diagnóstico e tratamento de peri-implantites

PERI-IMPLANTITE

Rogério Gonçalves VelascoCoordenador dos cursos de Pós-graduação em Implantodontia do Instituto Velasco

‣Doutor em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas‣Mestre em Medicina - área de Concentração em Ciências da Saúde/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo Hospital Heliópolis - São Paulo, 2004.‣ Especialista em Prótese Bucomaxilofacial através da Associação Brasileira de Ensino Odontológicos, São Paulo, 2003‣ Especialista em Prótese Dentária pela Universidade São Marcos, 2009‣ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade São Marcos, São Paulo, 2009

[email protected] www.rogeriovelasco.com.br

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Cursos com credenciamento no MEC, sob portaria nº 1.342 de 10 de novembro de 2008, seguindo diretivas do CFO para cursos de especialização em odontologia.

Transformando conhecimento em saúde

Centro de Estudos Práticos e Pesquisa dedicado aos cursos de atualização em

Implantodontia, Cirurgia e Prótese ministrados pelo Instituto Velasco.

Falhas em ImplantodontiaPrecoces Tardias

‣Necrose Óssea‣Contaminação Bacteriana‣Suporte Ósseo Insuficiente‣Forças Prematuras

‣Sobrecarga Oclusal‣Infecção‣Fratura Do Implante

Semanas ou poucos meses após instalação dos implantes

• Processo Inflamatório limitado aos tecidos moles periimplantares

Mucosite Peri-Implantar

Patologia Peri-Implantar

Processo Inflamatório em Tecido Mole

Resposta exagerada do Hospedeiro

Disseminação para o leito implantado

Peri-Implantite

+

+

=

Situação Saudável Inserção

Epitelial

Zona estreita de tec. Conjuntivo.

Pouco Vascularizada

Fibras internas com

cursos paralelos à

superfície do implante.

Situação Patológica Perda da Inserção

Epitelial

Zona Inflamatória

Afastamento ósseo

Peri-Implantite• Perda óssea progressiva de um implante osseointegrado e em função associada

as alterações inflamatórias dos tecidos moles periimplantares

fatores etiológicos

Infecção Bacteriana

Sobrecarga Oclusal

Peri-Implantite

e/ou

Tratamento bem sucedido = Eliminação de todas as causas

Fatores Mecânicos

Desarmonia Biomecânica

‣Forças oclusais excessivas causam: ‣Aparição de microfraturas ósseas ao redor do implante já

osseointegrado ‣Fraturas dos componentes protéticos ou do próprio implante.‣Micromovimentação do implante e da interface osso/implante

(substituída por tecido mole), Whtoff, 1981

Onde tem mais influência?

• O implante é colocado em osso de qualidade pobre

• A posição dos implantes ou a quantidade de implantes instalados não favorece uma transmissão ideal de carga sobre a superfície dos implantes

• O paciente tem um padrão de função oclusal pesada associada a parafunção

• A superestrutura protética não se encaixa nos implantes de modo preciso (situação biológica associada)

(Carranza, Jr e Newman, 1996)

Sobrecarga Mecânica

• Grau e velocidade da perda de contato implante-osso dependem da freqüência e magnitude da carga oclusal, bem como da invasão bacteriana sobreposta.

(Spiekerman, 1980; Strub, 1986; Lindquist et al, 1988; Rangert et al, 1989; Roberts et al, 1989; Quiryne, 1991.)


• Os implantes que apresentam reabsorção óssea que pressume-se ser provocada pela carga, exibem uma inflamação clinicamente nítida (mucosite), menos freqüente.

(Sanz et al., 1990.)

Microfraturas : Perda do contato osso-implante na região coronária.


• Migração dos tecidos Moles

• Uma vez que ocorre a perda do contato osso-implante na região coronária, tanto o epitélio como as células do tecido conjuntivo, podem migrar para o defeito angular resultante\

Fatigue resistance of two implant/abutment joint designs Ameen Khraisat, Roxana Stegaroiu, Shuichi Nomura, Osamu Miyakawa. J Prosthet Dent 2002;88:604-10

• 2 grupos com 7 peças de cada, casquetes metálicos cimentados sobre as estruturas

• Cargas perpendiculares de 0-100-0 N, equivalente a 200N aplicados em 30º, sobre uma cúspide.

• 1.800.000 ciclagens (6 anos de uso) ou até a fratura

• Avaliação da superfície da fratura.

Fatigue resistance of two implant/abutment joint designs Ameen Khraisat, Roxana Stegaroiu, Shuichi Nomura, Osamu Miyakawa. J Prosthet Dent 2002;88:604-10

resultados

Fatores biológicos

Fatos:

• Induzidas por acúmulo de placa bacteriana

• Placa bacteriana retirada de implantes é similar a removida de dentes naturais

• Inflamação periimplantar pode ser tratada com sucesso pelo controle do biofilme e higiene bucal eficiente

• A suscetibilidade é maior em pacientes parcialmente edêntulos do que nos totalmente edêntulos

• Os microorganismos patogênicos no interior da bolsa periodontal podem espalhar-se aos implantes adjacentes.

Peri-Implantite e Infecção Bacteriana

Todos os pacientes parcialmente edêntulos devem se submeter a tratamento

periodontal antes da instalação de implantes.

As bactérias patogênicas são capazes de colonizar as superfícies dos dentes, bem como as do implante.

(Rateitschak et al, 1989)



Superfície Texturizada ou lisa?


Torque


Torque

Interface


Torque

Interface

Adesão Celular


Torque

Interface

Adesão Celular

Mucosite/Perimplantite

Flora Subgengival periimplantar saudável

Flora subgengival periimplantar inflamada

• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas

gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)

Aeróbios Gram +

Bactérias anaeróbias facultativas





Aeróbios Gram +

Bactérias anaeróbias facultativas

Anaeróbios Gram –

Espiroquetas.





Peri-Implantite e Periodontite:Mesma doença?

A relação da microflora ao redor de implantes e dos dentes naturais é muito próxima tanto na saúde, onde predominam os cocos gram+ e bastonetes quanto nas doenças, onde temos bactérias anaeróbicas gram- e

espiroquetas.

Acúmulo de placa

Infiltrado de células

Epitélio ulcerado e perda de

aderência

Migração apical

Destruição óssea

Lindhe (1992) em estudo histopatológico em cães: a extensão da lesão inflamatória periimplantar é maior que a lesão periodontal, podendo estender-se para dentro do osso alveolar envolvendo inclusive os espaços medulares.

Os sinais de destruição dos tecidos periimplantares são mais pronunciados do

que nos tecidos periodontais

Inserção de Tecido MoleA literatura apresenta diferentes estudos sobre a inserção do tecido mole periimplantar, podemos concluir que a cirurgia para criar uma

zona de gengiva inserida para prevenção da doença, não se faz necessária. Porém se a inflamação persistir ao redor dos implantes com mucosa móvel, pode-se utilizá-la afim de facilitar a higiene do implante.

Formato do ImplantePoucas informações estão disponíveis á respeito da forma do

implante e sua influência na peri-implantite

‣ Alteração de cor e edema dos tecidos periimplantres

‣ Sangramento a sondagem

‣ Aumento da profundidade de sondagem

‣ Supuração

‣ Odor

‣ Dor

‣ Radiotransparência periimplantária

‣ Mobilidade

‣ Progressiva perda da altura óssea

‣ Elevação da temperatura gengival e do fluido periimplantar

Diagnóstico da Peri-Implantite

Sinais e Sintomas

Pequena perda óssea horizontal, com mínimos defeitos periimplantares.

Classificação da Peri-Implantite

Classe 1

Tratamento Conservador

• Eliminar fatores etiológicos: ajuste oclusal e orientação de higiene

• Limpeza do implante, reposicionamento apical de tecidos moles, antibioticoterapia


Classe 1

Perda óssea horizontal moderada com defeitos verticais moderados.


Classe 2


Classe 2

Tratamento Pouco Invasivo


• Limpeza do implante, reposicionamento apical de tecidos moles, antibioticoterapia, retificação do tecido ósseo

• Alisamento da superfície do implante

alisamento de espiras

Reposicionamento apical de tecido mole

Perda óssea horizontal moderada a avançada com defeitos ósseos circulares e

amplos.


Classe 3


Classe 3Tratamento Invasivo


• Limpeza do implante, reposicionamento apical de tecidos moles, antibioticoterapia, retificação do tecido ósseo

• Alisamento da superfície do implante

• Uso de membranas e enxertos para correção óssea

Treatment of Peri-Implant defect with Vertical Ridge Augmentation Procedure: A patient report Dr. Carlo Tinti e Dr. S. Parma Benfenati

The International Journal Of Oral & Maxillo Facial Implants. 4 - 2001

Treatment of Peri-Implant defect with Vertical Ridge Augmentation Procedure: A patient report Dr. Carlo Tinti e Dr. S. Parma Benfenati. The International Journal Of Oral & Maxillo Facial Implants. 4 - 2001

Depois do procedimento de Regeneração óssea guiada, ocorre

uma re-osseointegração?

sim ou Não?

Osseointegração seguida de

tratamento de peri-implantite

e substituição de

componentes de implantesPersson et al. (Jan Lindhe)

ObjetivoAvaliar se a qualidade da superfície do implante é fator decisivo para a osseointegração e re-osseointegração

Grânulos de Enxertia

Implante Descontaminado

Implante de Cervical Renovada

Gap de Tecido Inflamatório

Perda óssea horizontal avançada com defeitos ósseos verticais circunferênciais amplos, bem como perda de parede óssea lingual/ palatina

e/ou vestibular.


Classe 4


Classe 4

Tratamento?

• Caixão e vela preta

Tratamentos: Considerações

• As estratégias propostas para o tratamento da periimplantite encontradas na literatura tem muitas recomendações comuns, porém essas recomendações devem ser consideradas empíricas pelo reduzido número de estudos disponíveis.• Muitas incertezas permanecem a respeito do tratamento ideal para a

periimplantite, a relativa importância do debridamento mecânico, o uso de antimicrobianos tópicos, e os antibióticos sistêmicos e a redução de bolsa periimplantar são ainda incertezas.• Métodos adequados para a desentoxicação das diversas superfícies dos

implantes precisam ser ainda estabelecidos.• O procedimento regenerativo mais eficiente ainda não foi identificado e há um

conhecimento limitado de quanto as melhorias iniciais conseguidas serão sustentadas ao longo do tempo.

Terapias Não-Invasivas

• TERAPIA OCLUSAL• Eliminação do fator biomecânico, quando este for o principal causador da

perda óssea periimplantar• Análise e correção do encaixe da prótese• Análise e correção do número e posição dos implantes• Análise e correção do ajuste oclusal.

• TERAPIA ANTIINFECCIOSA• Remoção mecânica local de depósitos de placa• Instrumentos manuais e ultrasom com pedra pomes, irrigação das

bolsas periimplantares com clorexidina 0,12%• TERAPIA ANTIMICROBIANA • Utilização de antibiótico e antiinflamatório sistêmico durante 10 dias.

Debridamento Fechado

• Indicações clínicas: • Mucosa inflamada• Sangramento à sondagem• Evidência radiográfica de perda óssea leve• Profundidade de sondagem de até 6mm

• Procedimento:• Raspagem do implante• Instrução de higiene oral• Irrigação local com clorexidina 0,5%• Ajuste oclusal• Antibioticoterapia local e sistêmica

Debridamento Aberto

• Indicações clínicas: • Sangramento à sondagem• Profundidade de sondagem de até 6mm• Defeitos envolvendo 1 parede óssea

• Procedimento:• Raspagem do implante• Instrução de higiene oral• Osteoplastia ou Implantoplastia• Reposicionamento apical do retalho• Irrigação local com clorexidina 0,5%• Ajuste oclusal• Antibioticoterapia local e sistêmica

Enxertos Ósseos

• Procedimento:• Debridamento mecânico• Preencimento da lesão ccom osso liofilizado/

HA/autógeno• Alisamento das roscas expostas do implante• Antibioticoterapia sistemica

Membranas

• Indicações clínicas: • Supuração• Evidência radiográfica de perda óssea avançada• Defeitos em forma de cratera ou elípticos• Profundidade de sondagem de até 7mm

• Procedimento:• Debridamento mecânico• Recobrimento das lesões com membrana de

e-PTFE(expanded politetrafluoretileno)• Alisamento das roscas expostas do implante• Antibioticoterapia sistemica

Enxertos Ósseos + Membranas

• Indicações clínicas: • Supuração• Evidência radiográfica de perda óssea avançada• Defeitos ósseos largos e circunferênciais ou em cratera• Até 2/3 de perda óssea da supoerfície do implante• Defeitos de 3 paredes ósseas• Profundidade de sondagem de até 9mm

• Procedimento:• Debridamento mecânico• Preenchimento da lesão com osso liofilizado/HA/autógeno e Recobrimentocom

membrana de e-PTFE(expanded politetrafluoretileno)• Alisamento das roscas expostas do implante• Antibioticoterapia sistemica

Debridamento Mecânico Preparo de Leito

Curetagem da superfície do implante :

Remover epitélio da bolsa periimplantar

Remover tecido de granulação

Remover placa e cálculo da superfície do implante


Aplicação do jato de ar em alta pressão e abrasivo em pó ( Bicarbonato de Sódio e solução salina estéril), promovendo a remoção dos depósitos microbianos em áreas de difícil acesso.

O posicionamento do jato deve ser em 45º

com o implante


Desintoxicação com ácido cítrico/tetraciclina : Aplicação de solução

supersaturada entre 30 e 60 segundos sobre a superfície do implante.

Lesão apical do Implante

Colonização de regiões implantadas por Porphyromonas Gingivalis e

Prevotella Intermedia originada dos dentes

Takanashi K, Kishi M, Okuda K, Ishihara K. Colonization by Porphyromonas Gingivalis and Prevotella Intermedia from teeth to Osseointegrated implant regions. Bull. Tokyo Dent. Coll., Vol.45, No. 2, Pp.7785, May 2004

Introdução

• Maiores causas de perda de Implantes:

Introdução


• Sobrecarga Oclusal

Introdução



• Peri-implantite de origem bacteriana

Introdução



• Peri-implantite de origem bacteriana • Literatura aponta de incidência de 2 a 10% dos casos

Introdução

Introdução

• Bactérias periodontopatogênicas são encontradas em áreas onde existe perda de suporte dos implantes

Introdução

• Bactérias periodontopatogênicas são encontradas em áreas onde existe perda de suporte dos implantes

• Existe maior prevalência de Porphyromonas Gingivalis ao redor dos implantes do que ao redor dos dentes

Introdução

Introdução

• As bactérias encontradas nestes leitos são originadas dos dentes adjacentes

Introdução

• As bactérias encontradas nestes leitos são originadas dos dentes adjacentes

• Não se sabe o momento que ocorre a colonização

Introdução

• Detectar a presença de P. Gengivalis e de P. Intermedia no dente natural e ao redor do implante no periodo entre a colocação do implante de 6 meses após a instalação das próteses

Momento da Colonização

objetivos

• Detectar a origem das bacterias que colonizam os implantes dentários e analizar os padrões de segmentação por restrição enzimática do DNA bacteriano

objetivos

Metodologia

• Dados coletados de 58 dentes naturais e 118 implantes

Metodologia


• 4 pacientes fumantes

Metodologia


• 4 pacientes fumantes

• Branemark Implant System com prótese temporária em resina acrílica e e definitiva em metalocerâmica

Metodologia

Perfil dos pacientes

Metodologia

Condição periodontal e tabagismo

Metodologia

Metodologia

•Coleta de amostras de placa bacteriana:

Metodologia


• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)

Metodologia


• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)• 1 mês após a instalação do pilar protético (Amostra 2)

Metodologia


• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)• 1 mês após a instalação do pilar protético (Amostra 2)• 1 mês após a instalação da prótese definitiva (Amostra 3)

Metodologia


• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)• 1 mês após a instalação do pilar protético (Amostra 2)• 1 mês após a instalação da prótese definitiva (Amostra 3)• 6 mês após a instalação da prótese definitiva (Amostra 4)

Metodologia

Metodologia

• 750 mg/dia de Amoxicilina no pós cirúrgico por 4/7 dias

Metodologia

• 750 mg/dia de Amoxicilina no pós cirúrgico por 4/7 dias

• Protocolo de higienização foi seguido por todos pacientes.

Metodologia

Metodologia

• A placa recolhida foi colocada em 100 microlitros de fluido de transporte e passou por diluições sucessivas e por um processo de cultura

Metodologia

• A placa recolhida foi colocada em 100 microlitros de fluido de transporte e passou por diluições sucessivas e por um processo de cultura

• Amostras não diluídas foram sedimentadas por centrifugação

Metodologia

Metodologia

• A presença de P. Gengivalis e de P. Intermedia foi identificado por Reação de cadeia da polimerase através de primers originados de 16 sequencias de RNA

Metodologia


• Os organismos sedimentados foram suspensos em solução tamponante,

Metodologia



• Eliminação de debris celulares e isolamento do DNA bacteriano foi obtido tratamento com fenol e precipitado por etanol.

Metodologia



• Eliminação de debris celulares e isolamento do DNA bacteriano foi obtido tratamento com fenol e precipitado por etanol.

• Processamento por ciclagem térmica

Metodologia

Primers utilizados

Metodologia

Porphyromonas Gingivalis

36 x

94ºC30s

60ºC30s

72ºC1 min

Prevotella Intermedia

36 x

95ºC30s

55ºC30s

72ºC1 min

Metodologia

• Amostras foram submetidas a eletroforese em gel e fotografado em luz ultra-violeta

Metodologia

Re

su

lta

do

s

• 1 e 2: Amostra 1

• 3, 4 e 5: Amostra 2



Re

su

lta

do

sDentes naturais 1 mês depois da colocação dos implantes

Re

su

lta

do

sAmostras peri-implante de Porphyromonas gingivalis

Amostras peri-implante de Prevotella intermediaR

es

ult

ad

os

Re

su

lta

do

s

• Análise estatística

Porphyromonas Gingivalis

Discussão

Prevotella Intermedia

Discussão

Discussão

Discussão

• A flora bacteriana entre dente natural e implantes é similar

Discussão


• A invasão de bactérias ocorre já no momento da instalação do componente de prótese, sugerindo que a formação de um foco de peri-implantite é já no início do tratamento com implantes osseointegráveis

Discussão


• A invasão de bactérias ocorre já no momento da instalação do componente de prótese, sugerindo que a formação de um foco de peri-implantite é já no início do tratamento com implantes osseointegráveis

• As bactérias periodontopatogênicas tem adesão à saliva, facilitando o transporte para áreas implantadas

Discussão

Discussão

• Existe a presença de bactérias periodontopatogênicas no biofilme dentário, e o controle mais efetivo tem se mostrado o controle mecânico

Discussão

• Existe a presença de bactérias periodontopatogênicas no biofilme dentário, e o controle mais efetivo tem se mostrado o controle mecânico

• Os dados encontrados nesse estudo sugerem que, graças à colonização precoce da superfície dos pilares protéticos, o controle de placa prévio à instalação dos implantes e sua manutenção é importante para evitar peri-implantite

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www.tinticarlo.itwww.imtec.com

Os artigos estão relacionados nos slides.

Centro de Estudos Práticos e Pesquisa dedicado aos cursos de atualização em

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Cursos com credenciamento no MEC, sob portaria nº 1.342 de 10 de novembro de 2008, seguindo diretivas do CFO para cursos de especialização em odontologia.

Transformando conhecimento em saúde

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diagnóstico e tratamento de peri-implantites

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