UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOESCOLA PAULISTA DE MEDICINAESCOLA PAULISTA DE MEDICINADISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICAPEDIÁTRICA

Diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda

Andrea Regina Senise FolenaEspecializanda de 2 ano da Disciplina de

GastroenterologiaDepartamento de Pediatria

Escola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

IntroduçãoIntrodução

A pancreatite em criança é uma doença caracterizada por inflamação do pâncreas e composta clinicamente por dor abdominal súbita, geralmente epigástrica, e associada com a elevação de enzimas digestivas acinares, amilase e lipase.

A pancreatite aguda pode recorrer e a função e a morfologia pancreática usuais são restauradas após a resolução da enfermidade.

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Michelle MP,et al.Pediatrics in Review2000;21(12):406-412 Sarles H,et al.Pancreas 1991;6:470-4 Dodge JA,et al.Digestion 1998;59(Suppl .4):49-59

IntroduçãoIntrodução

Estudos de Lopez, Werlin et al e Oliver et al sugerem a ocorrência de um aumento do número de casos novos de pancreatite aguda em crianças em hospitais pediátricos.

É difícil estimar a taxa de incidência e prevalência de pancreatite em crianças, pois a maioria dos casos descritos na literatura é isolada ou existe pequena quantidade de pacientes com pancreatite aguda.

Lopez MJ. J Pediatr 2002;140:622-4 Werlin SL, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:591-5 Oliver MR, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39 (Suppl. 1):S 167 Michelle MP, et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-412

EtiologiaEtiologia Em contraste com adultos, nos quais 70-80% dos casos de pancreatite aguda estão

associados com alcoolismo e doença do trato biliar, a etiologia em crianças é diversa.

Em 25% dos casos na criança, a etiologia é desconhecida.

Em uma revisão que analisou dados da literatura inglesa desde 1965, onde 589 pacientes pediátricos foram estudados, as causas de pancreatite foram: idiopática 23%, trauma 22%, anomalias estruturais 15%, doença multissistêmica 14%, drogas e toxinas 12%, infecção viral 10%, hereditariedade 2% e doença metabólica 2%.

Gordon U, et al. Am Fam Physician 1999;59(9):2507-12 Goh SK, et al. Singapore Med J 2003;44(3):453-456 Andy N, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Mony B, et al. J Clin Gastroenterol 2003;37(2):169-172

Michelle MP, et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12Michelle MP, et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

Michelle MP,et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12Michelle MP,et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

DiagnósticoDiagnóstico Clínico

A pancreatite aguda tem uma apresentação variável em crianças, e os sintomas podem variar desde uma leve dor abdominal até um grave envolvimento sistêmico, caracterizado por alterações metabólicas e choque.

Alterações graves ocorrem menos comumente em crianças e complicações dessa condição podem ser locais ou sistêmicas.

A dor abdominal é o sintoma mais freqüente, podendo ser súbita ou de início lento e gradual.

Andy N, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Lerner A,et al. Pediatr Clin North Am 1996;43:125-56

DiagnósticoDiagnóstico

Apesar da localização mais comum ser o epigástrio, a dor pode localizar-se no quadrante superior direito ou esquerdo.

A irradiação típica da dor para o dorso, observada em adultos, não é vista em 60-90% das crianças.

O quadro pode ser acompanhado de sintomas e sinais como o vômito, náuseas, anorexia, taquicardia, febre, hipotensão, icterícia, sinais de defesa abdominal e diminuição dos ruídos hidro-aéreos abdominais (RHA).

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Michelle MP, et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-412 Haddock G, et al. J Pediatr Surg 1994;29:719-22 Mony B, et al. J Clin Gastroenterol 2003;37(2):169-172

DiagnósticoDiagnóstico

Sinal de Grey Turner (equimose no flanco) e Cullen (equimose na região periumbilical) são sinais de pancreatite hemorrágica raramente vistos em criança.

Outros possíveis achados incluem sinais de ascite pancreática, massa epigástrica sugestiva de formação de pseudocisto ou evidência de efusão pleural ou dispnéia na presença de síndrome respiratória aguda, pelo exame de tórax.

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12 Gordon U, et al.Am Fam Physician1999;59(9):2507-12

Sinal de Cullen Sinal Grey TurnerSinal de Cullen Sinal Grey Turner

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509509

DiagnósticoDiagnóstico Laboratorial

A contagem completa do sangue, com diferenciação celular, painel bioquímico, amilase e lipase usualmente diferencia pancreatite de outras causas mais comuns de dor abdominal.

Leucocitose, hemoconcentração, hiperglicemia, hipocalcemia e elevação de ALT, AST e bilirrubinas totais estão freqüentemente presentes.

Hipoxemia com hipoalbuminemia, hipocalcemia e azotemia com elevação da glicose e dos níveis de DHL refletem doença progressiva e dano pancreático hemorrágico.

Michelle MP,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

DiagnósticoDiagnóstico Amilase sérica

Apesar de apresentar uma relativamente pequena sensibilidade e especificidade (75-92% e 20-60%, respectivamente), os níveis de amilase sérica são os testes mais freqüentemente usados para confirmar pancreatite aguda.

Valor de 3 a 6 vezes o limite superior de normalidade (330 U/ L) aumenta a especificidade para pancreatite.

A atividade sérica da amilase começa a aumentar 2-12 horas depois da agressão pancreática, tem pico entre 12-72 horas depois do início dos sintomas e normaliza depois de 2-5 dias.

Michelle MP,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12 Andy N,et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Gordon U, et al.Am Fam Phsician 1999;59(9):2507-12

DiagnósticoDiagnóstico

40% das crianças com pancreatite aguda apresentam nível de amilase normal.

A hiperamilasemia não é específica e pode ser causada por outras doenças intra-abdominais.

Elevação prolongada de amilase sérica é sugestiva de complicações pancreáticas.

Cox KZ,et al.J Pediatr 1980;96(3 Part 1):407-11 Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Gordon U,et al. AM Fam Physician 1999;59(9):2507-12

DiagnósticoDiagnóstico Lipase sérica

Os níveis de lipase são usualmente elevados na pancreatite e se mantém por mais tempo do que os níveis séricos de amilase.

Níveis séricos de lipase têm sido descritos com sensibilidade de 86%-100% e especificidade 50-99%.

O aumento de 3 vezes o limite superior de normalidade pode aumentar a sensibilidade para 100% e especificidade para 99%.

Andy N,et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Michelle MPet al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

DiagnósticoDiagnóstico A lipase começa a aumentar 4-8 horas após o início dos sintomas, pico em 24

horas e diminui depois de 8-14 dias.

Usando a amilase e lipase sérica juntas, a sensibilidade para diagnóstico de pancreatite aguda aumenta para 94%.

Michelle MP,et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico de imagem

Raio X simples de abdome

Raio X simples pode sugerir o diagnóstico pela presença de dilatação colônica, alça sentinela, apagamento da margem do psoas e a presença de um halo radioluscente ao redor do rim esquerdo.

Michelle M.P,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

DiagnósticoDiagnóstico Ultrasonografia (USG) do abdome

Os dois aspectos sonográficos mais importantes para o diagnóstico de pancreatite aguda são o aumento do tamanho do pâncreas e a diminuição da ecogenicidade pancreática, sendo que a glândula pode estar normal em casos leves da doença.

A sensibilidade vista para o diagnóstico de pancreatite aguda pela USG é de 62-67%.

Mudanças no tamanho pancreático, contorno e ecotextura são melhor vistas pelo USG, assim como a presença de ductos dilatados, pseudocistos, abscessos, ascite e associação com doença por cálculo biliar.

Cox KL, et al.Am J Med !980;96(3 Part 1):407-11 Fleischer AC, et al.Radiology 1983;146:151-5 Elmas N.Eur J Radiol 2001;38:120-32 Neoptolemos JP, et al.Br J Surg 1984;71:230-3 Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

Pseudocisto de pâncreas pela USG addomePseudocisto de pâncreas pela USG addome

DiagnósticoDiagnóstico Tomografia de abdome

Está indicada quando existir história significante de trauma abrupto ou se houver participação de outras doenças graves intra-abdominais, a exemplo do infarto mesentérico, como sendo a causa da dor, estadiamento da gravidade da pancreatite e determinar a existência de complicações intra-abdominais significantes.

Pacientes com falência orgânica persistente, sinais de sepse, ou deterioração do estado clínico 6-10 dias após a admissão necessitam de tomografia.

O teste tem sensibilidade e especificidade de 90%.

Andy N,et al.Journal of Gastroenteroloy and Hepatology 2006;21:499-509 UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

DiagnósticoDiagnóstico

A tomogafia também é geralmente usada para auxiliar a abordagem de complicações da pancreatite, como a aspiração e drenagem de um abscesso, flegmão ou pseudocisto.

Michelle MP,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

B. Marincek.Eur Radiol 2002;12:2136-2150B. Marincek.Eur Radiol 2002;12:2136-2150

Els N,et al.Pediatr Radiol 2005;35Els N,et al.Pediatr Radiol 2005;35

DiagnósticoDiagnóstico Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE) endoscópica

Na ausência de confirmação tecidual a CPRE é considerada o padrão ouro na prática adulta.

Apresenta sensibilidade e especificidade de 90-100%.

Indicada para pancreatite aguda recorrente de etiologia desconhecida, pois permite um melhor detalhamento do pâncreas, avalia a anatomia biliar e identifica malformações anatômicas, estreitamento biliar e colelitíase.

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Etemad B, et al.Gastroenterology 2001;120:682-707 Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

DiagnósticoDiagnóstico É o exame de escolha para o diagnóstico de pâncreas divisum e anomalias da

junção do ducto pancreático-biliar.

Pode adicionar benefício como modalidade terapêutica , permitindo a realização de esfincterectomia, colocação de stent e remoção de cálculo.

Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

DiagnósticoDiagnóstico Colangiopancreatografia ressonância magnética

Indicada para determinar a presença de doença pancreaticobiliar, o nível de obstrução biliar, presença de malignidade e cálculo no ducto biliar.

Este procedimento pode ser feito em pacientes que não toleram anestesia geral pela CPRE ou laparotomia aberta.

Representa um significante avanço por ser um método não invasivo e sem radiação ionizante.

Tem como principal problema a dificuldade de mostrar detalhes dos pequenos ductos.

Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12 Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509

DiagnósticoDiagnóstico Diagnóstico de pancreatite idiopática

O diagnóstico de pancreatite idiopática não é aceito na ausência de uma intensa pesquisa de cálculo biliar.

É necessário obter 2 exames de USG de boa qualidade.

Não mais do que 20-25% dos pacientes devem ser classificados como idiopáticos.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

UK guidelines fo the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54(Suppl III): iii 1-iii UK guidelines fo the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54(Suppl III): iii 1-iii 99

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-

509509

TratamentoTratamento

Os princípios da terapia em adultos são aplicados para crianças.

O tratamento da pancreatite aguda é principalmente de suporte, promovendo adequada hidratação, alívio da dor e descanso pancreático para diminuir a secreção pancreática.

A pronta ressuscitação fluídica adequada é crucial para a prevenção de complicações sistêmicas.

Gordon U, et al. Am Fam Physician 1999;59(9):2507-12 Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12 UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

TratamentoTratamento A saturação de O2 deve ser medida continuamente e a sua suplementação deve

ser administrada para manter a saturação arterial > 95%.

Fluidos são administrados IV (solução cristalóide ou colóide) para manter a diurese > 0,5 ml/Kg.

Antagonistas receptores de H2 ajudam a prevenir úlcera de stress pela redução da acidificação duodenal.

O alívio completo da dor é difícil, e os opiáceos têm sido descritos como agravadores do sintoma por aumentarem o espasmo no esfíncter de Oddi, sendo a meperidina o analgésico de escolha para o tratamento da pancreatite aguda.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9 Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

TratamentoTratamento Nutrição enteral X parenteral

Não existe benefício da alimentação enteral em casos de pancreatite leve e não é necessária restrição dietética.

Alimentação parenteral pode ser usada na pancreatite aguda, para prevenir complicações ou manter suporte nutricional por tempo prolongado.

Em pacientes com doença grave, a dieta oral deve ser suspensa na ocorrência de vômitos ou íleo.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

TratamentoTratamento A resposta inflamatória aguda está associada com a diminuição da função da

barreira da mucosa intestinal.

É sugerido que o suporte nutricional pode ajudar a preservar a função da mucosa e limitar o estímulo da resposta inflamatória.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

TratamentoTratamento

Uma recente metanálise feita com 6 estudos que envolveram 263 pacientes, comparando aqueles que foram tratados somente com nutrição enteral e aqueles que receberam nutrição parenteral, mostrou que a nutrição enteral se associou à diminuição da incidência de infecção, intervenção cirúrgica e diminuição do tempo de internação hospitalar.

Não houve diferença significante na mortalidade e ocorrência de complicações não infecciosas entre os dois grupos.

Marik PE, et al.BMJ 2004;328:1407-10

TratamentoTratamento A maioria dos estudos tem sugerido nutrição enteral via nasojejunal, mas

existe alguma evidência de que a alimentação nasogástrica possa ser possível em 80% dos casos, devendo-se ter cautela com pacientes que apresentam deterioração do nível de consciência pelo risco de aspiração.

Se for necessária persistência da alimentação por mais de 5 dias, a nutrição parenteral deverá ser iniciada.

Eatock FC, et al.Int J Pancreatol 2000;28:23-9 UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

TratamentoTratamento

Antioxidantes

Os radicais livres têm contribuído para a diminuição da dor e estão envolvidos na transdução de sinais, apoptose, produção de citoquinas, proteólise e fagocitose.

A suplementação com antioxidantes pode ser benéfica para o tratamento da pancreatite, pois existe associação entre stress oxidativo e ativação de tripsinogênio.

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Niederau C, et al.Hepatogastroenterologt 1999;46:2722-35

TratamentoTratamento Octreotide e inibidor de protease pancreática

O Octreotide é um análogo da somatostatina, octapeptídeo sintético cíclico de longa ação, que inibe muitas funções fisiológicas, incluindo a motilidade gastrointestinal, secreção ácida gástrica, pepsina e fator intrínseco, secreção intestinal de água e eletrólitos, fluxo sanguíneo esplâncnico, secreção de enzima pancreática e contratilidade da vesícula biliar.

Gabexate mesilate é o inibidor de protease mais estudado. Andriulli et al estudaram o efeito da somatostatina, octreotide e gabexate

em pacientes com pancreatite aguda leve e grave, e verificaram a ocorrência de redução da mortalidade e não das complicações com os dois primeiros; o gabexate reduziu a ocorrência de complicações.

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509 Andriulli A,et al.Aliment Pharmacol Ther 1998;12:237-45

TratamentoTratamento

Profilaxia: antibióticoterapia

Indicada quando necrose pancreática ou infecção é suspeitada e documentada na pancreatite grave.

Deve ser feita por um período máximo de 14 dias.

A indicação é conflitante, pois existem alguns estudos que mostram benefício e outros que não.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

TratamentoTratamento Tratamento das complicações

Pseudocisto

Coleção de fluido que persiste por mais de 4 semanas, aparecendo de um quadro súbito de pancreatite aguda.

As opções de tratamento incluem observação para reabsorção espontânea, drenagem percutânea pela intervenção radiológica e drenagem cirúrgica (marsupialização).

O critério de decisão da opção a ser feita é baseado na cronicidade, tamanho e complexidade (múltiplo ou infectado).

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9 Usatoff V, et al.Br J Surg 2000;87:1494-1499 W Daniel Jackson.Current Opinion in Pediatrics 2001;13:447-451

TratamentoTratamento

Pancreatite por cálculo

A terapia de urgência com CPRE está indicada para os pacientes com pancreatite aguda suspeitada ou que apresentem etiologia de cálculo biliar, que causa pancreatite grave, ou quando existe colangite, icterícia ou dilatação do ducto biliar comum.

Pacientes com sinais de colangite devem realizar esfincterectomia endoscópica ou drenagem do ducto para garantir alívio da obstrução biliar.

O tratamento definitivo do cálculo biliar é usualmente a colecistectomia, por laparoscopia aberta ou fechada, com colangiografia operatória, devendo ser realizada durante a mesma semana de internação hospitalar ou com intervalo de 2 semanas para evitar pancreatite recorrente.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

TratamentoTratamento Necrose pancreática

A necrose pancreática estéril é manejada conservadoramente com antibioticoterapia.

A decisão de intervenção depende de aspectos clínicos (evidência de sepse) e demonstração tomográfica de necrose pancreática.

Pacientes com necrose infectada necessitam de intervenção por radiologia ou drenagem cirúrgica.

Pacientes com sintomas que persistem por mais de 7 dias, ou que apresentem mais de 30% de necrose pancreática ou pequenas áreas de necrose com suspeita clínica de sepse, devem ser submetidos a imagem guiada por pequena agulha de aspiração para obtenção de material para cultura.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

TratamentoTratamento

Na existência de necrose infectada, deverá ser feito o debridamento completo da cavidade que contém o material necrótico.

Os procedimentos cirúrgicos existentes são a drenagem radiológica e necrosectomia, sendo a necrosectomia o procedimento cirúrgico padrão.

A escolha da técnica cirúrgica a ser feita e o subseqüente manejamento pós operatório dependem de aspectos individuais e experiência do local.

UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

Necrose pancreática Pseudocisto pancreático Necrose pancreática Pseudocisto pancreático

ConclusãoConclusão

A pancreatite na criança permanece enigmática com muitas questões a serem respondidas.

Correntemente, o conhecimento sobre a pancreatite na criança depende do conhecimento e experiência com adultos.

É sabido que a criança não é um adulto em miniatura e a pancreatite aguda apresenta comportamento diferente entre adultos e crianças.

Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509