Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

Undervisning for Manuellterapeuter

Stein Helge Glad Nordahl overlege, dr.med.

Haukeland Universitetssykehus

Leger Dr. med S.H.G. Nordahl Dr. Frederik Goplen

Samarbeider med: Prof. Per Møller Dr. med Flemming Vassbotten Prof. Otto Inge Molvær

Ingeniør Sjefing. Torbjørn Aasen

Fysioterapeut Lene Kristiansen Kjersti Wilhelmsen

Audiograf Lone Bjørnås

Hjelpeleiere Linda Fauske Jannhild Hammer

Kompetansesenter

Kompetansetjeneste ble opprettet i 2001 av Helse og Omsorgsdepartementet

•! Særlig ansvar for å drive forskning og videreutvikle fagfeltet

•! Følge nasjonal og internasjonal utvikling •! Etablere nødvendige faglige standarder •! Etablere kvalitetsregister innen fagfeltet •! Sikre nasjonal kompetanseoppbygging og spredning av

kompetanse

Balanselaboratoriet •!Ca. 1.000 laboratorium undersøkelser per år •!Kliniske undersøkelser uten laboratorietester

!! Pasienter med svimmelhet !!Vitenskapelige prosjekter

•! Dykkere •! Hyperbare kammer tendere •! Whiplash •! Kronisk fatigue syndrom •! Akustikus nevrinom pasienter

OTOBASEN ALDERSFORDELING

Menn: 1.268

Kvinner: 1.635

Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

•!Definisjon / Hyppighet •!Fysiologi •!Diagnostikk •!BPPV & Andre •!Terapi •!Konklusjon

Definisjon

Svimmelhet / Vertigo = Bevegelsesillusjon

Normal opplevelse i unormal situasjon

Unormal opplevelse i en normal situasjon

Hyppighet av Svimmelhet

Andel (%) som siste tre måneder har vært plaget av svimmelhet eller dårlig balanse:

Alder Alle 16-24 25-44 45-66 67-79 80 år og eldreMenn 7 4 3 7 18 24

Kvinner 11 5 8 8 17 32Levekårsundersøkelsen 2002, Statistisk Sentralbyrå

Ca. 2-6 % av legekontakter 350 mill. kroner i sykepenger 2012

Målet ved forelesningen: Vise at det er riktig at:

Vertigo forekommer ved en rekke syndromer og er forbausende enkelt å diagnostisere og kan i de fleste tilfeller bli effektivt behandlet

Thomas Brandt

Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet •! Definisjon / Hyppighet •!Fysiologi

!! Årsaker til svimmelhet !! Balansesystemet

•! Det posturale system •! Vestibularapparatet •! Nystagmus

•! Diagnostikk •! BPPV & Andre •! Terapi •! Konklusjon

Fysiologi: Årsaker til Svimmelhet

•!Vestibulær årsak 35-55% !! Vestib. nevritt, BPPV, Meniere

•!Psykogen sykdom 10-25% •!Nakke 20-25% •!Nevrologisk sykdom 5-10%

!! Basilær migrene, MS, infarkt, blødninger

•!Tumores <0.5% !! Ak. nevrinom (Vestibulært Schwannom)

Fysiologi: Balansen

•!Det postural system Det perifere vestibulære system

Muskel-skjelettsystemet Øyet og synsbanene

Det perifere nervesystemet Sentralnervesystemet

•!Hjerte-karsystemet •!Alder, medikamenter, psyke

Sensoriske signaler (inn)

Sentral bearbeiding Motorisk aktivitet (ut)

Syn balanseorgan proprioseptorer

Primærprosessor (vestibularkjernene)

Sekundærprosessor/ tilpasning (cerebellum)

Motoriske nevroner

Øyebevegelser Postural kontroll/ bevegelser

Org. av balansesystemet med utg. pkt. i det vestibulare systemet

Diagnostikk: Vestibulær apparatet

•! Bakre øvre buegang på den en siden er parallelt til øvre buegang på den motsatte siden.

•! De horisontale buegangene ligger i samme plan

Fysiologi: Vestibularis apparatet

Statiske labyrint Otolittorganene (utriculus, sacculus)

Dynamiske labyrint 3 Bueganger med Cupula

Cupula

Fysiologi: Vestibularapparatets funksjon

1.! Opplyse om kroppens bevegelser 2.! Fiksere blikket ved hodebevegelser 3.! Påvirke muskeltonus for opprettholdelse

av balansen

Fysiologi: Vestibulære refleksbuer

Vestibulo-spinale refleks (VSR) 10 msek. forsinkelse

Vestibulo-okulære refleks (VOR) 10 msek. forsinkelse

Retino-okulære refleks (ROR) 70 msek. forsinkelse

Fysiologi: Nystagmus

•! Nystagmus hos friske !! Ved rotasjon !! Sideblikk !! Kalorisk- Optokinetisk

stim. •! Vestibulær nystagmus

!! Nevritt !! BPPV

•! Sentral nystagmus

Ufrivillige, rytmiske, øyebevegelser som vanligvis har en rask og en langsom fase

20º/s

Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

•! Definisjon / Hyppighet •! Fysiologi •!Diagnostikk

!! Anamnese !! Klinisk undersøkelse !! Supplerende undersøkelser

•! BPPV & Andre •! Terapi •! Konklusjon

Otogen vertigo?

Non-otogen vertigo?

Diagnostikk

Subjektive symptomer

For pasienten vanskelige å tolke og beskrive

Komplisert balansesystemet

Få objektive tester som kan påvise patologi i balansesystemet Spesifisitet / sensitivitet ?

Diagnostikk: Diagnostisk problem

Non-otogen vertigo

Perifer vertigo

ØNH-lege Nevrolog

Diagnostikk: ANAMNESE:

Synet •!Brytningsfeil (spes. dersom plutselig). Progressive briller

•!Dobbeltsyn (aff. øyemuskler eller deres nerver)

•!Red. blodtilførsel til nett- hinne, synsbark

Diagnostikk: ANAMNESE:

Proprioseptive impulser •!Ofte kombinert med nakke/skulderplager, nakkesleng

•!Perifere nevropatier (DM, Etyl, MS, etc)

Diagnostikk: ANAMNESE:

Cochlea – vestib.app •!Basis crani fractur

•!Inflam. (labyrintitt, OMC)

•!Blødninger indre øre

•!Ménière (gyr. veritgo, øre- sus, red. høresel, trykk øre)

•!BPPV

Diagnostikk: ANAMNESE:

n. VIII •!Vestib. nevritt (gyratorisk, akutt, kvalme, flere dager, upåvirket hørsel)

•!Acusticus-nevrinom (Vestibulært Schwannom)

Diagnostikk: ANAMNESE: Sentralt •!Vertigo diffus, nautisk, tilleggsymptomer

•!Commotio, hjerne skader, blødninger, aldersforandringer, intox, feber, MS, Epilepsi, migrene

•!Kraftig vedvarende nystagmus

•!Normal hørsel / vestib. Funksjon

Diagnostikk: ANAMNESE:

Perifer

Sentral Gyratorisk / karusell

Nautisk / båtdekk Akutt / forbigående

Vedvarende Kraftig / Paroksymal

Varierende Tilvenning / Habituering

Ikke tilvenning Nystagmus: + (horisontal / rotatorisk)

Nystagmus: ± (vertikal)

Kvalme / oppkast

Andre tegn CNS-skade Cochlære symptomer: +

Cochlære symptomer: 0

Diagnostikk: Anamnese

5 forhold er viktige:

•!Svimmelhetens karakter •!Tidsforløp •!Ledsagende symptomer •!Utløsende faktorer •!Andre sykdommer

Diagnostikk: Anamnese

•!Svimmelhetens karakter !! Rotatorisk vertigo !! Nautisk vertigo !! Ustøhet uten vertigo !! Andre opplevelser (letthet i hodet, nærsyncope)

•! Tidsforløp •! Ledsagende symptomer •! Utløsende faktorer •! Andre sykdommer

Diagnostikk: Anamnese •! Svimmelhetens karakter •!Tidsforløp

!! Debut (akutt / gradvis) !! Anfall / Konstant !! Hyppighet !! Symptomfrie intervaller !! Forverrelse / bedring over tid

•! Ledsagende symptomer •! Utløsende faktorer •! Andre sykdommer

Tidsforløp

1 2 3

Vestibularisnevritt Nakkesleng

Menière BPPV

Diagnostikk: Anamnese •! Svimmelhetens karakter •! Tidsforløp •! Ledsagende symptomer

!! Cochleære symptomer (øresus, hørselstap) !! Vegetative symptomer (kvalme, oppkast) !! Synsforstyrrelser !! Bevissthetstap/nærsyncope !! Angst !! Hodepine, myalgier !! Ataksi, lammelser, afasi

•! Utløsende faktorer •! Andre sykdommer

Diagnostikk: Anamnese •! Svimmelhetens karakter •! Tidsforløp •! Ledsagende symptomer •! Utløsende faktorer

!! Hodebevegelser, stillingsendringer !! Fremoverbøyning, valsalva !! Infeksjon !! Stress, folkemengder, synsinntrykk !! Medikamenter !! Lys/mørke !! Lyder (Tullio s fenomen)

•! Andre sykdommer

Diagnostikk: Anamnese •! Svimmelhetens karakter •! Tidsforløp •! Ledsagende symptomer •! Utløsende faktorer •!Andre sykdommer

!! Ortostatisk hypotensjon !! Epilepsi !! Migrene !! Hjerte- kar !! Bivirkning til medikamenter, etyl

Diagnostikk

•!Anamnese •! Klinisk undersøkelse

•! Øre Nese Hals status •! Otonevrologisk status

–! Hjernenervestatus –! Koordinasjonsprøver –! Nystagmusprøver –! Nakke bevegelighet

•! Supplerende undersøkelser

Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

•! Definisjon / Hyppighet •! Fysiologi •!Diagnostikk

!! Anamnese !! Klinisk undersøkelse !! Supplerende undersøkelser

•! BPPV & Andre •! Terapi •! Konklusjon

Diagnostikk !! Klinisk undersøkelse !! Allmennlege !! Spesialisthelsetjenesten

•! ØNH, nevrolog, kardiolog, øye, !! Manuell terapeut !! Fysioterapeut, psykomotorisk

fysioterapi !! Naprapat, osteopat, kiropraktor !! Supplerende undersøkelser

STATUS

•!Somatisk – hjerte- ØNH •!Muskulært – nakke / u ex •!Nevrologisk status

Diagnostikk: Koordinasjonsprøver

•!Cerebellum: !!Diadokokinesi !! Finger-nese-prøve !!Okulære følgebevegelser

•!Balansefunksjonen generelt: !! Rombergs prøve !!Gange, vending på gulv !!Unterbergers steptest

Fukuda Stepping Test

Diagnostikk: Impulstest

Test av den enkelte buegang: Instillingsnystagmus Høy spesifisitet, noe lavere sensitivitet

Diagnostikk: Impulstest

Test av den enkelte buegang hver for seg

Patologisk instillingsnystagmus

Høy spesifisitet, noe lavere sensitivitet

RALP

Horisontal

LARP

Bøye hode ned /bak mot høyre:

Hø. ant. + ve. post buegang (RALP)

Bøye hode ned / bak mot venstre:

Ve. ant. + hø. post buegang (LARP)

Hode horisontalt mot hø / ve: Hø.+ ve. horisontale / laterale buegang

Diagnostikk: Impulstest

Diagnostikk •! Anamnese •! Klinisk undersøkelse •! Supplerende undersøkelser

!! Audiologiske undersøkelser !! Billeddiagnostikk

•! MR !! Vurdering av fysioterapeut,

manuell terapeut, nevrolog, øyelege, psykomotorisk fysioterapeut indremedisiner

!! Balanselaboratorietester

Diagnostikk: Balanselaboratorie tester

!! Elektro-/ Videonystagmografi !! Kalorisk prøve !! Okulær følgetest / Sakkadetest !! Stabilometri (balanseplattform) !! Optokinetisk test !! Equitest !! Optokinetisk test !! VEMP (Vestibulært utløst Myogent

Potensial) !! Rotasjonsstol !! Head trust test !! Otolitt testing

Kalorisk respons

•! Test av lat. buegang (sup. gren av vestib. nerven) •! Påvise ensidig hypofunksjon av balanseorganet •! Stor nytte i nivådiagnostikk !! Otogen vs. non-otogen vertigo

Diagnostikk: Okulær følgetest - stimulus

Diagnostikk: Okulære Følgebevegelser

•! Hensikt: Å kunne se et objekt i bevegelse skarpt •! Test av sentrale synsbaner, fovea - cortex -

hjernestamme - cerebellum

Normal Redusert følgerate

Firkant bølger

Equitest

Horisontal semicircular - canalolithiasis (HC-BPPVcan)

BPPV stol: •! Alle bueganger kan bli testet &

behandlet separat •! Barbeque-rotasjon

Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

•! Definisjon / Hyppighet •! Fysiologi •! Diagnostikk •! BPPV (og andre) •! Terapi

Benign Paroksysmal Posisjonsvertigo BPPV / Krystallsyken

Symptomer: •!Kortvarige anfall av karusellsvimmelhet

!!Varighet 10-30 sekunder •!Utløses av hodebevegelser

!! Legge seg ned !! Sette seg opp !! Bøye hodet bakover/fremover !! Snu seg i sengen

BPPV - Mekanisme

•!Partikler løsner fra otolitt-membranene i det indre øret

•!Kommer inn i buegangene

•!Settes i bevegelse ved hodebevegelser og fremkaller svimmelhet Cupula

BPPV - Forekomst •! Hyppig: 1 av 4 pasienter henvist

for svimmelhet •! Oftest spontan bedring

(vanligvis: < 1 mnd) •! 65% kvinner •! Gjennomsnittsalder 60 år •! 30% av 70-åringer har hatt BPPV

(Brandt 1999)

•! Ofte tilbakevendende (50% i løpet av 3 år)

•! Kan være langvarig (1 av 3 varighet: > 3 mnd)

Number of patients with Dizziness who have BPPV

0

100200

300

400

500600

700

800

0 - 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

Age in years

Num

ber

of p

atie

nts total #

BPPV pts

BPPV - Diagnose

•! Utløses av Dix-Hallpikes manøver

•! Nystagmus og vertigo •! Latenstid (2-3 sek)

•! Kort varighet (10-20 sek)

•!Trettbarhet / effekt av reposisjonsmanøver •!Rotatorisk og oppadslående

Terapi BPPV:

Epleys manøver / PRM

Terapi BPPV:

Brandt-Daroffs øvelser

Semonts manøver

BPPV: VOR i plan med bakre buegang

Bakre buegang

Horisontale buegang - canalolithiasis (HC-BPPVcan)

• Nest vanligste variant (ca. 10 – 90 % ????)

•!Nystagmus er rent horisontal og geotrop (mot bakken)

•!Ofte mer vertigo, kvalme og oppkast !!Kraftigst med det syke øret ned

•!Kan utløses ved Epleys manøver

Horisontale buegang - canalolithiasis (HC-BPPVcan) 10 – 20 %

Nystagmus mot venstre

Nystagmus mot høyre

Horisontale buegang - canalolithiasis (HC-BPPVcan)

•! Forskjellige behandlings-manøvre •! Barbeque-rotasjon •! Kun ligge på den friske siden i 48

timer •! Kan behandles med Brandt-Daroff

hjemmeøvelse •! Ofte lengre sykdomsforløp, men

fortsatt god prognose på sikt

BPPV: Oppsummering

•!Svært vanlig tilstand •!Ufarlig, men plagsomt •!Viktig å diagnostisere og behandle

!! Forkorter sykdomsforløpet •! I typiske tilfeller:

!!Diagnosen enkel å stille !! Terapien enkel å gjennomføre

Akutt vestibulær nevronitt

•! Akutt idiopatisk ensidig vestibulær parese

•! Normal hørsel •! Vertigo, kvalme, oppkast og

ustøhet •! Nystagmus mot det friske øret •! God prognose •! Kortvarig sengeleie viktig •! Minimalisere bruk av

medikamenter

•! Symptomer – sikker Meniere !! Dokumentert fluktuerende sensorinevralt hørselstap (basstap typisk)

•! Kan og overgang til progressivt, permanent hørselstap !! Gyratoriske vertigo anfall

•! Minst 2 anfall. •! Minst 20 min, men kan vare i 2 timer •! Senere ev. overgang til generell instabilitet

!! Tinnitus samme øre som hørselstap •! Trykk, eller tetthetsfølelse i øret

!! Eventuelt •! Merker anfall kommer ( aura ) •! Drop-attakk (Tumarkin attakk) 1-3 %?

Mb. Ménière

Acusticus nevrinom Vestibular Schwannoma

Debut symptomer: !!Hørselstap 80-100 % !! Tinnitus 5-10 % !!Vertigo 10-50 % !!Øre plager 5 % !! Facial parese < 1-2 % !! Sudden hearing loss 5%

Cervicogen Vertigo

DD: BPPV – Vaskulær (Vertebrobasilær insuff) Årsaker: Nakkeslengskader (økt svai)

Symptomer •!Ustøhet •!NAUTISK !!! •!Nakkestivhet •!Bev kan forverre •!Ataxinakkesmerter

Tester - Øvelser •! Bevegelsesrestriksjoner

!! Fleksjon – rotasjon

•! Okulærfølgest i 45 gr hø – ve posisjon !! Sakkader (90% sensitivitet – 91 % spesifisitet)

•! Lat vridning fra midt posisjon og tilbake !! Måle antall grader deviasjon – Øvelser

•! Spalte åpninger – Laserpointer

•! Fiksert posisjon hode - Vridning av kropp på roterende stol

•! Traksjon – Ligge – trekk med rullet håndkle slynge bakhode bakover.

Basilær Migrene •!Kan ligne Menière anfall, men uten

progressivt hørselstap •!OBS: Barn med vertigoanfall

Benign paroxysmal vertigo of childhood

•! 1/3 angir ingen hodepine (Brandt) •! Vestibulær migrene •!Behandles som annen migrene

Ikke i kveld! Migrene!

Annen CNS etiologi

Multippel Sclerose / Plaque

Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

•! Definisjon / Hyppighet •! Fysiologi •! Diagnostikk •! BPPV & Andre •! Terapi

!! Egen aktivitet !! Manøvrer !! Rehabilitering !! Medikamentell !! Kirurgi

•! Konklusjon

Traume

Opplevelse av svimmelhet

Angst

Kronisk

svimmelhet

Terapi

Ingen Effekt

Prøver ny lege

Ingen effekt

Stress

Konflikter

Håpløshet

Sosial isolasjon

Inaktivitet

Ingen effekt Prøver alternative

Terapismetoder

Frisk

Redusert Livskvalitet

•!Problemer med å se tydelig / holde synsinntrykk i ro •!Ustøhet •!Stram muskulatur •!Generell redusert fysisk form

Terapi

Terapi

!!Medikamentell !!Kirurgi !!Egen aktivitet !!Manøvrer !!Rehabilitering

HOVEDBUDSKAP:

BEVEGELSE OG

AKTIVITET

AKTIVITET

Terapi: Medikamentell •! Antiemetika (Primeran, Zofran) •! Psykofarmaka (Stementil, Largactil, Haldol, Trilafon) •! Antiviral Terapi (Zovirax, Aciclovir,Valtrex) •! Steroider •! Migrene medisinering (Betablokkere) •! Diuretika (Tiazider, Furosemid) •! Andre (Betaserc) •! Antihistaminer (Postafen) •! Beroligende / angstdempene (Valium, Stesolid, Sobril) •! Muskelrelakserende (Somadril)

Terapi: Kirurgi !! Innsetting av ventilasjons rør i trommehinnen !!Gentamycin-terapi av mellomøret

•! Destruksjon av Vestib. App. funksjonen

!! Saccus-dekompresjon !! Labyrintektomi /destruksjon !!Kokleosakkulotomi !!Operasjon for acusticus-nevrinom

•! Kirurgisk / Strålekniv

Terapi: Egen aktivitet Vestib. provokasjon •!Start så tidlig som mulig

•!Tren daglig

•!Kort tid SM

Terapi: Egen aktivitet

Eksempel: 1.! Se på en gjenstand på veggen på ca. 2m avstand 2.! Beveg hodet fra side til side (opp/ned) 15-20 ganger. 2-3 gr / dag. Prinsipp: bevegelse av nakke/hodet kombinert med aktiv bruk av synet

Spesifikke adaptasjonsøvelser

Terapi: Manøvrer

Terapi: Rehabilitering Målsetning: •! Bedre balanse funksjonen / kontroll •! Redusere opplevelsen av svimmelhet •! Reetablere effektiv øye-hode- koordinasjon (stabilisere blikket)

•! Skape trygghet, lære å leve med svimmelhet •! Forbedre generell kondisjon

Hvem egner seg?

..ser ut til å egne seg for mange grupper uavhengig av underliggende diagnose, det er symptomene som avgjør egnethet! (Telian et al 1996)

Terapi: Rehabilitering

•!Meningsfull informasjon synssystemet, vestibulær apparatet

•!Trening på nye ferdigheter (cerebellum, mot. cortex) Trening på nye ferdigheter

Forventet bedring: 2 uker- 6 måneder…..

Dersom ingen effekt, vurder ytterligere utredning !

Terapi resultater •! BPPV: 80-90% bra ved

manøvre •! Generelt god effekt av:

!! Hjemmeøvelser / egentrening !! Gruppetrening ved fysioterapeut !! Fysioterapeut oppfølging

•! Tilbakeholden med medikamentering, bortsett fra i akutt fase

•! Sjeldent behov for kirurgi

4 passiviserte bavianer

2 bavianer løpende fritt

Lacour 1976

Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

•!Definisjon / Hyppighet •!Fysiologi •!Diagnostikk •!BPPV •!Terapi •!Konklusjon

KONKLUSJON •! Svimmelhet er et utrykk for ubalanse

i et komplisert posturalt samspill •! En god anamnese er vanligvis en

enkel vei til korrekt diagnose og terapi

•! Terapi bygger på enkle prinsipper med egentrening og eventuelt terapeutiske manøvre

•! Dersom forbedring ikke tilkommer, bør man gå videre med supplerende utredning

BEVEGELSE OG

AKTIVITET

Otogen vertigo?

Non-otogen vertigo?

Svimmelhet:

Diagnostikk / Terapi

Vertigo forekommer ved en rekke syndromer og er forbausende enkelt å diagnostisere og kan i de fleste tilfeller bli effektivt behandlet

Thomas Brandt

www.balanselaboratoriet.no

www.balanselaboratoriet.no

Takk for meg !