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Susana Díaz HerranzMédi URG HPSMédico URG HPS
La Hemorragia Digestiva Alta
DEFINICIONESLa Hemorragia Digestiva Alta
Curso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
Definiciones
Toda pérdida de sangre con origen en el tubo digestivo en
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis origen en el tubo digestivo en
algún punto proximal al ángulo de Treitz confirmada por
Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia f p
personal sanitario entrenadoRectorragiaHemorragia digestiva activa
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Definiciones
Emisión por la boca de sangre Emisión por la boca de sangrefresca procedente del tubodigestivo en forma de vómitos.
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis digestivo en forma de vómitos.
Es importante diferenciar deHemoptisis, epistaxis o
Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia Hemoptisis, epistaxis o
sangrados con origen en lacavidad bucal.
RectorragiaHemorragia digestiva activa
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Definiciones
Emisión por la boca de sangre Emisión por la boca de sangredigerida en forma de vómito yprocedente del tubo digestivo.
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis procedente del tubo digestivo.
Suele encontrarse diluida en elcontenido gástrico y tener un
Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia contenido gástrico y tener un
aspecto de posos negruzcos,“como los posos del café”.
RectorragiaHemorragia digestiva activa
p
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Definiciones
H b ill Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes Se debe malolientes. Se debe descartar productos que tiñan las heces (Hierro,
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis ( ,
Bismuto, Alimentos,…). Puede producirse por HDB
Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia
p pen tránsito enlentecido.
Se producen por d l
RectorragiaHemorragia digestiva activa
permanencia de la sangre en tubo digestivo (8h).
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Definiciones
Emisión de sangre roja mezclada l hcon las heces.
Cuando es secundaria a una Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis
HDA indica una pérdida de al menos 1000 cc en menos de una h
Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia hora.
Suele asociarse a shock hi lé i
RectorragiaHemorragia digestiva activa
hipovolémico.
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Definiciones
l d Emisión por el ano de sangre roja rutilante no mezclada con h
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis
heces. Muy infrecuentemente debida a HDA
Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia HDA.
Hemorragia masiva.
RectorragiaHemorragia digestiva activa
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Definiciones
Término equívoco sin qimplicación pronóstica alguna.
La categorización de la HDA es:Hemorragia Digestiva Alta (HDA)Hematemesis
Hemodinámica Evolutiva
Vómito en posos de caféMelenasHematoqueciaRectorragia
Autolimitada (80%) Persistente Recidivante
RectorragiaHemorragia digestiva activa
Recidivante
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CASO CLINICO Varón 53 años sin AP de interés que acude a urgencias porque vomita sangreporque vomita sangre.
¿Qué hacer primero?
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¡¡¡Evaluación hemodinámica!!!¡¡¡ Signos de hipoperfusiónP ió i l Presión arterial
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Pulsioximetria
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La Hemorragia Digestiva Alta
CATEGORÍASLa Hemorragia Digestiva Alta
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C i i d i ióCriterios de categorización
Hemodinámica Evolutiva
Leve AutolimitadaModerada
Autolimitada
P iGrave
Persistente
Masiva Recidivante
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C í h di á iCategorías hemodinámicasTASTAS FCFC Perfusión periféricaPerfusión periférica OrtostatismoOrtostatismo Pérdidas Pérdidas (%)(%)
LeveLeve > 100 < 100 Normal Negativo < 500 cc (<10%)
Leve Mal relleno
ModeradaModerada > 100 ≥ 100
Leve. Mal relleno
lecho ungueal.
Palidez.
Variable500‐1250 cc (10‐
25%)
GraveGrave≤100
≥ 70
≥ 100
≤ 120
Sudoración, frialdad
y palidez de piel.Positivo
1250‐1750 cc (25‐
35%)7
MasivaMasiva < 70 > 120 Agina, confusión.Contraindica
do> 1750 cc (> 35%)
Ortostatismo: Positivo si tras elevar la cabecera del paciente se produce un descenso de la TAS de 20 mm Hg o un incremento de la FC en 20 lpm. Indica un déficit de volumen de al menos 1000 cc.
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Categorías evolutivasg• Estabilidad hemodinámica y hematocrito
Autolimitada (80%)
12 horasy• Ausencia de signos externos de hemorragia
Persistente
12 horas
• Inestabilidad hemodinámica pese a resucitación adecuada.• Caída del Htcº en 6 o más puntos en 24 horas.Pé did d d d dí• Pérdidas menores durante mas de dos días.
Recidivante
• Exteriorización y shock (TAS < 100 y/o FC > 100) tras estabilización.• Descenso de la hemoglobina en más de dos gramos tras hemodilución.
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CASO CLINICO Disminucion del relleno capilarP lid ¿QUE HACER Palidez
Sudoracion¿QUE HACER
AHORA? Estuporoso Cifras de presion 80/40 Frecuencia cardiaca de 120 lpm 26 rpm26 rpm Sat no capta
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A ió i i i lActuación inicial
R i ió
Acceso venoso. Evaluación hemodinámica.
Asignación grupo de riesgo
Resucitación
Confirmación
Asignación grupo de riesgo.
Historia y exploración. Laboratorio
Confirmación.
Tratamiento empírico
y p
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Recepción: EvaluaciónRecepción: Evaluación hemodinámica
Canulación de una o Canulación de una o dos vías periféricas• Catéter de grueso calibre ( 6G)
Evaluación hemodinámica
(14‐16G)• Envío de sangre a laboratorio para:H
• TAS• FC• Ortostatismo si no • Hemograma
• Bioquímica básica• Coagulación básica
P b d ?
Ortostatismo si no contraindicado
• Perfusión periférica
• ¿Pruebas cruzadas?
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CASO CLINICO Pasa a sala de paradaM i i ió Monitorización
Canalizar 2 vías periféricas Determinar gravedad
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A ió i i i lActuación incicial
R i ió
Acceso venoso. Evaluación hemodinámica.
Asignación grupo de riesgo
Resucitación
Confirmación
Asignación grupo de riesgo.
Historia y exploración. Laboratorio
Confirmación.
Tratamiento empírico
y p
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Resucitación: Generalidades• TAS > 100 mmHg• FC: < 100 lpmObj ti FC: < 100 lpm• PVC: 5‐10 cm de H2O• Diuresis: 30‐50 cc/hora
Objetivos
• Cristaloides• ColoidesSoluciones• Sangre completa
Soluciones
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Resucitación: Reposición deResucitación: Reposición de volumenHemorragia leve‐moderada:• Cristaloides• 500 cc en 30 minutos• 500 cc/hora hasta estabilización
Hemorragia grave:Hemorragia grave:• Cristaloides• 500 cc en 15 minutos• Coloides si persistencia alteración hemodinámica• Coloides si persistencia alteración hemodinámica
Hemorragia masiva:g• Coloides• 1000‐2000 cc/hora hasta TAS ≥ 90 mmHg y/o FC ≤ 120 lpm• Considerar sangre completa sin cruzar
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Resucitación: Mantenimiento• 2000 glucosado 5%
fi i ló i
Líquidos: 3000 cc/24 horas
• 1000 fisiológico
Electrolitos
• K: 60 mEq/24 horas• Na: 100 mEq/24 horas
• Reservar al menos 2 concentrados de hematíes
Transfusión
• Hb ≥ 7 gr (9 gr si cardiopatía, arteriopatía periférica o hepatopatía)• Al menos 2 concentrados de hematíes: cada concentrado eleva 1 gr Hb y3 puntos porcentuales el Htcº
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Reposición de volumenL i d d l défi i l i i La mitad del déficit en los primeros 30 min
Mantener cifras de PAS > /= 100 mmHg y FC < 100 Diuresis >50 cc/h. Enviar analítica :HG‐BQ‐CG Pruebas cruzadas Via venosa central ( si control PVC)
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C i t l id ( SSF % d fi it Reposición de volumenL i d d l défi i l i i
Cristaloides ( SSF 50% deficit en 15‐30 min)
La mitad del déficit en los primeros 30 min Mantener cifras de PAS > /= 100 mmHg y FC < 100
Coloides ( voluven 6%)
Diuresis >50 cc/h. Enviar analítica :HG‐BQ‐CG Pruebas cruzadasValorar edad y comorbilidades Via venosa central ( si control PVC)
Valorar edad y comorbilidades
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Asignación de riesgog gRiesgo de mortalidad o persistencia/recidiva
Guiará la actuación subsiguiente
Sencilla e inmediata
Índice de Rockall
• Preendoscópico: Mortalidad• Postendoscópico: Mortalidad y recidiva
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Indice de RockallParámetroPuntuación
0 1 2 30 1 2 3l
Edad (años) < 60 60‐79 > 80
HemodinámicaTAS (mmHg)
No Shock> 100 mmHg
Taquicardia> 100 mmHg
Shock≤ 100 mmHg
Inicia
TAS (mmHg)FC (ppm)
> 100 mmHg< 100 lpm
> 100 mmHg≥ 100 lpm
≤ 100 mmHg
Enfermedades asociadas
No
Cardiopatía isquémica, ICC.Comorbilidad
IRC, Cirrosis, neoplasiaasociadas Comorbilidad
significativa.neoplasia
al
Diagnóstico
Mallory‐Weiss,Sin lesiones ni signos de
Cualquier otro diagnóstico
Neoplasia del tracto digestivo
Fina hemostasia
reciente
diagnósticosuperior
Signos de hemostasia
Forrest III o IIcSangre o
Forrest I‐IIb
Puntuación 0 1 2 3 4 5 6 7 8 +
Inicial Mortalidad (%)
0,2 2,4 5,6 11 24,6 39,6 48,9 50
Resangrado
Final
Resangrado(%)
4,9 3,4 5,3 11,2 14,1 24,1 32,9 43,8 48,1
Mortalidad (%)
0 0 0,2 2,9 5,3 10,8 17,3 27 41,1
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Si mantiene constantes mas de 30 min se considerará estable sin aportación extraordinaria de líquidosestable sin aportación extraordinaria de líquidos Y ahora ¿?
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ConfirmaciónTacto rectal• Enema?
Sonda nasogástricaSonda nasogástrica• Falsos negativos.• Lesiones inducidasLesiones inducidas.• Lavados: Aclarar el estómago de restos con vistas a la endoscopia.
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Objetivosj
Historia Exploración físicaHistoria• Precipitantes/agravantes• Diagnóstico de probabilidad
Exploración física• Estado hemodinámico• Signos de hepatopatíag p g p p
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Historia clínicaE f d d •Forma de presentación, momento de inicio de los síntomas y presencia o no de
cortejo vegetativo.•Dolor abdominal•Fiebre
Enfermedad actual
•Episodios previos•Hábitos tóxicosAntecedentes •Hábitos tóxicos•Enfermedades asociadas: Hepatopatía, cardiopatía, EPOC, insuficiencia renal…•Medicaciones: Anticoagulantes orales, antiagregantes, AINEs, betabloqueantes.personales
•Gastrectomía•Obesidad•By‐pass aorto‐bifemoral: OJO, FÍSTULA AORTOFÍSTULA AORTO‐‐ENTÉRICAENTÉRICACirugía previag p
Exploración físicap• Relleno unguealS d ió
Situación hemodinámica
• Sudoración• Nivel de consciencia
H í
• Estigmas: Arañas vasculares, telangiectasias, ictericia, ascitis, eritrosis palmar, hepato‐esplenomegalia…
Hepatopatía
p , p p g
Otros
• Cicatrices abdominales• Peritonismo• Ruidos hidroaéreos
Laboratorio• Hb: Normal inicialmente.• Hemodilución 24‐72 horas.Mi i i ?
Hematimetría• Microcitosis?
• Urea: Azotemia por reabsorción de productos nitrogenados.
• Índice Urea/Creatinina > 110 ‐‐‐> HDABioquímica
H í• Hepatopatía• DicumarínicosCoagulación
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CASO CLINICO El paciente refiere que comienza con hematemesis hace 3 días tras tomar ibuprofeno 600 mg cada 8 horas
l i i i d á ipor gonalgia izquierda postraumática. No le da importancia al ser un episodio autolimitado
d d l d d d i b pero desde la madrugada no para de vomitar y no sabe cuantas veces ( mas de 5)
f d l Refiere dolor en epigastrio y mareo Exploración: signos de hipoperfusión, taquicardia, dolor en epigastrio , resto anodino.
Analitica: Hg 9, CG normal, Urea 250, Cr normal
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A ió i i i lActuación inicialAcceso venoso. Evaluación hemodinámica.
Asignación grupo de riesgo
Resucitación.
Confirmación
Asignación grupo de riesgo.
Historia y exploración. Laboratorio.
Confirmación.
Tratamiento empírico
y p
p
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Tratamiento empíricop¿Sospecha de HTP?¿Sospecha de HTP?
SiSi NoNo
S t t tiS t t ti C ft iC ft iSomatostatiSomatostatinana
CeftriaxoCeftriaxonana IBPsIBPs
Bolos de 250 µgr Bolos de 250 µgr cada 15 minutos cada 15 minutos hasta un máximo hasta un máximo
de tres.de tres.
250 µgr/ hora250 µgr/ horaDoblar dosis si Doblar dosis si no hay repuestano hay repuesta
1 gr 1 gr iviv c/24 horas c/24 horas Omeprazol: 80 Omeprazol: 80 mg en bolomg en bolo
Infusión de 8 Infusión de 8 mg/hmg/h
(4 ampollas/24 (4 ampollas/24 horas) horas) ))
Manejo hemoderivadosj• Superior a 7 gr/dl.• Factores de riesgo Hb ≥ 10 gr/dl.Hemoglobina
• No influye en temporización.• Corregir con Vitamina KCoagulación • Corregir con Vitamina K.g
Pl f • Desaconsejado de rutina.Plasma fresco
• Desaconsejadas de rutina.Plaquetas
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Definiciones• No hay consenso• 12 horas?
Precoz:Precoz:
12 horas?• 24 Horas?
• Endoscopia realizada en las primeras 24 horas de ingreso o presentación de la hemorragia.
• En las 8 horas siguientes a la estabilización.
Urgente (Muy Precoz):Urgente (Muy Precoz):g
• Dentro de las primeras dos horas.
Emergente:Emergente:• Lo antes posible tras la presentación.• Quirófano?• UCI?
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Beneficios• La endoscopia precoz ( < 24 horas) disminuye la estancia hospitalaria, las necesidades transfusionales, la tasa de cirugía urgente y –posiblemente‐ la mortalidad.Evidencia urgente y posiblemente la mortalidad.
• La endoscopia muy precoz ‐0‐8 horas‐ no tiene beneficio alguno frente a la precoz –8‐24 horas.Evidencia
• En pacientes de alto riesgo –Blatchford ≥ 12 – la endoscopia alta En pacientes de alto riesgo Blatchford ≥ 12 la endoscopia alta precoz, definida como la realizada dentro de las primeras 13 horas de ingreso, conlleva una menor mortalidad que la realizada con posterioridad y dentro de las primeras 24 horas.
Evidencia*
*L. G. Lim et al: Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high‐risk but not low‐risk nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding. Endoscopy 2011; 43: 300–306
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Riesgos de la endoscopia fuera deRiesgos de la endoscopia fuera de horas
• Repeticiones innecesarias.
Endoscopia demasiado precoz
Repeticiones innecesarias.• Riesgo de aspiración.• Sobretratamiento.
Personal de enfermería poco experto
Situación área de endoscopias
• Pacientes críticos• Equipo humano limitado.
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Contraindicaciones• IAMF l d l b ióR l ti • Falta de colaboración
• Inestabilidad hemodinámicaRelativas
• Perforación• Hipoxia severa (pO2 < 60)Absolutas p (p 2 )• Negativa del paciente.
Absolutas
Condiciones de realizaciónEstabilidad hemodinámica.
Estómago “limpio”.
• Lavados
g p
• Eritromicina: 100 mg iv 30‐60 minutos antes
Consentimiento informado.
Interpretaciónp• Alto riesgo: Sangrado en chorro o babeante (I a‐b).• Riesgo medio: Vaso visible o coágulo (II a‐b).
Forrest:
g g ( )• Riesgo Bajo: Manchas o fibrina(IIc‐ III).
Diagnóstico:
• Baja: No lesión/Mallory‐Weiss• Media: las demás• Alta: neoplasias digestivas
• Mayor de 2 cm• Cara posterior bulbo/cuerpo gástrico
Características de la lesión:
• Restos hemáticos
Calidad de la endoscopia:
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Rockall preendoscópico
≤ 2 3‐4 5+≤ 2 3 4 5+
Endoscopia en las
primeras 24 horas
Endoscopia en 12 horas
Endoscopia tras
estabilizaciónhoras n
Asignación de riesgo definitivo.Indice de Rockall0‐2 > 6
3 6
Alta precoz UCI
3‐6
Cuidados intermedios24 horas
Controles• Hemograma y urea a las 12 y 24 horas.• Constantes cada seis horas durante 24 h
Riesgo bajo: horas.bajo:
Ri • Hemograma y urea cada 6‐8 horas durante 24 horas, cada 12 otras 24.
• Monitorización durante 24 horas al menos.
Riesgo medio: 4medio:
UCIRiesgo • UCI• Si no?????
Riesgo alto:
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HDA por varicesE f l í III IV id IOT Encefalopatía III‐IV considerar IOT
SNG opcional si sangrado activo/riesgo aspiración Precaución reposición de volumen.( Riesgo de perpetuar la hemorragia por aumento PVC)
Hg en torno a 10 g/dl. Corregir hipotrombinemia: Vit K 10‐20 mg o plasma g p g pfresco o unidad de plaquetas.
Somastostatina: No mezclar con hemoderivados ni SG.( 250 mcg/15 min x3 dosis, perfusion: 3 mg en 500 ssf 3‐5 dias))
Profilaxis infecciones: ceftriaxona 1 gr iv/24h 7 diasCurso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
Aspectos conflictivos IAspectos conflictivos I
•Los pacientes de riesgo medio o alto que no reúnen criterios de ingreso en UCI requieren monitorización durante 24‐48 horas.Evidencia
•En nuestro hospital no existen Unidades de Cuidados Intermedios.EvidenciaEvidencia
P •¿Qué hacemos con éstos pacientes?Pregunta•A) Mandarlos a planta•B) Mantenerlos monitorizados en urgencias•C) Desentendernos de ellos•D) A y B son ciertas y equiparables
Respuestas
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Aspectos conflictivos IUna visión maniqueaUna visión maniquea
• Los pacientes de riesgo medio o alto que no reúnen criterios de ingreso en UCI requieren monitorización durante 24‐48 horas.
Evidencia
• En nuestro hospital no existen Unidades de Cuidados IntermediosEvidencia Cuidados Intermedios.Evidencia
P bl • ¿Qué hacemos con éstos pacientes?Problema•A) Mandarlos a planta.•B) Mantenerlos en urgencias.•C) Desentendernos de ellos.
•D) A y B son correctas y equivalentes.A y B son correctas y equivalentes.Respuesta
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Aspectos conflictivos IIAspectos conflictivos II
•El HIC es el único hospital de la provincia que dispone de Endoscopia Urgente 24 horas al día.•La última valoración de un sangrante debe realizarse poco antes de la endoscopia.Evidencia
•Los pacientes portadores de HDA raramente requieren de endoscopia muy precoz.•Una endoscopia demasiado precoz no beneficia al paciente y puede perjudicarle.• Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de Evidencia Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de su procedencia.
Evidencia
P •¿Qué hacemos con los pacientes no ingresados en el HIC?Pregunta•A) Llamar al endoscopista inmediatamente que llega el paciente.•B) Evaluarlos y avisar al endoscopista tras la estabilización y en función del riesgo.•C)Nada, es responsabilidad del endoscopista. El los ha aceptado.•D) A y C son correctas y equivalentes.
Respuestas
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Aspectos conflictivos IIAspectos conflictivos II
•El HIC es el único hospital de la provincia que dispone de Endoscopia Urgente 24 horas al día.•La última valoración de un sangrante debe realizarse poco antes de la endoscopia.Evidencia
•Los pacientes portadores de HDA raramente requieren de endoscopia muy precoz.•Una endoscopia demasiado precoz no beneficia al paciente y puede perjudicarle.• Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de Evidencia Todo paciente tiene el derecho a recibir la mejor asistencia independientemente de su procedencia.
Evidencia
P •¿Qué hacemos con los pacientes no ingresados en el HIC?Pregunta•A) Llamar al endoscopista inmediatamente que llega el paciente.•B) Evaluarlos y avisar al endoscopista tras la estabilización y en función del riesgo.•C)Nada, es responsabilidad del endoscopista. El los ha aceptado.
•D) A y C son incorrectas y equivalentes.A y C son incorrectas y equivalentes.Respuestas
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El l diEl protocolo dice: Rockall < 2: Si Hg 8 10 tras expansion de volumen un
io 2
016
Rockall <= 2: Si Hg 8‐10 tras expansion de volumen, sin necesidad de transfusión, NO se objetivan restos de sangrado en la endoscopia ( en las primeras 24 e
Bad
ajoz
. Ju
de sangrado en la endoscopia ( en las primeras 24 horas tras el inicio de la hemorragia), no hay comorbilidaddes graves, edad menos a 60 años, ea
de
Sal
ud d
g , ,pueden ser manejados de forma ambulatoria.( soporte social) te
s 20
16. Á
re
Rockall 3‐4: ( endoscopia en 12h) Tras un máximo de 24 h en observación pueden ser transferidos a unidad
ncia
s re
side
nt
4 pde hospitalización normal. Lesión de menos de 2 cm y no en cara posterior del bulbo o curvatura menor alta.
Cur
so U
rgen
Rockall >5: ( endoscopia tras estabilización) 24‐48 h en UCI
GRACIAS