BAB IVTINJAUAN PUSTAKA

4.1.1 Definisi DiareDiare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, 3 kali per hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu.(9)Diare adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya paling tidak tiga kali dalam 24 jam. Namun, lebih penting konsistensi tinja daripada daripada jumlah. Seringkali, buang air besar yang berbentuk bukanlah diare. Hanya bayi yang diberi ASI sering buang air besar, buang air besar yang "pucat" juga bukan diare.(1).4.1.2 Jenis-Jenis DiareDiare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu : (1)a.Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.b.Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi.c.Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.d.Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.2.1.3 DehidrasiDehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh.(10)Volume cairan yang hilang melalui tinja dalam 24 jam dapat bervariasi dari 5 ml / kg (dekat normal) sampai 200 ml/kg, atau lebih. Konsentrasi dan jumlah elektrolit yang hilang juga bervariasi. Total defisit natrium tubuh pada anak-anakdengan dehidrasi berat akibat diare biasanya sekitar 70-110 milimol per liter air defisit. Hilangnya kalium dan klorida berada dalam kisaran yang sama. Defisit sebesar ini dapat terjadi pada diare akut dengan etiologi apapun. Penyebab dehidrasi paling umum adalah rotavirus, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) dan, selama epidemi, Vibrio cholerae.(1)2.1.4 MalnutrisiAnak-anak yang meninggal saat diare, biasanya dapat disebabkan juga kekurangan gizi dan sering berat, meskipun telah dilakukan manajemen yang baik pada dehidrasinya. (1)Selama diare terjadi berkurangnya asupan makanan, penurunan penyerapan gizi, dan peningkatan kebutuhan gizi sering bergabung menyebabkan penurunan berat badan dan gagalnya pertumbuhan, anak dengan status gizi buruk sebelumnya menjadi dibuat menjadi lebih buruk lagi. Malnutrisi memberikan kontribusi terjadi diare yang lebih parah, berkepanjangan, dan mungkin lebih sering pada anak-anak dengan kurang gizi. Lingkaran setan ini dapat dipecah oleh: (1)Terus untuk memberikan makanan yang kaya gizi selama dan setelah diareMemberikan makanan bergizi, cocok untuk usia anak, ketika anak baik.2.1.5 Suplemen ZincKekurangan Zinc banyak terjadi pada anak-anak di negara berkembang dan muncul di sebagian besar Amerika Latin, Afrika, Timur Tengah dan Asia Selatan. Zinc diketahui mempunyai peran penting pada enzim metalloproteinase, poliribosom, dan membran sel, dan fungsi seluler,yang jga dipercaya memainkan peran sentral dalam pertumbuhan seluler dan fungsi sistem imun. Walaupun teori dasar tentang potensi zinc dipostulasikan untuk beberapa waktu,dan meyakinkan bukti pada kesehatan anak yang hanya meyakinkan bukti tentang arti penting zinc pada kesehatan anak yang diteliti baru-baru ini, dari percobaan-percobaan kontrol acak suplementasi zinc.Banyak studi telah menunjukkan suplementasi zinc (10-20 mg/hari sampai diare berhenti)mengurangi keparahan dan durasi dari anak diare dibawah usia 5(lima) tahun secara signifikan. Studi tambahan menunjukkan dengan pemberian zinc jangka pendek (10-20 mg/hari untuk 10-14 hari) mengurangi kejadian diare untuk 2-3 bulan ke depan. Berdasarkan studi ini, saat ini dianjurkan pemberian suplemen zinc diberikan 10-20mg/hari selama 10-14 hari. (1)4.1.6 Diagnosis4.1.6.1 AnamnesisBertanya kepada ibu atau pengasuh anaknya tentang:Adanya darah dalam tinjaDurasi diareJumlah kotoran berair per hariJumlah episode muntahAdanya demam, batuk, atau masalah-masalah penting lainnya (misalnya kejang-kejang, baru-baru ini campak)Jenis dan jumlah cairan (termasuk ASI) dan makanan yang diberikan selama sakitObat atau solusi lainnya yang diambilRiwayat imunisasi4.1.6.2 Pemeriksaan FisikPertama, periksa tanda-tanda dan gejala dehidrasi. Cari tanda-tanda berikut:Kondisi Umum: adalah anak waspada; gelisah atau pemarah; lesu atau tidak sadar?Mata Apakah normal atau cekung?Ketika air atau larutan oralit ditawarkan untuk minum, apakah diambil atau dinolak, diambil dengan penuh semangat, atau anak tidak bisa minum karena kelesuan atau koma? Rasakan anak untuk menilai:O Turgor kulit. Ketika kulit di atas perut dicubit dan dilepaskan, segera merata, perlahan-lahan, atau sangat lambat (lebih dari 2 detik)?Kemudian, periksalah tanda-tanda masalah penting lainnya. Cari tanda-tanda ini:Apakah tinja anak mengandung darah merah?Apakah anak kekurangan gizi? Buka seluruh pakaian bagian atas anak untuk melihat bahu, lengan, bokong dan paha, untuk bukti dari tanda berkurangnya otot (marasmus). Cari juga untuk edema pada kaki, jika ada disertai pengurangan otot, artinya anak menderita gizi buruk. Jika memungkinkan, nilai berat badan anak-untuk-umur, dengan menggunakan grafik pertumbuhan, atau berat badan-untuk-panjang. Atau, mengukur lingkar lengan pertengahan.Apakah anak batuk? Jika demikian, hitung jumlah pernapasan untuk menentukan apakah pernafasannya cepat dan mencari tidak simetris. Periksa suhu anak:O Demam dapat disebabkan oleh dehidrasi parah, atau oleh infeksi non usus seperti malaria atau pneumonia. (1)4.1.6.3 Derajat DehidrasiPenilaianABC

1.Lihat :Keadaan UmumMataRasa HausBaik, sadarNormalMinum biasa tidak haus* GelisahCekung* Haus, ingin minum banyak* Lesu, lunglai atau tidak sadarSangat cekung dan kering* Malas minum atau tidak bisa minum

2.Periksa turgor kulitKembali cepat* Kembali lambat* Kembali sangat lambat

3.Derajat dehidrasiTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedangbila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainDehidrasi beratBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

4.Terapi Rencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

Tabel 4.1 Cara menilai derajat dehidrasi (1)

Derajat dehidrasi dinilai sesuai dengan tanda dan gejala yang mencerminkan jumlah cairan yang hilang:(1)Pada tahap awal dehidrasi, tidak ada tanda-tanda atau gejala.Sesuai dehidrasi yang meningkat, tanda-tanda dan gejala berkembang. Awalnya termasuk: rasa haus, gelisah atau perilaku pemarah, turgor kulit menurun, mata cekung, dan Fontanel cekung (pada bayi).Pada dehidrasi berat, efek ini menjadi lebih jelas dan berkembang menjadi tanda-tanda syok hipovolemik, termasuk: hilang kesadaran, kurangnya urin, lembab dingin ekstremitas, denyut nadi yang cepat dan lemah denyut (nadi a. radialis mungkin tidak terdeteksi), rendah atau tidak terdeteksinya tekanan darah, dan Sianosis perifer. Dapat terjadi kematian yang cepat jika tidak dimulai rehidrasi dengan cepat. (1)

Kekurangan cairan pada anak dapat diperkirakan sebagai berikut : PengukuranKekurangan Cairan (%) Berat BadanKekurangan Cairan dalam ml/Kg Berat Badan

Tidak Dehidrasi10%>100 ml/kg

Tabel 4.2 Hubungan Derajat Dehidrasi Dengan Perkiraan Jumlah Cairan yang Hilang(1)4.1.6.4 Diagnosis Masalah Penting LainnyaMendiagnosis disentri: jika tinja mengandung darah merah atau ibu mengatakan dia melihat darah. (1)Mendiagnosis diare persisten: jika diare mulai setidaknya 14 hari yang lalu (dan setiap periode tanpa diare telah tidak melebihi dua hari). (1)Mendiagnosis gizi buruk: jika berat badan-untuk-panjang, atau berat badan-untuk-umur, dengan menggunakan berat badan anak setelah rehidrasi, menunjukkan kekurangan gizi sedang atau berat, atau ada edema dengan membuang-buang otot atau anak telah jelas marasmus. (1)Mendiagnosis serius usus non-infeksi: berbasis, misalnya, pada tanda-tanda pneumonia atau sepsis; di daerah dengan falciparum malaria, demam atau riwayat demam baru-baru ini cukup untuk menjadikan pasien tersangka dan diobati malaria. Jika dicurigai sepsis atau meningitis, anak harus dirujuk ke rumah sakit. (1)4.1.6.5 Penatalaksanaan Diare Akut (Tanpa Darah)Tujuan daripada pengobatan diare akut secara objektif ialah :(1) Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi Mengobati dehidrasi, jika ada Mencegah kerusakan nutrisi, dengan memberi makanan selama dan setelah dehidrasi,dan mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode mendatang, dengan memberikan suplemen zinc.4.1.6.6 Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisiAnak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat terjadi. (1)Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka harus juga tahu apa tanda-tanda menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat aturan Rencana Terapi A. (1)Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk mencegah dehidrasiCairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit), dapat juga diberikan air bersih yang matang. (1)Komposisi larutan oralit baru :Natrium klorida 2,6 gram/literGlukosa 13,5 gram/literKalium klorida 1,5 gram/literTrisodium sitrat 2,9 gram/literDengan menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa dan garam (NaCl) dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama absorpsi cairan oralit. (1)Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti minuman youghert), atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk memasukan garam (kurang lebih 3g/L) pada minuman yang tidak bergaram (seperti air matang, air teh, jus buah-buahan yang tidak diberi gula) atau sup selama diare. (1)Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam dapur (1 sendok teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur (sukrosa) sangat efektif namun tidak dianjurkan karena seringkali lupa resepnya.Minuman yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis, jus buah-buahan yang manis. Minuman tersebut dapat menyebabkan diare osmotik dan hipernatremia. Sedangkan kopi tidak boleh diberikan karena bersifat diuretik. (1)Umur (tahun)Jumlah Cairan Yang Harus Diberikan

50-100 ml cairan

2-10100-200 ml

> 10> 200 atau sebanyak yang mereka mau

Tabel 4.3 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO 2005Ada sedikit perbedaan dalam jumlah cairan yang harus diberikan dengan pedoman yang lama yaitu:Tabel 2.4 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut Depkes RI 1999 (2)Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama 10 -14 hariZinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya tersedia dan terjangkau. Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare, durasi dan tingkat keparahan episode serta risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang hilang selama diare diganti sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode baru diare dalam 2 sampai 3 bulan ke depan dapat berkurang. (1)Pada pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran untuk memberikan zinc, namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO 2005 ada anjuran seperti ini.Aturan 3 yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang giziDiet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk memberikan makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian besar anak-anak dengan diare cair mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi diperbaiki, sedangkan orang-orang dengan diare berdarah seringkali nafsu makan tetap buruk sampai penyakitnya sembuh. Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera mungkin.(1)Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk mendukung pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga mempercepat pemulihan fungsi usus normal, termasuk kemampuan untuk mencerna dan menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak yang dibatasi makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan berat badan, menyebabkan diare lebih lama dan lebih lambat memulihkan fungsi usus. (1)Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang diperlukan oleh anak-anak yang sehat. (1)o Bayi segala usia yang menyusui harus tetap diberi kesempatan untuk menyusui sesering dan selama mereka inginkan. Bayi sering menyusui lebih dari biasanya dan ini harus didukung. (1)o Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan (atau susu formula) sekurang-kurangnya setiap tiga jam, jika mungkin dengan cangkir. (1)o Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan lain harus diberikan ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut sembuh dan meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus diturunkan. (1)Jika anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan lunak, ia harus diberi sereal, sayuran dan makanan lain, selain susu. Jika anak di atas 6 bulan dan makanan tersebut belum diberikan, maka harus dimulai selama episode diare atau segera setelah diare berhenti. Daging, ikan atau telur harus diberikan, jika tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa hijau dan jus buah segar akan bermanfaat. (1)Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali sehari). Makan porsi kecil yang Sering, lebih baik daripada makan banyak tetapi lebih jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus memberi makanan dengan energi yang sama dan membrikan satu lagi makan tambahan daripada biasanya setiap hari selama setidaknya dua minggu. Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan harus diberikan sampai anak telah kembali berat badan normal-untuk-height. (1)Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak: Buang air besar cair sering terjadi Muntah berulang-ulang Sangat haus Makan atau minum sedikit Demam Tinja Berdarah Anak tidak membaik dalam tiga hari.Pedoman diare yang sebelumnya hanya mempunyai 3 aturan saja. Namun WHO 2005 menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini. 4.1.6.7 Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-sedangJika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti yang terlihat pada tabel 2.5.

Jumlah Cairan yang Harus Diberikan Dalam 4 Jam Pertama

Usiaa4 11 bulan12 23 bulan2 4 tahun5 14 tahun> 15 tahun

Berat Badan57.9 kg8-10.9 kg11-15.9kg16-29.9kg> 30 kg

Jumlah (ml)200-400 400-600600-800800-12001200-22002200-4000

a Digunakan apabila tidak diketahui berat badan pasienTabel 4.4 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang(1) Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan. Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya. Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan oralit WHO yang lama yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi 100-200ml air bersih selama periode ini. Namun, jika menggunakan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru mengandung 75mmol / L natrium, hal ini tidak perlu menambah air bersih. (1)Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan makanan. Jangan beri diuretik. Bila edema telah hilang, lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai dengan Rencana Terapi A. (1)Keluaraga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat diberikan pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak boleh digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet atau syringe. Untuk anak (1)Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus dimulai sesuai Rencana Terapi C. (1)Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi beberapa, teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada saat yang sama dimulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus menilai kembali anak. (1)Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan rehidrasi telah lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap:Turgor kulit normalTidak hausUrinAnak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur.Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit dan makanan seperti pada Rencana Terapi A.(1)Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat menetap atau muncul kembali selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru, diperkirakan kegagalan pengobatan sebelumnya dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang. (1)Penyebab kegagalan tersering ialah:Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang terjadi pada beberapa anak-anak dengan koleraTidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuanSering terjadi muntah-muntah yang parah. (1)Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang nasogastric (NG) atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75 ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit. (1). Mulailah untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana terapi A, segera setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama periode rehidrasi. (1)Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B lebih dari empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana terapi A. Semua anak yang lebih tua dari 6 bulan harus diberikan makanan sebelum pulang. Ini membantu untuk menekankan kepada para ibu pentingnya terus makan selama diare. (1)Perbedaan dari rencana terapi B antara WHO tahun 2005 dan Depkes RI 1999 ialah adanya penambahan zinc pada terapi diare menurut WHO 2005 dan adanya perbedaan untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang ditentukan berdasarkan usia.

4.1.6.8 Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi BeratPengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di rumah sakit. Panduan untuk rehidrasi intravena diberikan dalam tabel 2.7. (1)Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan oralit secara peroral sampai infus berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus mulai menerima larutan oralit (sekitar 5 ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan potasium, yang mungkin tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus.Mulai diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit sampai cairan i.v dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin bila ringer laktat tidak tersedia) Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba.Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam .Bila rehidrasi belum tercapai pencepat tetesan intravena. Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita mengunakan Tabel Pernilaian Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B atau C ) untuk melanjutkan terapi. (1)Pasien harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut a. radialis teraba kuat. Setelah itu, pasien harus dinilai ulang setidaknya setiap 1 (satu) jam untuk memastikan bahwa hidrasi membaik. Jika tidak, maka infus harus diberikan lebih cepat.Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi: Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang diuraikan dalam Rencana terapi C. Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam Rencana terapi B. Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa anak membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti. (1)Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan dalam jangka waktu dekat (yaitu dalam waktu 30 menit), kirimlah anak untuk pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum, berikan ibu beberapa larutan oralit dan tunjukkan kepadanya cara untuk memberikannya kepada anaknya selama perjalanan. (1)Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah dilatih dapat memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit. (1)Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum, larutan oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat, anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan larutan oralit secara lebih lambat sampai muntah mereda. (1)Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling sedikit setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV tersedia. (1)Kalau tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang setelah enam jam dan keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV yang diberikan. (1)Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia. (1)Pada rencana terapi C tidak ada perbedaan antara WHO 2005 dengan pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini.4.2 Definisi BronkopneumoniPneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Ada beberapa klasifikasi pneumonia diajukan beberapa ahli seperti salah satunya klarifikasi berdasarkan organ yang terkena yaitu pneumonia lobularis (bronkopneumonia), pneumonia lobaris dan pneumonia segmental.2,3 Bronkopneumonia adalah infeksi saluran nafas bagian bawah yang mengenai parenkhim paru yang biasanya dimulai di bronkiolus terminalis yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersifat sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam pada infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang lemah, pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer. Bronkopneumonia sering disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.4,5

4.2.1 Klasifikasi Pneumonia 2,51. Berdasarkan Sumber Infeksia. Pneumonia yg didapat di masyarakat (Community-acquired pneumonia.) Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama pada orang dewasa Haemophilus influenzae merupakan penyebab yang sering pada anak-anak Mycoplasma sering bisa menjadi penyebab keduanya (anak & dewasa)b. Pneumonia yg didapat di RS (Hospital-acquired pneumonia ) Terutama disebabkan kerena kuman gram negatif Angka kematiannya > daripada CAP (Community-acquired pneumonia.) Prognosis ditentukan ada tidaknya penyakit penyertac. Pneumonia aspirasi Sering terjadi pada bayi dan anak-anak Pada orang dewasa sering disebabkan oleh bakteri anaerobd. Pneumonia Immunocompromise host Macam kuman penyebabnya sangat luas, termasuk kuman sebenarnya mempunyai patogenesis yang rendah Berkembang sangat progresif menyebabkan kematian akibat rendahnya pertahanan tubuh 2. Berdasarkan Kuman Penyebaba. Pneumonia bakterial Sering terjadi pada semua usia Beberapa mikroba cenderung menyerang individu yang peka, misal; Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphylococcus menyerang pasca influenzab. Pneumonia Atipikal Disebabkan: Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia Sering mengenai anak-anak dan dewasa muda c. Pneumonia yang disebabkan virus Sering pada bayi dan anak-anak Merupakan penyakit yang serius pada penderita dengan pertahanan tubuh yang lemahd. Pneumonia yang disebabkan oleh jamur atau patogen lainnya Seringkali merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama pada penderita dengan pertahanan tubuh yang rendah3. Berdasarkan Predileksi atau Tempat Infeksia. Pneumonia lobaris (lobar pneumonia) Sering pada pneumonia bakterial Jarang pada bayi dan orang tua Pneumonia terjadi pada satu lobus atau segmen, kemungkinan dikarenakan obstruksi bronkus misalnya : aspirasi benda asing pada anak atau proses keganasan pada orang dewasa b. Bronchopneumonia Ditandai adanya bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru Dapat disebabkan bakteri maupun virus Sering pada bayi dan orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus c. Pneumonia interstisialis (interstitial pneumonia Proses terjadi mengenai jaringan interstitium daripada alevoli atau bronki Merupakan karakteristik (tipikal) infeksi oportunistik (Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii)

4.2.2 PatogenesisBakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadinya sebukan sel PMN, fibrin,eritrosit, cairan edema dan kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah. Sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa deposisi fibrin ke permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan proses fagositosis yang cepat. Dilanjutkan stadium resolusi dengan peningkatan jumlah sel makrofaq di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibri, serta menghilangnya kuman dan debris. Proses kerusakan yang terjadi dapat dibatasi dengan pemberian antibiotik sedini mungkin agar sistem bronkopulmonal yang tidak terkena dapat diselamatkan.11

4.2.3 Manifestasi KlinikBronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas.Secara umum gejala bronkopneumonia dapat dibagi menjadi: 2,11,121. Manifestasi nonspesifik a. Demamb. Sakit kepalac. Irritabled. Gelisahe. Malaisef. Anoreksiag. Keluhan gastrointestinal2. Gejala pada saluran pernafasan bagian bawaha. Sesak nafasb. Batukc. Takipnued. Pernafasan cuping hidunge. Air hungerf. Sianosisg. Merintih3. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpaia. Retraksi b. Perkusi redupc. Fremitus melemahd. Suara pernafasan melemahe. Ronkhi basah

Untuk mengembangkan pedoman klinis diagnosis dan tatalaksana pneumonia, maka WHO membagi pneumonia atas: 4,5,111. Pneumonia sangat berata. Sianosis sentralb. Tidak sanggup minumc. Harus dirawat di rumah sakitd. Pemberian antibiotika2. Pneumonia berata. Adanya retraksib. Tanpa sianosisc. Masih sanggup minumd. Harus dirawat di rumah sakite. Pemberian antibiotika3. Pneumoniaa. Bila tidak ada retraksi tapi nafas cepat: > 60/menit untuk bayi < 2 tahun > 50/menit pada anak 2 bulan-1 tahun > 40/menit pada anak 1 tahun-5 tahunb. Tidak perlu dirawat di rumah sakit dan pemberian antibiotika oral

Pneumonia berdasarkan WHO dilihat dari umur: 31. Bayi kurang dari 2 tahuna. Pneumonia berat: napas cepat dan retraksi yang beratb. Pneumonia sangat berat: tidak mau menetek/minum, kejang, letargis, demam atau hipotermia, bradipnea atau pernapasan ireguler.2. Anak umur 2 bulan 5 tahuna. Pneumonia ringan: napas cepatb. Pneumonia berat: retraksic. Pneumonia sangat berat: tidak dapat minum/makan, kejang, letargi, malnutrisi

4.2.5 Diagnosa4Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :1. Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada2. panas badan3. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)4. Foto thorax meninjukkan gambaran infiltrat difus5. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

4.2.6 Pemeriksaan Penunjang 2,3,11,121. Gambaran darah menunjukkan jumlah sel meningkat (leukositosis) pada pneumonia bakteri memcapai 15.000 - 40.000/mm3 dengan predominan PMN. Jumlah leukosit < 5000/mm3 (leukopenia) sering berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk.2. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan foto rontgen toraks pada pneumonia ringan tidak rutin dilakukan, hanya direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan.Pemeriksaan radiologis memberikan gambaran bervariasi: Bercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia Bercak konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris Gambaran bronkopneumonia difus atau infiltrat interstisialis pada pneumonia stafilokokus.3. Pemeriksaan mikrobiologik, spesimen usap tenggorokan, sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau sputum, darah, aspirasi trakea, pungsi pleura atau aspirasi paru4. Pemeriksaan C-reactive protein (CRP), LED dan pemeriksaan fase akut lain tidak dapat membedakan infeksi viral dan bakterial dan tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin.5. Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak dengan riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa.

4.2.7 KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi adalah:5,11a. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.b. Empiemac. Sinusitis d. Otitis media akute. Meningitisf. Impending decompensation cordisKomplikasi ini hampir tidak pernah dijumpai bila penggunaan antibiotika yang tepat dan adekuat.4.2.8 Penatalaksanaan 2,3,5,11,12Sebaiknya pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tetapi tidak selalu dapat dikerjakan, maka dalam praktek diberikan pengobatan polifragmasi.a. Bed restb. Oksigen c. IVFD sesuai dengan berat badan dan kenaikan suhu tubuh dan status dehidrasid. Jika sesak terlalu berat dapat dimulai pemberian makanan enteral melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.e. AntibiotikaPemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur. Untuk bayi dibawah 3 bulan diberikan golongan penisilin dan aminoglikosida. Untuk usia > 3 bulan, ampisilin dipadu dengan kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin.f. Paracetamol 10 15 mg/kgBB/hr/x dosis (jika perlu) g. Bila terjadi impending decompensation cordis lakukan : Pengurangan cairan sampai kebutuhan Berikan diuretik dan NaCl di stop Bila tak teratasi, berikan digitalis

4.2.9 Prognosis5,13Dengan pemberian antibiotika yang adekuat, tingkat mortalitas dapat diturunkan, anak dalam keadaan malnutrisi kalori dan protein dan yang datang terlambat memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi. Pada umumnya diagnosis tergantung pada penyebab, perawatan yang intensif, umur dan beratnya infeksi.Bila respon awal terhadap pengobatan baik maka diharapkan bakteri penyebab akan melemah dan tidak mampu lagi menyebar terlalu jauh. Namun apabila penyakit penyerta seperti bakteremia, empiema maka hal tersebut akan memperburuk prognosisnya.DAFTAR PUSTAKA

1. M.K. Bhan, D. Mahalanabis, N.F. Pierce, N. Rollins, D. Sack, M. Santosham. 2005. The Treatment of Diarrhoea A manual for physicians and other senior health workers.Web Site : http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf 2. Dadiyanto DW, Muryawan MH, Anindita. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Semarang: Badan Penerbit UNDIP; 2011.3. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid 1. Pengurus Pusat IDAI; 2010.4. Bono A. Penegakan Diagnosis Bronkopneumonia. Yogyakarta; 2010. Diunduh dari:http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Penegakan+Diagnosis+Bronkopneumonia. 5. Nuzulul. Asuhan Keperawatan (ASKEP) Bronkopneumonia, 2011. Diunduh dari : http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35508.html. 6. Bradley JS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America; 2011. Diunduh dari URL: http://xa.yimg.com/kq/groups /16749867/2013483128/name/Corticosteroids%20for%20pneumonia%20%28Review%29.pdf7. Chen Y, et al. Corticosteroids for pneumonia; 2011. Diunduh dari URL: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/08/30/cid.cir531.full8. Wildan M, Bronkopneumonia. Diunduh dari: file:///E:/13.%20IKA/Bahan %20Orang/coas%20anak/kk%20y/Bronkopneumonia-IKA.htm9. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo. 2005. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Olmu Kesehatan Anak Edisi Ke-3. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG. Hal. 271-27810. Anonymus: 2009. Dehidrasi. Web site: http://id.wikipedia.org/wiki/Dehidrasi (25 September 2009)11. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2. Edisi ke 3. Jakarta: Media Aesculapius, 200912. Poesponegoro HD, Hadinegoro SRS, Firmanda D, Tridjaja B, Pudjiadi AH, Kosin MH dkk. Standar Pelayanan Mendis Kesehatan Anak. Jakarta: IDAI; 200413. Hariadi NE. Bonkopneumonia 2 UMY- CASE. 2010. Diunduh dari: : http://www.fkumycase.net/wiki/index.php?page=Bronkopneumonia+2