1

DIARE

Dr. Frieda Hartono, SpA

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

FK UKRIDA

2

DEFINISI

DIARE keluarnya tinja yang cair atau lunak 3 x atau lebih dalam satu hari(meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormaloleh ibunya )

Diare merupakan penyebab utama morbiditas dan.mortalitas di negara berkembang. 7,5 % kematian balita adalah karena diare.

3

3 JENIS DIARE DALAM KLINIS:

1. Diare cair akut2. Disentri3. Diare persisten

DIARE CAIR AKUT:Terjadi secara akut, kurang dari 14 hari,,biasanya kurang dari 7 hari. Tinja bersifat cair/lunak, tanpa disertai darah.Bahaya: dehidrasiPenyebab: Rotavirus, E.coli, kolera

4

DISENTRI

• Diare disertai darah dan lendir dalam tinja• Komplikasi : anoreksia, penurunan BB, sepsis• Penyebab : Shigella, C.jejuni

DIARE PERSISTEN• Mula mula akut, berlangsung lebih dari 14 hari• Dimulai sebagai diare cair akut atau disentri• Diare kronik ≠ diare persisten

5

DIARE KRONIK:diare intermitten ( hilang timbul )diare berlangsung lama dengan penyebab

non

infeksi

• Contoh : sensitif terhadap gluten

(gluten enteropati)

6

DIARE PERSISTEN

Faktor resiko:• Usia < 1 tahun• Malnutrisi• Minum susu formula/ tidak minum ASI• Riwayat diare berulang

Komplikasi: gizi kurang karena :– Anoreksia– Absorpsi gizi kurang– Kebutuhan gizi meningkat

7

Bila tinja berdarah

--- diare persisten dengan disentri

8

EPIDEMIOLOGI DIAREFAKTOR FAKTOR YANG BERPENGARUH:1. Penyebaran kuman: orofecal kontak langsung Perilaku yang meningkatkan penyebaran

kuman:• Memberi PASI terlalu dini (< 4 bulan)• Memakai botol susu• Menyimpan makanan pada suhu kamar• Air minum tercemar• Tidak cuci tangan• Pembuangan tinja sembarangan

9

2. Meningkatnya kerentanan pada diare.• Tidak memberi ASI sampai umur 2 tahun• Kurang gizi• Campak• Imuno defisiensi

3. Umur• < 2 tahun• Tersering 6 – 11 bulan

4. Variasi musim• Rota virus meningkat di musim kemarau• Diare karena bakteri meningkat di musim hujan

5. Infeksi asimptomatik berperan penting pada penyebaran infeksi

10

ETIOLOGI• 25% bisa diisolasi• Patogen utama:

– Rotavirus– E.coli enterotoksigenik– Shigella– Campilobacter jejuni– Cholera– Criptosporidium

• Penyebab lain: adenovirus,Yersinia enterocolitica, giardia lamblia, E.histolitika

11

PATOGENESIS

• VIRUS:– berkembang biak dalam epitel vili usus menimbulkan:

• Kerusakan epitel• Pemendekan vili –meningkatkan sekresi air dan

elektrolit• Enzim disakaridase hilang --- intoleransi laktosa

• BAKTERI:– Menempel di mukosa – kapasitas penyerapan ↓ ,

sekresi cairan ↑– Mengeluarkan toksin – absorbsi Natrium ↓ , sekresi

klorida ↑– Invasi – merusak mukosa – ada darah di tinja

12

• Protozoa:– Menempel di mukosa – pemendekan vili

( mis: Giardia lamblia, Cryptosporidium)– Invasi mukosa ( mis. E. histolitika ) –

sehingga terjadi abses/ulkus

13

MEKANISME DIARE

1. Diare sekretorik

2. Diare osmotik

Dalam keadaan normal, absorbsi cairan lebih besar dari eksresinya, sehingga hanya 100 – 200 cc cairan saja yang dikeluarkan bersama tinja.

14

• Diare sekretorik:

terjadi peningkatan eksresi air dan elektrolit

mis: karena toksin E.coli, V.cholera, rotavirus

• Diare osmotik :

disebabkan adanya bahan dalam lumen usus yang secara osmotis bersifat aktif dan sulit diserap.

Misal: defisiensi laktase – laktosa jadi bahan yang bersifat osmotis.

Secara sederhana, diare osmotik dapat dibedakan secara klinis dengan diare sekretorik, yaitu dengan memuasakan pasien selama 24 jam ( dengan mendapat infus). Bila diare berhenti, maka diarenya adalah diare osmotik, bila tetap berlanjut, maka diarenya adalah diare sekretorik.

15

16

AKIBAT DIARE CAIR:

1. Dehidrasi

2. Asidosis metabolik

3. Hipokalemia

4. Hipoglikemi

5. Gangguan gizi

6. Gangguan sirkulasi

7. Kejang

17

1. DEHIDRASI

3 macam dehidrasi berdasarkan kadar ion Na+:• Dehidrasi isotonik (sering) :konsentrasi serum

Na+ normal (130 – 150 mmol/L)• Dehidrasi hipertonik ( hipernatremi)

Na+ > 165 mmol/L• Dehidrasi hipotonik ( hiponatremik)

Na+ < 130 mmol/L

18

Dehidrasi berdasarkan derajatnya :• Tanpa dehidrasi – defisit cairan < 5 %• Dehidrasi ringan – defisit cairan 5-6%• Dehidrasi sedang – defisit cairan 5-10%• Dehidrasi berat – defisit cairan > 10%

19

2. ASIDOSIS METABOLIK

• Pengeluaran bikarbonat bersama tinjanakan menaikkan ion H+ sehingga pH ↓

• Dehidrasi menimbulkan gejala syok sehingga filtrasi glomeruli berkurang --

konsentrasi asam ↑ , akibatnya pH ↓

HCO3ˉ

pH = 6,1 + log ------------

H2CO3 = 20 : 1

20

Pada asidosis, HCO3ˉ ↓ sehingga perbandingan berubah, untuk menjadikan perbandingan normal kembali, tubuh harus mengurangi H2CO3 dengan cara mengeluarkan CO2.

H2CO3 ↔ H2O + CO2

CO2 dikeluarkan melalui napas – napas ↑

(frekuensi dan amplitudo meningkat =

napas Kussmaul

Pada KU buruk, napas Kussmaul tidak terlihat.

21

3. Hipokalemia:

gejala: lemah otot, aritmia, ileus paralitik (kembung)

4. Hipoglikemi:– Timbul terutama pada gizi buruk/kurang,

karena cadangan glikogen kurang, dan gangguan absorbsi glukosa

– Gejala: lemas, apatis, tremor, berkeringat, pucat, kejang, syok

– Terapi : larutan glukosa 20% iv – 2,5 cc/kgBB

22

5. GANGGUAN GIZI disebabkan:

• Berkurangnya masukan makanan ( anoreksia,muntah, memuasakan, memberi makananan encer)

• Berkurangnya penyerapan zat makanan, terutama unsur lemak dan protein, disebabkan:– Kerusakan vili usus– Defisiensi disakaridase/laktase – malabsorbsi laktosa– Berkurangnya konsentrasi asam empedu– Transit makanan melalui usus meningkat, sehingga

tidak cukup waktu untuk mencerna dan mengabsorbsi.

– Hal ini lebih banyak terjadi pada anak dengan gizi buruk dan diare persisiten

23

• Meningkatnya kebutuhan zat makanan karena:– Meningkatnya metabolisme– Kebutuhan untuk memperbaiki epitel usus

24

6. GANGGUAN SIRKULASI:

Terjadi syok hipovolemik dengan gejala:

• Akral dingin

• Kesdaran menurun

• Nadi kecil/sulit teraba dan cepat

• Tekanan darah turun

• Kulit lembab, berkeringat dingin, pucat, sianosis

25

7. KEJANG, disebabkan:

• Hipoglikemi

• Hiperpireksia

• Hiper/hiponatremi

• Penyakit lain: meningitis, epilepsi

26

PENANGANAN PENDERITA DIARE

1. ANAMNESA:– Lama diare– Frekuensi– Volume– Warna– Lendir/darah– Bau– Diuresis– Penyakit penyerta: malnutrisi, infeksi– Riwayat makan/minum sebelum/sesudah diare– Berat badan sebelum sakit

27

2. Gejala klinik:

Rewel, panas, muntah, nafsu makan menurun,derajat dehidrasi, Berat badan saat ini.

28

3. MENILAI DERAJAT DEHIDRASI:

• Keadaan dan tingkah laku• Mata, air mata• Mulut dan lidah• Rasa haus• Cubit kulit ( turgor kulit)

Pada anak gemuk, turgor kulit yang berkurang tidak akan terlihat, karena lapisan lemak yang tebal di bawah kulit. Pada anak marasmus, turgor kulit terlihat sangat kurang walaupun tidak ada dehidrasi.

29

Menilai derajat dehidrasi

• Ubun ubun cekung• Tangan/kaki dingin,basah,sianosis• Nadi cepat, lemah• Napas cepat, dalam karena metabolik asidosis

30

PRINSIP UTAMA TERAPI

• Pengantian cairan dan elektrolit• Makan harus diteruskan• Antibiotik tidak bermanfaat, kecuali pada :

– Disentri– Kolera– Diare persisten ( G.lamblia, E.histolitika)

31

MENGOBATI DIARE DI RUMAH

3 Prinsip dasar untuk pengobatan di rumah:1. Beri cairan lebih banyak

2. Beri makanan cukup dan bergizi

3. Bila tidak ada perbaikan / ada tanda dehidrasi / ada gejala lain

--- segera bawa ke sarana kesehatan

32

PENGOBATAN DIARE DEHIDRASI RINGAN -SEDANG

• Tidak butuh perawatan di RS• Dapat diobati di ruang khusus --- “pojok URO”

( Upaya Rehidrasi Oral)

33

PENGOBATAN DEHIDRASI BERAT

• Harus cepat• Pilihan tepat : rehidrasi IV• Alternatif: selang lambung ( nasogastic tube)

Kekurangannya:– Cairan tidak dapat diberi cepat– Perlu waktu untuk absorbsi usus– Maksimum 20 ml/kgbb/jam – Resiko muntah/ kembung

• Bila dehidrasi teratasi --- mulai oral rehidrasi

34

LARUTAN UNTUK TERAPI INTRAVENA

• RL ( Hartmann) – mengandung Na dan laktat. Laktat akan dimetabolisme menjadi bikarbonat, untuk memperbaiki asidosis metabolik.

• NaCl 0,9%• KaEN 3A / KaEN 3B• RD• D5 N/2• D5 N/5Larutan tersebut semuanya tidak ada yang benar

benar tepat untuk diare, jadi terapi oral harus dimulai secapatnya

35

CARA MENGHITUNG KEBUTUHAN CAIRAN RUMATAN

1. Luas permukaan tubuh (BSA =body surface area) = ml/m²/24 jam

paling tepat untuk BB > 10 kg

normal : 1500 ml/m²/24 jam (kebutuhan rumatan)

2. Disesuaikan dengan kebutuhan kalori, yaitu 100 – 150 cc/ 100 kalori

36

3. Berdasarkan berat badan:

10 kg pertama : 100 ml/kg

10 kg kedua : 50 ml/kg

kg selebihnya : 20 ml/kg

37

Contoh:

Anak dengan BB 25 kg, memerlukan:

100 ml X 10 kg = 1000 cc --- 10 kg pertama

50 ml X 10 kg = 500 cc --- 10 kg kedua

20 ml X 5 kg = 100 cc --- 5 kg sisanya

___________________________________

Total = 25 kg = 1600 cc/ 24 jam

38

BODY SURFACE AREA

39

Alternatif : Formula Mosteller:

__________________

Surface area ( m2 ) = tinggi (cm) x berat (kg)

3600

40

*Contoh pemberian cairan iv pada anak BB 7 kg dengan dehidrasi sedang:

Dehidrasi sedang: (10%)= 10% x 7 x 1000 ml = 700 mlMaintenance = 7x100 = 700 ml Total = 1400 ml (dalam 24 jam) + ongoing losses

½ nya diberikan dalam 8 jam pertama ( 700 cc + ongoing losses)

½ nya lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya

41

PRINSIP TERAPI ORAL REHIDRASI

Absorbsi elektrolit ( Na,K) dan air di usus dapat terjadi bila ada glukosa atau asam amino.

Untuk setiap molekul glukosa yang diabsorbsi, satu molekul Na juga diabsorbsi.

Mekanisme ini tetap berlangsung walaupun dalam keadaan diare.

Jadi bila penderita diare sekretorik minum larutan garam yang tidak mengandung glukosa atau asam amino, natrium tak akan diserap, dan akan tetap tinggal di lumen usus, ditambahkan ke volume tinja penderita.

42

Bila konsentrasi glukosa tinggi --- larutan jadi hipertonis sehingga air keluar kedalam lumen usus akibat daya osmotik glukosa --- volume tinja meningkat dan pasien jadi lebih dehidrasi.

Komposisi larutan rehidrasi oral:• Kandungan elektrolit menyerupai yang etrdapat

dalam tinja• Konsentrasi glukosa ± sama dengan konsentrasi

Na• Osmolaritasnya sama dengan serum ( isotonis)

Sejak th 2004 WHO dan UNICEF merekomendasikan pemberian larutan rehidrasi oral osmolaritas rendah

(245 mmol/L ), yang mengandung :

Natrium 75 mEq/L

Kalium 20 mEq/L

Chlor 65 mEq/L

Sitrat 10 mmol/L

Glukosa 75 mmol/L

43

44

Cairan lain yang bisa diberikan untuk oral rehidrasi:

Sup, joghurt, ASI, air kelapa, tajin, teh tawar

Rehidrasi oral tidak tepat untuk:• Dehidrasi berat• Diare banyak/sering sekali• Adanya ileus paralitik dan kembung• Muntah terus menerus• Tidak mampu atau menolak minum

45

DIARE DAN GIZI

Diare penyebab penting kurang gizi, karena:• Kebutuhan meningkat• Masukan dan absorbsi berkurang• Anak yang diare sering dipantang makanan

tertentu

Pada 75% kasus diare anak terjadi protein losing enteropathy yang menimbulkan hipoalbuminemia

Anak yang sering diare --- sering kurang gizi

Anak kurang gizi --- diare lebih berat, lebih lama, lebih sering, resiko kematian lebih besar

46

DIARE

KEMATIAN MALNUTRISI

47

PEMBERIAN MAKANAN PADA DIARE

DILARANG MEMUASAKAN ANAK.

Agar mudah diterima, beri makanan lunak rendah serat. Tambahkan protein 2 gr/kgBB/hari dengan memberikan telur atau sumber protein lainnya.

ASI harus dilanjutkan, jangan dihentikan.

ASI dapat diserap walaupun dalam keadaan diare.

Pada anak yang tak mendapat ASI, susu formula tak perlu diganti, kecuali pada diare dehidrasi berat atau ditemukan tanda tanda intoleransi laktosa.

Pemberian makanan mempercepat penyembuhan mukosa usus, merangsang pemulihan fungsi pancreas dan produksi enzim laktase.

Jadi fungsi pencernaan cepat normal

• Bila saat diare terjadi anoreksia, setelah sembuh beri makanan dengan gizi baik, agar kurang gizinya dapat diperbaiki.

48

Obat obatan:• Obat anti muntah tidak rutin dianjurkan• WHO menganjurkan pemberian Zn 20 mg/hr

selama 10 hari• Antibiotik tidak diberikan pada diare akut

( kecuali karena kolera)

Edukasi orang tua: • cara memberikan oralit, • Mengenali tanda dehidrasi, • upaya pencegahan diare, dll

49