diagnóstico da deficiência de ferro e da anemia ferropriva · anemia, ferro sérico reduzido,...
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Diagnóstico da deficiência de
ferro e da anemia ferropriva
Profa. Helena Zerlotti Wolf Grotto
• Apresentar as ferramentas diagnósticas que podem ser
usadas no reconhecimento da deficiência de ferro, em
diferentes condições clínicas.
• Discutir aspectos biológicos e clínicos dos parâmetros
apresentados relacionados à deficiência de ferro
• Mostrar as possíveis aplicações de testes laboratoriais
tanto rotineiros como mais avançados, discutindo suas
vantagens e limitações.
Objetivos
Deficiência de ferro (DF)
Redução do ferro total do organismo
Exaustão dos estoques: ausência de coloração de ferro na MO e algum grau de deficiência tissular de ferro.
Pode vir acompanhada ou não de anemia
Se houver queda dos níveis de Hb: anemia ferropriva (AF) – deficiência absoluta de ferro.
Deficiência funcional de ferro (DFF)
Mobilização do estoque é insuficiente para a demanda da medula eritróide
Estoques de ferro presentes.
Definições das alterações do
estado do ferro
• Queda dos níveis de Hb: 2 SD abaixo dos valores
normais para o sexo e idade.
Diagnóstico inicial da AF
Idade / sexo Valor limite de Hb indicativo
de anemia (g/dL)
De 6 meses a 5 anos 11,0
De 5 a 12 anos 11,5
De 12 a 15 anos 12,0
Mulheres não
grávidas
12,0
Mulheres grávidas 11,0
Homens (> 15 anos) 13,0
• Microcitose: visível à análise microscópica do sangue
antes do aparecimento de outras anormalidades na
hematimetria.
• 40% dos pacientes com AF apresentam eritrócitos
normocíticos
• Outras causas de microcitose
Diagnóstico inicial da AF (cont.)
Qual o valor limite do VCM que indica a possível DF?
A partir de que valor de VCM deve se investigada a
possível DF?
Idade Sexo/raça Diagnóstico de
anemia (Hb
g/dL)
Diagnóstico de
microcitose (VCM
fL)
3 a 6 meses 9,5 74
6 meses a 2 anos 10,5 70
2 a 6 anos 11,5 75
6 a 12 anos 11,5 77
12 a 18 anos homem 13,0 78
mulher 12,0 78
20 a 59 anos homem branco 13,7 80
homem negro 12,9 80
20 anos ou + mulher branca 12,2 80
mulher negra 11,5 80
60 anos ou + homem branco 13,2 80
homem negro 12,7 80
Van Vrabken. Am Fam Physician 2010;82(9):1117-1122
Variações nos valores indicativos de anemia e
microcitose
• RDW (11-14%)
Pode estar elevado nos estágios iniciais da DF ou
quando há associação com deficiência de folato e
vitamina B12.
Auxiliar no diagnóstico diferencial entre AF e beta
talassemia heterozigótica.
• Plaquetas > 450.000/ µL – não é incomum.
Diagnóstico inicial da AF (cont.)
• Índices reticulocitários: conteúdo de Hb dos
reticulócitos
Vantagem: avaliam alterações recentes na
atividade da MO (últimas 48 horas)
• % de hemácias hipocrômicas
• % de hemácias microcíticas
Parâmetros avançados do hemograma
na detecção da deficiência de ferro
• CHr, Ret-Y, Ret-He
• É bom indicador da quantidade de ferro disponível para a
incorporação às hemácias jovens na medula óssea em tempo real
• Especial interesse: detecção precoce da DF em pacientes renais
crônicos, submetidos à hemodiálise e uso de estimulantes da
eritropoiese.
• Limitações:
– falta de padronização dos valores de referência
– Outras anemias que cursam com deficiência na síntese de Hb
apresentam valores reduzidos do CHr
• Vantagens:
– precocidade com que indica a DF
– obtido simultaneamente ao resultado do hemograma
– baixo custo.
Conteúdo de Hb dos reticulócitos
% de hemácias hipocrômicas e % de hemácias microcíticas
• % de hemácias hipocrômicas: baseada na determinação do conteúdo de Hb célula a célula
• conteúdo de Hb < 17 pg. N: < 2,5%
• Microcíticas: volume < 60 fL.
• Úteis na diferenciação entre as anemias microcíticas e na detecção precoce de DF em pacientes renais submetidos à hemodiálise.
• > 6 a 7% = DFF em pacientes em hemodiálise
• Vantagens: resultado simultâneo ao hemograma, baixo custo.
Parâmetros avançados (cont.)
Testes Resultados compatíveis
com AF
Ferro sérico reduzido
Capacidade de ligação da trasferrina
(TIBC)
elevada
Transferrina sérica elevada
Saturação da transferrina (ST) reduzida
Ferritina sérica reduzida
Receptor solúvel da transferrina (sTfR) elevado
Índice sTfR/logferritina elevado
Zincoprotoporfirina eritrocitária (ZPP) elevada
Provas bioquímicas
Teste ouro: pesquisa de estoques de ferro na MO
Alterações laboratoriais nas diversas
fases da deficiência de ferro
• < 15 ng/mL AF
• < 30 ng/mL → ↑ sensibilidade de 25 para 92% e a
especificidade fica mantida em 98%
• > 100 ng/mL exclui DF
• Entre 15/30 e 100 ng/mL → outros testes são necessários
Ferritina sérica Qual o valor limite da ferritina sérica que indica a possível
DF?
A partir de que valor de ferritina sérica deve se investigada a
possível DF?
Ferritina
Estoque de
ferro Proteína de fase
aguda
Reduzida na
DF sem
inflamação
associada
Elevada na inflamação,
mesmo que o indivíduo
apresente alterações
compatíveis com a eritropoiese
deficiente de ferro
Anemia da inflamação ou ADC
Deficiência funcional de ferro
AF X ADC AF
O suprimento de ferro
para a eritropoiese
depende da quantidade
de ferro estocado
ADC
O suprimento de ferro para a
eritropoiese depende do grau
de mobilização do ferro
estocado
Investigar as causas da DF
Investigar as causas da
menor mobilização do
estoque
Condição inflamatória e/ou
infecciosa associadas
Terapêutica de reposição
do ferro
reposição
ABSORÇÃO
DISTRIBUIÇÃO
UTILIZAÇÃO
RECICLAGEM
Deficiência
de ferro
resultante de
Aumento da
necessidade
Oferta limitada ou
falta de absorção
Perda excessiva
Mobilização dos
estoques deficitária
Anemia, ferro sérico reduzido, transferrina sérica elevada ST reduzida
e ferro em estoque reduzido (ferritina sérica)
• Presença de anemia de etiologia inaparente
• Anemia leve-moderada, em geral normocítica
• Achados laboratoriais sugestivos de alterações no
metabolismo do ferro:
Critérios diagnósticos da anemia da
inflamação
Ferro sérico ↓
TIBC ↓
ST ↓
Ferritina sérica normal ou ↑
MO: ↓ sideroblastos e ↑ ferro reticuloendotelial
Existe ferro em estoque mas não está sendo mobilizado
Receptor solúvel da transferrina - sTfR
Dosagem de hepcidina.
Auxiliares na diferenciação entre AF
e DC
Receptor da transferrina:
estrutura e função
Captação do ferro pelas
células
• sTfR: mede o grau de suprimento de ferro para os tecidos e não é afetado pela inflamação.
• Está elevado na AF e em condições onde a atividade eritropoiética está elevada.
• Dosagem
– Métodos imunológicos: imunoradiometria (IRMA), imunoenzimáticos (ELISA), imunonefelometria e imunoturbidimetria → automação total, medidas simultâneas, calibração estável por 14 dias, rapidez, uso tanto de soro como plasma heparinizado
– Fluoroimunoensaio e imunofluorometria : alta sensibilidade.
Receptor solúvel da transferrina
Aplicações clínicas do sTfR
Valores séricos elevados
AHAI
Esferocitose hereditária
Talassemias α, β / Hb E
Doença da HbH
Anemia Falciforme
Policitemia vera
AF
SMD
LLC Nl ou ↑
↑ atividade
eritróide
Valores séricos
normais
Hemocromatose
LMA, LMC
Tumores sólidos
ADC/AI
Valores séricos
reduzidos
Doença renal crônica
Anemia aplástica
Pós TMO
Associação da AF com AI
Como e por que diagnosticar?
• Associa dois aspectos do estado do ferro:
Índice sTfR/log ferritina
Ferritina Estoques de ferro/atividade inflamatória
sTfR Reflete o grau de suprimento de ferro dos tecidos
AF índice AI índice AF +
AI
índice
sTfR ↑↑↑ N ↑↑
ferritina ↓↓ ↑↑↑ ↑↑↑
Proposto como melhor parâmetro na diferenciação entre AF, AI e
a associação AF+AI.
Diagrama de Thomas na
diferenciação dos estágios da DF
1,5
sTfR/log ferritina
CHr = 28pg
Eritropoiese
preservada AF latente
DFF Anemia
ferropriva
↕
↕
• Falta de padronização dos calibradores: diferentes
unidades e diferentes valores de referência
• Pobre correlação entre os kits, devido a diferença na
origem das proteínas usadas nas provas imunológicas
• WHO (2010): rsTfR
• Custo
• Variações biológicas e alterações fisiológicas:
Altitude,raça, polimorfismos do gene HFE, alteração no
sistema imune ( IL-2 estimula ativação transcricional do
gene da TfR)
Limitações do uso do sTfR na
prática diagnóstica
Dosagem de hepcidina
Métodos
imunológicos
Espectrometria de
massa
Diagrama da Hepcidina-25 na
diferenciação dos estágios da DF
4 nmol/L
Hepcidina-25
CHr = 28pg
AF latente ADC
AF AF + ADC
↕
↕
Deficiência de
ferro inibe a
síntese de
hepcidina
Inflamação
estimula
síntese de
hepcidina
Diagnóstico laboratorial diferencial
• É importante que se conheça a fisiologia do metabolismo do ferro e a fisiopatogenia das anemias causadas por distúrbios do ferro para fazer uma correlação clínico-laboratorial correta.
• O diagnóstico deve ser feito avaliando um conjunto de medidas que se complementam. Dessa maneira os exames laboratoriais poderão auxiliar na diferenciação entre os diversos tipos de deficiência de ferro.
• A requisição dos exames laboratoriais deve ser feita de maneira criteriosa. Saber interpretar os resultados, conhecer as vantagens e as limitações de informação que cada parâmetro pode apresentar , podem proporcionar um diagnóstico mais preciso num menor intervalo de tempo.
Conclusões
• Sppeeckaert MN, Sppeckaert R, Delanghe R. Biological and clinical aspects of soluble transferrin receptor. Clin Rev Clin Lab Sci, 2011;47(5-6):213-228.
• Short MW, Domagalski JE. Iron deficiency anemia: evaluation and management. Am Fam Physician, 2013;87(2):98-104.
• Cullis JO. Diagnosis and management of anaemia of chronic disease: current status. Brit J Haematol, 2011;154:289-300.
• Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Erythrocyte and reticulocyte parameters in iron deficiency and thalassemia. J Clin Lab Anal, 2011;25:1052-1057.
• Ganz T. Hepcidin - a regulator of intestinal iron absorption and iron recycling by macrophages. Best Pract Res Clin Haematol, 2005;18(2):171-182.
Bibliografia de apoio