Interprofessioneller Diagnostik-, Risikostratifizierungs- und Behandlungspfad von Patienten mit Pneumonie (insbes. CAP)

Diagnostik • Vitalparameter: Herz Frequenz, Sauerstoffsättigung, GCS,

Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur • Körperliche Untersuchung (inklusive der Beurteilung des

mentalen Status) • Patienten Anamnese (chronische Erkrankungen, aus

anderem Krankenhaus, Arztbriefe, Pflegeheim, bettlägerig, usw.)

• Labor: Blutbild, Laktat, Gerinnung, Glukose, Serumkreatinin, Hanrstoff, Elektrolyte, LDH, Transaminasen, y-GT, Albumin, CRP, ggf. PCT, ggf. NT-proBNP

• Röntgen Thorax (wenn mgl. In 2 Ebenen) • Blutkulturen 3x2 (vor Antibiotikagabe!) • Sputumkultur (Kultur-Röhrchen) • Kontinuierliches Monitoring der Patienten wenn nötig • Arterielle (ven. oder kap.) Blutgasanalyse • i.v. Zugang nach Schweregrad der Erkrankung • Legionellen Antigen im Urin bei anamnestischem Verdacht

atyp. Pneumonie • Falls Erguss, obligate Punktion (inkl. pH) (Empyem frühzeitig

zu erkennen und therapieren)

Assessment (Hospitalisation notwendig?) (siehe Checkliste Risikostratifizierung) • Hospitalisation:

•Relevante Komorbidät ? • perorale Therapie nicht toleriert ?

• CRB 65 Index (Frage Hospitalisation) Punkt • C: Confusion 1 • R: Atemfrequenz >30/min 1 • B: Blutdruck <90mmHg sys/<60mmHg dias 1 • 65: Alter ≥65 Jahre 1

0 Punkte gute Prognose, ambulante Versorgung? ggf. CRB-65 = 1 bei einem Alter > 65 Jahre und

fehlenden instabilen Begleiterkrankungen

Verlegung Intensivstation erwägen (ggf. RS mit Dienst-OA; Risikostrafizierung) Kriterien für Intensivverlegung bei 1/2 Major oder intensivierte Überwachung 2/3 Minorkriterien (Ewig et al., Thorax 2004) 2 Major: ☐ Beatmung nötig (ph<7.35?) ☐ Septischer Schock 3 Minor: ☐ paO2/FiO2 <250 ☐ multilobuläre Infiltrate ☐ RRsys <90mmHg SMART-COP Kriterien (ICU Verlegung bei ≥ 3 Punkten empfehlenswert; Charles et al.,CID 2008) S (2P☐): Syst RR<90mmHg M (1P☐): Multilob. Infiltrate A (1☐): Alb<3.5g/dL R (1P☐): AF>25 (<50J) bzw. AF>30 (>50J) T (1P☐): Tachykardie >125/min C (1P☐): Confusion O (2P☐): Oxygen: <50 Jahre: PaO2<70mmHg, O2Sätt ≤93 %, PaO2/FiO2< 333; >50 Jahre: PaO2<60mmHg, O2Sätt ≤90 %, PaO2/FiO2< 250 P (2P☐): pH<7.35

Definition einer Pneumonie (Vardakas et al., CMAJ 2008) • Neue oder zunehmende Infiltrate im Röntgen-Thorax oder Konsolidation mit oder ohne Erguss

UND 4 der folgenden Zeichen und Symptome:

- Husten - Neuer/zunehmender purulenter Sputum

- RGs oder Zeichen einer pulmonalen Konsolidation - Atemnot oder Hypoxämie oder beides

- Fieber (>38 °C) - Atemfrequenz >20/min

- Systolische Hypotonie (<90mmHg) - Herzfrequenz >120/min

- Veränderter mentaler Status (Konfusion, Lethargie etc.) - Notwendigkeit mechanischer Beatmung

- Leukozyten >10Tsd o. <4.5Tsd/μL; o. >15% unreife Formen

Ziel ist Patienten mit Pneumonie zeitnah und korrekt zu diagnostizieren, die weiter Versorgung einzuleiten (ambulant,

stationär Normalstation – Überwachungsstation - Intensivstation) und zu therapieren:

Kalkulierte empirische Antibiotikatherapie (<1 Stunde)

> siehe Checklist „Pneumonie antibiotische Therapie“

Flüssigkeit nach Klinik: 30ml/kg Körpergewicht balancierte Elektrolytlösung (z.B. Ringerazetat) innerhalb der ersten Stunde

> siehe auch Checklisten „Sepsis“

Punktion Pleuraerguss: Komplikationen (Empyem)

> siehe Checkliste „Punktion Pleuraerguss“

Sauerstoffgabe

NIV > siehe Checkliste „NIV, Notaufnahme“

Intubation > siehe Checkliste „Rapid Sequence Intubation“

Indikation zur stationären Aufnahme/Intensivbehandlung ist individuell zu stellen

Definitionen Pneumonie

• „Community aquired pneumonia“ (CAP; akute Infektion der Atemwege, im ambulanten Bereich erworben)

• Die S3-Leitlinie teilt die CAP in drei Risikogruppen ein (Hoffken et al., Pneumologie 2010): • leichtgradige CAP > Management im ambulanten Bereich möglich (CRB-65 = 0, ggf. auch

einem CRB-65 = 1 bei einem Alter > 65 Jahre und fehlenden instabilen Begleiterkrankungen) mit den Untergruppen

• ohne Risikofaktoren • mit Risikofaktoren (Antibiotikavortherapie in den letzten 3 Monaten, Bewohner von

Pflegeheimen, chronische internistische oder neurologische Begleiterkrankungen;

Aspirationspneumonie > Bewohner von Pflegeheimen und neurologische Erkrankungen) • mittelschwere CAP (Management im Krankenhaus auf Normalstation) (CRB-65 ≥ 1) • schwere CAP: Management im Krankenhaus auf einer Überwachungsstation

(Intensivstation, IMC-Einheit oder auf Normalstation mit entsprechendem Monitoring) (≥ 1 Major-Kriterium ATS-Score, ≥ 2 Minor-Kriterien ATS-Score, CRB-65-Index ≥ 2, SMART-COP Score ≥ 3 Punkte) mit den Unterguppen

• ohne Indikation für eine gegen Pseudomonas aeruginosa wirksame empirische Therapie

• mit Indikation für eine gegen P. aeruginosa wirksame empirische Therapie (schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (z.B. COPD) mit Antibiotikavortherapie

oder vorausgegangener Hospitalisierung (in den letzten 3 Monaten), bekannte Kolonisation

durch P. aeruginosa, Bronchiektasen, Mukoviszidose)

• „Healtcare-associated pneumonia“ (HCAP): In Deutschland wird bei Patienten mit Pneumonie und regelmäßigem Kontakt zum Gesundheitswesen keine weitere Unterteilung wie in den USA durchgeführt (stationärer

Aufenthalt >2 Tage in den vorausgegangenen 90 Tagen, Bewohner eines Pflegeheimes, häusliche Antibiotika-

Infusionstherapie oder Chemotherapie oder Wundpflege innerhalb der letzten 30 Tage, chronische Hämodialyse) Die Bezeichnung „CAP“ beinhaltet in Deutschland auch Patienten aus Alten- und Pflegeeinrichtungen und Patienten mit regelmäßigem Kontakt zum Gesundheitssystem. Diese Patienten werden der Gruppe „CAP“ zugeordnet und spezielle Risikofaktoren zusätzlich erfasst (siehe oben)

• „Hospital-acquired“ (>48h nach Aufnahme, nicht im Rahmen der Inkubationszeit bei Aufnahme)

• „Ventilator-associated pneumonia“ (VAP) – >72h nach Intubation

Aufgaben Notaufnahme Arzt Notfallpflege

Erkennen einer Pneumonie (Leitsymptome, Zeichen):

Atemnot, auch bei Belastung Hohe Atemfrequenz (AF>20/min) Fieber (>38 °C bei Pat. <65 Jahre; >37,2 °C bei Pat. >70Jahre) Hohe Herzfrequenz (HF > 100/min) Niedrige Sättigung (Sätt <96%) Veränderter Neuro-Status (Konfusion, Lethargie, etc.) – insbes. Ältere!

Definition einer Pneumonie (Vardakas et al., CMAJ 2008) Neue oder zunehmende Infiltrate im Röntgen-Thorax oder Konsolidation mit oder ohne Erguss UND 4 der folgenden Zeichen und Symptome:

- Husten - Neuer/zunehmender purulenter Sputum - RGs oder Zeichen einer pulmonalen Konsolidation - Atemnot oder Hypoxämie oder beides - Fieber (>38 °C) - Atemfrequenz >20/min - Systolische Hypotonie (<90mmHg) - Herzfrequenz >120/min - Veränderter mentaler Status (Konfusion, Lethargie etc.) - Notwendigkeit mechanischer Beatmung - Leukozyten >10Tsd o. <4.5Tsd/μL; o. >15% unreife Formen

Patienten Anamnese (chronische Erkrankungen, aus

anderem Krankenhaus, Arztbriefe, Pflegeheim, bettlägerig, usw.)

Körperl. Untersuchung (Pulmo, Cor inkl. Zeichen einer Herzinsuffizienz, Abd, inklusive der Beurteilung des mentalen Status, etc.)

Indikation Röntgen Thorax stellen (wenn mgl. In 2 Ebenen)

Vorbereitung der Diagnostik Erhebung Vitalparameter:

Herz Frequenz Sauerstoffsättigung GCS Blutdruck Atemfrequenz Temperatur Emergency Severity Index

kontinuierliche Pulsoxymetrie, intermittierende nicht-invasive Blutdruckmesung (Intervall nach Arztangabe Schweregrad (alle 15 – 60min)

12-Kanal-EKG (kardiale Komorbidität) EKG-Monitoring nicht obligat Erfragen von Allergien Organisation Röntgen Thorax

Indikationsstellung Legionellen Antigen im Urin bei anamnestischem Verdacht atyp. Pneumonie

Arterielle einmalige Blutgasanalyse oder Anlage invasive RR-Messung

falls nötig Nachbestimmung NT-proBNP, PCT veranlassen

Falls Pleuraerguss, obligate Punktion (inkl. pH) siehe Checkliste „Punktion Pleuraerguss“

Frühzeitige Therapieanordnung (insbesondere Antibiotika und Volumen) siehe auch Checklisten „Sepsis“ und „Pneumonie Antibiotika Therapie“

Indikationsstellung Beatmung: Sauerstoffgabe NIV > siehe Checkliste „NIV, Notaufnahme“ Intubation > siehe Checkliste „Rapid Sequence

Intubation“

Blutentnahme und i.v. Zugang (nach Schwergrad der Pneumonie):

Blutkulturen (3x2 BK vor Antibiotikagabe) vBGA, BB Serumchemie (Na, K, Krea, Hast, LDH,

Albumin) Gerinnung (nur bei anamnestisch

Koagulapathie, Antikoagulation oder v.a. Sepsis)

Sauerstoffgabe (bei Sätt <92% bzw. nach ärztl. Anordnung)

Vorbereitung Volumen (Flüssigkeit nach Klinik: 30ml/kg Körpergewicht Ringerlösung innerhalb der ersten Stunde)

Mikrobiologie: Bei allen stationär aufzunehmenden Patienten: Abnahme Sputumkultur (Kultur-Röhrchen)

Urin für Legionellen Antigen abnehmen Atemunterstützende Lagerungen (OK- Hochlagerung

etc.) Vorbereitung NIV oder Intubation Zeitnahe Applikation der Antibiotika Assistenz bei Pleurapunktion Ggf. Vorbereitung invasive RR Messung Assistenz bei arterieller BGA Unterstützung beim Sekretabhusten/ Dokumentation

Sputum (Sputumkultur schon abgenommen?) Überwachung Bewusstsein, Vitalparameter

Pneumonie

Indikation zur stationären Aufnahme/Intensivbehandlung ist individuell zu stellen

Entscheidung / Disposition Mögliche Differentialdiagnosen? Therapieplanung Risikostratifizierung:

Ambulant/stationär/Intensivstation • CRB-65 • SMART-COP Kriterien • Modifizierte ATS-Kriterien 2001 >siehe auch Checklist Risikostratifizierung

Falls amb.: Rezeptierung Antibiotikum Diagnosedokumentation (für Aufnahme-

Doko/Arztbrief) Schweregrad: (CRB 65, SMART-COP, ATS):

Community acquired pneumonia leichtgradige CAP (mit/ohne Risikofaktoren) mittelschwere CAP schwere CAP (mit/ohne Indikation gegen

Pseudomonas aeruginosa wirksame empirische Therapie)

Hospital-acquired pneumonia Ventilator-associated pneumonia

Disposition Organisation der Verlegung stationär/Intensiv Ambulante Weiterversorgung Ggf. Pflegeüberleitung