Tomado de Sun X et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015; 35: 13.

5. ¿Qué ocurre en el endotelio que envejece?(19-21)

En “As you like it”, Shakespeare define a la vejez como “Una segunda infancia, un mero olvido; sin dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada”. No hay as-pectos positivos para el Bardo en el devenir de los años.Lasestadísticasepidemiológicasenpatologíatrom-boembólicaestándeacuerdoconestanoción.Másalládequelascomorbilidades,quesonfactoresderiesgo para trombosis, se vuelven más frecuentesconelenvejecimiento(hipertensión,sedentarismo,diabetes, hipercolesterolemia, insuficiencia cardía-ca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, in-suficiencia renal crónica, cirugías ortopédicasma-yores, neoplasias, hiper homocisteinemia, etc.), laedad, per se,aumentael riesgo trombóticoenfor-maindependiente.Eneltromboembolismovenoso(TEV), el riesgo se incrementa a partir de los 40años, y a partir de la siguiente década, se duplicacada10 años, superando el 1%enmayoresde75años.Enenfermedadcoronaria,larelaciónentrelosotros factoresde riesgoclásicoy laedadexplicanun terciodel aumentode riesgode cardiopatía is-quémicaenloshombresyunamitadenlasmujeresenelgrupode50-64añosrespectodelgrupo25a49años.Lasdosasociacionesmásimportantesre-lacionadasalaedadsonlahipertensiónsistólicayladisminucióndelarelacióncolesterolHDL/total,

seguidosdelaumentodeíndicedemasacorporalyprevalenciadediabetesmellitus.EnelACVisqué-micolaedadeselfactorderiesgomásimportante.A partir de los 55 años, por cada década de vida,la tasadeACVseduplica.La incidenciaanualenhombreses25%mayorqueenmujerespero,porlamayorlongevidaddeellas,másmujeresquehom-bresfallecenanualmentedeunACV.Enfibrilaciónauricular(FA)laprevalenciadeenfermedadaumen-tade5%enmayoresde65añosa10%enmayoresde80años.Asuvez,laprobabilidaddequelaFAprovoqueACVaumentadel6%enmenoresde60añosa22%enelperíodo80-84años.ElaumentoderiesgopordécadaenFAes1.40.Finalmente,enenfermedad vascular periférica (carotídea, aórticaabdominalodemiembrosinferiores),laprevalenciaaumentaconlaedaddesde1.6%enmenoresde40añosa21.1%enmayoresde80.Laedadeselmayorpredictordecualquiertipoenenfermedadvascularperiférica(ORparacadadécada1.91).

¿Cuáles son las principales alteraciones en el en-dotelio que envejece?Ladisfunciónendotelialsecaracterizaporunare-ducción de la producción de vasodilatadores (so-bre todo óxido nítrico) con un aumento relativode vasoconstrictores (endotelina-1 y prostanoidesvasoconstrictores). Esto se acompaña de una dis-

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minución de las funciones trombo-resistentes, fi-brinolíticas, anti-inflamatorias y anti-proliferativasdelendotelio.Lasalteraciones relacionadascon laedadsepotencianenpresenciadefactoresderies-gocardiovascularmodificablescomosedentarismo,hiperglucemia, resistencia a la insulina, obesidad,dislipemias,hipertensiónyglomérulo-esclerosis.Elendotelio en senescencia ha tenido un número limi-tadodedivisionescelularesyyanopuederempla-zaracélulasinjuriadasenestadopro-inflamatorioypro-oxidativo,conaumentodemoléculasdeadhe-siónparaleucocitosymayorpermeabilidad.Factoresprincipalesdedisfunciónendotelialprovo-cadosporlaedada) Estrés oxidativo. Está dado por un desequili-

brioentrelaproduccióndeagentesoxidantesysistemas de metabolización o secuestro de losmismos.Losradicaleslibressonmoléculasalta-mentereactivasconunelectrónlibreensuórbitaexterna, lo que les da inestabilidad y una energía queestádirigidaamoléculasvecinas,especial-mente proteínas, DNA y lípidos. En su mayo-ría los radicales libresprovienendeloxígenoyseagrupancomoespecies reactivasdeoxígeno(ROS). Su principal efecto nocivo es la reduc-ción de disponibilidad de óxido nítrico (ON).Éste se formapor eNOSa partir de argininayuncofactor,BH4.Másqueunadisminucióndeproducción, el ON disminuye por inactivaciónpor un anión superóxido. La NADPH-oxidasaeslaenzimaprincipalenlaproduccióndeaniónsuperóxido.ÉstereaccionaconelONgenerandoperoxi-nitrito (ONOO-) que produce nitraciónde proteínas y peroxidación lipídica. Por estemecanismoseinhibenreguladoresdelavasodi-latacióncomoloscanalesiónicos.SobreDNA,ONOO-produce rupturasqueactivanmecanis-mosdereparacióndeDNA.ONOO-oxidaBH4,produciendoundesacoplamientode eNOSquepasaaproducirsuperóxidoenlugarenON.LaperoxidaciónlipídicaporONOO-alteralaflui-dezdemembranas lipídicas.Porotraparte, losmecanismos antioxidantes endoteliales como glutation-peroxidasa, catalasa, superóxido dis-mutasa,hemeoxigenasa-1yNADPHóxido-re-ductasaquinona(NQO-1)nocompensanelau-mentode estos radicales libres.ONOO- inhibesuperóxidodismutasamitocondrialysehahalla-dodisminuidalaactividadenzimáticadegluta-

tion-peroxidasaencultivosdecélulasendotelia-lesdesujetosdeedadavanzada.ElNrf2(factornucleareritroide2)esunfactordetranscripciónquedefiendedelestrésoxidativo.NormalmenteseencuentraenelcitoplasmaunidoaunrepresorKeap 1 (Kelch-like ECH-associated protein1).Losradicalesderivadosdeloxígenoliberanestaunión y traslocanNrf2 al núcleo donde regulaexpresióndeenzimasantioxidantescomoNQO-1, glutation-S transferasa, glutation peroxidasayhemo-oxigenasa.EndiabetessehaobservadodisminucióndeactividaddeNrf2(Figura 8).

Figura 8. Relación entre estrés oxidativo, inflamación y senescencia endotelial. Tomado de Donato AJ et al. J Mol Cell Cardiol. 2015; 89: 122.

b) inflamación.Laaterotrombosisesunaenferme-dad inflamatoriamediada pormacrófagos acti-vadosdelaplacaarterialqueliberancitoquinasconcapacidadlesional.Marcadoresdeinflama-cióncomoproteínaCreactivadealtasensibili-dadcorrelacionancon laactividadpro-trombó-ticadeplacascoronariasy laevoluciónclínicadelossíndromescoronariosagudos.Elaumentode ciclo-oxigenasa induce producción de radi-cales libresydemediadorescomoIL-1B, IL-6yTNFα.Estosmediadoresy el estrésoxidativoactúan activando NF-kB. Este factor nuclearpotenciadordelascadenasligeraskappadelascélulasBactivadasesuncomplejoproteicoquecontrolalatranscripcióndelADNyseubicanor-malmenteenelcitoplasmagraciasalauniónconproteínas inhibitorias I kB. Diversos estímulosactivan kinasas IKK-α y IKK-β que fosforilanI kB y producen su degradación en el proteo-soma. Esto deja libre NF-kB para traslocarse

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alnúcleoe inducircitoquinaspro-inflamatoriascomoIL-1β, IL-6,TNF-α,COX-2, lipoxygena-se, iNOS, ymoléculas de adhesión (VCAM-1,ICAM-1,PECAM,E-selectina).Lamayoríadeestas moléculas perpetúan el ciclo de inflama-ción ymayor activación deNF-kB.Otras víaspro-inflamatoriasnodependientesdeNF-kBquemedianaumentodepermeabilidadendotelialsonlaactivacióndelfactorderibosilacióndelADP6(ARF6),suactivadorARNO(ARF nucleotide binding site opener)y laGTPasaRac.EstavíaARF6-ARNO-Racprovocadisrupcióndelossi-tiosdecontactoestrechoentrecélulasdelendo-telioydisrupciónenlosmecanismosdebarreraendotelial.Sehahalladoasimismoparticipaciónde señalesdemarcas (Notch)en regionesarte-

rioscleróticasaórticas.c) aumEnto dE células EndotElialEs sEnEscEntEs.

Esto ocurre con células en G0/G1 con DNAdañado por exceso de productos intracelularesnocivoscomoROS,queactivanp16/retinoblas-toma-like protein 1(pRB)op53pordisfuncióntelomérica.Sehademostradoaumentodeestascélulas en placas ateroscleróticas y en aneuris-masaórticos.Lascélulassenescentes tienenunfenotipometabólico proinflamatorio y pro-oxi-dativollamadoSASP(senescense-associated se-cretory phenotype).EnélseasocianmecanismosinflamatoriospromovidosporNF-kByoxidati-vospormayorgeneracióndeROSmitocondrial(Figura 9).

Figura 9. Vías moleculares que participan de la senescencia celular en el endotelio vascular. Tomado de Paneni F et al. Clin Sci. 2015; 128: 69-79.

d) disfunción tEloméricainducidaporestrésoxida-tivoymecánico.Estollevaaactivacióndep53ysenescencia.p53produceademáscambiosentresvíasrelacionadasconsensoresdeenergíace-

lulares:SIRT-1,AMPKym-TOR.1)Las SIRTuinas son una familia de proteínasqueactúanennúcleo,citoplasmaymitocon-drias.Laprincipalesla1,conexpresiónnu-

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clear en relación con la restricción calórica.Producedeacetilacióndeunaseriedefactoresdetranscripciónquellevanaunadisminucióndeinflamaciónyestrésoxidativo.SIRT-1dea-cetilap53yloinactiva,aumentandolasobre-vidacelular.Inversamente,sudisminuciónenel endotelio añoso activa p53. También au-menta eNOS.SIRT-1 sehahallado reducidaen relación con la edad y es el sitio de acción noexclusivode resveratrolypolifenolesdelvino tinto. Este es un sitio potencial para laactivacióndeSIRT-1conpequeñasmoléculaspararevertirdisfunciónendotelial.

2)AMPKesunaquinasaactivadaporaumentodeAMP/ATPqueregulaelbalanceenergéticocon la resistencia al estrés.La activacióndeAMPK resulta en aumentode eNOS, reduc-cióndeestrésoxidativoindependientedeONydiferenciacióndeprogenitoresdecélulasen-doteliales.Esunodelosmúltiplesblancosdelametformina.AMPKfosforilap53yreduceinflamacióncelular.

3)m-TOResunaproteínade señalizaciónqueresponde a aminoácidosy a insulinamodifi-candolasíntesisproteicayelcrecimientoce-lular,atravésdeRNAm.Laseñalizaciónporm-TOR está aumentada en endotelio arterialdisfuncionantede roedoresañosos.p53 inhi-bem-TOR.LadisminucióndeestaseñalporrapamicinaorestriccióncalóricaaumentanlaproduccióndeON.

e) cambios EpigEnéticos En Jund. JunDesunfac-tordetranscripciónqueregulalamayoríadelosactores principales responsables de disfunciónendotelial.Enestadoactivoaumentasuperóxidodismutasa y aldehido deshidrogenasa mitocon-drial, aumenta la transcripcióndeeNOSypre-vieneexcesivaactividaddeNADPH.Laedadseasociaahipermetilaciónensupromotor,loqueredundaendisfunciónendotelial.ElratónJunD-/-tienesobre-regulacióndep53,disminucióndetelomerasaydañomitocondrial.

6. ¿Qué aspectos biológicos de la trombina me-recen enfatizarse para tratar de comprender mejor el sistema de coagulación?(22-29)

La ambición es el deseo desordenado por el poder, dice Spinoza. Macbeth es el ejemplo de una ambi-

ción que destruye todos los valores preciosos para un ser humano que cumple con las leyes de la Natu-raleza. Macbeth dice en el comienzo de la obra:”¡Si el destino ha decretado que sea rey, ¡bien!, que se me corone, sin que tenga yo parte en ello!”. Su es-posa, al revelarse la profecía de las brujas, azuza sus ambición con: “Cuando os atrevíais a ello, en-tonces erais un hombre; y más que hombre seríais si a más os atrevieseis”, instigándolo a matar al buen rey Duncan.Latrombinaeslamás“ambiciosa”delasserino-pro-teasasdelsistemadecoagulación.Fuedescriptaen1892porAlexanderSchmidtyeslaúnicaentrelasserino-proteasasdecoagulaciónque, alperder susdominiosGla,puedeabandonarsusitiodegénesisy difundir en el trombo en formacióndonde se leofrecenmúltiples sustratos.El mismo nombre del sistemaenelquereina(coagulación)indica,quizánoenformatotalmenteveraz,quesuprincipalfun-ción es convertir el fibrinógeno enfibrina, la cualalpolimerizarrefuerzaeltromboplaquetariodelahemostasiaprimaria.Comoseseñalaenloscapítu-losprevios,lageneracióndetrombinaeslaclavedelahemostasiay la trombosisysuprincipalblancofarmacológicoenlaactualidad.Latrombinaquesegeneraesdependientedelaconcentracióndefacto-reseinhibidores.Losprimerososcilanenelrangonormalentre50y150%yacordeaesto, lacapacidaddegeneracióndetrombinavaríadeindividuoenindividuoconuncoeficiente de variación semejante al del peso enlapoblaciónnormal(~16%).Inclusoendescensosmuy marcados de un solo factor de coagulacióncomo en la hemofilia severa, esta variación en lacapacidaddegenerar trombinapuedealterarelfe-notipode sangrado, de severo amoderado, por loquepuedenohaberunacorrelaciónestrictaentreni-veldeFVIIIyseveridaddelaexpresiónclínica.Latrombinanosólogenerafibrina,sinoquemodificalaspropiedades físicasdeesamallaa travésde laactivacióndelfactorXIIIysuposibilidaddeserli-sadaaumentandot-PAyPAI1ygenerandoTAFI.Enformasimilaraestaambiguarelaciónconlafibrino-lisis,latrombinatambiénesunreydedoscarasconrespectoaloscofactoresVyVIII.Losactivaenuncírculoderetroalimentaciónpositivoqueamplificasupropiageneraciónylosinactivaalgenerarpro-teínaCactivadacuandoseunea trombomodulinaendotelial.RespectodelFXI, la trombina tieneun

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papelactivadorderetroalimentaciónsimilaralquecumpleconloscofactoresVyVIIIyprobablementemásfisiológicoquelaactivacióndeFXIporFXIIa.Normalmente existeunnivel circulantedemarca-dores biológicos de generación de trombina como fragmento1.2deprotrombinaycomplejostrombi-na-antitrombina en baja concentración, que aumen-tan progresivamente con la edad. Poco se conocesobre qué genera este nivel estable y pequeño degeneracióndetrombina,similaraldelpilotodeuncalefón.¿Estádestinadoa funcionesnoprocoagu-lantescomoregulacióndeltonovascularodefun-cionesendoteliales?¿Esunamaneradetenertem-plado el sistema para activarlomás fácilmente encaso de requerimiento súbito de acciones hemostáti-cas?¿Esunrecursoparamantenernivelescirculan-tesdeproteínaCactivadadeefectoanticoagulanteatravésdelatrombomodulinayEPCR?Si se infunde trombina en altas concentraciones(>70U/kg)yenboloseproducenenmodelosani-males microtrombos, especialmente en pulmón,riñón,ventrículoizquierdo,hígadoyarteriascoro-narias. Sin embargo, cuando se infunde trombinalentamente(0.9–1.6U/kg/minen2-5horas),noseobserva trombosis sino sangrado, lo que demues-traqueconcentracionesbajas, sindañoendotelial,provocanmayoraccióndetrombinasobretrombo-modulina-PCayactivaciónfibrinolíticaqueproduc-cióndefibrina.La trombina se comunica con las estructuras celula-resvecinasatravésdelosreceptoresactivadosporproteasas (PARs).Estapropiedad la comparte conFXa.LosPARssonuna familiade receptorescon

siete rulos transmembrana acoplados a proteínasG (Figura 11). La trombina activa PAR-1, 3 y 4.Sobreplaquetas la activacióndePAR-1 esunpo-tenteagentepara lageneraciónde superficies fos-folipídicas, permitiendoel ensamblede complejostenasayprotrombinasaenlafasedeamplificaciónde lacoagulación.Lasconcentracionesde trombi-nanecesariasparaactivarPAR-1enplaquetassonmenoresque las requeridasparaactivarelsistemade coagulación.Concentracionesmayores son ne-cesariasparaactivarPAR-4plaquetario.Latrombi-natambiénseuneaGPIbplaquetaria.Losmismosreceptoresexplicanla interaccióndetrombinaconendotelio,célulasmusculareslisas,monocitos,mas-tocitos,linfocitosTyfibroblastos.Latrombinaespro-inflamatoriayfavorecelaproli-feracióncelulary lamigración leucocitaria.Alteralapermeabilidad,eltonovascularylaangiogénesisporsobre-regulacióndereceptoresdeVEGFenen-dotelio.Ladisfunciónendotelialinducidaportrom-bina produce un fenotipo pro-inflamatorio impor-tante en la patología trombótica arterial y venosa.Latrombinaaumentalasproteínasdeadhesiónen-treendotelio,plaquetas,célulastumoralesymatrizextracelularalavezqueaumentalaproduccióndefactoresdecrecimientoyquemoquinaspromotorasdeproliferaciónymigracióndecélulasneoplásicas.Asimismo facilita la metástasis activando colage-nasasdetipoIVymetaloproteinasasqueprovocandisrupcióndelasmembranasbasalesvasculares.Loanteriorexplicaelpeorpronósticovitaldelaenfer-medadneoplásica complicadapor tromboembolis-movenoso.

Tabla 1.Propiedadesdelatrombina

Propiedadesprocoagulantes 1)ClivajedefibrinopéptidosAyB2)ActivacióndeFV,VIII,XIyXIII3)Enplaquetas: induccióndeagregación, secreción

degránulosyactividadprocoagulantedefosfolípi-dos de membrana

4)ExpresióndePselectinaendotelial5) Expresión de PAF endotelial (platelet activating

factor)

Propiedadesanticoagulantes 1)UniónatrombomodulinayactivacióndePC2)DisminucióndeunióndeFvWaGPIb

Propiedadesantifibrinolíticas 1)ActivacióndeTAFI2) Liberación de PAI 1

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Propiedadesprofibrinolíticas Liberación de t-PA

Propiedadesproinflamatorias 1)Aumento de CD40L e inducción de IL6, IL8 yMCP-1

2)AumentodeIL-1β,TNFα,IL11porendotoxina3)Degranulacióndemastocitos4)AumentodeadherencialeucocitariavíaICAM-15)ActivaciónendotelialvíaPAR-1yPAR-46)Aumentodepermeabilidadendotelial

¿Cómoreconocelatrombinasusdiferentessustra-tos?Haydoszonasen lamoléculaparareconocerlas proteínas a clivar y alinearlas para interactuarconelcentroactivo.Reaccionancontraproteínasoglicoproteínasdecarganegativaysedenominanporlo tanto anion binding exosites 1 y 2.(Figura 10).Macbeth reina por el terror y el asesinato hasta que Macduff, otro noble escocés, lo mata a pesar de las profecías presuntamente negativas por las que las brujas reducían la posibilidad de este evento (que un bosque invadiera su castillo, y que sólo moriría a manos de un hombre no concebido por una mujer).¿Cómo inhibir una proteasa tan ambiciosa? Parainhibir a la trombinamásdeunMacduff esnece-sario.Lasserpinassonlasproteínasencargadasdeestatarea.Delas36serpinasdelgenomahumano,4sonlosinhibidoresfisiológicosdelatrombina:a)antitrombina (AT) antes llamada antitrombina III

(ATIII),b)cofactorIIdelaheparina(HCII),c)in-hibidordelaproteinaC(PCI)yd)laproteasanexi-na-1(PN1).Lasserpinassonpotenciadasensuac-ciónporglicosaminoglicanos(GAGs).ÉstosposeenunpentasacáridodeuniónaAT.Losdemásde18moléculas formanunmecanismode templadoqueaumenta1000veceslaefectividaddeATformandouncomplejoternario.Todaslasserpinasseofrecencomosustratopreferenciala la trombinayformanuncomplejoestableconelcentroactivodeésta.Elcomplejo pierde la afinidad de los anion binding exositesdelatrombinaporotrossustratosycirculanhastadepurarseporreceptordelipoproteínahepáti-co.LaprincipalinhibidoradetrombinaeslaATquepermiteunavidamediadesólo30segundosparalatrombina libre en solución y no protegida por susdiferentesligandosenlosanion binding exosites.

Figura 10. Sitios de reconocimiento de sustrato y centro activo de la trombina. Tomado de Siller-Matula JM et al. Thromb Haemost. 2011; 106: 1020.

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LaPN-1noesunaproteínacirculantesinodemem-branadecélulasmusculareslisasofibroblastosyelcomplejocontrombinaesinternalizadoporlamismacélulaporquetienesimilarreceptordelipoproteína.AnivelendoteliallosGAGscomoheparánsulfatoseencuentranrecubriendosucaravascularyenlamatrizsubendotelial.Latrombinaunidaafibrinaso-bretodoenlapartedelnúcleointernodeltrombonoes inhibibleporATpor laescasadifusiónproteicade esa área y la ausencia de GAGs endoteliales en esaárea.Latrombinalibrequedifundehacialape-riferiadeltromboencuentratrombomodulina(TM)yGAGs.LaTMesunaproteínademembranaen-dotelialde60KDa,concarganegativaenlosdomi-niosextracelulares,especialmenteenlossemejantesafactordecrecimientoepidérmico5y6(EGF)quepermiten launióna trombinayenuna regiónquecontienecondroitinsulfato.EnpresenciadeTM,latrombinatienemayorafinidadporproteínaC(PC)queporsustratoscomofibrinógenooPARs.LaPCsehallaunidaareceptorendotelialdePC(EPCR),asuvezconectadaaTMenlosdominiosEGF.LaTMunidaatrombinaejercejuntoaEPCRpropiedadesanti-inflamatorias sobre el endoteliomediadas porPCaqueclivaPAR-1.Enformaopuestaacuandoesclivadoportrombinalibre,laseñalizacióndePAR-1 por PCA-TM- EPCR- trombina, actúa a travésdeesfingosina1-Pysureceptorendotelial,contra-rrestandoelaumentodepermeabilidadendotelialyaumentandolacapacidadanti-apoptóticadelendo-telio(Figura 12).Enformasimilaraloscomplejostenasayprotrombinasa,aunqueconefectoopuestosobrelacoagulación,estasreaccionessonposiblesgraciasalaproximidaddesustratosyenzimassobreuna superficie celular (nopueden tener esa efecti-vidad las reacciones en solución). En capilares laEPCResmenosnecesariaporlaimportantesuper-ficieendotelialperoenlosgrandesvasosesimpor-tanteparaensamblarelcomplejoPC-TM-trombinayaumentarunas20veceslaactivacióndePC.Sobrelamembrana,laPCseasociaconsucofactorpro-teínaSyclivaproteolíticamentealosfactoresFVayVIIIaunidosaesamismamembrana(Figura 13).ElFVnoactivadoescofactordeesteclivajedelFVaporPC.LossitiosdeclivajedePCasobreFVasonArg 306, 506 y 679. El polimorfismoGln506Argque genera al FV de Leiden disminuye la acción de laPCasobreelFVa,haciendoqueelFVpermanez-caactivopormástiempo.Estehechoaumenta4-7

veces(enlaformaheterocigota)laprobabilidaddeprimer episodiodeTEV.DadoquenohayTMniEPCRen lamembranaplaquetaria, laPCaesmu-chomásefectivaparainhibirformacióndeprotrom-binasasobreendotelioquesobreplaquetas.LaTMunidaatrombinafuncionatambiéndisminuyendolafibrinólisis.PorsusdominiostipoEGF3-6seunealzimógenodeTAFI(thrombin activable fibrinolytic inhibitor)ylatrombinaloconvierteenTAFIa.Estacarboxipeptidasaeliminaresiduosdelisinadelafi-brinaparcialmentedegradada,porloquesepierdenlossitiosdeunióndeplasminógenoyt-PAafibrina.Estoaumentalaposibilidaddeα2antiplasminaparainhibira laplasminaalnoestarunidaa lafibrina.EPCR tiene también capacidad de remover FVIIadelacirculación,internalizándoloenendotelio.Launión FVIIa-FT a EPCR reduce la activación deFXa.LaTMes clivadade la superficie endotelialporproteasasleucocitariasymetaloproteasasycir-culaenplasma,pudiendoconsiderarseunmarcadordedañoendotelialensepsisyotraspatologías.Peseatandiversosmoduladoreseinhibidores,latrombi-nalograclivarsussustratosprincipalesyadurantelafasedelatenciadelageneracióndetrombina.Alproducirse la coagulación, recién se inicia la pro-pagación y explosión de trombina con generacióndecomplejosT-AT.PrevioaestoyasehalogradoiniciarlaactivaciónportrombinadeFXIII,FV,li-beracióndefibrinopéptidosAyB.Finalmente,otraformadesecuestrartrombinaestáacargodeunodesusproductos,lafibrina.Unava-riantecomúndelfibrinógeno,entreel8yel15%deltotaleselfibrinógenoγ’(γA/γ’),queseproduceporuncortealternativodelmRNAparacadenaγ.Estolebrindaunaaltaproporciónderesiduosdecarganegativaconmayorafinidadparaexosites binding sitesdetrombinaque,unidaalfibrinógeno,esme-nosinhibibleporATyHCII.Estapropiedaddese-cuestrodetrombinasedenominóATI.LaliberacióndeFPBestádisminuidaenesefibrinógenoyestoproduceunamalladefibrinaconfibrasmásfinasyramificadasyaumentoderesistenciaalafibrinóli-sis.AumentodefibrinógenoγA/γ’sehahalladoentrombosisarteriales(coronariasyACV).Lacalidaddelamalladefibrina,suespesor,elasticidadyresis-tenciaalalisissonproporcionalesalacantidaddetrombinagenerada.

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Figura 11. Neo-ligando tipo candado producido por el clivaje Arg41-Ser42 en receptor PAR. Tomado de Coughlin Sh. Nature. 2000; 407: 258.

Figura 12. Señalización intracelular de PARs. Tomado de Soh UK et al. Br J Pharmacol. 2010; 160: 191.

Figura 13. Inhibición de sistema de coagulación por TFPI, AT y TM-PC-PS. Tomado de Versteeg HH et al. Physiol Rev. 2013; 93: 327.

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7. ¿Qué aportan los leucocitos al trombo?(30-31)

Macbeth refleja un constante contraste entre las fuerzas del bien y del mal. El tirano y su esposa cau-tivados por la profecía y sometidos por la ambición recurren a la manipulación, el engaño y culminan en el asesinato y la falta de arrepentimiento. Mal-colm y Macduff representan la fuerzas del bien que vienen a restablecer el orden natural interrumpido por la muerte del Rey Duncan. Hay pocos seres am-biguos en la obra.Losleucocitosenel trombo,comoveremos,apor-tanaambospoloséticosdentrodelafisiopatología.¿Cómo llegan los PMN al trombo?Las plaquetasactivadasenelnúcleodeltromboexpresanPselec-tinayenelcasodeendotelioactivado,ésteexpresaEselectina.Elgradientedeambosproductosesdes-deelcentroalaperiferiadeltrombo,porloqueelreclutamientoleucocitariotardaminutos.ElligandoleucocitarioparaambasselectinasesPSGL-1expre-sadoenlasmembranasdelosPMN.LosPMNrotanyadhierensobreplaquetasyendotelioactivadoyasuvezseactivanexpresandoLselectinaqueatraemásPMNporelmismoligandoanterior.Tenemos,pues, un diálogo cruzado de endotelio-PMN, pla-quetas-PMNy PMN-PMN.Este pegamiento debeconsolidarsemedianteseñalesdeactivaciónpromo-vidas porP selectina que aumentan la afinidaddeβ2integrinasdePMNporsusligandos.LaadhesiónmásfirmeyquepromueveseñalesintracelularesenPMN se logra por β2 integrinas. Las β2 integrinas tienencuatromiembros,CD11a/CD18(lymphocyte function-associated antigen-1) (LFA-1), (αLβ2),CD11b/CD18 (macrophage antigen-1 (Mac-1),(αMβ2), (CR3), CD11c/CD18 (αX β2, gp150/95,CR4) y CD11d/CD18 (αDβ2). Su interacción conICAM-1delendotelioactivadopermiteademásdeadherenciaestable,unatransmigraciónporentrelascélulasendoteliales.Mac-1interactúaconC3biparaopsonizacióndepatógenos,seuneafibrinógenoyaGPIbplaquetaria.LacontinuidaddePMNeneltromboatravésdemáximaactivacióndeMac-1sepotenciaporotrasmoléculasproducidasdurantelaconexióntrombosis-inflamación.Estassoncitoqui-nas, quemoquinas y otros quemoatractantes como PAFendotelialyplaquetario,PF4plaquetarioinmo-vilizado sobreGAGs del endotelio,CXCL7 (neu-trophil activating peptide(NAP)-2)cuyoprecursorCTAPIIIesdeorigenplaquetarioyseactivaporca-

tepsinaGdePMNactivados(Figura 14).Otra interacciónentreplaquetas activadasy leuco-citosllevaalaformacióndeNETsconlaextrusióndeDNA,RNAehistonasyproteasasleucocitariasaltromboenformación.ElreceptorplaquetarioToll-li-ke receptor 4 (TLR4)eselmás importanteenesteproceso.LamalladeDNA-histonaspromuevemásactivación y reclutamiento plaquetario y co-locali-za plaquetas conVWF,fibronectina y fibrinógeno,a lavezqueactivaFXIIdelavía intrínsecajuntoconlospolifosfatosliberadosporlasplaquetasquesegregan su contenido granular. La formación deNETspromuevegeneracióndeF. tisular porPMNy la elastasa de los NETS inhibe TFPI lo que au-mentalaactividadprocoagulanteporvíaextrínseca.La elastasa también activa receptores plaquetarios.Histonas,mieloperoxidasa,elastasaycatepsinaGnosólopromuevendañotisularsinotambiénremodela-ciónnecesariaparalareparacióntisular.El 30%del infiltrado inflamatorio que se produceenlosminutosposterioresauntrombocorrespon-deamonocitos.ÉstosaportanmicropartículasconF.tisularenagregadosplaquetas-monocitosparaelaspectoprocoagulante.Su rolprincipaleselde laregresióndelatrombosisatravésdesuaportecon-vertidosenmacrófagos,deDNAsayfibrinolisisport-PA, u-PA y metalo-proteinasas. La acumulaciónde PMN y monocitos es mayor en condiciones de infecciónodeendotelioactivado,sobretodoenlasáreas de bajo shear stressenlasquelosPMNpuedenadherirsemásfácilmente.Estoseproduceenáreaspost-estenóticasenterritorioarterialyenzonasdeéstasis en las válvulas venosas demiembros infe-riores.Laresolucióndeuntrombopuedeacelerarseen modelos animales administrando quemoquinas como MCP-1 o IL-8 para estimular la actividadleucocitaria intra trombo, sin anticoagulación. Enformainversa,lainhibicióndeinflujodemonocitospor deleción genética de receptor cisteína-cisteína(CCR)-2 o cisteína-X cisteína (CXCR2) produceunadisminucióndelaresolucióndeltrombo.En resumen, PMN y monocitos que emigran al trombopuedenteneraccionesindeseadasdeaumen-todelacapacidaddetrombosiseinflamacióncomounpapelbeneficiosoenlaremodelaciónvascularyextravascularqueacompañaalareparacióndelain-juriatisular.

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Figura 14. Mediadores de reclutamiento leucocitario al trombo. Tomado de Ghasemzadeh M et al. Thromb Haemost. 2015; 113: 1224.

8. ¿Qué aportan los eritrocitos al trombo?(32-36)

¿Quésustanciaeslatuya,quéteforma,quemillo-nesdesombrasteacompañan?Esto dice Shakeaspeare en un soneto que podría-mosutilizar para analizar por qué un componentetanimportantedelvolumendeuntrombohapasadoinadvertidohastalosúltimostiempos(Figura 15).Obviamente,lacoagulaciónsehaestudiadosiempreenplasma,locualhaexcluidocualquieraportedelglóbulorojo(GR)alamisma.Apesardequeeneltrombovenosoelvolumenaportadoporloshema-tíes suele superar el esperable por el hematocrito,estohasidoconsideradosiemprecomounfenóme-no pasivo, donde un espectador inocente como eleritrocitoquedaatrapadoenlamallafibrino-plaque-tariasincontribuiralprocesotrombótico.Estudiosrecientesrevelan,sinembargo,queesnecesarioelentrecruzamientoporFXIIIadecadenasαdefibri-nayquenohayligazóndirectadeGRafibrinaporFXIIIa.Elfenómenodemigraciónaxialporelcualloshe-matíesempujanhaciaeláreaendotelialalasplaque-tasaumentandosuprobabilidaddeserútilesparalahemostasiahasidoelúnicoaporteconsideradoporañosaestoselementosquesuperan10a20veceselnúmerodeplaquetascirculantes.

Figura 15. Contenido en hematíes de un trombo ve-noso producido por estasis. Las áreas claras son fibri-no-plaquetarias y las flechas muestran leucocitos en el área blanca. Tomado de von Brül ML et al. J Exp Med. 2012; 4: 819.

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En el área trombótica se conocen desde años losefectos del aumento de viscosidad en policitemiaverao eneritrocitosisporhipoxiaopordeshidra-taciónparaproducirestasiscomofactorprocoagu-lante.En los últimos años se hadescripto asociacióndetrombosis con patologías eritrocitarias donde seafecta la deformabilidad sea por membrana anor-mal, contenido anormal de calcio eritrocitario pormenorATPparaelbombeodeprotonesoporalte-racióndeHbSqueformaagregadosopolímerosaldesoxigenizarse (estomatocitosis,β talasemia,dre-panocitosis,diabetesmellitus,etc).Recientementeseha identificadoque loshematíespueden proveer superficies fosfolipídicas con fos-fatidilserina (PS) al fallar susmecanismosnorma-les demantener la asimetría de fosfolípidos anió-nicos demembrana por la actividad de flipasas yflopasas. Shear stress altos, daño eritrocitario porcomplemento o estrés oxidativo pueden activar lascramblasayprovocarpérdidadelaasimetríafos-folipídica. Esto además favorece la liberación demicropartículas eritrocíticas con estos fosfolípidosy así aumentar la adhesividad del glóbulo rojo alendotelio. La población normal tiene un 0.5% desushematíesconfosfatidilserinaensusuperficieyhayunos550sitiosdeuniónparaprotrombinasaporhematíe que exprese este fosfolípido de membra-na.Estudios depotencial endógenodegeneraciónde trombinamuestran que es afectado por nivelescrecientesdeGRagregadosaplasmapobreenpla-quetas,enmagnitudinclusosuperioralqueaportanlasmismasplaquetas.LosGRaisladostienenactivi-daddeprotrombinasacuandoseincubanconFXayFVa.SinembargosehademostradoqueelproductoprincipalesmeizotrombinaquepodríaestardirigidaaunirseaTMyactivarPC,conlocuallacontribu-cióndelGRpodríaserdual,proyanticoagulante.Otroshallazgossugierenlacapacidaddeunaenzi-maeritrocitariademembranasímilelastasaparaac-tivarFIXdirectamente.QuizátanrelevantecomoelaportedemembranasconPS,sealadescripcióndenuevasformasdeadhesióndelhematíeaendotelio,plaquetasofibrinógeno.Endrepanocitosis,lasmo-léculas involucradas son la integrinaα4β1,CD44,glicoproteínadelgruposanguíneoLutheran,CD36(receptordetrombospondina),CD47eICAM4.EnlamalariaporP.falciparumlaproteínaPfEMP-1delparásitoseuneICAM1endotelialproduciendolate-

midacomplicacióncerebral.En diabetes mellitus, el aumentodeadherenciaendotelialestámediadoporlaproteínabanda3conexcesodeproductosavanza-dosterminalesdeglicosilación(AGEs).ICAM4esunaproteínademembranaeritrocitariaqueespartedel complejoRh. Se ha demostrado que se puedeligaraintegrinaαIIbβ3activadaenlaplaqueta.Estaasociación incrementa la capacidad trombogénicaen modelos de trombosis venosa con bajo shear stress incrementando la producción de P selectinaenlaplaquetaadherida.LacapacidaddeGRdeau-mentar la activación plaquetaria por colágeno exvivogenerando laproducciónde tromboxanoy laliberacióndeADPhasidoestudiadadurantemuchotiempoporelgrupodeAznarenValencia.Los hematíes intratrombo cumplirían otra funciónademásdeaumentarelvolumendelmismo.Cuan-do seproduce la retraccióndel coágulocambia lapermeabilidad delmismoy su rigidez, además deachicarseelvolumen.Esto requieremiosina IIAyfibrina.Laspatologíasplaquetariasque involucranMYH9tienenunfenotiposangrador.Lacontracciónfibrino-plaquetariaproduceunaparedcompactadehematíesquecambianaunaformapoliédrica(poli-hedrocitos)depermeabilidadsimilaraunendoteliointactoydondenopenetranlosactivadoresfibrino-líticos(Figura 16).

Figura 16. Estructura eritrocitaria en el trombo retraí-do. Tomado de Cines DB et al. Blood. 2014; 123: 1596.

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9. ¿Es similar el trombo hemostático fisiológico al trombo venoso y al arterial?(37-52)

Laformacióndeltrombohemostáticoseanalizóenlapregunta2.Brevemente,entonces,unadisrupciónendotelialexponecolágenoyFVWdelsubendote-lio provocando adhesión y activación plaquetaria,liberación deP selectina, exposición dePS en lasplaquetas y activación del sistema de coagulaciónfundamentalmenteporvíaextrínseca,yaseaporF.tisulardelascélulassubendotelialesdelvasodaña-doocirculantedesencriptadooaportadopormicro-partículasopormonocitosatraídosaltrombo.Losmecanismos inhibitorios naturales y de reparaciónpor fibrinólisis u otras proteasas, circunscriben lalesiónalespacioextravascularyremodelanelvasodañado.El tromboarterial tieneunapatogénesis similar alhemostático,peroocurreenterritoriodealtoshear stress y frecuentemente con capacidad aumentadadelasplaquetasparaseractivadas.Factoresderies-go comodesequilibrios de colesterolLDL/HDLoproductosavanzadosdeglicosilaciónprovocanacti-vacióndelreceptorCD36ydelSRB-1(scavengers).Tambiénsonoperativoseltabaquismo,elendotelioactivadooelflujoperturbadoporhipertensiónarte-rial.Finalmente,lalesiónvascular(desgarrodepla-ca)esmásseveraqueladeltrombohemostáticoyexponeunasuperficiemuchomástrombogénicaqueladelsubendotelioomediadeunvasosanoporsualtocontenidoenF.tisular.Lasplaquetasseadhie-renconmásfacilidadfavorecidasporelshear stress altode lasáreasestenóticas.FVW-GPIbeselpri-mereslabóndeadhesiónaesasvelocidadesdeflujo,seguidoporadhesiónalcolágeno(receptoresα2β1andGPVI),afibronectina(receptorα5β1)ylamini-na(receptorα6β1).Laplaquetaproducealactivarsevarios agonistas solubles, sobre todo tromboxanoA2(TxA2)yADP.Elprimeroesproducidoporlaconversióndeácidoaraquidónicoaendoperóxidospor ciclo-oxigenasa y el posterior metabolismo aTxA2portromboxano-sintetasa.LaliposolubilidaddelTxA2lepermitedifundiratravésdemembranaseinduciractivaciónplaquetariaautocrinayparacri-naporreceptoresasociadosaproteínaG.ElADPeshidrosolubleyestimulamásactivaciónplaquetariaporreceptoresP2Y1yP2Y12.Enlatrombosisar-terialelgradodeactivacióndeGPIIbIIIaesmayorporlamayorliberacióndeADPylamayorocupa-cióndereceptoresdeFVW-GPIbX.GPIbIX,recep-

torP2Y12yGPIIbIIIaseñalizanvíaSrcyPI3Kβac-tivandomásreceptoresGPIIbIIIaymásexposicióndePSenlamembranaplaquetariaatravésdevíasdiferentesdelasdeapoptosis.Enlaactivacióndelsistemadecoagulaciónparticipannosólolavíaex-trínseca,sinotambiénlaintrínsecaporlaactivacióndeFXIIporpolifosfatosplaquetariosyporRNAehistonasleucocitarias.Elcolágenodelaplacaactúaenformaindirectaatravésdeactivaciónplaquetaria(Figura 17).Laparticipaciónplaquetariaprimordialcorrelacionacon la efectividad de los tratamientos actuales in-hibiendociclo-oxigenasayP2Y12oel empleoenhemodinamiadeinhibidoresdereceptorGPIIbIIIa.LaactivacióndelsistemadecoagulaciónesmayorenlossíndromescoronariosagudosqueenelACVde origen arterial y eso da cuenta del uso de anticoa-gulantessóloenlacardiopatíaisquémica.Enunme-ta-análisissobre191estudiosenenfermedadcoro-nariaytrombofilia,elriesgorelativodeFVLeidenfue1.17ydeprotrombina20210,1.31loqueavalalamenorcontribucióndesituacióndehiper-coagu-labilidaden la trombosisarterialcon respectoa latrombosisvenosa.OtrospolimorfismoscomoPAI-1,FVII10976A,GP IbαyGPIIIano fueron con-tribuyentes al riesgo de enfermedad coronaria. Laparticipaciónleucocitariaestáconfirmadaporelha-llazgodenucleosomasdeNETscirculantesen lospacientesconsíndromecoronario,peronohayaúnaplicaciónclínicadeeseconcepto.Eltromboembolismovenosoreconoceaún150añosdespués deVirchow al flujo lento, la hipercoagu-labilidady el dañode laparedvascular como suscausasprincipales.Inmovilidad,cirugías(especial-menteortopédicamayordemiembrosinferiores)yenlentecimiento circulatorio por insuficiencia car-díaca son responsables del primer componente delatríada.Lahipoxiayelbajoshear stressproducenfenotipoendotelialprotrombóticoypro-inflamato-rio.Micropartículasportadorasdefactortisular,es-pecialmente en pacientes neoplásicos y activaciónleucocitariaconformacióndeNETs,contribuyenagenerarelnidolocaltrombóticoenlazonadecircu-laciónmáslentalocalizadaenlasválvulasvenosasdelosmiembrosinferiores.Lahipercoagulabilidadpuedeentenderseentoncescomoelproductodeunaumentodemicropartículascirculantes,aumentodeconcentracióndefactoresdecoagulación(protrom-bina20210;FVIII,fibrinógeno)aumentodelaacti-

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vidaddefactores(FVLeiden),déficitdeinhibidores(AT,PC,PS),activaciónendotelialyactivacióndelasplaquetas(síndromeantifosfolípido).El trombo venoso, pese a su inicio plaquetario y

leucocitario,sepropagacomofibrino-eritrocitario.Laprevenciónyeltratamientotradicionalparaestapatologíahansidoporlotantorealizadaspordrogasanticoagulantes.

Figura 17. La plaqueta, mediador principal del trombo arterial y sus vías de activación. To-mado de McFadyen JD et al. Thromb Haemost. 2013; 110: 859.

10. ¿Qué implicancia terapéutica tienen los con-ceptos anteriores para la tarea asistencial?

Lady Macbeth le dice a su marido “Trata de pare-certe a la flor inocente, pero realmente sé la ser-piente que escondes”. Macbeth sigue su consejo al fingir sorpresa por la muerte de Duncan que él mis-mo perpetró o cuando les culpa a los prófugos hijos del Rey de la muerte de su padre. ¿Un personaje así puede producir un resultado diferente de una

tragedia? ¿Podríamos recobrar a Macbeth o a su esposa para el bien? ¿No sería preferible cambiar el curso de esa historia modificando la acción de personajes secundarios? Si por ejemplo, Duncan no hubiera concurrido a investir con su nuevo cargo a Macbeth, no habría sido muerto y no se hubiera concretado la maligna profecía de las brujas.¿Silospersonajesprincipalesqueintervieneneneltrombohemostáticosonlosqueparticipandeltrom-

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bopatológicoarterialovenoso,seráposibleinhibir-los para tratar estas patologías tan prevalentes sinproducirsangrado?Laterapiaantitrombóticaactualtienecomoblancosenzimasclavesenlahemostasiacomo trombina (dabigatran y bivaluridina, hepari-na no fraccionada), FXa (xabanes, pentasacáridos,heparinasdebajoPM), zimógenosdeFII,VII, IXyX(dicumarínicos),COXplaquetariayendotelial(aspirina), receptor P2Y12 plaquetario para ADP(tienopiridinas),PAR-1plaquetario(vorapaxar),GPIIbIIIa (abciximab, integrelin, eptifibatide). Todosellos tienen efectividad antitrombótica al costo deaumentarelriesgohemorrágico,yaqueelpersonajeasuprimiresnecesarioparaambostiposdetrombos.¿Quéperspectivastenemosdehallarpersonajessu-primiblesparalaprogresióndeltrombopatológicoyquenoseafecteelhemostático?Dice el Bardo: “Cuidado con la hoguera que en-ciendes contra tu enemigo; no sea que te chamus-ques a ti mismo”.Porloanteriormenteexpuestosedesprendequehaydiferencias entre el trombo hemostático y los quecausanenfermedadyquehaypersonajesqueparti-cipanfundamentalmenteenéstosúltimos.Polifos-fatosactivadoresdeFXII,FXI,I3PKβ,Pselectina,histonas yDNA,KLF2, son nuevos blancos tera-péuticosaabordarenelfuturopróximo,tratandodeevitarlaprogresióntrombóticasinafectarelnúcleocentraldeltrombohemostático.Apocomásde50añosde lacascadadeMacFar-lane,DavieyRatnoffya500añosdelamuertedeShakespeare, el escenario está esperando nuevasinterpretaciones de piezas tan fascinantes como lahemostasiayladramaturgiadelBardo.Abordarlasconbrevedad“La brevedad es el alma del ingenio dice Hamlet”nomeharesultadoposible,estimadolector,ypidodisculpasporello.

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