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DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO

1

Dra. Sandra Moncada Valenzuela

Unidad de Diabetes Dr. Manuel García de los Ríos

Hospital San Juan de Dios

DIABETES MELLITUS 1

•  Se caracteriza por destrucción de la célula pancreática que compromete la secreción insulínica manifestándose clínicamente por tendencia a la cetosis e insulinopenia.

•  Requiere tratamiento insulínico para la sobrevida del paciente.

DM 1 mediada inmunológicamente

•  El daño de la célula es de origen inmunológico

•  En el inicio de la enfermedad (primeros 5 años) el 85 a 90 % presenta uno o más marcadores autoinmunes (Ac)

•  Tiene una fuerte asociación con el sistema HLA

•  Se asocia a otras enfermedades autoinmunes: tiroiditis de Hashimoto, Basedow-Graves, etc.

EPIDEMIOLOGIA

•  La incidencia de DM1 en menores de 15 años está en aumento en el mundo con diferencias geográficas. Actualmente con un promedio de incremento de 3% por año.

•  En Finlandia es de 57,4/100.000 habitantes/año entre 0 a 14 años (2010)

•  En Chile la incidencia se ha incrementado desde promedio 2,5/100.000 habitante/año en década del 1980 a 1990, hasta 6,4/100.000 habitante/año en la actualidad

DiaMond, ERODIAB

ANTECEDENTES

•  La unidad de Diabetes del Hospital San Juan de Dios atiende 675 pacientes con DM1   95 menores de 15 años   580 adultos

•  Tratamiento intensificado con análogos de insulina, 208 adultos y 90 niños

HISTORIA NATURAL DE LA DM 1 •  Fase de iniciación

•  Fase de remisión

•  Fase de intensificación

•  Período de diabetes total

FASE DE INICIACION

 Comienzo agudo, días a semanas

 Síntomas y signos clásicos de Sindrome diabético agudo

 Tendencia rápida a cetosis o cetoacidósis

 Requiere tratamiento insulínico de inmediato

FASE DE REMISION O “LUNA DE MIEL”

 Duración variable: 2 a 6 meses

 Las células recuperan parcialmente su capacidad de producir insulina

 Reducción de los requerimientos de insulina exógena

FASE DE INTENSIFICACION

 Deterioro progresivo de la producción de insulina endógena

 Requerimientos progresivos de insulina exógena

 En algunos individuos se mantiene cierta capacidad de secreción de insulina haciendo la diabetes más fácil de controlar

PERIODO DE DIABETES TOTAL

Requerimiento permanente de insulina exógena para la sobrevida

DIAGNOSTICO

 Glicemia 200 mg/dl a cualquier hora asociado a síntomas

 Glicemia en ayunas 126 mg/dl (repetida)

ANTICUERPOS EN DIABETES MELLITUS

  Anticuerpos anti-islotes pancreáticos: ICA

  no específicos   presentes en 75 a 85% al diagnóstico de DM1   disminuyen sus niveles después de 1 año de enfermedad

•  Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico: antiGAD

  isoformas 65 y 67 kD   no específico de célula

  presentes en 60 a 80% al diagnóstico

ANTICUERPOS EN DIABETES MELLITUS

•  Anticuerpos anti-tirosina-fosfatasa: IA2   presente como epítope en célula y neuronal   detectado en 45 a 75% al diagnóstico de DM1  mas frecuente en menores de 12 años

•  Anticuerpos anti-insulina: AAI   de menor frecuencia al diagnóstico   aproximadamente 30%

SECRECION INSULINICA PEPTIDO C

Péptido C basal y post estímulo con glucagón

  muestra basal y a los 3, 6, 15 y 20 minutos post inyección de 1 mg de glucagón ev

  basal < 0,2 pmol/ml

  6 minutos < 0,6 pmol/ml

  incrementos < 15% respecto al basal

TRATAMIENTO DM1

16

INSULINOTERAPIA

EDUCACION EN DIABETES

AUTOMONITOREO •  Glicemia •  Glucosuria •  Cetonuria

CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA •  Plan alimentario •  Actividad física

TRATAMIENTO DM1

CALCULO DEL APORTE CALORICO

  Obeso 20 a 25 cal/día

  Normal: 30 cal/día

  Enflaquecido 35 cal/día

DISTRIBUCION DE NUTRIENTES (% CALORIAS) Hidratos de carbono 50 % Proteínas 20 % Grasas 30 % Colesterol < 300 mg/día

EJERCICIO

•  Beneficios: Aumenta la sensibilidad a la insulina por incremento del transporte de glucosa

•  En adultos y adolescentes: Incentivar 30 minutos de actividad aeróbica 3 a 4 veces por semana

•  Contraindicación: glicemia superior a 250 mg/dl con cetosis, o mayor a 300 mg/dl sin cetosis. Esto agrava el trastorno metabólico por aumento de las hormonas de contraregulación

INSULINOTERAPIA

150

125

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

GLIC

EMIA

(mg/

dl)

MOMENTO DEL DIA (horas)

Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

70

50

30

10

Insulinemia (uU/dl)

Niveles insulinémicos en relación a las glicemias

OBJETIVOS DE LA INSULINOTERAPIA

•  Normalizar glicemias de ayuno

•  Normalizar glicemias post-prandiales

•  Minimizar el riesgo de hipoglicemias

•  Reducir el riesgo y los costos de las complicaciones crónicas

OBJETIVOS METABOLICOS DE LA DM1

•  HbA1c entre 6 a 7%

•  glicemia ayunos y pre-prandiales entre 70 mg/dl y 120 mg/dl

•  glicemias post-prandiales ≤ 180 mg/dl

•  sin aumentar riesgo de hipoglicemias

150

125

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

GLIC

EMIA

(mg/

dl)

MOMENTO DEL DIA (horas)

Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

70

50

30

10

Insulinemia (uU/dl)

Niveles insulinémicos en relación a las glicemias

TIPOS DE INSULINA

LANTUS LEVEMIR

Insulatard Humulin N Insuman N

Actrapid Humulin R Insuman R

Humalog Novorapid Apidra

Post inyección subcutánea

NPH. Intermedias o lenta

Rápida, cristalina, regular, neutra

Análogo de rápida ó ultrarápida

3 – 4 horas 1 - 2 horas 10 min. ULTRA-RAPIDA

4 – 6 horas 2 – 3 horas ½ hora RAPIDA

8 – 24 horas 5 – 7 horas 1 ½ hora INTERMEDIA

SEGÚN TIEMPOS DE ACCION

COMIENZO PEAK

PROLONGADAS Lento sin peak 24 horas

Otras formas de denominarlas

Glargina, Detemir

DURACION NOMBRE COMERCIAL

DURACION DE LA ACCION INSULINICA

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Horas

0

10

20

30

40

50

60

70

Intermedia Prolongada

Ultra Rápida Regular

PRANDIALES

BASALES

INSULINAS BASALES •  Insulina de acción intermedia (NPH)

–  Insulatard HM –  Humulin N –  Insuman N

•  Análogos prolongados

–  Insulina glargina (Lantus®) –  Insulina detemir (Levemir®)

INSULINAS PRANDIALES

•  Insulinas de acción rápida (cristalina)

–  Actrapid HM® –  Humulin R® –  Insuman R®

•  Análogos rápidos (ultrarápida)

–  Insulina lispro (Humalog®) –  Insulina aspártica (Novorapid®) –  Insulina glulisina (Apidra®)

TRATAMIENTO INSULINICO INTENSIFICADO

•  Consiste en realizar el reemplazo insulínico imitando en forma dinámica la secreción pancreática

•  Se utilizan diferentes esquemas terapéuticos

adaptados a las necesidades de cada individuo.

•  Usando dosis de insulina basales y prandiales

7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 1 2 3 4 5 6

INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA CONVENCIONAL

NPH IC IC

NPH

INSULINOTERAPIA INTENSIFICA

INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 3

Ultrarapida

Ultrarapida

Ultrarapida Ultrarapida

Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida


Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida

Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida


glargina

glargina

ultrarapida ultrarapida ultrarapida

ultrarapida ultrarapida ultrapida


detemir

detemir detemir

ultrarapida ultrarapida ultrarapida

ultrarapida ul@rarapida ultrarapida

BASAL 50-65 %

PREPRANDIAL 35-50%

Desayuno Almuerzo Once

Cena

1 U/10-15 g Hde C

DISTRIBUCION DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA DM 1

100% DOSIS TOTAL 0,7 U/kg/día

Dosis total de NPH 60% en análogo lento

Análogo rápido 1 U/15 g H de C

Desayuno

Almuerzo Once Cena

DISTRIBUCION DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA EN DM 1 CON TRATAMIENTO PREVIO NPH + I CRISTALINA

DOSIS TOTAL INSULINA

GLICEMIAS PREPRANDIALES (Desayuno, Almuerzo, Onces, Cena)

Evalúan la dosis de insulina basal

GLICEMIAS POST-PRANDIALES (Post-desayuno, Post-almuerzo, Post-onces, Post-cena)

Evalúan las dosis de insulinas de acción rápida o ultrarápida

MADRUGADA (~3 h) Evalúa la dosis basal nocturna

> A 70 mg/dl

AUTOMONITOREO GLICEMICO CAPILAR

REFUERZO DE INSULINAS PRANDIALES 1 U/50mg/dl de glIcemia de IC 1 U/60 mg/dl de glicemia de UR

TRATAMIENTO INTENSIFICADO CON CONTEO DE CARBOHIDRATOS

CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO

•  Es una forma de planificar las comidas, cuyo objetivo es lograr armonizar el control glicémico, con el aporte de hidratos de carbono (CHO) y las dosis de insulina

•  Cuantifica la cantidad de gramos de CHO que contienen las diferentes comidas a consumir.

•  Toma en cuenta la relación de insulina con los CHO.


•  Este método logra planes de alimentación más flexibles y personalizados de acuerdo a condiciones laborales, recreacionales y económicas

•  Requiere compromiso del paciente para aprender conceptos nuevos

•  Permite planificar las comidas para mantener

niveles de glicemia dentro de los parámetros fijados para cada paciente en particular


•  NIVEL I BASICO: introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos

•  NIVEL II INTERMEDIO: relaciona alimentos con medicación, ejercicio y niveles de glicemia, e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia

•  NIVEL III AVANZADO: Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1 , que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO

NIVEL I BASICO




•  NIVEL III AVANZADO: Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1 , que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO

NIVEL II INTERMEDIO

•  Hidratos de carbono del desayuno: 60 g •  Cálculo de la insulina según CHO a ingerir: 1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U

•  Glicemia real pre desayuno: 180 mg/dl •  Glicemia objetivo pre prandial: 130 mg/dl •  Cálculo de dosis de insulina para corregir la glicemia

real a la ideal: 180 – 130 = 0.83 1 U

60 •  Total dosis: 4 U + 1 U = 5 U de Insulina Ultra rápida




•  NIVEL III AVANZADO: Determina la relación Insulina-Carbohidrato y el factor de sensibilidad insulínica de cada paciente con esquema intensificado

NIVEL III AVANZADO OBTENCION DEL INDICE INSULINA / CHO

INSULINA 5 U

GLICEMIA PRE 121

ALIMENTO CANTIDAD H C I- HC leche 1 taza 10

Galletas salvado 10 unidades 50

TOTAL

GLICEMIA POST 118

60

DESAYUNO INSULINA 4 U

GLICEMIA PRE 143

ALIMENTO CANTIDAD H C I- HC

lechuga 1 taza 0 arroz 1 taza 40 carne 1 presa 0

naranja 1 unidad mediana 20

TOTAL

GLICEMIA POST 162

60

ALMUERZO

1 / 12 1 / 15

PLANILLA DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS

NIVEL III AVANZADO CALCULO DE LA SENSIBILIDAD INDIVIDUAL A LA

INSULINA

REGLA DEL 1800 y/o 1500 Sumatoria Insulina total día:

NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / día Dividir 1800 (análogos) o 1500 ( cristalina) por la dosis total del día

1800 = 67 27

HGT real - HGT ideal 67

(Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 2004)

CONTRA-INDICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA

•  Pacientes terminales en quienes ya no es necesario mantener un estado de normoglicemia

•  Individuos mayores que vivan solos •  Pacientes con limitaciones emocionales, intelectuales o

sociales •  Pacientes con diabetes tipo 1 muy inestables (labilidad vera) •  Pacientes con falta de reconocimiento a las hipoglicemias •  Pacientes que por motus propio no adhieran a esta

modalidad terapéutica, siempre y cuando hayan sido debidamente instruidos por sus médicos en cuanto a la conveniencia de estar normoglicémicos

CASO CLINICO •  YRD 49 años,♂, portador de DM1 desde los 22 años, empleado

público •  Usuario de insulinoterapia : NPH 6 +IC 9 AD NPH 4 + IC 10 AC •  Recurrentes hipoglicemias y HbA1C 10,4% ( 7-12-11) •  Hospitalización desde 6-12-11 al 13-12-11 para iniciar esquema

intensificado con análogos. IMC 20,7, normotenso, función renal normal

•  Esquema final: Lantus 8 U AD 3 U a 22 hrs •  H de C e Indice insulina/CHO AD 60 gr 1 U c/15 = 4 + ajuste AA 70 gr 1U c/70 = 1 + ” AO 50 gr 1 U c/25 = 2 + ” AC 50 gr 1 Uc/50 = 1 + ” •  Ajuste = HGT – 130/60 •  Control ambulatorio 10-04-12 con Hb glicosilada 6,9%, sin

hipoglicemias

TRATAMIENTO DE DM1 CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA

GUIAS CLINICAS AUGE DM 1 MINSAL 2011

GRACIAS

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