®iÖn t©m ®å®iÖn t©m ®å(ECG-

Electrocardiography) Biªn so¹n: Bs NguyÔn Quang ToµnKho¸ DHY34 – Häc viÖn Qu©n Y

12 chuyÓn ®¹o chuÈn12 chuyÓn ®¹o chuÈn(The Standar 12 Lead)

Gåm:- 3 chuyÓn ®¹o mÉu: D1, D2, D3

- 3 chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi t¨ng c êng: aVR, aVL, aVF- 6 chuyÓn ®¹o tr íc tim: V1, V2, V3, V4, V5, V6

C¸c chuyÓn ®¹o mÉu

- D1: ®iÖn cùc ©m ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d ¬ng ë cæ tay tr¸i. §iÖn cùc ë cæ tay lµ ®Ó dÔ buéc cßn thùc chÊt nã ph¶n ¸nh ®iÖn thÕ ë vai ph¶i vµ tr¸i do ®ã trôc chuyÓn ®¹o lµ ® êng th¼ng nèi vai ph¶i sang vai tr¸i. Khi ®iÖc cùc tay tr¸i d ¬ng tÝnh t ¬ng ®èi th× m¸y ®iÖn tim ghi mét lµn sãng d ¬ng, cßn khi ®iÖc cùc tay ph¶i d ¬ng t ¬ng ®èi th× m¸y sÏ ghi mét lµn sãng ©m. Víi ®iÒu kiÖn nh thÕ gäi chiÒu d ¬ng cña trôc chuyÓn ®¹o lµ chiÒu tõ vai ph¶i sang vai tr¸i

- D2: ®iÖn cùc ©m ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d ¬ng ®Æt ë cæ ch©n tr¸i. Trôc chuyÓn ®¹o lµ ® êng tõ vai ph¶i(hay tay ph¶i: RA) xuèng gèc ch©n tr¸i(LL: left leg) vµ chiÒu d ¬ng lµ chiÒu tõ R tíi F

- D3: ®iÖn cùc ©m ë tay tr¸i, ®iÖn cùc d ¬ng ë ch©n tr¸i. Trôc chuyÓn ®¹o lµ ® êng th¼ng nèi tõ vai tr¸i(hay tay tr¸i: LA) tíi ch©n ph¶i(RL:right leg)

S¬ ®å 3 chuyÓn ®¹o mÉu vµ 3 chuyÓn ®¹o chi t¨ng c êng

C¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi

• ThÕ nµo lµ chuyÓn ®¹o ®¬n cùc?

C¸c chuyÓn ®¹o mÉu ®Òu cã 2 ®iÖn cùc, khi muèn nghiªn cøu t¹i 1 ®iÓm th× ng êi ta nèi ®iÖn cùc ®ã(®iÖn cùc ©m) ra 1 cùc trung t©m cã ®iÖn thÕ = 0(t©m cña m¹ng ®iÖn h×nh sao). Cßn c¸c ®iÖn cùc cßn l¹i (®iÖn cùc d ¬ng) ®Æt lªn vÞ trÝ cÇn th¨m dß

• §iÖn cùc d ¬ng nÕu ®Æt ë cæ tay ph¶i ® îc chuyÓn ®¹o VR(Voltage Right-®iÖn thÕ tay ph¶i), ë cæ tay tr¸i ® îc VL, ë cæ ch©n tr¸i ® îc VF(F:foot)

• T¨ng c êng: c¾t bá c¸nh sao nèi víi chi cã ®Æt ®iÖn cùc th¨m dß lµm t¨ng biªn ®é c¸c sãng 1,5 lÇn mµ vÉn gi÷ nguyªn h×nh d¹ng sãng=> gäi lµ c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi t¨ng thªm ký hiÖu aVL, aVR, aVF (a=augmented= t¨ng thªm)

• C¸c chuyÓn ®¹o D1, D2, D3, aVL, aVR, aVF gäi lµ c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn v× ®Òu cã ®iÖn cùc th¨m dß ®Æt ë c¸c chi. Chóng gióp th¨m dß rèi lo¹n dßng ®iÖn tim ë bèn phÝa xung quanh mÆt ph¼ng ch¾n(frontal planel)

C¸c chuyÓn ®¹o tr íc timC¸ch m¾c: Nã lµ c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n

cùc mµ cã mét ®iÖn cùc trung tÝnh nèi vµo cùc trung t©m vµ mét ®iÖn cùc th¨m dß ® îc ®Æt lÇn l ît trªn 6 ®iÓm ë vïng tr íc tim

Gåm: - V1: khoang LS 4 c¹nh bê øc

ph¶i- V2: Khoang LS 4 c¹nh bê øc

tr¸i- V3: Giao ® êng nèi V2 v µ V4- V4: Giao ® êng däc ®i qua

®iÓm gi÷a x ¬ng ®ßn tr¸i vµ ® êng ngang ®i qua mám tim

- V5: giao ®iÓm cña ® êng n¸ch tr íc víi ® êng ngang ®i qua V4

- V6: Giao ®iÓm cña ® êng n¸ch gi÷a víi ® êng ngang ®i qua V4, V5

Ngoµi ra:- V7: ë LS V trªn ® êng n¸ch sau- V8: gi÷a ® êng x ¬ng vai- V9: c¹nh ® êng liªn gai sèng tr¸i

* C¸c chuyÓn ®¹o kh¸c:

• V3R, V4R, V5R, V6R: C¸c ®iÖn cùc lÇn l ît ë LS V trªn ® êng gi÷a ®ßn ph¶i, LS VI trªn ® êng n¸ch tr íc ph¶i, LS VII trªn ® êng n¸ch gi÷a ph¶i

• ChuyÓn ®¹o thùc qu¶n: ®iÖn cùc ® îc nuèt vµo thùc qu¶n vµ ghi ®iÖn tim ë nhiÒu vÞ trÝ cao thÊp kh¸c nhau. Dïng ®Ó ph¸t hiÖn sãng P ë nh÷ng tr êng hîp mµ c¸c chuyÓn ®¹o th«ng dông kh«ng thÊy P hoÆc ®Ó chÈn ®o¸n NMCT thµnh sau

• ChuyÓn ®¹o trong buång tim: ®iÖn cùc ® îc ghÐp vµo ®Çu 1 èng th«ng dß tim vµ ® a qua m¹ch m¸u vµo trong tÊt c¶ c¸c buång tim dïng ®Ó ph¸t hiÖn P

• §iÖn ®å His: ®iÖn cùc ® îc ®Æt s¸t vïng th©n bã His ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ nghÏn nhÜ thÊt vµ chÈn ®o¸n nhÞp nhanh thÊt

C¸c vect¬ tõ 1 ®Õn 7 chØ ra sù khö cùc cña c¸c thµnh tim vµ v¸ch liªn thÊt

§iÖn t©m ®å b×nh th êng§iÖn t©m ®å b×nh th êng

§iÖn t©m ®å b×nh th êng§iÖn t©m ®å b×nh th êng1. Sãng P1.1 B×nh th êng:Lµ sãng khö cùc 2 nhÜ, tÇy ®Çu, kh«ng nhän vµ kh«ng cã b íu. NhÜ tr¸i kÕt thóc khö cùc sau nhÜ ph¶i kho¶ng 0.01- 0,03 s . §o sãng P ë DII cã kÝch th íc lín nhÊt •Thêi gian <0,12s•Biªn ®é <2,5 mm•D ¬ng ë DI, DII, aVL, aVF, V3, V4, V5, V6•Âm ë aVR•Thay ®æi ë D3 aVL V1 V2

Sãng P bÖnh lý* NÕu P ©m ë D1, aVL, V5, V6: ®¶o ng îc phñ t¹ng

Sãng P bÖnh lý

* P cao > 2,5mm vµ nhän: dµy nhÜ ph¶i

Sãng P bÖnh lý

* P réng > 0,12s: dµy nhÜ tr¸i

Sãng P bÖnh lý* P ©m trªn c¸c chuyÓn ®¹o mµ b×nh th êng nã d ¬ng(D2, D3,

aVF) vµ d ¬ng trªn aVR(b×nh th êng nã ©m): nhÞp bé nèi

Sãng P bÖnh lý

* NÕu P võa réng vµ võa cao: kh¶ n¨ng dµy 2 nhÜ

Kho¶ng PQ

2. Khoảng PQ: lµ thêi gian dÉn truyÒn nhÜ thÊt tÝnh tõ khëi ®iÓm sãng P tíi khëi ®iÓm cña sãng Q(hoÆc ®Çu sãng R trong tr êng hîp kh«ng cã sãng Q)

* PQ b×nh th êng:• Thời gian 0,12 – 0,20s

• Đẳng điện

PQ bÖnh lý* PQ bÖnh lý:- PQ dµi ≥ 0,2s(ë ng êi cã tÇn sè tim lµ 100l/p); ≥ 0,22s ë ng êi cã

tÇn sè tim 70l/p: Block nhÜ thÊt cÊp I- PQ bÞ ®øt(P vµ QRS kh«ng cßn liªn hÖ gì víi nhau: tuú theo

cã thÓ lµ ph©n ly nhÜ thÊt, block A-V cÊp 2, nhÞp nhanh hay ngo¹i t©m thu(sÏ ®Ò cËp râ ë phÇn sau)

- PQ < 0,12s: Hc W-P-W, NTT nhÜ, NNKPTT(®Ò cËp ë phÇn sau)

3. Phøc bé QRS:

C¸c gi¸ trÞ b×nh th êng

3.1 Sãng Q: lµ sãng ©m tÝnh ®Çu tiªn hÑp vµ nhän kh«ng cã sãng Q vÉn lµ b×nh th êng

* Sãng Q b×nh th êng:• Thời gian <0,04s

• Biên độ <25% sóng R kế đó

* Sãng Q bÖnh lý: - Q s©u réng, cã mãc: NMCT

3.2 Sãng R: Lµ sãng d ¬ng tÝnh ®Çu tiªn vµ lµ sãng lín nhÊt 3.3 Sãng S: Lµ sãng ©m tÝnh thø hai tiÕp sau sãng R ,sãng S hÑp nhá cã

thÓ bÞ réng ra hoÆc cã mãc do rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt ph¶i. Kh«ng cã S vÉn lµ b×nh th êng

3.4 Qui íc:

* Ký hiÖu:- Trong 1 phøc bé QRS nÕu cã mét sãng d ¬ng th× ®ã lµ sãng R, nÕu cã 2

sãng d ¬ng th× sãng thø 2 gäi lµ R’ vµ cø nh thÕ R’’, R’’’....- Tr íc sãng R cã 1 sãng ©m gäi lµ sãng Q, sau sãng R cã mét sãng ©m gäi lµ

sãng S. Sãng ©m ®øng sau sãng R’ gäi lµ sãng S’,sau sãng R’’lµ sãng S’’ vµ cø nh thÕ cã sãng S’’’.....

- 1phøc bé QRS kh«ng cã sãng d ¬ng mµ chØ cã 1 sãng ©m th× ta gäi nã lµ sãng QS ( d¹ng QS) (v× kh«ng ph©n biÖt ® îc lµ sãng Q hay S)

- Ch÷ hoa ®Ó chØ sãng cã biªn ®é lín vµ ch÷ con ®Ó chØ c¸c sãng cßn l¹i

*

* §iÓm J(Junction: nèi tiÕp): Lµ ®iÓm mµ s ên lªn cña S(hay s ên xuèng cña R nÕu kh«ng cã S) b¾t vµo ® êng ®¼ng ®iÖn* Biªn ®é cña QRS: - Biªn ®é t ¬ng ®èi: lµ hiÖu sè cña tæng biªn ®é c¸c sãng d ¬ng trõ ®i sãng ©m- BiÕn ®é tuyÖt ®èi: tæng sè biªn ®é tÊt c¶ c¸c sãng kh«ng ph©n biÖt ©m hay d ¬ng* Thêi gian QRS( gäi lµ thêi gian khö cùc): ®o tõ khëi ®iÓm sãng Q( hoÆc R nÕu kh«ng cã Q) ®Õn hÕt sãng S tøc ®Õn ®iÓm J* Nh¸nh néi ®iÖn: lµ nh¸nh xuèng cña sãng R. Nã xuÊt hiÖn lóc xung ®éng khö cùc ®i qua vïng c¬ tim mµ trªn ®ã ta ®Æt ®iÖn cùc th¨m dßThêi giai xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn cña QRS ®o tõ khëi ®iÓm phøc bé QRS tíi ®iÓm h×nh chiÕu cña ®Ønh sãng R xuèng ® êng ®¼ng ®iÖn. B×nh th êng thêi gian nh¸nh néi ®iÖn ë V1, V2 lµ lín nhÊt = 0,035s, V5, V6 lµ 0,045s

®iÓm J

QRS BÖnh lý1. BiÕn ®æi biªn ®é tuyÖt ®èi(B§T§)- Sù t¨ng biªn ®é tuyÖt ®èi QRS: t¨ng g¸nh thÊt, ngo¹i t©m thu thÊt, c êng thÇn kinh giao c¶m- Gi¶m ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o => dÊu hiÖu ®iÖn thÕ thÊp: viªm mµng ngoµi tim, trµn dÞch

mµng ngoµi tim+ ë c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn: B§T§ cña chuyÓn ®¹o cã QRS lín nhÊt ≤ 5mm+ ChuyÓn ®¹o tr íc tim: BDTD cña V2 ≤ 9mm và cña V5(V6) ≤ 5mm2. BiÕn ®æi hinh d¹ng: * ë V1, V2:- D¹ng Rs hoÆc rS vµ R>7mm: dµy thÊt ph¶i- D¹ng rsR’: block nh¸nh ph¶i- D¹ng QS: nhåi m¸u c¬ tim cò tr íc v¸ch* ë V5, V6:- R ≥25mm: dµy thÊt tr¸i- D¹ng rS: dµy thÊt ph¶i- Q s©u >3mm, réng > 0,03s: NMCT3. BiÕn ®æi thêi gian:- QRS ≥ 0,1s: block nh¸nh, HC W-P-W, NTTT, block A-V ®é 3

- Nh¸nh néi ®iÖn tíi muén(ë V1, V2 ≥ 0,035s; V5, V6 ≥ 0,045s):dµy thÊt tr¸i hoÆc block nh¸nh tr¸i

Dµy thÊt tr¸i

6. §o¹n ST:• Lµ ®o¹n th¼ng tÝnh tõ

®iÓm cuèi cña phøc bé QRS ( tõ ®iÓm J) ®Õn khëi ®iÓm cña sãng T

Quan t©m ®Õn h×nh d¹ng vµ vÞ trÝ cña nã so víi ® êng ®¼ng ®iÖn

* ST b×nh th êng: B×nh th êng ST ®ång ®iÖn hoÆc chªnh lªn kh«ng qu¸ 0,5 mm ( ë chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn) vµ chªnh lªn kh«ng qu¸ 1mm ë chuyÓn ®¹o tr íc tim

* ST bÖnh lý:- ST chªnh xuèng > 0,5mm vµ

®i ngang: thiÕu m¸u c¬ tim- ST chªnh xuèng cong lâm

h×nh ®¸y chÐn: nhiÔm ®éc digitalis

- ST chªnh lªn, uèn cong: NMCT

ST chªnh xuèng trªn DI, DII, DIII, aVF vµ V4, V5, V6

ST chªnh lªn

ST cong lâm h×nh ®¸y chÐn

Sãng tTh êng chØ chó ý vÒ h×nh d¹ng vµ biªn ®é cña sãng T1. Sãng T b×nh th êng: T lµ sãng t¸i cùc, réng, ®Ëm nÐt, ®Ønh tÇy, 2 s ên

kh«ng ®èi xøng víi s ên dèc ®øng h¬n cßn s ên lªn thoai tho¶i víi ®o¹n ST- Lu«n d ¬ng trªn D1, aVF, V3-> V6(tõ V1-> V6: chuyÓn dÇn tõ ©m sang d ¬ng)- Lu«n ©m trªn aVR(gièng sãng P)2. T bÖnh lý:Khi T kh¸c víi quy luËt nh trªn th× lóc ®ã T bÖnh lý. §Ó ch¾c ch¾n ph¶i xÐt

sãng T trong quan hÖ víi QRS:- NÕu QRS gi·n réng hoÆc cao tøc lµ lóc nµy ®· cã nh÷ng biÕn ®æi bÖnh lý nh

block nh¸nh, NTT, NN thÊt, dµy thÊt tr¸i, HC W-P-W. Vµ ë ®©y T ©m lµ hËu qu¶ cña c¸c nguyªn nh©n trªn, do ®ã gäi lµ sãng T thø ph¸t. T ë ®©y vÉn gi÷ ® îc h×nh d¹ng b×nh th êng(kh«ng ®èi xøng), cong vµ mÒm m¹i

- NÕu QRS b×nh th êng mµ T ©m(hay dÑt), gÆp trong c¸c bÖnh cã thiÕu m¸u c¬ tim nh bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé, NMCT, bÖnh tim bÈm sinh, suy tim, thiÕu m¸u, c êng gi¸p… Lóc nµy T ©m tÝnh lµ do nh÷ng rèi lo¹n t¸i cùc tiªn ph¸t x¶y ra -> gäi lµ sãng T tiªn ph¸t. Vµ T ë ®©y cã ®Æc ®iÓm lµ ®èi xøng

- T hçn hîp tøc lµ cã c¶ T thø ph¸t(dµy thÊt tr¸i) l¹i cã thªm c¶ T tiªn ph¸t(thiÕu m¸u c¬ tim). T sÏ cã ®Æc ®iÓm lµ ©m tÝnh rÊt s©u, ®èi xøng vµ nhän

T tiªn ph¸t(trong NMCT thµnh tr íc v¸ch)

Sãng T thø ph¸t trong block nh¸nh tr¸i

KHOẢNG QT: * QT b×nh th êng: Kho¶ng QT thÓ hiÖn thêi gian t©m thu

®iÖn häc. Nã ® îc tÝnh tõ khëi ®iÓm sãng Q tíi ®iÓm cuèi cãng T, th êng hay ®o trªn V2, V4

- QT phô thuéc vµo tÇn sè tim. Do ®ã th êng hay ®o c¶ kho¶ng RR tr íc ®ã vµ tÝnh theo c«ng thøc:

- B×nh th êng: QT kho¶ng 0.36s* QT bÖnh lý:- QT dµi ra: Gi¶m calci huyÕt, gi¶m Kali huyÕt...- QT ng¾n l¹i: t¸c dông phô cña digitalis, t¨ng calci vµ kali m¸u

QT dµi trong h¹ Kali m¸uQTc ≈ 0,55s

sãng u

Sãng U: Lµ sãng d ¬ng tÝnh nhá ®øng sau sãng T kho¶ng 0,01-0,04s

BÖnh lý: U cao trong gi¶m kali m¸u

tÝnh tÇn sè tim

*Chó ý:- Khi sãng R nhá hoÆc n¸t qu¸ cã thÓ chän sãng S ®Ó tÝnh - Khi nhÞp tim kh«ng ®Òu ph¶i chän lÊy vµi kho¶ng RR dµi ng¾n kh¸c nhau ®Ó tÝnh lÊy gi¸

trÞ trung b×nh råi tÝnh ra tÇn sè tim trung b×nh- Khi cã ph©n ly nhÜ thÊt hoÆc block nhÜ thÊt c¸c sãng P vµ R t¸ch rêi nhau ph¶i tÝnh tÇn sè

nhÜ (P) riªng vµ tÇn sè thÊt (R) riªng- TÝnh tÇn sè c¸c sãng f( rung nhÜ) hoÆc sãng F( cuång nhÜ) còng theo ph ¬ng ph¸p trªn* Trong l©m sµng cã thÓ ¸p dông c¸ch tÝnh nhanh nh sau: Trong tr êng hîp nhÞp tim kh«ng qu¸ chËm :- Trªn mét chuyÓn ®¹o ta t×m mét sãng R cã ®Ønh r¬i vµo ® êng kÎ ®Ëm- NÕu sãng R cña chu chuyÓn tiÕp theo r¬i ®óng vµo ® êng kÎ ®Ëm liÒn sau ®ã th× tÇn sè

tim lµ 300- NÕu sãng R cña chu chuyÓn tiÕp sau r¬i vµo ® êng kÎ ®Ëm thø 2 hoÆc thø 3 liÒn sau ®ã

th× tÇn sè tim lµ 150 hoÆc 100 t ¬ng øng - T ¬ng tù nh vËy nÕu sãng R r¬i ®óng vµo ® êng kÎ ®Ëm 4,5,6 ta cã tÇn sè tim lµ 75,60 vµ

50 t ¬ng øng VËy tÇn sè tim = 300/ sè « lín ( 1 « lín = 5 « 1mm hay b»ng mét kho¶ng gi÷a 2 ® êng kÎ

®Ëm)Trong tr êng hîp nhÞp chËm: - §Õm sè chu chuyÓn tim trong 6 gi©y trªn mét chuyÓn ®¹oTÇn sè tim = sè chu chuyÓn tim trong 6 gi©y *10

TÝnh tÇn sè timXÐt tr êng hîp cã rung nhÜ sau: Ta tÝnh sè « lín trung b×nh cña kho¶ng RR (trªn 8 kho¶ng RR)trªn V1 tÝnh ® îc ≈ 4,7 «.TÇn sè tim trung b×nh lµ 300/4,7 ≈ 64 ck/p

trôc ®iÖn tim*C¸ch x¸c ®Þnh trôc ®iÖn tim:- Dßng ®iÖn tim gåm cã 3 thêi k× ph¸t ®iÖn chñ yÕu : khö cùc

nhÜ ( sãng P), khö cùc thÊt( QRS), vµ t¸i cùc thÊt ( sãng T) Vµ do ®ã ta cã thÓ vÏ ® îc 3 trôc ®iÖn t ¬ng øng cña 3 thêi k× ®ã .Nh ng v× khö cùc thÊt lµ qu¸ tr×nh ®iÖn häc chñ yÕu cña tim nªn trôc QRS ® îc gäi lµ trôc trung b×nh cña tim hay cßn gäi lµ trôc ®iÖn tim

- C¸ch x¸c ®Þnh: XÐt 2 ®¹o tr×nh DI vµ DIII:TÝnh tæng ®¹i sè c¸c sãng Q,R,S ë c¸c ®¹o tr×nh vµ c¨n cø vµo b¶ng sau ®Ó x¸c ®Þnh trôc ®iÖn tim

- Xác định chuyển đạo có tổng đại số của các thành phần phức độ QRS bằng 0. Trục QRS sẽ là 90o so với chuyển đạo này.

íc l îng trôc ®iÖn tim¦íc l îng trôc ®iÖn tim b»ng tam trôc kÐp

Bayley: 6 ®¹o tr×nh ngo¹i biªn cña tam trôc kÐp Bayley vu«ng gãc víi nhau tõng ®«i mét

- DI vuång gãc víi aVF- DII vu«ng gãc víi aVL- DIII vu«ng gãc víi aVRC¸ch íc l îng : + T×m mét ®¹o tr×nh nµo cã tæng ®¹i sè c¸c sãng ( QRS) b»ng 0 hay gÇn b»ng 0 nhÊt gäi lµ ®¹o tr×nh X.Trôc ®iÖn tim sÏ gÇn trïng víi trôc vu«ng gãc víi ®¹o tr×nh X gäi lµ Y+ Nh×n vµo phøc bé QRS cña ®¹o tr×nh Y xem tæng ®¹i sè biªn ®é cña nã d ¬ng hay ©m .NÕu lµ d ¬ng th× sÏ trïng víi h íng nöa trôc d ¬ng cña ®¹o tr×nh Y, nÕu lµ ©m th× trôc ®iÖn tim sÏ trïng víi h íng cña nöa trôc ©m cña ®¹o tr×nh Y+ Muèn chÝnh x¸c h¬n ph¶i ®iÒu chØnh : NÕu d ¬ng th× ®iÒu chØnh trôc ®iÖn tim kho¶ng 10-150 vÒ nöa trôc d ¬ng cña ®¹o tr×nh X, nÕu ©m th× ®iÒu chØnh trôc ®iÖn tim còng kho¶ng 10-150 vÒ phÝa nöa trôc ©m cña ®¹o tr×nh X. NÕu b»ng 0 th× kh«ng cÇn ph¶i ®iÒu chØnh

íc l îng trôc ®iÖn timVÝ dô: XÐt ®iÖn tim sau:Trªn ®iÖn tim trªn ta thÊy tæng ®¹i sè c¸c sãng Q, R,S trªn ®¹o tr×nh aVR gÇn b»ng 0 nhÊt .VËy trôc ®iÖn tim sÏ gÇn trïng víi trôc vu«ng gãc víi aVR tøc lµ ®¹o tr×nh DIII- §¹o tr×nh DIII ( ®¹o tr×nh Y) cã tæng ®¹i sè lµ ©m nªn trôc ®iÖn tim h íng vÒ nöa trôc ©m cña DIII- V× ®¹o tr×nh aVR (tøc ®¹o tr×nh X) cã h íng ©m nªn ph¶i dÞch trôc ®iÖn tim vÒ phÝa ©m cña aVR kho¶ng 100 VËy gãc α vµo kho¶ng -500

ECG bÖnh lýECG bÖnh lýPhÇn I: C¸c rèi lo¹n nhÞp timPhÇn II: T¨ng g¸nh nhÜ vµ thÊtPhÇn III: DÉn truyÒn nhanh: HC W-P-W vµ HC Lown- Ganong- LevinPhÇn IV: Nhåi m¸u c¬ timPhµn V: Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i vµ nhiÔm ®éc digitalis

C¸c rèi lo¹n nhÞp timC¸c rèi lo¹n nhÞp timGåm:- NhÞp xoang, chñ nhÞp l u ®éng, block xoang nhÜ- NhÞp bé nèi, tho¸t bé nèi, ph©n ly nhÜ thÊt- Ngo¹i t©m thu- NhÞp nhanh kÞch ph¸t- Rung nhÜ, cuång nhÜ- Xo¾n ®Ønh- Rung thÊt- Block nhÜ thÊt, block nh¸nh

NhÞp xoang*§¹i c ¬ng: Nót xoang lu«n gi÷ vai trß chñ nhÞp v× nã cã tèc ®é h×nh thµnh xung ®éng nhanh

nhÊt so víi nh÷ng trung t©m kh¸c, trung b×nh kho¶ng 70 lÇn /phót.Cµng xa vÒ phÝa mám tim tÇn sè ph¸t xung ®éng cµng kÐm ®i

• ViÖc x¸c ®Þnh nót xoang cã h¹ot ®éng kh«ng rÊt quan träng v× nÕu kh«ng cã nhÞp xoang cã thÓ lµ mét triÖu chøng c¬ n¨ng hay thùc thÓ

C¸ch x¸c ®Þnh cã nót xoang ho¹t ®éng:- Cã sãng P ®øng tr íc QRS- Kho¶ng PQ kh«ng ®æi- Sãng P d ¬ng tÝnh ë DI, V5,V6 vµ ©m tÝnh ë aVRX¸c ®Þnh sãng P trong tr êng hîp khã x¸c ®Þnh: qua 5 b íc:- Chän trªn b¶n ®iÖn tim lÊy 2 sãng nghi lµ 2 sãng P ®i tiÕp theo nhau ®Ó lµm chuÈn vÝ dô sãng

P1vµ P2- §Æt mét b¨ng giÊy dµi d íi mÐp ® êng ®¼ng ®iÖn vµ lÊy bót v¹ch lªn ®ã 2 v¹ch ng¾n ®óng d íi 2

sãng chuÈn gäi lµ c¸c v¹ch P ta sÏ cã mét kho¶ng PP mµ ta nghi lµ kho¶ng PP c¬ së - § a giÊy vÒ phÝa tay tr¸i mét kho¶ng dµi b»ng 1 PP c¬ së sao cho v¹ch P thø hai ®Õn n»m ®óng d íi

P1 råi v¹ch thªm mét v¹ch P thø 3 ®óng d íi P2- L¹i ® a b¨ng giÊy mét lÇn n÷a sao cho v¹ch P thø 3 ®Õn n»m ®óng d íi P1 vµ v¹ch thªm mét v¹ch P

thø t ®óng d íi P2Cø tiÕp tôc nh vËy 5,6 lÇn ta sÏ ® îc mét b¨ng giÊy cã 8,9 v¹ch P gäi lµ b¨ng v¹ch nhÞp trong ®ã ta

®· nh©n kho¶ng PP c¬ b¶n lªn 7,8 lÇn- § a b¨ng v¹ch nhÞp trë vÒ vÞ trÝ ban ®Çu vµ ®Õn c¸c chuyÓn ®¹o kh¸c kh«ng cïng ghi ®ång thêi

víi chuyÓn ®¹o ®ã vµ nhËn xÐt:+ NÕu c¸c sãng P cña b¶n ®iÖn tim cã nhÞp ®Òu th× cø trªn mçi v¹ch P cña b¨ng v¹ch nhÞp l¹i cã

mét sãng P+ NÕu P cã nhÞp kh«ng ®Òu hay cã nh÷ng sãng P v¾ng mÆt hay biÕn d¹ng th× sÏ tuú theo tÝnh

chÊt bÖnh lý vµ mèi quan hÖ gi÷a P vµ QRS mµ kÕt luËn lo¹i rèi lo¹n nhÞp g×

nhÞp xoang b×nh th êng

NhÞp xoang nhanh- TÇn sè tim tõ 100 ®Õn d íi 160 lÇn /phót ( trªn 160 l/p lµ nhÞp nhanh kÞch ph¸t )- Kho¶ng TP ng¾n nh ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th êng- C¸c sãng vµ kho¶ng c¸ch c¸c sãng ®Òu ng¾n ®i nh ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th êngVD: f = 100ck/p

nhÞp xoang nhanh

nhÞp xoang chËm

• f< 60 ck/p• TP dµi ra nh ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th êng • C¸c sãng vµ kho¶ng c¸ch c¸c sãng dµi ra nh ng vÉn ë giíi h¹n

b×nh th êng• VÝ dô:NhÞp chËm xoang, NMCT thµnh bªn cao: Q s©u

réng, sãngT ©m s©u ®èi xøng trªn DI,aVL f = 50l/p

nhÞp xoang chËm

Lo¹n nhÞp xoang

• Do t×nh tr¹ng nót xoang ph¸t xung ®éng kh«ng æn ®Þnh g©y nhÞp kh«ng ®Òu hay gÆp nhÊt lµ lo¹n nhÞp xoang do h« hÊp

• ECG: Trªn mét b¨ng ®iÖn tim thÊy nhÞp tim thay ®æi cã tÝnh chÊt chu k× nhanh dÇn lªn ë cuèi thêi k× thë vµo vµ chËm dÇn ®i ë cuèi th× thë ra

chñ nhÞp l u ®éng(Wandering Atrial Pacemaker )

Chñ nhÞp l u ®éng lµ hiÖn t îng trung t©m chñ nhÞp ®i l u ®éng tõ ®Çu ®Õn cuèi nót xoang hoÆc cã thÓ xuèng tËn tíi bé nèi hay thÊp h¬n

ECG:• Sãng P lu«n thay ®æi h×nh d¹ng trªn cïng mét ®¹o tr×nh , sãng P

lóc ©m lóc d ¬ng, dÑt hoÆc ©m tÝnh kh«ng cã qui luËt g× c¶ • TÇn sè tim cã thÓ thay ®æi tuú theo vÞt trÝ ph¸t xung ®éng ë gÇn

hay xa nót xoang . NÕu P ©m tÝnh th× kho¶ng PQ ng¾n h¬n PQ cña nhÞp cã sãng P d ¬ng tÝnh nh ng th ¬ng PQ vÉn trong giíi h¹n b×nh th êng

• QRS-T b×nh th êng • GÆp trong c êng phÕ vÞ, thÊp tim, g©y mª, dïng digitalis

chñ nhÞp l u ®éng

block xoang nhÜ

* Lµ hiÖn t îng xung ®éng cña nót xoang bÞ t¾c l¹i kh«ng truyÒn ®¹t ® îc ra c¬ nhÜ

* ECG: Block xoang nhÜ chØ thØnh tho¶ng x¶y ra ë 1 vµi nh¸t bãp nªn trªn ECG ta thÊy: trªn c¬ së 1 ECG nhÞp xoang bçng mÊt h¼n 1 hay 2 PQRS. §o kho¶ng ngõng tim nã sÏ gÊp 2 hoÆc 3 lÇn PP c¬ së

nhÞp bé nèi(Junctional rhythm)

* Nót xoang ph¸t xung chËm -> nót nhÜ thÊt thay thÕ lµm chñ nhÞp-> nhÞp bé nèi

* ECG:• NhÞp chËm f <60 ck/p• P(-)/ DII,DIII,aVF• P(+)/aVR• P(-) ®i tr íc QRS : nhÞp nót trªn • P(-)®i sau QRS : nhÞp nót d íi• P(-) chång lªn QRS : nhÞp nót gi÷a

NhÞp bé nèi trªn

NhÞp bé nèi d íi

ph©n ly nhÜ thÊt, tho¸t bé nèi

Trong tr êng hîp nhÞp bé nèi nÕu nót nhÜ thÊt chØ huy ® îc thÊt cßn nhÜ vÉn do nót xoang chØ huy gäi lµ ph©n ly nhÜ – thÊt. NÕu ph©n ly nhÜ thÊt chØ x¶y ra ë mét vµi nh¸p bãp th× gäi lµ tho¸t bé nèi

1. Ph©n ly nhÜ th¸t: - P vµ QRS kh«ng liªn hÖ g× víi nhau: P lóc ®øng tr íc, lóc chång vµ lóc

®øng sau QRS- PP vÉn ®Òu nhau2. Tho¸t bé nèi:Trªn c¬ së nhÞp xoang cã nh÷ng ®o¹n nghØ dµi thÊy xuÊ hiÖn ë ®o¹n

nµy:- Mét nh¸t bãp muén: RR tõ nh¸t bãp tr íc nã dµi h¬n c¸c kho¶ng RR kh¸c- P vµ QRS kh«ng liªn hÖ g× víi nhau

Tho¸t bé nèi(mòi tªn chØ c¸c nh¸t bãp cã ph©n ly nhÜ thÊt)

ngo¹i t©m thu(Extrasystoles)

1. NTT lµ mét nh¸t bãp g©y ra bëi 1 xung ®éng ph¸t ra ®ét xuÊt vµ sím hon b×nh th êng tõ mét æ nµo ®ã cña c¬ tim bÞ kÝch thÝch

2. Ph©n lo¹i:- NTT nhÜ- NTT thÊt3. §Æc ®iÓm cña ngo¹i t©m thu:- §Õn sím- G©y biÕn ®æi nhÞp c¬ së:+ NghØ bï: RR’R = 2RR+ DÞch nhÞp: PP < PP’P < 2PP+ Xen kÏ: RR’R = RR- Kho¶ng ghÐp: lµ kho¶ng c¸ch tõ nh¸t bãp ®øng liÒn tr íc NTT tíi NTT+ NTT cïng 1 kho¶ng ghÐp: NTT 1 æ+ NTT kh¸c kho¶ng ghÐp: NTT ®a æ

Ngo¹i t©m thu nhÜ, NTT bé nèi

* NTT nhÜ:

• P’ ®Õn sím• QRS b×nh th êng• PP’ < PP* NTT bé nèi: sãng P’ ©m/DII,DIII,aVF; P(+)/aVR• Nót trªn: Cã d¹ng P’- QRS• Nót d íi : Cã d¹ng QRS -P’

• Nót gi÷a: P’ lÉn vµo QRS

ntt nhÜ

Tr êng hîp 2: NTT nhÜ xen kÏ:

Tr êng hîp 1:

NTT nhÜ nhÞp ®«i

NTT Bé NèI

ntt THÊT

* §Æc ®iÓm:• Cã sãng P• Q’R’S’ d·n réng cã h×nh d¹ng kh¸c nhÞp c¬ së( mÐo mã , mãc)• S’T’-T’ tr¸i chiÒu Q’R’S’* X¸c ®Þnh æ ngo¹i vi(æ g©y NTT thÊt):- NTT thÊt ph¶i( æ ngo¹i vi ë thÊt ph¶i): Q’R’S’ cã d¹ng cña block

nh¸nh ph¶i- NTT thÊt tr¸i: Q’R’S’ cã d¹ng cña block nh¸nh tr¸i- NTT thÊt vïng mám: Q’R’S ’ cã ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o tr íc tim- NTT th¸t vïng ®¸y: Q’R’S’ ë hÇu hÕt c¸c chuyÓn ®¹o tr íc tim

NTT thÊt

NTT thÊt- C¸c h×nh th¸i

- NghØ bï: RR’R=2RR- Xen kÏ: RR’R=RR- DÞch nhÞp: RR’R<2RR- C¸c kho¶ng ghÐp( kho¶ng RR’)b»ng nhau NTTT 1 æ, kh¸c nhau NTTT ®a

æ- H×nh d¹ng c¸c sãng NTT T:+ Gièng nhau : NTTT 1 d¹ng+ Kh¸c nhau : NTTT ®a d¹ng- NÕu 1 nhÞp c¬ së – 1 nhÞp NTT : NTTT nhÞp ®«i … nhÞp ba, nhÞp bèn…- Cã 2 nhÞp NTT ®i liÒn nhau : NTTT cÆp ®«i- Cã 3 , 4 ,5… nhÞp NTTT ®i liÒn nhau :NTTT chïm

NTT thÊt nhÞp ®«i

NTT thÊt nhÞp 3

NTT thÊt 1 d¹ng

NTT thÊt ®a æ

NTT thÊt víi hiÖn t îng R/T: nh¸t ngo¹i t©m thu r¬i vµo ®Ønh hoÆc s ên sãng T ®i tr íc

phã t©m thu(parasystole)

Gåm:- Phã t©m thu nhÜ- Phã t©m thu thÊt* §Æc ®iÓm cña phã t©m thu:- Kho¶ng c¸ch gi÷a 2 nh¸t phã t©m thu bao giê còng b»ng hay b»ng béi sè

cña mét kho¶ng c¬ së- TÇn sè cña mét nhãm phã t©m thu cã thÓ chËm h¬n tÇn sè xoang c¬ b¶n

trong khi ®ã tÇn sè mét lo¹t NTT th× bao giê còng nhanh h¬nVÝ dô: Phã t©m thu thÊt kÕt hîp víi ngo¹i t©m thu thÊt, mòi tªn chØ c¸c phã

t©m thu thÊt

nhÞp nhaNh kÞch ph¸t

1. NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt:* §Æc ®iÓm:- Sãng P:+ TÇn sè nhanh 120-240ck/p+ H×nh d¹ng kh¸c víi nhÞp c¬ së+ VÞ trÝ: lÉn vµo QRS hoÆc nh« ra ë phÇn cuèi QRS- QRS hÑp th êng gièng nhÞp c¬ së(trong c¬n) * C¸c lo¹i:- Tim nhanh vµo l¹i nót xoang- Tim nhanh vµo l¹i c¬ nhÜ- Tim nhanh vµo l¹i nót nhÜ thÊt- Tim nhanh trªn thÊt do vßng vµo l¹i víi ® êng dÉn truyÒn phô

nhÜ- thÊt

NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt: f= 150l/p; QRS hÑp

NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt: f= 150; QRS hÑp, PR ng¾n l¹i

NhÞp nhanh kÞch ph¸t thÊt(tim nhanh thÊt)

* Nguån ph¸t nhÞp tõ chç ph©n nh¸nh cña bã His trë xuèng nh ng chñ yÕu lµ m¹ng Purkinje

* §Æc ®iÓm ECG:• TÇn sè thÊt rÊt nhanh:120-240ck/p• QRS d·n réng• P b×nh th êng cã tÇn sè cña nhÞp xoang(60-70ck/p) th êng

lÉn vµo QRS, nÕu ®øng ®éc lËp lµ ph©n li nhÜ thÊt(• cã gi¸ trÞ chÈn ®oÊn NNT)

Tim nhanh thÊt: f= 150ck/p; QRS gi·n réng

Tim nhanh thÊt ph¶i(æ xuÊt ph¸t tõ thÊt ph¶i)

Tiªu chuÈn Brugada ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt tim nhanh thÊt víi tim nhanh trªn thÊt bÞ dÉn truyÒn

lÖnh h íng• B íc 1: Xem cã d¹n RS/c¸c chuyÓn ®¹o tr íc tim kh«ng? + NÕu kh«ng cã=> tim nhanh thÊt+ NÕu cã d¹ng RS ë Ýt nhÊt 1 chuyªn ®¹o th× sang b íc 2- B íc 2: §o kho¶ng c¸ch tõ khëi ®Çu QRS tíi ®iÓm s©u nhÊt cña

S(kho¶ng RS).+ NÕu RS > 0,1s ë Ýt nhÊt 1 chuyÓn ®¹o => tim nhanh thÊt+ NÕu RS <0,1s => b íc3- B íc 3: T×m dÊu hiÖu ph©n ly nhÜ thÊt.+ NÕu cã sè QRS > sè sãng P => tim nhanh thÊt+ NÕu kh«ng cã ph©n ly A-V => b íc 4- B íc 4: Xem h×nh d¹ng cña QRS/V1 vµ V6 nÕu cã ®Æc ®iÓm cña tim

nhanh thÊt th× chÈn ®o¸n lµ tim nhanh thÊt nÕu kh«ng cã th× lµ tim nhanh trªn thÊt dÉn truyÒn lÖch h íng

Tiªu chuÈn QRS cña tim nhanh thÊt:- QRS réng ≥ 0.14s- Trôc QRS: trôc tr¸i m¹nh

rung nhÜ, cuång nhÜ, cuång ®éng nhÜ1. Rung nhÜ• Lµ 1 läai lo¹n nhÞp rÊt nhanh do nhiÒ æ ph¸t xung n»m ë c¬ nhÜ

lµm cho c¸c thí c¬ nhÜ rung lªn chø kh«ng cßn co bãp do nót xoang chØ huy. Trong c¬n rung nhÜ c¸c xung ®éng truyÒn xuèng thÊt kh«ng ®Òu do cã block nhÜ thÊt chøc n¨ng

Tiªu chuÈn:• MÊt sãng P thay b»ng sãng f (fibrillation)râ trªn V1,V2• Phøc bé QRS:+ Kh«ng ®Òu vÒ biªn ®é: c¸c sãng R cao thÊp kh¸c nhau+ Kh«ng ®Òu vÒ tÇn sè: C¸c kho¶ng RR kh«ng ®Òu* C¸c thÓ:- Rung nhÜ ë bn cã HC W-P-W: + TÇn sè thÊt nhanh > 200l/p+ QRS gi·n réng+ RR ng¾n

- Rung nhÜ víi block nhÜ thÊt hoµn toµn:+ TÇn sè thÊt chËm vµ ®Òu+ QRS cã thÓ hÑp hoÆc gi·n - Rung nhÜ trªn bn cã block nh¸nh tõ tr íc:+ QRS cã d¹ng cña block nh¸nh- Rung nhÜ víi nhÞp thÊt ®Òu vµ nhanh

Rung nhÜ

Rung nhÜ ë bÖnh nh©n cã HC W-P-W

Cuång nhÜ(Atrial Flutter)

* Lµ t×nh tr¹ng nhÜ bãp rÊt nhanh vµ rÊt ®Òu d íi sù chØ huy cña nh÷ng xugn ®éng bÖnh lý cã tÇn sè kho¶ng 300ck/p

* ECG:• MÊt sãng P thay b»ng sãng F(Flutter) cã h×nh d¹ng gièng

nhau, ®Òu nhau vµ liªn tiÕp víi nhau rÊt ®Òu t¹o nªn h×nh ¶nh gièng nh l ìi c a hoÆc c¸nh chim vç nªn cßn gäi lµ vç nhÜ

• QRS b×nh th êng cung cã thÓ mÐo mã do sãng F chång lªn • NÕu cã 2 sãng F cã 1 thÊt ®å (QRS) gäi lµ cuång nhÜ 2/1, 3

sãng F cã 1 QRS gäi lµ cuång nhÜ 3/1.... th êng gÆp lo¹i cuång nhÜ 2/1

Cuång nhÜ víi dÉn truyÒn nhÜ – thÊt 2/1

Cuång nhÜ 2/1

Cuång nhÜ 2/1

Cuång nhÜ 3/2

Cuång nhÜ 3/2

Cuång nhÜ 2/1: mòi tªn chØ vÞ trÝ 2 sãng F(Flutter) míi cã 1 QRS

TÇn sè nhÜ 280; tÇn sè thÊt 140

Cuång nhÜ 2/1 víi block nh¸nh tr¸i

Trªn nÒn cuång nhÜ 2/1, xuÊt hiÖn block A-V vµ block nh¸nh tr¸i

Cuång nhÜ 2/1 vµ 4/1 víi block nh¸nh tr¸i kh«ng hoµn toµn: f sãng cuång nhÜ

Rung cuång nhÜ, Cuång thÊt

* Cuång nhÜ phèi hîp víi rung nhÜ, trªn ECG cã h×nh ¶nh cña c¶ rung nhÜ vµ cuång nhÜ tøc cã c¶ sãng f vµ sãng F( C¸c sãng F cã biªn ®é lín h¬n vµ ®Òu h¬n sãng f)

* Cuång thÊt:• Tr¹ng th¸i chuyÓn tiÕp gi÷a NNT vµ rung thÊt• Kh«ng ph©n biÖt ® îc P, QRS, T, th êng lµ nh÷ng

dao ®éng ®Òu h¬n rung thÊt biªn ®é lín

xo¾n ®Ønh, Rung thÊt1. Xo¾n ®Ønh: Lµ rèi lo¹n nhÞp trung gian gi÷a nhÞp nhanh

thÊt vµ rung thÊt * ECG:- TÇn sè thÊt nhanh 200-250/phót- RR kh«ng ®Òu- BiÕn ®«i QRS lu«n thay ®æi theo 1 chu kú: t¨ng dÇn råi

gi¶m dÇn 2. Rung thÊt : QRS-T bÞ biÕn d¹ng d·n réng thµnh ® êng

ngo»n ngoÌo

Rung thÊt

block nhÜ thÊt(AV block)

* Lµ t×nh tr¹ng cã mét toná th ¬ng ë nót nhÜ thÊt hoÆc bã his lµm chËm trÔ hay t¾c nghÏn hoµn toµn sù dÉn truyÒn xung ®éng tõ nhÜ xuèng thÊt

* Ph©n lo¹i:- Block AV cÊp 1- Block AV cÊp 2- Block AV cÊp 31. Block AV cÊp 1:• PQ > 0,20s• QRS- T b×nh th êng

Block AV cÊp 1: PQ= 0,28s

Block AV cÊp 1

Block AV cÊp 2

* Mét sè xung ®éng kh«ng xuèng ® îc tíi thÊt nªn trªn ECG thÊy cã mét sè sãng P kh«ng cã QRS ®i kÌm

* Cã 2 lo¹i:- Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach:Gåm 3-4 nhÞp cã ®Æc ®iÓm PQ dµi dÇn tíi khi chØ cßn

sãng P v¾ng QRS ,PP ®Òu, sau ®ã lÆp l¹i - Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz:PQ kh«ng ®æi thØnh tho¶ng chØ cã sãng P ®¬n ®éc

kh«ng cã QRS ®i kÌm : P bÞ block vµ thÊt nghØ 1 nhÞp ; nÕu cø 2P cã 1 QRS-T lµ block A-V ®é 2 kiÓu 2/1, cã thÓ gÆp 3/1, 4/1….

Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach

Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach

Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach víi nhÞp tho¸t bé nèi(E:Junctional escapes-tho¸t bé nèi)

Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz:

Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz vµ block nh¸nh tr¸i

Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz víi block nh¸nh tr¸i

Block AV cÊp 3

TÊt c¶ c¸c xung ®éng tõ nhÜ kh«ng thÓ dÉn truyÒn xuèng th©t ® îc do ®ã nhÜ vµ thÊt ®Ëp theo nhÞp ®Ëp riªng. NhÜ do nót xoang lµm chñ, cßn thaats th× do mét chñ nhÞp ë ph¸i d íi chç bÞ block chØ huy cã thÓ lµ nót nhÜ thÊt cã thÓ ë th©n bã his cã thÓ ë c¸c nh¸nh bã his

* ECG:

• P kh«ng liªn quan QRS, P cã thÓ lÉn vµo QRS hoÆc T, nhÞp nhÜ ®Òu

• NhÞp thÊt chËm 30-40ck/p ®Òu, QRS b×nh th êng hoÆc cã thÓ d·n réng biÕn d¹ng nh block nh¸nh

Block AV cÊp 3 víi nhÞp tho¸t bé nèi

Block AV cÊp 3 víi nhÞp tho¸t bé nèi vµ Ventriculophasic Sinus Arrhythmia

Block nh¸nh

Block nh¸nh(Bundle Branch Block- BBB) lµ nh÷ng rèi lo¹n vÒ dÉn truyÒn xung ®éng trong mét nh¸nh cña bã his. Rèi lo¹n nµy cã thÓ do nh¸nh bÞ c¾t ®øt hoÆc chØ bÞ th ¬ng tæn. Khi ®ã xung ®éng sÏ ph¶i ®i vµo nh¸nh bªn kia vµ khö cùc thÊt bªn ®ã tr íc råi míi truyÒn sang khö cùc thÊt bÞ block sau

- Khi nh¸nh bã his chØ bÞ ®øt mét phÇn th× gäi lµ block nh¸nh kh«ng hoµn toµn cßn khi bÞ ®øt hoµn toµ sÏ g©y ra block nh¸nh hoµn toµn

1. Block nh¸nh tr¸i( Left Bundle Branch Block- LBBB)• Cã sãng P, QRS d·n réng• D/h trùc tiÕp: R réng , cã mãc th êng trªn DI,aVL,V5,V6• D/h gi¸n tiÕp: D¹ng rS/ V1,V2• QRS > 0,12 block nh¸nh tr¸i hoµn toµn• QRS < 0,12 block nh¸nh tr¸i kh«ng hoµn toµn

Block nh¸nh tr¸i hoµn toµn(R réng cã mãc/DI, aVL, V5, V6; D¹ng rS trªn V1, V2; QRS

=0,2s)

LBBB

LBBB

LBBB

Block ph©n nh¸nh tr¸i tr íc (Block of anterior division of the left bundle

branch(anterrior fascicular block- LAFB))ECG:- ÂQRS > -300- D¹ng qR/DI,aVL

VÝ dô ë ®iÖn tim nµy cã trôc cña QRS lµ - 70 ®é, d¹ng qR trªn DI, aVL

LAFB

Block ph©n nh¸nh tr¸i sau(Block of posterior division of the left bundle branch

(posterior fascicular block- LPFB))* ECG:- QRS >900

- qR/D2,D3,aVF

01/8/92: RBBB + LPBB; 01/10/92: RBBB + LAFB

Block nh¸nh ph¶i( Right Bundle Branch Block -RBBB)

ECG:Cã sãng P,QRS d·n réng• D/h trùc tiÕp: Sãng S d·n réng, cã mãc/V5,V6• D/h gi¸n tiÕp: D¹ng rSR’ /V1,V2• QRS > 0,12 block nh¸nh ph¶i hoµn toµn• QRS < 0,12 block nh¸nh ph¶ikh«ng hoµn toµn

RBBB + LAFB = Bifascicular block(block c¶ 2

bã)

RBBB + LAFB

RBBB

( NMCT sau d íi vµ block nh¸nh ph¶i:Infero-posterior MI with RBBB)

Infero-posterior MI with RBBB

Infero-posterior MI with RBBB

Infero-posterior MI with RBBB

Inferior & Anteroseptal MI(NMCT thµnh tr íc v¸ch vµ thµnh d íi) + RBBB

PhÇn iiPhÇn iiT¨ng g¸nh nhÜ vµ thÊtT¨ng g¸nh nhÜ vµ thÊt

t¨ng g¸nh nhÜ

* T¨ng g¸nh nhÜ cßn gäi lµ dµy nhÜ, ®ã lµ t×nh tr¹ng m¸u ø nhiÒu ë t©m nhÜ lµm c¬ nhÜ ph¶i t¨ng co bãp do ®ã thµnh cña nã dµy vµ gi·n ra

1. Dµy nhÜ tr¸i(Left Atrial Enlargement- LAE)- P réng ( > 0,12s), cã thÓ cã mãc, 2 ®Ønh- P 2 pha +/- víi pha (-) > (+)/ V1,V22. Dµy nhÜ ph¶i(Right Atrial Enlargement -RAE)• P cao > 2,5mm/DII• P 2 pha +>- /V1,V2( DÊu hiÖu Soli Pallares: QRS cã d¹ng QR/ V1)3. Dµy 2 nhÜ:• P võa réng võa cao• P 2 pha +/- c¶ 2 pha ®Òu réng/V1, V2

Dµy nhÜ tr¸i: P réng(0,12s) cã mãc, d¹ng 2 pha víi pha ©m réng h¬n phad ¬ng trªn V1, V2

Dµy nhÜ tr¸i(LAE)

DII

V1

Dµy nhÜ tr¸iP réng(0,12s) cã mãc, d¹ng 2 pha víi pha ©m réng h¬n phad ¬ng trªn V1, V2. ë ECG nµy cßn cã block AV cÊp

1(PR >0,2s)

Dµy nhÜ tr¸i

Dµy nhÜ ph¶i(RAE)(P cao 3mm, pha (+ )> pha (-) trªn V1, V2)

Dµy nhÜ ph¶i

T¨ng g¸nh thÊt1. T¨ng g¸nh thÊt tr¸i(Left Ventricular Hypertrophy - LVH)• Trôc tr¸i ( QRS+/DIvµ QRS- /DIII)• Sokolow- lyon thÊt tr¸i(+) ( RV5 +SV1>=35mm)• R/V5,V6 >25mm• ST-T tr¸i chiÒu QRS* T¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i cã thªm c¸c dÊu hiÖu sau: • T ©m s©u, kh«ng ®èi xøng/V5,V6• T d ¬ng cao kh«ng ®èi xøng /V1,V2* T¨ng g¸nh t©m tr ¬ng thÊt tr¸i: • ST ®¼ng ®iÖn hoÆc chªnh xuèng Ýt• T lu«n d ¬ng , kh«ng ®èi xøng /V4,V5,V62. T¨ng g¸nh thÊt ph¶i:(Right Ventricular Hypertrophy -RVH)• Trôc ph¶i • Sokolow-lyon thÊt ph¶i(+):RV1(RV2) + SV5 > 11mm• R ≥7mm/V1, R/S( V1,V2) ≥1, R/S( V5,V6) ≤1• ST -T tr¸i chiÒu QRS3. T¨ng g¸nh 2 thÊt : • R cao vµ S-TT ©m ë c¶ V1 ,V5,V6• R cao vµ STT ©m ë V5,V6 nh ng cã trôc ph¶i m¹nh( > +1000)

T¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i

T¨ng g¸nh t©m tr ¬ng thÊt tr¸i

Right Ventricular Hypertrophy (RVH) & Right Atrial Enlargement (RAE)

T¨ng g¸nh thÊt tr¸i vµ nhiÒu ngo¹i t©m thu thÊt (LVH and many PVCs )

RVH

RVH

dÉn truyÒn nhanh1. Héi chøng Wolff- Parkinson- White(W-P-W): * C¬ chÕ: Do tån t¹i bã Kent * ECG:• PQ nh¾n(< 0,12s)• QRS gi·n réng ,mãc cã sãng delta tr¸t ®Ëm ë ®Çu QRS• ST-T tr¸i chiÒu QRS* Cã 2 týp:- Týp A: sãng delta (+)/ chuyÓn ®¹o tr íc tim- Typ B: sãng delta ©m ë c¸c chuyÓn ®¹o tr íc tim ph¶i vµ d ¬ng ë c¸c

lead tr íc tim tr¸iSãng delta lµ sãng n»m ë phÇn ®Çu cña R do xung ®éng tõ nhÜ truyÒn

qua bã phô(cÇu Kent) xuèng khö cùc sím t©m thÊt2. Héi chøng Lown- Ganong- Levin(L-G-L):* C¬ chÕ: do cßn tån t¹i ® êng dÉn truyÒn phô, ® êng James* ECG:• PQ ng¾n (< 0,12s)• QRS-T b×nh th êng

S¬ ®å HC W-P-W

W-P-W

sãng δ

HC L-G-L

Héi chøng W-P-W vµ nhåi m¸u c¬ tim cÊp

H×nh A: W-P-W víi sãng delta vµ PR ng¾n

H×nh B: Ghi sau ®ã 1 n¨m khi bÞ nhåi m¸u c¬ tim cÊp.

H×nh A

H×nh B

HC W-P-W vµ nhåi m¸u c¬ tim cÊpH×nh A:HC W-P-W víi sãng delta ©m, NMCT thµnh sau

B: B×nh th êngC: XuÊt hiÖn trë l¹i cña HC W-P-W vµ NMCT

H×nh A

H×nh B

H×nh C

nhåi m¸u c¬ timnhåi m¸u c¬ tim(Myocardial Infarctions)(Myocardial Infarctions)

* Vïng c¬ tim bÞ nhåi m¸u th êng cã 3 vïng víi c¸c møc ®é tæn th ¬ng kh¸c nhau gåm:

- Vïng gi÷a bÞ ho¹i tö: thÓ hiÖn b»ng sãng Q bÖnh lý- Vïng tiÕp theo lµ vïng bÞ tæn th ¬ng: thÓ hiÖn b»ng ®o¹n ST chªnh- Vïng ngoµi cïng lµ vïng thiÕu m¸u: thÓ hiÖn sãng T bÖnh lý* ThiÕu m¸u: • T ©m nhän ®èi xøng: thiÕu m¸u d íi th îng t©m m¹c • T(+) nhän ®èi xøng: thiÕu m¸u d íi néi t©m m¹c * Tæn th ¬ng c¬ tim: • ST chªnh lªn:tæn th ¬ng d íi th îng t©m m¹c• ST chªnh xuèng: tæn th ¬ng d íi néi t©m m¹c* Ho¹i tö: • XuÊt hiÖn sãng Q bÖnh lÝ: • Q réng > 0,03-0,04s• S©u > 4mm• Q/R > 40%

c¸c giai ®o¹n cña nmct

1. Giai ®o¹n cÊp: 1,2 ngµy ®Çu- Sãng cong vßm, cã thÓ cã Q bÖnh lý2. Giai ®o¹n b¸n cÊp: tõ vµi ngµy ®Õn vµi tuÇn, hay gÆp

nhÊt trªn l©m sµngST chªnh lªn thÊp h¬n- T ©m s©u ®èi xøng t¹o h×nh ¶nh sãng vµnh Pardee- Q bÖnh lý râ rÖt3. Giai ®o¹n m¹n tÝnh(NMCT cò): vµi th¸ng ®Õn vµi n¨mST ®¼ng ®iÖnT d ¬ng hoÆc vÉn ©mTån t¹i Q

chÈn ®o¸n vïng nhåi m¸u

ChuyÓn ®¹o VïngDI, aVL Thµnh bªn

DII, DIII, aVF Thµnh sau d íi

V1, V2, V3 tr íc v¸ch

V3, V4 Vïng mám tim

V1->V6, DI, aVL thµnh tr íc réng

V3R, V4R NMCT thÊt ph¶i

V7, V8 ,V9 §¸y

Các giai đoạn NMCT và biểu hiện

trên ECG:

A.Bìnhthường

B. Sóng T bắt đầu thay đổi: biên độ

tăng và rộng hơn, có thể thất ST

C. Giai đoạn cấp tính: ST chênh lên

cao

D. Sóng Q bệnh lý xuất hiện, XT

chênh lên thấp hơn, sóng T lộn

ngược

(hoại tử cơ tim)

E. Sóng Q bệnh lý, T âm (hoại tử và

hình thành sẹo hoại tử cơ tim)

F. Sóng Q bệnh lý , sóng T

dương(tổn thương thành sẹo)

biÕn ®æi c¸c sãng trong NMCT theo thêi gian

NMCT cÊp

TM d íi néi t©m m¹c T d ¬ng cao ®èi xøng /V1,V2 ; Tæn th ¬ng c¬ tim d íi néi t©m m¹c vïng tr íc réng:

ST chªnh xuèng /DI,DII,V1-V6

NMCT cÊp thµnh sau-d íi .Block nh¸nh tr¸i tr íc trªn

NMCT cÊp thµnh bªn: DI, aVL

NMCT cÊp thµnh tr íc bªn

NMCT thµnh d íi :DII, DIII,aVF

NMCT cÊp vïng thµnh bªn cao: DI, aVL

NMCT cò vïng thµnh sau d íi

nmct tr íc bªn

nmct thµnh tr íc

nmct thµnh sau d íi(Infero-posterior Myocardial Infarctions(MI))

NMCT thµnh sau

NMCT thµnh sau

Acute Inferoposterior MI (NMCT cÊp thµnh sau d íi)

NMCT thµnh bªn cao

NMCT cò thµnh d íi

NMCT cò thµnh sau d íi

NMCT cò thµnh d íi, NTT thÊt vµ rung nhÜ

NMCT thÊt ph¶i

NMCT thµnh d íi vµ thÊt ph¶i

1. Gi¶m kali m¸u:

ST chªnh xuèng dÇn, T thÊp hoÆc dÑtBiªn ®é sãng U cao lªn so víi sãng T

2. T¨ng kali m¸u• QT ng¾n l¹i víi T hÖp ®¸y cao nhän • BiÕn d¹ng QRS do dÉn truyÒn khã kh¨n• P réng vµ thÊp ,PQ kÐo dµi thªm do t¨ng cao h¬n 3. Gi¶m calci m¸u:• Do gi¶m calci m¸u nªn lµm ST keo dµi ra nªn kÐo theo QT

dµi ra • NÕu h¹ nhiÒu QRS hÑp l¹i sãng T cã thÓ thÊp dÑt hay ©m4. T¨ng calci m¸u:- ST ng¾n l¹i sãng T tiÕp liÒn ngay vµo QRS

Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

A- Thay ®æi ECG do t¨ng kali m¸u: ngµy 1nång ®é Kali m¸u ë møc 8,6mEq/l th× kh«ng cßn nhËn thÊy sãng P n÷a, QRS gi·n ra. Ngµy 2: Kali m¸u lµ 5.8mEq/l sãng P nhËn, QRS kh«ng cßn gi·n réng n÷a raB- Thay ®æi ECG do gi¶m Kali m¸u: ngµy 1 kali m¸u lµ 1,5mEq/l. ngµy thø 4 kali m¸u lµ 3,7mEq/l

Gi¶m kali m¸u

sãng U

gi¶m kali m¸u

Gi¶m calci huyÕt

A-T¨ng calci m¸u: QT ng¾n l¹iB- Gi¶m calci m¸u: QT dµi ra

nhiÔm ®éc digitalis• Khi c¬ tim nhiÔm ®éc digoxin: ST chªnh xuèng h×nh ®¸y

chÐn vµ tr¸i chiÒu víi QRS, T dÑt hay ©m QT ng¾n l¹i

viªm mµng ngoµi tim

1. ThÓ cÊp: ST chªnh lªn ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i vi vµ tr íc tim

2. Khi cã trµn dÞch mµng ngoµi tim: ®iÖn thÕ thÊp3. Khi viªm mµng ngoµi tim co th¾t: P réng vµ cã

mãc, cã thÓ cã rung nhÜ4. M¹n tÝnh: T thÊp

Viªm mµng ngoµi tim cÊp: ST chªnh lªn ë tÊt c¶ c¸c ®¹o tr×nh

Trµn dÞch mµng ngoµi tim: ®iÖn thÕ thÊp