Diagnóstico dual: Abuso Diagnóstico dual: Abuso de sustancias y de sustancias y

enfermedad psiquiátricaenfermedad psiquiátrica

Dr. J. TomasDr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Prof. Titular de Psiquiatría.

PaidopsiquiatríaPaidopsiquiatríaUABUAB

A. RafaelA. RafaelFAMILIANOVA SCHOLAFAMILIANOVA SCHOLA

¿Cuál es el significado del ¿Cuál es el significado del término diagnóstico dual?término diagnóstico dual?

Describe a pacientes que padecen un Describe a pacientes que padecen un trastorno por abuso de sustancias y un trastorno por abuso de sustancias y un trastorno psiquiátrico mayortrastorno psiquiátrico mayor Ej.: Paciente cocaíno-dependiente con Ej.: Paciente cocaíno-dependiente con

trastorno de pánico, o paciente alcohólico con trastorno de pánico, o paciente alcohólico con depresión mayordepresión mayor

Son pacientes que difieren de aquellos Son pacientes que difieren de aquellos con un solo diagnósticocon un solo diagnóstico Tienen diagnósticos y tratamientos diferentesTienen diagnósticos y tratamientos diferentes

¿Qué es?¿Qué es?

Pese a ser pacientes con diagnósticos Pese a ser pacientes con diagnósticos concomitantes de abuso de sustancias y concomitantes de abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica es una población enfermedad psiquiátrica es una población altamente heterogéneaaltamente heterogénea

Todos tienen diagnóstico dual pero pueden Todos tienen diagnóstico dual pero pueden requerir tratamientos muy diferentes entre requerir tratamientos muy diferentes entre ellosellos

¿Es común el diagnóstico dual?¿Es común el diagnóstico dual?

Los pacientes con un trastorno por abuso de sustancias, aprox. un 50% tienen al menos un trastorno psiquiátrico Son comunes los trastornos del humor y de

ansiedad Al menos un 30% de los pacientes con un

trastorno psiquiátrico presentan un abuso de sustancias

Si, es extremadamente común y a menudo no reconocido

¿Por qué es importante detectarlo?¿Por qué es importante detectarlo?

En general son pacientes con alta morbilidadEn general son pacientes con alta morbilidad Con baja probabilidad de éxito en el tratamiento Con baja probabilidad de éxito en el tratamiento

inicialinicial El numero de recaídas es más elevadoEl numero de recaídas es más elevado Tienen más hospitalizacionesTienen más hospitalizaciones Tienen menor adherencia al tratamientoTienen menor adherencia al tratamiento Tienen mayor riesgo de suicidioTienen mayor riesgo de suicidio La presencia del consumo de sustancias dificulta La presencia del consumo de sustancias dificulta

el diagnóstico psiquiátricoel diagnóstico psiquiátrico Para que el tratamiento de ambos trastornos sea Para que el tratamiento de ambos trastornos sea

exitoso, ambos deben ser identificados y tratados exitoso, ambos deben ser identificados y tratados individualmenteindividualmente

¿Existen trastornos psiquiátricos ¿Existen trastornos psiquiátricos más asociados al consumo de más asociados al consumo de

sustancias?sustancias?

En un estudio extensivo, el 84% de individuos con En un estudio extensivo, el 84% de individuos con personalidad antisocial presentaban abuso de personalidad antisocial presentaban abuso de sustanciassustancias

En el mismo estudio, el 32% de individuos con En el mismo estudio, el 32% de individuos con trastornos del humor también abusaban de trastornos del humor también abusaban de sustanciassustancias

Si, el trastorno de personalidad antisocial está altamente correlacionado

con el abuso de sustancias

Asociación…Asociación…

Trastornos específicos se asocian Trastornos específicos se asocian a drogas específicasa drogas específicas

Trastorno de Pánico

Sedantes e hipnóticos

Trastorno Bipolar Alcohol

¿Cuáles son las causas del ¿Cuáles son las causas del diagnóstico dual?diagnóstico dual?

Se han propuesto diferentes mecanismos Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la co-ocurrencia de para explicar la co-ocurrencia de diagnósticosdiagnósticos

No existen sugerencias respecto a No existen sugerencias respecto a ninguno de ellos como única explicación ninguno de ellos como única explicación del hechodel hecho

Causas…Causas…

Ej.: Una mujer de 32 años con una fobia Ej.: Una mujer de 32 años con una fobia social severa que siente que el alcohol social severa que siente que el alcohol alivia su ansiedad y le permite hacer sus alivia su ansiedad y le permite hacer sus funciones en el trabajofunciones en el trabajo Con el uso continuado ella acaba con una Con el uso continuado ella acaba con una

dependencia del alcoholdependencia del alcohol La abstinencia conlleva un aumento de La abstinencia conlleva un aumento de

ansiedad, con lo cual vuelve a beberansiedad, con lo cual vuelve a beber

1. La psicopatología es un factor de riesgo para los trastornos adictivos o puede afectar el curso de un trastorno adictivo

Ej.: Un señor de 40 años con historia de Ej.: Un señor de 40 años con historia de alcoholismo es diagnosticado de depresión alcoholismo es diagnosticado de depresión mayormayor Su madre era dependiente del alcohol y padece Su madre era dependiente del alcohol y padece

un episodio depresivo mayorun episodio depresivo mayor Su abuela materna también tiene antecedentes Su abuela materna también tiene antecedentes

de depresiónde depresión Su tío materno era alcohólico y se suicidó a los Su tío materno era alcohólico y se suicidó a los

3838 Su hermana ha sido diagnosticada de depresión Su hermana ha sido diagnosticada de depresión

Causas…Causas…2. Existe predisposición familiar entre determinados trastornos psiquiátricos y trastornos por abuso de sustancias

Ej.: Un señor de 55 años que consume Ej.: Un señor de 55 años que consume marihuana diariamente durante muchos marihuana diariamente durante muchos años desarrolla síntomas depresivos e años desarrolla síntomas depresivos e ideación paranoideideación paranoide

Los síntomas desaparecen cuando deja de Los síntomas desaparecen cuando deja de consumir marihuanaconsumir marihuana

Causas…Causas…

3. Se pueden desarrollar síntomas psiquiátricos en el curso de una intoxicación crónica y abuso de sustancias

Ej.: Una mujer de 30 años sin antecedentes Ej.: Una mujer de 30 años sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica se inicia en el de enfermedad psiquiátrica se inicia en el consumo de cocaínaconsumo de cocaína Después de un año de consumo empieza a Después de un año de consumo empieza a

sufrir ataques de pánico ocasionalessufrir ataques de pánico ocasionales Después de unos meses los ataques se dan Después de unos meses los ataques se dan

más frecuentesmás frecuentes Unos años después, tras 6 meses sin consumir, Unos años después, tras 6 meses sin consumir,

los ataques continúan, son tratados con los ataques continúan, son tratados con paroxetinaparoxetina

Causas…Causas…4. Los trastornos psiquiátricos pueden emerger como consecuencia del abuso y persistir después de la remisión

Porque tanto uno como el otro trastorno Porque tanto uno como el otro trastorno tienen una alta prevalencia en la población tienen una alta prevalencia en la población generalgeneral

Un individuo puede padecer tanto un Un individuo puede padecer tanto un trastorno psiquiátrico como un abuso de trastorno psiquiátrico como un abuso de sustanciassustancias Al igual que una persona puede padecer asma y Al igual que una persona puede padecer asma y

dolor de cabeza o migrañasdolor de cabeza o migrañas

Causas…Causas…

5. La ocurrencia de ambos trastornos en la misma persona es pura coincidencia

¿Cuál es la hipótesis de la ¿Cuál es la hipótesis de la automedicación?automedicación?

Sostiene que el abuso de sustancias se da Sostiene que el abuso de sustancias se da cuando el individuo trata de auto-medicar cuando el individuo trata de auto-medicar sus síntomas psiquiátricossus síntomas psiquiátricos

Esta hipótesis se basa en un pequeño grupo Esta hipótesis se basa en un pequeño grupo de consumidores y no se ha validado de consumidores y no se ha validado experimentalmenteexperimentalmente

Afirma que los pacientes no abusan al azar, Afirma que los pacientes no abusan al azar, sino que descubren una sustancia que les sino que descubren una sustancia que les hace sentir mejor respecto sus síntomashace sentir mejor respecto sus síntomas

Hipótesis de la automedicación…Hipótesis de la automedicación…

El uso repetido de la droga como auto-El uso repetido de la droga como auto-medicación puede llevar a la dependenciamedicación puede llevar a la dependencia

Después del tto de la enfermedad Después del tto de la enfermedad psiquiátrica, la adicción puede persistir y psiquiátrica, la adicción puede persistir y requerir tratamiento independienterequerir tratamiento independiente

¿Pueden confundirse algunos síntomas ¿Pueden confundirse algunos síntomas psiquiátricos con síntomas de intoxicación psiquiátricos con síntomas de intoxicación

o de abstinencia?o de abstinencia?

Algunos síntomas psiquiátricos pueden ser Algunos síntomas psiquiátricos pueden ser causados por el consumo de sustancias o causados por el consumo de sustancias o por la abstinenciapor la abstinencia Ej.: Síntomas depresivos como el insomnio, la Ej.: Síntomas depresivos como el insomnio, la

anhedonia o la ideación suicida se pueden anhedonia o la ideación suicida se pueden observar tanto en el alcoholismo como en un observar tanto en el alcoholismo como en un episodio depresivo mayorepisodio depresivo mayor

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS

SUSTANCIASÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA INTOXICACIÓN

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA ABSTINENCIA

Alcohol

Ansiedad, depresión, cambios de humor, paranoia, pérdidas de memoria

Alucinaciones, ansiedad, insomnio, agitación psicomotora

CocaínaManía, ideación paranoica aguda, ataques de pánico

Depresión, anhedonia, ansiedad

Estimulantes Manía, paranoia, pesadillasDisforia, retardo psicomotor, irritabilidad

InhalantesAnsiedad, cambios de personalidad

Ansiedad, depresión

¿Pueden confundirse…?

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS

SUSTANCIA SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA INTOXICACIÓN

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA ABSTINENCIA

Cannabis Ansiedad, ideación paranoide, ideación suicida

Opiáceos Reacciones de pánico, letargia

Depresión

Depresores Depresión, ansiedad, paranoia, psicosis

Insomnio, irritabilidad, agitación psicomotora

Alucinógenos

Alucinaciones, paranoia, despersonalización, confusión

“Flashbacks”

¿Pueden confundirse…?

¿Puede causar enfermedad ¿Puede causar enfermedad mental el abuso de sustancias?mental el abuso de sustancias?

Estos trastornos deberán tratarse de forma Estos trastornos deberán tratarse de forma independiente y pese a haber interrumpido el independiente y pese a haber interrumpido el consumoconsumo

En otros casos el consumo puede exacerbar un En otros casos el consumo puede exacerbar un trastorno presente pero no reconocido hasta ahoratrastorno presente pero no reconocido hasta ahora En este caso el abuso no es la causa del trastorno pero En este caso el abuso no es la causa del trastorno pero

lo convierte en clínicamente aparentelo convierte en clínicamente aparente

Si, el consumo puede inducir trastornos psiquiátricos que persisten una vez se

interrumpe el consumo

¿Cómo podemos saber si los ¿Cómo podemos saber si los síntomas psiquiátricos son debidos al síntomas psiquiátricos son debidos al

consumo?consumo?

Es crucial evaluar el trastorno psiquiátrico Es crucial evaluar el trastorno psiquiátrico después de un período de abstinenciadespués de un período de abstinencia Para que el diagnóstico no pueda ser Para que el diagnóstico no pueda ser

confundido con la intoxicación por una confundido con la intoxicación por una sustancia que da lugar a los mismos sustancia que da lugar a los mismos síntomas síntomas

¿Cómo saber…?¿Cómo saber…?

El tiempo de abstinencia requerido va en El tiempo de abstinencia requerido va en función de la sustancia y del trastorno función de la sustancia y del trastorno sospechadosospechado

Generalmente se recomienda entre 2 y 4 Generalmente se recomienda entre 2 y 4 semanas sin consumosemanas sin consumo

Ayudan al diagnóstico una historia Ayudan al diagnóstico una historia detallada del cuadro clínicodetallada del cuadro clínico Son de suma importancia los antecedentes Son de suma importancia los antecedentes

psiquiátricos familiarespsiquiátricos familiares

¿Necesitan estos pacientes un ¿Necesitan estos pacientes un tratamiento especial?tratamiento especial?

El tratamiento que minimiza uno de los El tratamiento que minimiza uno de los dos trastornos da como resultado alta dos trastornos da como resultado alta incidencia de recaídasincidencia de recaídas

Los pacientes deben ser educados sobre Los pacientes deben ser educados sobre los dos diagnósticos y cómo estos los dos diagnósticos y cómo estos interactúaninteractúan

Si y no. El problema más importante esla necesidad de tratar ambos trastornos

Tratamiento…Tratamiento…

Se requieren encuadres terapéuticos severosSe requieren encuadres terapéuticos severos La hospitalización debe realizarse en:La hospitalización debe realizarse en:

Unidades de tratamiento de diagnóstico dualUnidades de tratamiento de diagnóstico dual Unidades de tratamiento de abuso de sustanciasUnidades de tratamiento de abuso de sustancias Unidades de tratamiento psiquiátricoUnidades de tratamiento psiquiátrico

Las unidades de diagnóstico dual son el Las unidades de diagnóstico dual son el encuadramiento idealencuadramiento ideal Los pacientes pueden ser tratados Los pacientes pueden ser tratados

adecuadamente en otros contextosadecuadamente en otros contextos Provistos de clínicos especializados y con Provistos de clínicos especializados y con

conocimiento de las necesidades especialesconocimiento de las necesidades especiales

Tratamiento…Tratamiento…

Los programas sin hospitalización son cada Los programas sin hospitalización son cada vez más comunesvez más comunes

Incluyen un tratamiento intensivoIncluyen un tratamiento intensivo Que incluye manejo de la medicación, grupos de Que incluye manejo de la medicación, grupos de

apoyo, psicoterapia, grupos de auto-ayuda y apoyo, psicoterapia, grupos de auto-ayuda y servicios socialesservicios sociales

Generalmente los pacientes pasan de la Generalmente los pacientes pasan de la hospitalización a estos programashospitalización a estos programas Dado que la abstinencia requiere un control y Dado que la abstinencia requiere un control y

apoyo terapéutico a largo plazoapoyo terapéutico a largo plazo

¿Cuál es el rol de las ¿Cuál es el rol de las medicaciones psicotrópicas?medicaciones psicotrópicas?

La farmacoterapia no sólo es apropiada en La farmacoterapia no sólo es apropiada en estos pacientes sino que es muy necesariaestos pacientes sino que es muy necesaria

Existen muchas medicaciones para tratar los Existen muchas medicaciones para tratar los trastornos psiquiátricostrastornos psiquiátricos Y algunas para el abuso de sustanciasY algunas para el abuso de sustancias

La Naltrexona se ha mostrado eficaz para La Naltrexona se ha mostrado eficaz para disminuir las tasas de recaída en alcohólicosdisminuir las tasas de recaída en alcohólicos

La Desipramina disminuye el “craving” en La Desipramina disminuye el “craving” en pacientes cocainómanospacientes cocainómanos

¿Qué debemos tener en cuenta al ¿Qué debemos tener en cuenta al prescribir medicación a los prescribir medicación a los abusadores de sustancias?abusadores de sustancias?

Algunas drogas de abuso interactúan con las Algunas drogas de abuso interactúan con las medicaciones psicotrópicasmedicaciones psicotrópicas

La droga puede incrementar o disminuir el La droga puede incrementar o disminuir el metabolismo de algunas medicacionesmetabolismo de algunas medicaciones Por la inducción de enzimas hepáticas o por un Por la inducción de enzimas hepáticas o por un

cambio en la proteína plasmáticacambio en la proteína plasmática Pueden disminuir o aumentar los niveles de Pueden disminuir o aumentar los niveles de

plasmaplasma Dañando la eficacia o provocando efectos Dañando la eficacia o provocando efectos

secundarios muy peligrosossecundarios muy peligrosos

¿Qué debemos tener…?¿Qué debemos tener…?

Algunas medicaciones, como las Algunas medicaciones, como las benzodiazepinas, son adictivas por sí benzodiazepinas, son adictivas por sí mismasmismas Tienen un gran potencial de abuso en estos Tienen un gran potencial de abuso en estos

pacientespacientes El clínico debe valorar y prescribir El clínico debe valorar y prescribir

aquellas medicaciones con menos aquellas medicaciones con menos potencial adictivopotencial adictivo

INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS

DROGA DE ABUSO

AGENTE TERAPÉUTICO

POSIBLES INTERACCIONES

Disulfiram (Antabús) Hipotensión, nausea, taquicardias, reacciones fatales

IMAOs Peligro, hipertensión grave

Tricíclicos Deterioro snc

Antipsicóticos Deterioro snc y de las células psicomotoras, aumento del riesgo de discinesia y distonía

Anticonvulsivantes Disminuye los niveles de fenitoina y aumenta el riesgo de crisis convulsivas

INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS

DROGA DE ABUSO

AGENTE TERAPÉUTICO

POSIBLES INTERACCIONES

Antidepresivos tricíclicos

Reducción de eficacia, potencian la depresión respiratoria

IMAOs Inhiben el metabolismo de los barbitúricos y prolongan la intoxicación

Antipsicóticos Las enzimas hepáticas pueden reducir los niveles de clorpromazina

Anticonvulsivantes El ácido valproíco incrementa los niveles de toxicidad de fenobarbital

INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS

DROGA DE ABUSO

AGENTE TERAPÉUTICO

POSIBLES INTERACCIONES

IMAOs Meperidina- Excitación severa, rigidez, hiper/hipotensión, coma, muerte

Antipsicóticos Meperidina y Clorpromazina- Hipotensión y excesiva depresión del snc

Anticonvulsivantes Propoxifeno aumenta niveles de carbamazepina con riesgo de toxicidad; carbamazepina aumenta metabolismo de la metadona

DisulfiramIMAOs

Refuerza los efectos de bnzAlgunos casos de edema

INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS

DROGA DE ABUSO

AGENTE TERAPÉUTICO

POSIBLES INTERACCIONES

IMAOs Hipertensión severa, Muerte si se combina con cocaína y anfetaminas

Antipsicóticos Cocaína y anfetamina pueden provocar delirios y alucinaciones o psicosis crónica

¿Es útil la psicoterapia en estos ¿Es útil la psicoterapia en estos pacientes?pacientes?

La psicoterapia de apoyo y la cognitivo-conductual La psicoterapia de apoyo y la cognitivo-conductual se han mostrado útilesse han mostrado útiles

La eficacia depende tanto del trastorno psiquiátrico La eficacia depende tanto del trastorno psiquiátrico como de la droga de abusocomo de la droga de abuso Los pacientes con trastornos de humor o de ansiedad se Los pacientes con trastornos de humor o de ansiedad se

benefician más que los trastornos de personalidadbenefician más que los trastornos de personalidad Proporciona apoyo para continuar con la Proporciona apoyo para continuar con la

abstinencia y aumenta la adherencia terapéuticaabstinencia y aumenta la adherencia terapéutica Ayuda a comprender los estados emocionales que Ayuda a comprender los estados emocionales que

suelen contribuir a mantener el abusosuelen contribuir a mantener el abuso

¿Qué rol tienen los grupos de ¿Qué rol tienen los grupos de auto-ayuda?auto-ayuda?

Contribuyen al mantenimiento de la Contribuyen al mantenimiento de la abstinenciaabstinencia

No existen grupos específicos para los No existen grupos específicos para los pacientes con diagnóstico dualpacientes con diagnóstico dual

Por ello a veces no se sienten Por ello a veces no se sienten identificados con los otros participantes identificados con los otros participantes del grupodel grupo

Algunos pacientes no los consideran de Algunos pacientes no los consideran de ayuda y prefieren la atención individualayuda y prefieren la atención individual